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T I P O D E S O L I C I T U D
Denominación o Razón Social Nombre comercial de la Empresa o Marca Folio Mercantil
Proveedor Nissan
Premium
Correo Electrónico
Página Web
I D E N T I F I C A C I Ó N D E L A E M P R E S A
Id Nextel
Sector Nacionalidad de la EmpresaActividad específica de la Empresa
Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre
Puesto
RFC (Con Homoclave) No. de Firma Electronica Avanzada No. de Empleados No. de ClientesFecha de Inscripción al RFC
D AT O S D E L D O M I C I L I O F Í S I C O D E L A E M P R E S A(EN CASO DE QUE SEA DIFERENTE EL DOMICILIO FISCAL)
Domicilio Fiscal: Calle, Avenida o Vía No. Exterior No. Interior País Colonia o Urbanización
Delegación o Municipio Ciudad/Población Estado C.P.
Antigüedad de la Empresa
Años Meses
CLIENTE NRFM
TIPO DECRÉDITO
D AT O S D E L A E M P R E S A S O L I C I TA N T E
D AT O S D E L R E P R E S E N TA N T E L E G A L
D AT O S D E L O S P R I N C I P A L E S A C C I O N I S TA S*Pudiendo ser: a) Persona f ís ica con act iv idad empresar ia l , b) Persona Moral , c) F ideicomiso, d) Gobierno
Teléfono (Con Lada)
01
Teléfono Alterno (Con Lada)
01
Número de Celular
01
Fax (Con Lada) País donde está establecida la Empresa
01 México
F e c h a
SÍ NOPersona Moral
Fondo o Fideicomiso
Gobierno
Mexicana OtraServicio Comercio Industria
Crédito Simple Arrendamiento
REDSOCIAL
Flota o Parque Vehícular actual
Número de Unidades Solicitadas
REDSOCIAL
Id Nextel
Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre
Puesto
D AT O S D E L C O N TA C T O E N L A E M P R E S A
F I L I A L E S O S U B S I D I A R I A S D E L A E M P R E S A
Número de Celular
01
REDSOCIAL
Empresa o Filial 1:
Empresa o Filial 2:
Giro u Objeto Social RFC (con Homoclave)
RFC (con Homoclave)Giro u Objeto Social
Nombre Completo
Calle
Entre calles
*Tipo de Accionista
No Ext
Delegación ó Municipio
Participación %
No. Interior
Ciudad o Población
RFC (con Homoclave)
Colonia
Estado
Fecha de Nacimiento
C.P.
Pais
Nombre Completo
Calle
Entre calles
*Tipo de Accionista
No Ext
Delegación ó Municipio
Participación %
No. Interior
Ciudad o Población
RFC (con Homoclave)
Colonia
Estado
Fecha de Nacimiento
C.P.
Pais
PÁGINA: 1 de 5
/ /
V0106215
De acuerdo con el artículo 20 de la Ley para Regular Sociedades de Información Crediticia, en caso de que la información proporcionada por el cliente sea relativa a una persona moral, deberá incluir a los accionistas o titulares de las partes sociales, según corresponda, de aquellos que sean propietarios del 10 % o más del capital social.
Nombre Completo
Calle
Entre calles
*Tipo de Accionista
No Ext
Delegación ó Municipio
Participación %
No. Interior
Ciudad o Población
RFC (con Homoclave)
Colonia
Estado
Fecha de Nacimiento
C.P.
Pais
Nombre Completo
Calle
Entre calles
*Tipo de Accionista
No Ext
Delegación ó Municipio
Participación %
No. Interior
Ciudad o Población
RFC (con Homoclave)
Colonia
Estado
Fecha de Nacimiento
C.P.
Pais
Nombre Completo
Calle
Entre calles
*Tipo de Accionista
No Ext
Delegación ó Municipio
Participación %
No. Interior
Ciudad o Población
RFC (con Homoclave)
Colonia
Estado
Fecha de Nacimiento
C.P.
Pais
Nombre Completo
Calle
Entre calles
*Tipo de Accionista
No Ext
Delegación ó Municipio
Participación %
No. Interior
Ciudad o Población
RFC (con Homoclave)
Colonia
Estado
Fecha de Nacimiento
C.P.
Pais
Nombre Completo
Calle
Entre calles
*Tipo de Accionista
No Ext
Delegación ó Municipio
Participación %
No. Interior
Ciudad o Población
RFC (con Homoclave)
Colonia
Estado
Fecha de Nacimiento
C.P.
