Çocuk Sağlığı ve ÇevreÇocuk Sağlığı ve Çevre

Prof. Dr. AHMET ARVASİ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı veHastalıkları Anabilim Dalı, Sosyal Pediatri Bilim Dalı

Çocuk sağlığında temel amaç: Çocuk sağlığında temel amaç: sağlığın korunması, iyileştirilmesi ve geliştirilmesidir.

Sağlığın geliştirilmesi için yaşam tarzının değiştirilmesineçaba gösterilmelidir.

Yaşam tarzının değiştirilmesi; duyarlılığın artırılması, davranışların değiştirilmesi ve olumlu davranışları destekleyen çevrenin oluşturulması ile gerçekleşebilir.

sağlığın belirleyicilerisağlığın belirleyicileri

sosyaldestekler eğitim

iş ve çalışmakoşulları

fizikselçevre

biyoloji vegenetik

kişisel sağlıkuğraşılarısağlıklı çocuk

gelişimisağlık hizmetlerive sağlık güvencesi

sosyalçevre

cinsiyet

kültür

sosyoekonomikdurum

ÇOCUK

genetikpotansiyel

çevreseletmenler

Biyolojik çevre

Fiziksel çevre

ekonomikçevre

SosyokültürelçevreÇ E V R E

Biyolojik çevre

• Mikroorganizmalar

• Vektörler

• Bitkiler

• Hayvanlar

• Hayvansal ve bitkisel gıdalar

• Hava• Evler-okullar, işyerleri• Su• Çöpler• Kanalizasyon suları, atıklar• Doğal afetler

Fiziksel çevre

Sosyo kültürel ve ekonomik çevre

• Aile ve toplumun kültürel yapısı• Gelenekler• Toplumsal kurallar, yasalar• Ekonomik durum• Ulaşılabilen sağlık hizmeti

Besin hijyeni

vektörlerYüksek riskli

doğal ortamlar:bataklık...

Mikrobiyolojiktehlikeler

Su kaynağıSanitasyon

Hijyen

kurşun

pestisitkimyasallar

gürültü

EMA

Hava kirliliği

Tarımsal çevre

Trafikkazaları

ÇOCUK

Fiziksel tehlikeler

GENEL ÇEVREkazalar

UV

Ortam

Risk faktörleri

Günümüzde hastalıkların %70i çevresel kaynaklı olup, %40’ıilk 5 yaşta görülmektedir. Bu durum çocukların çevreselzararlara ne ölçüde duyarlı olduğunu yansıtmaktadır.

Dünyada her yıl 0-14 yaş arası 5 milyon çocuk çevreseletmenlerden doğan hastalıklardan ölmektedir:

- sağlıksız su ve besinlere bağlı ishaller - vektörlerle bulaşan sıtma gibi hastalıklar - hava kirliliğine bağlı solunum yolu hastalıkları - kazalar

Çocukların kendine özel, genetik olarak taşıdığı büyüme vegelişmeyi sağlayabilmesi için güvenli ve destekleyici birçevrenin sağlanması zorunludur. Olumsuz çevre şartlarıyaşamı kısaltır, fonksiyon veya iyilik halini bozar. Çoğuhastalık genetik ve çevresel faktörlerin etkileşimindenkaynaklanmaktadır.

Özellikle son çeyrek yüzyılda giderek artan sağlıksız kentleşme sağlığı olumsuz etkilemektedir. Kentleşme ekonomik büyüme, yaratıcılık ve teknolojiyi ifade eder,ancak aynı zamanda yoksulluğun, eşitsizliğin ve çevresel etmenlerle oluşan olumsuz sağlık koşullarının da kaynağıdır. Çevrekirliliğinin ülke, bölge ve kıta sınırlaması yoktur.

