Upload
graiden-scott
View
59
Download
6
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Çocuklarda Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi. Dr .Emine Kocabaş Çukurova Üniversitesi Pediatrik Enfeksiyon Bilim Dalı , ADANA. Latent T überküloz. Latent Tüberküloz (TB) nedir? Neden önemlidir? Nasıl tanı koyarız? Nasıl ve neden tedavi ederiz?. Latent TB. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Çocuklarda Çocuklarda
Latent TLatent Tüberküloz überküloz
Enfeksiyonu TedavisiEnfeksiyonu Tedavisi
Dr.Emine Kocabaş
Çukurova ÜniversitesiÇukurova Üniversitesi
Pediatrik Enfeksiyon Bilim DalıPediatrik Enfeksiyon Bilim Dalı, , ADANAADANA
Latent TLatent Tüberkülozüberküloz
Latent Tüberküloz (TB) nedir? Latent Tüberküloz (TB) nedir? Neden önemlidir?Neden önemlidir? Nasıl tanı koyarız?Nasıl tanı koyarız? Nasıl ve neden tedavi ederiz?Nasıl ve neden tedavi ederiz?
Latent TBLatent TB
Tüberküloz hastalığına ait Tüberküloz hastalığına ait klinik, radyolojik ve klinik, radyolojik ve bakteriyolojik bulgular bakteriyolojik bulgular olmaksızın, olmaksızın, Mycobacterium Mycobacterium TuberculosisTuberculosis’in yolaçtığı ve ’in yolaçtığı ve tüberkülin cilt testi (TCT) tüberkülin cilt testi (TCT) pozitifliği ile karakterize pozitifliği ile karakterize ssububkklinilinik ek enfenfeksiyonksiyon
Hastalık ve EnfeksiyonHastalık ve Enfeksiyon
TB TB HastalığıHastalığı Latent Latent TBTB
Temas Temas öyküsüöyküsü
VarVar VarVar
Belirti/BulguBelirti/Bulgu ±± --
TCTTCT PozitifPozitif PozitifPozitif
GöğüsGöğüsRadyolojisiRadyolojisi
+ + - -
KültürKültür ±± --
LLatent TBatent TB Neden Önemli? Neden Önemli? Dünya nüfusunun 1/3’ünden fazlası (1.8 milyar)
TB basili ile latent olarak enfekte
Latent olarak enfekte bireylerin % 0.6-6.9’u çocuk
Latent enfeksiyon havuzundan her yıl;
• 8 milyon yeni olgu
• 2 milyon ölüm
Çocukluk çağında her yıl
• 1.3 milyon yeni olgu
• 450,000 ölüm
Hergün yaklaşık 500 çocuk yaşamını kaybediyor
DSÖ - 2000
PRİMER TB
% 95 % 5
% 5
LATENT ENFEKSİYON
REAKTİVASYONTB
PRİMER ENFEKSİYON
% 95
TÜBERKÜLOZ Türkiye
16 milyon
40 bin
100 bin
5 bin
Dünya
1.8 milyar
8 milyon
30 milyon
1.5 milyon
Latent TBLatent TB’da Tanı’da Tanı
TTüüberberkülinkülin CiltCilt TTestesti (i (Mantoux Mantoux
testtest))
Quantiferon TB Gold, ELISPOTQuantiferon TB Gold, ELISPOT
TTüüberberkükülin lin CiltCilt Test Testi i
M.tuberculosis M.tuberculosis (MTB) ile gelişen (MTB) ile gelişen enfeksiyon, enfeksiyon, TüberkülinTüberkülin adı adı verilen verilen saflaştırılmış basil saflaştırılmış basil antijenlerine karşı antijenlerine karşı bir cilt bir cilt reaksiyonuna reaksiyonuna neden olurneden olur
TTüüberberkükülin lin CiltCilt Test Testi i
5TU5TU (0.0001 mg PPD-S (0.0001 mg PPD-S proteini), 0.1 ml, proteini), 0.1 ml, intradermalintradermal olarak ön olarak ön kolun kolun volar volar yüzüne yüzüne uygulanır, 6-10 mm uygulanır, 6-10 mm çapında bir kabarıklık çapında bir kabarıklık oluşuroluşur
UygulamadanUygulamadan 48-72 48-72 saat sonra, enjeksiyon saat sonra, enjeksiyon yerindeki endurasyonun yerindeki endurasyonun çapı ölçülür ve mm çapı ölçülür ve mm olarak kaydedilirolarak kaydedilir
Tüberkülin Cilt Testi:Kimlere yapılmalı?
