17
CODIGO PRESTACIÓN NOMBRE PRESTACIÓN ARANCEL 31010023 5-FLUOROURACILO 500 MG/10 ML AMP 1 UNI 11.305 $ 12220705 ABACAVIR/3TC 600/300 MG (KIVEXA) COMPRIM 41.825 $ 12090650 ABATACEPT 250 MG (ORENCIA) FCO AMP 1 UNI 496.826 $ 12060024 AC GADOTERICO 0.5 MMOL/ML(DOTAREM) FRASC 17.815 $ 12090713 AC. HIALURONICO (DUROLANE) 60 MG/3 ML JE 279.815 $ 12080218 AC. TRANEXAMICO 500 MG.(ESPERCIL) COMP 1 5.848 $ 12080616 AC. URSODEOXICOLICO 250 MG (URSOFALK) CO 1.975 $ 12081953 AC. VALPROICO 250 MG (VALCOTE) COMPRIMID 942 $ 12080162 AC. VALPROICO 50 MG/ML (DEPAKENE) FRASCO 22.639 $ 12081579 AC. VALPROICO 500 MG (VALCOTE) COMP 1 UN 1.551 $ 12090583 AC. VALPROICO 500 MG/5 ML (VALCOTE) FCO 32.656 $ 12130076 AC. ZOLEDRONICO 4 MG/5 ML (ZOMETA) FRASC 308.475 $ 12090660 AC. ZOLEDRONICO 5 MG/100 ML(ACLASTA) FCO 352.439 $ 12160175 AC.URSODEOXICOLICO 250 MG/5 ML FRASCO 25 90.653 $ 12220360 AC.VALPROICO375MG/ML (ATEMPERATOR) GOTAS 22.787 $ 12081969 ACETATO DE CALCIO 667 MG (PHOSLO) COMPRI 208 $ 12090003 ACETATO DE SODIO 3 G/10 ML AMP 1 UNI 689 $ 12220928 ACETATO DE ZINC 10 MG (S/LACTOSA) CAPSU 163 $ 12080005 ACETAZOLAMIDA 250 MG. COMP 1 UNI 273 $ 12080007 ACICLOVIR 200 MG. COMP 1 UNI 154 $ 12040057 ACICLOVIR 400 MG (EUROVIR) COMP 1 UNI 1.864 $ 12080008 ACICLOVIR 5%. POMO 5 GR. 2.019 $ 12080041 ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG. COMP 1 UN 52 $ 12080199 ACIDO ACETILSALICILICO 325 MG.(ECOTRIN) 662 $ 12080042 ACIDO ACETILSALICILICO 500 MG COMP 1 UNI 89 $ 12210068 ACIDO BORICO PAPELILLO 50 GR. 1.706 $ 12080010 ACIDO FOLICO 1 MG. COMP 1 UNI 112 $ 12081651 ACIDO FOLICO 5 MG.(FOLIFEMIN AF) COMP 1 213 $ 12190103 ACIDO TRICLOROACETICO 80% FCO 30 ML. 13.754 $ 12090530 ADDAVEN AMPOLLA 10 ML. 5.801 $ 12090389 ADENOSINA 6 MG/2 ML (TRICOR) (*) AMP 1 U 19.248 $ 12130202 AGALSIDASA BETA 35 MG (FABRAZYME) FCO AM 2.346.498 $ 12090016 AGUA BIDESTILADA 1 L MTZ 1.504 $ 12090017 AGUA BIDESTILADA 10 ML AMP 1 UNI. 117 $ 12090019 AGUA BIDESTILADA 5 ML AMP 1 UNI 176 $ 12090020 AGUA BIDESTILADA 500 ML MTZ. 1.152 $ 12010032 AGUA ESTERIL BIDESTILADA 1 L FRASCO 2.274 $ 12010082 ALBUMINA 25 GR/500 ML FRASCO 1 UNI 281.456 $ 12010001 ALBUMINA HUMANA 10 GR/50 ML FCO AMP 1 UN 70.223 $ 12090023 ALCOHOL ABSOLUTO AMP 5 ML 11.662 $ 12150024 ALGINATO DE CALCIO MECHAS UNIDAD 1 UNI 9.796 $ 12080020 ALOPURINOL 100 MG. COMP 1 UNI 46 $ 12140019 ALPRAZOLAM 0,5 MG. (TRANQUINAL) COMP 1 107 $ 12140018 ALPRAZOLAM 0,25 MG. COMP 1 UNI 32 $ 12090250 ALUMINIO/MAGNESIO HIDROXIDO (MAALOX) FCO 20.368 $ 12090276 AMBROXOL AD. 6 MG/ML FCO 100 ML. 952 $

CODIGO PRESTACIÓN NOMBRE PRESTACIÓN ARANCELcodigo prestaciÓn nombre prestaciÓn arancel 31010023 5-fluorouracilo 500 mg/10 ml amp 1 uni $ 11.305 12220705 abacavir/3tc 600/300 mg

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CODIGO PRESTACIÓN NOMBRE PRESTACIÓN ARANCEL

31010023 5-FLUOROURACILO 500 MG/10 ML AMP 1 UNI 11.305$ 12220705 ABACAVIR/3TC 600/300 MG (KIVEXA) COMPRIM 41.825$ 12090650 ABATACEPT 250 MG (ORENCIA) FCO AMP 1 UNI 496.826$ 12060024 AC GADOTERICO 0.5 MMOL/ML(DOTAREM) FRASC 17.815$ 12090713 AC. HIALURONICO (DUROLANE) 60 MG/3 ML JE 279.815$ 12080218 AC. TRANEXAMICO 500 MG.(ESPERCIL) COMP 1 5.848$ 12080616 AC. URSODEOXICOLICO 250 MG (URSOFALK) CO 1.975$ 12081953 AC. VALPROICO 250 MG (VALCOTE) COMPRIMID 942$ 12080162 AC. VALPROICO 50 MG/ML (DEPAKENE) FRASCO 22.639$ 12081579 AC. VALPROICO 500 MG (VALCOTE) COMP 1 UN 1.551$ 12090583 AC. VALPROICO 500 MG/5 ML (VALCOTE) FCO 32.656$ 12130076 AC. ZOLEDRONICO 4 MG/5 ML (ZOMETA) FRASC 308.475$ 12090660 AC. ZOLEDRONICO 5 MG/100 ML(ACLASTA) FCO 352.439$ 12160175 AC.URSODEOXICOLICO 250 MG/5 ML FRASCO 25 90.653$ 12220360 AC.VALPROICO375MG/ML (ATEMPERATOR) GOTAS 22.787$ 12081969 ACETATO DE CALCIO 667 MG (PHOSLO) COMPRI 208$ 12090003 ACETATO DE SODIO 3 G/10 ML AMP 1 UNI 689$ 12220928 ACETATO DE ZINC 10 MG (S/LACTOSA) CAPSU 163$ 12080005 ACETAZOLAMIDA 250 MG. COMP 1 UNI 273$ 12080007 ACICLOVIR 200 MG. COMP 1 UNI 154$ 12040057 ACICLOVIR 400 MG (EUROVIR) COMP 1 UNI 1.864$ 12080008 ACICLOVIR 5%. POMO 5 GR. 2.019$ 12080041 ACIDO ACETILSALICILICO 100 MG. COMP 1 UN 52$ 12080199 ACIDO ACETILSALICILICO 325 MG.(ECOTRIN) 662$ 12080042 ACIDO ACETILSALICILICO 500 MG COMP 1 UNI 89$ 12210068 ACIDO BORICO PAPELILLO 50 GR. 1.706$ 12080010 ACIDO FOLICO 1 MG. COMP 1 UNI 112$ 12081651 ACIDO FOLICO 5 MG.(FOLIFEMIN AF) COMP 1 213$ 12190103 ACIDO TRICLOROACETICO 80% FCO 30 ML. 13.754$ 12090530 ADDAVEN AMPOLLA 10 ML. 5.801$ 12090389 ADENOSINA 6 MG/2 ML (TRICOR) (*) AMP 1 U 19.248$ 12130202 AGALSIDASA BETA 35 MG (FABRAZYME) FCO AM 2.346.498$ 12090016 AGUA BIDESTILADA 1 L MTZ 1.504$ 12090017 AGUA BIDESTILADA 10 ML AMP 1 UNI. 117$ 12090019 AGUA BIDESTILADA 5 ML AMP 1 UNI 176$ 12090020 AGUA BIDESTILADA 500 ML MTZ. 1.152$ 12010032 AGUA ESTERIL BIDESTILADA 1 L FRASCO 2.274$ 12010082 ALBUMINA 25 GR/500 ML FRASCO 1 UNI 281.456$ 12010001 ALBUMINA HUMANA 10 GR/50 ML FCO AMP 1 UN 70.223$ 12090023 ALCOHOL ABSOLUTO AMP 5 ML 11.662$ 12150024 ALGINATO DE CALCIO MECHAS UNIDAD 1 UNI 9.796$ 12080020 ALOPURINOL 100 MG. COMP 1 UNI 46$ 12140019 ALPRAZOLAM 0,5 MG. (TRANQUINAL) COMP 1 107$ 12140018 ALPRAZOLAM 0,25 MG. COMP 1 UNI 32$ 12090250 ALUMINIO/MAGNESIO HIDROXIDO (MAALOX) FCO 20.368$ 12090276 AMBROXOL AD. 6 MG/ML FCO 100 ML. 952$

Page 2: CODIGO PRESTACIÓN NOMBRE PRESTACIÓN ARANCELcodigo prestaciÓn nombre prestaciÓn arancel 31010023 5-fluorouracilo 500 mg/10 ml amp 1 uni $ 11.305 12220705 abacavir/3tc 600/300 mg