Pais
Nombre Completo
Calle
Entre calles
*Tipo de Accionista
No Ext
Delegación ó Municipio
Participación %
No. Interior
Ciudad o Población
RFC (con Homoclave)
Colonia
Estado
Fecha de Nacimiento
C.P.
Pais
Nombre Completo
Calle
Entre calles
*Tipo de Accionista
No Ext
Delegación ó Municipio
Participación %
No. Interior
Ciudad o Población
RFC (con Homoclave)
Colonia
Estado
Fecha de Nacimiento
C.P.
Pais
Nombre Completo
Calle
Entre calles
*Tipo de Accionista
No Ext
Delegación ó Municipio
Participación %
No. Interior
Ciudad o Población
RFC (con Homoclave)
Colonia
Estado
Fecha de Nacimiento
C.P.
Pais
PÁGINA: 2 de 5
P R I N C I P A L E S R E F E R E N C I A S C O M E R C I A L E S
Nombre del Proveedor 1 Nacionalidad
01 Ext.
Teléfono (con Lada)
Nombre del Contacto en la Empresa Puesto Desempeñado del Contacto en la Empresa
01 Ext.
Teléfono de Fax (con Lada)Mexicana Extranjera
Nombre del Proveedor 2 Nacionalidad
01 Ext.
Teléfono (con Lada)
Nombre del Contacto en la Empresa Puesto Desempeñado del Contacto en la Empresa
01 Ext.
Teléfono de Fax (con Lada)
Mexicana Extranjera
Nombre del Proveedor 3 Nacionalidad
01 Ext.
Teléfono (con Lada)
Nombre del Contacto en la Empresa Puesto Desempeñado del Contacto en la Empresa
01 Ext.
Teléfono de Fax (con Lada)
Mexicana Extranjera
V0106215
E N T R E V I S TA
¿Su (s) principal (es) accionista (s) o Representante legal desempeña (n) actualmente o ha (n) desempeñado en el último año alguna función pública destacada en el país o en elextranjero (jefe de estado, líder político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresa estatal o funcionario o miembro importante de partido político)?
Indicar Nombre completo, Parentesco y cargo de la persona que desempeña la función pública
Nombre Parentesco
Dependencia / Secretaría Motivo
Cargo
Especificar puesto y razón por la cuál adquirió tal carácter
Dependencia / SecretaríaCargo Motivo
El cónyuge, concubino (a) o parientes consanguíneos de los (s) principal (es) accionista (s) o Representante legal o afines, hasta el segundo grado (abuelos, padres, hermanos, hijos, primos) desempeñan actualmente o han desempeñado en el último año alguna función pública destacada en el país o en el extranjero?
¿Declara usted de forma personal que los datos vertidos en esta solicitud son ciertos y que actúa en nombre y cuenta propia?
D AT O S D E A C T I V I D A D / I N G R E S O S A D I C I O N A L E S
PÁGINA: 3 de 5
P E R F I L T R A N S A C C I O N A L D E L A C R E D I TA D O
¿Espera liquidar su crédito dentro de los 3 primeros meses a su otorgamiento?
¿Instrumento monetario con el que espera realizar los pagos anticipados o liquidación del crédito?
¿Montos esperados de los pagos anticipados?
¿Espera realizar pagos anticipados? ¿Con que frecuencia espera realizar pagos anticipados?
Nombre de la Empresa o Negocio Propio Antigüedad en la Empresa Nombre del Jefe Inmediato Teléfono (Incluyendo Clave Lada)
01 Ext.Años Meses
I D E N T I F I C A C I Ó N D E L O B L I G A D O S O L I D A R I O
Proveedor Nissan
Premium
Correo ELectrónico
Página WebCLIENTE NRFM
SÍ NOREDSOCIAL
Denominación o Razón Social Nombre comercial de la Empresa o Marca Personalidad Legal
Sector Nacionalidad de la Empresa País donde está establecida la EmpresaActividad especifica de la Empresa
RFC (Con Homoclave) No. de Firma Electronica Avanzada No. de Empleados No. de ClientesFecha de Inscripción al RFC Antigüedad de la Empresa
Años Meses
Teléfono (Con Lada)
01
Teléfono Alterno (Con Lada)
01
Fax (Con Lada)
01
Anual
Mensual - Bimestral
Trimestral - Semestral
Cargo a cuenta bancaria
Cheque
Efectivo
$1,000 a $10,000 MN
$10,001 a $25,000 MN
$25,001 a $50,000 MN
$50,001 a $100,000 MN
Más de $100,000 MN
Servicio Comercio Industria Mexicana Otra
Persona Moral Fondo o Fideicomiso GobiernoPersona Física con Actividad Empresarial
Id Nextel
Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre
Puesto
D AT O S D E L R E P R E S E N TA N T E L E G A L
Número de Celular
01
REDSOCIAL
Id Nextel
Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre
Puesto
D AT O S D E L C O N TA C T O E N L A E M P R E S A
Número de Celular
01
REDSOCIAL
SÍ NO
SÍ NO
SÍ NO
/ /
SÍ NO
SÍ NO
V0106215
PÁGINA: 4 de 5
D AT O S D E L D O M I C I L I O F Í S I C O D E L A E M P R E S A(EN CASO DE QUE SEA DIFERENTE EL DOMICILIO FISCAL)
Domicilio Fiscal: Calle, Avenida o Vía No. Exterior No. Interior Colonia o Urbanización
Delegación o Municipio Ciudad/Población PaísEstado C.P.
