Çocuklarda dışkılama bozuklukları ve konstipasyon

Çocuklarda dışkılama bozuklukları ve konstipasyon

Yrd. Doç. Dr. Gökhan Baysoy

Dersin içeriği

Çocuklarda dışkılama bozuklukları sınıflandırması

Konstipasyonun tanımı Konstipasyonun patofizyolojisi Klinik bulgular, ayırıcı tanı Tuvalet eğitimi ve enkoprezis Hirschprung hastalığı

Bebek ve Çocuklarda dışkılama bozuklukları: Roma III kriterleri

1. İnfant diskezisi (Infantile dyschezia)– Sağlıklı bebeklerde, yumuşak kıvamda gaita

yapmadan önce, en az 10 dakika ıkınma ve ağlama

– Eşlik eden başka sağlık sorununun olmaması

Rome III. The functional Gastrointestinal Disorders. 2006


2. İşlevsel konstipasyon (>4 yaş)Tanı öncesi en az 2 ay boyunca haftada bir kez tanı

kriterlerinin karşılanması. İki ya da daha fazla kriterin var olması Haftada 2 ya da daha az sayıda dışkılama Haftada en az bir kez fekal inkontinans İstemli gayta tutma ya da gayta tutma davranışı

(postürünün) varlığı Ağrılı ya da sert gayta yapma öyküsü Rektumda büyük fekal kitle palpe edilmesi Tuvaleti tıkayacak büyüklükte dışkılama



2. İşlevsel konstipasyon (<4 yaş)Tanı öncesi 1 ay boyunca aşağıdaki kriterlerden ikisinin varlığı Haftada 2 ya da daha az sayıda dışkılama Tuvalet alışkanlığını kazandıktan sonra haftada en az bir

kez fekal inkontinans İstemli gayta tutma davranışı Ağrılı ya da sert gayta yapma öyküsü Rektumda büyük fekal kitle palpe edilmesi Tuvaleti tıkayacak büyüklükte dışkılamaİritabilite, iştahta azalma ve/veya erken doyma yakınmaları

olabilir (bu belirtiler dışkılamadan sonra kaybolur)Rome III. The functional Gastrointestinal Disorders. 2006

Çocuklarda dışkılama bozuklukları

3. İşlevsel retansiyonsuz gaita bulaşı (non-retentive fecal soiling) [4 yaşından büyük çocuklarda, son 2 ayda]– Sosyal duruma uymayan yer ve zamanlarda

ayda en az 1 kez gayta kaçırma– Yapısal, inflamatuvar, metabolik ya da

neoplastik hastalık olmaması– Fekal retansiyon bulgularının olmaması


Konstipasyon tanımı

Konstipasyonu tanımlamada Roma II’den Roma III kriterlerine kadar neler değişti?

Semptomların varlığı için 3 ay yerine 2 ay yeterli.

Tanı için retansiyon postürünün olması mutlaka gerekliydi (Roma II), Roma III’de destekleyici semptom oldu.

Konstipasyonun patofizyolojisi

Kritik dönemler– Tamamlayıcı beslenmeye geçiş– Tuvalet eğitimi– Okula/anaokuluna başlama

Beslenme tarzı – Liften fakir beslenme– Aşırı süt tüketimi

Anatomik faktörler (anüs pozisyonu)

Yaşam dönemlerinin konstipasyona etkisi

Çocuklarda konstipasyon en çok;1. Anne sütünden ek besin ya da mamaya geçişte2. Tuvalet eğitimi sırasında 1.5-3 yaş arası3. Ana okuluna ya da okula başladıktan sonra

görülür.