12030002 AMIKACINA 100 MG/2 ML. AMP 1 UNI 741$ 12030003 AMIKACINA 500 MG/2 ML. AMP 1 UNI 1.357$ 12010025 AMINOACIDOS 10% INFANTIL (AMINOVEN) FCO 17.553$ 12010004 AMINOACIDOS 10% INFANTIL (AMINOVEN) FCO 17.553$ 12010002 AMINOACIDOS 10% FCO 500 ML. 15.744$ 12010084 AMINOACIDOS 15% (AMINOVEN) FRASCO 500 ML 15.083$ 12010053 AMINOACIDOS 5% FCO 500 ML. 15.826$ 12090030 AMINOFILINA 250 MG./ 10 ML AMP 1 UNI 253$ 12090031 AMIODARONA 150 MG/ 3 ML (*) AMP 1 UNI 513$ 12080027 AMIODARONA 200 MG.(*) COMPRIMIDO 1 UNI 169$ 12080028 AMITRIPTILINA 25 MG. COMP 1 UNI 43$ 12080441 AMLODIPINO 5 MG.(NORVAS) COMP 1 UNI 2.034$ 12220224 AMOX/CLAVULANICO(AUGMENTIN ES-600) 100 M 28.566$ 12160031 AMOXI/CLAVULANI(CLAVINEX DUO FTE) FCO JB 14.677$ 12030007 AMOXI/CLAVULANICO 1,2 G (AUGMENTIN) FRAS 28.834$ 12081922 AMOXI/CLAVULANICO 875/125 (AUGMENTIN BID 2.856$ 12040006 AMOXICILINA 100 MG/ML FCO 60 ML. 3.109$ 12220060 AMOXICILINA 200 MG/ML (AMOBIOTIC BID) FR 21.378$ 12040005 AMOXICILINA 500 MG. COMP 1 UNI 280$ 12040127 AMOXICILINA DISP. 1 G. (AMOVAL) COMPRIMI 552$ 12040010 AMPICILINA 500 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 106$ 12030047 AMPICILINA/SULBACT 1/0,5 G (UNASYN) FCO 27.013$ 12030063 ANFOTERICINA DEOXICOLATO 50 MG FCO 1 UN 45.018$ 12030061 ANFOTERICINA LIPOSOMAL 50 MG (AMBISOME) 270.184$ 12090654 ANIDULAFUNGINA 100 MG (ECALTA) FCO AMP 1 237.485$ 12090047 ANTI- D (RH) 300 MCG/2 ML (IGAMAD) JER P 69.326$ 12080518 ANTIBIOTICO NASAL (RINOBANEDIF) POMO 10 12.948$ 12090302 ANTIBIOTICO OFT (OFTABIOTICO) FRASCO 10 10.621$ 12080443 ANTIBIOTICO OFT (OFTABIOTICO) POMO 3.5 G 10.621$ 12080037 ANTIESPASMODICOS ADULTO (SAE) SUPOS 1 UN 1.940$ 12080621 ANTIHEMORROIDAL (VATANAL) POMO 20 G. 21.031$ 12220097 ANTITUSIVO/ DESCONGEST (FLEMEX JAT) FCO 16.267$ 12220358 ANTITUSIVO/DESCONGEST (FLEMEX JAT FTE) F 16.660$ 12081607 APREPITANT 125/80 MG (EMEND) CAJA 3 CAP. 81.773$ 12220085 ARNICA GEL 10 % (ARNIKADERM) POMO 50 G. 14.699$ 12080632 ATORVASTATINA 10 MG. (LIPOX) COMP 1 UNI 784$ 12081652 ATORVASTATINA 40 MG (LOWDEN) COMP 1 UNI 1.582$ 12081409 ATORVASTATINA 80 MG (LIPOX) COMP 1 UNI 1.466$ 12090714 ATOSIBAN 37.5 MG/5 ML (TRACTOCILE) AMPOL 120.740$ 12090728 ATOSIBAN 6.75 MG/0.9 ML(TRACTOCILE) AMPO 75.268$ 12090384 ATRACURIO 25 MG/ 2,5 ML.(*) AMP 1 UNI 2.499$ 12090042 ATROPINA 1 MG/ 1ML AMP 1 UNI 173$ 31010095 AZACITIDINA 100 MG (AZACIMYL) FRASCO AMP 285.600$ 12220024 AZATIOPRINA 50MG COMPRIMIDO 1 UNI 1.609$ 12040011 AZITROMICINA 500 MG.(ABACTEN) COMPRIMIDO 10.614$ 12190240 AZITROMICINA FORTE 80 MG/ML FRASCO 20 ML 26.314$ 12090046 AZUL DE METILENO 100 MG/10 ML AMP 1 UNI 13.286$ 12090570 AZUL PATENTE 100 MG/5 ML AMP 1 UNI 72.828$

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12081472 BACLOFENO 10 MG (LIORESYL) COMPRIMIDO 1 1.708$ 12150040 BAJADA BOMBA SMART/VISION VARIOLINE UNID 11.424$ 12100010 BAJADA PATROL TAPA ROSCA UNI 1 UNI 10.948$ 12010044 BASILIXIMAB 20 MG/5 ML (SIMULECT) AMPOLL 1.551.656$ 31010105 BENDAMUSTINA 100 MG FRASCO 1 UNI 385.560$ 31010106 BENDAMUSTINA 25 MG FRASCO 1 UNI 131.376$ 12090368 BERACTANT (SURVANTA) 200 MG/8 ML FRASCO 309.400$ 12090073 BETAMETASONA 0,5 MG/ML (CIDOTEN) FRASCO 24.760$ 12080990 BETAMETASONA 0.05 % POMO 15 GR. 1.811$ 12090053 BETAMETASONA 4 MG/ML AMPOLLA 1 AMP. 269$ 12090074 BETAMETASONA RL (CIDOTEN RLENTO) 3ML AMP 21.063$ 12090877 BETAMETASONA/DEXCLORF 0,25/2 MG(COBEFEN) 293$ 12080958 BETAMETASONA/GENTA 0.5 MG/1 MG(MIXGEN) P 24.551$ 31010043 BEVACIZUMAB 100 MG/4 ML (AVASTIN) FCO AM 435.402$ 31010077 BEVACIZUMAB DOSIS 3.75 MG (AVASTIN) JERI 71.515$ 12090055 BICARB.SODIO 1 MOLAR-1,68 G/20 ML(8,4%) 511$ 12090057 BICARB.SODIO 2/3 MOLAR-1,12 G/20 ML(5,6% 422$ 12081970 BISOPROLOL 1.25 MG (*) (CONCOR) COMPRIM 926$ 12081470 BISOPROLOL 2,5 MG (CONCOR)(*) COMPRIMIDO 973$ 31010022 BLEOMICINA 15.000 UI FCO AMP 1 UNI 47.023$ 12080321 BUDESONIDA 200 MCG/DOSIS(INFLAMIDE) FRAS 18.743$ 12070042 BUDESONIDA/FORMOTEROL 160/4.5(SYMBICORT) 80.749$ 12070046 BUDESONIDA/FORMOTEROL 320/9 (SYMBICORT) 67.706$ 12090740 BUPIVAC 1 MG/ML + FENTA 2 UG/ML MATRAZ 2 5.312$ 12090131 BUPIVACAINA 50 MG/10 ML AMPOLLA 1 UNI 539$ 12090723 BUPIVACAINA PERIDURAL 1MG/ML MATRAZ 200 17.932$ 12210124 BUPRENORFINA 35 MCG (TRANSTEC) PARCHE 1 30.831$ 12081937 BUPROPION SR 150 MG (WELLBUTRIN SR) COMP 1.896$ 12080194 CABERGOLINA 0,5 MG (CABERTRIX) COMPRIMID 17.553$ 12160118 CAFEINA CITRATO 5 MG/ML FRASCO 60 ML. 15.766$ 12081743 CALCIO 500 MG (CALCEFOR) COMPRIMIDO 1 UN 434$ 12081742 CALCIO-D 320MG/125UI (CAPRIMIDA D) COMPR 361$ 12220527 CALCIO-D FORTE 500MG/400UI (CALDEVAL) CO 347$ 31020055 CAPECITABINA 500 MG (XELODA) COMPRIMIDO 6.006$ 12160104 CAPTOPRIL 1 MG / ML FRASCO 100 ML. 13.799$ 12080097 CAPTOPRIL 25 MG COMPRIMIDO 1 UNI 176$ 12090268 CARBACHOL 0.01% (MIOSTAT) VIAL 1 UNI 36.783$ 12080569 CARBAMAZEPINA 200 MG (TEGRETAL) COMPRIMI 1.529$ 12090610 CARBETOCIN 100 MCG/ML (DURATOCIN) AMPOLL 33.809$ 12080099 CARBON ACTIVO PAPELILLO 30 GR. 2.360$ 12220698 CARBONATO LITIO L.P. (CARB RETARD) 400MG 870$ 31010005 CARBOPLATINO 150 MG/15 ML FCO AMP 1 UNI 31.853$ 31010037 CARBOPLATINO 450 MG/45 ML FCO AMP 1 UNI 76.765$ 12081622 CARVEDILOL 25 MG (DILATREND) COMPRIMIDO 1.139$ 12160130 CARVEDILOL 1 MG/ML FRASCO 100 ML. 20.630$ 12080182 CARVEDILOL 12,5 MG (DILATREND) COMPRIMID 1.051$ 12081678 CARVEDILOL 6.25 MG (DILATREND) COMPRIMID 588$ 12030058 CASPOFUNGINA 50 MG (CANCIDAS) FRASCO AMP 527.459$

Page 4: CODIGO PRESTACIÓN NOMBRE PRESTACIÓN ARANCELcodigo prestaciÓn nombre prestaciÓn arancel 31010023 5-fluorouracilo 500 mg/10 ml amp 1 uni $ 11.305 12220705 abacavir/3tc 600/300 mg

