Cocos Gram Positivos Enfermagem

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COCOS GRAM POSITIVOS DE INTERESSE CLÍNICO

Staphylococcus

Streptococcus

Enterococcus

Staphylococcus� Coagualse positivo

• S. aureus

• S. shleiferi

• S. intermedius

• S. hyicus

• S. delphini

� Coagulase negativo Outras espécies do gênero

Streptococcus

� α- hemolítico• Estreptococos do Grupo Viridans

• S. pneumoniae

� β-hemolítico

(Agrupados pela sorologia de Lancefield)

• S. pyogenes (A)

• S. agalactiae (B)

• S. dysgalactiae/equi (C, F, G)

• S. bovis/equinus (D)

� γ- hemolítico Estreptococos do Grupo Viridans

Enterococcus 23 espécies putativas• E. faecium

• E. faecalis

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- Dividem-se num plano perpendicular ao eixolongitudinal da cadeia;- O comprimento das cadeias é condicionadopor fatores ambientais

GÊNERO Staphylococcus

Morfologia e fisiologia:

Cocos Gram-positivos , anaeróbios facultativos, não formadores de esporos - agrupadosem forma de cachos, em cadeias curtas, aos pares ou sozinhos;

Podem apresentar cápsula polissacarídica (S. aureus) ou camada mucóide (filmefrouxamente ligado que consiste em monossacarídeos, proteínas e pequenos peptídeos)nas outras espécies, especialmente in vivo => inibe a fagocitose;

A parede celular dos estafilococos pode conter dois tipos de ácidos teicóicos:

> Ácido Ribitol Teicóico (Polissacarídeo A) em Staphylococcus aureus

> Ácido Glicerol Teicóico (Polissacarídeo B) em Staphylococcus epidermidis

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Características importantes do gênero:

Produção da enzima coagulase => importância taxonômica: coagulase + e coagulase -

Proteína A - Encontrada na superfície das linhagens da espécie S. aureus:

=> Liga-se a receptores Fc das imunoglobulinas.

Linhagens da espécie S. aureus e S. saprophyticus têm a habilidade e fermentar ocarboidrato manitol

=> Possui importância taxonômica

São halotolerantes: podem crescer em meio contendo até 10 % de NaCl

Mesófilos => crescem em ampla variação de temperatura: 18 a 40oC.

Podem produzir pigmentos (pigmentos carotenóides)

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Epidemiologia:

Ubiquitários - componentes da microbiota residente anfibiôntica de seres humanos eoutros animais:

=> Pele, axilas=> Cavidade nasal (nasofaringe)=> Orofaringe=> Trato gastrintestinal=> Trato geniturinário

Aproximadamente 15% dos adultos saudáveis são portadores sãos de S. aureus na nasofaringe

Podem ser transmitidos entre os hospedeiros por contato direto ou através de fômites;

Podem fermentar o carboidrato manitol => taxonomia (S. aureus e S. saprophyticus)

São halotolerantes: podem crescer em meio contendo até 10 % de NaCl

Mesófilos => crescem em ampla variação de temperatura: 18 a 40oC.

Patogênese:

� Os S. aureus causam doenças através da produção de toxinas ou da invasão direta eproliferação dos microrganismos, que leva à destruição tecidual.

� Os demais (coagulase negativos) causam doença pela invasão e destruição tecidual.

S. aureus – Doenças mediadas por toxinas

Síndrome da pele escaldada estafilocócica

Caracterizada pelo aparecimento abrupto de um eritema(vermelhidão) localizado, inicialmente ao redor da boca e que cobreo corpo inteiro em dois dias.

Ocorre descamação do epitélio, pois a toxina esfoliativa atuadespolimerizando os desmossomos das células epiteliais. O epitéliose torna intacto após 7 a 10 dias, quando aparecem os anticorposprotetores.

Doença primariamente neonatal.

Pode ocorrer a formação de bolhassuperficiais na pele => impetigo bolhoso

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Intoxicação alimentar estafilocócica

Doença adquirida por alimentos => é uma intoxicação, e não uma infecção.

Causada pela toxina bacteriana => enterotoxina => termoestável e resistentes aos ácidos gástricos.

A intoxicação alimentar resulta da contaminação do alimento por um portador humano. Alimentosmais comuns: presunto, bolos recheados com creme, produtos de confeitaria, maionese de batata.