F I L I A L E S O S U B S I D I A R I A S D E L A E M P R E S A
Empresa o Filial 1:
Empresa o Filial 2:
Giro u Objeto Social
Giro u Objeto Social
RFC (con Homoclave)
RFC (con Homoclave)
E N T R E V I S TA O B L I G A D O S O L I D A R I O
D AT O S G E N E R A L E S D E L D I S T R I B U I D O R(DATOS REQUISITADOS POR EL DISTRIBUIDOR)
Número del Distribuidor Nombre del Distribuidor Color del Auto
Apellido Paterno Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre
Apellido PaternoNo RFC
No RFC
Apellido Materno Primer Nombre Segundo Nombre
Datos de Gerente de Financiamiento y Seguros (F&I)
Datos del Asesor Profesional de Ventas (APV)
AV I S O D E P R I VA C I D A D
Nota: Para flotas, se capturará el color del auto prepónderante en solicitud y sistema. Para multiples colores favor de indicar en cotizaciones.
NR Finance México, S.A. de C.V., S.O.F.O.M. E.R. (“NRFM”), con domicilio en Insurgentes Sur 1958, piso 4, Colonia Florida, C.P. 01030, México, D.F., le informa que su información es tratada de forma estrictamente confidencial. FINALIDADES DEL TRATAMIENTO DE LOS DATOS PERSONALES.Al proporcionar sus (i) datos personales y (ii) datos personales patrimoniales y financieros (de forma enunciativa, más no limitativa: nombre, domicilio, correo electrónico, teléfono, huella digita o dactilares, estados de cuenta, percepciones, historial crediticio, tarjetas de crédito/débito, consiente su tratamiento a efecto de llevar a cabo las siguientes finalidades:a) Finalidades primarias: • Procesar solicitudes para el posible otorgamiento de algún producto financiero ofrecido por NRFM.b) Finalidades secundarias: • Actividades promocionales y de prospección. • Ofrecerle productos, servicios e información de la Marca, así como de nuestros socios de negocios. • Análisis estadístico y de mercado. • Mantener actualizados nuestros registros para poder responder a sus consultas. NRFM informa que el motivo y fin de recabar sus huellas digitales se hace con el propósito de (i) identificar inequívocamente a los clientes que formalicen una relación jurídica con NRFM y (ii) como señal indubitable de la expresión de su consentimiento respecto del tratamiento de sus datos personales. Como parte de las políticas de identificación de los clientes, NRFM podrá requerir de usted una fotografía digital de frente tamaño pasaporte, por lo que en caso de que exista oposición expresa a dicha medida, se entenderá que usted ha otorgado su consentimiento para dichos efectos. MECANISMOS PARA CONOCER EL AVISO DE PRIVACIDAD INTEGRALNRFM pone a su disposición, el aviso de privacidad integral en la página de internet www.credinissan.com.mx, MODIFICACIONES AL AVISO DE PRIVACIDAD.Este aviso de privacidad podrá ser modificado de tiempo en tiempo por NRFM. Dichas modificaciones serán informadas a través de nuestra página en internet www.credinissan.com.mx. El (la) que suscribe, por mi propio derecho, acepto proporcionar mis datos personales, incluyendo, sin limitación, financieros y patrimoniales, mismos que son indispensables para procesar la presente Solicitud de Crédito, en apuntadas condiciones expreso mi consentimiento libre, inequívoco, específico e informado respecto de la obtención de los datos personales ya referidos y al propio tiempo reconozco y acepto que fui previa y oportunamente informado por parte de NRFM del contenido, términos y condiciones del aviso de privacidad que regula el tratamiento de mis datos personales; de igual forma manifiesto que los datos y documentos presentados para procesar la presente Solicitud de Crédito son ciertos y corresponden a mi realidad económica y a las actividades desempeñadas en la fecha de suscripción de la misma y razón por la cual expresamente autorizo desde este momento a NRFM, para que por sí o a través del tercero que la misma designe, sea verificada en su totalidad, utilizando los medios que para ello considere