Codes des médicaments d'exception en vigueur le 29 avril 2020€¦ · Codes des médicaments d’exception. Mise à jour du 29 avril 2020. Certains médicaments d’exception peuvent

29 avril 2020

Dépôt légal — Bibliothèque et Archives nationales du Québec, 2020

ISSN 1913-2808 ISBN 978-2-550-86496-7 (PDF)

Québec, le 29 avril 2020

Introduction

Codes des médicaments d’exception Mise à jour du 29 avril 2020

Certains médicaments d’exception peuvent être obtenus sans délai lorsque le prescripteur inscrit sur l’ordonnance le code correspondant à l’indication de paiement. Toutefois, le paiement est autorisé uniquement lorsque l’indication de paiement du médicament d’exception codifié, correspond à l’état de santé du patient.

La responsabilité de l’exactitude du code choisi et de son utilisation relève du prescripteur.

La codification s’adresse uniquement aux personnes admissibles et inscrites au régime public d’assurance médicaments. Ainsi, les assureurs privés ne sont pas tenus de la considérer.

Comment sont présentés les médicaments d’exception codifiés et où en trouver la liste?

Les médicaments d’exception codifiés sont présentés par classe anatomique, puis, par ordre alphabétique de dénomination commune. Les marques de commerce se trouvent sous chaque dénomination commune. Le système de codification comporte deux lettres, qui représentent la classe anatomique, suivies de chiffres formant un numéro séquentiel.

I

Pour faciliter la recherche, un index alphabétique des dénominations communes (en gras) et des noms de commerce des médicaments d’exception codifiés est présenté à la fin du document.

Dans son site Web, la Régie publie la liste des médicaments codifiés, accompagnés des indications de paiement.

Le service en ligne Patient et médicaments d’exception permet aussi d’obtenir les codes des médicaments d’exception codifiés. Vous pouvez consulter le tout au www.ramq.gouv.qc.ca.

Quand et où inscrire le code?

Chaque code est associé à une indication de paiement précise. Pour toute ordonnance, le code correspondant à la situation de la personne assurée doit accompagner le nom du médicament codifié prescrit. Sur présentation de l’ordonnance en pharmacie, le paiement sera automatiquement autorisé par la Régie pour la durée de l’ordonnance, à moins qu’une période de validité spécifique ne soit mentionnée dans le répertoire.

Lorsque la situation de la personne assurée ne correspond pas aux indications de paiement, l’ordonnance ne peut être codifiée. La Régie suggère donc au prescripteur d’inscrire le code « XX » sur l’ordonnance, avec le nom du médicament codifié prescrit afin d’aviser le pharmacien que l’ordonnance ne peut être codifiée. Cela évitera au pharmacien de faire une démarche auprès du prescripteur. II

http://www.ramq.gouv.qc.ca/

Médicaments d’exception dont les indications reconnues demeurent couvertes pour les personnes en cours de traitement En vertu de l’article 60.0.4 de la Loi sur l’assurance médicaments, le ministre peut mettre fin à la couverture de certains médicaments. Il peut toutefois maintenir la couverture d’assurance d’un médicament à l’égard des personnes en cours de traitement pharmacologique. L’Annexe I contient les médicaments d’exception qui ont fait l’objet d’une fin de couverture, leurs codes et les conditions donnant droit à leur paiement.

III

Quand utiliser le formulaire?

Si vous utilisez la codification, vous n’avez pas à remplir un formulaire spécifique ni la Demande d’autorisation de paiement – Médicament d’exception (formulaire 3633), qu’il s’agisse d’une première demande ou non. Vous devez utiliser l’un de ces formulaires si vous désirez prescrire :

un médicament d’exception qui ne se trouve pas au répertoire des codes des médicaments;

un médicament d’exception codifié, quand la situation du patient ne correspond pas à une indication de paiement codifiée;

un médicament d’exception codifié dont la période d’autorisation initiale est terminée (comme précisée dans les explications associées au code).

D’autre part, si vous voulez prescrire un médicament absent de la Liste des médicaments ou encore un médicament d’exception codifié mais pour une indication thérapeutique non reconnue pour le paiement, vous devez utiliser la Demande d’autorisation de paiement – Mesure du patient d’exception (formulaire 3996).

Ces formulaires peuvent être envoyés à la Régie par télécopieur ou par la poste. Les prescripteurs inscrits aux services en ligne peuvent aussi transmettre leur demande par l’application Patient et médicaments d’exception (applicable uniquement pour les formulaires 3633 et 3996).

IV

Vous pouvez accéder aux formulaires suivants en vous adressant à la Régie :

Formulaires spécifiques Formulaire Demande d’autorisation de paiement – Médicament d’exception (3633) Formulaire Demande d’autorisation de paiement – Mesure du patient d’exception (3996)

par le site Web : www.ramq.gouv.qc.ca Section Professionnels Votre profession Onglet Médicaments Rubrique Médicaments d’exception et Patient d’exception

Formulaire Demande d’autorisation de paiement – Médicament d’exception (3633) Formulaire Demande d’autorisation de paiement – Mesure du patient d’exception (3996)

par télécopieur : 418 646-9251 (Québec)

par écrit : Régie de l’assurance maladie du Québec Service du soutien et de la diffusion de l’information Case postale 500 Québec (Québec) G1K 7B4

V

http://www.ramq.gouv.qc.ca/

Pour toute information, n’hésitez pas à communiquer avec nous.

Si vous êtes un prescripteur, vous pouvez communiquer avec le Centre d’assistance aux professionnels, du lundi au vendredi de 8 h 30 à 16 h 30 (mercredi de 10 h 30 à 16 h 30), au :

Québec : 418 643-8210 Montréal : 514 873-3480 Ailleurs au Québec : 1 800 463-4776

Si vous êtes un pharmacien, vous pouvez communiquer avec le Centre de support aux pharmaciens, du lundi au vendredi de 8 h 30 à 16 h 30 (mercredi de 9 h 30 à 16 h 30), au :

Québec : 418 643-9025 Ailleurs au Québec : 1 888 883-7427

VI

Codification et indicationsreconnues pour le paiement

Table des matièresPages

AI Anti - infectieux - Usage systémique ou topique........................1

CV Système cardiovasculaire.........................................................11

DE Dermatologie............................................................................21

EN Endocrinologie..........................................................................55

GI Système gastro-intestinal.........................................................69

GU Système génito-urinaire............................................................74

GY Gynécologie..............................................................................76

HE Hématologie.............................................................................83

MS Système musculo-squelettique.................................................85

OP Ophtalmologie..........................................................................86

RE Système respiratoire.................................................................91

SN Système nerveux autonome ou central..................................105

VA Varia.......................................................................................124

Anti - infectieux - Usage systémique ou topique - AIMédicaments Codes et indications

adéfovirdipivoxilApo-AdefovirHepsera

AI125Pour le traitement de l'hépatite B chronique chezles personnes :

ayant une résistance à la lamivudine définiepar un des éléments suivants :

une augmentation de 1 log du VHB-ADNsous traitement à la lamivudine,confirmée par un deuxième test un moisplus tard;une épreuve de laboratoire qui démontrela résistance à la lamivudine;une augmentation de 1 log du VHB-ADNsous traitement à la lamivudine, avec unevirémie supérieure à 20 000 UI/mL;

ayant une cirrhose décompensée ou à risquede décompensation, avec un score de Child-Pugh > 6; ayant subi une transplantation hépatique ouayant eu une infection du greffon par le virusde l'hépatite B; infectées par le VIH, mais non traitées avecdes antirétroviraux pour cette maladie; ne présentant pas de résistance à lalamivudine et ayant une charge viralesupérieure à 20 000 UI/mL (HBeAg-positif) ouà 2 000 UI/mL (HBeAg-négatif), avant ledébut du traitement;

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caspofongine(acétate de)CancidasCaspofongine pourinjection

AI79Pour le traitement de l'aspergillose invasive chezles personnes qui ont un échec, une intoléranceou une contre-indication à une thérapie depremière intention;

AI80Pour le traitement de la candidose invasive chezles personnes qui ont un échec, une intoléranceou une contre-indication au fluconazole;

AI86Pour le traitement de la candidoseoesophagienne chez les personnes qui ont unéchec, une intolérance ou une contre-indication àl'itraconazole ou au fluconazole et à uneformulation d'amphotéricine B;

fluconazoleSusp. OraleDiflucan

AI8Pour le traitement de la candidoseoesophagienne;

AI9Pour le traitement de la candidose oropharyngéepour les personnes chez qui la thérapieconventionnelle est inefficace ou mal tolérée etqui ne peuvent recevoir les comprimés defluconazole;

(Voir page suivante)

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(Suite)fluconazoleSusp. OraleDiflucan

AI10Pour le traitement d'autres mycoses pour lespersonnes chez qui la thérapie conventionnelleest inefficace ou mal tolérée et qui ne peuventrecevoir les comprimés de fluconazole;

isavuconazoleCresemba

AI74Pour le traitement de l'aspergillose invasive;

AI299Pour le traitement de la mucormycose invasive.

linezolideCo.Apo-LinezolidSandoz LinezolidZyvoxam

AI69Pour le traitement des infections prouvées ouprésumées à staphylocoques résistants à laméthicilline lorsque la vancomycine est inefficace,contre-indiquée ou non tolérée;

AI70Pour le traitement des infections prouvées àentérocoques résistants à la vancomycine;

AI160Pour la poursuite du traitement des infectionsprouvées ou présumées à staphylocoquesrésistants à la méthicilline amorcé par voieintraveineuse en milieu hospitalier.

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linezolideSol. Perf. I.V.Linezolid InjectionZyvoxam

AI71Pour le traitement des infections prouvées ouprésumées à staphylocoques résistants à laméthicilline lorsque la vancomycine est inefficace,contre-indiquée ou non tolérée et que le linézolidepar la voie orale ne peut être utilisé;

AI72Pour le traitement des infections prouvées àentérocoques résistants à la vancomycinelorsque le linézolide par la voie orale ne peut êtreutilisé;

moxifloxacine(chlorhydrate de) Avelox I.V.

AI87Pour le traitement des infections lorsque lamoxifloxacine orale ne peut être utilisée;

oseltamivir(phosphate d')NAT-OseltamivirTamiflu

AI139Pour le traitement de l’influenza de type A ou B(grippe saisonnière) :

chez les personnes vivant dans un centred’hébergement;chez les personnes atteintes d’une maladiechronique nécessitant un suivi médicalrégulier ou des soins hospitaliers (selon ladéfinition du MSSS);


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(Suite)oseltamivir(phosphate d')NAT-OseltamivirTamiflu

chez la femme enceinte qui sont au 2e ou 3e

trimestre de grossesse (13 semaines ouplus);

La demande est autorisée lorsque les conditionssuivantes sont rencontrées :

les données de surveillance en placedémontrent la présence et la sensibilité desvirus de l’influenza de type A ou B, selon lesavis émis par les directions de santé publiquerégionales et provinciales, le cas échéant;le délai d’administration du traitement avecl’antiviral est respecté (48 heures);

Les maladies chroniques sont définies ainsi :

troubles cardiaques ou pulmonaires (dont ladysplasie broncho-pulmonaire, la fibrosekystique, la MPOC, l’emphysème et l’asthme)assez graves pour nécessiter un suivimédical régulier ou des soins hospitaliers;diabète ou autres troubles métaboliqueschroniques, troubles hépatiques (incluant unecirrhose), rénaux, hématologiques (incluantune hémoglobinopathie), un cancer, un déficitimmunitaire (dont le VIH) ou uneimmunosuppression (radiothérapie,chimiothérapie, médicaments anti-rejet);conditions médicales pouvant compromettrel’évacuation des sécrétions respiratoires etaugmentant les risques d’aspiration (ex. : un


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trouble cognitif, une lésion médullaire, untrouble convulsif, des troublesneuromusculaires, une obésité morbide).

Note : Lorsque la situation de la personneassurée ne correspond pas aux indications depaiement associées aux codes AI139 et AI140,l’ordonnance ne peut être codifiée. La Régiesuggère donc au prescripteur d’inscrire le code«XX» sur l’ordonnance pour en aviser lepharmacien.

AI140Pour la prophylaxie de l’influenza de type A ou B(grippe saisonnière) :

chez les personnes vivant dans un centred’hébergement en contact étroit avec unepersonne infectée (cas index);




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tobramycine(sulfate de)Sol. pour Inh.Solution deTobramycine pourInhalationTeva-TobramycinTobi

AI90Chez les personnes atteintes de fibrose kystique,pour le traitement de l'infection chronique àpseudomonas aeruginosa lorsque l'on observeune détérioration de l'état clinique malgré letraitement conventionnel ou lors d'allergie auxagents de conservation;

tobramycine(sulfate de)Pd. pour Inh.Tobi Podhaler

AI90Chez les personnes atteintes de fibrose kystique,pour le traitement de l'infection chronique àpseudomonas aeruginosa lorsque l'on observeune détérioration de l'état clinique malgré letraitement conventionnel ou lors d'allergie auxagents de conservation;

voriconazoleApo-VoriconazoleSandoz VoriconazoleTeva-VoriconazoleVfendVoriconazole pourinjection

AI74Pour le traitement de l'aspergillose invasive;


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(Suite)voriconazoleApo-VoriconazoleSandoz VoriconazoleTeva-VoriconazoleVfendVoriconazole pourinjection

AI76Pour le traitement de la candidémie chez lespersonnes non neutropéniques qui ont un échec,une intolérance ou une contre-indication aufluconazole et à une formulation d'amphotéricineB;

zanamivirRelenza

AI139Pour le traitement de l’influenza de type A ou B(grippe saisonnière) :

chez les personnes vivant dans un centred’hébergement;chez les personnes atteintes d’une maladiechronique nécessitant un suivi médicalrégulier ou des soins hospitaliers (selon ladéfinition du MSSS);chez la femme enceinte qui sont au 2e ou 3e

trimestre de grossesse (13 semaines ouplus);


les données de surveillance en placedémontrent la présence et la sensibilité desvirus de l’influenza de type A ou B, selon lesavis émis par les directions de santé publiquerégionales et provinciales, le cas échéant;


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(Suite)zanamivirRelenza

le délai d’administration du traitement avecl’antiviral est respecté (48 heures);

Les maladies chroniques sont définies ainsi :

troubles cardiaques ou pulmonaires (dont ladysplasie broncho-pulmonaire, la fibrosekystique, la MPOC, l’emphysème et l’asthme)assez graves pour nécessiter un suivimédical régulier ou des soins hospitaliers;diabète ou autres troubles métaboliqueschroniques, troubles hépatiques (incluant unecirrhose), rénaux, hématologiques (incluantune hémoglobinopathie), un cancer, un déficitimmunitaire (dont le VIH) ou uneimmunosuppression (radiothérapie,chimiothérapie, médicaments anti-rejet);conditions médicales pouvant compromettrel’évacuation des sécrétions respiratoires etaugmentant les risques d’aspiration (ex. : untrouble cognitif, une lésion médullaire, untrouble convulsif, des troublesneuromusculaires, une obésité morbide).



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(Suite)zanamivirRelenza

AI140Pour la prophylaxie de l’influenza de type A ou B(grippe saisonnière) :

chez les personnes vivant dans un centred’hébergement en contact étroit avec unepersonne infectée (cas index);




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Système cardiovasculaire - CVMédicaments Codes et indications

aliskirèneRasilez

CV111Pour le traitement de l’hypertension artérielle, enassociation avec au moins un agentantihypertenseur, si échec thérapeutique,intolérance ou contre-indication à un agent dechacune des trois classes suivantes :

un diurétique thiazidiqueetun inhibiteur de l’enzyme de conversion del’angiotensine (IECA)etun antagoniste des récepteurs del’angiotensine II (ARA).

Toutefois, à la suite d’un échec thérapeutique àun IECA, l’essai d’un ARA n'est pas exigé et viceversa.

apixabanEliquis

CV126Pour la prévention de la thromboembolieveineuse à la suite d'une arthroplastie dugenou;

Période d'autorisation : 14 jours

CV127Pour la prévention de la thromboembolieveineuse à la suite d'une arthroplastie de lahanche;


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(Suite)apixabanEliquis Période d'autorisation : 35 jours

CV155Pour la prévention de l'accident vasculairecérébral et de l'événement embolique systémiquechez les personnes qui présentent de lafibrillation auriculaire non valvulaire nécessitantune anticoagulothérapie.

apixabanCo.5 mgEliquis

CV169Pour le traitement des personnes atteintes d’unethromboembolie veineuse (thrombose veineuseprofonde et embolie pulmonaire).

Ce code donne accès au remboursement d'unedose biquotidienne de 10 mg pendant les 7premiers jours de traitement suivie d’une dosebiquotidienne de 5 mg pour une durée maximalede 6 mois.

Période d'autorisation : 6 mois

apixabanCo.2,5 mgEliquis

CV170Pour la prévention des récidives dethromboembolie veineuse (thrombose veineuseprofonde et embolie pulmonaire) chez lespersonnes ayant été traitées avec uneanticoagulothérapie pendant une période d’au


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(Suite)apixabanCo.2,5 mgEliquis

moins 6 mois pour un épisode aigu dethromboembolie veineuse idiopathique.

Ce code donne accès au remboursement d’unedose biquotidienne de 2,5 mg pour chaquepériode d’autorisation de 12 mois.

Note: L’usage de l'apixaban en prévention desrécidives de thromboembolie veineuse(thrombose veineuse profonde et emboliepulmonaire) dont la cause a été identifiée necorrespond pas à l’indication de paiement.Toutefois, une demande peut être transmise à laRAMQ au moyen du formulaire Demanded’autorisation de paiement - Mesure du patientd’exception (3996) ou par le service en ligne.


colésévélam(chlorhydrate de) Lodalis

CV163Pour le traitement de l’hypercholestérolémie,chez les personnes dont le risquecardiovasculaire est élevé :

en association avec un inhibiteur de l’HMG-CoA réductase (statine) à dose optimale ou àdose moindre en cas d’intolérance;lors d’une contre-indication à un inhibiteur del’HMG-CoA réductase (statine);lors d’une intolérance ayant mené à un arrêtde traitement d’au moins 2 inhibiteurs del’HMG-CoA réductase (statine).


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(Suite)colésévélam(chlorhydrate de) Lodalis

Note : L’usage du colésévélam pour lespersonnes dont le risque cardiovasculaireest faible ou moyen ne correspond pas àl’indication de paiement. La Régie suggèredonc au prescripteur d’inscrire le code « XX »sur l’ordonnance pour aviser le pharmacienque cette ordonnance ne peut être codifiée. Toutefois, si la situation de la personneassurée répond aux exigences de la mesuredu patient d’exception, une demande peutêtre transmise à la Régie au moyen duformulaire Demande d’autorisation depaiement - Mesure du patient d’exception(3996) dûment rempli.

dabigatranetexilateApo-DabigatranPradaxa


dipyridamole/acétylsalicylique(acide)AggrenoxTaro-Dipyridamole/ASA

CV14Pour la prévention secondaire des accidentsvasculaires cérébraux (AVC) chez les personnesayant déjà subi un AVC ou une ischémiecérébrale transitoire;

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édoxabanLixiana


CV239Pour le traitement des personnes présentant unethromboembolie veineuse (thrombose veineuseprofonde et embolie pulmonaire).

Note : Toute demande d'autorisation dans le butde poursuivre le traitement au-delà de 12 moisdoit être transmise à la RAMQ au moyen duformulaire - Mesure du patient d'exception (3996)ou par le biais du service en ligne.

pentoxifyllinePentoxifylline SR

CV15Pour le traitement des personnes atteintesd'affections vasculaires périphériques graves etchroniques lors d'insuffisance veineuse aveculcère cutané (ou antécédents);

CV16Pour le traitement des personnes atteintesd'affections vasculaires périphériques graves etchroniques lors d'insuffisance artérielle avec


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(Suite)pentoxifyllinePentoxifylline SR

ulcère cutané (ou antécédents), gangrène,antécédents d'amputation ou douleur au repos;

prasugrelEffient

CV152Pour la prévention des manifestations vasculairesischémiques, en association avec l'acideacétylsalicylique, chez les personnes pourlesquelles une angioplastie percutanéecoronarienne a été effectuée lors d’un syndromecoronarien aigu.

Note : Toute demande d'autorisation pourpoursuivre le traitement au-delà de 12 mois doitêtre transmise par formulaire et êtreaccompagnée de l'information pertinente.