12030059 CASPOFUNGINA 70 MG (CANCIDAS) FRASCO AMP 247.236$ 12040001 CEFADROXILO 50 MG/ML FRASCO 60 ML. 2.213$ 12040012 CEFADROXILO 500 MG. CAPSULA 1 UNI 227$ 12030011 CEFAZOLINA 1 G FRASCO AMPOLLA 1 UNI 2.142$ 12030034 CEFEPIME 1 G (MAXIPIME) FRASCO AMPOLLA 1 53.076$ 12030035 CEFEPIME 2 G (MAXIPIME) FRASCO AMPOLLA 1 81.947$ 12030014 CEFOTAXIMA 1 G FRASCO AMPOLLA 1 UNI 2.142$ 12081958 CEFPODOXIMA 200 MG (CEFIRAX) COMPRIMIDO 2.572$ 12040014 CEFRADINA 500 MG. CAPSULA 1 UNI 211$ 12040036 CEFTAZIDIMA 1 G FRASCO AMPOLLA 1 UNI 4.502$ 12030110 CEFTRIAXONA 1 G EV FRASCO AMPOLLA 1 UNI 29.241$ 12040120 CEFUROXIMO 50 MG/ ML (CUROCEF) FRASCO 10 46.410$ 12040025 CEFUROXIMO 500 MG (CUROCEF) COMPRIMIDO 1 4.294$ 12030068 CEFUROXIMO 750 MG (CUROCEF) FRASCO AMPOL 17.636$ 12080908 CELECOXIB 200 MG (CAPSURE) CAPSULA 1 UNI 2.028$ 12081083 CETIRIZINA 10 MG/ML FRASCO GOTARIO 10 ML 26.695$ 31010008 CETUXIMAB 100 MG/20 ML (ERBITUX) (*) FCO 341.114$ 12090739 CHELTIN 100 MG AMPOLLA 5 ML. 21.875$ 12090542 CIANOCOBALAMINA 0,1 MG/ML AMPOLLA 1 AMP. 148$ 12080509 CICLOBENZAPRINA 10 MG (TENSODOX) COMPRIM 464$ 31010014 CICLOFOSFAMIDA 1 G FCO AMP 1 UNI 15.476$ 31020028 CICLOFOSFAMIDA 50 MG (ENDOXAN) CAJA 50 C 16.523$ 12090071 CICLOPENTOLATO 10 MG/ML (CYCLOGYL) FRASC 28.833$ 12130135 CICLOSPORINA 100 MG (NEORAL) COMPRIMIDO 13.714$ 12130137 CICLOSPORINA 25 MG (NEORAL) COMPRIMIDO 1 1.910$ 12080528 CICLOSPORINA 250 MG/5ML (SANDIMMUN) AMPO 38.787$ 12130139 CICLOSPORINA 50 MG (NEORAL) COMPRIMIDO 1 3.820$ 12220166 CIPRO/DEXA OTICO (CIPRODEX) FRASCO 7,5 M 20.712$ 12030076 CIPROFLOXACINO 200 MG FRASCO AMPOLLA 10 41.303$ 12040038 CIPROFLOXACINO 500 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 215$ 12090077 CIPROFLOXACINO OFT 0.3% (CIPROVAL) FRASC 38.660$ 31010024 CISPLATINO 50 MG/100 ML FCO AMP 1 UNI 19.278$ 31010025 CITARABINA 100 MG/5 ML FCO AMP 1 UNI 14.272$ 31010096 CITARABINA 1GR/10 ML FRASCO 1 UNI 27.608$ 12040043 CLARITROMICINA 50 MG/ML (PRE-CLAR) FRASC 23.056$ 12081832 CLARITROMICINA 500 MG COMPRIMIDO 1 UNI 364$ 12080571 CLIDINIO/CLORDIAZEP 2,5/5 MG (TENSOLIV) 532$ 12081942 CLINDAMICINA 100 MG (DIVANON) OVULO 1 UN 5.186$ 12040026 CLINDAMICINA 300 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 3.156$ 12140020 CLOBAZAM 10 MG (GRIFOCLOBAM) COMPRIMIDO 1.514$ 12081645 CLONAZEPAM 0.25 MG SL COMPRIMIDO 1 UNI 1.170$ 12140028 CLONAZEPAM 2 MG. (RAVOTRIL) COMPRIMIDO 1 571$ 12081954 CLONIDINA 100 MCG (CATAPRESAN) COMPRIMID 784$ 12090287 CLONIXINAT LISINA 200 MG/4 ML (NEFERSIL 1.904$ 12080420 CLONIXINATO DE LISINA 125 MG.(NEFERSIL) 1.138$ 12081731 CLOPIDOGREL 300 MG (PLAVIX) COMPRIMIDO 1 17.077$ 12081630 CLOPIDOGREL 75 MG (PLAVIX) COMPRIMIDO 1 1.702$ 31020032 CLORAMBUCILO 2 MG (LEUKERAN) COMPRIMIDO 3.439$

Page 5: CODIGO PRESTACIÓN NOMBRE PRESTACIÓN ARANCELcodigo prestaciÓn nombre prestaciÓn arancel 31010023 5-fluorouracilo 500 mg/10 ml amp 1 uni $ 11.305 12220705 abacavir/3tc 600/300 mg

12080125 CLORANFENICOL OFT 1% POMO 3,5 GR. 5.923$ 12090085 CLORANFENICOL OFT 5 MG/ML FRASCO 10 ML. 2.386$ 12090087 CLORFENAMINA 0.4 MG/ML (PRODEL) FRASCO 1 15.619$ 12090086 CLORFENAMINA 10 MG/ML AMPOLLA 1 UNI 148$ 12080126 CLORFENAMINA 4 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 27$ 12090310 CLORHEXIDINA 1.2 MG/ML (ORALGENE) FCO 12 14.519$ 12080130 CLORPROMAZINA 25 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 95$ 12090088 CLORPROMAZINA 25 MG/2 ML AMPOLLA 1 UNI 167$ 12090089 CLORURO DE CALCIO 1 G/10 ML AMPOLLA 1 AM 476$ 12090090 CLORURO DE POTASIO 1 G/10 ML VIDRIO AMPO 199$ 12080135 CLORURO DE POTASIO 5 G PAPELILLO 1 UNI 627$ 12080544 CLORURO DE POTASIO LP 600 MG (SLOW-K) CO 290$ 12090092 CLORURO DE SODIO 2 G/ 20ML AMPOLLA 1 AMP 517$ 12020115 CLORURO DE SODIO 3% MATRAZ 1 L 1 UNI 31.506$ 12090567 CLORURO DE SODIO 30% ESTERIL FRASCO 100 22.277$ 12080139 CLOTRIMAZOL 1% POMO 20 GR. 939$ 12081924 CLOTRIMAZOL 100 MG OVULO 1 UNI 546$ 12080060 CLOTRIMAZOL/ BETAMETASONA ( 1G/0,05 G) 1.941$ 12040019 CLOXACILINA 500 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 242$ 12081679 COENZIMA Q10 30 MG CAPSULA 1 UNI 659$ 12080141 COLCHICINA 0.5 MG COMPRIMIDO 1 UNI 54$ 12090724 COLISTINA 4.500.000 UI (DICUPAL) FRASCO 31.327$ 12080583 COMPLEJO B FORTE ORAL CAPSULA 1 UNI 912$ 12160165 COMPLEJO B JARABE (TOL-12) FRASCO 250 ML 10.413$ 12090716 COMPLEJO PROTROMBINA (OCTAPLEX) FRASCO A 492.591$ 12160108 CORTISOL 1 MG/ML FRASCO 60 ML. 8.462$ 12030008 COTRIMOXAZOL 400/80 MG (BACTRIMEL) AMPOL 3.372$ 12080151 COTRIMOXAZOL 400/80 MG COMPRIMIDO 1 UNI 236$ 12080152 COTRIMOXAZOL FTE. 800/160 MG COMPRIMIDO 101$ 12040109 COTRIMOXAZOL SUSP 200/40 MG 5 ML FRASCO 2.343$ 31010080 CRISANTASPASA 10.000 UI (ERWINASA) FRASC 1.306.382$ 12010052 CUSTODIOL BOLSA 1 LT 146.965$ 31010021 DACARBAZINA 100 MG FCO AMP 1 UNI 14.369$ 31010066 DACARBAZINA FRASCO 200 MG 1 UNI 19.338$ 31010028 DACTINOMICINA 0.5 MG FCO AMP 1 UNI 85.085$ 12090174 DALTEPARINA SODICA 2500 UI (FRAGMIN) (*) 5.573$ 12090175 DALTEPARINA SODICA 5000 UI (FRAGMIN)(*) 9.124$ 12090103 DANTROLENO 20 MG FRASCO AMPOLLA 1 UNI 208.845$ 12081866 DAPSONA 200 MG CAPSULA 1 UNI 760$ 12030084 DAPTOMICINA 500 MG(CUBICIN) AMPOLLA 1 UN 139.336$ 31010050 DAUNORRUBICINA 20 MG/10 ML FCO AMP 1 UNI 36.414$ 12050010 DESFLUORANO (SUPRANE) (*) UNIDAD 1 ML. 1.620$ 12160093 DESLORATADINA 0.5 MG/ML (RINOFILAX) FRAS 12.495$ 12081653 DESLORATADINA 5 MG (AERIUS) COMPRIMIDO 1 1.692$ 12081306 DESMOPRESINA 0.1 MG (DDAVP) COMPRIMIDO 1 2.473$ 12090563 DESMOPRESINA 15 MCG/ML (OCTOSTIM) AMPOLL 40.447$ 12070025 DESMOPRESINA INH 10 MCG/DOSIS (DDAVP) FR 88.344$ 12130210 DEXAMETASONA 4 MG COMPRIMIDO 1 UNI 696$

Page 6: CODIGO PRESTACIÓN NOMBRE PRESTACIÓN ARANCELcodigo prestaciÓn nombre prestaciÓn arancel 31010023 5-fluorouracilo 500 mg/10 ml amp 1 uni $ 11.305 12220705 abacavir/3tc 600/300 mg

12090111 DEXAMETASONA 4 MG/ML AMPOLLA 1 UNI 328$ 12090252 DEXAMETASONA OFT 0,1% (MAXIDEX) FCO, 5 M 32.250$ 12090888 DEXMEDETOMIDINA 0,4 MG/100ML (PRECEDEX) 98.157$ 12010042 DEXMEDETOMIDINA 0,2 MG/2 ML (PRECEDEX) A 68.400$ 12190060 DEXPANTENOL 5% (BEPANTOL) POMO 30 GR. 13.966$ 31010030 DEXRAZOXANO 500 MG (CARDIOXANE) FRASCO A 157.080$ 12020067 DIANEAL 1,5% COD. VBB4981 MATRAZ 6 LT 17.701$ 12020041 DIANEAL 1.5% MATRAZ 2,5 LT 9.996$ 12020042 DIANEAL 2.5% HRB5178 MATRAZ 2,5 LT 9.996$ 12020079 DIANEAL 2.5% VBB4983 MATRAZ 6 LT 17.701$ 12020056 DIANEAL 4,25% VBB4985 BOLSA 6 LT 17.701$ 12020077 DIANEAL HRB9770 1.5% MATRAZ 6 LT 17.493$ 12020078 DIANEAL HZB9771 2.5% CALCIO BAJO MATRAZ 17.701$ 12140006 DIAZEPAM 10 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 65$ 12140007 DIAZEPAM 10 MG/2 ML AMPOLLA 1 UNI 218$ 12090113 DICLOFENACO 75 MG/3 ML AMPOLLA 1 AMP. 324$ 12080177 DICLOFENACO AD 50 MG SUPOSITORIO 1 UNI 338$ 12080175 DICLOFENACO INF 12,5 MG SUPOSITORIO 1 UN 140$ 12090478 DICLOFENACO RESINAT 46.44 MG/ML (ARTREN) 16.923$ 12081709 DIFENIDOL 25 MG (VONTROL) COMPRIMIDO 1 U 840$ 12080180 DIGOXINA 0,25 MG.(*) COMPRIMIDO 1 UNI 77$ 12080293 DILTIAZEM 60 MG (TILDIEM) COMPRIMIDO 1 U 622$ 12210116 DINOPROSTONA 10 MG (PROPESS VAGINAL) UNI 93.772$ 12010006 DIPEPTIVEN 20% FRASCO 100 ML. 66.759$ 12090629 DIPIRIDAMOL 10 MG/2 ML (PERSANTIN) AMPOL 10.313$ 12090124 DOBUTAMINA 250 MG/5 ML AMPOLLA 1 AMP. 4.929$ 31010018 DOCETAXEL 20 MG (TAXOTERE) FCO AMP 1 UNI 130.098$ 31010056 DOCETAXEL 80 MG (TAXOTERE) FCO AMP 1 UN 510.417$ 12080191 DOMPERIDONA 10 MG.(GASDOL) CAPSULA 1 UNI 242$ 12090126 DOPAMINA 200 MG/5 ML AMPOLLA 1 UNI 466$ 12130100 DORNASA-ALFA 2,5 MG/2,5 ML(VISCOZYME) AM 55.306$ 12080104 DOXAZOSIN 2 MG (CARDURA) (*) COMPRIMIDO 3.458$ 12081853 DOXAZOSIN XL 4MG (CARDURA XL) (*) COMPRI 1.480$ 31010020 DOXORRUBICINA 10 MG/5 ML FCO AMP 1 UNI 6.436$ 31010012 DOXORRUBICINA 50 MG/25 ML FCO AMP 1 UNI 17.172$ 31010044 DOXORRUBICINA LIPOSO PEG 20 MG (DOXOPEG) 282.942$ 12090130 DROPERIDOL 5 MG/2 ML AMPOLLA 1 AMP. 1.670$ 12081655 DULOXETINA 30 MG (CYMBALTA) COMPRIMIDO 1 1.846$ 12220714 EFAVIRENZ/EMTRICITABINA/TENOF (ATRIPLA) 26.299$ 12090134 EFEDRINA 60 MG/1 ML AMP 1 UNI 327$ 12090891 ELECTROLITOS EN SG 10% MATRAZ 250 ML. 1.573$ 12220706 ELETRIPTAN 40 MG (RELPAX) COMPRIMIDO 1 U 9.954$ 12081966 EMTRICITABINA/TENOFO 200/300 MG (TRUVADA 23.979$ 12080298 ENALAPRIL 10 MG. COMP 1 UNI 79$ 12080640 ENALAPRIL 20 MG. COMP 1 UNI 27$ 12080208 ENALAPRIL 5 MG. COMP 1 UNI 48$ 12170018 ENEMA LACTULOSA RECTAL FRASCO 1 UNI 18.728$ 12090080 ENOXAPARINA 20 MG/0.2 ML (CLEXANE) JERIN 7.188$

