Ljubica Sarmiento MarasovićHospital Universitari Arnau de Vilanova, Lleida

§ Epidemiologia depèn de la geografia i moment històric

§ Localització més freqüent a les extremitats

§ ETIOLOGIA§ Accidents de trànsit§ Accidents laborals o domèstics§ Violència civil: armes blanques o de foc§ Iatrogènia§ Autolisi

§ Hemorràgia aguda§ Sagnat obert extern§ Sagnat contingut§ Sagnat no visible

§ Hipovolèmia i shock

§ Hematoma

§ Trombosi

§ Isquèmia

§ Fístula arteriovenosa

§ Pseudoaneurisma

tardà

inmediat

TANCAT O CONTUSIÓ

§ Traumatisme directe

§ Traumatisme indirecte forces§ Compressió§ Torsió§ Cisallament§ Desacceleració

OBERT O PENETRANT

§ Secció tallant

§ Arma blanca o de foc

§ Iatrogènia

DISCONTINUITAT VASCULAR

§ Laceració simple

§ Laceració amb pèrdua parcial de paret

§ Lesió puntiforme

§ Secció completa

§ Fístula arteriovenosa

§ Pseudoaneurisme

DISCONTINUITAT VASCULAR

§ Laceració simple

§ Laceració amb pèrdua parcial de paret

§ Lesió puntiforme

§ Secció completa

§ Fístula arteriovenosa

§ Pseudoaneurisme

CONTUSIÓ

§ Simple

§ Amb lesió de l’íntima amb flap

§ Amb espasme

§ Amb hematoma subintimal o dissecció

SIGNES DIRECTES O DURS

§ Sagnat pulsatiu

§ Impacte amb sagnat continu

§ Polsos distals absents

§ Símptomes i signes d’isquèmia

§ Hematoma en expansió o pulsatiu

§ Buf o fremit al lloc de la lesió

SIGNES INDIRECTES O TOUS

§ Història de sagnat sever

§ Pols distal disminuït

§ Lesió d’estructures anatòmicament relacionades

§ Hematoma petit i no expansible

§ Hipotensió persistent

§ Lesions a l’àrea anatòmica de vasos sanguinis importants i trajectes nerviosos

NO INVASIU

§ Radiografia

§ Doppler portàtil

§ EcoDoppler

INVASIU

§ AngioTAC

§ Angiografia

CONTROL

§ Diferenciar tipus de sagnat

§ Dissecció àmplia

§ Control proximal i distal

REPARACIÓ

§ SIMPLE§ Lligadura§ Reparació lateral

§ COMPLEXES§ Anastomosi T-T§ Plàstia§ Derivacions

REPARACIÓ I PERMEABILITAT

§ Anastomosi sense tensió

§ Extrems sans

§ Espatulació vores si calibre petit

§ Trombectomia

§ Rentat amb sèrum heparinitzat

§ Protecció i cobertura

§ Heparinització sistèmica si es pot

CONTROL SAGNAT

§ Compressió directa

§ Dissecció àmplia

§ Control proximal i distal

CIRURGIA OBERTA

§ Hemorràgia activa

§ Inestabilitat pacient

§ Lesions associades que precisen exploració oberta

ENDOVASCULAR

§ Dubtes en el diagnòstic

§ Difícil accés quirúrgic

§ Intenció de tractament§ Hemostàsia§ Control vascular§ Reparació vascular

Característiques

§ Baixa mortalitat i taxa d’amputació

§ Mecanisme:§ Obert: armes i iatrogènic§ Tancat: fractures i luxacions

Diagnòstic

§ Clínic: hemorràgia o isquèmia

§ Doppler: diferència TA i ITB

§ EcoDoppler

§ AngioTAC o angiografia

Cirurgia

§ Neteja i Friedrich

§ Reparació òssia i articular

§ Reparació vascular +- fasciotomia

§ Poc freqüents (15% dels traumatismes EESS)