Période d'autorisation : 12 mois.

rivaroxabanCo.10 mgXarelto

CV126Pour la prévention de la thromboembolieveineuse à la suite d'une arthroplastie dugenou;


CV127Pour la prévention de la thromboembolieveineuse à la suite d'une arthroplastie de lahanche;


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(Suite)rivaroxabanCo.10 mgXarelto




CV157Pour le traitement des personnes présentant unethrombose veineuse profonde.

Ce code donne accès au remboursement d'unedose biquotidienne de 15 mg pendant les 3premières semaines de traitement suivie d'unedose quotidienne de 20 mg.

Note : Toute demande d’autorisation dans le butde poursuivre le traitement au-delà de 6 mois doitêtre transmise à la RAMQ au moyen duformulaire Demande d'autorisation de paiement -Mesure du patient d’exception (3996) ou par leservice en ligne.

Période d'autorisation : 6 mois (Voir page suivante)

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CV165Pour le traitement des personnes présentant uneembolie pulmonaire.




CV157Pour le traitement des personnes présentant unethrombose veineuse profonde.


Note : Toute demande d’autorisation dans le butde poursuivre le traitement au-delà de 6 mois doitêtre transmise à la RAMQ au moyen duformulaire Demande d'autorisation de paiement -


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Mesure du patient d’exception (3996) ou par leservice en ligne.


CV165Pour le traitement des personnes présentant uneembolie pulmonaire.


ticagrélorBrilinta

CV161Pour la prévention des manifestations vasculairesischémiques, en association avec l’acideacétylsalicylique, chez les personnes présentantun syndrome coronarien aigu.

Note : Toute demande d'autorisation pourpoursuivre le traitement au-delà de 12 mois doitêtre transmise par formulaire et êtreaccompagnée de l'information pertinente.


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trandolapril/vérapamil(chlorhydrate de) Tarka

CV17Pour les personnes déjà sous traitement avec uninhibiteur de l'enzyme de conversion del'angiotensine et le vérapamil pris séparément;

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Dermatologie - DEMédicaments Codes et indications

azélaïque (acide)Finacea

DE164Pour le traitement de l’acné rosacée lorsqu’unepréparation topique de métronidazole estinefficace, contre-indiqué ou mal tolérée;

calcipotriol/bétaméthasone(dipropionate de) DovobetDovobet GelEnstilar

DE128Pour le traitement du psoriasis en plaques chezles personnes dont le contrôle de la maladie estinsuffisant malgré l’utilisation d’un analogue de lavitamine D ou d’un corticostéroïde topique depuissance moyenne ou élevée.

collagénaseSantyl

DE158Pour le débridement des plaies en présence detissu dévitalisé. L’autorisation est accordée pourune durée maximale de traitement de 60 jours.


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pansementabsorbant -chlorure desodiumCurity Pansement auchlorure desodium(15cm x 17cm-225 cm²)Mesalt (1 m)Mesalt (10 cm x 10 cm -100 cm²)Mesalt (5 cm x 5 cm -25 cm²)Mesalt (7,5 cm x 7,5 cm- 56 cm²)

DE101Pour le traitement des personnes souffrant desconditions suivantes :

Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou par uncancer;Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané) lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;Plaie chronique (durée excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont leprocessus de cicatrisation est compromis;

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pansementabsorbant -fibres gélifiantesAlgisite M (15 cm x 20cm - 300 cm²)Algisite M 30 cmAlgosteril (10 cm x 10cm - 100 cm²)Algosteril (10 cm x 20cm - 200 cm²)Algosteril (30 cm)Algosteril (5 cm x 5 cm -25 cm²)Aquacel Burn hydrofiber(23 cm x 30 cm - 690cm²)Aquacel Extrahydrofiber (10 cm x 10cm - 100 cm²)Aquacel Extrahydrofiber (15 cm x 15cm - 225 cm²)Aquacel Extrahydrofiber (5 cm x 5 cm- 25 cm²)Aquacel Foam (10 cm x10 cm - 100 cm²)Aquacel Foam (10 cm x20 cm - 200 cm²)Aquacel Foam (15 cm x15 cm - 225 cm²)Aquacel Foam (15 cm x20 cm - 300 cm²)Aquacel Foam (20 cm x20 cm - 400 cm²)Aquacel Foam (5 cm x5 cm - 25 cm²)Aquacel Hydrofiber (1cm x 45 cm)Aquacel hydrofiber (10cm x 10 cm - 100 cm²)




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(Suite)Aquacel hydrofiber (15cm x 15 cm - 225 cm²)Aquacel hydrofiber (2cm x 45 cm)Aquacel hydrofiber (5cm x 5 cm - 25 cm²)Biatain Alginate (10 cmx 10 cm - 100 cm²)Biatain Alginate (15 cmx 15 cm - 225 cm²)Biatain Alginate (44 cmou 1" X 17 1/2")Biatain Alginate (5 cm x5 cm - 25 cm²)Biosorb (10 cm x 10 cm- 100 cm²)Biosorb (15 cm x 15 cm- 225 cm²)Biosorb (2 cm x 45 cm)Biosorb (5 cm x 5 cm -25 cm²)CalciCare alginate decalcium (10,2 cm x 12cm - 122 cm²)CalciCare alginate decalcium (10,2 cm x 20,3cm - 207 cm²)CalciCare alginate decalcium (5 cm x 5 cm -25 cm²)CalciCare alginate decalcium 46 cmExufiber (10 cm x 10 cm- 100 cm²)Exufiber (15 cm x 15 cm- 225 cm²)Exufiber (2 cm x 45 cm)Exufiber (5 cm x 5 cm -25 cm²)Kaltostat (10 cm x 20cm - 200 cm²)Kaltostat 40 cmKaltotstat (5 cm x 5 cm -25 cm²)




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(Suite)Kaltotstat (7,5 cm x 12cm - 90 cm²)Kendall Pans. sup. alg.calcium (10.2 cmx10.2cm - 104 cm²)Kendall pans. àl'alginate calcium(10,2cm x 14cm-143cm²)Kendall pans. àl'alginate calcium(10,2xm x 20,3cm-207cm²)Kendall pans. àl'alginate calcium(15,2cm x 25,4cm-386cm²)Kendall pans. àl'alginate calcium(30,5cm x 61cm-1860cm²)Kendall pans. àl'alginate calcium (5,1cm x 5,1 cm- 26cm²)Kendall pans.à l'alginatecalcium(10,2cmx10,2cm-104cm²)Maxorb Extra (10,2 cmx 10,2 cm - 104 cm²)Maxorb Extra (10,2 cmx 20,3 cm - 207 cm²)Maxorb Extra (5,1 cm x5,1 cm - 26 cm²)Maxorb Extra Post-opRope (30,5 cm)Melgisorb Plus (10 cm x10 cm - 100 cm²)Melgisorb Plus (10 cm x20 cm - 200 cm²)Melgisorb Plus (5 cm x5 cm - 25 cm²)Melgisorb Plus 45 cm




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(Suite)Nu-Derm Alginate (10cm x 10 cm - 100 cm²)Nu-Derm Alginate (10cm x 20 cm - 200 cm²)Nu-Derm Alginate (5 cmx 5 cm - 25 cm²)Nu-Derm Alginate 30cmPansement à l'alginatede calcium 30 cmPansement à l'alginatede calcium 60 cmPansement à l'alginatede calcium 90 cmTegaderm 3M-Pansementd'alginateàhauteintégrité 10x10-100cm²Tegaderm 3M-Pansementd'alginateàhauteintégrité 10x20-200cm²Versiva XC Non Adhesif(15 cm x 15 cm - 225cm²)Versiva XC Non Adhesif(20 cm x 20 cm - 400cm²)Versiva XC Non Adhésif(11 cm x 11 cm - 121cm²)Versiva XC Non Adhésif(7,5 cm x 7,5 cm - 56cm²)



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pansementabsorbant -moussehydrophile seuleou enassociationAllevyn Gentle (10 cm x10 cm - 100 cm²)Allevyn Gentle (10 cm x20 cm - 200 cm²)Allevyn Gentle (15 cm x15 cm - 225 cm²)Allevyn Gentle (20 cm x20 cm - 400 cm²)Allevyn Gentle (5 cm x5 cm - 25 cm²)Allevyn Non Adhésif (10cm x 10 cm - 100 cm²)Allevyn Non Adhésif (10cm x 20 cm - 200 cm²)Allevyn Non Adhésif (15cm x 15 cm - 225 cm²)Allevyn Non Adhésif (20cm x 20 cm - 400 cm²)Allevyn Non Adhésif (5cm x 5 cm - 25 cm²)Biatain (10 cm x 10 cm -100 cm²)Biatain (10 cm x 20 cm -200 cm²)Biatain (15 cm x 15 cm -225 cm²)Biatain (20 cm x 20 cm -400 cm²)Biatain (5 cm x 7 cm -35 cm²)Biatain Silicone Sacrum(15 cm x 19 cm - 222cm²)




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(Suite)Biatain Silicone Sacrum(25 cm x 25 cm - 405cm²)Biatain Soft-Hold (10cm x 10 cm - 100 cm²)Biatain Soft-Hold (10cm x 20 cm - 200 cm²)Biatain Soft-Hold (15cm x 15 cm - 225 cm²)Combiderm NonAdhésif (13 cm x 13 cm- 169 cm²)Combiderm NonAdhésif (15 cm x 25 cm- 375 cm²)Combiderm NonAdhésif (7,5 cm x 7,5cm - 56 cm²)Cutimed Cavity (10 cmx 10 cm - 100 cm²)Cutimed Cavity (15 cmx 15 cm - 225 cm²)Cutimed Siltec (10 cm x10 cm - 100 cm²)Cutimed Siltec (10 cm x20 cm - 200 cm²)Cutimed Siltec (15 cm x15 cm - 225 cm²)Cutimed Siltec (20 cm x20 cm - 400 cm²)Cutimed Siltec (5 cm x6 cm - 30 cm²)Cutimed Siltec L (10 cmx 10 cm - 100 cm²)Cutimed Siltec L (15 cmx 15 cm - 225 cm²)Cutimed Siltec L (5 cmx 6 cm - 30 cm²)Cutimed Siltec Plus (10cm x 10 cm - 100 cm²)Cutimed Siltec Plus (10cm x 20 cm - 200 cm²)Cutimed Siltec Plus (15cm x 15 cm - 225 cm²)




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(Suite)Cutimed Siltec Plus (20cm x 20 cm - 400 cm²)Cutimed Siltec Plus (5cm x 6 cm - 30 cm²)Kendall Pansementmousse Hydrophile (10cm x 10 cm- 100 cm²)Kendall Pansementmousse Hydrophile (5cm x 5 cm - 25 cm²)Kendall pans. moussehydrophile (10,2 cm x20,3 cm -207 cm²)Kendall pans. moussehydrophile (12,7 cm x12,7 cm -161 cm²)Kendall pans. moussehydrophile (15,2 cm x15,2 cm -231 cm²)Kendall pans. moussehydrophile (20,3 cm x20,3 cm -412 cm²)Kendall pans. moussehydrophile (7,6 cm x 7,6cm - 58 cm²)Mepilex (10 cm x 10 cm- 100 cm²)Mepilex (10 cm x 20 cm- 179 cm²)Mepilex (15 cm x 15 cm- 225 cm²)Mepilex (20 cm x 20 cm- 400 cm²)Mepilex (20 cm x 50 cm- 1 000 cm²)Mepilex Lite (10 cm x10 cm - 100 cm²)Mepilex Lite (15 cm x15 cm - 225 cm²)Mepilex Lite (20 cm x50 cm - 1 000 cm²)Mepilex Lite (6,8 cm x8,5 cm - 58 cm²)




2020-04-29 29


(Suite)Mepilex XT (10 cm x 10cm - 100 cm²)Mepilex XT (10 cm x 20cm - 178,6 cm²)Mepilex XT (15 cm x 15cm - 225 cm²)Mepilex XT (20 cm x 20cm - 400 cm²)Mepilex XT (20 cm x 50cm - 1000 cm²)Optifoam Basic (10,2cm x 12,7 cm - 130 cm²)Optifoam Basic (7,6 cmx 7,6 cm - 58 cm²)Optifoam Non-Adhesive(10,2 cm x 10,2 cm -104 cm²)Optifoam Non-Adhesive(15,2 cm x 15,2 cm -231 cm²)Restore Advanced LitePans. Hydrocellulaire10 x 12,5-125cm²Restore Advanced LitePans. Hydrocellulaire15 x 15-225 cm²Restore Advanced LitePans. Hydrocellulaire15 x 20-300 cm²Restore Advanced LitePans. Hydrocellulaire 6cm x 6cm-36cm²Tegaderm 3M-Pansement en moussenon adhésif 10 x 10-100cm²Tegaderm 3M-Pansement en moussenon adhésif 10 x 20-200cm²Tegaderm 3M-Pansement en moussenon adhésif 10 x 60-600cm²




30 2020-04-29


(Suite)Tegaderm 3M-Pansement en moussenon adhésif 20 x20-400cm²Tielle non adhésif (10cm x 10 cm - 100 cm²)Tielle non adhésif (15cm x 15 cm - 225 cm²)Tielle non adhésif (17,5cm x 17,5 cm - 306 cm²)Tielle non-adhésif (21cm x 22 cm - 462 cm²)UrgoTul Absorb Non-Adhésif (10 cm x 10 cm- 100 cm²)UrgoTul Absorb Non-Adhésif (15 cm x 15 cm- 225 cm²)



pansementabsorbant bordé- fibres depolyester etrayonneAlldress (10 cm x 10 cm- 25 cm²)Alldress (15 cm x 15 cm- 100 cm²)Alldress (15 cm x 20 cm- 150 cm²)


Brûlures graves;Plaie de pression de stade 2 ou plus;Plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)causée par une maladie chronique ou par uncancer;Ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané) lié à une insuffisance artérielle ouveineuse;


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(Suite)pansementabsorbant bordé- fibres depolyester etrayonneAlldress (10 cm x 10 cm- 25 cm²)Alldress (15 cm x 15 cm- 100 cm²)Alldress (15 cm x 20 cm- 150 cm²)

Plaie chronique (durée excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané) dont leprocessus de cicatrisation est compromis;

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pansementabsorbant bordé- fibresgélifiantesAquacel Foam (10 cm x10 cm - 49 cm²)Aquacel Foam (10 cm x20 cm - 90 cm²)Aquacel Foam (10 cm x25 cm - 120 cm²)Aquacel Foam (10 cm x30 cm - 150 cm²)Aquacel Foam (12,5 cmx 12,5 cm - 72 cm²)Aquacel Foam (16,9 cmx 20 cm - 115 cm²)Aquacel Foam (17,5 cmx 17,5 cm - 182 cm²)Aquacel Foam (21 cm x21 cm - 289 cm²)Aquacel Foam (25 cm x30 cm - 456 cm²)Aquacel Foam (8 cm x8 cm - 30 cm²)Versiva XC - Sacrum(21 cm x 25 cm - 218cm²)Versiva XC Adhésif (10cm x 10 cm - 49 cm²)Versiva XC Adhésif(14cm x 14cm - 100cm²)Versiva XC Adhésif (19cm x 19 cm - 196 cm²)Versiva XC Adhésif (22cm x 22 cm - 289 cm²)



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pansementabsorbant bordé- moussehydrophile seuleou enassociationAllevyn Adhésif (12,5cm x 12,5 cm - 100 cm²)Allevyn Adhésif (12,5cm x 22,5 cm - 200 cm²)Allevyn Adhésif (17,5cm x 17,5 cm - 225cm2)Allevyn Adhésif (22,5cm x 22,5 cm - 400 cm²)Allevyn Adhésif (7,5 cmx 7,5 cm - 25 cm²)Allevyn Gentle Border(10 cm x 10 cm - 56cm²)Allevyn Gentle Border(12,5 cm x 12,5 cm -100 cm²)Allevyn Gentle Border(17,5 cm x 17,5 cm -225 cm²)Allevyn Gentle BorderLite (10 cm x 10 cm - 52cm²)Allevyn Gentle BorderLite (15 cm x 15 cm -146 cm²)Allevyn Gentle BorderLite (5,5 cm x 12 cm -27 cm²)Allevyn Gentle BorderLite (7,5 cm x 7,5 cm -23 cm²)Allevyn Sacrum (17 cmx 17 cm - 123 cm²)




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(Suite)Allevyn Sacrum (23 cmx 23 cm - 237 cm²)Biatain Adhésif (10 cm x10 cm - 28,3 cm²)Biatain Adhésif (12,5cm x 12,5 cm - 64 cm²)Biatain Adhésif (18 cm x18 cm - 196 cm²)Biatain Adhésif (7,5 cmx 7,5 cm - 12,6 cm²)Biatain Silicone (10 cmx 10 cm - 36 cm²)Biatain Silicone (10 cmx 20 cm - 85,3 cm²)Biatain Silicone (12,5cm x 12,5 cm - 64 cm²)Biatain Silicone (15 cmx 15 cm - 104 cm²)Biatain Silicone (17,5cm x 17,5 cm - 156 cm²)Biatain Silicone Lite (10cm x 10 cm - 36 cm²)Biatain Silicone Lite(12,5 cm x 12,5 cm - 64cm²)Biatain adhésif (Sacrum23 cm x 23 cm - 123cm²)Biatain silicone lite (7,5cm x 7,5 cm - 20 cm²)Combiderm ACD (10cm x 10 cm - 49 cm²)Combiderm ACD (13cm x 13 cm - 81 cm²)Combiderm ACD (15cm x 25 cm - 200 cm²)Combiderm ACD (20cm x 20 cm - 225 cm²)Combiderm ACD(Triangulaire 15 cm x 18cm - 96 cm²)Combiderm ACD(Triangulaire 20 cm x22,5 cm - 216 cm²)




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(Suite)Cutimed Siltec B (10 cmx 22,5 cm - 99 cm²)Cutimed Siltec B (12,5cm x 12,5 cm - 64 cm²)Cutimed Siltec B (15 cmx 15 cm - 100 cm²)Cutimed Siltec B (17,5cm x 17,5 cm - 144 cm²)Cutimed Siltec B (22,5cm x 22,5 cm - 272 cm²)Foam Lite Convatec (10cm x 10 cm - 42,25 cm²)Foam Lite Convatec (10cm x 20 cm - 97,5 cm²)Foam Lite Convatec (15cm x 15 cm - 121 cm²)Foam Lite Convatec(5,5 cm x 12 cm - 24cm²)Foam Lite Convatec(8cm x 8 cm - 25 cm²)Mepilex Border (10 cmx 10 cm - 42 cm²)Mepilex Border (10 cmx 20 cm - 96 cm²)Mepilex Border (12,5cm x 12,5 cm - 72 cm²)Mepilex Border (15 cmx 15 cm - 121 cm²)Mepilex Border (15 cmx 20 cm - 168 cm²)Mepilex Border (7,5 cmx 7,5 cm - 25 cm²)Mepilex Border Flex (10cm x 10 cm - 41 cm²)Mepilex Border Flex(12,5 cm x 12,5 cm - 71cm²)Mepilex Border Flex (15cm x 15 cm - 120 cm²)Mepilex Border Flex (15cm x 20 cm - 175 cm²)




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(Suite)Mepilex Border Flex(7,5 cm x 7,5 cm - 20cm²)Mepilex Border Lite (10cm x 10 cm - 42 cm²)Mepilex Border Lite (15cm x 15 cm - 121 cm²)Mepilex Border Lite (4cm x 5 cm - 6 cm²)Mepilex Border Lite (5cm x 12,5 cm - 21 cm²)Mepilex Border Lite (7,5cm x 7,5 cm - 20 cm²)Mepilex Border Sacrum(16 cm x 20 cm - 120cm²)Mepilex Border Sacrum(22 cm x 25 cm - 240cm²)Optifoam (10,2 cm x10,2 cm - 40 cm²)Optifoam (15,2 cm x15,2 cm - 131 cm²)Restore AdvancedPans. hydrocellulaireadhésif 15x15-100 cm²Restore AdvancedPans. hydrocellulaireadhésif 15x20-125 cm²Tegaderm 3M-Pansement en mousseadhésif 10cm x11cm-46cm²Tegaderm 3M-Pansement en mousseadhésif 14,3 x 14,3-100cm²Tegaderm 3M-Pansement en mousseadhésif 14,3 x 15,6-86cm²




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(Suite)Tegaderm 3M-Pansement en mousseadhésif 19cm x22,2cm-188cm²Tegaderm 3M-Pansement en mousseadhésif 8,8cm x8,8cm-25cm²Tielle (11 cm x 11 cm -49 cm²)Tielle (15 cm x 15 cm -121 cm²)Tielle (15 cm x 20 cm -176 cm²)Tielle (18 cm x 18 cm -196 cm²)Tielle (7 cm x 9 cm - 15cm²)Tielle Plus (11 cm x 11cm - 49 cm²)Tielle Plus (15 cm x 15cm - 121 cm²)Tielle Plus (15 cm x 20cm - 176 cm²)Tielle Plus (Sacrum 15cm x 15 cm - 70 cm²)UrgoTul Absorb Border(10 cm x 10 cm - 36cm²)UrgoTul Absorb Border(15 cm x 15 cm - 93cm²)UrgoTul Absorb Border(15 cm x 20 cm - 141cm²)UrgoTul Absorb Border(Sacrum) (20 cm x 20cm - 154 cm²)



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pansementantimicrobien -argentActicoat (20 cm x 40 cm- 600 cm2)Acticoat (40 cm x 40 cm- 1 600 cm²)Acticoat Flex 3 (40 cm x40 cm - 1 600 cm²)Allevyn Ag AdhésifSacrum (17 cm x 17 cm- 123 cm²)Allevyn Ag AdhésifSacrum (23 cm x 23 cm- 237 cm²)Allevyn Ag Gentle (10cm x 10 cm - 100 cm²)Allevyn Ag Gentle (15cm x 15 cm - 225 cm²)Allevyn Ag Gentle (20cm x 20 cm - 400 cm²)Allevyn Ag Gentle (5 cmx 5 cm - 25 cm²)Allevyn Ag Non Adhésif(10 cm x 10 cm - 100cm²)Allevyn Ag Non Adhésif(15 cm x 15 cm - 225cm²)Allevyn Ag Non Adhésif(20 cm x 20 cm - 400cm²)Allevyn Ag Non Adhésif(5 cm x 5 cm - 25 cm²)Aquacel AG (14,5 cm x14,5 cm - 210 cm²)Aquacel AG (19,5 cm x29,5 cm - 575 cm²)Aquacel AG (9,5 cm x9,5 cm - 90 cm²)Aquacel Ag Extra (10cm x 10 cm - 100 cm²)

DE58Pour le traitement des personnes souffrant debrûlures graves ou de plaies chroniques graves(affectant le tissu sous-cutané) avec colonisationcritique par au moins un agent pathogène,documentée par une culture bactérienne sur fondde plaie débridée;

La colonisation critique est définie par laprésence d'au moins un agent pathogène,documentée par une culture, dans une plaiegrave et qui présente les signes cliniquessuivants : un exsudat augmenté, un tissu degranulation friable, une stagnation dans leprocessus de cicatrisation, une odeur accentuée,une douleur accentuée et une inflammation demoins de 2 cm de la bordure. La colonisationcritique d'une plaie chronique, si elle perdure,peut conduire à l'infection de la plaie chroniqueavec des signes ou symptômes systémiques.