Enfekte olgu ile temas riski
Yüksek enfeksiyon riski
Enfeksiyondan sonra aktif hastalık gelişme riski yüksekler
Yakın temas, sağlık çalışanları
Göçmenler, mahkumlar, evsizler
<4yaş çocuklar, malnutrisyon,bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar, yeni TB enfeksiyonu,
Tüberkülin Reaksiyonunun Şematik Dağılımı
0 4 8 12 16 20 24 28
Endurasyon çapı ( mm )
Fre
kan
s
No infection
MTB infection
MOTT or BCG
TCT Reaksiyonların Tanımı TCT Reaksiyonların Tanımı
≥ ≥ 5 mm5 mm ≥10 mm≥10 mm ≥ 15 mm≥ 15 mm
Yakın temas <4 yaş ≥ 4 yaş
İmmunosupresyon Malnutrisyon Risk faktörü
(HIV dahil) İmmun supresif tedavitaşımayanlar
Klinik ve Radyolojik İmmunsupresif hastalık BCG’liler
olarak TB şüphesi Kronik Hastalık (DM, KBY)
AAP,Red Book: 2003 Report;p642-60
TTüüberberkükülin lin CiltCilt Test Testi:Yanlış Pozitifi:Yanlış Pozitif
NNon-ton-tüberküloz mikobakterilerle überküloz mikobakterilerle
enfeksiyonenfeksiyon
BCGBCG aşılaması aşılaması
Booster rBooster reaksiyonueaksiyonu
Hatalı değerlendirmeHatalı değerlendirme
TTüüberberkükülin lin CiltCilt Test Testi:Yanlış negatifi:Yanlış negatif
Test yapılan hasta ile ilgili etkenlerTest yapılan hasta ile ilgili etkenler ((HastaHasta))
TTüüberberkükülinlin ile ilgili etkenler ile ilgili etkenler ( (AntiAntijjenen)) Uygulama yöntemi ile ilgili etkenlerUygulama yöntemi ile ilgili etkenler
((UygulamaUygulama)) Değerlendirme ile ilgili etkenlerDeğerlendirme ile ilgili etkenler
((DeğerlendirmeDeğerlendirme))
Latent Latent TTB: TanıB: Tanı Tüberkülin cilt testi
• Testin duyarlığı ve özgüllüğü toplumdaki TB prevalansından etkilenir
• Duyarlığı (BCG aşılaması ve diğer mikobakterilerle temas yoksa): %99
• Özgüllüğü düşük Yanlış (+): BCG aşısı, NTB mikobakteriyel temas Yanlış (-): Malnutrisyon
• Okuma ve değerlendirmede güçlükler var• Ucuz, basit teknoloji gerektiriyor
LTB enfeksiyonunun tanısında hızlı ve güvenilir testlere gereksinim var!