Çocuklarda konstipasyonun nedenleri

İşlevsel nedenler: diyet (lif, inek sütü, dehidratasyon, malnutrisyon)Yapısal anormallikler: Anteriora yer değiştirmiş anüs, anal fissür, anal stenoz, sakral teratomEndokrin, metabolik: Hipotiroidi, çölyak hastalığı, kistik fibrozis, hiperkalsemi, hipokalemiNörolojik: Serebral palsi, hipotoni, spina bifidaNöromusküler: Hirschprung hastalığıİlaçlar: Antiasitler, antidepresanlar, fenobarbital

Konstipasyonda uyarı işaretleri

>48 saatte mekonyum çıkışı,

küçük-kalibreli gayta, büyüme geriliği, ateş, kanlı ishal, safralı kusma, sıkı anal sfinkter ve boş

rektum

Hirschprung hastalığı


Abdominal distansiyon safralı kusma, İleus

İntestinal psödo-obstrüksiyon

•Alt ekstremite refleks ya da kas tonusunda azalma

•Sakral çukur ya da sakral bölgede tüylenme artışı olması

Spinal kord anomalileri


Soğuk intoleransı Bradikardi Büyüme geriliği

Hipotiroidi

Tanı: Öykü

Beslenme öyküsü Tuvalet eğitimi Gastrointestinal semptomlar Konstipasyonun başladığı yaş/dönem Gaita tutma davranışı öyküsü

Tanı için genellikle öykü ve fizik muayene yeterlidir

Tanı: Fizik muayene

Boy-kilo Batın muayenesi (distansiyon, fekal kitle) Sırt (spina bifida) Anüs (gaita bulaşı, fissür, pozisyon, cilt katlantısı) Rektal muayene (Anal tonus, gaita varlığı, kıvamı,

kitle, kan, mukus, parmak çekilirken patlar tarzda gaita yapma)

Nörolojik muayene (anal refleks)

Tanı: Tanısal testler

Tiroid fonksiyon testleri, elektrolit düzeyleri*, üre* (Öykü ve muayenede destekleyici bulgular varsa).

Batın grafisi (muayeneye koopere olmuyorsa, rektal muayene yapılamıyorsa).

Baryum enema (Hirschprung hastalığı, kolonik striktür)

Anorektal manometre (Hirschprung hastalığı) Rektal biyopsi (Hirschprung hastalığı)

Enkoprezis

Gaita tutma davranışı

Gaita kaçırma

Sıvı kıvamdaki gaitanınhissedilmemesi

Rektumda gaita tıkaçı oluşması

Başlatan faktörler

Gaitanın sertleşmesi

Enkoprezis

Erkeklerde daha sıktır Beraberinde enürezis görülebilir Abdominal distansiyon olmaz Kolik tarzında karın ağrısı vardır

Ayrıcı tanı

Uzun süreli Tedaviye dirençli Abdominal distansiyon Büyüme geriliğiyle seyreden konstipasyonda

Hirschprung hastalığı düşünülmelidir

Konstipasyon tedavisi

Aile eğitimi Davranış değişikliği

– Tuvalete oturma– Beslenme (lifin artırılması)

Rektumun boşaltılması– Oral

Laktuloz [DUPHALAC] Polietilen glikol (PEG-3350)[GOLYTELY]

– Rektal Sodyum fosfat [FLEET ENEMA] (pediatrik) >2 yaş Gliserin-sorbitol [LİBALAKS]

İdame tedavisi– Polietilen glikol-3350– Laktuloz

Tuvalet eğitimi

9 ay-36 ay arasında başlar Çocuğun fiziksel ve duygusal olarak

hazır olması gerekir (2-3 yaş arası)– Basit emirleri yerine getirebilmeli.– Gündüz en az 2 saat kuru kalabilmeli.– Gündüz uykularından kuru kalkmalı.– Banyodan korkmamalı.– Kendi pantolonunu indirip,

kaldırabilmeli.– Kirli bezden rahatsızlık hissetmeli.– Tuvalet ya da oturağa ilgi göstermeli.