Page 7: CODIGO PRESTACIÓN NOMBRE PRESTACIÓN ARANCELcodigo prestaciÓn nombre prestaciÓn arancel 31010023 5-fluorouracilo 500 mg/10 ml amp 1 uni $ 11.305 12220705 abacavir/3tc 600/300 mg

12090082 ENOXAPARINA 60 MG/0.6 ML (CLEXANE) JERIN 20.135$ 12090083 ENOXAPARINA 80 MG/0.8 ML (CLEXANE) JERIN 18.782$ 12090136 EPINEFRINA 1 MG/ML AMP 1 ML 572$ 12100030 EQUIPO PERFUS BOMBA INFUSION UNI 1 UNI 5.474$ 12090259 ERGOMETRINA 0.2 MG/ML AMP. 1 ML. 195$ 12090315 ERITROMICINA 1 G (PANTOMICINA) FCO AMP 1 34.808$ 12040029 ERITROMICINA FORTE 80 MG/ML FRASCO 45 ML 16.271$ 12090423 ERITROPOYETINA 2000 UI/0.3 ML (RECORMON) 21.803$ 12030072 ERTAPENEM 1 G (INVANZ) FRASCO AMPOLLA 1 115.423$ 12081952 ESCITALOPRAM 10 MG (CELTIUM) COMPRIMIDO 620$ 12090065 ESCOPOLAMINA N-BUTILBROMURO 20 MG/ML AMP 952$ 12081601 ESOMEPRAZOL 40 MG (NEXIUM) COMPRIMIDO 1 1.528$ 12081523 ESOMEPRAZOL 40 MG (NEXIUM) FCO AMP 1 UN 20.868$ 12080219 ESPIRONOLACTONA 25 MG COMP 1 UNI 62$ 12160116 ESPIRONOLACTONA 5 MG / ML FRASCO 60 ML. 15.219$ 12010022 ESTREPTOKINASA 1500000 UI (STREPTASE) FR 372.928$ 12080223 ETAMBUTOL 200 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 696$ 12090657 ETOMIDATO 20 MG/10 ML AMPOLLA 1 AMP. 21.030$ 12150062 ETONORGESTREL 68 MG (IMPLANON NXT) UNIDA 213.755$ 31010019 ETOPOSIDO 100 MG/5 ML FCO AMP 1 UNI 13.251$ 12130085 FACTOR VIII 500 UI (ALPHANATE) FCO AMP 1 288.518$ 12090186 FAMOTIDINA 20 MG AMP 2 ML 1.144$ 12080230 FAMOTIDINA 40 MG. COMP 1 UNI 111$ 12090731 FENILEFRINA 10 MG/ ML(1%) AMPOLLA 1 ML. 38.288$ 12090280 FENILEFRINA 25 MG/ML (MYDFRIN) FCO 5 ML. 32.990$ 12080266 FENITOINA 100 MG. COMP 1 UNI 62$ 12140012 FENOBARBITAL 100 MG. COMP 1 UNI 693$ 12140079 FENOBARBITAL 15 MG COMP 1 UNI 358$ 12140013 FENOBARBITAL 200 MG AMP 1 ML 49.980$ 12070007 FENOTEROL/IPRAT 0.05/0.02 MG FCO INHALAD 22.277$ 12090050 FENOTEROL/IPRAT 0.5/0.25 MG/ML FCO NEBUL 14.724$ 12140108 FENTANILO 50 MCG (DUROGESIC) PARCHE 1 34.460$ 12140015 FENTANILO 100 MCG/2 ML (*) AMPOLLA 1 AMP 1.047$ 12140014 FENTANILO 500 MCG/10 ML (*) AMPOLLA 1 AM 1.380$ 12090880 FILGRASTIM 300 MCG/0.5 ML (TEVAGRASTIM) 86.534$ 12140016 FITOMENADIONA 10 MG AMP 1 ML. 406$ 12090230 FITOMENADIONA 10 MG/ML (KONAKION) AMPOLL 5.879$ 12080073 FLAVOXATO 200 MG (BLADURIL) COMP 1 UNI 778$ 12040034 FLUCLOXACILINA 50 MG/ML FCO 60 ML. 3.331$ 12040035 FLUCLOXACILINA 500 MG COMP 1 UNI 252$ 12080179 FLUCONAZOL 150 MG (DIFLUCAN) CAPSULA 1 U 17.984$ 12030024 FLUCONAZOL 200 MG (DIFLUCAN) FCO AMP 100 67.408$ 12081659 FLUCONAZOL 200 MG COMP 1 UNI 16.159$ 31010033 FLUDARABINA 50 MG (FLUDARA) FCO AMP 1 UN 204.204$ 12090700 FLUORESCEINA 500MG AMPOLLA 5 ML. 20.862$ 12080273 FLUOXETINA 20 MG. (LIVERTOX) COMP 1 UNI 283$ 12220502 FLUTICASONA FUROATO 27,5 MCG (AVAMYS) FC 20.616$ 12070019 FLUTICASONA LF 50 MCG (FLIXOTIDE) FRASCO 51.170$

Page 8: CODIGO PRESTACIÓN NOMBRE PRESTACIÓN ARANCELcodigo prestaciÓn nombre prestaciÓn arancel 31010023 5-fluorouracilo 500 mg/10 ml amp 1 uni $ 11.305 12220705 abacavir/3tc 600/300 mg

12070022 FLUTICASONA PROP 125 MCG (FLIXOTIDE LF) 39.913$ 12090173 FOSFATO MONOPOT 1.5 G/10 ML AMP. 1 UNI 707$ 12081925 FUMARATO FERROSO LP 330 MG (CONFER) CAPS 615$ 12220132 FUROSEMIDA 10 MG/ML (ASAX) FCO 60 ML 14.062$ 12090181 FUROSEMIDA 20 MG/ML AMPOLLA 1 UNI 150$ 12080284 FUROSEMIDA 40 MG. COMP 1 UNI 65$ 12081458 GABAPENTINA 300 MG.(GABICTAL) COMPRIMIDO 813$ 12081020 GABAPENTINA 400 MG.(GABICTAL) COMPRIMIDO 1.190$ 12060046 GADOBUTROL 1.0 MMOL/ML(GADOVIST) FRASCO 22.277$ 12030021 GANCICLOVIR 500 MG (CYMEVENE) FRASCO AMP 77.603$ 12080362 GEMFIBROZILO 600 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 111$ 12081022 GENTAMICINA 0,1% POMO 15 GR. 12.391$ 12030031 GENTAMICINA 80 MG/2 ML AMPOLLA 1 AMP. 220$ 12080285 GENTAMICINA OFT 0,3% (OFTAGEN) POMO 3,5 14.122$ 12090189 GENTAMICINA OFT 0.3% (OFTAGEN) FRASCO 5 23.831$ 12080288 GLIBENCLAMIDA 5 MG COMPRIMIDO 1 UNI 24$ 12081779 GLICOPIRROLATO 0.1 MG CAPSULA 1 UNI 1.973$ 12081917 GLICOPIRROLATO 2 MG. CAPSULA 1 UNI 3.249$ 12090194 GLUCONATO DE CALCIO 1G/10 ML AMPOLLA 1 U 332$ 12090195 GLUCONATO DE POTASIO 0.312 G/ML FRASCO 1 12.393$ 12160078 GLUCOSA 75 G/296 ML (TRUTOL) UNIDAD 1 UN 2.202$ 12080291 GLUCOSA ANHIDRA POLVO SOBRE 75 GR. 2.807$ 12090883 GOLIMUMAB 50MG/4,0 ML (SIMPONI I.V.) FRA 586.301$ 12090492 GRANISETRON (KYTRIL) AMPOLLA 1 MG 16.963$ 12090231 GRANISETRON (KYTRIL) AMPOLLA 3 MG 56.542$ 12220898 GYNOPHILUS OVULO CAJA 1 UNI 2.321$ 12080302 HALOPERIDOL 1 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 371$ 12090204 HALOPERIDOL 5 MG AMPOLLA 1 ML. 237$ 12090432 HEDERA HELIX 7 MG/ML (MUXELIX) FRASCO 12 4.062$ 12090892 HEPARINA 25 UI EN NACL 0,45% JERINGA 50 6.440$ 12010011 HEPARINA 25000 UI/5 ML (*) FRASCO AMPOLL 6.031$ 12090665 HIALURONIDASA 150 UI FRASCO AMPOLLA 1 UN 49.891$ 12080304 HIDRALAZINA 50 MG.(*) COMPRIMIDO 1 UNI 150$ 12090695 HIDRATO DE CLORAL 10 % FRASCO 250 ML. 24.219$ 12080611 HIDROCLOROTIAZ/TRIAMTER 25/50 MG (UREN) 139$ 12080306 HIDROCLOROTIAZIDA 50 MG. COMPRIMIDO 1 U 61$ 12160113 HIDROCLOROTIAZIDA 1MG/ML FRASCO 60 ML. 13.678$ 12090440 HIDROCORTISONA 1% (CALMURID) FRASCO 100 28.139$ 12090207 HIDROCORTISONA 100 MG (SOLU-CORTEF) FRAS 2.854$ 12080149 HIDROCORTISONA 20 MG COMPRIMIDO 1 UNI 392$ 12090208 HIDROCORTISONA 500 MG (SOLU-CORTEF) FRAS 11.579$ 12081673 HIDROXICLOROQUINA 200 MG (PLAQUINOL) COM 1.321$ 12010058 HIDROXIETILALMIDON 6% (VOLUVEN) MATRAZ 5 17.904$ 31020007 HIDROXIUREA 500 MG CAJA 100 COMP. 89.726$ 12090453 HIDROXIZINA 2 MG/ML (FASARAX) FRASCO 120 5.090$ 12080262 HIDROXIZINA 20 MG (FASARAX) COMP 1 UNI 162$ 12090481 HIERRO POLIMALTOSA 50 MG/5 ML (MALTOFER) 24.783$ 12160009 HIERRO POLIMALTOSA 50 MG/ML (MALTOFER) F 18.838$