Note : Toute demande subséquente devra êtretransmise par formulaire et être accompagnée del'information pertinente.

Période d'autorisation : 12 semaines


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(Suite)Aquacel Ag Extra (15cm x 15 cm - 225 cm²)Aquacel Ag Extra (20cm x 30 cm - 600 cm²)Aquacel Ag Extra (5 cmx 5 cm - 25 cm²)Aquacel Ag Foam (10cm x 10 cm - 100 cm²)Aquacel Ag Foam (15cm x 15 cm - 225 cm²)Aquacel Ag Foam (15cm x 20 cm - 300 cm²)Aquacel Ag Foam (17cm x 20 cm - 115 cm²)Aquacel Ag Foam (20cm x 20 cm - 400 cm²)Aquacel Ag Foam (5 cmx 5 cm - 25 cm²)Aquacel Ag+Extra (10cm x 10 cm - 100 cm²)Aquacel Ag+Extra (15cm x 15 cm - 225 cm²)Aquacel Ag+Extra (20cm x 30 cm - 600 cm²)Aquacel Ag+Extra (5 cmx 5 cm - 25 cm²)Biatain Ag Adhesive(Sacrum 23 cm x 23 cm- 200 cm²)Biatain Ag Non-Adhesive (10 cm x 10cm - 100 cm²)Biatain Ag Non-Adhesive (10 cm x 20cm - 200 cm²)Biatain Ag Non-Adhesive (15 cm x 15cm - 225 cm²)Biatain Ag Non-Adhesive (20 cm x 20cm - 400 cm²)Biatain Ag Non-Adhesive (5 cm x 7 cm -35 cm²)






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(Suite)Biatain Alginate Ag (10cm x 10 cm - 100 cm²)CalciCare alginate decalcium avec argent(5cmx5cm-25 cm²)CalciCare alginate decalcium avecargent(10,2cmx12cm-122cm²Exufiber Ag+ (10 cm x10 cm - 100 cm²)Exufiber Ag+ (15 cm x15 cm - 225 cm²)Exufiber Ag+ (20 cm x30 cm - 600 cm²)Exufiber Ag+ (5 cm x 5cm - 25 cm²)Melgisorb Ag (10 cm x10 cm - 100 cm²)Melgisorb Ag (15 cm x15 cm - 225 cm²)Melgisorb Ag (5 cm x 5cm - 25 cm²)Mepilex Ag (10 cm x 10cm - 100 cm²)Mepilex Ag (10 cm x 20cm - 179 cm²)Mepilex Ag (15 cm x 15cm - 225 cm²)Mepilex Ag (20 cm x 20cm - 400 cm²)Mepilex Ag (20 cm x 50cm - 1 000 cm²)Mepilex Border SacrumAg (23 cm x 23 cm -239 cm²)Mepilex Border SacrumAg (18 cm x 18 cm -121 cm²)Optifoam Ag Non-Adhesive (10 cm x 10cm - 100 cm²)Silvercel (10 cm x 20cm - 200 cm²)






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(Suite)Silvercel (11 cm x 11cm - 121 cm²)Silvercel (5 cm x 5 cm -25 cm²)Silvercel non adhérent(10 cm x 20 cm- 200cm²)Silvercel non adhérent(11 cm x 11 cm- 121cm²)Silvercel non adhérent(5 cm x 5 cm- 25 cm²)Tegaderm 3M-Pansement alginateions argent10,2x12,7-129 cm²Tegaderm 3M-Pansement alginateions argent 5,1 x5,1-26cm²Tegaderm 3M-Pansement aux ionsd'argent (10cm x20cm-200cm²)Tegaderm 3M-Pansement aux ionsd'argent(10cmx12,7cm-127cm²)Tegaderm 3M-Pansement aux ionsd'argent (20cm x20cm-400cm²)Tegaderm 3M-Pansement aux ionsd'argent (5cm x 5cm -25 cm²)UrgoTul Ag AbsorbNon-adhésif (10 cm x10 cm -100 cm²)UrgoTul Ag AbsorbNon-adhésif (15 cm x20 cm - 300 cm²)





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pansementantimicrobien -iodeIodosorb





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pansementantimicrobienbordé - argentAllevyn Ag Adhésif(12,5 cm x 12,5 cm -100 cm²)Allevyn Ag Adhésif(17,5 cm x 17,5 cm -225 cm²)Allevyn Ag Adhésif (7,5cm x 7,5 cm - 25 cm²)Allevyn Ag GentleBorder (12,5 cm x 12,5cm - 100 cm²)Allevyn Ag GentleBorder (17,5 cm x 17,5cm - 225 cm²)Allevyn Ag GentleBorder (7,5 cm x 7,5 cm- 25 cm²)Aquacel Ag Foam (10cm x 10 cm - 49 cm²)Aquacel Ag Foam (12,5cm x 12,5 cm - 72 cm²)Aquacel Ag Foam (17,5cm x 17,5 cm - 182 cm²)Aquacel Ag Foam (21cm x 21 cm - 289 cm²)Aquacel Ag Foam (25cm x 30 cm - 456 cm²)Aquacel Ag Foam (8 cmx 8 cm - 32 cm²)Biatain Ag Adhesive(12,5 cm x 12,5 cm - 64cm²)Biatain Ag Adhesive (18cm x 18 cm - 169 cm²)Biatain Ag Adhesive(7,5 cm x 7,5 cm - 12,6cm²)Biatain Silicone Ag (10cm x 10 cm - 30 cm²)






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(Suite)Biatain Silicone Ag(12,5 cm x 12,5 cm - 64cm²)Biatain silicone Ag (15cm x 15 cm - 110 cm²)Biatain silicone Ag (17,5cm x 17,5 cm - 168 cm²)Mepilex Border Ag (10cm x 10 cm - 42 cm²)Mepilex Border Ag (10cm x 20 cm - 96 cm²)Mepilex Border Ag (10cm x 25 cm - 99 cm²)Mepilex Border Ag (15cm x 15 cm - 121 cm²)Mepilex Border Ag (15cm x 20 cm - 168 cm²)Mepilex Border Ag (7,5cm x 7,5 cm - 25 cm²)Optifoam Ag Adhesive(10 cm x 10 cm - 40cm²)





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pansement anti-odeur - charbonactivéActisorb Silver (10,5 cmx 10,5 cm - 110 cm²)Actisorb Silver (10,5 cmx 19 cm - 200 cm²)Actisorb Silver (6,5 cm x9,5 cm - 62 cm²)


plaie de pression de stade 2 ou plusmalodorante;plaie grave (affectant le tissu sous-cutané)malodorante causée par une maladiechronique ou par un cancer;ulcère cutané grave (affectant le tissu sous-cutané) malodorant lié à une insuffisanceartérielle ou veineuse;plaie chronique (durée excédant 45 jours) etgrave (affectant le tissu sous-cutané)malodorante dont le processus decicatrisation est compromis;

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pansement derétention del'humidité -hydrocolloïde oupolyuréthaneComfeel Plus Clear (10cm x 10 cm - 100 cm²)Comfeel Plus Clear (15cm x 15 cm - 225 cm²)Comfeel Plus Clear (5cm x 15 cm - 75 cm²)Comfeel Plus Clear (5cm x 25 cm - 125 cm²)Comfeel Plus Clear (5cm x 7 cm - 35 cm²)Comfeel Plus Clear (9cm x 14 cm - 126 cm²)Comfeel Plus Clear (9cm x 25 cm - 225 cm²)Comfeel Plus Triangle(18 cm x 20 cm - 180cm²)Comfeel Plus Ulcer (10cm x 10 cm - 100 cm²)Comfeel Plus Ulcer (15cm x 15 cm - 225 cm²)Comfeel Plus Ulcer (20cm x 20 cm - 400 cm²)Comfeel Plus Ulcer (4cm x 6 cm - 24 cm²)Cutinova hydro (10 cmx 10 cm - 100 cm²)Cutinova hydro (15 cmx 20 cm - 300 cm²)Cutinova hydro (5 cm x6 cm - 30 cm²)DuoDERM CGF (10 cmx 10 cm - 100 cm²)DuoDERM CGF (15 cmx 15 cm - 225 cm²)DuoDERM CGF (15 cmx 20 cm - 300 cm²)




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(Suite)DuoDERM CGF (20 cmx 20 cm - 400 cm²)DuoDERM CGF (20 cmx 30 cm - 600 cm2)DuoDERM CGF Border(Triangulaire 15 cm x 18cm - 99 cm²)DuoDERM CGF Border(Triangulaire 20 cm x 23cm - 270 cm²)DuoDERM CGF Extra-Mince (10 cm x 10 cm -100 cm²)DuoDERM CGF Extra-Mince (10 cm x 15 cm -118 cm²)DuoDERM CGF Extra-Mince (15 cm x 15 cm -225 cm²)DuoDERM CGF Extra-Mince (5 cm x 10 cm -50 cm²)DuoDERM CGF Extra-Mince (5 cm x 20 cm -100 cm²)DuoDERM CGF Extra-Mince (7,5 cm x 7,5 cm- 56 cm²)DuoDERM CGF Extra-Mince (Sacrum 15 cm x18 cm - 216 cm²)DuoDERM Signal (10cm x 10 cm - 94 cm²)DuoDERM Signal (14cm x 14 cm - 188 cm²)DuoDERM Signal (20cm x 20 cm - 388 cm²)DuoDERM Signal(Sacrum 20 cm x 23 cm- 258 cm²)DuoDERM Signal(Triangulaire 15 cm x 18cm - 216 cm²)




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(Suite)DuoDERM Signal(Triangulaire 20 cm x 23cm - 322 cm²)Exuderm OdorShield(10 cm x 10 cm - 100cm²)Exuderm OdorShieldSacral (15,2 cm x 16,3cm - 271 cm²)PansementHydrocolloïde àl'alginate(12,2cm x10,2cm-104cm²)PansementHydrocolloïde àl'alginate(15,2cm x20,3cm-309cm²)PansementHydrocolloïde àl'alginate(20,3cm x20,3cm-412cm²)Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (10 cm x10 cm - 100cm²)Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (15 cm x15 cm - 225cm²)Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde mince10cm x 10cm-100cm²



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pansement derétention del'humidité bordé- hydrocolloïdeou polyuréthaneDuoDERM CGF Border(10 cm x 10 cm - 36cm²)DuoDERM CGF Border(14 cm x 14 cm - 100cm²)DuoDERM CGF Border(20 cm x 20 cm - 225cm²)Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (10 cm x12 cm - 50 cm²)Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (13 cm x15 cm - 94 cm²)Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde (17 cm x20 cm - 187cm²)Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde 16,1cm x17,1cm-172cm²Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde mince10cm x 12cm-63cm²Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde mince13cm x15cm-94cm²




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(Suite)Tegaderm 3M-Pansementhydrocolloïde mince17cm x 20cm-187cm²



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pansementinterface -polyamide ousiliconeMepitel (10 cm x 18 cm- 180 cm²)Mepitel (20 cm x 30 cm- 600 cm²)Mepitel (5 cm x 7,5 cm -38 cm²)Mepitel (7,5 cm x 10 cm- 75 cm²)Tegaderm 3M-Couchepré-revêtement nonadhérent 20x25-500cm²Tegaderm 3M-Couchepré-revêtement nonadhérent 7,5x10-75cm²Tegaderm 3M-Couchepré-revêtement nonadhérent7,5x20-150cm²

DE107Pour faciliter le traitement des personnessouffrant de brûlures graves très douloureuses;

pimécrolimusElidel

DE56Pour le traitement de la dermatite atopique chezles enfants lors d'échec à un traitement par uncorticostéroïde topique;

tacrolimusPom. Top.Protopic

DE56Pour le traitement de la dermatite atopique chezles enfants lors d'échec à un traitement par uncorticostéroïde topique;


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(Suite)tacrolimusPom. Top.Protopic

DE57Pour le traitement de la dermatite atopique chezl'adulte, lors de l'échec à au moins deuxtraitements avec un corticostéroïde topiquedifférent de puissance intermédiaire ou plus, oubien lors de l'échec à au moins deux traitementsavec un corticostéroïde topique différent depuissance faible au visage;

trétinoïneCr. Top.Retin-AStieva-AStieva-A Forte

DE20Pour le traitement de l'acné;

Note : Les diagnostics ou les justifications d'ordreesthétique, par exemple, les rides et les ridulesne satisfont pas aux indications de paiement.

DE21Pour le traitement d'autres maladies de la peaunécessitant un traitement kératolytique.

Note : À titre d'exemples , la dermatiteséborrhéique, les folliculites, la kératose actiniqueet les verrues sont considérées.

Les diagnostics ou les justifications d'ordreesthétique, par exemple, les rides et les ridulesne satisfont pas aux indications de paiement.

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trétinoïneGel Top.Vitamin A Acid GelVitamin A Acid GelDoux

DE20Pour le traitement de l'acné;

Note : Les diagnostics ou les justifications d'ordreesthétique, par exemple, les rides et les ridulesne satisfont pas aux indications de paiement.

DE21Pour le traitement d'autres maladies de la peaunécessitant un traitement kératolytique.

Note : À titre d'exemples , la dermatiteséborrhéique, les folliculites, la kératose actiniqueet les verrues sont considérées.

Les diagnostics ou les justifications d'ordreesthétique, par exemple, les rides et les ridulesne satisfont pas aux indications de paiement.

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Endocrinologie - ENMédicaments Codes et indications

alogliptine(benzoate d')Nesina

EN148Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 en association avec la metformine,lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée, nontolérée ou inefficace;

Par inefficacité, on entend une non-atteinte de lavaleur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adaptéeau patient.

EN149Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 en association avec une sulfonylurée,lorsque la metformine est contre-indiquée, nontolérée ou inefficace;


EN167Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 en monothérapie lorsque la metformine etune sulfonylurée sont contre-indiquées ou nontolérées;

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alogliptine(benzoate d')/metformine(chlorhydrate de) Kazano

EN150Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 :

lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée,non tolérée ou inefficace;etlorsque la dose maximale optimale demetformine est stable depuis au moins unmois;


canagliflozineInvokana



EN149Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 en association avec une sulfonylurée,


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(Suite)canagliflozineInvokana

lorsque la metformine est contre-indiquée, nontolérée ou inefficace;



dapagliflozineForxiga





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(Suite)dapagliflozineForxiga


dapagliflozine/metformine(chlorhydrate de) Xigduo




empagliflozineJardiance




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(Suite)empagliflozineJardiance


EN179Pour le traitement du diabète de type 2, enassociation avec un ou plusieurs agentsantidiabétiques, chez les personnes ayant desantécédents de maladie cardiaqueathérosclérotique (MCAS) ou de maladievasculaire athérosclérotique (MVAS) et dontl’hémoglobine glyquée (HbA1c) est ≥ 7 %.

La nature de la maladie cardiaqueathérosclérotique (MCAS) ou de la maladievasculaire athérosclérotique (MVAS) devra êtrefournie sur demande de la Régie.

empagliflozine /metformine(chlorhydrate de) Synjardy

EN219Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 dont la dose maximale optimale demetformine est stable depuis au moins un mois.

Les personnes doivent répondre également auxexigences de l'indication reconnue pour lepaiement de l'empagliflozine.

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glimépirideSandoz Glimepiride

EN23Lorsqu'une autre sulfonylurée est non tolérée ouinefficace;


insuline aspart/insuline aspartprotamineNovoMix30

EN22Pour le traitement du diabète lorsqu’un essaipréalable d’un pré-mélange d’insuline 30/70 n’apas permis de contrôler de façon adéquate leprofil glycémique sans causer d’épisodesd’hypoglycémie;

insuline lispro/insuline lisproprotamineHumalog Mix 25Humalog Mix 25KwikPen

EN22Pour le traitement du diabète lorsqu’un essaipréalable d’un pré-mélange d’insuline 30/70 n’apas permis de contrôler de façon adéquate leprofil glycémique sans causer d’épisodesd’hypoglycémie;

linagliptineTrajenta



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(Suite)linagliptineTrajenta Par inefficacité, on entend une non-atteinte de la

valeur d’hémoglobine glyquée (HbA1c) adaptéeau patient.


linagliptine/metformine(chlorhydrate de) Jentadueto




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pioglitazone(chlorhydrate de) ActosApo-PioglitazoneAuro-PioglitazoneCo PioglitazoneJamp-PioglitazoneMint-PioglitazoneNovo-PioglitazonePioglitazonePro-PioglitazoneRan-PioglitazoneSandoz PioglitazoneTeva-PioglitazoneVAN-Pioglitazonepms-Pioglitazoneratio-Pioglitazone

EN117Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 présentant une insuffisance rénale;

À titre informatif, l'association de la pioglitazone etde l'insuline de même que l'association de larosiglitazone et de l'insuline augmentent le risqued'insuffisance cardiaque congestive.

