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Coagulopatía compleja en
el curso de la hemorragia obstétrica
Dr. Oscar Walter Torres
Buenos Aires - Argentina
24-26 de octubre de 2019
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Definiciones
OMS
– Parto vaginal: >500 ml
– Cesárea: > 1000 ml
Tercera causa de muerte materna en países desarrollados.
Principal causa de muerte materna en el mundo no desarrollado
(Riesgo de muerte por acceso limitado a transfusiones: 1/1000 partos)
HEMORRAGIA OBSTETRICA Definiciones prácticas de sangrado crítico
Todo sangrado activo y continuo, con una percepción de
pérdida estimada en más de 1000-1500 mL
Hemorragia tan rápida y severa que el aporte de fluidos y
hemocomponentes excedan los mecanismos de compensación
que comprometa la estabilidad hemodinámica y ponga en
riesgo la vida de la paciente
Alerta al staff para inicio del protocolo de pérdida masiva
Stainsby. Br J Anaesth 2000, 85: 487
Can J Anesth 2004, 51: 293
Hocker P. Acta Anaesthesiol Scand Suppl 1997, 111:205
HEMORRAGIA OBSTETRICA Causas: las 4 T (ó las 6 T?)
Tono
Trauma
Tejidos retenidos
Trombinas
Transfusión
Tiempo
HEMORRAGIA OBSTETRICA Consideraciones
Manejo subestándar
– Subestimación de la gravedad
– Falta de comunicación entre especialistas
– Falta de protocolos preestablecidos
– Falta de un líder para la conducción de la emergencia
Cambios fisiológicos en el embarazo
Aumento del volumen plasmático
Aumento del gasto cardíaco y volumen sistólico
Taquicardia: único signo hasta que se hubiera
perdido el 30-40% de volemia
Aumento del flujo de arteria uterina (10 ml/min
a 600 ml/min)
Sangrado difícil de objetivar (exanguinante)
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Consideraciones
Estado inmunológico de la gestante
– Factor de Bloqueo Inducido por Progesterona-PIBF-
FNTα
IFNɣ
TGFβ2
IL 4-6-10-12
Estado inflamatorio
fisiológico
Gutierrez-Rodriguez A. Rev. Especializada en Ciencias Quím-Biol, 19(2):109-115, 2016
Huang et al, Nature Med 2017
Estado de hipercoagulabilidad
Cambios fisiológicos durante el embarazo
AUMENTO
Activación plaquetaria (agregación, bajo AMPc, baja sensibilidad a
prostaciclinas
F II, VII, VIII IX, X y vW.
Complejos solubles de fibrina.
Complejo trombina-antitrombina III
PDF y DD
DISMINUCIÓN
Actividad anticoagulante de la PCa
SF (aumento PAI 1 y 2, y disminución del activador tisular del
plasminógeno).
Hemoglobina
Rev Cubana Obstet Ginecol V.36 Nº 3. 2010
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Emergencia médica (gestosis hemorrágica)
Inicialmente determinada por un descenso de las
plaquetas y luego del fibrinógeno
– metabolismo anormal de fibrinógeno o de la fibrina.
– sustancias tóxicas desprendidas de la placenta, el feto
o líquido amniótico (tromboplastina)
Aparición de sustancias
fibrinolíticas y/o
anticoagulantes
Hemostasia y embarazo. EMC- Ginecología y Obstetricia. Vol 48 Nº 1, 2012
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Papel del Fibrinógeno
Las características mecánicas y viscoelásticas del coágulo
correlacionan en forma lineal con las concentraciones de
fibrinógeno.
El valor de fibrinógeno < 200 mg/dl tiene un VPP 100% para
HO severa.
El nivel de fibrinógeno en el diagnóstico de HO es un
marcador del riesgo sangrado grave y debe servir de alerta a los
obstetras.
Rincón –Valenzuela et al. Fibrinogen and postpartum hemorrhage – Association or causality? Colombian J
of Anaesth. Vol 45, Nº 2, 2017, 136-139.
