30
Çocuklarda Çocuklarda Latent T Latent T überküloz überküloz Enfeksiyonu Tedavisi Enfeksiyonu Tedavisi Dr.Emine Kocabaş Çukurova Üniversitesi Çukurova Üniversitesi Pediatrik Enfeksiyon Bilim Dalı Pediatrik Enfeksiyon Bilim Dalı , , ADANA ADANA

Çocuklarda Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Çocuklarda Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi. Dr .Emine Kocabaş Çukurova Üniversitesi Pediatrik Enfeksiyon Bilim Dalı , ADANA. Latent T überküloz. Latent Tüberküloz (TB) nedir? Neden önemlidir? Nasıl tanı koyarız? Nasıl ve neden tedavi ederiz?. Latent TB. - PowerPoint PPT Presentation

Citation preview

Page 1: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

Çocuklarda Çocuklarda

Latent TLatent Tüberküloz überküloz

Enfeksiyonu TedavisiEnfeksiyonu Tedavisi

Dr.Emine Kocabaş

Çukurova ÜniversitesiÇukurova Üniversitesi

Pediatrik Enfeksiyon Bilim DalıPediatrik Enfeksiyon Bilim Dalı, , ADANAADANA

Page 2: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

Latent TLatent Tüberkülozüberküloz

Latent Tüberküloz (TB) nedir? Latent Tüberküloz (TB) nedir? Neden önemlidir?Neden önemlidir? Nasıl tanı koyarız?Nasıl tanı koyarız? Nasıl ve neden tedavi ederiz?Nasıl ve neden tedavi ederiz?

Page 3: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

Latent TBLatent TB

Tüberküloz hastalığına ait Tüberküloz hastalığına ait klinik, radyolojik ve klinik, radyolojik ve bakteriyolojik bulgular bakteriyolojik bulgular olmaksızın, olmaksızın, Mycobacterium Mycobacterium TuberculosisTuberculosis’in yolaçtığı ve ’in yolaçtığı ve tüberkülin cilt testi (TCT) tüberkülin cilt testi (TCT) pozitifliği ile karakterize pozitifliği ile karakterize ssububkklinilinik ek enfenfeksiyonksiyon

Page 4: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi
Page 5: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

Hastalık ve EnfeksiyonHastalık ve Enfeksiyon

TB TB HastalığıHastalığı Latent Latent TBTB

Temas Temas öyküsüöyküsü

VarVar VarVar

Belirti/BulguBelirti/Bulgu ±± --

TCTTCT PozitifPozitif PozitifPozitif

GöğüsGöğüsRadyolojisiRadyolojisi

+ + - -

KültürKültür ±± --

Page 6: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

LLatent TBatent TB Neden Önemli? Neden Önemli? Dünya nüfusunun 1/3’ünden fazlası (1.8 milyar)

TB basili ile latent olarak enfekte

Latent olarak enfekte bireylerin % 0.6-6.9’u çocuk

Latent enfeksiyon havuzundan her yıl;

• 8 milyon yeni olgu

• 2 milyon ölüm

Çocukluk çağında her yıl

• 1.3 milyon yeni olgu

• 450,000 ölüm

Hergün yaklaşık 500 çocuk yaşamını kaybediyor

DSÖ - 2000

Page 7: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

PRİMER TB

% 95 % 5

% 5

LATENT ENFEKSİYON

REAKTİVASYONTB

PRİMER ENFEKSİYON

% 95

TÜBERKÜLOZ Türkiye

16 milyon

40 bin

100 bin

5 bin

Dünya

1.8 milyar

8 milyon

30 milyon

1.5 milyon

Page 8: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

Latent TBLatent TB’da Tanı’da Tanı

TTüüberberkülinkülin CiltCilt TTestesti (i (Mantoux Mantoux

testtest))

Quantiferon TB Gold, ELISPOTQuantiferon TB Gold, ELISPOT

Page 9: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

TTüüberberkükülin lin CiltCilt Test Testi i

M.tuberculosis M.tuberculosis (MTB) ile gelişen (MTB) ile gelişen enfeksiyon, enfeksiyon, TüberkülinTüberkülin adı adı verilen verilen saflaştırılmış basil saflaştırılmış basil antijenlerine karşı antijenlerine karşı bir cilt bir cilt reaksiyonuna reaksiyonuna neden olurneden olur