EN118Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2, en association avec la metformine,lorsqu'une sulfonylurée est contre-indiquée, nontolérée ou inefficace;



EN119Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2, en association avec une sulfonylurée,lorsque la metformine est contre-indiquée, nontolérée ou inefficace;


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(Suite)pioglitazone(chlorhydrate de) ActosApo-PioglitazoneAuro-PioglitazoneCo PioglitazoneJamp-PioglitazoneMint-PioglitazoneNovo-PioglitazonePioglitazonePro-PioglitazoneRan-PioglitazoneSandoz PioglitazoneTeva-PioglitazoneVAN-Pioglitazonepms-Pioglitazoneratio-Pioglitazone



EN120Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2, en association avec la metformine etune sulfonylurée, lorsque le passage àl'insulinothérapie est indiqué mais que lapersonne n'est pas en mesure de la recevoir;


EN121Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 lorsque la metformine et une sulfonyluréene peuvent être utilisées en raison de contre-indication ou d'intolérance à ces agents;


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rosiglitazone(maléate de)AvandiaRosiglitazone

EN117Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 présentant une insuffisance rénale;


EN118Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2, en association avec la metformine,lorsqu'une sulfonylurée est contre-indiquée, nontolérée ou inefficace;



EN119Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2, en association avec une sulfonylurée,lorsque la metformine est contre-indiquée, nontolérée ou inefficace;


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(Suite)rosiglitazone(maléate de)AvandiaRosiglitazone



EN120Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2, en association avec la metformine etune sulfonylurée, lorsque le passage àl'insulinothérapie est indiqué mais que lapersonne n'est pas en mesure de la recevoir;


EN121Pour le traitement des personnes diabétiques detype 2 lorsque la metformine et une sulfonyluréene peuvent être utilisées en raison de contre-indication ou d'intolérance à ces agents;


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saxagliptineOnglyza





saxagliptine/metformine(chlorhydrate de) Komboglyze


lorsqu’une sulfonylurée est contre-indiquée,non tolérée ou inefficace;et


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(Suite)saxagliptine/metformine(chlorhydrate de) Komboglyze

lorsque la dose maximale optimale demetformine est stable depuis au moins unmois;


sitagliptineJanuvia




sitagliptine/metformine(chlorhydrate de) JanumetJanumet XR



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(Suite)sitagliptine/metformine(chlorhydrate de) JanumetJanumet XR



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Système gastro-intestinal - GIMédicaments Codes et indications

bisacodylApo-BisacodylBisacodylBisacodyl SuppositoryBisacodyl Suppository 5mgBisacodyl-OdanJamp-Bisacodylpms-Bisacodyl

GI27Pour le traitement de la constipation liée à unepathologie;

GI28Pour le traitement de la constipation liée à la prised'un médicament;

docusate decalciumDocusate CalciumJamp-DocusateCalciumNovo-Docusate Calciumpms-Docusate-Calcium



docusate desodiumAlta-Docusate SodiumDocusate SodiqueDocusate de SodiumDocusate sodiumEuro-DocusateEuro-Docusate CJamp Docusate SOblongJamp-Docusate SodiumM-Docusate SodiumSelaxSoflaxpms-Docusatepms-Docusate Sodiumratio-Docusate Sodium



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glycérineSupp.



huile minéraleFleet HuileuxHuile Minérale



lactuloseApo-LactuloseJamp-LactuloseLactulosePharma-Lactulosepms-Lactulosepms-Lactulose-Pharmaratio-Lactulose




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(Suite)lactuloseApo-LactuloseJamp-LactuloseLactulosePharma-Lactulosepms-Lactulosepms-Lactulose-Pharmaratio-Lactulose

GI29Pour la prévention et le traitement del'encéphalopathie hépatique;

magnésium(hydroxyde de)Lait de Magnésie



phosphatemonobasique desodium/phosphatedibasique desodiumEne-Med EnemaFleetFleet PédiatriqueLax-A NEMALax-A NemaPédiatrique



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polyéthylèneglycolComfilaxEmolaxEmolax (30 sachets de17 grammes)Lax-A-Day PharmaM-Peg 3350Peg 3350RelaxaRelaxa (30 sachets de17 grammes)



polyéthylèneglycol/ sodium(sulfate de)/sodium(bicarbonate de)/sodium(chlorure de)/potassium(chlorure de)Jamplyte (280g)PegLyte (280 g)



psyllium(mucilage de)




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(Suite)psyllium(mucilage de)

GI30Pour le traitement de la diarrhée chronique;

sennosides A & B Alta-SennaBio-SennosidesEuro-SennaJamp-SennaJamp-SennaquilJamp-SennosidesEnrobéLax-A SennaM-Senna 8,6 mgM-Sennosides 12 mgM-Sennosides 8,6 mgOpus SennaOpus SennosidesEnrobéRiva-SennaSennAceSennalaxSennalax ForteSennosidesSenokotpms-Sennosides



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Système génito-urinaire - GUMédicaments Codes et indications

fésotérodine(fumarate de)Toviaz

GU178Pour le traitement de l'hyperactivité vésicale pourles personnes chez qui au moins un desantimuscariniques, inscrits dans la sectionrégulière de la liste, est mal toléré, contre-indiquéou inefficace.

mirabegronMyrbetriq


oxybutynineTimbre cut.Oxytrol


oxybutynine(chlorure d')Co. L.A.Ditropan XL


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Système génito-urinaire - GUMédicaments Codes et indications

trospium(chlorure de)Mar-TrospiumTrosec


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Gynécologie - GYMédicaments Codes et indications

cétrorélixCetrotide

GY174Chez la femme dans le cadre d’un protocole destimulation ovarienne.

Période d’autorisation : 12 mois.

GY175Chez la femme dans le cadre de services requisà des fins de préservation de la fertilité visant lastimulation ovarienne ou l’induction à l’ovulationavant tout traitement de chimiothérapieoncologique ou de radiothérapie comportant unrisque sérieux d’entrainer des mutationsgénétiques aux gamètes ou l’infertilitépermanente ou avant l’exérèse radicale desovaires présents chez une personne dans un butthérapeutique oncologique.


choriogonadotro-pine alphaOvidrel



GY175Chez la femme dans le cadre de services requisà des fins de préservation de la fertilité visant lastimulation ovarienne ou l’induction à l’ovulation


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(Suite)choriogonadotro-pine alphaOvidrel

avant tout traitement de chimiothérapieoncologique ou de radiothérapie comportant unrisque sérieux d’entrainer des mutationsgénétiques aux gamètes ou l’infertilitépermanente ou avant l’exérèse radicale desovaires présents chez une personne dans un butthérapeutique oncologique.


estradiol-17BClimara -50Climara-25Climara-75EstradotEstrogelOesclim 25Oesclim 50Sandoz Estradiol Derm100Sandoz Estradiol Derm50Sandoz Estradiol Derm75

GY34Chez les personnes ne pouvant recevoird'estrogènes par la voie orale en raisond'intolérance ou lorsque des facteurs médicauxfavorisent la voie transdermique;

estradiol-17B/noréthindrone(acétate de)Estalis 140/50Estalis 250/50

GY35Chez les personnes ne pouvant recevoird'estrogènes ou de progestatifs par la voie oraleen raison d'intolérance ou lorsque des facteursmédicaux favorisent la voie transdermique;

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follitropine alphaGonal-f





follitropine bêtaPuregon



GY175Chez la femme dans le cadre de services requisà des fins de préservation de la fertilité visant la


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(Suite)follitropine bêtaPuregon

stimulation ovarienne ou l’induction à l’ovulationavant tout traitement de chimiothérapieoncologique ou de radiothérapie comportant unrisque sérieux d’entrainer des mutationsgénétiques aux gamètes ou l’infertilitépermanente ou avant l’exérèse radicale desovaires présents chez une personne dans un butthérapeutique oncologique.


follitropine deltaRekovelle





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ganirelixOrgalutran





gonadotrophinechorioniqueGonadotrophineChorioniquePregnyl



GY175Chez la femme dans le cadre de services requisà des fins de préservation de la fertilité visant la


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(Suite)gonadotrophinechorioniqueGonadotrophineChorioniquePregnyl

stimulation ovarienne ou l’induction à l’ovulationavant tout traitement de chimiothérapieoncologique ou de radiothérapie comportant unrisque sérieux d’entrainer des mutationsgénétiques aux gamètes ou l’infertilitépermanente ou avant l’exérèse radicale desovaires présents chez une personne dans un butthérapeutique oncologique.


gonadotrophines MenopurRepronex





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urofollitropineBravelle





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Hématologie - HEMédicaments Codes et indications

filgrastim(Grastofil)Grastofil

HE129Pour le traitement des personnes :

recevant des cycles de chimiothérapiemoyennement ou hautementmyélosuppressive (≥ 40 p. cent de risque deneutropénie fébrile);

à risque de développer une neutropéniegrave lors de chimiothérapie; ayant déjà souffert d'une neutropénie grave(numération des neutrophiles inférieure à0,5 X 109/L) lors des premiers cycles dechimiothérapie et pour lesquelles uneréduction de la dose d'antinéoplasiques n'estpas appropriée lors des cycles subséquentsde chimiothérapie; ayant déjà souffert d'une neutropénie(numération de neutrophiles inférieure à 1,5X 109/L) lors des premiers cycles d’unechimiothérapie à visée curative et pourlesquelles une réduction de dose ou un retarddans le plan d'administration de lachimiothérapie ne sont pas acceptables lorsdes cycles subséquents de chimiothérapie; âgées de moins de 18 ans, atteintes d’unetumeur solide et qui reçoivent unechimiothérapie;


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Hématologie - HEMédicaments Codes et indications

(Suite)filgrastim(Grastofil)Grastofil

HE130Pour les personnes qui requièrent un traitementdans l’une ou l’autre des situations suivantes :

aplasie médullaire grave (numération desneutrophiles inférieure à 0,5 X 109/L) enattente d'un traitement curatif par une greffede moelle osseuse ou par le sérumantithymocytes;

stimulation de la moelle osseuse chez lereceveur en vue d'une autogreffe; neutropénie chronique congénitale,héréditaire, idiopathique ou cyclique ayantune numération des neutrophiles inférieure à0,5 X 109/L; neutropénie grave (numération desneutrophiles inférieure à 0,5 X 109/L) etinfectée par le VIH; leucémie myéloïde aiguë;

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Système musculo-squelettique - MSMédicaments Codes et indications

denosumabSol. Inj. S.C.(ser)60 mg/mLProlia

MS153Pour le traitement de l’ostéoporosepostménopausique chez les femmes nepouvant recevoir un bisphosphonate oral enraison d’une intolérance sérieuse ou d’unecontre-indication. Note : Le traitement de l’ostéoporose chezl’homme ou le traitement de l’ostéoporosechez la femme ayant présenté un échecthérapeutique à un bisphosphonate oral nesatisfait pas à cette indication de paiement.

zolédronique(acide)Sol. Perf. I.V.5 mg/ 100 mLAcide zolédroniqueinjectableAclastaInjection d'acidezolédronique

MS153Pour le traitement de l’ostéoporosepostménopausique chez les femmes nepouvant recevoir un bisphosphonate oral enraison d’une intolérance sérieuse ou d’unecontre-indication. Note : Le traitement de l’ostéoporose chezl’homme ou le traitement de l’ostéoporosechez la femme ayant présenté un échecthérapeutique à un bisphosphonate oral nesatisfait pas à cette indication de paiement.

MS154Pour le traitement de la maladie de Paget.

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Ophtalmologie - OPMédicaments Codes et indications

carboxyméthyl-cellulose sodiqueRefresh CelluviscRefresh plus

OP40Pour le traitement de la kératoconjonctivite sècheou d'autres conditions graves accompagnéesd'une diminution marquée de la production delarmes;

Note : À titre d'exemples, les conditions suivantesseront considérées comme graves : leblépharospasme, la dystrophie oculo-pharyngée,l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladiede Sjögren, des séquelles de paralysie de Bell.Les diagnostics ou les justifications tels que« yeux secs », « manque de larmes » ou« diminution de larmes » sans indice de sévéritéet non reliés à une condition grave ne satisfontpas aux indications de paiement.

carboxyméthyl-cellulosesodique/ puriteRefresh tears


Note : À titre d'exemples, les conditions suivantesseront considérées comme graves : leblépharospasme, la dystrophie oculo-pharyngée,l'érosion de la cornée, l'exophtalmie, la maladiede Sjögren, des séquelles de paralysie de Bell.Les diagnostics ou les justifications tels que« yeux secs », « manque de larmes » ou« diminution de larmes » sans indice de sévérité


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(Suite)carboxyméthyl-cellulosesodique/ puriteRefresh tears

et non reliés à une condition grave ne satisfontpas aux indications de paiement.

diclofénacsodiqueSol. Oph.Apo-DiclofenacOphtalmicDiclofenacSandoz DiclofenacOphthaVoltaren Ophta

OP38Pour le traitement de l'inflammation oculaire pourles personnes chez qui les corticostéroïdesophtalmiques ne sont pas indiqués;

hydroxypropyl-méthylcelluloseIsopto Tears



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hydroxypropyl-méthylcellulose/dextran 70Tears NaturaleTears Naturale II



kétorolac(trométhamine de) AcularAcuvailKetorolac

OP38Pour le traitement de l'inflammation oculaire pourles personnes chez qui les corticostéroïdesophtalmiques ne sont pas indiqués;

paraffine/huileminéraleLacrilubeParaffine/huile minérale



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(Suite)paraffine/huileminéraleLacrilubeParaffine/huile minérale


polyvinylique(alcool)Refresh



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vertéporfineVisudyne

OP102Pour le traitement de la dégénérescencemaculaire liée à l'âge avec néovascularisationchez les personnes présentant une atteintede 50% ou plus de la surface maculaire; Pour le traitement de la myopie pathologiqueavec néovascularisation; Pour le traitement du syndromed'histoplasmose oculaire présumé avecnéovascularisation;

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Système respiratoire - REMédicaments Codes et indications

dornase alfaPulmozyme

RE43Lors d'initiation du traitement chez des personnesde plus de 5 ans atteintes de fibrose kystiquedont la capacité vitale forcée est plus de 40p.cent de la valeur prédite;


RE44Lors d'un traitement de maintien, chez lespersonnes pour lesquelles une amélioration ouune stabilisation de l'état clinique est observéelors de l'utilisation de la dornase alfa. La duréed'autorisation est de 12 mois;

formotéroldihydraté(fumarate de )/budésonideSymbicort 100TurbuhalerSymbicort 200Turbuhaler

RE41Pour le traitement de l'asthme et d'autresmaladies obstructives réversibles des voiesrespiratoires, chez les personnes dont le contrôlede la maladie est insuffisant malgré l'utilisationd'un corticostéroïde en inhalation;

RE172Pour la demande initiale lors du traitementd'entretien de la maladie pulmonaire obstructivechronique (MPOC) modérée ou grave, chez lespersonnes :

ayant présenté au moins deux exacerbationsdes symptômes de la maladie dans ladernière année, en dépit de l’utilisation


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(Suite)formotéroldihydraté(fumarate de )/budésonideSymbicort 100TurbuhalerSymbicort 200Turbuhaler

régulière en inhalation de deuxbronchodilatateurs à longue action enassociation. Par exacerbation, on entend uneaggravation soutenue et répétée dessymptômes qui nécessite une intensificationdu traitement pharmacologique, commel’ajout de corticostéroïdes oraux, une visitemédicale précipitée ou une hospitalisation;ouayant présenté au moins une exacerbationdes symptômes de la maladie dans ladernière année ayant nécessité unehospitalisation, en dépit de l’utilisationrégulière en inhalation de deuxbronchodilatateurs à longue action enassociation;oudont la maladie est associée à unecomposante asthmatique démontrée par deséléments définis par une histoire d’asthme oud’atopie pendant l’enfance ou uneéosinophilie sanguine élevée ou uneamélioration du VEMS aprèsbronchodilatateurs d’au moins 12 % et200 ml. Période d’autorisation: 12 mois. Il est à noter que cette association (agonisteβ2 à longue action et corticostéroïde inhalé)ne doit pas être utilisée en concomitanceavec un agoniste β2 à longue action seul ou


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(Suite)formotéroldihydraté(fumarate de )/budésonideSymbicort 100TurbuhalerSymbicort 200Turbuhaler

avec une association d'un agoniste β2 àlongue action et d'un antimuscarinique àlongue action.

RE173Pour la poursuite de traitement d’entretien de lamaladie pulmonaire obstructive chronique(MPOC) modérée ou grave, chez les personnes:

ayant obtenu le traitement en raisond’exacerbations. L’autorisation pourra êtreaccordée si le médecin considère que lesbénéfices escomptés surpassent les risquesencourus.ouayant obtenu le traitement en raison d’unecomposante asthmatique. Le médecin devrafournir la preuve d’une amélioration dessymptômes de la maladie. Il est à noter que cette association (agonisteβ2 à longue action et corticostéroïde inhalé)ne doit pas être utilisée en concomitanceavec un agoniste β2 à longue action seul ouavec une association d'un agoniste β2 àlongue action et d'un antimuscarinique àlongue action.

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formotéroldihydraté(fumarate de)/mométasone(furoate de)Zenhale


indacatérol(maléate d')/glycopyrronium(bromure de)Ultibro Breezhaler

RE176Pour la demande initiale du traitementd’entretien des personnes atteintes de maladiepulmonaire obstructive chronique (MPOC) chezqui l’usage d’un bronchodilatateur à longue actiondepuis au moins 3 mois n’a pas permis un boncontrôle des symptômes de la maladie.

L’autorisation initiale est pour une duréemaximale de 6 mois.

Il est à noter que cette association (agoniste β2 àlongue action et antimuscarinique à longueaction) ne doit pas être utilisée en concomitanceavec un bronchodilatateur à longue action(agoniste β2 à longue action ou antimuscariniqueà longue action) seul ou en association avec uncorticostéroïde inhalé.


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(Suite)indacatérol(maléate d')/glycopyrronium(bromure de)Ultibro Breezhaler

RE177Pour la poursuite de traitement d’entretien despersonnes atteintes de maladie pulmonaireobstructive chronique (MPOC):

n’ayant pas obtenu un bon contrôle dessymptômes de la maladie malgré l’usage d’unbronchodilatateur à longue action pendant aumoins 3 mois ;etdont le médecin peut fournir la preuve d’uneffet clinique bénéfique. Il est à noter que cette association (agonisteß2 à longue action et antimuscarinique àlongue action) ne doit pas être utilisée enconcomitance avec un bronchodilatateur àlongue action (agoniste ß2 à longue action ouantimuscarinique à longue action) seul ou enassociation avec un corticostéroïde inhalé.

multivitaminesCaps. ou Co.

RE131Pour les personnes souffrant de fibrosekystique;

Note : Les diagnostics ou les justifications liés àl’utilisation de ce produit pour prévenir ou traiterdes carences vitaminiques associées à unemaladie autre que la fibrose kystique, ouencore pour servir de supplément alimentaire, nesatisfont pas à l’indication de paiement.

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multivitaminesCo. Croq.

RE131Pour les personnes souffrant de fibrosekystique;

Note : Les diagnostics ou les justifications liés àl’utilisation de ce produit pour prévenir ou traiterdes carences vitaminiques associées à unemaladie autre que la fibrose kystique, ouencore pour servir de supplément alimentaire, nesatisfont pas à l’indication de paiement.

olodatérol(chlorhydrated')/tiotropium(bromuremonohydraté de) Inspiolto Respimat





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(Suite)olodatérol(chlorhydrated')/tiotropium(bromuremonohydraté de) Inspiolto Respimat


n’ayant pas obtenu un bon contrôle dessymptômes de la maladie malgré l’usage d’unbronchodilatateur à longue action pendant aumoins 3 mois ;etdont le médecin peut fournir la preuve d’uneffet clinique bénéfique. Il est à noter que cette association (agonisteß2 à longue action et antimuscarinique àlongue action) ne doit pas être utilisée enconcomitance avec un bronchodilatateur àlongue action (agoniste ß2 à longue action ouantimuscarinique à longue action) seul ou enassociation avec un corticostéroïde inhalé.

salbutamol(sulfate de)Pd. pour Inh.Ventolin Diskus

RE112Pour le traitement des personnes présentant dela difficulté à utiliser un dispositif d’inhalationautre que le dispositif DiskusMC;

RE113Pour le traitement des personnes qui reçoiventdéjà un autre médicament au moyen du dispositifDiskusMC;

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salmétérol(xinafoate de)/fluticasone(propionate de)Advair 100 DiskusAdvair 125Advair 250Advair 250 DiskusAdvair 500 DiskusWixela Inhubpms-FluticasonePropionate/Salmeterol



ayant présenté au moins deux exacerbationsdes symptômes de la maladie dans ladernière année, en dépit de l’utilisationrégulière en inhalation de deuxbronchodilatateurs à longue action enassociation. Par exacerbation, on entend uneaggravation soutenue et répétée dessymptômes qui nécessite une intensificationdu traitement pharmacologique, commel’ajout de corticostéroïdes oraux, une visitemédicale précipitée ou une hospitalisation;ouayant présenté au moins une exacerbationdes symptômes de la maladie dans ladernière année ayant nécessité unehospitalisation, en dépit de l’utilisationrégulière en inhalation de deux


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(Suite)salmétérol(xinafoate de)/fluticasone(propionate de)Advair 100 DiskusAdvair 125Advair 250Advair 250 DiskusAdvair 500 DiskusWixela Inhubpms-FluticasonePropionate/Salmeterol

bronchodilatateurs à longue action enassociation;oudont la maladie est associée à unecomposante asthmatique démontrée par deséléments définis par une histoire d’asthme oud’atopie pendant l’enfance ou uneéosinophilie sanguine élevée ou uneamélioration du VEMS aprèsbronchodilatateurs d’au moins 12 % et200 ml. Période d’autorisation: 12 mois. Il est à noter que cette association (agonisteβ2 à longue action et corticostéroïde inhalé)ne doit pas être utilisée en concomitanceavec un agoniste β2 à longue action seul ouavec une association d'un agoniste β2 àlongue action et d'un antimuscarinique àlongue action.


ayant obtenu le traitement en raisond’exacerbations. L’autorisation pourra êtreaccordée si le médecin considère que lesbénéfices escomptés surpassent les risquesencourus.


