CoagulaciónCoagulación

Hospital UniversitarioHospital Universitario

Patología ClínicaPatología Clínica

Dr. Rogelio Cázares Tamez. Dr. Rogelio Cázares Tamez.

Cascada de la CoagulaciónCascada de la Coagulación

Históricamente se han descrito 2 vías:Históricamente se han descrito 2 vías:

- Intrínseca: inicia con el factor XII, XI, IX, VIII, Precalicreína y - Intrínseca: inicia con el factor XII, XI, IX, VIII, Precalicreína y CAPMCAPM

- Extrínseca: inicia con el factor VII y Factor Tisular.- Extrínseca: inicia con el factor VII y Factor Tisular.

- Común: activación del factor X y es donde convergen ambas - Común: activación del factor X y es donde convergen ambas vías.vías.

FibrinolisisFibrinolisis

- Se encarga de eliminar el trombo que ya no es necesario. Se encarga de eliminar el trombo que ya no es necesario. Se inicia por TPA y UPA. Se inicia por TPA y UPA.

- Convierten el plasminógeno en plasmina.Convierten el plasminógeno en plasmina.

- Actúa sobre el fibrinógeno y fibrina (PDF y dímeros D)Actúa sobre el fibrinógeno y fibrina (PDF y dímeros D)

- Inactiva a los factores V y VIII.Inactiva a los factores V y VIII.

- El factor XII activa este sistemaEl factor XII activa este sistema

- Este es proceso es regulado por la antiplasmina y Este es proceso es regulado por la antiplasmina y Inhibidor TPA.Inhibidor TPA.

Mediciones de LaboratorioMediciones de Laboratorio

TTPTTP: mide el tiempo de formación del trombo de fibrina : mide el tiempo de formación del trombo de fibrina desde la activación del factor XII. (Vía Intrínseca).desde la activación del factor XII. (Vía Intrínseca).

Se requiere:Se requiere:

- CaCa

- Fosfolípidos Fosfolípidos

- Activador de la Vía Intrínseca (Caolín, Sílica, Ac. Elágico).Activador de la Vía Intrínseca (Caolín, Sílica, Ac. Elágico).

Mediciones de LaboratorioMediciones de Laboratorio

TPTP: mide el tiempo de formación del trombo de fibrina a : mide el tiempo de formación del trombo de fibrina a partir de la activación del factor VII. (Vía Extrínseca). partir de la activación del factor VII. (Vía Extrínseca).

Se requiere:Se requiere:

- CaCa

- Tromboplastina (fosfolípidos + FT)Tromboplastina (fosfolípidos + FT)

Deficiencias de factores I, II, V, X (vía común): alargan TP y Deficiencias de factores I, II, V, X (vía común): alargan TP y TTP.TTP.

Deficiencias de factores Deficiencias de factores VII, VII, II, V y X: alargan TP sin alterar II, V y X: alargan TP sin alterar TTP.TTP.

Deficiencia de factores VIII, IX, XI XII: alargan únicamente el Deficiencia de factores VIII, IX, XI XII: alargan únicamente el TTP.TTP.

Trastornos de la Coagulación SanguíneaTrastornos de la Coagulación Sanguínea

Historia clínica (AHF) Historia clínica (AHF)

Características de los sangradosCaracterísticas de los sangrados

Establecer si el defecto es adquirido o congénitoEstablecer si el defecto es adquirido o congénito

Establecer si el defecto es en factores o en plaquetas.Establecer si el defecto es en factores o en plaquetas.