Page 9: CODIGO PRESTACIÓN NOMBRE PRESTACIÓN ARANCELcodigo prestaciÓn nombre prestaciÓn arancel 31010023 5-fluorouracilo 500 mg/10 ml amp 1 uni $ 11.305 12220705 abacavir/3tc 600/300 mg

12090164 HIERRO PROTEINSUCCI (LEGOFER) 53.3 MG/ML 2.702$ 12090393 HIERRO SACAROSA 100 MG/5 ML (VENOFER) AM 18.957$ 12081941 IBUPROFENO 400 MG COMPRIMIDO 1 UNI 46$ 12220398 IBUPROFENO FTE 40 MG/ML ( DOLGEX FTE) F 6.808$ 31010053 IDARRUBICINA 10 MG (ZAVEDOS) FCO AMP 1 U 230.922$ 12090727 IDURSULFASE 2MG/ML (ELAPRASE) FRASCO 3 M 2.813.160$ 31010011 IFOSFAMIDA 1 G FCO AMP 1 UNI 56.228$ 12090579 INDIGO CARMIN 0.5% AMPOLLA 5 ML. 72.828$ 12210101 INDOCIANINA VERDE (ICG) 25 MG FRASCO 1 U 185.640$ 12090215 INDOMETACINA 1MG 1ML INY AMP. 1 MG 653.860$ 12130073 INFLIXIMAB 100 MG (REMICADE) INY. FRASCO 784.753$ 12220633 INSULINA HUMULIN N FRASCO AMPOLLA 1 UNI 39.773$ 12090549 INSULINA PROLONGADA 100UI/ML (LANTUS) FR 75.863$ 12090217 INSULINA RAPIDA 100 UI/ML (HUMULIN R) FR 48.877$ 12090637 INSULINA ULTRARAPIDA NOVORRAPID 100UI/ML 41.769$ 12060016 IODIXANOL 270 MG/ML(VISIPAQUE) FCO 100 M 34.436$ 12060027 IODIXANOL 270 MG/ML(VISIPAQUE) FCO 50 ML 19.724$ 12060012 IODIXANOL 320 MG/ML (VISIPAQUE) FCO 100 56.416$ 12060013 IODIXANOL 320 MG/ML (VISIPAQUE) FCO 50 M 43.946$ 12060032 IOHEXOL 300 MG/ML (OMNIPAQUE) FCO AMP 10 28.756$ 12060031 IOHEXOL 300 MG/ML (OMNIPAQUE) FCO AMP 50 18.326$ 12060002 IOXAGLATO/MEGLUM (HEXABRIX320) 100ML. F. 55.692$ 12070003 IPRATROPIO BROM. 0,02 MG/DOSIS ATROVENT 33.701$ 12090043 IPRATROPIO BROM. 0,25MG/ML SOL. FRASCO 17.265$ 31010015 IRINOTECAN 100 MG/5 ML FCO AMP 1 UNI 106.091$ 12050011 ISOFLUORANO (FORENE) UNIDAD 1 ML. 358$ 12090223 ISOPROTERENOL 1MG/5 ML AMPOLLA 1 UNI 24.365$ 12080330 ISOSORBIDE DINITRATO 10 MG.(*) COMPRIMID 64$ 12080327 ISOSORBIDE MONONITRATO 20 MG.(*) COMPRIM 537$ 12160075 JARABE FOSFATO 12,2MG/ML SABORIZADO FRAS 6.202$ 12160155 JARABE SIMPLE FRASCO 50 ML. 9.876$ 12020074 KCL 0,75 G+NACL 2,24 G EN GLUCOSA 5% MAT 5.426$ 12090696 KCL 1,5 G EN AGUA PARA INYECTABLES MATRA 2.437$ 12020075 KCL 1,5 G EN SUERO FISIOLOGICO MATRAZ 10 4.998$ 12020072 KCL 2,24 G+NACL 4,5 G EN GLUCOSA 5% MATR 5.474$ 12090743 KCL 2.25 G EN SUERO FISIOLOGICO 500 ML M 1.960$ 12090744 KCL 2.25 G EN SUERO GLUCOSA 5% 500 ML MA 1.988$ 12020073 KCL 3 G EN AGUA PARA INYECTABLES MATRAZ 2.592$ 12090227 KETAMINA 500 MG/10 ML FRASCO AMPOLLA 1 U 3.289$ 12081219 KETOCONAZOL 2% (FUNGIUM) POMO 15 G 18.019$ 12081381 KETOPROFENO 100 MG (PROFENID) COMPRIMIDO 519$ 12010013 KETOPROFENO 100 MG IV (PROFENID) FRASCO 2.556$ 12090228 KETOPROFENO 100 MG. (PROFENID) I.M. AMP. 2.380$ 12080086 KETOROLACO 10 MG.(DOLGENAL) COMPRIMIDO 1 619$ 12090370 KETOROLACO 30 MG/ ML (SYNDOL) AMPOLLA 1 3.332$ 12090469 LABETALOL 100 MG/20 ML (TRANDATE) AMPOLL 25.526$ 12081838 LACOSAMIDA 100 MG COMPRIMIDO 1 UNI 2.649$ 12090232 LACTULOSA JARABE FCO, 200 ML. 5.232$

Page 10: CODIGO PRESTACIÓN NOMBRE PRESTACIÓN ARANCELcodigo prestaciÓn nombre prestaciÓn arancel 31010023 5-fluorouracilo 500 mg/10 ml amp 1 uni $ 11.305 12220705 abacavir/3tc 600/300 mg

12081960 LAMOTRIGINA DISP 100 MG (LAMICTAL) COMPR 1.791$ 12220703 LAMOTRIGINA DISP 25 MG COMPRIMIDO 1 UNI 1.342$ 12090234 LANATOSIDO-C 0,4 MG/2 ML (*) AMPOLLA 1 A 1.290$ 12090659 LARONIDASA 2.9 MG/ 5ML (ALDURAZYME) FCO 713.411$ 31010026 L-ASPARAGINASA 10.000 UI FCO AMP 1 UNI 199.920$ 12210105 LAXANTE INTESTINAL (ENDOFALK 55.3 G) SOB 4.449$ 12090166 LAXANTE SALINO ADULTO (FLEET ENEMA) FCO 8.755$ 12090890 L-BUPIVACAINA 1,25 MG/ML (CHIROCAINE) MA 51.766$ 12090511 L-BUPIVACAINA 50 MG/10 ML (CHIROCAINE) A 15.327$ 12160062 L-CARNITINA 10% JARABE FRASCO 100 ML. 13.065$ 12081956 L-DOPA/BENSERAZIDA 200/50 MG (PROLOPA) C 588$ 12080297 L-DOPA/CARBIDOPA 250/25 MG (GRIFOPARKIN) 760$ 31020009 LEUCOVORINA 15 MG.* COMPRIMIDO 1 UNI 1.071$ 31010063 LEUCOVORINA 50 MG F.A. 50 MG 6.726$ 12220576 LEVETIRACETAM 100 MG/ML JARABE(KEPPRA ) 56.207$ 12090726 LEVETIRACETAM 500MG/5ML AMPOLLA(KEPPRA) 29.382$ 12220526 LEVETIRACETAM 500 MG (KEPPRA) COMPRIMIDO 1.197$ 12160017 LEVODROPROPIZINA 6 MG/ML (BRONCARD) FRAS 13.630$ 12040053 LEVOFLOXACINO 500 MG COMPRIMIDO 1 UNI 2.321$ 12081728 LEVONORGESTREL 1.5 MG (ESCAPEL-1) CAJA 1 21.126$ 12210125 LEVONORGESTREL 13.5 MG (JAYDESS) UNIDAD 162.436$ 12210047 LEVONORGESTREL 52 MG (MIRENA) UNIDAD 1 U 162.435$ 12080350 LEVOTIROXINA 100 MCG.(EUTIROX) COMPRIMID 167$ 12090649 LEVOTIROXINA 200 MCG AMPOLLA 1 UNI 172.550$ 12220718 LEVOTIROXINA 25MCG (EUTIROX) COMPRIMIDO 239$ 12080227 LEVOTIROXINA 50 MCG (EUTIROX) COMPRIMIDO 238$ 12090242 LIDOCAINA 100 MG/5 ML AMPOLLA 1 UNI 242$ 12090120 LIDOCAINA 4% FRASCO 30 ML. 20.838$ 12040056 LIDOCAINA GEL ORAL 2% (DIMECAINA) FRASC 21.349$ 12081102 LIDOCAINA GEL ORAL 2% FRASCO 30 ML. 8.493$ 12090241 LIDOCAINA HIPERBARICA 100 MG/2 ML AMP 1 179$ 12090407 LIDOCAINA ORAL 10% (XYLOCAINA) FRASCO 50 43.212$ 12220449 LIDOCAINA PARCHE 5% (VERSATIS) CAJA 5 PA 30.178$ 12040126 LINEZOLID 600 MG (ZYVOX) COMPRIMIDO 1 UN 61.047$ 12010016 LIPOVENOS 20% FRASCO 500 ML. 13.923$ 12080361 LOPERAMIDA 2 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 168$ 12160041 LORATADINA/PSEUDOEFEDRINA (FRENALER-D) F 18.562$ 12081260 LORAZEPAM 2 MG COMPRIMIDO 1 UNI 55$ 12090032 LORAZEPAM 4 MG/ML AMPOLLA 1 ML. 1.879$ 12140001 LORAZEPAM SUBLING 1 MG (AMPARAX) COMPRIM 1.261$ 12140002 LORAZEPAM SUBLING 2 MG (AMPARAX) COMPRIM 1.521$ 12080147 LOSARTAN 50MG COMPRIMIDO 1 UNI 107$ 12190044 LUBRICANTE OCULAR (LACRILUBE) POMO 3,5 G 11.974$ 12090524 LUBRICANTE OCULAR (NICOTEARS) FCO 20 ML. 13.953$ 12210130 MACROGOL 3350 (CONTUMAX) 17 GR SOBRE 1 U 958$ 12220702 MAGNESIO/ASCOR/CALCIO (MAGNATIL CALCICO) 581$ 12081927 MAGNESIO/ASCORB 131,74/500 MG (MAGNATIL) 540$ 12220700 MEBEVERINA LIB PROL 200MG (DOLOVERINA) C 674$