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(Suite)salmétérol(xinafoate de)/fluticasone(propionate de)Advair 100 DiskusAdvair 125Advair 250Advair 250 DiskusAdvair 500 DiskusWixela Inhubpms-FluticasonePropionate/Salmeterol

ouayant obtenu le traitement en raison d’unecomposante asthmatique. Le médecin devrafournir la preuve d’une amélioration dessymptômes de la maladie. Il est à noter que cette association (agonisteβ2 à longue action et corticostéroïde inhalé)ne doit pas être utilisée en concomitanceavec un agoniste β2 à longue action seul ouavec une association d'un agoniste β2 àlongue action et d'un antimuscarinique àlongue action.

vilantérol(trifénatate de)/fluticasone(furoate de)Breo Ellipta


vilantérol(trifénatate de)/fluticasone(furoate de)Pd. pour Inh.25 mcg - 100mcg/doseBreo Ellipta


ayant présenté au moins deux exacerbationsdes symptômes de la maladie dans ladernière année, en dépit de l’utilisation


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(Suite)vilantérol(trifénatate de)/fluticasone(furoate de)Pd. pour Inh.25 mcg - 100mcg/doseBreo Ellipta

régulière en inhalation de deuxbronchodilatateurs à longue action enassociation. Par exacerbation, on entend uneaggravation soutenue et répétée dessymptômes qui nécessite une intensificationdu traitement pharmacologique, commel’ajout de corticostéroïdes oraux, une visitemédicale précipitée ou une hospitalisation;ouayant présenté au moins une exacerbationdes symptômes de la maladie dans ladernière année ayant nécessité unehospitalisation, en dépit de l’utilisationrégulière en inhalation de deuxbronchodilatateurs à longue action enassociation;oudont la maladie est associée à unecomposante asthmatique démontrée par deséléments définis par une histoire d’asthme oud’atopie pendant l’enfance ou uneéosinophilie sanguine élevée ou uneamélioration du VEMS aprèsbronchodilatateurs d’au moins 12 % et200 ml. Période d’autorisation: 12 mois. Il est à noter que cette association (agonisteβ2 à longue action et corticostéroïde inhalé)ne doit pas être utilisée en concomitanceavec un agoniste β2 à longue action seul ou


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(Suite)vilantérol(trifénatate de)/fluticasone(furoate de)Pd. pour Inh.25 mcg - 100mcg/doseBreo Ellipta

avec une association d'un agoniste β2 àlongue action et d'un antimuscarinique àlongue action.


ayant obtenu le traitement en raisond’exacerbations. L’autorisation pourra êtreaccordée si le médecin considère que lesbénéfices escomptés surpassent les risquesencourus.ouayant obtenu le traitement en raison d’unecomposante asthmatique. Le médecin devrafournir la preuve d’une amélioration dessymptômes de la maladie. Il est à noter que cette association (agonisteβ2 à longue action et corticostéroïde inhalé)ne doit pas être utilisée en concomitanceavec un agoniste β2 à longue action seul ouavec une association d'un agoniste β2 àlongue action et d'un antimuscarinique àlongue action.

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vilantérol(trifénatate de)/uméclidinium(bromure d')Anoro Ellipta





n’ayant pas obtenu un bon contrôle dessymptômes de la maladie malgré l’usage d’unbronchodilatateur à longue action pendant aumoins 3 mois ;etdont le médecin peut fournir la preuve d’uneffet clinique bénéfique.


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(Suite)vilantérol(trifénatate de)/uméclidinium(bromure d')Anoro Ellipta

Il est à noter que cette association (agonisteß2 à longue action et antimuscarinique àlongue action) ne doit pas être utilisée enconcomitance avec un bronchodilatateur àlongue action (agoniste ß2 à longue action ouantimuscarinique à longue action) seul ou enassociation avec un corticostéroïde inhalé.

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Système nerveux autonome ou central - SNMédicaments Codes et indications

amphétamine(sels mixtes d')ACT Amphetamine XRAdderall XRApo-Amphetamine XRSandoz AmphetamineXRpms-Amphetamines XR

SN280Pour le traitement des personnes avec un troubledéficitaire de l'attention avec ou sanshyperactivité.

aripiprazolePd. Inj. I.M.Abilify Maintena

SN94Pour la personne qui présente un problèmed'observance avec la prise d'un antipsychotiqueoral;

SN95Pour la personne chez qui l'administration d'unantipsychotique injectable conventionnel àaction prolongée est inefficace ou mal toléré;

cabergolineApo-CabergolineDostinex

SN46Pour le traitement de l'hyperprolactinémie chezles personnes pour qui la bromocriptine ou laquinagolide est inefficace, contre-indiquée ou nontolérée;

Note : Sans égard à l'indication de paiementénoncée ci-dessus, la cabergoline demeurecouverte par le régime général d'assurancemédicaments pour les personnes assurées ayantutilisé ce médicament au cours des 12 moisprécédant le 1er octobre 2007 et si son coût adéjà été assumé en vertu de ce régime dans le


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(Suite)cabergolineApo-CabergolineDostinex

cadre des indications reconnues prévuesantérieurement.

diméthyle(fumarate de)Tecfidera

SN134Pour le traitement des personnes souffrant desclérose en plaques de forme rémittente ayantprésenté 1 poussée dans la dernière année etdont le résultat sur l’échelle EDSS est inférieur à7. L’autorisation de la demande initiale est d’unedurée maximale d’un an. Il en ira de même pourles demandes concernant la poursuite dutraitement. Cependant, dans ces derniers cas, lemédecin doit fournir la preuve d’un effetbénéfique par l’absence de détérioration. Lerésultat sur l’échelle EDSS doit demeurerinférieur à 7.

Toutefois, AvonexMC, BetaseronMC et ExtaviaMC

demeurent couvert par le Régime générald’assurance médicaments pour les personnesassurées ayant utilisé ce médicament au coursdes 3 mois précédant le 2 juin 2014 en autantque le médecin fournisse la preuve d’un effetbénéfique par l’absence de nouvelle pousséeclinique.

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diphenhydramine(chlorhydrate de) Jamp-DiphenhydramineNadryl 25pdp-Diphenhydraminepms-Diphenhydramine

SN50Pour le traitement adjuvant de certains troublespsychiatriques;

Note: Les diagnostics ou les justifications reliésaux propriétés antihistaminiques, antiémétiqueset antispasmodiques ne satisfont pas auxindications de paiement.

SN51Pour le traitement adjuvant de la maladie deParkinson;

Note: Les diagnostics ou les justifications reliésaux propriétés antihistaminiques, antiémétiqueset antispasmodiques ne satisfont pas auxindications de paiement.

glatiramère(acétate de) -(GLATECT)Glatect

SN133Pour le traitement des personnes ayantprésenté une première poussée cliniqueaiguë de démyélinisation documentée; Le médecin doit fournir, au début dutraitement, les résultats d’une résonancemagnétique démontrant :

la présence d’au moins1 lesion hyperintense en T2 non


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(Suite)glatiramère(acétate de) -(GLATECT)Glatect

symptomatique touchant au moins 2 des4 régions suivantes : périventriculaire,juxtacorticale, infratentorielle ou moelleépinière

etle diamètre de ces lésions est de 3 mmou plus.

La durée maximale de l’autorisation initale estd’un an. Lors de demandes subséquentes, lemédecin doit fournir la preuve d’un effetbénéfique par l’absence de nouvellepoussée clinique. Les posologies autorisées sont les suivantes :

- 30 mcg une fois par semainepour AvonexMC ;

- 8 MUI aux deux jours pour leBetaseronMC et ExtaviaMC.


demeurent couvert par le régime générald’assurance médicaments pour les personnesassurées ayant utilisé un de ces médicaments aucours des 3 mois précédant le 2 juin 2014 enautant que le médecin fournisse la preuve d’uneffet bénéfique par l’absence de nouvellepoussée clinique.


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(Suite)glatiramère(acétate de) -(GLATECT)Glatect




interféronbêta-1AAvonex PSAvonex PenRebif

SN134Pour le traitement des personnes souffrant desclérose en plaques de forme rémittente ayantprésenté 1 poussée dans la dernière année et


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(Suite)interféronbêta-1AAvonex PSAvonex PenRebif

dont le résultat sur l’échelle EDSS est inférieur à7. L’autorisation de la demande initiale est d’unedurée maximale d’un an. Il en ira de même pourles demandes concernant la poursuite dutraitement. Cependant, dans ces derniers cas, lemédecin doit fournir la preuve d’un effetbénéfique par l’absence de détérioration. Lerésultat sur l’échelle EDSS doit demeurerinférieur à 7.



SN135Pour le traitement des personnes souffrant desclérose en plaques progressive secondaire,dont le résultat sur l'échelle EDSS est inférieurà 7.

Les personnes qui commencent un traitementavec l’AvonexMC doivent présenter une sclérose


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(Suite)interféronbêta-1AAvonex PSAvonex PenRebif

en plaques progressive secondaire avecpoussées cliniques.

Les poursuites du traitement sont autorisées enprésence d’un effet bénéfique défini parl’absence de détérioration et aussi longtempsque le résultat sur l’échelle EDSS est inférieurà 7.

Les posologies autorisées sont les suivantes :

- 30 mcg une fois par semaine pourl’AvonexMC;

- 22 mcg trois fois par semaine pour leRebifMC.

Période d’autorisation : 12 mois

interféronbêta-1ASol. Inj. I.M.Avonex PSAvonex Pen


la présence d’au moins1 lesion hyperintense en T2 nonsymptomatique touchant au moins 2 des


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(Suite)interféronbêta-1ASol. Inj. I.M.Avonex PSAvonex Pen

4 régions suivantes : périventriculaire,juxtacorticale, infratentorielle ou moelleépinière







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interféronbêta-1BBetaseronExtavia


la présence d’au moins1 lesion hyperintense en T2 nonsymptomatique touchant au moins 2 des4 régions suivantes : périventriculaire,juxtacorticale, infratentorielle ou moelleépinière





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(Suite)interféronbêta-1BBetaseronExtavia






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SN135Pour le traitement des personnes souffrant desclérose en plaques progressive secondaire,dont le résultat sur l'échelle EDSS est inférieurà 7.

Les personnes qui commencent un traitementavec l’AvonexMC doivent présenter une scléroseen plaques progressive secondaire avecpoussées cliniques.

Les poursuites du traitement sont autorisées enprésence d’un effet bénéfique défini parl’absence de détérioration et aussi longtempsque le résultat sur l’échelle EDSS est inférieurà 7.

Les posologies autorisées sont les suivantes :

- 30 mcg une fois par semaine pourl’AvonexMC;


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- 22 mcg trois fois par semaine pour leRebifMC.

Période d’autorisation : 12 mois

lacosamideAuro-LacosamideJamp-LacosamideMar-LacosamideMint-LacosamidePharma-LacosamideSandoz LacosamideTeva-LacosamideVimpat

SN156Pour le traitement adjuvant des personnessouffrant d’épilepsie partielle réfractaire, c’est-à-dire qui n’ont pas répondu de façon satisfaisanteà au moins deux antiépileptiques.

lisdexamfetamine(dimesylate de) Caps.Vyvanse


méthylphénidate(chlorhydrate de) Caps. L.A.Biphentin


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méthylphénidate(chlorhydrate de) Co. L.A. (12 h)ACT MethylphenidateERApo-MethylphenidateERConcertaNovo-MethylphenidateER-Cpms-MethylphenidateER


modafinilApo-ModafinilAuro-ModafinilBio-ModafinilMar-ModafinilTeva-Modafinil

SN62Pour le traitement symptomatique del'hypersomnolence diurne accompagnant lanarcolepsie ou l'hypersomnie idiopathique oupost-traumatique lorsque le sulfate dedexamphétamine ou le méthylphénidate sontinefficaces, contre-indiqués ou non-tolérés;

Note : Les diagnostics ou les justifications telsque le traitement des états de fatigue, du troublede déficit de l'attention avec ou sanshyperactivité, des symptômes résiduels de ladépression majeure ne satisfont pas auxindications de paiement.

SN63Pour le traitement d'appoint del'hypersomnolence diurne secondaire ausyndrome d'apnée ou d'hypopnée du sommeil


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(Suite)modafinilApo-ModafinilAuro-ModafinilBio-ModafinilMar-ModafinilTeva-Modafinil

persistant malgré l'usage d'un appareil à pressionpositive continue par voie nasale;

Note : Les diagnostics ou les justifications telsque le traitement des états de fatigue, du troublede déficit de l’attention avec ou sanshyperactivité, des symptômes résiduels de ladépression majeure ne satisfont pas auxindications de paiement.

ocrélizumabOcrevus



demeurent couvert par le Régime générald’assurance médicaments pour les personnesassurées ayant utilisé ce médicament au cours


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(Suite)ocrélizumabOcrevus

des 3 mois précédant le 2 juin 2014 en autantque le médecin fournisse la preuve d’un effetbénéfique par l’absence de nouvelle pousséeclinique.

SN259Pour le traitement des personnes souffrant desclérose en plaques progressive primaireprésentant un résultat sur l'échelle EDSS de 3,0 à6,5;

L'autorisation de la demande initiale ainsi que lesdemandes de poursuite de traitement sont d'unedurée maximale d'un an. Lors des demandessubséquentes, le médecin devra fournir la preuveque le résultat sur l'échelle EDSS demeureinférieur à 7.

oxcarbazépineApo-OxcarbazepineJamp-OxcarbazepineTrileptal

SN96Pour le traitement de l'épilepsie;

SN97Pour les personnes présentant une intolérance,une contre-indication ou un échec à lacarbamazépine;

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palipéridone(palmitate de)Susp. Inj. I.M. 1 moisInvega Sustenna



rasagiline(mésylate de)Apo-RasagilineAzilectJamp RasagilineTeva-Rasagiline

SN116Pour les personnes atteintes de la maladie deParkinson avec fluctuations motrices, malgré unedopathérapie;

riluzoleApo-RiluzoleMylan-RiluzoleRilutek

SN53Pour le traitement initial de la sclérose latéraleamyotrophique chez les patients nontrachéotomisés qui présentent des symptômes dela maladie depuis moins de 5 ans et une capacitévitale supérieure à 60 % de la valeur prédite.

Période d'autorisation : 6 mois (Voir page suivante)

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(Suite)riluzoleApo-RiluzoleMylan-RiluzoleRilutek

SN55Pour la poursuite du traitement de la scléroselatérale amyotrophique en l'absence d'unetrachéotomie.


rispéridoneRisperdal Consta



tériflunomideAubagio

SN134Pour le traitement des personnes souffrant desclérose en plaques de forme rémittente ayantprésenté 1 poussée dans la dernière année etdont le résultat sur l’échelle EDSS est inférieur à7. L’autorisation de la demande initiale est d’unedurée maximale d’un an. Il en ira de même pourles demandes concernant la poursuite du


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(Suite)tériflunomideAubagio

traitement. Cependant, dans ces derniers cas, lemédecin doit fournir la preuve d’un effetbénéfique par l’absence de détérioration. Lerésultat sur l’échelle EDSS doit demeurerinférieur à 7.



tizanidine(chlorhydrate de) Tizanidine

SN47Pour le traitement de la spasticité lorsque lebaclofène est inefficace, contre-indiqué ou nontoléré;

tocophéryle(acétate de dl-alpha)

SN52Pour la prévention et le traitement desmanifestations neurologiques associées à lamalabsorption de la vitamine E;

Note : À titre d’exemples, la fibrose kystique, lescholestases et la dérivation bilio-pancréatiquesont des conditions médicales qui entraînent unemalabsorption de la vitamine E.


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(Suite)tocophéryle(acétate de dl-alpha)

Les diagnostics ou les justifications reliés àl'usage dans le traitement de certaines maladiespsychiatriques ou comme supplément à la diètepour son effet antioxydant ne satisfont pas auxindications de paiement.

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Varia - VAMédicaments Codes et indications

calcium(carbonate de)Mousse oralePluscal

VA138Pour les personnes qui ne peuvent recevoir descomprimés;

calcium (citrate de)Sol. OraleJamp-Calcium CitrateliqMCal Citrate liquide


calcium (citratede)/ vitamine DSol. OraleJamp Calcium CitrateLiq. D400Jamp-Calcium Citrateliq D1000MCal Citrate liquideD1000


calcium(gluconate de)/calcium (lactate de)MCal SolutionSoluCAL (toutessaveurs)


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calcium(gluconate de)/calcium (lactatede)/vitamine DJamp LactogluconateCalcium + Vitamine D1000Jamp LactogluconateCalcium + Vitamine D400SoluCAL D (toutessaveurs)Solucal D+1000 (toutessaveurs)


cyanocobalamine Sol. OraleBeduzilJamp-Vitamine B12

VA159Pour les personnes souffrant d’une déficience envitamine B12;

cyanocobalamine Co. L.A.Alta-B12BeduzilBeduzil 1500Bio-Vitamine B12Euro-B12 LAJamp-Vitamine B12 L.A.M-B12 1200 mcg L.A.Opus Vitamine B12 L.A.

VA159Pour les personnes souffrant d’une déficience envitamine B12;

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extraitallergénique depollen degraminéesGrastekOralair

VA171Pour le traitement des symptômes de rhiniteallergique saisonnière modérée ou graveassociée au pollen de graminées.

La durée maximale de l’autorisation avec lesextraits allergéniques de pollen oraux est de 3saisons polliniques consécutives, peu importe leproduit utilisé.

Il est à noter que les extraits allergéniques depollen de graminées ne sont pas autorisés enassociation avec l’immunothérapie sous-cutanée.

formule nutritive- glucosepolymériséSolCarb

VA2Pour augmenter la teneur calorique del'alimentation ou des autres formules nutritives;

formule nutritive- huile de cocofractionnéeTriglycérides à chaînemoyenne

VA5Pour l'alimentation des personnes qui ne digèrentpas et n'assimilent pas efficacement les matièresgrasses alimentaires à longue chaîne;

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formule nutritive- hydrolysat decaséine(nourrissons etenfants)AlimentumNutramigen A+Nutramigen A+ LGGPregestimil A+

VA105Pour les nourrissons et les enfantsallergiques aux protéines intactes du lait. Lesrésultats d'un test cutané à l'allergène oud'une réexposition au lait doivent être fournispour la poursuite de l'utilisation; Pour les nourrissons et les enfantsnécessitant une alimentation sans lactoselors de galactosémie; Pour les nourrissons et les enfants souffrantde diarrhée persistante ou d'autres troublesgastro-intestinaux graves. Les résultats d'uneréexposition au lait doivent être fournis pourla poursuite de l'utilisation. Note : Toute demande d'autorisation touchantun enfant âgé de 12 mois et plus doit êtretransmise par formulaire et êtreaccompagnée de l'information pertinente.

formule nutritive- lait écrémé/huile de cocoPortagen

VA5Pour l'alimentation des personnes qui ne digèrentpas et n'assimilent pas efficacement les matièresgrasses alimentaires à longue chaîne;

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formule nutritive- monomériqueTolerexVivonex PlusVivonex PédiatriqueVivonex T.E.N.

VA98Pour l'alimentation entérale ; Pour l'alimentation orale chez les personnesnécessitant des formules nutritivesmonomériques ou des formules nutritivessemi-élémentaires comme source de nutritionen présence de troubles de maldigestiongrave ou de malabsorption grave et pourlesquelles les formules polymériques ne sontpas recommandées ou ne sont pas tolérées; Pour les enfants souffrant de malnutrition, demalabsorption ou de retard staturopondéralliés à une condition médicale; Pour les personnes souffrant de fibrosekystique;

formule nutritive- monomériqueavec fer(nourrissons ouenfants)Neocate JuniorNeocate Junior avecfibresNeocate SplashNeocate avec DHA etARAPurAmino A+PurAmino A+ Junior

VA136Pour les nourrissons ou les enfants souffrant del’un ou l’autre des problèmes suivants :

une allergie aux protéines intactes du lait;une allergie aux protéines de soya;une allergie à de multiples protéinesalimentaires;une diarrhée persistante;un trouble gastro-intestinal grave;


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(Suite)formule nutritive- monomériqueavec fer(nourrissons ouenfants)Neocate JuniorNeocate Junior avecfibresNeocate SplashNeocate avec DHA etARAPurAmino A+PurAmino A+ Junior

et chez qui l'utilisation d'une formule à based'hydrolysats de caséine n'a pas réussi àéliminer les symptômes; Note : Toute demande subséquente devraêtre transmise par formulaire et êtreaccompagnée de l'information pertinente. Période d'autorisation : 12 mois.