Dempfle CE, Kalsch T, Elmas E et al (2008) Impact of fibrinogen concentration in severely ill patients on
mechanical properties of whole blood clots. Blood Coagulation and Fibrinolysis 19:765-770
Butwick AJ. Postpartum hemorrhage and low fibrinogen levels: the past, present and future. Int J Obstet
Anesth, 22 (2013), pp. 87-91
Cortet M, et al. Association between fibrinogen level and severity of postpartum haemorrhage: Secondary
analysis of a prospective trial Br J Anaesth, 108 (2012), pp. 984-989
Mayor a 400mg/dl: VPN 79%
Durante las 4 primeras horas el Fbg estuvo más bajo en los casos
de HPP severa y era el único parámetro independiente y
significativamente asociado con empeoramiento del sangrado
Fibrinógeno ≤2 g/l: VPP 100% (71-100%)
J Thromb Haemost. 2007;5 (2): 266-
273
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Denominador común: insuficiente
coagulabilidad de la sangre
Ausencia total de la formación del coágulo.
Formación de un coágulo quebradizo y frágil.
Formación de un coágulo normal, que antes de
las 24 h se deshace, como expresión de una
fibrinolisis secundaria anormal.
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Detección precoz
Pacientes con menos tolerancia:
– Peso <60 kg, anemia, plaquetopenia, enf. crónica, HTA.
Alarmas:
– FC >110 lpm, PS ≤ 85 mmHg y/o SvO2 < 75% y/o láctico >
2 mmol/L
Sangrado escaso (50-100 ml) Sangrado moderado (100-500 ml) Sangrado severo (500-1000 ml)
LA ESTIMACION VISUAL SIEMPRE SUBESTIMA LA HEMORRAGIA
García-Velásquez, D. Marcadores pronósticoe en hemorragia obstétrica
Med Intensiv., 38 (2014), pp. 524-526
EL OBSTETRA: Dosis máximas antes de considerar refractario
– Ocitocina hasta 40 UI
– Carbetocina x ug (1 ampolla)
– Misoprostol??
Medidas mecánicas (en atonía)
No demorar la conducta intervencionista (aún la histerectomía), si existe un claro mandato obstétrico
– Trauma del canal de parto
– Acretismo
– Atonía que no responde a medidas previas
No esperar para intervenir a lograr la mejoría de la coagulación
HEMORRAGIA OBSTETRICA Manejo convencional
EL INTERNISTA:
Se dispone de un soporte transfusional adecuado?
Discutir si existe una indicación obstétrica mandatoria de histerectomía
Evaluar:
– Volumen de sangre que se ha perdido previamente
– Si hay clínica sugestiva de coagulopatía
– Indices hematimétricos, coagulación y pH
– Acidosis e hipotermia
– Evidencia clínica de sepsis
HEMORRAGIA OBSTETRICA Manejo convencional
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Clasificación
VOLUMEN
(ml)
TA SISTOLICA
(mmHg)
SIGNOS Y
SINTOMAS
GRADO DE
SHOCK
800-1000
(10-15%)
Normal
Taquicardia,
palpitaciones,
mareos
Compensado
1000-1500
(15-25%)
Leve disminución (80-
100)
Debilidad,
taquicardia,
sudoración
Leve
1500-2000
(25-35%)
Disminución moderada
(70-80)
Palidez, oliguria
Moderado
2000-3000
(35-40%)
Disminución marcada
(50-70)
Colapso, anuria
Severo
Int J Gynaecol Obstet. Mayo 1997
HEMORRAGIA ONSTETRICA
Transfusión masiva
Definición:
Mayor de 10 unidades de sangre.
Reemplazo de una volemia en 24 Hs.
Reemplazo de más del 50% de la volemia en 3
hs. o menos.
HEMORRAGIA OBSTETRICA Consecuencias de la Transfusion Masiva
Alteraciones del laboratorio – Fibrinogenopenia lo + precoz
– Plaquetopenia lo + frecuente
– CID o “CID-like”
– 100% TP prolongado >1.5 veces
– 50% APTT prolongado >1.5 veces
– 30% ambos
Hipotermia
– a 34ºC aumenta x 2 el sangrado operatorio
– a 33ºC, como si se tuviera 40% de factores
Acidosis e hipocalcemia
Tríada
letal
Coagulopatía
Hipotermia
Acidosis
Lynn M, et, al:Updates in the management of severe coagulopathy in trauma patiens.