Trastornos Hereditarios de la Trastornos Hereditarios de la HemostasiaHemostasia

Enfermedad de Von WillebrandEnfermedad de Von Willebrand

Es la mas común de este grupo (1% de la población)Es la mas común de este grupo (1% de la población)

El FvW es sintetizado por el endotelio y megacariocitos El FvW es sintetizado por el endotelio y megacariocitos

Induce agregación por medio de la GPIb, presente a la Induce agregación por medio de la GPIb, presente a la superficie de las plaquetassuperficie de las plaquetas

Se une al factor VIII alargando su vida mediaSe une al factor VIII alargando su vida media

Manifestaciones clínicasManifestaciones clínicas

- Epistaxis Epistaxis

- GingivorragiasGingivorragias

- PetequiasPetequias

- Equimosis Equimosis

- Sangrado abundante en procedimientos dentales.Sangrado abundante en procedimientos dentales.

Pruebas para FvWPruebas para FvW Agregometría mediada por RistocetinaAgregometría mediada por Ristocetina

ELISA: mide cantidad pero no calidadELISA: mide cantidad pero no calidad

F VIII: indirectamente midiendo el TTPF VIII: indirectamente midiendo el TTP

HemofiliaHemofilia

Es la enfermedad hemorrágica severa más comúnEs la enfermedad hemorrágica severa más común

Prevalencia de 1:5000 en el tipo A y de 1:25000 en el tipo BPrevalencia de 1:5000 en el tipo A y de 1:25000 en el tipo B

Es ligada al X afectando a varones y siendo la mujeres Es ligada al X afectando a varones y siendo la mujeres portadoras, salvo otras alteraciones cromosómicas ligadas portadoras, salvo otras alteraciones cromosómicas ligadas al X.al X.

Se divide en tres tipos:Se divide en tres tipos:

- Severa:Severa: con menos de 1% de actividad, con sangrados con menos de 1% de actividad, con sangrados espontáneosespontáneos

- Moderada:Moderada: actividad del 1-5% sangrados moderados actividad del 1-5% sangrados moderados

- Leve: Leve: actividad en 5%. Sangrados secundarios a actividad en 5%. Sangrados secundarios a traumatismo o Qx.traumatismo o Qx.

Cuadro ClínicoCuadro Clínico

Hemartrosis, hematomas en tejidos blandos, epistaxis, Hemartrosis, hematomas en tejidos blandos, epistaxis, sangrados abundantes en procesos quirúrgicos o dentales, sangrados abundantes en procesos quirúrgicos o dentales, hemorragia intracraneanahemorragia intracraneana

Característicamente TTP prolongado (actividad del 20-30%)Característicamente TTP prolongado (actividad del 20-30%)

TP normal y plaquetas normalesTP normal y plaquetas normales

La relación FVIII-FvW en .5-1La relación FVIII-FvW en .5-1

El F VIII es lábil a temperatura ambiente, un mal manejo de la El F VIII es lábil a temperatura ambiente, un mal manejo de la muestra puede alterar el resultadomuestra puede alterar el resultado

Deficiencia Hereditarias de Otros FactoresDeficiencia Hereditarias de Otros Factores

Las deficiencias de F I, II, V, VII, X, XII, precalicreína y Las deficiencias de F I, II, V, VII, X, XII, precalicreína y CAPM, son rarasCAPM, son raras

Disfribrinogenemia es una alteración en la calidad, asociada Disfribrinogenemia es una alteración en la calidad, asociada mas a trombosis que a sangrados, con TT y Tiempo de mas a trombosis que a sangrados, con TT y Tiempo de reptilasa alargadosreptilasa alargados

Las asociadas a F XII, precalicreína y CAPM no se relacionan Las asociadas a F XII, precalicreína y CAPM no se relacionan con riesgo de sangradocon riesgo de sangrado

Trastornos Adquiridos de la Trastornos Adquiridos de la HemostasiaHemostasia

Coagulación Intravascular DiseminadaCoagulación Intravascular Diseminada

Estimulación exagerada del sistema de coagulación, por Estimulación exagerada del sistema de coagulación, por daño tisular extenso, quemaduras, sepsisdaño tisular extenso, quemaduras, sepsis

Los sistemas de fibrinolíticos y de anticoagulación no Los sistemas de fibrinolíticos y de anticoagulación no pueden contener al estimulación, formándose, pueden contener al estimulación, formándose, microtrombos a nivel sistémicomicrotrombos a nivel sistémico