Kentte oturan çocuğun gereksinimleri

Konut, sanitasyon, temiz içme suyu

Güvenlik

Kirletilmemiş sağlıklı fiziki çevre

Sağlıklı oyun alanları

Sağlıklı okul ve çevresi

Sosyal gelişimin desteklenmesi (çocuk dostu şehir)

Kent yaşamına katılabilme

Gelişmekte olan ülkelerde her yıl 5 yaşın altında 9 milyonçocuk sağlıksız içme suyu, yetersiz sanitasyon, çevrekirliliği, enfeksiyon hastalığı ve beslenme yetersizliğindenölmektedir.

Aynı nedenler aynı zamanda 2.5 milyon çocuğun özürlü olmasına yol açmaktadır.

İticifaktörler

Aşırı Nüfus ArtışıHızlı GloballeşmeEndüstrileşmeTeknolojiBilgi-İletişim

Baskılar

Hızlı KentleşmeÜretim ve TüketimPatlamasıAtıklarYaşam BiçimiBireysel TercihlerDavranış/AlışkanlıkDeğişikliği

Etkiler

Hava,Toprak, Su, BesinlerdeFizikselKimyasalBiyolojik KirlilikFakirlik, Eşitsizlik

MorbiditeMortalite

Çevresel değişimin neden ve sonuçlarıÇevresel değişimin neden ve sonuçları

Çevresel kirliliğin oluşturduğu morbidite Çevresel kirliliğin oluşturduğu morbidite değişikliğideğişikliği

Solunum sistemi hastalıkları

Kanser

Nörogelişimsel bozukluklar

Endokrin bozukluklar

Üreme işlev bozuklukları

Doğumsal anomalilerde artma

Çocuklar çevre kirliliğinden Çocuklar çevre kirliliğinden erişkinlerden dahaerişkinlerden dahafazla etkilenirfazla etkilenir

Bedensel ve zihinselBedensel ve zihinselgelişim içerisinde gelişim içerisinde olduğundan çevreselolduğundan çevreseletmenlerin kalıcı etkietmenlerin kalıcı etkiyapma riski daha yüksektiryapma riski daha yüksektir

Neden çocuklar çevre kirliliğinden Neden çocuklar çevre kirliliğinden (erişkinlere göre) daha fazla etkilenir?(erişkinlere göre) daha fazla etkilenir?

Sürekli büyüme ve gelişme evreleri yaşama Biyolojik olarak daha duyarlı olma Toksik maddelere daha fazla maruz kalma Absorbsiyon (yol, hız ve dağılım) ve metabolizmalarının farklı olması (toksik maddeler daha kolay, daha hızlı ve yerine geçerek emilir)

Detoksifikasyon sistemlerinin gelişmemiş olması Davranışlarının farklı olması Yaşadıkları çevrenin farklı olması

Tehlikeyi algılama ve engelleme yetisinin düşüklüğü

Toksik madde ile daha fazla karşılaşırToksik madde ile daha fazla karşılaşır

Vücut ağırlıklarına göre daha fazla hava, sıvı, besin dolayısıyla bu yollarla daha fazla toksin alırlar

1-5 yaş arası bir çocuk vücut ağırlığına göre bir erişkinden 3-4 kat daha fazla yemek yer, çevre-el-ağız teması toksinalımını ve enfeksiyon olasılığını artırır.

Toksik madde (pestisit) içeren belli besinleri daha fazlatüketir; 6 aylık bir bebek vücut ağırlığına göre bir erişkinden 7 kat daha fazla su içer

Daha hızlı soluk alıp verirler, süt çocuğunun istirahat halinde soluduğu hava erişkinin iki katıdır

(devam)

Çocuklar kirli havanın % 90’ının filtre edildiği burun yerine ağızdan soluk alıp verir, kirli hava direk akciğere gider

(Erişkinler yerden yaklaşık 1.5 m yukarıdaki havayı solurken,

çocuklar ağır ve zararlı partiküllerin ve eksozun yoğun olduğu alçaklıkta soluk alıp verirler)

