of 27/27
Ljubica Sarmiento Marasović Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida

爀䌀漀洀瀀氀攀砀椀琀愀琀 搀攀 氀攀猀 氀攀猀椀漀渀猀 瘀愀猀挀 … · Ljubica Sarmiento Marasović. Hospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida. Trauma

  • View
    14

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of 爀䌀漀洀瀀氀攀砀椀琀愀琀 搀攀 氀攀猀 氀攀猀椀漀渀猀 瘀愀猀挀 … ·...

  • Ljubica Sarmiento MarasovićHospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida

    ModeradorNotas de la presentaciónTrauma vascular és un repte al pacient politraumatitzat.Complexitat de les lesions vasculars s’associa a altres teixits i organs abordatge multidisciplinarLa reparació vascular ha anat avançant durant la història del esser humà, constància des de milers anys AC i més en les guerres

  • ß Epidemiologia depèn de la geografia i moment històric

    ß Localització més freqüent a les extremitats

    ß ETIOLOGIAß Accidents de trànsitß Accidents laborals o domèsticsß Violència civil: armes blanques o de focß Iatrogèniaß Autolisi

    ModeradorNotas de la presentaciónDescrits de 1600 AC mètodes d’hemostàsiaS II Galeno remarca necessitat de diferenciar origen sagnat (v o a).Edat mitja: cauterització1500 DC Ambroise Paré lligadures1674 Morel el torniquet

  • ß Hemorràgia agudaß Sagnat obert externß Sagnat contingutß Sagnat no visible

    ß Hipovolèmia i shock

    ß Hematoma

    ß Trombosi

    ß Isquèmia

    ß Fístula arteriovenosa

    ß Pseudoaneurisma

    tardà

    inmediat

  • TANCAT O CONTUSIÓ

    ß Traumatisme directe

    ß Traumatisme indirecte forcesß Compressióß Torsióß Cisallamentß Desacceleració

    OBERT O PENETRANT

    ß Secció tallant

    ß Arma blanca o de foc

    ß Iatrogènia

    ModeradorNotas de la presentaciónOBERT: Pèrdua de sol continuïtat TANCAT: Sense solució de continuïtat del vas

  • DISCONTINUITAT VASCULAR

    ß Laceració simple

    ß Laceració amb pèrdua parcial de paret

    ß Lesió puntiforme

    ß Secció completa

    ß Fístula arteriovenosa

    ß Pseudoaneurisme

  • DISCONTINUITAT VASCULAR

    ß Laceració simple

    ß Laceració amb pèrdua parcial de paret

    ß Lesió puntiforme

    ß Secció completa

    ß Fístula arteriovenosa

    ß Pseudoaneurisme

  • CONTUSIÓ

    ß Simple

    ß Amb lesió de l’íntima amb flap

    ß Amb espasme

    ß Amb hematoma subintimal o dissecció

  • SIGNES DIRECTES O DURS

    ß Sagnat pulsatiu

    ß Impacte amb sagnat continu

    ß Polsos distals absents

    ß Símptomes i signes d’isquèmia

    ß Hematoma en expansió o pulsatiu

    ß Buf o fremit al lloc de la lesió

    SIGNES INDIRECTES O TOUS

    ß Història de sagnat sever

    ß Pols distal disminuït

    ß Lesió d’estructures anatòmicament relacionades

    ß Hematoma petit i no expansible

    ß Hipotensió persistent

    ß Lesions a l’àrea anatòmica de vasos sanguinis importants i trajectes nerviosos

    ModeradorNotas de la presentaciónDirectes o majors (inequívocs)Indirectes o tous (sospitosos)