Page 11: CODIGO PRESTACIÓN NOMBRE PRESTACIÓN ARANCELcodigo prestaciÓn nombre prestaciÓn arancel 31010023 5-fluorouracilo 500 mg/10 ml amp 1 uni $ 11.305 12220705 abacavir/3tc 600/300 mg

12081921 MELATONINA 3 MG CAPSULA 1 UNI 220$ 31010035 MELFALAN 50 MG (ALKERAN) FCO AMP 1 UNI 171.360$ 12080406 MELOXICAM 15 MG (TENARON) COMP 1 UNI 1.070$ 12081920 MEMANTINA 20 MG. (EBIXA) COMPRIMIDO 1 UN 4.304$ 12090256 MEPIVACAIN/VASOC 36 MG/18 MCG AMPOLLA 1, 865$ 12090257 MEPIVACAINA S/VASOC 30 MG/ML (MEPISV) AM 752$ 31020033 MERCAPTOPURINA 50 MG COMPRIMIDO 1 UNI 4.451$ 12081852 MESALAZINA 500 MG (PENTASA) COMPRIMIDO 1.369$ 31010007 MESNA 400 MG/4 ML (UROMITEXAN) AMP 1 UNI 3.372$ 12140022 METADONA 10 MG/2 ML AMPOLLA 1 UNI 615$ 12090258 METAMIZOL 1 G/2 ML AMPOLLA 1 UNI 281$ 12080392 METAMIZOL 300 MG COMPRIMIDO 1 UNI 49$ 12081938 METFORMINA 500 MG (GLAFORNIL) COMPRIMIDO 302$ 12080289 METFORMINA 850 MG COMPRIMIDO 1 UNI 107$ 12081460 METFORMINA XR 500 MG (GLAFORNIL XR) COMP 350$ 12220433 METFORMINA XR 750 MG (GLAFORNIL XR) COMP 587$ 12160152 METILCELULOSA 1% FRASCO 50 ML. 9.992$ 12190248 METILCELULOSA 2% (HPMCELL) 1.5 ML UNIDAD 21.063$ 12080395 METILDOPA 250 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 173$ 12090107 METILPREDNIS/LIDOCAIN DEPOT(DEPO-MEDROL) 32.038$ 12090108 METILPREDNISOLON DEPO 40 MG(DEPO-MEDROL) 25.096$ 12090109 METILPREDNISOLON DEPO 80 MG(DEPO-MEDROL) 52.599$ 12090360 METILPREDNISOLONA 125 MG (SOLU-MEDROL) F 17.413$ 12080381 METILPREDNISOLONA 16 MG (MEDROL) COMPRIM 3.509$ 12080382 METILPREDNISOLONA 4 MG. (MEDROL) COMPRIM 1.617$ 12090361 METILPREDNISOLONA 40 MG (SOLU-MEDROL) FR 8.699$ 12090260 METILPREDNISOLONA 500 MG (SOLU-MEDROL) F 47.976$ 12080396 METOCLOPRAMIDA 10 MG. (HEMIBE) COMPRIMID 36$ 12090262 METOCLOPRAMIDA 10 MG/2 ML AMPOLLA 1 UNI 179$ 12080468 METOLAZONA 2.5 MG (PAVEDAL) COMPRIMIDO 1 797$ 31010060 METOTREXATO 50 MG/2 ML FCO AMP 1 UNI 8.451$ 31010017 METOTREXATO 500 MG/20 ML FCO AMP 1 UNI 18.096$ 12040032 METRONIDAZOL 500 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 664$ 12030028 METRONIDAZOL 500 MG/100 ML MATRAZ 1 UNI 2.094$ 12160024 METRONIDAZOL JBE BASE 25 MG/ML (FLAGYL) 17.706$ 12081484 MICOFENOLATO 500 MG (LINFONEX) COMPRIMID 1.624$ 12080159 MICONAZOL 2% (DAKTARIN) POMO 40 GR. 25.778$ 12090127 MIDAZOLAM 15 MG/3 ML (DORMONID) AMPOLLA 4.211$ 12090128 MIDAZOLAM 5 MG.1 ML. INY. AMP. 1 ML. 2.017$ 12140009 MIDAZOLAM 5 MG/5 ML (DORMONID) AMPOLLA 1 3.840$ 12140010 MIDAZOLAM 50 MG/10 ML(DORMONID) AMPOLLA 18.322$ 12140011 MIDAZOLAM 7,5 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 671$ 12220707 MIDODRINA 5 MG (GUTRON) COMPRIMIDO 1 UNI 10.056$ 12090099 MILRINONA 10 MG/10 ML (COROTROPE) FRASCO 122.992$ 12081322 MIRTAZAPINA 30 MG (PROMYRTIL) COMPRIMIDO 1.703$ 12080404 MISOPROSTOL 200 MCG. COMP 1 UNI 4.583$ 31010075 MITOMICINA 20 MG (MITOTIE) FCO AMP 1 UNI 78.029$ 31010036 MITOXANTRONA 20 MG/10 ML(*) FCO AMP 1 UN 85.680$

Page 12: CODIGO PRESTACIÓN NOMBRE PRESTACIÓN ARANCELcodigo prestaciÓn nombre prestaciÓn arancel 31010023 5-fluorouracilo 500 mg/10 ml amp 1 uni $ 11.305 12220705 abacavir/3tc 600/300 mg

12081851 MODAFINILO 100 MG COMPRIMIDO 1 UNI 1.748$ 12080415 MOMETASONA 50MCG/DS (RINOVAL) FCO 120 DS 16.452$ 12090271 MONOETANOLAMINA 250 MG/5 ML AMP 1 UNI 17.404$ 12081474 MONTELUKAST 10 MG (LUKANEX) COMPRIMIDO 1 1.835$ 12140023 MORFINA 10 MG/ML AMP 1 UNI 452$ 12140066 MORFINA 20 MG/ML.(*) AMP 1 UNI 452$ 12081525 MORFINA LIB PROL 10 MG (M-ESLON) CAPSULA 2.257$ 12081526 MORFINA LIB PROL 30 MG (M-ESLON) CAPSULA 9.205$ 12220158 MOXIFLOXACIN 0,5% (MOXOF) FRASCO 5 ML. 20.409$ 12081414 MOXIFLOXACINO 400 MG (AVELOX) CAPS 1 UNI 6.551$ 12081169 MOXIFLOXACINO 400 MG (AVELOX) FCO AMP 25 55.918$ 12080996 MUCILAGO PSYLLIUM (FIBRASOL) FRASCO 200 16.314$ 12220701 MULTIVITAMINICO ADULT (SUPRADYN) COMPRIM 464$ 12081959 MULTIVITAMINICO CON PROBIOTICOS (BION 3) 420$ 12220133 MULTIVITAMINICO JBE (TOL-TOTAL) FRASCO 1 20.683$ 12190081 MUPIROCINA NASAL 2% (BACTROBAN) POMO 3 G 34.512$ 12080056 MUPIROCINA UGTO 2% (UNDERAN) POMO 15 GR. 12.183$ 12160177 N-ACETILCISTEINA 20MG/ML (ACEMUK) FRASC 17.993$ 12090574 NALOXONA 0,4 MG/ML AMP 1 UNI 23.205$ 12080245 NAPROXENO 275 MG. COMP 1 UNI 562$ 12080423 NEOSTIGMINE 0,5 MG/1ML AMP 1 UNI 262$ 12160123 NIFEDIPINO 1 MG/ML FRASCO 100 ML. 13.999$ 12080428 NIFEDIPINO RETARD 20 MG. CAPSULA 1 UNI 61$ 12090573 NIMODIPINO 10 MG/50 ML (NIMOTOP) FRASCO 51.051$ 12080295 NIMODIPINO 30 MG COMP 1 UNI 894$ 12090266 NISTATINA 100000 UI/ML (NISTORAL) FRASCO 21.063$ 12080431 NISTATINA MULTIV. (NISTAGLOS) POMO 15 G. 18.374$ 12040045 NITROFURANTOINA MACROC 100 MG (MACROSAN) 618$ 12080436 NITROGLICERINA 0,6 MG.(*) COMP 1 UNI 198$ 12090296 NITROGLICERINA 0.5 MG/10 ML.(*) AMP 1 UN 17.553$ 12090298 NITROGLICERINA 50 MG/10 ML.(*) AMP 1 UNI 4.090$ 12010083 NITROGLICERINA 50 MG/250 ML FRASCO 1 UNI 11.246$ 12090656 NITROPRUSIATO DE SODIO 50 MG/2ML FCO AMP 41.769$ 31010109 NIVOLUMAB (OPDIVO) 100 MG FRASCO FRASCO 1.587.925$ 31010108 NIVOLUMAB (OPDIVO) 40 MG FRASCO 1 UNI 692.910$ 12090300 NOREPINEFRINA 4 MG/4 ML(LEVOPHED) (*) AM 6.664$ 12090355 OCTREOTIDA 0,1 MG/ML (SANDOSTATIN) AMPOL 53.433$ 12081459 OLANZAPINA 5 MG (ZYPREXA) COMPRIMIDO 1 U 3.422$ 12090307 OLIGOELEMENTOS (TRACELYTE) AMPOLLA 2 ML. 2.432$ 12220306 OMEPRAZOL MUPS 10 MG (LOSEC) COMP 1 UNI 909$ 12081602 OMEPRAZOL MUPS 20 MG (LOSEC) COMP 1 UNI 2.016$ 12210056 ONABOTULINUMTOXIN TIPO A (BOTOX) AMPOLLA 354.200$ 12081482 ONDANSETRON 4 MG (IZOFRAN) COMP 1 UNI 16.803$ 12130108 ONDANSETRON SL 8 MG (IZOFRAN ZYDIS) COMP 14.858$ 12220253 OSELTAMIVIR 12 MG/ML (RIMIVAT) FCO 75 ML 65.280$ 12081950 OSELTAMIVIR 75 MG (TAMIFLU) CAPSULA 1 UN 8.826$ 12081933 OXCARBAZEPINA 300 MG (TRILEPTAL) COMPRIM 982$ 12081093 OXIBUTININA 5 MG (URAZOL) COMP 1 UNI 536$

Page 13: CODIGO PRESTACIÓN NOMBRE PRESTACIÓN ARANCELcodigo prestaciÓn nombre prestaciÓn arancel 31010023 5-fluorouracilo 500 mg/10 ml amp 1 uni $ 11.305 12220705 abacavir/3tc 600/300 mg