Hava yolu erişkinden daha dar ve tıkanma için daha az inflamasyon ve irritan yeter

Alveoler yüzey alanı giderek artar (5m2’den, 92-194m2’ye)

Başta okul öncesi olmak üzere çocuklar kapalı ortam kirliliğine daha fazla maruz kalır

Toksik madde absorbsiyonu farklıToksik madde absorbsiyonu farklı

Absorbsiyon yol, hız ve doku dağılımları farklıdır. Bazı toksik maddeler daha kolay ve hızlı emilir ve dokularda daha uzun süre kalır.

Ör; ağızdan alınan kurşunun erişkinde %10’u emilmesine karşılık çocukta %50 emilmektedir. Kemiklerin hızlı büyüdüğü çocukta kalsiyum ve demir yerine kurşunemilmektedir.

Deri ve cilt altı yağ dokuları yeterince gelişmediğinden güneşin ultraviyole ışınları ve toksik maddeler deriden daha fazla absorbe olur.

Metabolizma farklıMetabolizma farklı

Pestisitle kontamine sularda nitrat düzeyleri yüksektir. Nitrat kirlenmesi artık tüm dünyada su kalite sorunlarından biri haline gelmiştir. Methemoglobin redüktaz eksikliğiNitratlar özellikle bebeklerde hemoglobinin oksidasyonunu aktive ederek methemoglobine dönüşmesine yani methemoglobinemiye (“blue baby syndrome”) yol açmaktadır. Ani siyanoz geliştiren bebeklerde bu durum akla getirilmelidir. Suda litrede 10 mg’ın üzerinde nitrat bulunması bu tür bir toksik etkiye yol açabilir.

Davranış farklılığıDavranış farklılığı

Özellikle oyun çocukları doğal meraklı ve araştırıcı davranış sergiler

Süt çocuğu çok hareketlidir, her şeyi ağzına götürmek ister

Yerde ve toprakta oynama toksik madde karşılaşımını arttırır

Tehlikeyi algılama ve engelleme yetisi düşüktürTehlikeyi algılama ve engelleme yetisi düşüktür

Erişkinler kirlilikten rahatsız olduklarında bu kirliliğe maruz kalmalarını engelleyebilir, ancak çocuklar vücutlarından gelen sinyalleri anlayamaz, tehlikeyi algılayamaz ve engelleyemez

Çocukların yaşadıkları çevre üzerinde kontrolleri çok az ve bir çok şey için erişkine bağımlıdır

Küçük çocuklar tehlikeden kaçamaz,uyarı işaret ve ikaz levhalarını okuyamaz, anlayamaz

Kognitif (bilişsel) gelişim henüz yetersiz olduğu için risk içerendavranışlar sıktır

Karar verici organizasyonlarda yer almamaktadır

Besin hijyeni

vektörlerYüksek riskli

doğal ortamlar:bataklık...

Mikrobiyolojiktehlikeler

Su kaynağıSanitasyon

Hijyen

kurşun

pestisitkimyasallar

gürültü

EMA

Hava kirliliği

Tarımsal çevre

Trafikkazaları

ÇOCUK

Fiziksel tehlikeler

GENEL ÇEVREkazalar

UV

Ortam

Risk faktörleri

Çocuk sağlığını olumsuz etkileyen Çocuk sağlığını olumsuz etkileyen çevresel riskçevresel risk etmenleri (I)etmenleri (I)

Hava kirliliği (kapalı-açık ortamlar; sigara, kurşun..)

Kontamine ve kirlenmiş su kaynakları (kurşun, metil civa, flor, pestisit, nitrat, arsenik..)

Besin-gıda kirliliği (katkı, temizlik, paketleme ve etiketleme malzemeleri..)

Atıklar (insan, hayvan)

Kimyasal kirlilik (PCB, dioksin..)