Intensive Care Med; 2002, 28(suppl 2) :s241-s1-247
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Gestión del Proceso Transfusional Patient Blood Management (PBM)
Aplicación oportuna de conceptos médicos y quirúrgicos,
multidisciplinarios y basados en la evidencia
Diseñados para manejar la anemia, optimizar la hemostasia,
minimizar la pérdida de sangre y establecer parámetros para
decidir la transfusión sanguínea apropiada.
Terapia transfusional guiada por objetivos
Objetivo: mejorar la evolución del paciente.
L. T. Goodnough - A. Shander. Anesthesiology 2012; 116:1367–76
Evaluar:
1. Estado de conciencia
2. Signos de hipoperfusión periférica:
(color y Tº de piel, sudoración, relleno
capilar).
3. Pulso
4. Presión arterial
5. Índice de shock (IS) (FC/TAS)
Ej: TA 110/65 FC: 125 x min
125/110= 1.13
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Detección precoz: Tiempo 0
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Índice de Shock:
Alta sensibilidad combinada con especificidad adecuada en la
practica clínica.
IS> 0,9: monitorización permanente.
IS> 1,4: requiere intervención.
IS> 1,7 urgente resucitación.
IS y Necesidad de Transfusión Masiva
IS:< 0.7 = 0.0%
IS:< 0.9 = 5.4%
IS:< 1.1 = 23.1%
IS: >1.3 = 66.7%
Postpartum hemorrhage: new insights for definition and diagnosis. Borovac-Pinheiro y col.
Am J Obstet Gynecol. 2018 Aug;219(2):162-168
Arulkumaran S y col. Use of the Obstetric Shock Index. Internat J Gynecol and Obst. 124(2014) 253-255
Blood lactate concentration an shock index. Sohn y col. BJA. 2018 (1-6)
• El Rto. de plaquetas no implica medición de la función
•TP, aPTT NO deben tomarse como únicos indicadores transfusionales.
•Informan la velocidad de generación de trombina, no la estabilidad mecánica
del coágulo
• Baja sensibilidad, especificidad y VPP
•Se utiliza plasma citratado: no se consideran elementos celulares
• Poco prácticas en el sangrado masivo
• Hasta 1/3 de la variabilidad de los valores del TP o del aPTT NO es causado
por variaciones en el nivel de factores.
Variables preanalíticas
Hipotermia, acidosis, hipocalcemia
Coagulopatía dilucional
Las pruebas de coagulación estándares
como indicadores de la terapia transfusional
Spannagl M. ISBT Science Series(2010) 5, 155-160
Pruebas de diagnóstico en el punto de atención
Pruebas a realizar al lado de o cerca del
paciente
La premisa: los resultados estarán disponibles
de inmediato (usualmente minutos)
El objetivo: proveer información útil para
tomar decisiones referentes al diagnóstico y
tratamiento.
Pruebas de diagnóstico en el punto de
atención (Point of Care Testing)
S. Mallaiah, P. Barclay, I. Harrod, C. Chevannes, A. Bhalla. Introduction of an
algorithm for ROTEM-guided fibrinogen concentrate administration in major obstetric
haemorrhage. Anaesthesia, 70 (2015), pp. 166-175
Cualidades de las POCT
ASSURED
Affordable (accesibles)
Sensitive (sensibles)
Specific (específicas)
User-friendly (fácil de usar, en pocos pasos, con
entrenamiento mínimo)
Robustas y rápidas (efectuadas aTºA, resultados en <30
min)
Equipment-free: equipo mínimo, operado con fuentes de
energía alternativas
Deliverable: fácilmente entregadas a usuarios
Manejo de la coagulación utilizando la
métodos de viscoelastometría
1-2 ml de sangre
1- 4 pruebas
Factores plasmáticos Función plaquetaria
Fibrinógeno Fibrinolisis
Terapia adecuada
Análisis inmediato en UTI/Q
dentro de 10-15 min.