Plaquetas, factores de coagulación y anticoagulantes son Plaquetas, factores de coagulación y anticoagulantes son depletados, esto aumenta el riesgo de sangradodepletados, esto aumenta el riesgo de sangrado

- En la fase aguda el TTP esta alargado en un 50% de los En la fase aguda el TTP esta alargado en un 50% de los casos, TP 70% y Fibrinógeno disminuido en 50%casos, TP 70% y Fibrinógeno disminuido en 50%

- PDF y Dímeros D elevados. Este último característico de PDF y Dímeros D elevados. Este último característico de la fase agudala fase aguda

- En la fase crónica el organismo es capaz de compensar En la fase crónica el organismo es capaz de compensar por lo que se observan plaquetas y fibrinógeno por lo que se observan plaquetas y fibrinógeno aumentados y los tiempos se acortanaumentados y los tiempos se acortan

- En FSP se observan esquistocitosEn FSP se observan esquistocitos..

Insuficiencia hepáticaInsuficiencia hepática

Afecta principalmente al factor VII por su vida media cortaAfecta principalmente al factor VII por su vida media corta

Otros factores no se ven afectadosOtros factores no se ven afectados

El TP se prolonga primero que el TTPEl TP se prolonga primero que el TTP

Coexiste con una disfibrinogenemiaCoexiste con una disfibrinogenemia

Terapia con AnticoagulantesTerapia con Anticoagulantes

Anticoagulantes OralesAnticoagulantes Orales

WarfarinaWarfarina

- Actúa dañando la producción de vitamina K activaActúa dañando la producción de vitamina K activa

- Esta intervienen en la descarboxilación de los factores II, Esta intervienen en la descarboxilación de los factores II, VII, IX proteína C y S, para que estos factores sean activosVII, IX proteína C y S, para que estos factores sean activos

- Alarga el TPAlarga el TP

- La vitamina K se administra en casos de sobredosis de La vitamina K se administra en casos de sobredosis de warfarina, observado su efecto en 12-24 hrswarfarina, observado su efecto en 12-24 hrs

- Se monitoriza con el INRSe monitoriza con el INR

Anticoagulantes IntravenososAnticoagulantes Intravenosos HeparinaHeparina

- Inhibe a los factores II, IX, X, XI, XIIInhibe a los factores II, IX, X, XI, XII

- Alarga además el TTPAlarga además el TTP

- En caso de sobredosis se utiliza la protaminaEn caso de sobredosis se utiliza la protamina

- Se recomienda el monitoreo de plaquetas cada 20 días durante el Se recomienda el monitoreo de plaquetas cada 20 días durante el uso prolongado de heparinauso prolongado de heparina

- Se ha descrito la trombocitopenia asociada a HeparinaSe ha descrito la trombocitopenia asociada a Heparina

Vías Normales de AnticoagulaciónVías Normales de Anticoagulación

Los sistemas principales son:Los sistemas principales son:

- Proteína C y Proteína SProteína C y Proteína S

- Antitrombina y Factor Tisular del Plasminógeno 1Antitrombina y Factor Tisular del Plasminógeno 1

Este es activado por la Trombina y TrombomodulinaEste es activado por la Trombina y Trombomodulina

Finalmente la Proteína C activada degrada al factor V y VIII, Finalmente la Proteína C activada degrada al factor V y VIII, además de promover la fibrinolisisademás de promover la fibrinolisis

La antitrombina funciona como anticoagulante inhibiendo La antitrombina funciona como anticoagulante inhibiendo la trombina y a los factores X, IX, XI, XII, calicreínala trombina y a los factores X, IX, XI, XII, calicreína

Estados Hereditarios de Estados Hereditarios de HipercoagulabilidadHipercoagulabilidad