Page 10: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

TTüüberberkükülin lin CiltCilt Test Testi i

5TU5TU (0.0001 mg PPD-S (0.0001 mg PPD-S proteini), 0.1 ml, proteini), 0.1 ml, intradermalintradermal olarak ön olarak ön kolun kolun volar volar yüzüne yüzüne uygulanır, 6-10 mm uygulanır, 6-10 mm çapında bir kabarıklık çapında bir kabarıklık oluşuroluşur

UygulamadanUygulamadan 48-72 48-72 saat sonra, enjeksiyon saat sonra, enjeksiyon yerindeki endurasyonun yerindeki endurasyonun çapı ölçülür ve mm çapı ölçülür ve mm olarak kaydedilirolarak kaydedilir

Page 11: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

Tüberkülin Cilt Testi:Kimlere yapılmalı?

Enfekte olgu ile temas riski

Yüksek enfeksiyon riski

Enfeksiyondan sonra aktif hastalık gelişme riski yüksekler

Yakın temas, sağlık çalışanları

Göçmenler, mahkumlar, evsizler

<4yaş çocuklar, malnutrisyon,bağışıklık sistemi baskılanmış hastalar, yeni TB enfeksiyonu,

Page 12: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

Tüberkülin Reaksiyonunun Şematik Dağılımı

0 4 8 12 16 20 24 28

Endurasyon çapı ( mm )

Fre

kan

s

No infection

MTB infection

MOTT or BCG

Page 13: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

TCT Reaksiyonların Tanımı TCT Reaksiyonların Tanımı

≥ ≥ 5 mm5 mm ≥10 mm≥10 mm ≥ 15 mm≥ 15 mm

Yakın temas <4 yaş ≥ 4 yaş

İmmunosupresyon Malnutrisyon Risk faktörü

(HIV dahil) İmmun supresif tedavitaşımayanlar

Klinik ve Radyolojik İmmunsupresif hastalık BCG’liler

olarak TB şüphesi Kronik Hastalık (DM, KBY)

AAP,Red Book: 2003 Report;p642-60

Page 14: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

TTüüberberkükülin lin CiltCilt Test Testi:Yanlış Pozitifi:Yanlış Pozitif

NNon-ton-tüberküloz mikobakterilerle überküloz mikobakterilerle

enfeksiyonenfeksiyon

BCGBCG aşılaması aşılaması

Booster rBooster reaksiyonueaksiyonu

Hatalı değerlendirmeHatalı değerlendirme

Page 15: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

TTüüberberkükülin lin CiltCilt Test Testi:Yanlış negatifi:Yanlış negatif

Test yapılan hasta ile ilgili etkenlerTest yapılan hasta ile ilgili etkenler ((HastaHasta))

TTüüberberkükülinlin ile ilgili etkenler ile ilgili etkenler ( (AntiAntijjenen)) Uygulama yöntemi ile ilgili etkenlerUygulama yöntemi ile ilgili etkenler

((UygulamaUygulama)) Değerlendirme ile ilgili etkenlerDeğerlendirme ile ilgili etkenler

((DeğerlendirmeDeğerlendirme))

Page 16: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

Latent Latent TTB: TanıB: Tanı Tüberkülin cilt testi

• Testin duyarlığı ve özgüllüğü toplumdaki TB prevalansından etkilenir

• Duyarlığı (BCG aşılaması ve diğer mikobakterilerle temas yoksa): %99

• Özgüllüğü düşük Yanlış (+): BCG aşısı, NTB mikobakteriyel temas Yanlış (-): Malnutrisyon

• Okuma ve değerlendirmede güçlükler var• Ucuz, basit teknoloji gerektiriyor

LTB enfeksiyonunun tanısında hızlı ve güvenilir testlere gereksinim var!