Kaza ve yaralanmalar

çevresel risk etmenleri (II)çevresel risk etmenleri (II)

Radyasyon, elektro manyetik alan, ozon tabakasında incelme

Gürültü

İşyeri riskleri

Doğal ve insan yapımı çevre afetleri

İklim değişiklikleri

KAPALI ORTAMKAPALI ORTAM Ev, Okul, İşyeri Alışveriş yerleri Toplu taşıma araçları

KAPALI ORTAM HAVA KİRLİLİĞİKAPALI ORTAM HAVA KİRLİLİĞİEvin Yapısı, Isıtma Sistemi, Yerleşim Yeri, Dış Hava Kirliliği, Ev İçi Kullanılan Malzeme,Havalandırma Ve Isı Koruma Yöntemi

ETKİLERETKİLERAstım, Allerjik ReaksiyonlarGöğüs Ağrısı, Lejyonella, Migren Döküntü Gözlerde YanmaYorgunluk Başdönmesi Kanser

KİRLETİCİLERKİRLETİCİLERMantarlar, Bakteriler, Uçucu Organik Bileşikler (Formaldehit, benzen,perkloretilen) Kurşun, AsbestozKadmiyum Civa,toz, Toluen, Ozon CO, NO2, SO2 Fiberglas Parçaları

KAYNAKLARKAYNAKLARPestisit, Deterjan Kişisel Temizlik ÜrünleriKozmetiklerSoba, ŞömineOcak dumanı Sigara dumanıEv Hayvanları, mobilyahalı kaynaklı toz ve AkarFırın, mobilya, halıduş, yemek pişirme, klimakaynaklı nemli ortam

Dış ortam kirleticileriDış ortam kirleticileri

Ozon

Kükürt dioksit

Azot oksitler (nitrik oksit..)

Kurşun

Polisiklik hidrokarbonlar

Benzen

Diğer dış ortam kirliliği kaynaklarıDiğer dış ortam kirliliği kaynakları

İklimİklim sıcaklık rüzgar mevsimsel değişiklikler

CoğrafyaCoğrafya hakim bitki örtüsü dağlar ve vadiler

KentleşmeKentleşme

İklim değişikliklerinin sağlığa etkileriİklim değişikliklerinin sağlığa etkileri

Isınmanın getirdiği hastalıklar ve ölüm (termal stres)

Olağan dışı hava değişikliklerinin sağlığa etkileri: fırtına, hortum, sel...

Hava kirleticilerinin artması (ozon..)

Su ve gıda yolu ile bulaşan hastalıklarda artma:gıda zehirlenmeleri,sağlıksız içme suyu

Vektör-patojen-konak ilişkisinde değişiklik:sıtma, sarı humma, kene ilebulaşan viral hastalıklar (kırım-kongo kanamalı ateş hastalığı)

Beslenme yetersizliği: üründe bozulma ve azlık, hayvan telefi

Psikolojik olumsuzluklar

Geçinme güçlüğü, göç, yoksulluk ve sağlığın kötüleşmesi

Hava kirliliğiHava kirliliği

Kirliliğin yoğunlaştığı bölgelerde üst ve alt solunum yoluhastalıkları, solunum fonksiyonlarının bozulması daha sıktır.

Kış aylarında ısınma amacıyla kullanılan fosil yakıtlar dışortam havasında kükürt dioksit düzeyini artırarak astımalevlenmesine yol açmaktadır. Ayrıca ozon, nitrojen dioksit de benzer solunum hastalıklarına neden olmaktadır.

Kapalı ortam kirliliğiKapalı ortam kirliliği

Karbondioksit, karbonmonoksitUçucu organik bileşikler: çeşitli boyalar, pestisitler,FormaldehitRadonSigara/odun/kömür dumanıAsbestEv tozlarıYüksek ısıda yemek pişirme sonrası oluşan aromatik hidrokarbonlar,heterosiklik aminler, nitrojen dioksit (odun-kömür sobaları)Biyolojik kirleticiler:toksinler, mantar ve sporları, bakteriler, viruslar,Böcek dışkıları, hayvan atıkları, bitkisel polenler

İç ortam kirliliğinin en önemli nedeni sigara dumanıdır,

içinde 4000 kimyasal madde, 60 karsinojen içerir.