VA137Pour les nourrissons ou les enfants ayant destroubles gastro-intestinaux majeurs, dont la causeconfirmée est une allergie aux protéinesbovines et dont l'état a nécessité unehospitalisation;

Note : Toute demande subséquente devraêtre transmise par formulaire et êtreaccompagnée de l'information pertinente.


formule nutritive- préparation desuivi pourprématurés(nourrissons)Enfamil Enfacare A+Similac Neosure

VA104Pour les nourrissons dont le poids à la naissanceest inférieur ou égal à 1 800 g ou qui sont nésaprès 34 semaines de grossesse ou moins. Dansce cas, la durée maximale de l'autorisation serajusqu'à l'âge corrigé d'un an, c'est-à-dire un anaprès la date prévue de la naissance;

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formule nutritive- semi-élémentairePediaSure Peptide 1CalPeptamenPeptamen 1.5Peptamen AFPeptamen JuniorPeptamen Junior 1.5Peptamen avec Prebio1Vital Peptide 1 CalVital Peptide 1.5 Cal

VA98Pour l'alimentation entérale ; Pour l'alimentation orale chez les personnesnécessitant des formules nutritivesmonomériques ou des formules nutritivessemi-élémentaires comme source de nutritionen présence de troubles de maldigestiongrave ou de malabsorption grave et pourlesquelles les formules polymériques ne sontpas recommandées ou ne sont pas tolérées; Pour les enfants souffrant de malnutrition, demalabsorption ou de retard staturopondéralliés à une condition médicale; Pour les personnes souffrant de fibrosekystique;

lanthane hydraté(carbonate de)Fosrenol

VA109Comme chélateur du phosphate chez lespersonnes en insuffisance rénale grave, lorsqu'unsel de calcium est contre-indiqué, non toléré oune permet pas un contrôle optimal del'hyperphosphatémie.

Il est à noter que la prise concommitante delanthane hydraté, d'oxyhydroxyde sucro-ferriqueet de sévélamer ne fait pas partie de l'indicationde paiement.

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magnésium(hydroxyde de)/aluminium(hydroxyde d')

VA59Comme chélateur du phosphore chez lespersonnes en insuffisance rénale grave;

Note : Les diagnostics ou les justifications reliés àl'usage comme antiacide ne satisfont pas auxindications de paiement.

oxyhydroxydesucro-ferriqueVelphoro



sévélamer(carbonate de)Accel-SevelamerRenvela


Il est à noter que la prise concommitante delanthane hydraté, d'oxyhydroxyde sucro-ferrique


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(Suite)sévélamer(carbonate de)Accel-SevelamerRenvela

et de sévélamer ne fait pas partie de l'indicationde paiement.

sévélamer(chlorhydrate de) Renagel



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Annexe I

Médicaments d’exception dont les indications reconnues demeurent couvertes pour les personnes en cours de traitement

Glatiramère (acétate de) Copaxone SN133 :

La personne doit avoir commencé le CopaxoneMC, avoir reçu un remboursement de la Régie avant le 5 juillet 2018 et répondre à l’indication de paiement suivante : Pour le traitement des personnes ayant présenté une première poussée clinique aiguë de démyélinisation documentée à la condition que le médecin fournisse la preuve d’un effet bénéfique démontré par l’absence de nouvelle poussée clinique. La durée maximale de chaque autorisation de poursuite de traitement est d’un an.

I

SN134 :

La personne doit avoir commencé le CopaxoneMC, avoir reçu un remboursement de la Régie avant le 5 juillet 2018 et répondre à l’indication de paiement suivante : Pour le traitement des personnes souffrant de sclérose en plaques de forme rémittente, à la condition que le médecin fournisse la preuve d’un effet bénéfique démontré par l’absence de détérioration. Le résultat sur l’échelle EDSS doit demeurer inférieur à 7. La durée maximale de chaque autorisation de poursuite de traitement est d’un an.

II

Index des médicaments codifiés

Abilify Maintena¸ [aripiprazole] 105Accel-Sevelamer¸ [sévélamer (carbonate de)] 131Acide zolédronique injectable¸ [zolédronique (acide)] 85Aclasta¸ [zolédronique (acide)] 85ACT Amphetamine XR¸ [amphétamine (sels mixtes d')] 105Acticoat (20 cm x 40 cm - 600 cm2)¸ [pansement antimicrobien- argent] 39Acticoat (40 cm x 40 cm - 1 600 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 39Acticoat Flex 3 (40 cm x 40 cm - 1 600 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 39Actisorb Silver (10,5 cm x 10,5 cm - 110 cm²)¸ [pansement anti-odeur - charbon activé] 46Actisorb Silver (10,5 cm x 19 cm - 200 cm²)¸ [pansement anti-odeur - charbon activé] 46Actisorb Silver (6,5 cm x 9,5 cm - 62 cm²)¸ [pansement anti-odeur - charbon activé] 46ACT Methylphenidate ER¸ [méthylphénidate (chlorhydrate de)]117Actos¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Acular¸ [kétorolac (trométhamine de)] 88Acuvail¸ [kétorolac (trométhamine de)] 88Adderall XR¸ [amphétamine (sels mixtes d')] 105adéfovir dipivoxil¸ 1Advair 100 Diskus¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone(propionate de)] 98Advair 125¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone (propionatede)] 98Advair 250¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone (propionatede)] 98Advair 250 Diskus¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone(propionate de)] 98Advair 500 Diskus¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone(propionate de)] 98Aggrenox¸ [dipyridamole/ acétylsalicylique (acide)] 14

Index page 12020-04-29

Algisite M (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 23Algisite M 30 cm¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 23Algosteril (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 23Algosteril (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 23Algosteril (30 cm)¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 23Algosteril (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant - fibresgélifiantes] 23Alimentum¸ [formule nutritive - hydrolysat de caséine(nourrissons et enfants)] 127aliskirène¸ 11Alldress (10 cm x 10 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant bordé- fibres de polyester et rayonne] 31Alldress (15 cm x 15 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - fibres de polyester et rayonne] 31Alldress (15 cm x 20 cm - 150 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - fibres de polyester et rayonne] 31Allevyn Adhésif (12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]34Allevyn Adhésif (12,5 cm x 22,5 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]34Allevyn Adhésif (17,5 cm x 17,5 cm - 225 cm2)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]34Allevyn Adhésif (22,5 cm x 22,5 cm - 400 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]34Allevyn Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]34Allevyn Ag Adhésif (12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 44

2020-04-29Index page 2

Allevyn Ag Adhésif (17,5 cm x 17,5 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 44Allevyn Ag Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 44Allevyn Ag Adhésif Sacrum (17 cm x 17 cm - 123 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 39Allevyn Ag Adhésif Sacrum (23 cm x 23 cm - 237 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 39Allevyn Ag Gentle (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 39Allevyn Ag Gentle (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 39Allevyn Ag Gentle (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 39Allevyn Ag Gentle (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 39Allevyn Ag Gentle Border (12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸[pansement antimicrobien bordé - argent] 44Allevyn Ag Gentle Border (17,5 cm x 17,5 cm - 225 cm²)¸[pansement antimicrobien bordé - argent] 44Allevyn Ag Gentle Border (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸[pansement antimicrobien bordé - argent] 44Allevyn Ag Non Adhésif (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 39Allevyn Ag Non Adhésif (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 39Allevyn Ag Non Adhésif (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 39Allevyn Ag Non Adhésif (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 39Allevyn Gentle (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 27Allevyn Gentle (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 27Allevyn Gentle (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 27


Allevyn Gentle (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 27Allevyn Gentle (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 27Allevyn Gentle Border (10 cm x 10 cm - 56 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]34Allevyn Gentle Border (12,5 cm x 12,5 cm - 100 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 34Allevyn Gentle Border (17,5 cm x 17,5 cm - 225 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 34Allevyn Gentle Border Lite (10 cm x 10 cm - 52 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 34Allevyn Gentle Border Lite (15 cm x 15 cm - 146 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 34Allevyn Gentle Border Lite (5,5 cm x 12 cm - 27 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 34Allevyn Gentle Border Lite (7,5 cm x 7,5 cm - 23 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 34Allevyn Non Adhésif (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 27Allevyn Non Adhésif (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 27Allevyn Non Adhésif (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 27Allevyn Non Adhésif (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 27Allevyn Non Adhésif (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 27


Allevyn Sacrum (17 cm x 17 cm - 123 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]34Allevyn Sacrum (23 cm x 23 cm - 237 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]35alogliptine (benzoate d')¸ 55alogliptine (benzoate d')/ metformine (chlorhydrate de)¸ 56Alta-B12¸ [cyanocobalamine] 125Alta-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 69Alta-Senna¸ [sennosides A & B] 73amphétamine (sels mixtes d')¸ 105Anoro Ellipta¸ [vilantérol (trifénatate de)/uméclidinium (bromured')] 103apixaban¸ 11, 12Apo-Adefovir¸ [adéfovir dipivoxil] 1Apo-Amphetamine XR¸ [amphétamine (sels mixtes d')] 105Apo-Bisacodyl¸ [bisacodyl] 69Apo-Cabergoline¸ [cabergoline] 105Apo-Dabigatran¸ [dabigatran etexilate] 14Apo-Diclofenac Ophtalmiç [diclofénac sodique] 87Apo-Lactulose¸ [lactulose] 70Apo-Linezolid¸ [linezolide] 3Apo-Methylphenidate ER¸ [méthylphénidate (chlorhydrate de)]117Apo-Modafinil¸ [modafinil] 117Apo-Oxcarbazepine¸ [oxcarbazépine] 119Apo-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Apo-Rasagiline¸ [rasagiline (mésylate de)] 120Apo-Riluzole¸ [riluzole] 120Apo-Voriconazole¸ [voriconazole] 7Aquacel AG (14,5 cm x 14,5 cm - 210 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 39Aquacel AG (19,5 cm x 29,5 cm - 575 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 39


Aquacel AG (9,5 cm x 9,5 cm - 90 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 39Aquacel Ag+Extra (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 40Aquacel Ag+Extra (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 40Aquacel Ag+Extra (20 cm x 30 cm - 600 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 40Aquacel Ag+Extra (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 40Aquacel Ag Extra (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 39Aquacel Ag Extra (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 40Aquacel Ag Extra (20 cm x 30 cm - 600 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 40Aquacel Ag Extra (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 40Aquacel Ag Foam (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 40Aquacel Ag Foam (10 cm x 10 cm - 49 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 44Aquacel Ag Foam (12,5 cm x 12,5 cm - 72 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 44Aquacel Ag Foam (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 40Aquacel Ag Foam (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 40Aquacel Ag Foam (17,5 cm x 17,5 cm - 182 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 44Aquacel Ag Foam (17 cm x 20 cm - 115 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 40Aquacel Ag Foam (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 40Aquacel Ag Foam (21 cm x 21 cm - 289 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 44


Aquacel Ag Foam (25 cm x 30 cm - 456 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 44Aquacel Ag Foam (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 40Aquacel Ag Foam (8 cm x 8 cm - 32 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 44Aquacel Burn hydrofiber (23 cm x 30 cm - 690 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 23Aquacel Extra hydrofiber (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 23Aquacel Extra hydrofiber (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 23Aquacel Extra hydrofiber (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 23Aquacel Foam (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 23Aquacel Foam (10 cm x 10 cm - 49 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 33Aquacel Foam (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 23Aquacel Foam (10 cm x 20 cm - 90 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 33Aquacel Foam (10 cm x 25 cm - 120 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 33Aquacel Foam (10 cm x 30 cm - 150 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 33Aquacel Foam (12,5 cm x 12,5 cm - 72 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 33Aquacel Foam (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 23Aquacel Foam (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 23Aquacel Foam (16,9 cm x 20 cm - 115 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 33Aquacel Foam (17,5 cm x 17,5 cm - 182 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 33


Aquacel Foam (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 23Aquacel Foam (21 cm x 21 cm - 289 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 33Aquacel Foam (25 cm x 30 cm - 456 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 33Aquacel Foam (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 23Aquacel Foam (8 cm x 8 cm - 30 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - fibres gélifiantes] 33Aquacel hydrofiber (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 23Aquacel hydrofiber (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 24Aquacel Hydrofiber (1 cm x 45 cm)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 23Aquacel hydrofiber (2 cm x 45 cm)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 24Aquacel hydrofiber (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 24aripiprazole¸ 105Aubagio¸ [tériflunomide] 121Auro-Lacosamide¸ [lacosamide] 116Auro-Modafinil¸ [modafinil] 117Auro-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Avandia¸ [rosiglitazone (maléate de)] 64Avelox I.V.¸ [moxifloxacine (chlorhydrate de)] 4Avonex Pen¸ [interféron bêta-1A] 109, 111Avonex PS¸ [interféron bêta-1A] 109, 111azélaïque (acide)¸ 21Azilect¸ [rasagiline (mésylate de)] 120Beduzil¸ [cyanocobalamine] 125Beduzil 1500¸ [cyanocobalamine] 125Betaseron¸ [interféron bêta-1B] 113Biatain (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 27


Biatain (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 27Biatain (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 27Biatain (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 27Biatain (5 cm x 7 cm - 35 cm²)¸ [pansement absorbant - moussehydrophile seule ou en association] 27Biatain Adhésif (10 cm x 10 cm - 28,3 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]35Biatain Adhésif (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]35Biatain Adhésif (18 cm x 18 cm - 196 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]35Biatain Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 12,6 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]35Biatain adhésif (Sacrum 23 cm x 23 cm - 123 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]35Biatain Ag Adhesive (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 44Biatain Ag Adhesive (18 cm x 18 cm - 169 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 44Biatain Ag Adhesive (7,5 cm x 7,5 cm - 12,6 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 44Biatain Ag Adhesive (Sacrum 23 cm x 23 cm - 200 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 40Biatain Ag Non-Adhesive (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 40Biatain Ag Non-Adhesive (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 40


Biatain Ag Non-Adhesive (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 40Biatain Ag Non-Adhesive (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 40Biatain Ag Non-Adhesive (5 cm x 7 cm - 35 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 40Biatain Alginate (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 24Biatain Alginate (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 24Biatain Alginate (44 cm ou 1" X 17 1/2")¸ [pansement absorbant- fibres gélifiantes] 24Biatain Alginate (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant- fibres gélifiantes] 24Biatain Alginate Ag (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Biatain Silicone (10 cm x 10 cm - 36 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]35Biatain Silicone (10 cm x 20 cm - 85,3 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]35Biatain Silicone (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]35Biatain Silicone (15 cm x 15 cm - 104 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]35Biatain Silicone (17,5 cm x 17,5 cm - 156 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]35Biatain Silicone Ag (10 cm x 10 cm - 30 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 44Biatain Silicone Ag (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 45

2020-04-29Index page 10

Biatain silicone Ag (15 cm x 15 cm - 110 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 45Biatain silicone Ag (17,5 cm x 17,5 cm - 168 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 45Biatain Silicone Lite (10 cm x 10 cm - 36 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]35Biatain Silicone Lite (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]35Biatain silicone lite (7,5 cm x 7,5 cm - 20 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]35Biatain Silicone Sacrum (15 cm x 19 cm - 222 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 27Biatain Silicone Sacrum (25 cm x 25 cm - 405 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 28Biatain Soft-Hold (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 28Biatain Soft-Hold (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 28Biatain Soft-Hold (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 28Bio-Modafinil¸ [modafinil] 117Bio-Sennosides¸ [sennosides A & B] 73Biosorb (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 24Biosorb (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 24Biosorb (2 cm x 45 cm)¸ [pansement absorbant - fibresgélifiantes] 24Biosorb (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant - fibresgélifiantes] 24Bio-Vitamine B12¸ [cyanocobalamine] 125Biphentin¸ [méthylphénidate (chlorhydrate de)] 116bisacodyl¸ 69

Index page 112020-04-29

Bisacodyl¸ [bisacodyl] 69Bisacodyl-Odan¸ [bisacodyl] 69Bisacodyl Suppository¸ [bisacodyl] 69Bisacodyl Suppository 5 mg¸ [bisacodyl] 69Bravelle¸ [urofollitropine] 82Breo Ellipta¸ [vilantérol (trifénatate de)/fluticasone (furoate de)]100Brilinta¸ [ticagrélor] 19cabergoline¸ 105CalciCare alginate de calcium (10,2 cm x 12 cm - 122 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 24CalciCare alginate de calcium (10,2 cm x 20,3 cm - 207 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 24CalciCare alginate de calcium (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 24CalciCare alginate de calcium 46 cm¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 24CalciCare alginate de calcium avecargent(10,2cmx12cm-122cm²¸ [pansement antimicrobien -argent] 41CalciCare alginate de calcium avec argent (5cmx5cm-25 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 41calcipotriol/ bétaméthasone (dipropionate de)¸ 21calcium (carbonate de)¸ 124calcium (citrate de)¸ 124calcium (citrate de)/ vitamine D¸ 124calcium (gluconate de)/calcium (lactate de)¸ 124calcium (gluconate de)/calcium (lactate de)/vitamine D¸ 125canagliflozine¸ 56Cancidas¸ [caspofongine (acétate de)] 2carboxyméthylcellulose sodique¸ 86carboxyméthylcellulose sodique/ purite¸ 86caspofongine (acétate de)¸ 2Caspofongine pour injection¸ [caspofongine (acétate de)] 2cétrorélix¸ 76Cetrotide¸ [cétrorélix] 76

2020-04-29Index page 12

choriogonadotropine alpha¸ 76Climara-25¸ [estradiol-17B] 77Climara -50¸ [estradiol-17B] 77Climara-75¸ [estradiol-17B] 77colésévélam (chlorhydrate de)¸ 13collagénase¸ 21Combiderm ACD (10 cm x 10 cm - 49 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]35Combiderm ACD (13 cm x 13 cm - 81 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]35Combiderm ACD (15 cm x 25 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]35Combiderm ACD (20 cm x 20 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]35Combiderm ACD (Triangulaire 15 cm x 18 cm - 96 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 35Combiderm ACD (Triangulaire 20 cm x 22,5 cm - 216 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 35Combiderm Non Adhésif (13 cm x 13 cm - 169 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 28Combiderm Non Adhésif (15 cm x 25 cm - 375 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 28Combiderm Non Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 56 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 28Comfeel Plus Clear (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 47

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Comfeel Plus Clear (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 47Comfeel Plus Clear (5 cm x 15 cm - 75 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 47Comfeel Plus Clear (5 cm x 25 cm - 125 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 47Comfeel Plus Clear (5 cm x 7 cm - 35 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 47Comfeel Plus Clear (9 cm x 14 cm - 126 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 47Comfeel Plus Clear (9 cm x 25 cm - 225 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 47Comfeel Plus Triangle (18 cm x 20 cm - 180 cm²)¸ [pansementde rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 47Comfeel Plus Ulcer (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 47Comfeel Plus Ulcer (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 47Comfeel Plus Ulcer (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 47Comfeel Plus Ulcer (4 cm x 6 cm - 24 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 47Comfilax¸ [polyéthylène glycol] 72Concerta¸ [méthylphénidate (chlorhydrate de)] 117Co Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Cresemba¸ [isavuconazole] 3Curity Pansement au chlorure de sodium(15cm x 17cm- 225cm²)¸ [pansement absorbant - chlorure de sodium] 22Cutimed Cavity (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 28Cutimed Cavity (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 28Cutimed Siltec (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 28Cutimed Siltec (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 28

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Cutimed Siltec (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 28Cutimed Siltec (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 28Cutimed Siltec (5 cm x 6 cm - 30 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 28Cutimed Siltec B (10 cm x 22,5 cm - 99 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Cutimed Siltec B (12,5 cm x 12,5 cm - 64 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Cutimed Siltec B (15 cm x 15 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Cutimed Siltec B (17,5 cm x 17,5 cm - 144 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Cutimed Siltec B (22,5 cm x 22,5 cm - 272 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Cutimed Siltec L (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 28Cutimed Siltec L (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 28Cutimed Siltec L (5 cm x 6 cm - 30 cm²)¸ [pansement absorbant- mousse hydrophile seule ou en association] 28Cutimed Siltec Plus (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 28Cutimed Siltec Plus (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 28Cutimed Siltec Plus (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 28Cutimed Siltec Plus (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 29