Page 17: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

LTB: Yeni Tanısal YöntemlerLTB: Yeni Tanısal Yöntemler

Sadece Sadece M. TuberculosisM. Tuberculosis tarafından üretilen, tarafından üretilen, M. bovisM. bovis BCG BCG ve NTB ve NTB

mmikobakterilerde bulunmayan antijenlerikobakterilerde bulunmayan antijenler

• Early secretory antigen target-6 (ESAT-6)Early secretory antigen target-6 (ESAT-6)

• Culture filtrate protein 10 (CFP10)Culture filtrate protein 10 (CFP10)

TestTestlerler: Quantiferon: Quantiferon-TB-TB gold and ELISPOT gold and ELISPOT

TemeliTemeli: ESAT-6 : ESAT-6 veya veya CFP-10 CFP-10 gibi özgül antijenlerle gibi özgül antijenlerle

karşılaşmadan sonra özgül T-lenfositlerinin karşılaşmadan sonra özgül T-lenfositlerinin IFN-γIFN-γ üretimlerine üretimlerine

dayanıyordayanıyor

ELISPOT: Duyarlık >TCT, çapraz reaksiyonu az, tek uygulamaELISPOT: Duyarlık >TCT, çapraz reaksiyonu az, tek uygulama Arend, JID 2000; Lalvani, Lancet 2001; Ewer, Lancet 2003Arend, JID 2000; Lalvani, Lancet 2001; Ewer, Lancet 2003

Page 18: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

ELISPOT ELISPOT veve T TCCTT İlişkisi İlişkisi

ELISPOTELISPOT TTCCTT PP

Tekrarlayan temas Tekrarlayan temas (n=535) (n=535)

DireDirekt temaskt temas ( (hfhf) ) (n=148)(n=148)

IndireIndirektkt temas temas ((hfhf) ) (n=387)(n=387)

2.782.78

2.512.51

1.871.87

2.332.33

1.301.30

1.631.63

0.030.03

0.0070.007

0.690.69

Ev içi Ev içi TB TB temastemas (n=36) (n=36)

Yüksek prevalanslı ülkede doğmaYüksek prevalanslı ülkede doğma (n=76)(n=76)

1.991.99

1.171.172.342.34

1.741.740.610.61

0.090.09

İngiltere’de bir okulda TB salgını sırasında 535 öğrenciye test yapıldı.

Ewer et al. Lancet 2003

Page 19: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

Özellikle dissemine hastalığa karşı Özellikle dissemine hastalığa karşı büyük bir duyarlığı olan ve tanının büyük bir duyarlığı olan ve tanının çok güç olduğu çocuklarda, ikincil çok güç olduğu çocuklarda, ikincil olguları önlenmede, etkin temaslı olguları önlenmede, etkin temaslı taraması esastır taraması esastır

Clark and Cant BMJ 1996;313:221-222

Temaslı Taramasının ÖnemiTemaslı Taramasının Önemi

Page 20: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

Latent TB – TLatent TB – Tedaviedavi

Latent TB tedavisi, Latent TB tedavisi,

• Nadiren enfeksiyonu Nadiren enfeksiyonu

‘’önler’’‘’önler’’

• Enfekte kişilerde ‘Enfekte kişilerde ‘’aktif ’aktif

hastalık gelişiminihastalık gelişimini’ önler’ önler

Page 21: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

Latent TB Latent TB TedavisiTedavisi((daha az ilaç, daha az yan daha az ilaç, daha az yan

etkietki)) Tedavi Tedavi ReRejimlerijimleri

• INH INH ( (6 6 ay)ay) (1965 (1965’den beri’den beri))• RIF + PYR RIF + PYR ( (2 2 ay)ay)• RIF + INH RIF + INH ( (3 3 ay)ay) • RIF RIF ( (4 4 ayay)) • RIF RIF (6 ay (6 ay)) (INH direncinde) (INH direncinde)

Nolan AJRCCM 2003

Page 22: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

Latent TB Latent TB TedavisiTedavisi

İngiltereİngiltere• IINHNH 6 6 ay ay GünlükGünlük/ 3x / 3x Hafta Hafta DOTDOT• RRIFIF + I + INHNH 3 3 ayay GünlükGünlük/ 3x / 3x Hafta Hafta DOTDOT

ABDABD• IINHNH 9 9 ayay GünlükGünlük/ / 22x x Hafta Hafta DOTDOT• IINHNH 6 6 ayay GünlükGünlük/ / 22x x Hafta Hafta DOTDOT• RRIFIF + P + PZAZA 2 2 ayay GünlükGünlük/ / 22x x Hafta Hafta DOTDOT• RRIFIF 4 4 ayay GünlükGünlük

