‡ocuklarda Gastro¶zofageal Refl¼ Hastal±± .Appendisitis N¶rolojik Hidrosefali Subdural hematom

  • View
    217

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of ‡ocuklarda Gastro¶zofageal Refl¼ Hastal±± .Appendisitis...

gncel gastroenteroloji

204

15/4

ocuklarda Gastrozofageal ReflHastalFulya G. DEMREKEN

Krkkale niversitesi Tp Fakltesi, ocuk Gastroenteroloji Bilim Dal, Krkkale

Gastrozofageal refl (GR) ocuklarda btn yagruplarnda ok sk rastlanlan, mide ieriinin zo-fagusa, hatta farinks ve aza kadar geri gelmesi hali-dir. Regrjitasyon ve kusma elik edebilir. Bu durum daha skaralklarla ve srekli bir ekilde devam ediyor, endie vericibelirtilere ve istenmeyen sonulara yol ayorsa gastrozofa-geal refl hastal (GRH) adn alr. zellikle zofajit veyabaka zofageal belirtiler ya da solunum sistemi sekelleri ilesonulanr. GRHnn belirti ve komplikasyonlarnn eitlili-i ocuklarda yala birlikte deiir.

TANIMLAR

Mide ieriinin zofagus iine geri gelmesi, yani GR aslndasalkl bebek, ocuk ve erikinlerde olabilen fizyolojik birdurumdur. Genellikle ok ksa epizotlarda (< 3 dakika) vepostprandial dnemde hibir semptoma, zofageal hasaraveya komplikasyona yol amadan ya da ok hafif bir rahatsz-lk hissi ile gerekleir. Eer bu refl sreleri endie vericibelirti ve istenmeyen durumlara sebep oluyorsa GRH szkonusudur (1,2).

Regrjitasyon reflnn orofarinkse olduunu ifade eder-ken, kusma mide ieriinin azdan dar kmasn tanm-lar. Tekrarlamas ve herhangi bir zorlama ile olmas gerek-mez. Klinik pratiinde bu terimlerin kullanmlar i ie ge-mi olup, kesin bir ayrm yaplmamaktadr. Ayn srecin fark-l durumlar olarak alglanrlar. Pekok sebeple oluan semp-tomlardr (Tablo 1).

PATOFZYOLOJ

GRnn zofageal belirtilerini oluturan faktrler refl ma-teryalinin zedeleyici (kostik) etkisi ve refl epizodlar srasn-da zofagusun bu materyale maruz kalma skl ve sresidir.Bunlar zofagusun hasar grme riskini arttrrlar. Alt zofage-al sfinkter (AS; lower esophageal sphincter, LES) ise zofa-gogastrik bilekede valf benzeri ilevi ile refly nleyici ennemli bariyer olup, diyaframn krural kaslar ile desteklenir(Resim 1). Gnlk yaamda normal intra-abdominal basncndesteine ramen yetersiz AS tons varsa, AS geveme-lerinin skl uygunsuzsa ve hiatus hernisi varlnda bu ile-vi glendirici dzenli abdominal kaslmalara ramen reflynleyici AS basnc salanamaz. Normal intra abdominal ba-sncn glendirici etkisi herhangi bir zorlanma ve solunumeforu ile de artabilir. Refl epizodlarnn sresi de zellikleuyku srasnda yutkunmann olmamas ve zofageal peristal-tizmin yetersiz olmas nedeni ile artar. Kronik zofajitin olu-turduu zofageal peristaltik disfonksiyon (dk amplitd-l dalgalar, yaygn bozukluklar), azalm AS tons ve infla-matuar zofageal ksalmann sebep olduu hiatal herniasyonbir ksr dng oluturarak refly daha da ktletirirler (1).