Evalúa la cinética de
la formación del coágulo
en 1-2 ml de sangre
Evaluación in-vitro
del enfoque terapéutico
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Viscoelastometría
Objetivos:
– Conocer en forma rápida el estado de coagulación
en el contexto de un sangrado masivo
– Llevar a cabo una terapia transfusional adecuada,
suministrando hemocomponentes y/o
hemoderivados en forma criteriosa
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Objetivo: evitar las complicaciones de la hemorragia masiva
Shock hipovolémico, CID, falla renal, falla hepática, SDRA,
SFMO, Sme. de Sheehan
Restauración del volumen circulante
Control del sangrado
Ocitocina
Alcaloides de ergotamina
Prostaglandinas
Antifibrinolíticos
Factor rVIIa
Quirúrgico Transfusión de
hemocomponentes
y hemoderivados
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Soporte transfusional
Objetivos
– Fibrinógeno >200mg/dl
– Hematocrito >21% Hb >7gr/dL
– Plaquetas >50.000 mm3
– T de protrombina <1.5 N
– RIN <1.5 N
Janssen A J y col.Postpartum hemorrhage and tranfusion of blood and blood components.
Obstet Gynecol Surv. 2005;60:663-671
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Transfusión de PFC
Debería ser administrado en el tratamiento de PTT,
seguido, tan pronto como fuera posible, de
plasmaféresis diaria, empleando PSC o PFC.
(Nivel de Evidencia I)
Transfusión masiva + hemorragia microvascular +
alteraciones TP-aPTT-RIN.
(Nivel de Evidencia II)
HEMORRAGIA OBSTETRICA Transfusión de PFC: Dosis
Dosis habitual indicada:15 ml/ kg peso
Volumen promedio de la unidad de PFC: 200 ml
Paciente de 70 kg: 1050 ml.
POR LO TANTO EL APORTE MINIMO UTIL ES DE
1000 ml PFC (4-5 U PFC)
“PASALE 2 UNIDADES DE PLASMA“
¿TIENE SENTIDO?
Transf Med 1992, 2:57; Br Med J 1993, 307:395 Anesthesiology, 1996, 84:732.
TRANSFUSION DE PFC
Concentrado de Complejo Protrombínico-vs-PFC
20 UI/Kg normalizan
el RIN dentro de los 30 min
15 ml/kg no normalizan
el RIN . Se necesitan 30 ml/kg
30 veces más de
factores de coagulación
que 1 UPFC
Disponibles en 15 min
Muy bajo riesgo de ITT
Mínimo de 30 min
Mayor riesgo de ITT y
efectos adversos
TRANSFUSION DE PFC
PFC-vs-Concentrado de Complejo Protrombínico
PFC CCP
Volumen (ml) 200 50
FII (UI) 160 600
FVII (UI) 184 500
FIX (UI) 122 600
FX (UI) 184 600
CRIOPRECIPITADO Indicaciones
Hemorragia periparto en pacientes con déficit
congénito de fibrinógeno o Enf. de von
Willebrand que no responden a desmopresina.
Corrección del sangrado en pacientes
transfundidos masivamente con fibrinógeno <80-
100 mg/dl.
(Nivel de Evidencia II)
Anesth 1996, 84:732
HEMORAGIA OBSTETRICA
Rol del Fibrinógeno
En modelos experimentales de animales
trombocitopénicos, contrariamente a lo esperado,
frente a un sangrado agudo, la administración de CF
produjo una mejor respuesta en la reducción de las
hemorragias y una mayor sobrevida, que con la
administración de plaquetas .
Velik-Salchner C, Haas T, Innerhofer P et al (2007) The effect of fibrinogen concentrate on
thrombocytopenia. J Thromb Haemost 5:1019 1022
Wenjun Zhou Martini Fibrinogen metabolic responses to trauma. Scandinavian Journal of
Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine 2009, 17:22
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Rol del Fibrinógeno
El valor de 1gr/l sugerido como umbral para iniciar terapia
sustitutiva deriva únicamente de consideraciones de laboratorio y
no fisiopatológicas.