12080317 OXIMETAZOLINA 5 MG/ML (ILIADIN) FRASCO 1 17.276$ 12090314 OXITOCINA 5 UI AMP 1 ML 158$ 31010010 PACLITAXEL 100 MG/17 ML FCO AMP 1 UNI 44.342$ 31010062 PACLITAXEL 30 MG/5 ML FCO AMP 1 UNI 39.781$ 31010001 PACLITAXEL 300 MG FRASCO 1 UNI 151.844$ 12130170 PALONOSETRON 0.25 MG/5 ML (ONICIT) FCO A 85.954$ 12130158 PAMIDRONATO 90 MG (AMINOMUX) FRASCO AMPO 60.988$ 31010085 PANITUMUMAB 20MG/ML(VECTIBIX) FRASCO 100 599.046$ 12081930 PAPAINA 10.000 UWC (PAPENZIMA) COMPRIMID 1.622$ 12090316 PAPAVERINA 80 MG/2 ML AMPOLLA 1 UNI 220$ 12090317 PARACETAMOL 100 MG/ML FRASCO GOTARIO 15 1.546$ 12090711 PARACETAMOL 1000MG/100ML EV FRASCO AMPOL 9.186$ 12080461 PARACETAMOL 125 MG SUPOSITORIO 1 UNI 194$ 12160032 PARACETAMOL 24 MG/ML (KITADOL) FRASCO 60 16.132$ 12080463 PARACETAMOL 500 MG (TAPSIN) COMPRIMIDO 1 113$ 12220704 PARACETAMOL 500 MG DISPERSABLE (PAROX) C 277$ 12090881 PARACETAMOL 500 MG/50 ML EV FRASCO AMPOL 3.472$ 12090562 PARECOXIB 40 MG (PRO-BEXTRA) AMPOLLA 1 U 20.550$ 12090396 PARGEVER/METAM 6/300 MG/ML (VIADIL CPTO) 9.163$ 12090399 PARGEVERINA 5 MG/ML (VIADIL) AMP. 1 UNI 962$ 12090398 PARGEVERINA 5MG/ML (VIADIL) FCO 15 ML. 8.330$ 12090544 PARGEVERINA FORTE 10 MG/ML(VIADIL FORTE) 2.415$ 12090555 PARGEVERINA FORTE 10 MG/ML(VIADIL FORTE) 9.163$ 12080899 PAROXETINA 20 MG (TRAVIATA) COMPRIMIDO 1 2.128$ 12080467 PASTA DE LASSAR POTE 30 GR. 1.422$ 12130185 PEGFILGRASTIM 6 MG/ 0,6 ML (NEULASTIN) J 695.573$ 31010051 PEMETREXED 500 MG (ALIMTA) FCO AMP 1 UNI 852.717$ 12030038 PENICILINA 1.000.000 UI FRASCO AMPOLLA 1 466$ 12030039 PENICILINA 2.000.000 UI FRASCO AMPOLLA 1 894$ 12030037 PENICILINA BENZATINICA 1.200.000 UI FRAS 619$ 31010086 PERJETA PERTUZUMAB 420 MG./14 ML. VIAL 1 2.114.481$ 12140025 PETIDINA 100 MG/2 ML (*) AMPOLLA 1 UNI 1.114$ 12090201 PICOSULFATO SODIO 7.5 MG/ML(DULCOLAX) FC 18.025$ 12030065 PIPERACILINA/TAZOBACTA 4/0,5 G FRASCO AM 30.048$ 12081928 PIRIDOSTIGMINA 60 MG (MESTINON) COMPRIMI 1.854$ 12090329 PIRIDOXINA 1 ML.INY. AMP. 100 MG 201$ 12081926 PIRIMETAMINA 25 MG (DARAPRIM) COMPRIMIDO 1.197$ 12020043 PLEGISOL FRASCO 1000 ML. 28.705$ 12090697 POLIDOCANOL 0.5% AMPOLLA 2 ML. 19.659$ 12090698 POLIDOCANOL 1% AMPOLLA 2 ML. 19.659$ 12081497 POLIESTIRENO SULFONATO CALCICO PAPELILLO 3.017$ 12081716 POLIESTIRENO SULFONATO SODICO BOLSA 10 G 2.785$ 12081128 PRAMIPEXOL 0.25 MG. (SIFROL ) COMPRIMIDO 1.060$ 12080484 PREDNISONA 20 MG.(CORTIPREX) COMPRIMIDO 514$ 12160036 PREDNISONA 4 MG/ML (BERSEN) FRASCO 60 ML 17.560$ 12080485 PREDNISONA 5 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 42$ 12180003 PREVENAR 13 FRASCO AMPOLLA 0,5 ML. 83.321$ 12080489 PRIMIDONA 250 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 15.099$

Page 14: CODIGO PRESTACIÓN NOMBRE PRESTACIÓN ARANCELcodigo prestaciÓn nombre prestaciÓn arancel 31010023 5-fluorouracilo 500 mg/10 ml amp 1 uni $ 11.305 12220705 abacavir/3tc 600/300 mg

12020071 PRISMASOL BGK 2/3.5 BOLSA 5 LT 43.857$ 12081944 PROGESTERONA MICRONIZ. 200 MG (PROGENDO) 928$ 12080521 PROPAFENONA 150 MG (RITMOCOR) (*) COMPRI 1.617$ 12090338 PROPANOLOL 1 MG/ML(*) AMP. 1 UNI 665$ 12080498 PROPANOLOL 40 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 29$ 12190181 PROPARACAINA 0.5%/10 ML (POENCAINA) FRAS 18.743$ 12090035 PROPARACAINA OFT 5 MG/ML (ANESTALCON) FC 36.257$ 12090872 PROTAMINA SULFATO 50 MG/5 ML AMPOLLA 1 A 21.813$ 12220528 QUETIAPINA 100 MG. (SEROQUEL) COMPRIMIDO 1.507$ 12081469 QUETIAPINA 25 MG. (SEROQUEL) COMPRIMIDO 893$ 12220612 RACECADOTRILO 100 MG (RESORCAL) COMPRIMI 1.917$ 12010049 RACEPINEFRINA 22.5 MG/ML (NEPHRON) FRASC 140.635$ 12220713 RALTEGRAVIR 400MG (ISENTRESS) COMPRIMIDO 14.568$ 12080506 RANITIDINA 150 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 49$ 12090343 RANITIDINA 50 MG/2 ML AMPOLLA 1 UNI 226$ 12140029 REMIFENTANILO 1 MG. (ULTIVA) (*) FRASCO 21.063$ 12140030 REMIFENTANILO 2 MG (ULTIVA) (*) FRASCO A 41.118$ 12140070 REMIFENTANILO 5 MG. (ULTIVA) (*) FRASCO 70.061$ 12210011 RESINCOLESTIRAMINA (*) SOBRE 4 GR. 2.440$ 12040051 RIFAMPICINA 150 MG. (RIFADIN) COMPRIMIDO 411$ 12081881 RIFAXIMINA 200 MG (NORMIX) COMPRIMIDO 1 4.154$ 12080985 RISPERIDONA 1 MG (RISPYL) COMPRIMIDO 1 U 595$ 12090454 RISPERIDONA 1 MG/ML (SPIRON) FRASCO GOTA 35.279$ 31010003 RITUXIMAB 100 MG/10 ML (MABTHERA) FCO AM 341.894$ 31010040 RITUXIMAB 500 MG/50 ML (MABTHERA) FCO AM 1.387.540$ 12081862 RIVAROXABAN 10 MG (XARELTO) COMPRIMIDO 1 5.689$ 12081906 RIVAROXABAN 15 MG (XARELTO) COMPRIMIDO 1 3.137$ 12081907 RIVAROXABAN 20 MG (XARELTO) COMPRIMIDO 1 3.387$ 12090137 ROCURONIO 50 MG/5 ML (ESMERON) FRASCO AM 19.480$ 12081961 ROSUVASTATINA 10 MG (CRESTOR) COMPRIMIDO 1.422$ 12081213 SACHAROMYCES BOULARDI 250 MG (PERENTERYL 2.094$ 12070001 SALBUTAMOL INH LF (FESEMA) 100 MCG/DOSIS 19.522$ 12090012 SALBUTAMOL NEBULIZA 5 MG/ ML FCO 20 ML. 34.105$ 12070008 SALBUTAMOL/IPAT 120/20 MCG (SALBUTRAL) F 13.642$ 12090321 SALES HIDRATACION 45 MEQ NA (PEDIALYTE) 8.568$ 12070048 SALMETEROL 25 MCG (SEREVENT) FRASCO 120 57.180$ 12080954 SALMETEROL/FLUTIC 25/250 MCG (SERETIDE) 60.676$ 12070026 SALMETEROL/FLUTICAS 25/125MCG (SERETIDE) 62.009$ 12090049 SELLO DE FIBRINA (BERIPLAST-P COMBI) AMP 332.605$ 12080024 SERTRALINA (DIELOF) 50 MG. COMPRIMIDO 1 1.136$ 12110010 SHAMPOO SOBRE SCHT 30 ML. 198$ 12160133 SILDENAFIL 5 MG/ML FRASCO 100 ML. 33.696$ 12081120 SILDENAFIL 50 MG (ALFIN) COMPRIMIDO 1 UN 2.973$ 12160026 SIMETICONA 40 MG/ML (FLAPEX) FCO GOTARIO 18.311$ 12010060 SMOF LIPID 200 MG/ ML 500 ML. FRASCO 500 15.315$ 12090494 SOL FISIOL NASAL (NASIVIN) FCO NEBULIZAD 16.577$ 12010019 SOL. ARTROSCOPIA (R.LACTATO) MTZ 3 LT 9.829$ 12010033 SOL. CARDIOPLEGICA X-71900 AMPOLLA 10 M 30.909$

Page 15: CODIGO PRESTACIÓN NOMBRE PRESTACIÓN ARANCELcodigo prestaciÓn nombre prestaciÓn arancel 31010023 5-fluorouracilo 500 mg/10 ml amp 1 uni $ 11.305 12220705 abacavir/3tc 600/300 mg