adecuados. Asimismo, manifiesto que en caso de declarar con falsedad en alguno de los rubros anteriormente citados, seré responsable ante cualquier autoridad judicial de los delitos que pudieran derivarse de los datos asentados en la presente Solicitud de Crédito. Al mismo tiempo, reconozco y acepto que el manejo engañoso o negligente puede resultar en sanciones de conformidad con el artículo 112 fracción I y con artículo 115 de la Ley de Instituciones de Crédito y con la legislación federal, local y/o municipal aplicable. El (la) que suscribe reconozco y acepto que los datos asentados en el rubro denominado "DATOS GENERALES DEL CREDITO" se encuentran sujetos a cambio sin previo aviso, razón por lo cual no constituyen una obligación legal para NRFM, ni para el Distribuidor Autorizado NISSAN. El (la) que suscribe expresamente autorizo a NRFM, a transmitir y remitir cualquier información del que suscribe con sus sociedades controladoras, filiales, subsidiarias y/o sociedades que formen parte de su mismo grupo económico, incluyendo cualquier información crediticia o cualquier otra información que obtenga de la celebración de la presente Solicitud de Crédito o de terceras personas. Asimismo, en términos de la fracción XX del artículo 106 de la Ley de Instituciones de Crédito, el (la) que suscribe expresamente autorizo a NRFM, para utilizar la información que le haya proporcionado, así como la información relacionada con la presente Solicitud de Crédito o la información obtenida de terceras personas, con la finalidad de que NRFM, o sus sociedades controladoras, filiales, subsidiarias y/o sociedades que formen parte de su mismo grupo económico realicen actividades promocionales y de mercadotecnia para la promoción de productos y/o servicios. Por lo anterior, acepto y reconozco que NRFM, podrá utilizar dicha información para desarrollar listas de correo, las cuales serán utilizadas por compañías externas para realizar promociones u ofertas que el podré recibir a través de correo, telefónicamente, o por medios electrónicos.
¿Su (s) principal (es) accionista (s) o Representante legal desempeña (n) actualmente o ha (n) desempeñado en el último año alguna función pública destacada en el país o en elextranjero (jefe de estado, líder político, funcionario gubernamental, judicial o militar de alta jerarquía, alto ejecutivo de empresa estatal o funcionario o miembro importante de partido político)?
Indicar Nombre completo, Parentesco y cargo de la persona que desempeña la función pública
Nombre Parentesco
Dependencia / Secretaría Motivo
Cargo
Especificar puesto y razón por la cuál adquirió tal carácter
Dependencia / SecretaríaCargo Motivo
El cónyuge, concubino (a) o parientes consanguíneos de los (s) principal (es) accionista (s) o Representante legal o afines, hasta el segundo grado (abuelos, padres, hermanos, hijos, primos) desempeñan actualmente o han desempeñado en el último año alguna función pública destacada en el país o en el extranjero?
SÍ NO
SÍ NO
V0106215
¿Declara usted de forma personal que los datos vertidos en esta solicitud son ciertos y que actúa en nombre y cuenta propia? SÍ NO
Nombre y Firma del Gerente de Financiamiento y Seguros
Nombre y Firma del APVNombre y Firma del Representante Legal Nombre y Firma del Represntante Legal del Obligado Solidario
A U T O R I Z A C I Ó N C O N S U LTA H I S T O R I A L C R E D I T I C I O
Autorizo expresamente a NR FINANCE MÉXICO, S.A. DE C.V., SOFOM E.R. y/o SISTEMA DE CRÉDITO AUTOMOTRÍZ, S.A. DE C.V. para que por conducto de sus funcionarios facultados realice investigaciones sobre mi comportamiento crediticio o el de la empresa a la que represento con cualesquier Sociedad de Información Crediticia con la(s) cual(es) NR FINANCE MÉXICO, S.A. DE C.V., SOFOM E.R. y/o SISTEMA DE CRÉDITO AUTOMOTRÍZ, S.A. DE C.V. tenga(n) celebrado un contrato de prestación de servicios para tales efectos.