  • NO INVASIU

    ß Radiografia

    ß Doppler portàtil

    ß EcoDoppler

    INVASIU

    ß AngioTAC

    ß Angiografia

  • CONTROL

    ß Diferenciar tipus de sagnat

    ß Dissecció àmplia

    ß Control proximal i distal

    REPARACIÓ

    ß SIMPLEß Lligaduraß Reparació lateral

    ß COMPLEXESß Anastomosi T-Tß Plàstiaß Derivacions

    ModeradorNotas de la presentaciónAbans Reanimació del pacient

  • REPARACIÓ I PERMEABILITAT

    ß Anastomosi sense tensió

    ß Extrems sans

    ß Espatulació vores si calibre petit

    ß Trombectomia

    ß Rentat amb sèrum heparinitzat

    ß Protecció i cobertura

    ß Heparinització sistèmica si es pot

    CONTROL SAGNAT

    ß Compressió directa

    ß Dissecció àmplia

    ß Control proximal i distal

  • CIRURGIA OBERTA

    ß Hemorràgia activa

    ß Inestabilitat pacient

    ß Lesions associades que precisen exploració oberta

    ENDOVASCULAR

    ß Dubtes en el diagnòstic

    ß Difícil accés quirúrgic

    ß Intenció de tractamentß Hemostàsiaß Control vascularß Reparació vascular

  • Característiques

    ß Baixa mortalitat i taxa d’amputació

    ß Mecanisme:ß Obert: armes i iatrogènicß Tancat: fractures i luxacions

    Diagnòstic

    ß Clínic: hemorràgia o isquèmia

    ß Doppler: diferència TA i ITB

    ß EcoDoppler

    ß AngioTAC o angiografia

    Cirurgia

    ß Neteja i Friedrich

    ß Reparació òssia i articular

    ß Reparació vascular +- fasciotomia

    ModeradorNotas de la presentaciónSUP: Escassa massa muscular i abundant colaterals, però lesions nerviosesSagnat actiu si obert i hematoma si tancatMaterial autòleg si ferida oberta o brutaMaterial protèsic.

  • ß Poc freqüents (15% dels traumatismes EESS)

    ß Lesions penetrant o per luxació

    ß Accés subclàvia i axil·lar

    ß Lesió plexe nerviós

    ß Important drenatge

    AXIL·LAR

    ModeradorNotas de la presentaciónContinuació de la subclàvia des de la vora ext de 1a costella i canvia de nom a humeral en passar el tendó del MPMVena axil·lar mateis recorregutPlexe braquial – 4 nervis perifèrics: musculocutani, radial, cubital i medià

  • ß Traumatismes més freqüents de EESS

    ß Lesions penetrants, també fractures – luxacions i iatrogènia

    ß Relació nerviosa

    ß Accés solc bicipital i fosa antecubital

    ß Primer reducció de fractura o luxació

    BRAQUIAL

    ModeradorNotas de la presentaciónHumeral continuació de axil·lar, cara int braç fins a ant a la flexura del colze1/5 part de total traumes vascularsMedià tota AH, Radial 1/3 prox AH i Cubital 1/3 mig del braçFx supracondílies

  • ß Isquèmia és excepcional

    ß Cubital és la més important

    ß Exploració arc palmar

    ß Traumatismes penetrants (autòlisi) i iatrogènia

    ß Fasciotomia extensa

    ANTEBRAQUIAL

    ModeradorNotas de la presentaciónCubital: interòssia i arc palmar superficial20% no tenen arc palmar complertVenes es poden lligar

  • ß Vasos més lesionats

    ß Traumatisme obert

    ß Augment de iatrogènia: pseudo i FAV

    ß Control proximal (ilíac)

    ß Si lesió artèria i vena, reparar les 2

    ß Autòleg (VSI) o pròtesi (PTFE)

    ß Abordatges alternatius

    FEMORAL

    ModeradorNotas de la presentaciónPseudo i FAV Ecoguiada, si prof o anticoag inj trombinaReparar Ai V si no augmenta risc de fracàs arterial

  • ß Pitjor pronòstic funcional i taxa d’amputació

    ß Traumatismes tancats: fractures i luxacions

    ß Iatrogènia

    ß Fasciotomia obligada

    POPLÍTIA

    ModeradorNotas de la presentaciónPOP: lux post genollIatrogènia pop: artroscòpia, reconstruccions protèsiques

  • ß Assegurar 1 o 2 vasos

    ß Coexistència lesions òssies i parts toves

    ß Bypass amb VSI

    ß Considerar fasciotomia

    INFRAPOPLÍTIA

    ModeradorNotas de la presentaciónControvèrsia núm vasos necessaris permeables

  • Síndrome de revascularització

    ß Fenomen isquèmia – reperfusióß Efectes locals ‡ sd compartimentalß Efectes sistèmics ‡ sd

    mionefropaticmetabòlic - resposta inflamatòria sistèmica - fracàs multiorgànic

    ß Mecanismeß Isquèmia tissularß Radicals lliures d’oxigenß Mort cel·lular: apoptosi i necrosi