Tuvalet eğitimi

Çocukların; Erişkinleri tuvalette izlemesine izin verilmeli Tuvaletle, idrar ve gaitayla ilgili sözcükler öğretilmeli Klozet adaptörü alınıyorsa mutlaka ayaklarının altına destek

konulmalı Konuyla ilgili öyküler okunabilir Yardımcı olunmalı Tuvalet ya da lazımlığı kullandığında ödüllendirilmeli Popo ve tuvalet temizliği yapılmalı ve el yıkama konusunda

çocuklara örnek olunmalıdır.

Lubrikan– Mineral yağı (sıvı

parafin)[SOKOL LİKİD]

>1 yaş Gaytayı yumuşatır Meyve sularıyla birlikte

verilebilir Lipoid pnömoni riski

(aspirasyonda) 1-3 ml/kg/gün

Tedavi: ozmotik laksatifler

Laktuloz (1-3 ml/kg/gün) [DUPHALAC]

Magnezyum hidroksid (1-3 ml/kg/gün)

Polietilen glikol (17 gr 240 mL suda çözündürdükten sonra)

– (5-15 ml/kg/gün), – (1 gr/kg/gün)[GOLYTELY_PEG-3350]_227

gr (3 L)[MOVİCOL SAŞE]_12 gr (125

mL)

Karın ağrısı görülebilir Hipermagnezemi riski

Tedaviye uyum ve tedavi başarısı iyidir.

Uyarıcı laksatfiler

Senna – 2-6 yaş, 2.5-7.5 ml iki

doza bölünerek– 6-12 yaş, 5-15 ml iki

dozda[SENOKOT TABLET]

Bisakodil (1-3 tablet ya da 0.5-1 suppozituar günde 1-2 dozda) [DULCOLAX_tb_supp]

Kısa süreli kullanım için Kolon ve rektal kasları

uyararak kasılmalarını artırır

İdiyosinkratik hepatit, melanozis koli, karın ağrısı, diyare, hipokalemi

Konstipasyon: prognoz

Remisyon fazla olmakla birlikte relaps da sık görülür

Yoğun tedaviye rağmen konstipasyonlu çocukların – %30-50’sinde 5 yıl sonra– %20’sinde 18 yaşından sonrahala konstipasyon gözlenmiş

Van ginkel, Gastroenterology 2003, Stiano A, Dig Dis Sci 1994

Hirschprung hastalığı

Konjenital aganglionik megakolon Sıklığı 1/5000’dir. Yenidoğan dönemindeki barsak

obstrüksiyonlarının %20-25’inden sorumludur. Erkek:kız = 4:1

Hirschprung hastalığı: Patogenez

Submukozal (Meissner) ve myenterik pleksustaki (Auerbach) intramural ganglionik hücrelerin olmaması

Etkilenen bölgede relaksasyon ve peristalsis olmaz.

Hirschprung hastalığı: Tipleri

%75 Klasik tip (sigmoid kolondan daha ilerisi tutulmamıştır)

%20 Uzun segment HH %3-12 Total kolonik aganglionozisNadir görülen varyantları Total intestinal aganglionozis Ultra kısa segment HH (distal rektum ve anüs

tutulur)

Klinik bulgular

Yenidoğanlarda– İlk 48 saatte mekonyum yapmama– Rektal uyarı ya da enemayla geçen abdominal distansiyon– Kusma– Enterokolit

Büyük çocuk ve erişkinlerde– Ağır konstipasyon– Abdominal distansiyon– Safralı kusma– Büyüme geriliği– Enterokolit (< 2 yaş)

Tanı

Rektal muayene Batın grafisi Baryumlu kontrast enema Manometri: İnternal sfinkterin normal

olarak gevşemediği görülebilir. Biyopsi: Ganglion hücreleri görülürse

hastalık %100 ekarte edilebilir. – Hirschprung hastalığında

Ganglion hücreleri görülmez Sinir hücrelerinde hiperplazi ve hipertrofi

vardır Lamina propria ve muskularis mukozadaki

asetilkolinesteraz-pozitif sinir liflerinde artış vardır

Documents

Çocuklarda dışkılama bozuklukları ve konstipasyon