Çocuklarda pasif içicilikle ilişkili durumlar;KanıtlanmışKanıtlanmışAni bebek ölümüMeningokok enfeksiyonlarıErken çocukluk döneminde (0-4 yaş) ASYEİlk 5 yaşta hışıltılı solunumOrta kulak enfeksiyonları5 yaş sonrasında uzamış solunum sorunlarıAkciğer fonksiyonlarında bozulma,Astım alevlenmesi

b)b) Olası durumlarOlası durumlarGelişimsel ve davranışsal sorunlarÇocukluk çağı kanserleriAtopi

Sigara içen gebede olası Sigara içen gebede olası komplikasyonlarkomplikasyonlar

Ablasyo plasentaPlasenta previaErken membran rüptürüAbortusPreterm doğumDüşük doğum tartısıİntrauterin gelişme geriliği

Türkiye’de pasif içicilik oranı %75-85 dir. Maruz kalım nikotin anametaboliti olan kotinin ölçümleri (idrar, serum) ile yapılmaktadır.

GenotipGenotip

İmmün sistemİmmün sistem

AllerjiAllerji

ÇevreÇevre

KİMYASAL KİRLİLİKKİMYASAL KİRLİLİK

Oyuncak, kozmetik, parfüm, temizlik maddeleri, giysi,paketleme, telekominikasyon, bilgisayar, spor ve inşaatmalzemeleri, uçak ve otomobil sanayinde çeşitli kimyasaltoksik maddeler kullanılmaktadır. Son 50 yıl içinde 15.000 den fazla kimyasallara maruzkalınmaktadır.

“Kimyasal çevre”

39

Maruziyet

• İntrauterin• Deri-mukozalar• Solunum• “Besin zinciri”

40

PROVEN HARM

PARTIALLY PROVEN

NOT YET RECOGNIZED

FOREVER UNRECOGNIZED

THE TOXIC ICEBERGTOKSİK ICEBERG

ZARARI KANITLANMIŞ

KISMENKANITLI

HENÜZ FARKEDİLMEMİŞ

HİÇBİR ZAMAN FARKEDİLMEYECEK

Fetal KirlenmeFetal Kirlenme

Anne Plasenta Fetus

Gebelik öncesi ve süresince biriken toksik kimyasal maddeler:

KurşunCivaPCB’ler(poliklorin bifenil)

PestisitlerDioksinlerFitalatlar(PVC:polivinil klorid)

Nörotransmitterleri ve hormonları etkileyennörotoksik maddelerdir: sentez, salgılama, taşıma, bağlanma ve atılımı bozarlar.

perinatal ölüm, düşük, konjenital malformasyon, intrauterin gelişme geriliği, prematür doğum, kısırlık, erken çocukluk kanserlerine (lösemi, SSS tümörleri?) neden olur.

Kimyasal toksik madde/Zamanlama/Etkilenim SüresiKimyasal toksik madde/Zamanlama/Etkilenim Süresi

Fizik çevre ve kanser ilişkisiFizik çevre ve kanser ilişkisi

Ultraviyole ışınları ve iyonize radyasyon

Elektromanyetik alan

Endüstriyel ve tarımsal kimyasal maddeler(pestisitler)Bazı ilaçlar, besin katkı maddeleri çocukluk(nitritler) çağıSigara ve alkol kanserleri

Viral enfeksiyonlar (ALL,SSS t)

Annenin diyeti ve genetik anomaliler

Toksik maddelerin rol oynadığı nörogelişimsel Toksik maddelerin rol oynadığı nörogelişimsel bozukluklar bozukluklar

Öğrenme güçlüğü

Dikkat eksikliği/hiperaktivite sendromu

Çeşitli davranış bozuklukları

Otizm

IQ düşüklüğü

Çevresel etkenlere bağlı kazalarÇevresel etkenlere bağlı kazalar

yanıklar

trafik kazaları

ısırıklar

düşmeler

elektrik yanıkları

zehirlenmeler

KurşunKurşun

Nerede var?Nerede var?