Resistencia a Proteína C ActivadaResistencia a Proteína C Activada

- Es la causa mas comúnEs la causa mas común

- La proteína C inactiva al factor V y VIII eliminado un residuo La proteína C inactiva al factor V y VIII eliminado un residuo específico de argininaespecífico de arginina

- Pacientes con una mutación del factor V presentan Pacientes con una mutación del factor V presentan resistencia a este procesoresistencia a este proceso

- Incrementa el riesgo de trombosis hasta 3 o 7 veces en Incrementa el riesgo de trombosis hasta 3 o 7 veces en heterocigotos y 80 en homocigotosheterocigotos y 80 en homocigotos

- La prueba para detectar esta resistencia consiste en La prueba para detectar esta resistencia consiste en agregar proteína C activada exógena al suero problema agregar proteína C activada exógena al suero problema y ver cuanto se alarga el TTP y se establece un rangoy ver cuanto se alarga el TTP y se establece un rango

- Si este es menor a 2 indica resistenciaSi este es menor a 2 indica resistencia

- El Gold Standard análisis de DNA por PCREl Gold Standard análisis de DNA por PCR

Deficiencia de Proteína C, Proteína S y Deficiencia de Proteína C, Proteína S y AntitrombinaAntitrombina

- Representan el 1-9% de los casos de trombosis venosaRepresentan el 1-9% de los casos de trombosis venosa

- La deficiencia de antitrombina implica mayor riesgo de La deficiencia de antitrombina implica mayor riesgo de trombosis que las demás deficiencia y es mas asociada trombosis que las demás deficiencia y es mas asociada a trombosis arteriala trombosis arterial

- Los defectos severos en RN inducen CID y púrpura Los defectos severos en RN inducen CID y púrpura fulminansfulminans

- La deficiencia en homocigotos es grave y sin Tx es La deficiencia en homocigotos es grave y sin Tx es incompatible con la vidaincompatible con la vida

Otras alteracionesOtras alteraciones

- Mutación del Gen de ProtombinaMutación del Gen de Protombina

- HiperhomocisteinemiaHiperhomocisteinemia

- DisfibrinogenemiaDisfibrinogenemia

- Anormalidades en trombomodulina y TFPIAnormalidades en trombomodulina y TFPI

- Defectos de la fibrinolisisDefectos de la fibrinolisis

Estados de Hipercoagulabilidad Estados de Hipercoagulabilidad AdquiridaAdquirida

Anticuerpos AntifosfolípidosAnticuerpos Antifosfolípidos

- Son anticuerpos dirigidos contra complejos fosfolípidos-Son anticuerpos dirigidos contra complejos fosfolípidos-proteínasproteínas

- Están asociados a un riesgo elevado de trombosis arterial o Están asociados a un riesgo elevado de trombosis arterial o venosa y trombocitopeniavenosa y trombocitopenia

- Los 2 principales sin anticoagulante lúpico y anticuerpo Los 2 principales sin anticoagulante lúpico y anticuerpo

anticardiolipinaanticardiolipina..

- In Vitro In Vitro producen anticoagulación, sin embargo producen anticoagulación, sin embargo In VivoIn Vivo inducen trombosisinducen trombosis

- Alteran todas las pruebas de laboratorio dependiente de Alteran todas las pruebas de laboratorio dependiente de fosfolípidos (TTP, TP, TVVR).fosfolípidos (TTP, TP, TVVR).

- La fisiopatogenia no se conoce bienLa fisiopatogenia no se conoce bien

- Se propone una resistencia al proteína C, proteína S, Se propone una resistencia al proteína C, proteína S, trombomodulinatrombomodulina

- Más recientemente una alteración directa sobre la beta Más recientemente una alteración directa sobre la beta 2 GPI (anticoagulante antiagregante). 2 GPI (anticoagulante antiagregante).

Otras alteraciones:Otras alteraciones:

- Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales

- EmbarazoEmbarazo

- Cirugía ortopédicaCirugía ortopédica