A ingestão da enterotoxina provoca aumento do peristaltismo intestinal (mecanismo exato não éconhecido) e a perda de fluidos, e o surgimento da doença é abrupto (4 horas), com náuseas,vômitos, diarréia aquosa, dores abdominais.

Sindrome do choque tóxico estafilocócico

Linhagens de S. aureus produtoras da toxina do choque tóxico(TSST-1) podem se multiplicar em tampões absorventes e liberar atoxina no sangue.

As manifetsções clínicas incluem febre, hipotensão e erupçãoeritematosa macular difusa, e a pele, palma das mãos e sola dospés descamam.

Pode haver envolvimento sistêmico (SNC, gastrointestinal,muscular, renal),

S. aureus – Doenças cutâneas causadas pela invasão e destruição tecidual (piogênicas)

Impetigo

Infecção superficial que afeta principalmentecrianças pequenas, ocorrendo na face e nosmembros.

Caracterizada por vesículas cheias de pus quese desenvolvem em uma base eritematosa. Apóso rompimento da vesícula, a lesão seca eformam-se crostas.

Foliculite, terçol, furúnculo, infecções em feridas

Infecção dos folículos pilosos, com formação de pus embaixo dasuperfície da epiderme.

Se o quadro ocorre na pálpebra, é chamado terçol.

Furúnculos (agravamento da foliculite) são nódulos grandes,dolorosos, que possuem tecido morto e necrótico => abscesso

Infecções podem ocorrer quando os microrganismos sãointroduzidos em feridas

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Bacteremias

Disseminação da bactéria no sangue a partir de um foco de infecção (p. ex., infecção na pele).

Endocardite aguda

Danos no revestimento endotelial do coração, reduzindo a capacidade cardíaca .

Pneumonia

Formação de abscessos nos pulmões; pode ocorrer em jovens e idosos e em pacientes com doençasde base, DPOC ou doença pulmonar recente.

Artrite séptica

A artrite séptica é caracterizada pela formação de eritema nas articulações, além de acúmulo dematerial purulento.

Osteomielite

Resultante da disseminação hematogênica da bactéria para o osso ou pode ser uma infecçãosecundária resultante de trauma ou mesmo após procedimentos cirúrgicos.

Doenças sistêmicas causadas por S. aureus

Staphylococcous coagulase (-) => Doenças causadas pela invasão e destruição tecidual

Endocardites

S. epidermidis e S. lugdunensis – infecção de válvulas cardíacas nativas ou artificiais, no local onde aválvula está fixada ao tecido cardíaco. A camada mucóide favorece a fomação de biofilme.

Infecções de catéter intravenosos e infecções de articulações protéticas

Mais de 50% de todas as infecções de catéter são causadas por estafilococos coagulase (-): a camadamucóide favorece a formação do biofilme nos catéteres e protege as bactérias dos antibióticos e daresposta imunológica.

Infecções do trato urinário

S. saprophyticus é a segunda causa de infecção do trato urinário, principalmente em mulheres jovens.

Mulheres infectadas apresentam quadros de disúria, piúria e numerosos microrganismos na urina.

Infecções em feridas cirúrgicas

Outras infecções oportunistas em qualquer parte do corpo (oculares, cutâneas, etc)

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Características gerais

Cocos Gram positivos, anaeróbios facultativos, imóveis edispostos em cadeias (às vezes aos pares).

Complexos do ponto de vista nutricional – fastidiosos emcultura, requerem suplementos como sangue ou soro no meiode cultura.

Apresentam metabolismo fermentativo – utilizam carboidratossem a produção de gás, liberando como produtos finais ácidolático, etanol ou acetato.

São catalase negativo => distinção de Staphylococcus.