LTB: Yeni Tanısal YöntemlerLTB: Yeni Tanısal Yöntemler
Sadece Sadece M. TuberculosisM. Tuberculosis tarafından üretilen, tarafından üretilen, M. bovisM. bovis BCG BCG ve NTB ve NTB
mmikobakterilerde bulunmayan antijenlerikobakterilerde bulunmayan antijenler
• Early secretory antigen target-6 (ESAT-6)Early secretory antigen target-6 (ESAT-6)
• Culture filtrate protein 10 (CFP10)Culture filtrate protein 10 (CFP10)
TestTestlerler: Quantiferon: Quantiferon-TB-TB gold and ELISPOT gold and ELISPOT
TemeliTemeli: ESAT-6 : ESAT-6 veya veya CFP-10 CFP-10 gibi özgül antijenlerle gibi özgül antijenlerle
karşılaşmadan sonra özgül T-lenfositlerinin karşılaşmadan sonra özgül T-lenfositlerinin IFN-γIFN-γ üretimlerine üretimlerine
dayanıyordayanıyor
ELISPOT: Duyarlık >TCT, çapraz reaksiyonu az, tek uygulamaELISPOT: Duyarlık >TCT, çapraz reaksiyonu az, tek uygulama Arend, JID 2000; Lalvani, Lancet 2001; Ewer, Lancet 2003Arend, JID 2000; Lalvani, Lancet 2001; Ewer, Lancet 2003
ELISPOT ELISPOT veve T TCCTT İlişkisi İlişkisi
ELISPOTELISPOT TTCCTT PP
Tekrarlayan temas Tekrarlayan temas (n=535) (n=535)
DireDirekt temaskt temas ( (hfhf) ) (n=148)(n=148)
IndireIndirektkt temas temas ((hfhf) ) (n=387)(n=387)
2.782.78
2.512.51
1.871.87
2.332.33
1.301.30
1.631.63
0.030.03
0.0070.007
0.690.69
Ev içi Ev içi TB TB temastemas (n=36) (n=36)
Yüksek prevalanslı ülkede doğmaYüksek prevalanslı ülkede doğma (n=76)(n=76)
1.991.99
1.171.172.342.34
1.741.740.610.61
0.090.09
İngiltere’de bir okulda TB salgını sırasında 535 öğrenciye test yapıldı.
Ewer et al. Lancet 2003
Özellikle dissemine hastalığa karşı Özellikle dissemine hastalığa karşı büyük bir duyarlığı olan ve tanının büyük bir duyarlığı olan ve tanının çok güç olduğu çocuklarda, ikincil çok güç olduğu çocuklarda, ikincil olguları önlenmede, etkin temaslı olguları önlenmede, etkin temaslı taraması esastır taraması esastır
Clark and Cant BMJ 1996;313:221-222
Temaslı Taramasının ÖnemiTemaslı Taramasının Önemi
Latent TB – TLatent TB – Tedaviedavi
Latent TB tedavisi, Latent TB tedavisi,
• Nadiren enfeksiyonu Nadiren enfeksiyonu
‘’önler’’‘’önler’’
• Enfekte kişilerde ‘Enfekte kişilerde ‘’aktif ’aktif
hastalık gelişiminihastalık gelişimini’ önler’ önler
Latent TB Latent TB TedavisiTedavisi((daha az ilaç, daha az yan daha az ilaç, daha az yan
etkietki)) Tedavi Tedavi ReRejimlerijimleri
• INH INH ( (6 6 ay)ay) (1965 (1965’den beri’den beri))• RIF + PYR RIF + PYR ( (2 2 ay)ay)• RIF + INH RIF + INH ( (3 3 ay)ay) • RIF RIF ( (4 4 ayay)) • RIF RIF (6 ay (6 ay)) (INH direncinde) (INH direncinde)
Nolan AJRCCM 2003
Latent TB Latent TB TedavisiTedavisi
İngiltereİngiltere• IINHNH 6 6 ay ay GünlükGünlük/ 3x / 3x Hafta Hafta DOTDOT• RRIFIF + I + INHNH 3 3 ayay GünlükGünlük/ 3x / 3x Hafta Hafta DOTDOT
ABDABD• IINHNH 9 9 ayay GünlükGünlük/ / 22x x Hafta Hafta DOTDOT• IINHNH 6 6 ayay GünlükGünlük/ / 22x x Hafta Hafta DOTDOT• RRIFIF + P + PZAZA 2 2 ayay GünlükGünlük/ / 22x x Hafta Hafta DOTDOT• RRIFIF 4 4 ayay GünlükGünlük