Asimismo, declaro que conozco la naturaleza y alcance de las Sociedades de Información Crediticia y de la información contenida en los reportes de crédito y reportes de crédito especial y en consecuencia conozco la naturaleza y alcance de la información que se solicitará, del uso que se le dará, y de que NR FINANCE MÉXICO, S.A. DE C.V., SOFOM E.R. y/o SISTEMA DE CRÉDITO AUTOMOTRÍZ, S.A. DE C.V. podrán realizar consultas periódicas sobre mi historial crediticio o el de la empresa a que represento, consintiendo que esta autorización se encuentre vigente por un periodo de 3 (tres) años contados a partir de su otorgamiento y, en todo caso, durante el tiempo que mantenga una relación jurídica con cualquiera de éstas. Por ello, estoy consciente y acepto que este documento quede bajo custodia de NR FINANCE MÉXICO, S.A. DE C.V., SOFOM E.R. y/o de la Sociedad de Información Crediticia consultada para efectos de control y cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 28 de la Ley para Regular las Sociedades de Información Crediticia, mismo que señala que sólo las Sociedades de Información Crediticia podrán proporcionar información a un usuario cuando éste cuente con la autorización expresa del cliente.
En caso de persona moral: Declaro bajo protesta de decir verdad ser representante legal de la empresa mencionada en esta autorización y manifiesto que a la fecha de firma de la presente autorización mis poderes no me han sido revocados, limitados no modificados en forma alguna.
I M P O R T A N T E : Este formato debe ser llenado individualmente, para una sola persona física y/o para una sola empresa. En caso de requerir el Historial crediticio del Representante Legal, si es diferente al Obligado Solidario, favor de llenar un formato adicional.
Para uso exclusivo de la Empresa que efectúa la consulta NR FINANCE MEXICO S.A. DE C.V. SOFOM E.R.
Para uso exclusivo de la Empresa que efectúa la consulta SISTEMA DE CRÉDITO AUTOMOTRIZ, S.A. DE C.V
Fecha de Consulta BC:
Folio de Consulta BC:
Fecha de Consulta BC:
Folio de Consulta BC:
PÁGINA: 5 de 5
Autorización para: Persona Física (PF) Persona Moral (PM)Persona Física con Actividad Empresarial (PFAE)
V0106215
Lugar y Fecha en que se firma la autorización Nombre y Firma de PF, PFAE o Representante Legal de la Empresa
Nombre del Funcionario o F&I
A U T O R I Z A C I Ó N C O N S U LTA H I S T O R I A L C R E D I T I C I O
Autorizo expresamente a NR FINANCE MÉXICO, S.A. DE C.V., SOFOM E.R. y/o SISTEMA DE CRÉDITO AUTOMOTRÍZ, S.A. DE C.V. para que por conducto de sus funcionarios facultados realice investigaciones sobre mi comportamiento crediticio o el de la empresa a la que represento con cualesquier Sociedad de Información Crediticia con la(s) cual(es) NR FINANCE MÉXICO, S.A. DE C.V., SOFOM E.R. y/o SISTEMA DE CRÉDITO AUTOMOTRÍZ, S.A. DE C.V. tenga(n) celebrado un contrato de prestación de servicios para tales efectos.
Asimismo, declaro que conozco la naturaleza y alcance de las Sociedades de Información Crediticia y de la información contenida en los reportes de crédito y reportes de crédito especial y en consecuencia conozco la naturaleza y alcance de la información que se solicitará, del uso que se le dará, y de que NR FINANCE MÉXICO, S.A. DE C.V., SOFOM E.R. y/o SISTEMA DE CRÉDITO AUTOMOTRÍZ, S.A. DE C.V. podrán realizar consultas periódicas sobre mi historial crediticio o el de la empresa a que represento, consintiendo que esta autorización se encuentre vigente por un periodo de 3 (tres) años contados a partir de su otorgamiento y, en todo caso, durante el tiempo que mantenga una relación jurídica con cualquiera de éstas. Por ello, estoy consciente y acepto que este documento quede bajo custodia de NR FINANCE MÉXICO, S.A. DE C.V., SOFOM E.R. y/o de la Sociedad de Información Crediticia consultada para efectos de control y cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 28 de la Ley para Regular las Sociedades de Información Crediticia, mismo que señala que sólo las Sociedades de Información Crediticia podrán proporcionar información a un usuario cuando éste cuente con la autorización expresa del cliente.
En caso de persona moral: Declaro bajo protesta de decir verdad ser representante legal de la empresa mencionada en esta autorización y manifiesto que a la fecha de firma de la presente autorización mis poderes no me han sido revocados, limitados no modificados en forma alguna.
Autorización para: Persona Física (PF) Persona Moral (PM)Persona Física con Actividad Empresarial (PFAE)
Lugar y Fecha en que se firma la autorización Nombre y Firma de PF, PFAE o Representante Legal de la Empresa
Nombre del Funcionario o F&I