Possuem uma cápsula de polissacarídeo

GÊNERO Streptococcus

Classificação taxonômica:

Três esquemas são utilizados para diferenciar as espécies do gênero Streptococcus:

1. Padrões hemolíticos (hemólise β- completa, α- parcial ou γ-sem hemólise)

2. Propriedades sorológicas: sorotipagem de Lancefild (grupos A até V)

3. Propriedades bioquímico-fisiológicas

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Rebecca Lancefield (1933) desenvolveu um sistema de sorotipagem para a classificação dos estreptococos β-hemolíticos, baseado em antígenos

específicos => carboidratos da parede celular

Classificação Sorológica Padrão de hemólise

S. pyogenes A β

S.agalactiae B β; ocasionalmente não hemolítico

S. equi, dysgalactiae C, F, G β; ocasionalmente α ou não hemolítico

S. bovis/equinus D β; α; ocasionalmente não hemolítico

Grupo Viridans Não grupável α ou não hemolítico

S. pneumoniae Não grupável α






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A virulência dos estreptococos do grupo A é determinada pela habilidade dabactéria de aderir à superfície das células hospedeiras, invadir as células epiteliais,evitar a opsonização e a fagocitose e produzir uma variedade de toxinas e enzimas.

Grupo A => Streptococcus pyogenes

Epidemiologia

Ubiquitários, colonizam assintomaticamente o trato respiratório superior e colonizaçãotransitória na pele.

São considerados importantes patógenos humanos, estão associados com processossupurativos (com formação de pus) e processos não-supurativos.

Disseminação pessoa-pessoa ocorre através de perdigotos (faringite) ou através deabertura na pele após contato direto com o indivíduo infectado ou através de fômites;

Indivíduos com maior risco incluem crianças entre 2 e 15 anos com pouca higiene pessoal;crianças pequenas e idosos com infecções preexistentes do trato respiratório ou de pele.

Doenças supurativas (ou piogênicas):

• Faringite (tonsilite ou “dor de garganta”): inflamação da faringe.

• Piodermite (impetigo): erupções purulentas e amareladas na pele.

• Erisipela: Inflamação no tecido subcutâneo. Pode ocorrer na face e extremidades inferiores.

• Celulite: Envolvimento dos tecidos subcutâneos mais profundos com invasão e acometimentosistêmico. Mais profunda do que a erisipela, associada a traumatismos ou evolução de feridassuperficiais.

• Fasciíte necrosante (“bactérias comedoras decarne”): Infecção nos tecidos subcutâneos profundosque pode se espalhar rapidamente pela fásciamuscular, comprometendo músculos e gordura. Comalta taxa de mortalidade, pode evoluir para gangrenacom toxicidade sistêmica e falência múltipla de órgãos,ocasionando morte em mais de 50% dos casos.

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Doenças mediadas por toxinas:

Escarlatina: complicação da faringite estreptocócica - neste caso há a produção da toxina eritrogênica.

Síndrome do choque tóxico por estreptococos: Semelhante à toxina estafilocócica da síndrome dochoque tóxico. Sintomas inespecíficos de dor, febre, calafrios, mal estar, e a medida que a doençaprogride pode evoluir para choque e falência dos órgãos.

Outras doenças:

Sepse puerperal, inflamação dos vasos linfáticos, pneumonia e bacteremia: ocorrência edisseminação de bactérias no sangue.

Seqüelas não-supurativas das infecções por Streptococcus pyogenes:

Glomerulonefrite aguda: inflamação aguda dos glomérulos renais. Formação de complexosantígeno-anticorpo sobre a membrana glomerular (doença imunológica). Alguns pacientespodem desenvolver a doença crônica, que evolui para insuficiência renal. Apenas linhagensnefritogênicas do grupo A estão associadas a esta doença.

Febre reumática aguda: Esta inflamação écaracterizada por alterações inflamatóriasenvolvendo o coração, articulações, vasossanguíneos e tecidos subcutâneos. Nocoração, manifesta-se como umaendocardite, podendo ocorrer dano crônicoe progressivo das válvulas cardíacas.

=> A teoria para esta patogenia estárelacionada à reação cruzada dos tecidoscardíacos com os antígenos estreptocócicos.É uma doença de natureza imunológica.

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Antígeno polissacarídeo específico do grupo B de Lancefield e polissacarídeos capsulares. Produzemvárias enzimas que facilitam a destruição tecidual e disseminação da bactéria.

Epidemiologia

Colonizam assintomaticamente o trato respiratório superior e o trato geniturinário;

A maioria das infecções em recém-nascidos é adquirida da mãe durante a gravidez ou na hora do parto;na ausência de anticorpos maternos, os neonatos apresentam risco de contrair a doença;

Mulheres com colonização no trato genital estão em risco para sepse puerperal.