    Isquèmia

    Reperfusió

    Sd Compartimental Sdr Metabòlic

    Sd Revascularització

    Sd Resposta inflamatòria sistèmica

    Fracàs Multiorgànic

    ModeradorNotas de la presentaciónLlindar de tensió d'oxigen tissular específic per a cada teixit un determinat grau d'isquèmia hipòxica serveix com a estímul per començar l'apoptosi

  • INDICACIONS PER FASCIOTOMIA

    ß Hipotensió prolongada

    ß Edema extremitat

    ß Lesió combinada, arterial i venosa

    ß Lesió músculoesquelètica greu

    ß Temps d’isquèmia >4-6 h

    ß Pressió intracompartimental >30 mmHg

    ModeradorNotas de la presentaciónSUP: Incisió medial colze i sinusoidal avantbraça i extensió palamarINF: incisions medial (vigilar VSI) i lat (vigilar n peroneu)Pressió intracompartimental acceptable:
  • Escala MESS

    ß Mangled Extremity Severity Score

    ß Escala predictora de mal pronòstic de l’extremitat i necessitat d’amputacióß Puntuació > 7 proper al 100%

    ß Necessitat d’amputació primària:ß Supervivència pacientß Complexitat lesions

    ModeradorNotas de la presentaciónÚltima paraula la té el facultatiu

  • CAUSA

    ß Arrencament per tracció +- rotació

    ß Aixafament

    ß Secció

    INDICACIONS

    ß Factors personals (disciplina per RHB)

    ß Situació general (politraumatisme)

    ß Distal (més complexa però ràpida recuperació)

    ß Membre dominant? Membre superior?

    ß No si hi ha gran destrucció

    ß No si ha passat >6 h (hipotèrmia potpreservar teixits)

  • TÈCNICA

    ß Netejar

    ß Friedrich ambdós monyons

    ß Irrigació distal amb sèrum fred i heparina

    ß Estabilitzar extremitat i escurçament ossiß Osteosíntesi o fixació externa

    ß Vascular: primer una reconstrucció venosa abans que arterial, reparar les venes possibles i artèries vitals

    ß Nerviós: ß 1a intenció sutura perineural simpleß 2a intenció marcar extrems i en 2n temps

    interposar empelt (n sural)

    ModeradorNotas de la presentaciónEscurçament evita tensió V-N

  • • Rutherford’s vascular Surgery. Philadelphia:Saunders Elsevier;2010.

    • Jamal J. Hoballah. Vascular reconstructions. Anatomy, Exposures and Techniques. New

    York:Springer; 2000.

    • Trauma Vascular de Rich. 3ª edición. Almolca; 2018.

    • SEACV. Tratado de las enfermedades vasculares. XVIII Traumatismos vasculares.

    Barcelona:Viguera Ed;2006:1101-39.

    • Jonathan D. Beard. Cirugía Vascular y Endovascular. 9 Trauma Vascular. 5ª edición.

    Almolca;2015: 140-59.

    • José de Brito C. Cirugía Vascular Cirugía Endovascular Angiología. XI Traumatismos

    vasculares. Río de Janeiro:Amolca;2011:1171-1259.

    • Iván Martín-González. Abordajes quirúrgico de aorta: visión práctica para residentes. Cir

    Cardiov. 2015;22(3):144-51.

    • Netter Anatomy Attlas. Application Version 1.2.11. Elsevier, Inc:2017.

    LESIÓ VASCULAR TRAUMÀTICA D’EXTREMITATS EN ADULTSTraumatismes vascularsconseqüències de lesions vascularsMecanisme de la lesióeTIOPATOGÈNIAeTIOPATOGÈNIAeTIOPATOGÈNIAeTIOPATOGÈNIAValoració clínica DE LESIÓ VASCULARdiagnòsticControl hemorràgia i reparar lesióControl hemorràgia i reparar lesióPRINCIPIS BÀSICStractamentTRAUMATISMES EXTREMITATsTRAUMATISMES EXTREMITAT superiorTRAUMATISMES EXTREMITAT superiorTRAUMATISMES EXTREMITAT superiorTRAUMATISMES EXTREMITAT INFERIORTRAUMATISMES EXTREMITAT INFERIORTRAUMATISMES EXTREMITAT INFERIORTRAUMATISMES EXTREMITATSTRAUMATISMES EXTREMITATSTRAUMATISMES EXTREMITATSTRAUMATISMES EXTREMITATS – REIMPLANTTRAUMATISMES EXTREMITATS – REIMPLANTbibliografia