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Cutimed Siltec Plus (5 cm x 6 cm - 30 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 29Cutinova hydro (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 47Cutinova hydro (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 47Cutinova hydro (5 cm x 6 cm - 30 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 47cyanocobalamine¸ 125dabigatran etexilate¸ 14dapagliflozine¸ 57dapagliflozine/metformine (chlorhydrate de)¸ 58denosumab¸ 85Diclofenaç [diclofénac sodique] 87diclofénac sodique¸ 87Diflucan¸ [fluconazole] 2diméthyle (fumarate de)¸ 106diphenhydramine (chlorhydrate de)¸ 107dipyridamole/ acétylsalicylique (acide)¸ 14Ditropan XL¸ [oxybutynine (chlorure d')] 74Docusate Calcium¸ [docusate de calcium] 69docusate de calcium¸ 69docusate de sodium¸ 69Docusate de Sodium¸ [docusate de sodium] 69Docusate Sodique¸ [docusate de sodium] 69Docusate sodium¸ [docusate de sodium] 69dornase alfa¸ 91Dostinex¸ [cabergoline] 105Dovobet¸ [calcipotriol/ bétaméthasone (dipropionate de)] 21Dovobet Gel¸ [calcipotriol/ bétaméthasone (dipropionate de)] 21DuoDERM CGF (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 47DuoDERM CGF (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 47DuoDERM CGF (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 47

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DuoDERM CGF (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 48DuoDERM CGF (20 cm x 30 cm - 600 cm2)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 48DuoDERM CGF Border (10 cm x 10 cm - 36 cm²)¸ [pansementde rétention de l'humidité bordé - hydrocolloïde oupolyuréthane] 50DuoDERM CGF Border (14 cm x 14 cm - 100 cm²)¸ [pansementde rétention de l'humidité bordé - hydrocolloïde oupolyuréthane] 50DuoDERM CGF Border (20 cm x 20 cm - 225 cm²)¸ [pansementde rétention de l'humidité bordé - hydrocolloïde oupolyuréthane] 50DuoDERM CGF Border (Triangulaire 15 cm x 18 cm - 99 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 48DuoDERM CGF Border (Triangulaire 20 cm x 23 cm - 270 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 48DuoDERM CGF Extra-Mince (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 48DuoDERM CGF Extra-Mince (10 cm x 15 cm - 118 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 48DuoDERM CGF Extra-Mince (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 48DuoDERM CGF Extra-Mince (5 cm x 10 cm - 50 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 48DuoDERM CGF Extra-Mince (5 cm x 20 cm - 100 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 48

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DuoDERM CGF Extra-Mince (7,5 cm x 7,5 cm - 56 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 48DuoDERM CGF Extra-Mince (Sacrum 15 cm x 18 cm - 216cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 48DuoDERM Signal (10 cm x 10 cm - 94 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 48DuoDERM Signal (14 cm x 14 cm - 188 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 48DuoDERM Signal (20 cm x 20 cm - 388 cm²)¸ [pansement derétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 48DuoDERM Signal (Sacrum 20 cm x 23 cm - 258 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 48DuoDERM Signal (Triangulaire 15 cm x 18 cm - 216 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 48DuoDERM Signal (Triangulaire 20 cm x 23 cm - 322 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 49édoxaban¸ 15Effient¸ [prasugrel] 16Elidel¸ [pimécrolimus] 52Eliquis¸ [apixaban] 11, 12Emolax¸ [polyéthylène glycol] 72Emolax (30 sachets de 17 grammes)¸ [polyéthylène glycol] 72empagliflozine¸ 58empagliflozine / metformine (chlorhydrate de)¸ 59Ene-Med Enema¸ [phosphate monobasique de sodium/phosphate dibasique de sodium] 71Enfamil Enfacare A+¸ [formule nutritive - préparation de suivipour prématurés (nourrissons)] 129Enstilar¸ [calcipotriol/ bétaméthasone (dipropionate de)] 21Estalis 140/50¸ [estradiol-17B/ noréthindrone (acétate de)] 77Estalis 250/50¸ [estradiol-17B/ noréthindrone (acétate de)] 77

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estradiol-17B¸ 77estradiol-17B/ noréthindrone (acétate de)¸ 77Estradot¸ [estradiol-17B] 77Estrogel¸ [estradiol-17B] 77Euro-B12 LA¸ [cyanocobalamine] 125Euro-Docusate¸ [docusate de sodium] 69Euro-Docusate Ç [docusate de sodium] 69Euro-Senna¸ [sennosides A & B] 73Extavia¸ [interféron bêta-1B] 113extrait allergénique de pollen de graminées¸ 126Exuderm OdorShield (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementde rétention de l'humidité - hydrocolloïde ou polyuréthane] 49Exuderm OdorShield Sacral (15,2 cm x 16,3 cm - 271 cm²)¸[pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane] 49Exufiber (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 24Exufiber (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 24Exufiber (2 cm x 45 cm)¸ [pansement absorbant - fibresgélifiantes] 24Exufiber (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant - fibresgélifiantes] 24Exufiber Ag+ (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Exufiber Ag+ (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Exufiber Ag+ (20 cm x 30 cm - 600 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Exufiber Ag+ (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement antimicrobien- argent] 41fésotérodine (fumarate de)¸ 74filgrastim (Grastofil)¸ 83Finacea¸ [azélaïque (acide)] 21Fleet¸ [phosphate monobasique de sodium/ phosphatedibasique de sodium] 71

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Fleet Huileux¸ [huile minérale] 70Fleet Pédiatrique¸ [phosphate monobasique de sodium/phosphate dibasique de sodium] 71fluconazole¸ 2Foam Lite Convatec (10 cm x 10 cm - 42,25 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Foam Lite Convatec (10 cm x 20 cm - 97,5 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Foam Lite Convatec (15 cm x 15 cm - 121 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Foam Lite Convatec (5,5 cm x 12 cm - 24 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Foam Lite Convatec (8cm x 8 cm - 25 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36follitropine alpha¸ 78follitropine bêta¸ 78follitropine delta¸ 79formotérol dihydraté (fumarate de )/ budésonide¸ 91formotérol dihydraté (fumarate de)/mométasone (furoatede)¸ 94formule nutritive - glucose polymérisé¸ 126formule nutritive - huile de coco fractionnée¸ 126formule nutritive - hydrolysat de caséine (nourrissons etenfants)¸ 127formule nutritive - lait écrémé/ huile de coco¸ 127formule nutritive - monomérique¸ 128formule nutritive - monomérique avec fer (nourrissons ouenfants)¸ 128formule nutritive - préparation de suivi pour prématurés(nourrissons)¸ 129formule nutritive - semi-élémentaire¸ 130

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Forxiga¸ [dapagliflozine] 57Fosrenol¸ [lanthane hydraté (carbonate de)] 130ganirelix¸ 80Glatect¸ [glatiramère (acétate de) - (GLATECT)] 107glatiramère (acétate de) - (GLATECT)¸ 107glimépiride¸ 60glycérine¸ 70gonadotrophine chorionique¸ 80Gonadotrophine Chorionique¸ [gonadotrophine chorionique] 80gonadotrophines¸ 81Gonal-f¸ [follitropine alpha] 78Grastek¸ [extrait allergénique de pollen de graminées] 126Grastofil¸ [filgrastim (Grastofil)] 83Hepsera¸ [adéfovir dipivoxil] 1huile minérale¸ 70Huile Minérale¸ [huile minérale] 70Humalog Mix 25¸ [insuline lispro/ insuline lispro protamine] 60Humalog Mix 25 KwikPen¸ [insuline lispro/ insuline lisproprotamine] 60hydroxypropylméthylcellulose¸ 87hydroxypropylméthylcellulose/ dextran 70¸ 88indacatérol (maléate d')/ glycopyrronium (bromure de)¸ 94Injection d'acide zolédronique¸ [zolédronique (acide)] 85Inspiolto Respimat¸ [olodatérol (chlorhydrate d')/tiotropium(bromure monohydraté de)] 96insuline aspart/ insuline aspart protamine¸ 60insuline lispro/ insuline lispro protamine¸ 60interféron bêta-1A¸ 109, 111interféron bêta-1B¸ 113Invega Sustenna¸ [palipéridone (palmitate de)] 120Invokana¸ [canagliflozine] 56Iodosorb¸ [pansement antimicrobien - iode] 43isavuconazole¸ 3Isopto Tears¸ [hydroxypropylméthylcellulose] 87Jamp-Bisacodyl¸ [bisacodyl] 69Jamp-Calcium Citrate liq¸ [calcium (citrate de)] 124

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Jamp Calcium Citrate Liq. D400¸ [calcium (citrate de)/ vitamineD] 124Jamp-Calcium Citrate liq D1000¸ [calcium (citrate de)/ vitamineD] 124Jamp-Diphenhydramine¸ [diphenhydramine (chlorhydrate de)]107Jamp-Docusate Calcium¸ [docusate de calcium] 69Jamp Docusate S Oblong¸ [docusate de sodium] 69Jamp-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 69Jamp-Lacosamide¸ [lacosamide] 116Jamp Lactogluconate Calcium + Vitamine D 1000¸ [calcium(gluconate de)/calcium (lactate de)/vitamine D] 125Jamp Lactogluconate Calcium + Vitamine D 400¸ [calcium(gluconate de)/calcium (lactate de)/vitamine D] 125Jamp-Lactulose¸ [lactulose] 70Jamplyte (280g)¸ [polyéthylène glycol/ sodium (sulfate de)/sodium (bicarbonate de)/ sodium (chlorure de)/ potassium(chlorure de)] 72Jamp-Oxcarbazepine¸ [oxcarbazépine] 119Jamp-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Jamp Rasagiline¸ [rasagiline (mésylate de)] 120Jamp-Senna¸ [sennosides A & B] 73Jamp-Sennaquil¸ [sennosides A & B] 73Jamp-Sennosides Enrobé¸ [sennosides A & B] 73Jamp-Vitamine B12¸ [cyanocobalamine] 125Jamp-Vitamine B12 L.A.¸ [cyanocobalamine] 125Janumet¸ [sitagliptine/metformine (chlorhydrate de)] 67Janumet XR¸ [sitagliptine/metformine (chlorhydrate de)] 67Januvia¸ [sitagliptine] 67Jardiance¸ [empagliflozine] 58Jentadueto¸ [linagliptine/metformine (chlorhydrate de)] 61Kaltostat (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 24Kaltostat 40 cm¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 24Kaltotstat (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant - fibresgélifiantes] 24

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Kaltotstat (7,5 cm x 12 cm - 90 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 25Kazano¸ [alogliptine (benzoate d')/ metformine (chlorhydratede)] 56Kendall pans.à l'alginate calcium (10,2cmx10,2cm-104 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 25Kendall pans. à l'alginate calcium (10,2cm x 14cm-143 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 25Kendall pans. à l'alginate calcium (10,2xm x 20,3cm-207 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 25Kendall pans. à l'alginate calcium (15,2cm x 25,4cm-386 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 25Kendall pans. à l'alginate calcium (30,5cm x 61cm-1860 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 25Kendall pans. à l'alginate calcium (5,1 cm x 5,1 cm- 26cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 25Kendall pans. mousse hydrophile (10,2 cm x 20,3 cm -207 cm²)¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 29Kendall pans. mousse hydrophile (12,7 cm x 12,7 cm -161 cm²)¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 29Kendall pans. mousse hydrophile (15,2 cm x 15,2 cm -231 cm²)¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 29Kendall pans. mousse hydrophile (20,3 cm x 20,3 cm -412 cm²)¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 29Kendall pans. mousse hydrophile (7,6 cm x 7,6 cm - 58 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 29Kendall Pans. sup. alg. calcium (10.2 cmx10.2 cm - 104 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 25Kendall Pansement mousse Hydrophile (10 cm x 10 cm- 100cm²)¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 29

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Kendall Pansement mousse Hydrophile (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 29Ketorolaç [kétorolac (trométhamine de)] 88kétorolac (trométhamine de)¸ 88Komboglyze¸ [saxagliptine/metformine (chlorhydrate de)] 66lacosamide¸ 116Lacrilube¸ [paraffine/huile minérale] 88lactulose¸ 70Lactulose¸ [lactulose] 70Lait de Magnésie¸ [magnésium (hydroxyde de)] 71lanthane hydraté (carbonate de)¸ 130Lax-A-Day Pharma¸ [polyéthylène glycol] 72Lax-A NEMA¸ [phosphate monobasique de sodium/ phosphatedibasique de sodium] 71Lax-A Nema Pédiatrique¸ [phosphate monobasique de sodium/phosphate dibasique de sodium] 71Lax-A Senna¸ [sennosides A & B] 73linagliptine¸ 60linagliptine/metformine (chlorhydrate de)¸ 61linezolide¸ 3, 4Linezolid Injection¸ [linezolide] 4lisdexamfetamine (dimesylate de)¸ 116Lixiana¸ [édoxaban] 15Lodalis¸ [colésévélam (chlorhydrate de)] 13magnésium (hydroxyde de)¸ 71magnésium (hydroxyde de)/ aluminium (hydroxyde d')¸ 131Mar-Lacosamide¸ [lacosamide] 116Mar-Modafinil¸ [modafinil] 117Mar-Trospium¸ [trospium (chlorure de)] 75Maxorb Extra (10,2 cm x 10,2 cm - 104 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 25Maxorb Extra (10,2 cm x 20,3 cm - 207 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 25Maxorb Extra (5,1 cm x 5,1 cm - 26 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 25

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Maxorb Extra Post-op Rope (30,5 cm)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 25M-B12 1200 mcg L.A.¸ [cyanocobalamine] 125MCal Citrate liquide¸ [calcium (citrate de)] 124MCal Citrate liquide D1000¸ [calcium (citrate de)/ vitamine D]124MCal Solution¸ [calcium (gluconate de)/calcium (lactate de)] 124M-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 69Melgisorb Ag (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Melgisorb Ag (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Melgisorb Ag (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement antimicrobien- argent] 41Melgisorb Plus (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 25Melgisorb Plus (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 25Melgisorb Plus (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant -fibres gélifiantes] 25Melgisorb Plus 45 cm¸ [pansement absorbant - fibresgélifiantes] 25Menopur¸ [gonadotrophines] 81Mepilex (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 29Mepilex (10 cm x 20 cm - 179 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 29Mepilex (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 29Mepilex (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 29Mepilex (20 cm x 50 cm - 1 000 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 29Mepilex Ag (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41

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Mepilex Ag (10 cm x 20 cm - 179 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Mepilex Ag (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Mepilex Ag (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Mepilex Ag (20 cm x 50 cm - 1 000 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 41Mepilex Border (10 cm x 10 cm - 42 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Mepilex Border (10 cm x 20 cm - 96 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Mepilex Border (12,5 cm x 12,5 cm - 72 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Mepilex Border (15 cm x 15 cm - 121 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Mepilex Border (15 cm x 20 cm - 168 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Mepilex Border (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Mepilex Border Ag (10 cm x 10 cm - 42 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 45Mepilex Border Ag (10 cm x 20 cm - 96 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 45Mepilex Border Ag (10 cm x 25 cm - 99 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 45Mepilex Border Ag (15 cm x 15 cm - 121 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 45Mepilex Border Ag (15 cm x 20 cm - 168 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 45

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Mepilex Border Ag (7,5 cm x 7,5 cm - 25 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 45Mepilex Border Flex (10 cm x 10 cm - 41 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Mepilex Border Flex (12,5 cm x 12,5 cm - 71 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Mepilex Border Flex (15 cm x 15 cm - 120 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Mepilex Border Flex (15 cm x 20 cm - 175 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]36Mepilex Border Flex (7,5 cm x 7,5 cm - 20 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Mepilex Border Lite (10 cm x 10 cm - 42 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Mepilex Border Lite (15 cm x 15 cm - 121 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Mepilex Border Lite (4 cm x 5 cm - 6 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Mepilex Border Lite (5 cm x 12,5 cm - 21 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Mepilex Border Lite (7,5 cm x 7,5 cm - 20 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Mepilex Border Sacrum (16 cm x 20 cm - 120 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37

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Mepilex Border Sacrum (22 cm x 25 cm - 240 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]37Mepilex Border Sacrum Ag (18 cm x 18 cm - 121 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 41Mepilex Border Sacrum Ag (23 cm x 23 cm - 239 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 41Mepilex Lite (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant- mousse hydrophile seule ou en association] 29Mepilex Lite (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement absorbant- mousse hydrophile seule ou en association] 29Mepilex Lite (20 cm x 50 cm - 1 000 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 29Mepilex Lite (6,8 cm x 8,5 cm - 58 cm²)¸ [pansement absorbant- mousse hydrophile seule ou en association] 29Mepilex XT (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 30Mepilex XT (10 cm x 20 cm - 178,6 cm²)¸ [pansement absorbant- mousse hydrophile seule ou en association] 30Mepilex XT (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 30Mepilex XT (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸ [pansement absorbant -mousse hydrophile seule ou en association] 30Mepilex XT (20 cm x 50 cm - 1000 cm²)¸ [pansement absorbant- mousse hydrophile seule ou en association] 30Mepitel (10 cm x 18 cm - 180 cm²)¸ [pansement interface -polyamide ou silicone] 52Mepitel (20 cm x 30 cm - 600 cm²)¸ [pansement interface -polyamide ou silicone] 52Mepitel (5 cm x 7,5 cm - 38 cm²)¸ [pansement interface -polyamide ou silicone] 52Mepitel (7,5 cm x 10 cm - 75 cm²)¸ [pansement interface -polyamide ou silicone] 52Mesalt (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansement absorbant -chlorure de sodium] 22Mesalt (1 m)¸ [pansement absorbant - chlorure de sodium] 22

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Mesalt (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement absorbant - chlorurede sodium] 22Mesalt (7,5 cm x 7,5 cm - 56 cm²)¸ [pansement absorbant -chlorure de sodium] 22méthylphénidate (chlorhydrate de)¸ 116, 117Mint-Lacosamide¸ [lacosamide] 116Mint-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62mirabegron¸ 74modafinil¸ 117moxifloxacine (chlorhydrate de)¸ 4M-Peg 3350¸ [polyéthylène glycol] 72M-Senna 8,6 mg¸ [sennosides A & B] 73M-Sennosides 12 mg¸ [sennosides A & B] 73M-Sennosides 8,6 mg¸ [sennosides A & B] 73multivitamines¸ 95, 96Mylan-Riluzole¸ [riluzole] 120Myrbetriq¸ [mirabegron] 74Nadryl 25¸ [diphenhydramine (chlorhydrate de)] 107NAT-Oseltamivir¸ [oseltamivir (phosphate d')] 4Neocate avec DHA et ARA¸ [formule nutritive - monomériqueavec fer (nourrissons ou enfants)] 128Neocate Junior¸ [formule nutritive - monomérique avec fer(nourrissons ou enfants)] 128Neocate Junior avec fibres¸ [formule nutritive - monomériqueavec fer (nourrissons ou enfants)] 128Neocate Splash¸ [formule nutritive - monomérique avec fer(nourrissons ou enfants)] 128Nesina¸ [alogliptine (benzoate d')] 55Novo-Docusate Calcium¸ [docusate de calcium] 69Novo-Methylphenidate ER-Ç [méthylphénidate (chlorhydratede)] 117NovoMix30¸ [insuline aspart/ insuline aspart protamine] 60Novo-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Nu-Derm Alginate (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 26

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Nu-Derm Alginate (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 26Nu-Derm Alginate (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 26Nu-Derm Alginate 30 cm¸ [pansement absorbant - fibresgélifiantes] 26Nutramigen A+¸ [formule nutritive - hydrolysat de caséine(nourrissons et enfants)] 127Nutramigen A+ LGG¸ [formule nutritive - hydrolysat de caséine(nourrissons et enfants)] 127ocrélizumab¸ 118Ocrevus¸ [ocrélizumab] 118Oesclim 25¸ [estradiol-17B] 77Oesclim 50¸ [estradiol-17B] 77olodatérol (chlorhydrate d')/tiotropium (bromuremonohydraté de)¸ 96Onglyza¸ [saxagliptine] 66Optifoam (10,2 cm x 10,2 cm - 40 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - mousse hydrophile seule ou en association] 37Optifoam (15,2 cm x 15,2 cm - 131 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - mousse hydrophile seule ou en association] 37Optifoam Ag Adhesive (10 cm x 10 cm - 40 cm²)¸ [pansementantimicrobien bordé - argent] 45Optifoam Ag Non-Adhesive (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 41Optifoam Basic (10,2 cm x 12,7 cm - 130 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 30Optifoam Basic (7,6 cm x 7,6 cm - 58 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 30Optifoam Non-Adhesive (10,2 cm x 10,2 cm - 104 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 30Optifoam Non-Adhesive (15,2 cm x 15,2 cm - 231 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 30Opus Senna¸ [sennosides A & B] 73