Doenças clínicas

Doença Neonatal: Infecção pode ocorrer dentro do útero, no momento do nascimento ou durante osprimeiros meses de vida. Os neonatos infectados desenvolvem sinais e sintomas de pneumonia, meningitee sepse (doença neonatal precoce) ou sintomas de bacteremia com meningite (doença nenonatal tardia).

Infecções em mulheres grávidas: mais frequentemente presente como infecções do trato urinário;bacteremia e complicações disseminadas podem ocorrer (amnionite, endometrite)

Infecções em pacientes adultos: bacteremia, pneumonia, infecções dos ossos e articulações; infecçõesde pele e tecidos moles.

Grupo B => Streptococcus agalactiae

Encontrados em seres humanos e isolados frequentemente em processos infecciososem animsi, incluindo mastite bovina, infecções respiratórias em cavalos, infecções emaves...

Grupo F ou C => S. phocae

Grupo C => S. equi subsp. equi, S. dysgalactiae subsp. Dysgalactiae

Grupo D => S. bovis

Grupo G => S. dysgalactiae subsp. equisimilis

Grupo G, L, M => S. canis

⇒Faringite⇒Sepse puerperal⇒Celulite⇒Fasciíte necrosante⇒Formação de abscessos⇒Bacteremia

Outros estreptococos ββββ-hemolíticos

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Grupo heterogêneo de espécies alfa e gama-hemolíticas.

O nome do grupo é derivado de viridis => verde em latim, pelo fato das bactérias produzirem opigmento verde em agar sangue (resultado da alfa hemólise).

Como as demais espécies de estreptococos, são nutricionalmente fastidiosas, requerem meiossuplementados com sangue e atmosfera com menos O2 e mais CO2.

Colonizam a cavidade oral, a orofaringe, o TGI e o trato geniturinário, sendo raramente encontradosna pele, pois os ácidos graxos da superfície são tóxicos para eles.

Estreptococos do Grupo Viridans

Doenças clínicas:

Cárie dental: S. mutans => produção de polímero extracelular insolúvel a partir da sacarose – permite aaderência destes e outros microrganismos na superfície dental (biofilme placa bacteriana) com produçãode ácido. O baixo pH favorece a ecologia da doença e a lesão cariosa.

Endocardite bacteriana sub-aguda: aderência e colonização de S. mutans e S. sanguis em válvulascardíacas previamente danificadas, pela produção do polímero extracelular.

Formação de abscessos supurativos intra-abdominais.

Características Gerais

Diplococos Gram positivos, dispostos aos pares ou cadeias curtas; as linhagensvirulentas apresentam cápsula polissacarídica, que permite a tipagem com anti-sorosespecíficos (90 tipos).

São anaeróbios facultativos (embora prefiram ambientes microaerofílicos); sãofastidiosos, requerem suplementos nutricionais no meio de cultura, como sangue, sendoalfa-hemolíticas.

Streptococcus pneumoniae

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Epidemiologia

O microrganismo é ubíquo, e é um habitante comum da orofaringe e da nasofaringe de indivíduossaudáveis.

A maioria das infecções é causada pela disseminação endógena a partir da nasofaringe ouorofaringe, para outros locais (pulmões, seios paranasais, ouvido, etc.). A disseminação pessoa-pessoaatravés de perdigotos é rara.

Os indivíduos com doença viral antecedente do trato respiratório ou outras condições queinterfiram na eliminação bacteriana do trato respiratório apresentam risco aumentado para a doençapneumocócica.

Entre os fatores de risco, destacam-se:

⇒ Anormalidade no trato respiratório - infecções virais, acúmulo de muco, lesão (bronquites eenfisemas crônicos – DPOC), etc;

⇒ Intoxicação por álcool ou drogas – diminuem a atividade fagocítica e o reflexo da tosse,facilitando a aspiração de partículas estranhas;

⇒ Dinâmica circulatória anormal – congestão pulmonar, insuficiência cardíaca;

⇒ Desnutrição, anemia falciforme ou debilidade geral devido a outras doenças crônicas.

Doenças clínicas

A pneumonia pneumocócica se desenvolve quando as defesas do hospedeiro estão diminuídas. Asbactérias se multiplicam nos alvéolos, provocando uma resposta inflamatória. A maioria dos casos éendógena, seguindo-se as aspirações de secreções orais.