Eski kurşunlu boya, ev tozu, kum, toprak ve içme suyunda bulunur. Kalorifer , su boruları (kurşun içeren) risk etmenleridir.

Boya, matbaa, akü sanayi ve oto sanayiinde çalışanlarda (ve elbiselerinde) kurşun mevcut

Kurşunlu benzin eksozlarından kaynaklanan hava kirliliği

Kurşunun toksik etkileriKurşunun toksik etkileri

intrauterin etkilerispontan abortus, ölü doğum, prematüre doğumintrauterin büyüme geriliği, baş çevresi küçüklüğü, işitme kaybı,

kronik uzun dönem etkileri anemi bilişsel bozukluk IQ düşüklüğü okul başarısızlığı davranış bozuklukları (agresif davranış)

Kurşun sinaps ve dendrit oluşumunu azaltır.

Kanda kabul edilebilir kurşun düzeyi 10 ug/dl altında olmalıdır

erken belirtiler

yorgunluk/hiperaktivite

dikkat kaybı

huzursuzluk

uyku bozukluğu

kabızlık

Metil civaMetil civa

Deniz ürünleri civa içerir. Koruyucu amaçlı boya ve tohumlarda, barometrelerde, bazı lamba ve elektrik düğmelerinde, diş dolgularında (amalgam) civa bulunur. Vücuttan yavaş atılır, plasentayı, kan-beyin bariyerinigeçer, anne sütünde salınır.

Fetal etkilenim olmaktadır. Düşük dozda uzun süreli maruziyet; nöromotor gelişme geriliği, dikkat ve bellek eksikliği, duyusal bozukluklar geliştirebilir. Otizmle civa arasında ilişki düşünülmektedir. Etkisi genellikle geridönüşümsüzdür.

CivaCiva

GürültüGürültü

Hamilelikte yüksek sese maruz kalma yenidoğanda işitme kaybına neden olabilir. Preterm doğum ve intrauterin gelişme geriliği ile ilişkisi gösterilmiştir.

60dB(A) ve üzeri ses şiddeti risk kabul edilir. Yüksek gürültü stres hormonlarını artırır; kan basıncında artma, taşikardi, uykusuzluk görülebilir. Ayrıca yüksek ses şiddeti yorgunluk, baş ağrısı, irritabilite, dikkat azlığı yapabilir.

NE YAPMALI?NE YAPMALI?

koruyucu sağlıkhizmetleri

geleneksel sağlıkhizmetleri

temiz içme suyusanitasyonhava kirliliğininazaltılmasıvektör kontrolaile ve toplumhijyeni

bağışıklamaanne sütümalnutrisyonunazaltılmasımikronutrientler

tanıtedavi-olgu yönetimi

sağlık maruziyet hastalık ölüm

Neler yapmalı?Neler yapmalı?

Neler yapmalı?Neler yapmalı?

Temiz ve güvenli bir çevre oluşturmalı, aile bilinçlendirilmeli

Temiz ve sağlıklı su sağlanmalı, el hijyeni sağlanmalı

Sağlıklı oyun alanları oluşturmalı

Kapalı ortamlarda (özellikle ev) sigara içilmemeli

Çocukların çevre bilinci geliştirilmeli

Sağlıklı okul ve çevreleri oluşturulmalı

Spor alanları oluşturulmalı

Sosyal projeler geliştirilmeli ve finansı sağlanmalı