12090578 SOL. CARDIOPLEGICA D-62945 AMPOLLA 20 ML 30.913$ 12010021 SOL. GLICINA 1.5% MTZ 3 LT 9.851$ 12090559 SOLUCION LUGOL FRASCO 20 ML. 5.140$ 12090741 SOLUCION MORFINA 1MG/ML MATRAZ 100 ML. 3.663$ 12090901 SOLUVIT N FRASCO AMPOLLA 1 UNI 10.413$ 12080072 SUBGALATO DE BISMUTO PAPELILLO 10 GR. 3.998$ 12090363 SUCCINILCOLINA 100 MG/5 ML AMPOLLA 1 AMP 2.553$ 12090275 SUCRALFATO 100 MG/ML (MULCATEL) FCO 200 15.406$ 12020005 SUERO BICARB.SOD.1/6MOL.(1,4%) MTZ 500 M 2.042$ 12020006 SUERO BICARB.SOD.2/3MOL (5,6%) MTZ 250 M 2.118$ 12020012 SUERO FISIOLOGICO 10 ML AMPOLLA 10 ML. 112$ 12010041 SUERO FISIOLOGICO DOBLE BOLSA IRRIG MATR 34.316$ 12020011 SUERO FISIOLOGICO MATRAZ 3 LT 2.901$ 12020016 SUERO FISIOLOGICO MTZ 1 LT 1.837$ 12020015 SUERO FISIOLOGICO MTZ 100 ML. 1.476$ 12020017 SUERO FISIOLOGICO MTZ 250 ML. 1.479$ 12020018 SUERO FISIOLOGICO MTZ 50 ML. 1.662$ 12020019 SUERO FISIOLOGICO MTZ 500 ML. 1.366$ 12020027 SUERO GLUCOSA 10% MTZ 1000 ML. 1.241$ 12020025 SUERO GLUCOSA 10% MTZ 250 ML. 870$ 12020026 SUERO GLUCOSA 10% MTZ 500 ML. 838$ 12020029 SUERO GLUCOSA 20% MTZ 500 ML. 1.063$ 12020031 SUERO GLUCOSA 30% AMPOLLA 20 ML. 474$ 12020033 SUERO GLUCOSA 30% MTZ 500 ML. 1.067$ 12020020 SUERO GLUCOSA 5% AMPOLLA 20 ML. 395$ 12020021 SUERO GLUCOSA 5% MTZ 100 ML. 875$ 12020023 SUERO GLUCOSA 5% MTZ 1000 ML. 1.184$ 12020022 SUERO GLUCOSA 5% MTZ 250 ML. 901$ 12010023 SUERO GLUCOSA 5% MTZ 500 ML. 788$ 12020076 SUERO GLUCOSA 50% MATRAZ 1000 ML. 2.785$ 12020035 SUERO GLUCOSALI(2.5%GLUC+ NACL0.45%) MAT 1.079$ 12020064 SUERO GLUCOSALI(2.5%GLUC+ NACL0.45%) MAT 1.416$ 12020037 SUERO MANITOL 15% MTZ 500 ML. 1.520$ 12020039 SUERO RINGER LACTATO 500 ML. MTZ 500 ML. 1.389$ 12090712 SUGAMMADEX 200 MG/2.5 ML (BRIDION) FRASC 152.667$ 12080476 SULFADIAZINA COMPUESTA (PLATSUL-A) POTE 62.049$ 12090366 SULFATO DE MAGNESIO 1.25 G/5 ML AMPOLLA 244$ 12160081 SULFATO DE ZINC 5 MG/ML (NUM-ZIT) FCO 30 14.786$ 12090364 SULFATO DE ZINC 88 MG/10 ML AMPOLLA 1 UN 696$ 12081672 SULFAZALAZINA EN 500 MG (AZULFIDINE EN) 1.058$ 12080557 SULPIRIDA 50 MG COMPRIMIDO 1 UNI 599$ 12150015 SURGICAL SACHET UNIDAD 1 UNI 38$ 12081984 TACROLIMUS 0.5 MG (CIDIMUS) CAPSULA 1 UN 2.088$ 12081986 TACROLIMUS 1 MG (CIDIMUS) CAPSULA 1 UNI 4.223$ 12160174 TACROLIMUS 1 MG/ML FRASCO 25 ML. 85.001$ 31020017 TALIDOMIDA 100 MG COMPRIMIDO 1 UNI 1.753$ 12081475 TAMSULOSINA 0.4 MG (GOTELY) COMPRIMIDO 619$ 12090591 TERLIPRESINA 1 MG (GLYCYLPRESSIN) FRASCO 63.688$

Page 16: CODIGO PRESTACIÓN NOMBRE PRESTACIÓN ARANCELcodigo prestaciÓn nombre prestaciÓn arancel 31010023 5-fluorouracilo 500 mg/10 ml amp 1 uni $ 11.305 12220705 abacavir/3tc 600/300 mg

12080575 TIAMINA 10 MG COMP. COMPRIMIDO 1 UNI 80$ 12090372 TIAMINA 30 MG/ML AMPOLLA 1 AMP. 170$ 12081977 TICAGRELOR 90 MG (BRILINTA) COMPRIMIDO 1 1.227$ 12030082 TIGECICLINA 50 MG (TYGACIL) FRASCO AMPOL 89.527$ 12010046 TIMOGLOBULINA 25 MG FRASCO AMPOLLA 1 UNI 204.709$ 12090375 TIMOLOL 0,5% (TIOF) FRASCO 10 ML. 29.378$ 31020006 TIOGUANINA 40 MG (LANVIS) CAJA 25 COMP. 156.247$ 12081245 TIOTROPIO 18 MCG/ DOSIS(SPIRIVA) CAJA 30 67.973$ 12090377 TOBRAMICINA 0.3% COLIRIO FCO, 5 ML. 18.431$ 12080580 TOBRAMICINA 0.3% UNGUENTO OFT. POMO 3,5 18.431$ 12090376 TOBRAMICINA/DEXAMETA OFT 0.3/0.1% FCO, 5 18.431$ 12090516 TOBRAMICINA/DEXAMETA OFT 0.3/0.1% POMO 3 20.226$ 12090682 TOCILIZUMAB 200 MG/10 ML (ACTEMRA) FRASC 363.795$ 12090708 TOCILIZUMAB 400MG/20 ML (ACTEMRA) FRASCO 701.957$ 12090683 TOCILIZUMAB 80 MG/4 ML (ACTEMRA) FRASCO 148.857$ 12081962 TOPIRAMATO 100 MG (TOPICTAL) COMPRIMIDO 1.615$ 31010048 TOPOTECAN 4 MG (HYCAMTIN) FCO AMP 1 UNI 498.392$ 12090603 TOXINA BOTULINICA TIPO A 50UI FRASCO AMP 145.000$ 12090010 TPA 50 MG.(ACTILYSE) FCO AMP 1 UNI 778.960$ 12090387 TRAMADOL 100 MG/2 ML AMPOLLA 2 ML. 274$ 12090386 TRAMADOL 100 MG/ML (ANALGEX) FRASCO GOTA 12.495$ 12081850 TRAMADOL LONG 100MG (TRAMAL LONG) COMPRI 2.294$ 12220610 TRAMADOL LONG 50MG (TRAMAL LONG) COMPRIM 1.428$ 12081454 TRAMADOL/PARACETAM 37,5/325 MG (CRONUS) 1.041$ 31010032 TRASTUZUMAB 440 MG (HERCEPTIN) FCO AMP 1 2.188.644$ 31010093 TRASTUZUMAB EMTANSINE 100 MG.(KADCYLA) A 1.569.215$ 31010094 TRASTUZUMAB EMTANSINE 160 MG.(KADCYLA) A 2.510.743$ 12081934 TRAZODONA 100 MG (TRITTICO) COMPRIMIDO 1 1.654$ 31020015 TRETINOINA 10 MG (VESANOID) FRASCO 100 C 369.852$ 12080596 TRIMEBUTINO 100 MG. COMPRIMIDO 1 UNI 57$ 31010068 TRIOXIDO ARSENICO 10 MG/10 ML (ARSENOX) 66.045$ 12090281 TROPICAMIDA 1 MG/ML (MYDRIACIL) FCO 15 M 29.495$ 12020045 ULTRABAG 1,5% CA NORMAL MATRAZ 1 LT 13.120$ 12020046 ULTRABAG 1,5% CA NORMAL MATRAZ 2 LT 13.120$ 12020047 ULTRABAG 2,5% CA NORMAL VBB4997C MATRAZ 13.120$ 12020054 ULTRABAG 4,25% CA NORMAL VBB4998C BOLSA 13.120$ 12080164 UNG.DERMICO ANTIBIOTICO (DERMABIOTICO) P 11.454$ 12180025 VACUNA CERVARIX UNIDAD 1 UNI 62.742$ 12180008 VACUNA HAVRIX JUNIOR AMPOLLA 1 UNI 29.668$ 12180009 VACUNA PNEUMOVAX 23 AMPOLLA 1 UNI 36.664$ 12150020 VACUNA RECONVAX ADULTO AMPOLLA 1 UNI AM 11.370$ 12180019 VACUNA ROTARIX (GSK) UNIDAD 1 UNI 71.557$ 12180027 VACUNA ROTATEQ (MSD) UNIDAD 1 UNI 51.979$ 12180021 VACUNA TWINRIX 2 UNIDAD 1 DS 56.247$ 12180012 VACUNA VARILRYX AMPOLLA 1 UNI 31.021$ 12030108 VALACICLOVIR 500 MG (VADIRAL) COMPRIMIDO 2.785$ 12081272 VALGANCICLOVIR 450 MG (VALIXA) CAJA 60 C 2.035.906$ 12081940 VALSAR/HIDRO 160/12,5 MG (VALAX D) COMPR 552$

Page 17: CODIGO PRESTACIÓN NOMBRE PRESTACIÓN ARANCELcodigo prestaciÓn nombre prestaciÓn arancel 31010023 5-fluorouracilo 500 mg/10 ml amp 1 uni $ 11.305 12220705 abacavir/3tc 600/300 mg

12080568 VALSARTAN 80 MG.(TAREG) COMP 1 UNI 2.190$ 12090575 VANCOMICINA 1 G. FCO 1 UNI 11.970$ 12030049 VANCOMICINA 500 MG. FCO AMP 1 UNI 6.129$ 12090608 VASELINA ESTERIL AMP 10 ML. 383$ 12090392 VASELINA LIQUIDA FCO 125 ML. 1.280$ 12080618 VASELINA SOLIDA POTE 25 GR. 1.184$ 12090571 VASOPRESINA 20 UI/ML AMP 1 UNI 214.152$ 12090299 VECURONIO 10 MG.(*) AMPOLLA 1 UNI 19.468$ 12081939 VENLAFAXINA XR 75MG (VENCONTROL) COMPRIM 1.427$ 12090394 VERAPAMILO 5 MG/ 2 ML.(*) AMP 1 UNI 894$ 12081931 VIGABATRINA 500MG (SABRIL) COMPRIMIDO 1 4.270$ 31010049 VINBLASTINA 10 MG FCO AMP 1 UNI 78.362$ 31010057 VINCRISTINA 1 MG FCO AMP 1 UNI 8.497$ 31010065 VINORELBINA 10 MG/1 ML (NAVELBINE) FCO A 129.793$ 31010058 VINORELBINA 50 MG/5 ML (NAVELBINE) FCO A 249.900$ 12090903 VITALIPID PEDIATRICO UNIDAD 1 UNI 10.413$ 12090902 VITALIPID N ADULTO FRASCO AMPOLLA 1 UNI 10.413$ 12090403 VITAMINA C 1 G/5 ML AMP 1 UNI 6.759$ 12081955 VITAMINA C 500MG (MINTAVIT-C) COMPRIMIDO 74$ 12220674 VITAMINA D3 200 UI (DVIDA) FRASCO GOTARI 24.810$ 12081963 VORICONAZOL 200 MG (V-FEND) COMPRIMIDO 1 62.178$ 12010055 VORICONAZOL 200 MG (V-FEND) FCO 1 UNI 236.185$ 12080153 WARFARINA 2.5 MG (COUMADIN) COMPRIMIDO 1 1.640$ 12090244 YODO/AC. GRASOS 4,8 G/10 ML(LIPIODOL UF) 293.930$ 12080016 ZOLPIDEM 10 MG. COMP 1 UNI 557$ 12080319 ZOPICLONA 7,5 MG. (ZOMETIC) COMPRIMIDO 1 294$