Geici AS gevemeleri (Transient LES relaksasyonu, TLESR)reflye neden olan en nemli mekanizmadr. Bu geici gev-emeler yutma ilevinden bamsz olarak, AS basncnnmide zerinde 0-2 mm Hg dk olmas ve 10 snnin zerin-de devam etmesi sonucunda oluur. 26. gebelik haftasndansonra grlr. Vagovagal refleks mide proksimalinde yer alan

GG 205

afferent mekanoreseptrler, beyin sap merkezi ve ASyegelen efferent yollarla geici AS gevemelerini dzenler.Gastrik distansiyon (postprandiyal veya anormal gastrik bo-almaya veya hava yutmaya bal olarak gelien) geici ASgevemelerini uyaran balca faktrdr. GRHnn m fazlasklkta geici AS gevemelerinden olduu, yoksa geiciAS gevemeleri srasnda m daha fazla sklkta refl olmashalen tartmal bir konu olup, farkl kiilerde her biri de ola-s olabilir. Geici AS gevemeleri srasndaki gerilme refl-y daha da olas hale getirir, gastrozofageal bilekenin midehava-sv boluunun altnda yer alacak ekilde pozisyon de-itirmesi ile etkili olur. Gastrik basn-hacim dinamiklerini

etkileyen artm gastrointestinal hareketlilik, zofagusun ge-rilerek zorlanmas, obezite, fazla miktarda byk hacimli yada hiperosmolar gda alm ve ksrk, hlt gibi artm so-lunumsal i yk vb faktrler de ayn etkiyi yapabilirler (2).

EPDEMYOLOJ

St ocukluu refls (infant refls) hayatn 1. ayndan iti-baren grlmeye balar, 4. ay civarnda grlme skl doruknoktaya ular, bir yandan sonra ou, iki yanda hemen ta-mam dzelir. Ancak daha byk ocuklardaki GR kronik-lemeye eilimlidir ve erikinlerdeki reflye benzer. oun-da tamamen dzelme olmaz, dalgalanmalarla seyreder (3).GRHnda genetik yatknlk da sz konusudur. GRH belir-tileri yan sra, endoskopik zofajit, hiatus hernisi, Barrettzofagusu ve adenokarsinom gelime skl gsteren ailelertanmlanmtr. Deiken ve sk olarak devam eden bu bo-zuklukta oklu genetik etkileim ve evresel faktrlerin roloynad karmak bir kaltsal gei olduu dnlmektedir(4,5). zellikle otolaringolojik ve solunum sistemi belirtileri-nin baskn olduu pediatrik otozomal dominant formda kro-mozom 13q14 sorumlu bulunmutur (2-5).

Prevalans

Geni toplum tabanl almalarda GR skl ok geni bir

Resim 1. Kk ocukta gastrozofageal anatomi.

Gastrointestinal obstrksiyon

Pilor stenozu

ntermitan volvulus ile malrotasyon

ntestinal duplikasyon

Hirschsprung hastal

Antral/duodenal web

Yabanc cisim

nkarsere herni

Dier gastrointestinal hastalklar

Akalazya

Gastroparezis

Gastroenteritis

Peptik lser

Eozinofilik zofajitis/gastroenteritis

Besin allerjisi

nflamatuvar barsak hastal

Pankreatitis

Appendisitis

Nrolojik

Hidrosefali

Subdural hematom

ntrakranyal hemoraji

Intrakranyal kitle

nfant migreni

Chiari malformasyonu

nfeksiyz

Sepsis

Menenjit

riner infeksiyon

Pnmoni

Otitis media

Hepatit

Metabolik/endokrin

Galaktozemi

Herediter fruktoz intolerans

re siklus defektleri

Amino ve organik asidemiler

Konjenital adrenal hiperplazi

Renal

Obstrktif ropati

Renal yetmezlik

Toksik

Kurflun

Demir

Vitamin A ve D

lalaripeka, digoksin, teofilin, vd

Kardiak

Konjestif kalp yetmezlii

Vaskler ring

Dierleri

Pediatrik yanltma bozukluklar(Munchausen syndrome by proxy)

ocuk istismar ve ihmali

Kendini indkleyerek kusma

Siklik kusma sendromu

Otonomik disfonksiyon

KUSMA NEDENLER

Tablo 1. Kusan bebek ve ocuklarda ayrc tan

206 ARALIK 2011

dalmda %1,8-8,2 olarak bildirilmitir. Adlesanlarda gs-te yanma hissi veya epigastrik ar yaknmas %3-5 arasndaolup, %1-2si antasid veya asit basklayc tedavi kullanmakta-dr (2,6).