� A infecção provoca extravasamento de líquido (edema) no interior dos alvéolos. Muitospneumococos são encontrados no exudato e disseminar via corrente sanguínea pelacirculação linfática.

� Manifestações clínicas: o surgimento da doença é abrupto e consiste em calafriosintensos com tremores, febre alta (39 a 41°C), tosse produtiva com escarro sanguinolentoe dor torácica.

� A resolução da doença ocorre quando se desenvolvem anticorpos específicos anti-capsulares, facilitando a fagocitose do microrganismo e sua morte. O anticorpo éespecífico e não confere imunidade cruzada.

Outras manifestações:

Meningites (disseminação para o SNC)Otites (infecção nos ouvidos)Sinusites (infecção nos seios paranasais)Bacteremia

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Tratamento e controle das infecções estreptocócicas:

Os estreptococos são geralmente sensíveis aos β-lactâmicos. Eventualmente, dependendodo paciente e seu estado geral de saúde, terapia combinada com aminoglicosídeos,macrolídeos e cloranfenicol pode ser prescrita. Macrolídeos são boa opção para pacientesalérgicos a penicilina.

O debridamento cirúrgico e a drenagem devem ser prontamente iniciados em pacientescom infecções sérias de tecidos moles.

Pacientes com histórico de febre reumática necessitam profilaxia antibiótica prolongadapara evitar recorrência da doença, principalmente antes de sofrerem procedimentos quepossam induzir bacteremias temporárias (ex.: procedimentos dentários).

Doenças pós-estreptocócicas como a febre reumática e a glomerulonefrite não devem sertratadas com drogas antimicrobianas, por sua natureza auto-imune.

� Nas infecções agudas é importante a eliminação do estímulo antigênico antes dooitavo dia, para se evitar estas sequelas.

Para prevenir e controlar a doença pneumocócica, uma vacina polissacarídica 23-valente(com 23 diferentes polissacarídeos capsulares) pode proporcionar até 90% de proteção.

Características gerais

Cocos Gram-positivos, dispostos aos pares ou em cadeias curtas;

Toleram crescimento em condições ambientais adversas, como ocrescimento em 7,5 % de NaCl (halotolerantes) e resistência aos saisbiliares.

23 espécies dentro do gênero: E. avium, E casseliflavus, E. cecorum,

E. columbae, E. dispar, E. durans, E. faecalis, E faecium, E. gallinarum,

E. hirae, E. malodoratus, E. mundtii, E. pseudoavium, E. raffinosus, E.

saccharolyticus, E. sulfureus, E. solitarius, E. flavescens, E. seriolicida, E.

asini, E. gilvus, E. pallens e E. porcinus/villorum.

GÊNERO Enterococcus

Epidemiologia

Estão amplamente distribuídos na natureza e fazem parte da microbiota residente, particularmenteno trato gastrintestinal. E. faecalis é o mais comum e provoca 85-90% das infecções, enquanto E.

faecium causa de 5-10%.

São transmitidos de um paciente a outro através das mãos de profissionais de saúde, alguns dosquais podem albergar enterococos no trato gastrintestinal, mas podem ser transmitidos também porartigos médico-hospitalares.

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Doenças clínicas

Uma das principais causas de infecções hospitalares (~10%). Os locais mais comuns de infecçãoincluem o trato urinário, peritônio e tecido cardíaco. Podem causar ainda bacteremia, infecções emferidas e abscessos intra-abdominais.

Diversas condições favorecem a patogenicidade dos enterococos, contribuindo para a suaatuação como patógenos oportunistas, tais como: manipulações cirúrgicas ou instrumentais(pacientes com catéteres urinários ou intravasculares); imunossupressão; antibioticoterapia deamplo espectro

Microrganismos se mostram resistentes aos beta-lactâmicos, aminoglicosídeos, glicopeptídeos,trimetoprim e sulfonamidas.

Tratamento e controle

Terapia antimicrobiana é difícil. Antimicrobianos de nova geração estão sendo utilizados(linezolida, fluoroquinolona).

Práticas apropriadas de controle de infecções (uso de jaleco e luvas, isolamento de pacientesinfectados).

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