La administración CF es una medida terapéutica eficaz en de la
HO
En HO, el CF ayuda a corregir la coagulopatía instaurada.
Niveles de fibrinógeno (>3 g/l) pueden incluso compensar niveles
bajos de plaquetas.
Existen resultados clínicos que apoyan el uso CF para disminuir la
pérdida de sangre y la transfusión de CGR y CP
Levy JH et col. Anesth Analg., 114 (2012), pp. 261-274
Levy JH et al. Transfusion., 54 (2014), pp. 1389-1405
Guasch, E. Rev Esp Anestesiol Reanim., 56 (2009), pp. 139-146
Ahmed S. et al. The efficacy of fibrinogen concentrate compared
with cryoprecipitate in obstetric haemorrhage. Transfus Med. 2012; 22:344–349
HEMORRAGIA OBSTETRICA Concentrado de Fibrinógeno
Hemorragia grave post parto.
2g. Conc. Fibrinógeno (N=124) vs. Placebo (N=125).
No diferencias en % pacientes transfundidos.
20 % vs 22% (Fibrinógeno vs. Placebo); p=0.88
No diferencias en mortalidad / mortalidad
No recomendamos el uso de CF preventivo en pacientes
con HPP grave y normofibrinogenemia
Concentrado de Fibrinógeno Dosis
Adultos: 30-100 mg/kg peso
0,9 a 2,04 mg/dL x cada mg/kg peso
Aumento de fibrinogenemia
Corrección de TP, TT, TTPa
Concentrado de Fibrinógeno
Efectos secundarios
– Sin efectos locales
– Reacciones alérgicas o anafilactoideas
– Fiebre
– Tromboembolismo?
HEMORRAGIA OBSTETRICA Antifibrinolíticos
Ipsilon
Vida Media: 2hs
Elimina por orina
Uso EV 5g en 60’ +1g/h IC
Uso oral 5g +1g/h
Hasta cese sangrado
Tranexámico
10 veces más potente
Vida Media 90min
Elimina por orina
Pasa sinovial y líquido articular
Pasa placenta y a leche
materna
Uso EV 10 mg/kg c/6-8hs
Uso oral 20 mg/kg c/6-8hs
Usos
Prevención o tratamiento del sangrado quirúrgico
en pacientes SIN coagulopatía
– Cx general, OyT, Cx urológica, CCV
Sangrado masivo en trauma u obstetricia
HEMORRAGIA OBSTETRICA Antifibrinolíticos
The WOMAN Trial (World Maternal Antifibrinolytic Trial): tranexamic acid for the treatment of
postpartum haemorrhage: an international randomised, double blind placebo controlled trial.
Haleema Shakur, Diana Elbourne, Metin Gülmezoglu, Zarko Alfirevic,
Carine Ronsmans, Elizabeth Allen and Ian Roberts.
http://thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(17)31111-X/fulltext
• Lesión vascular
• Hipotermia esperable en
sangrado masivo
• Enzimopatía funcional por
hipotermia o acidosis
• Iatrogenia del banco de
sangre: acidosis x citrato, dilución, hipocalcemia
• CID
• No respuesta a terapéutica convencional
• Persistencia del sangrado, que llevará a: shock, falla multiorgánica, coagulopatía y muerte
• La reanimación del shock se
transforma en causa del sangrado más que en su terapéutica
HEMORRAGIA OBSTETRICA Sangrado incoercible
FVIIa RECOMBINANTE: Mecanismo de acción
Para iniciar la hemostasia
es necesaria la interacción
entre el FT y el FVIIa,
En altas concentraciones
el rFVIIa activa directamente
al FX sobre la superficie de
las plaquetas activadas en el
sitio de la lesión.
Esta activación inicia el
”burst de trombina”
independientemente del
FVIII , FIX. y del FT.