yk

Bebeklerde regrjitasyon sktr. Ancak bir ya civarnda tipikolarak azalr veya tamamen dzelir. St ocukluunun son d-nemlerinde bu durum genellikle geerken yaamn daha son-raki dnemlerinde ortaya kan GRH ile arasnda zayf biriliki vardr. rnein bebeklik dneminde sk regrjitasyon veannede de (babada deil) GRH yks olmas ocukluk d-neminde refl ile ilikili semptomlarn grlmesini arttranrisk faktrleridir (3). Ayrca annenin ocuunu besleme ekli-ni de belirleyen psikopatolojik kiilik zelliklerinin bebeinyeme davrann olumsuz ynde etkiledii ve GR gelime-sinde etkili olduu son yaplan bir almada gsterilmitir (7).Prospektif bir saha almasnda ilk iki yata 90 gnden fazlask regrjitasyonu olan ocuklarn 9 ya civarnda erikin tipirefl semptomlarn daha fazla gsterdikleri saptanmtr (4).

Erken ocukluktaki GRH semptomlar nispeten daha azoranda adlesan ve erikin dnemlerinde de devam eder.Ortalama 5 ya civarnda ocukluk anda endoskopik ince-leme ile GRH tans alan 207 hastann uzun sreli takibinde(yaklak 15 yl sonraki) 1/3nn gen erikin dnemlerindede belirgin GRH belirtilerinin devam ettii gsterilmitir.En az %10unda haftalk refl semptomlar saptanmtr. z-lemdeki hastalarn %30u da dzenli olarak H2RA veya protonpompas inhibitr (PPI) gibi antasid etkili ilalar almaktaolup, %24 de fundoplikasyon operasyonu geirmiti. Bakaalmalar da benzer sonular vermekle birlikte, ileriye d-nk almalarn eksiklii bu gzlemlerin gvenilirliini snr-lamaktadr (3,5,8).

GRHnn byk ocuklar ve adlesanlardaki gerek skl-nn ve doal yksnn daha az bilinmesine ramen adle-sanlardaki refl sklnn erikinlerdekinden daha az olduukans hakimdir. Mskler distrofi, serebral palsi gibi nro-mskler hastalklar olan ya da Down sendromlu ocuklardnda genlerdeki refl oluma nedenleri tam kesin olarakaklanamamtr, ancak giderek artan bir grlme skl szkonusudur. Byle hastalklar olan ocuklar ise GRH ya dadier zofagus motor bozukluklar gelimesi ynnden dahafazla bir risk altndadrlar. Bu ocuklarda ayrca GR ile iliki-li solunum sistemi hastalklarnn gelime riski de daha fazla

olup, antirefl cerrahisi iin bavuran hastalarn ounluu-nu oluturmaktadrlar. GRH benzer ekilde kistik fibrozislihastalarda da daha sk olarak gzlenir. Bu ocuklarn ykle-rinde bulant hissinden kusma veya kusmann farkl prezan-tasyonlarna (regrjitasyon, ruminasyon gibi), olas zofage-al kanamalar sonucunda hematemez ve melenaya kadar ya-knmalar olabilir (9,10).

ocuklardaki GRHnn skl ve ortaya k yks ile ilgi-li henz cevaplanmam birok soru vardr. Salk merkezleritarafndan bu durumun tannmas, tedavisi ve aile yelerinizerindeki etkilerinin ynetimi, yaam kalitesinin dzeltil-mesi, refl ile dier zofagus d sistem belirtileri (astm,kronik ksrk ve tekrarlayan pnmoni) arasndaki ilikininayrntl aklamas, ocukluk a refls ile erikin dnem-deki refl skl ve ilikili dier komplikasyonlarn arasnda-ki balantnn aklanmas bunlarn balcalardr.

KLNK BULGULAR

zofageal hastalk belirtilerinin birounun olmas GRH le-hinedir. Ancak GRHnn en sk grlen semptomlar yaagre deikenlik gsterir. Bebeklik dneminde GR sktr,ancak bu durum genellikle patolojik deildir. Bebeklerin%60-70inde regrjitasyon vardr ve 4 ay civarnda doruknoktaya ular, ancak 1 ya civarnda da tipik olarak geer. K-k bir grupta devam eden infantil refl sklkla postprandialregrjitasyonla kendini gsterirken, huzursuzluk, vcudunugerme-bklme hareketleri, tkanma, rme ve beslenmeyireddetme, hematemez gibi zofajit belirtileri ve sonuta i-tahszlk, anemi gelimesi gibi belirtiler d