§ Lesions penetrant o per luxació

§ Accés subclàvia i axil·lar

§ Lesió plexe nerviós

§ Important drenatge

AXIL·LAR

§ Traumatismes més freqüents de EESS

§ Lesions penetrants, també fractures – luxacions i iatrogènia

§ Relació nerviosa

§ Accés solc bicipital i fosa antecubital

§ Primer reducció de fractura o luxació

BRAQUIAL

§ Isquèmia és excepcional

§ Cubital és la més important

§ Exploració arc palmar

§ Traumatismes penetrants (autòlisi) i iatrogènia

§ Fasciotomia extensa

ANTEBRAQUIAL

§ Vasos més lesionats

§ Traumatisme obert

§ Augment de iatrogènia: pseudo i FAV

§ Control proximal (ilíac)

§ Si lesió artèria i vena, reparar les 2

§ Autòleg (VSI) o pròtesi (PTFE)

§ Abordatges alternatius

FEMORAL

§ Pitjor pronòstic funcional i taxa d’amputació

§ Traumatismes tancats: fractures i luxacions

§ Iatrogènia

§ Fasciotomia obligada

POPLÍTIA

§ Assegurar 1 o 2 vasos

§ Coexistència lesions òssies i parts toves

§ Bypass amb VSI

§ Considerar fasciotomia

INFRAPOPLÍTIA

Síndrome de revascularització

§ Fenomen isquèmia – reperfusió§ Efectes locals à sd compartimental§ Efectes sistèmics à sd

mionefropaticmetabòlic - resposta inflamatòria sistèmica - fracàs multiorgànic

§ Mecanisme§ Isquèmia tissular§ Radicals lliures d’oxigen§ Mort cel·lular: apoptosi i necrosi

Isquèmia

Reperfusió

Sd Compartimental Sdr Metabòlic

Sd Revascularització

Sd Resposta inflamatòria sistèmica

Fracàs Multiorgànic

INDICACIONS PER FASCIOTOMIA

§ Hipotensió prolongada

§ Edema extremitat

§ Lesió combinada, arterial i venosa

§ Lesió músculoesquelètica greu

§ Temps d’isquèmia >4-6 h

§ Pressió intracompartimental >30 mmHg

Escala MESS

§ Mangled Extremity Severity Score

§ Escala predictora de mal pronòstic de l’extremitat i necessitat d’amputació§ Puntuació > 7 proper al 100%

§ Necessitat d’amputació primària:§ Supervivència pacient§ Complexitat lesions

CAUSA

§ Arrencament per tracció +- rotació

§ Aixafament

§ Secció

INDICACIONS

§ Factors personals (disciplina per RHB)

§ Situació general (politraumatisme)

§ Distal (més complexa però ràpida recuperació)

§ Membre dominant? Membre superior?

§ No si hi ha gran destrucció

§ No si ha passat >6 h (hipotèrmia potpreservar teixits)

TÈCNICA

§ Netejar

§ Friedrich ambdós monyons

§ Irrigació distal amb sèrum fred i heparina

§ Estabilitzar extremitat i escurçament ossi§ Osteosíntesi o fixació externa

§ Vascular: primer una reconstrucció venosa abans que arterial, reparar les venes possibles i artèries vitals

§ Nerviós: § 1a intenció sutura perineural simple§ 2a intenció marcar extrems i en 2n temps

interposar empelt (n sural)

• Rutherford’s vascular Surgery. Philadelphia:Saunders Elsevier;2010.

• Jamal J. Hoballah. Vascular reconstructions. Anatomy, Exposures and Techniques. New

York:Springer; 2000.

• Trauma Vascular de Rich. 3ª edición. Almolca; 2018.

• SEACV. Tratado de las enfermedades vasculares. XVIII Traumatismos vasculares.

Barcelona:Viguera Ed;2006:1101-39.

• Jonathan D. Beard. Cirugía Vascular y Endovascular. 9 Trauma Vascular. 5ª edición.

Almolca;2015: 140-59.

• José de Brito C. Cirugía Vascular Cirugía Endovascular Angiología. XI Traumatismos

vasculares. Río de Janeiro:Amolca;2011:1171-1259.

• Iván Martín-González. Abordajes quirúrgico de aorta: visión práctica para residentes. Cir

Cardiov. 2015;22(3):144-51.

• Netter Anatomy Attlas. Application Version 1.2.11. Elsevier, Inc:2017.