ATS/CDC AJRCCM 2000;161:S221
Türkiye’de Türkiye’de Latent TB Latent TB TedavisiTedavisi
Endikasyonlar:• 15 yaşından küçük TCT pozitif çocuklar• TCT konversiyonu olanlar• Akciğer filminde TB sekeli lezyonu olanlar
• TB riskini artıran bağışıklığı baskılanmış TCT pozitif kişiler
İlaç: INH
Doz: Çocuklarda 10mg/kg (max:300mg)
Süre:6 ay, İmmunsistemi baskılananlarda 9 ay
SB-2003
IsoniazidIsoniazid
66 ay IN ay INH H IUATLD Bull WHO 1982; 60: 555-564IUATLD Bull WHO 1982; 60: 555-564 N= 6965N= 6965 HepatitHepatit % % 0.40.488 Fatal hepatitFatal hepatit % % 0.0014 0.0014 Tedaviyi tamamlama % Tedaviyi tamamlama % 7878 Koruyuculuk oranı Koruyuculuk oranı
• 6 ayda % 6 ayda % 6565• 12 ayda % 7512 ayda % 75
9 ay INH ATS/CDC/IDSA9 ay INH ATS/CDC/IDSA
Rifampicin + Isoniazid
3 ay RH• Hong Kong Chest Service/British MRC Am
Rev Resp Dis 1992; 145: 36-41 Hepatitis 1.77% Koruyuculuk %41 (HIV-), %59 (HIV+)
• Ormerod LP. Arch Dis Child 1998; 78: 169 0-15 yaş / 213 çocuk Hepatit % 0 Tedaviyi tamamlama > % 95 Koruyuculuk oranı bildirilmemiş
Rifampicin + PyrazinamideRifampicin + Pyrazinamide
2ay RZ • Lee AM et al IntJTLD 2002; 6: 995
Tedaviyi tamamlama % 57 Hepatit % 9
• Jasmer et al Ann Int Med 2002; 137: 640 Tedaviyi tamamlama % 61 Hepatit % 7.7
• Stout JE et al AJRCCM 2002 Tedaviyi tamamlama % 67.5 Hepatit % 5.3
Rifampicin Rifampicin
4 ay RIF • INH direçli kaynak olgudan enfekte
olan TCT(+) adölesanlarda 6 ay kullanılmış
• 2 yıllık izlemde aktif TB gelişmemiş• Etkinlik oranı bildirilmemiş Villarino, Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1735-8
Etkinliği gösterilmemiş, ancak ATS/CDC/IDSA rehberlerinde ATS/CDC/IDSA rehberlerinde önerilmekteönerilmekte
Latent TB - Hepatotoksisite’Latent TB - Hepatotoksisite’
Kullanılan ilaçların en ciddi yan etkisiKullanılan ilaçların en ciddi yan etkisi Yan etki sıklığı yaş, cins, HIV (+)’liğine göre Yan etki sıklığı yaş, cins, HIV (+)’liğine göre
değişir değişir Çocuklarda nadir, malnutrisyon varsa yüksekÇocuklarda nadir, malnutrisyon varsa yüksek Semptomatik ve asemptomatik hepatit Semptomatik ve asemptomatik hepatit Tedavi başlangıcında ALT ve hepatit Tedavi başlangıcında ALT ve hepatit
belirteçleri değerlendirilmelibelirteçleri değerlendirilmeli ALT normalin 3 katı ya da başlangıç değerin 5 ALT normalin 3 katı ya da başlangıç değerin 5
katına çıkarsa ya da başka bir neden katına çıkarsa ya da başka bir neden olmaksızın bilirubinler yükselirse ilaçlar kesilirolmaksızın bilirubinler yükselirse ilaçlar kesilir
SonuçSonuç
Latent TB
• Dünya genelinde en yaygın enfeksiyon
• Aktif hastalığa dönüşebilir (potansiyel rezervuar)
• Tedavi, aktif hastalık gelişimini azaltır
• INH dünya genelinde önerilen tek ilaç
• Kısa süreli rejimler hasta uyumunu arttırır
• Çocuklarda ilaç yan etkileri daha azdır
TeşekkürlerTeşekkürler