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Opus Sennosides Enrobé¸ [sennosides A & B] 73Opus Vitamine B12 L.A.¸ [cyanocobalamine] 125Oralair¸ [extrait allergénique de pollen de graminées] 126Orgalutran¸ [ganirelix] 80oseltamivir (phosphate d')¸ 4Ovidrel¸ [choriogonadotropine alpha] 76oxcarbazépine¸ 119oxybutynine¸ 74oxybutynine (chlorure d')¸ 74oxyhydroxyde sucro-ferrique¸ 131Oxytrol¸ [oxybutynine] 74palipéridone (palmitate de)¸ 120pansement absorbant bordé - fibres de polyester etrayonne¸ 31pansement absorbant bordé - fibres gélifiantes¸ 33pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ouen association¸ 34pansement absorbant - chlorure de sodium¸ 22pansement absorbant - fibres gélifiantes¸ 23pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation¸ 27Pansement à l'alginate de calcium 30 cm¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 26Pansement à l'alginate de calcium 60 cm¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 26Pansement à l'alginate de calcium 90 cm¸ [pansementabsorbant - fibres gélifiantes] 26pansement antimicrobien - argent¸ 39pansement antimicrobien bordé - argent¸ 44pansement antimicrobien - iode¸ 43pansement anti-odeur - charbon activé¸ 46pansement de rétention de l'humidité bordé - hydrocolloïdeou polyuréthane¸ 50pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïde oupolyuréthane¸ 47

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Pansement Hydrocolloïde à l'alginate(12,2cm x10,2cm-104cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité -hydrocolloïde ou polyuréthane] 49Pansement Hydrocolloïde à l'alginate(15,2cm x20,3cm-309cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité -hydrocolloïde ou polyuréthane] 49Pansement Hydrocolloïde à l'alginate(20,3cm x20,3cm-412cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité -hydrocolloïde ou polyuréthane] 49pansement interface - polyamide ou silicone¸ 52paraffine/huile minérale¸ 88Paraffine/huile minérale¸ [paraffine/huile minérale] 88pdp-Diphenhydramine¸ [diphenhydramine (chlorhydrate de)]107PediaSure Peptide 1 Cal¸ [formule nutritive - semi-élémentaire]130Peg 3350¸ [polyéthylène glycol] 72PegLyte (280 g)¸ [polyéthylène glycol/ sodium (sulfate de)/sodium (bicarbonate de)/ sodium (chlorure de)/ potassium(chlorure de)] 72pentoxifylline¸ 15Pentoxifylline SR¸ [pentoxifylline] 15Peptamen¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 130Peptamen 1.5¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 130Peptamen AF¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 130Peptamen avec Prebio 1¸ [formule nutritive - semi-élémentaire]130Peptamen Junior¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 130Peptamen Junior 1.5¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 130Pharma-Lacosamide¸ [lacosamide] 116Pharma-Lactulose¸ [lactulose] 70phosphate monobasique de sodium/ phosphate dibasiquede sodium¸ 71pimécrolimus¸ 52Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62pioglitazone (chlorhydrate de)¸ 62

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Pluscal¸ [calcium (carbonate de)] 124pms-Amphetamines XR¸ [amphétamine (sels mixtes d')] 105pms-Bisacodyl¸ [bisacodyl] 69pms-Diphenhydramine¸ [diphenhydramine (chlorhydrate de)]107pms-Docusate¸ [docusate de sodium] 69pms-Docusate-Calcium¸ [docusate de calcium] 69pms-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 69pms-Fluticasone Propionate/Salmeterol¸ [salmétérol (xinafoatede)/ fluticasone (propionate de)] 98pms-Lactulose¸ [lactulose] 70pms-Lactulose-Pharma¸ [lactulose] 70pms-Methylphenidate ER¸ [méthylphénidate (chlorhydrate de)]117pms-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62pms-Sennosides¸ [sennosides A & B] 73polyéthylène glycol¸ 72polyéthylène glycol/ sodium (sulfate de)/ sodium(bicarbonate de)/ sodium (chlorure de)/ potassium(chlorure de)¸ 72polyvinylique (alcool)¸ 89Portagen¸ [formule nutritive - lait écrémé/ huile de coco] 127Pradaxa¸ [dabigatran etexilate] 14prasugrel¸ 16Pregestimil A+¸ [formule nutritive - hydrolysat de caséine(nourrissons et enfants)] 127Pregnyl¸ [gonadotrophine chorionique] 80Prolia¸ [denosumab] 85Pro-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Protopiç [tacrolimus] 52psyllium (mucilage de)¸ 72Pulmozyme¸ [dornase alfa] 91PurAmino A+¸ [formule nutritive - monomérique avec fer(nourrissons ou enfants)] 128PurAmino A+ Junior¸ [formule nutritive - monomérique avec fer(nourrissons ou enfants)] 128

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Puregon¸ [follitropine bêta] 78Ran-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62rasagiline (mésylate de)¸ 120Rasilez¸ [aliskirène] 11ratio-Docusate Sodium¸ [docusate de sodium] 69ratio-Lactulose¸ [lactulose] 70ratio-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Rebif¸ [interféron bêta-1A] 109Refresh¸ [polyvinylique (alcool)] 89Refresh Celluvisç [carboxyméthylcellulose sodique] 86Refresh plus¸ [carboxyméthylcellulose sodique] 86Refresh tears¸ [carboxyméthylcellulose sodique/ purite] 86Rekovelle¸ [follitropine delta] 79Relaxa¸ [polyéthylène glycol] 72Relaxa (30 sachets de 17 grammes)¸ [polyéthylène glycol] 72Relenza¸ [zanamivir] 8Renagel¸ [sévélamer (chlorhydrate de)] 132Renvela¸ [sévélamer (carbonate de)] 131Repronex¸ [gonadotrophines] 81Restore Advanced Lite Pans. Hydrocellulaire 10 x 12,5-125cm²¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 30Restore Advanced Lite Pans. Hydrocellulaire 15 x 15-225 cm²¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 30Restore Advanced Lite Pans. Hydrocellulaire 15 x 20-300 cm²¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 30Restore Advanced Lite Pans. Hydrocellulaire 6 cm x6cm-36cm²¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seuleou en association] 30Restore Advanced Pans. hydrocellulaire adhésif 15x15-100cm²¸ [pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seuleou en association] 37

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Restore Advanced Pans. hydrocellulaire adhésif 15x20-125cm²¸ [pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seuleou en association] 37Retin-A¸ [trétinoïne] 53Rilutek¸ [riluzole] 120riluzole¸ 120Risperdal Consta¸ [rispéridone] 121rispéridone¸ 121rivaroxaban¸ 16–18Riva-Senna¸ [sennosides A & B] 73Rosiglitazone¸ [rosiglitazone (maléate de)] 64rosiglitazone (maléate de)¸ 64salbutamol (sulfate de)¸ 97salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone (propionate de)¸ 98Sandoz Amphetamine XR¸ [amphétamine (sels mixtes d')] 105Sandoz Diclofenac Ophtha¸ [diclofénac sodique] 87Sandoz Estradiol Derm 100¸ [estradiol-17B] 77Sandoz Estradiol Derm 50¸ [estradiol-17B] 77Sandoz Estradiol Derm 75¸ [estradiol-17B] 77Sandoz Glimepiride¸ [glimépiride] 60Sandoz Lacosamide¸ [lacosamide] 116Sandoz Linezolid¸ [linezolide] 3Sandoz Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Sandoz Voriconazole¸ [voriconazole] 7Santyl¸ [collagénase] 21saxagliptine¸ 66saxagliptine/metformine (chlorhydrate de)¸ 66Selax¸ [docusate de sodium] 69SennAce¸ [sennosides A & B] 73Sennalax¸ [sennosides A & B] 73Sennalax Forte¸ [sennosides A & B] 73Sennosides¸ [sennosides A & B] 73sennosides A & B¸ 73Senokot¸ [sennosides A & B] 73sévélamer (carbonate de)¸ 131sévélamer (chlorhydrate de)¸ 132

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Silvercel (10 cm x 20 cm - 200 cm²)¸ [pansement antimicrobien- argent] 41Silvercel (11 cm x 11 cm - 121 cm²)¸ [pansement antimicrobien- argent] 42Silvercel (5 cm x 5 cm - 25 cm²)¸ [pansement antimicrobien -argent] 42Silvercel non adhérent (10 cm x 20 cm- 200 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 42Silvercel non adhérent (11 cm x 11 cm- 121 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 42Silvercel non adhérent (5 cm x 5 cm- 25 cm²)¸ [pansementantimicrobien - argent] 42Similac Neosure¸ [formule nutritive - préparation de suivi pourprématurés (nourrissons)] 129sitagliptine¸ 67sitagliptine/metformine (chlorhydrate de)¸ 67Soflax¸ [docusate de sodium] 69SolCarb¸ [formule nutritive - glucose polymérisé] 126SoluCAL (toutes saveurs)¸ [calcium (gluconate de)/calcium(lactate de)] 124SoluCAL D (toutes saveurs)¸ [calcium (gluconate de)/calcium(lactate de)/vitamine D] 125Solucal D+1000 (toutes saveurs)¸ [calcium (gluconate de)/calcium (lactate de)/vitamine D] 125Solution de Tobramycine pour Inhalation¸ [tobramycine (sulfatede)] 7Stieva-A¸ [trétinoïne] 53Stieva-A Forte¸ [trétinoïne] 53Symbicort 100 Turbuhaler¸ [formotérol dihydraté (fumarate de )/budésonide] 91Symbicort 200 Turbuhaler¸ [formotérol dihydraté (fumarate de )/budésonide] 91Synjardy¸ [empagliflozine / metformine (chlorhydrate de)] 59tacrolimus¸ 52Tamiflu¸ [oseltamivir (phosphate d')] 4Tarka¸ [trandolapril/ vérapamil (chlorhydrate de)] 20

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Taro-Dipyridamole/ASA¸ [dipyridamole/ acétylsalicylique(acide)] 14Tears Naturale¸ [hydroxypropylméthylcellulose/ dextran 70] 88Tears Naturale II¸ [hydroxypropylméthylcellulose/ dextran 70] 88Tecfidera¸ [diméthyle (fumarate de)] 106Tegaderm 3M-Couche pré-revêtement non adhérent20x25-500cm²¸ [pansement interface - polyamide ou silicone]52Tegaderm 3M-Couche pré-revêtement non adhérent7,5x10-75cm²¸ [pansement interface - polyamide ou silicone] 52Tegaderm 3M-Couche pré-revêtement non adhérent7,5x20-150cm²¸ [pansement interface - polyamide ou silicone]52Tegaderm 3M-Pansement alginate ions argent 10,2x12,7-129cm²¸ [pansement antimicrobien - argent] 42Tegaderm 3M-Pansement alginate ions argent 5,1 x 5,1-26cm²¸[pansement antimicrobien - argent] 42Tegaderm 3M-Pansement aux ions d'argent(10cmx12,7cm-127cm²)¸ [pansement antimicrobien - argent] 42Tegaderm 3M-Pansement aux ions d'argent (10cm x20cm-200cm²)¸ [pansement antimicrobien - argent] 42Tegaderm 3M-Pansement aux ions d'argent (20cm x20cm-400cm²)¸ [pansement antimicrobien - argent] 42Tegaderm 3M-Pansement aux ions d'argent (5cm x 5cm - 25cm²)¸ [pansement antimicrobien - argent] 42Tegaderm 3M-Pansement d'alginateàhauteintégrité10x10-100cm²¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 26Tegaderm 3M-Pansement d'alginateàhauteintégrité10x20-200cm²¸ [pansement absorbant - fibres gélifiantes] 26Tegaderm 3M-Pansement en mousse adhésif 10cm x11cm-46cm²¸ [pansement absorbant bordé - mousse hydrophileseule ou en association] 37Tegaderm 3M-Pansement en mousse adhésif 14,3 x 14,3-100cm²¸ [pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seuleou en association] 37

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Tegaderm 3M-Pansement en mousse adhésif 14,3 x 15,6-86cm²¸ [pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seuleou en association] 37Tegaderm 3M-Pansement en mousse adhésif 19cm x22,2cm-188cm²¸ [pansement absorbant bordé - moussehydrophile seule ou en association] 38Tegaderm 3M-Pansement en mousse adhésif 8,8cm x8,8cm-25cm²¸ [pansement absorbant bordé - moussehydrophile seule ou en association] 38Tegaderm 3M-Pansement en mousse non adhésif 10 x 10-100cm²¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 30Tegaderm 3M-Pansement en mousse non adhésif 10 x 20-200cm²¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 30Tegaderm 3M-Pansement en mousse non adhésif 10 x 60-600cm²¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 30Tegaderm 3M-Pansement en mousse non adhésif 20 x20-400cm²¸ [pansement absorbant - mousse hydrophile seuleou en association] 31Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde (10 cm x 10 cm -100cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïdeou polyuréthane] 49Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde (10 cm x 12 cm - 50cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé -hydrocolloïde ou polyuréthane] 50Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde (13 cm x 15 cm - 94cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé -hydrocolloïde ou polyuréthane] 50Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde (15 cm x 15 cm -225cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité - hydrocolloïdeou polyuréthane] 49Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde (17 cm x 20 cm -187cm²)¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé -hydrocolloïde ou polyuréthane] 50

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Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde 16,1cm x17,1cm-172cm²¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé -hydrocolloïde ou polyuréthane] 50Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde mince 10cm x10cm-100cm²¸ [pansement de rétention de l'humidité -hydrocolloïde ou polyuréthane] 49Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde mince 10cm x12cm-63cm²¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé -hydrocolloïde ou polyuréthane] 50Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde mince 13cmx15cm-94cm²¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé -hydrocolloïde ou polyuréthane] 50Tegaderm 3M-Pansement hydrocolloïde mince 17cm x20cm-187cm²¸ [pansement de rétention de l'humidité bordé -hydrocolloïde ou polyuréthane] 51tériflunomide¸ 121Teva-Lacosamide¸ [lacosamide] 116Teva-Modafinil¸ [modafinil] 117Teva-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Teva-Rasagiline¸ [rasagiline (mésylate de)] 120Teva-Tobramycin¸ [tobramycine (sulfate de)] 7Teva-Voriconazole¸ [voriconazole] 7ticagrélor¸ 19Tielle (11 cm x 11 cm - 49 cm²)¸ [pansement absorbant bordé -mousse hydrophile seule ou en association] 38Tielle (15 cm x 15 cm - 121 cm²)¸ [pansement absorbant bordé -mousse hydrophile seule ou en association] 38Tielle (15 cm x 20 cm - 176 cm²)¸ [pansement absorbant bordé -mousse hydrophile seule ou en association] 38Tielle (18 cm x 18 cm - 196 cm²)¸ [pansement absorbant bordé -mousse hydrophile seule ou en association] 38Tielle (7 cm x 9 cm - 15 cm²)¸ [pansement absorbant bordé -mousse hydrophile seule ou en association] 38Tielle non adhésif (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 31

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Tielle non adhésif (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 31Tielle non adhésif (17,5 cm x 17,5 cm - 306 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 31Tielle non-adhésif (21 cm x 22 cm - 462 cm²)¸ [pansementabsorbant - mousse hydrophile seule ou en association] 31Tielle Plus (11 cm x 11 cm - 49 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - mousse hydrophile seule ou en association] 38Tielle Plus (15 cm x 15 cm - 121 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - mousse hydrophile seule ou en association] 38Tielle Plus (15 cm x 20 cm - 176 cm²)¸ [pansement absorbantbordé - mousse hydrophile seule ou en association] 38Tielle Plus (Sacrum 15 cm x 15 cm - 70 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38Tizanidine¸ [tizanidine (chlorhydrate de)] 122tizanidine (chlorhydrate de)¸ 122Tobi¸ [tobramycine (sulfate de)] 7Tobi Podhaler¸ [tobramycine (sulfate de)] 7tobramycine (sulfate de)¸ 7tocophéryle (acétate de dl-alpha)¸ 122Tolerex¸ [formule nutritive - monomérique] 128Toviaz¸ [fésotérodine (fumarate de)] 74Trajenta¸ [linagliptine] 60trandolapril/ vérapamil (chlorhydrate de)¸ 20trétinoïne¸ 53, 54Triglycérides à chaîne moyenne¸ [formule nutritive - huile decoco fractionnée] 126Trileptal¸ [oxcarbazépine] 119Troseç [trospium (chlorure de)] 75trospium (chlorure de)¸ 75Ultibro Breezhaler¸ [indacatérol (maléate d')/ glycopyrronium(bromure de)] 94UrgoTul Absorb Border (10 cm x 10 cm - 36 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38

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UrgoTul Absorb Border (15 cm x 15 cm - 93 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38UrgoTul Absorb Border (15 cm x 20 cm - 141 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - mousse hydrophile seule ou en association]38UrgoTul Absorb Border (Sacrum) (20 cm x 20 cm - 154 cm²)¸[pansement absorbant bordé - mousse hydrophile seule ou enassociation] 38UrgoTul Absorb Non-Adhésif (10 cm x 10 cm - 100 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 31UrgoTul Absorb Non-Adhésif (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸[pansement absorbant - mousse hydrophile seule ou enassociation] 31UrgoTul Ag Absorb Non-adhésif (10 cm x 10 cm -100 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 42UrgoTul Ag Absorb Non-adhésif (15 cm x 20 cm - 300 cm²)¸[pansement antimicrobien - argent] 42urofollitropine¸ 82VAN-Pioglitazone¸ [pioglitazone (chlorhydrate de)] 62Velphoro¸ [oxyhydroxyde sucro-ferrique] 131Ventolin Diskus¸ [salbutamol (sulfate de)] 97Versiva XC Adhésif (10 cm x 10 cm - 49 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 33Versiva XC Adhésif (14cm x 14cm - 100 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 33Versiva XC Adhésif (19 cm x 19 cm - 196 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 33Versiva XC Adhésif (22 cm x 22 cm - 289 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 33Versiva XC Non Adhésif (11 cm x 11 cm - 121 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 26Versiva XC Non Adhesif (15 cm x 15 cm - 225 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 26

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Versiva XC Non Adhesif (20 cm x 20 cm - 400 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 26Versiva XC Non Adhésif (7,5 cm x 7,5 cm - 56 cm²)¸[pansement absorbant - fibres gélifiantes] 26Versiva XC - Sacrum (21 cm x 25 cm - 218 cm²)¸ [pansementabsorbant bordé - fibres gélifiantes] 33vertéporfine¸ 90Vfend¸ [voriconazole] 7vilantérol (trifénatate de)/fluticasone (furoate de)¸ 100vilantérol (trifénatate de)/uméclidinium (bromure d')¸ 103Vimpat¸ [lacosamide] 116Visudyne¸ [vertéporfine] 90Vital Peptide 1.5 Cal¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 130Vital Peptide 1 Cal¸ [formule nutritive - semi-élémentaire] 130Vitamin A Acid Gel¸ [trétinoïne] 54Vitamin A Acid Gel Doux¸ [trétinoïne] 54Vivonex Pédiatrique¸ [formule nutritive - monomérique] 128Vivonex Plus¸ [formule nutritive - monomérique] 128Vivonex T.E.N.¸ [formule nutritive - monomérique] 128Voltaren Ophta¸ [diclofénac sodique] 87voriconazole¸ 7Voriconazole pour injection¸ [voriconazole] 7Vyvanse¸ [lisdexamfetamine (dimesylate de)] 116Wixela Inhub¸ [salmétérol (xinafoate de)/ fluticasone(propionate de)] 98Xarelto¸ [rivaroxaban] 16–18Xigduo¸ [dapagliflozine/metformine (chlorhydrate de)] 58zanamivir¸ 8Zenhale¸ [formotérol dihydraté (fumarate de)/mométasone(furoate de)] 94zolédronique (acide)¸ 85Zyvoxam¸ [linezolide] 3, 4

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Codes des médicaments d'exception en vigueur le 29 avril 2020€¦ · Codes des médicaments d’exception. Mise à jour du 29 avril 2020. Certains médicaments d’exception peuvent