ATS/CDC AJRCCM 2000;161:S221

Page 23: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

Türkiye’de Türkiye’de Latent TB Latent TB TedavisiTedavisi

Endikasyonlar:• 15 yaşından küçük TCT pozitif çocuklar• TCT konversiyonu olanlar• Akciğer filminde TB sekeli lezyonu olanlar

• TB riskini artıran bağışıklığı baskılanmış TCT pozitif kişiler

İlaç: INH

Doz: Çocuklarda 10mg/kg (max:300mg)

Süre:6 ay, İmmunsistemi baskılananlarda 9 ay

SB-2003

Page 24: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

IsoniazidIsoniazid

66 ay IN ay INH H IUATLD Bull WHO 1982; 60: 555-564IUATLD Bull WHO 1982; 60: 555-564 N= 6965N= 6965 HepatitHepatit % % 0.40.488 Fatal hepatitFatal hepatit % % 0.0014 0.0014 Tedaviyi tamamlama % Tedaviyi tamamlama % 7878 Koruyuculuk oranı Koruyuculuk oranı

• 6 ayda % 6 ayda % 6565• 12 ayda % 7512 ayda % 75

9 ay INH ATS/CDC/IDSA9 ay INH ATS/CDC/IDSA

Page 25: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

Rifampicin + Isoniazid

3 ay RH• Hong Kong Chest Service/British MRC Am

Rev Resp Dis 1992; 145: 36-41 Hepatitis 1.77% Koruyuculuk %41 (HIV-), %59 (HIV+)

• Ormerod LP. Arch Dis Child 1998; 78: 169 0-15 yaş / 213 çocuk Hepatit % 0 Tedaviyi tamamlama > % 95 Koruyuculuk oranı bildirilmemiş

Page 26: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

Rifampicin + PyrazinamideRifampicin + Pyrazinamide

2ay RZ • Lee AM et al IntJTLD 2002; 6: 995

Tedaviyi tamamlama % 57 Hepatit % 9

• Jasmer et al Ann Int Med 2002; 137: 640 Tedaviyi tamamlama % 61 Hepatit % 7.7

• Stout JE et al AJRCCM 2002 Tedaviyi tamamlama % 67.5 Hepatit % 5.3

Page 27: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

Rifampicin Rifampicin

4 ay RIF • INH direçli kaynak olgudan enfekte

olan TCT(+) adölesanlarda 6 ay kullanılmış

• 2 yıllık izlemde aktif TB gelişmemiş• Etkinlik oranı bildirilmemiş Villarino, Am J Respir Crit Care Med 1997;155:1735-8

Etkinliği gösterilmemiş, ancak ATS/CDC/IDSA rehberlerinde ATS/CDC/IDSA rehberlerinde önerilmekteönerilmekte

Page 28: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

Latent TB - Hepatotoksisite’Latent TB - Hepatotoksisite’

Kullanılan ilaçların en ciddi yan etkisiKullanılan ilaçların en ciddi yan etkisi Yan etki sıklığı yaş, cins, HIV (+)’liğine göre Yan etki sıklığı yaş, cins, HIV (+)’liğine göre

değişir değişir Çocuklarda nadir, malnutrisyon varsa yüksekÇocuklarda nadir, malnutrisyon varsa yüksek Semptomatik ve asemptomatik hepatit Semptomatik ve asemptomatik hepatit Tedavi başlangıcında ALT ve hepatit Tedavi başlangıcında ALT ve hepatit

belirteçleri değerlendirilmelibelirteçleri değerlendirilmeli ALT normalin 3 katı ya da başlangıç değerin 5 ALT normalin 3 katı ya da başlangıç değerin 5

katına çıkarsa ya da başka bir neden katına çıkarsa ya da başka bir neden olmaksızın bilirubinler yükselirse ilaçlar kesilirolmaksızın bilirubinler yükselirse ilaçlar kesilir

Page 29: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

SonuçSonuç

Latent TB

• Dünya genelinde en yaygın enfeksiyon

• Aktif hastalığa dönüşebilir (potansiyel rezervuar)

• Tedavi, aktif hastalık gelişimini azaltır

• INH dünya genelinde önerilen tek ilaç

• Kısa süreli rejimler hasta uyumunu arttırır

• Çocuklarda ilaç yan etkileri daha azdır

Page 30: Çocuklarda  Latent T überküloz Enfeksiyonu Tedavisi

TeşekkürlerTeşekkürler