El “burst de trombina” es
esencial para la formación de un
coágulo de fibrina estable,
“más resistente a enzimas
fibrinolíticas”
Protrombina
Trombina
Fibrinógeno Trombina
Fibrina
Plaqueta
activada
FT
Factor VIIa recombinante Indicaciones
Hemofilia congénita con inhibidor
Hemofilia adquirida con inhibidor
Déficit de F VII
Tromboastenia de Glanzmann
Otras
– Hemorragias por traumatismos
– Trasplantes
– Control del sangrado de CCV en Testigos de Jehová
– Hemorragias periparto severas
Alternativa:
– Disminuir el sangrado persistente POST histerectomía
– Disminuir el sangrado ANTES de realizar una
histerectomía con fines hemostáticos
– Estabilizar una paciente crítica y facilitar su traslado a un
centro con facilidades para embolización
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Uso del rFVIIa
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Recomendaciones del Comité de Expertos
Requisitos previos a la indicación
Plaquetas: 50.000-100.000/l
Fibrinógeno: 50-100 mg/dl
Hto: >24%
pH: > 7,2
TP: < 1.5
APTT:< 1.5
Tº: > 34.5ºC
Recommendations on the use of recombinant FVIIa as an adjunctive
treatment for massive bleeding. An European perspective.
Vincent JL et al. Crit Care 2006, 10: R120
.
Hemorragia masiva
Controlar causa de HPP
Cx y/o Embolización
Revertir anticoagulación
Hemocomponentes
Soporte hemostático
Hemorragia
controlada Persiste hemorragia masiva
Hto >24%
TP y APTT <1.5 xN
Fibrinógeno >80
Plaquetas >50000
pH ≥7.20
rFVIIa
Re-evaluar a los 30 minutos
HEMORRAGIA OBSTETRICA Uso del rFVIIa
Algoritmo propuesto por el Comité de Expertos
Re-evaluar a los 30 minutos
Hemorragia
controlada
Hemorragia masiva
y persitente
Reevaluar
-Control de hemorragia
-Cx y/o Embolizacion
-Hemocomponentes
-Intentar corregir:
.Hto>24%
.Fibrinogeno >80
.Plaquetas >50000
.pH >7.20
2º dosis de rFVIIa
HEMORRAGIA OBSTETRICA Uso del rFVIIa
Algoritmo propuesto por el Comité de Expertos
HEMORRAGIA OBSTETRICA
ACTUACIONES EN FORMA SIMULTANEA
Prevención de la HPP
Ocitocina IM/EV UCI/Quirófano
Detección de factores
de riesgo
CSV/SV
O2 10 L/min
2 accesos venosos 18 G
Muestra de sangre: gases
laboratorio y MT
1 g. Ac. Tranexámico en 5 min
Fibrinógeno 2 g según VEM
Cristaloides ( h. 2 lts.
Calentador)
Protoc. de Transf. Masiva
4 UGCR + 2 UPFC + 5 CP
Mantener
Fibrinógeno > 2 g/l,
Hb 9g/dl
Pts. > 50.000,
pH >7,20 y lactato >2Mm
Uterotóncios secuenciales
Ocitocina
Metiergometrina
Carboprost
ACTUACIONES A REALIZAR DENTRO DE LOS 30 MINUTOS
HEMORRAGIA OBSTETRICA
Conclusiones
Trabajo multidisciplinario guiado por objetivos
Disponer de un laboratorio de hemostasia
Adecuada Terapia transfusional
– Disminución del consumo de GRD y plaquetas
Bajo riesgo de efectos adversos: sensibilización, hemólisis
inmune y no inmune, sobrecarga circulatoria, TRALI,
transmisión de infecciones. Menores de costos
– Disminución del consumo de PFC
Bajo riesgo de sobrecarga circulatoria, TRALI, transmisión
de infecciones. Plasma disponible para UNC. Menores
costos.
Menos hipotermia, acidosis y coagulopatía dilucional
Muchas gracias !!!!
Guardia y Hemorragia Posparto
Horas de
aburrimiento
Minutos de emoción
Segundos de terror
