救急看護

・・ 救急外来あれこれ ・・

2013年12月9日 Morning seminar

看護部 救急看護認定看護師

宮瀬貴子

認定看護師数

2013年 11月 現在

救急看護 皮膚・排泄ケア 集中ケア 訪問看護

緩和ケア がん化学療法看護 感染管理 がん性疼痛看護

糖尿病看護 不妊症看護 透析看護 新生児集中ケア

手術看護 乳がん看護 摂食・嚥下障害看護

小児救急看護 認知症看護 脳卒中リハビリテー

ション看護

がん放射線療法看護 慢性呼吸器疾患看護 慢性心不全看護 １２５３４名

２１分野

高松赤十字病院 急性期分野 認定看護師

救急看護 小児救急看護

集中ケア 手術看護

今朝の救急外来あれこれ

１．救急外来の構造と機能

２．救急外来の記録

３．院内トリアージ

４．院内緊急コール

５．災害医療と看護

当院の

救急外来の構造

初療室

胃洗浄・活性炭 墜落分娩 動脈ライン ４Fr シース

PCPSライン鉗子

CVC

胃管

外傷縫合 気管切開 腰椎穿刺 骨髄穿刺

胸腔穿刺

整形備品

１診 内科系診察

2診 外科系診察

３診 小児科診察

処置室

夜間・休日 救急外来 スタッフ構成

夜勤帯 看護師 数 休日日勤帯 看護師 数 宿直医師（日直・当直） 数

救急外来リーダー看護師 １ 救急外来リーダー看護師 １ 内科系医師 １

当直看護師 １ 日直看護師 １ 外科系医師 １

延長看護師（22時まで） １ 本５看護師 ２ ICU医師 １

手術室看護師（午前中） １ NICU医師 １

病棟担当看護師 （金・土は2名）

１ 病棟担当看護師 管理日直師長

１ １

産科宅直医師

１

管理当直師長 １ 各科 ファーストコール医師

＊

救急外来の機能

機能

心電計

除細動

モニター エコー

BF用光源

麻酔器

ASV

救急患者

Exposure and Environmental control Dysfunctin of CNS

Circulation Breathing

Airway

気道

呼吸 循環

切迫する中枢神経障害 脱衣と保温

A:気道の異常

気道の閉塞は短時間で心停止に至る

気道閉塞の原因

□ 中枢神経系の抑制 ・頭蓋内病変 ・ＣＯ２ナルコーシス ・薬物中毒 など

□ 急性喉頭蓋炎・膿瘍、腫瘍

□ 顔面、咽頭・喉頭の外傷 顔面熱傷

□ 気道異物

□ アナフィラキシー

□ 気管支喘息

気道を解放するだけで救命できる

Ａ：気道確保

□ 気管挿管 １）気管内チューブ 成人用：1.0 刻みで準備 （ＩＤ．６・７・８・９） ＊カフ上部吸引付ＥＴチューブ 小児用：0.5 刻みで準備 （ＩＤ．２．５～６．５） ２）ブレード 成人：マッキントッシュ型 （２・３・４・５） 小児：ミラー型 （短・長） ３）気管内チューブイントロデューサー ＊ＩＣＵにチューブ交換用がある ☆ エアウェイスコープは置いてない

Ａ：気道確保

□ 異物除去 ・マギール鉗子 □ 救急外来には直視鏡の光源はある ☆ ファイバーは内視鏡室から借りてくる（細いものしかない） ☆ ディスプレイが必要な場合はＩＣＵから光源ごと借りている □ 外科的気道確保が必要な場合 ・気管切開セット ・ミニトラックⅡ ・トラヘルパー ＊トラキオストミーセットは置いてない

ドーナツ

B:呼吸の異常

脳

脊髄

神経筋系

胸郭と 胸腔

上気道

心血管系

下部気道 と肺胞 ・ARDS ・誤嚥性肺炎 ・無気肺 ・ＣＯＰＤ

・肺塞栓 ・心原性肺水腫

・気道閉塞

・動揺胸郭 （フレイルチェスト）

・重症筋無力症

・頚髄損傷

・薬物中毒（麻薬・睡眠薬） ・呼吸中枢の異常

肺胞低換気か？

ガス交換か？

・シャント

・換気血流比不均等

・拡散障害

Ｂ：呼吸管理（換気・酸素化）

□ 用手的人工呼吸器

・ジャクソンリース

・ＢＶＭ

□ 人工呼吸器

・パラパック

□ 麻酔器

ASV

平成２５年 6月から 導入

現在 １４ 件使用

（adaptive servo ventilation）

バッテリーを付属で携帯しているので、搬送時も陽圧換気が可能

循環器 ９

救急部 ４

呼吸器科 １

□ 救急外来でのＡＳＶ適応病態

１）COPD急性増悪

２）急性心原性肺水腫

３）呼吸困難感を訴えている

４）呼吸回数30回以上

５）酸素流量10L／分でSpO2≧90％を維持できない

□ 除外基準

１）気道確保ができない場合

２）自発呼吸がない場合

３）意識状態が悪い場合

４）循環動態が不安定な場合

５）非協力的で不穏な場合

６）最近の腹部・食道手術後の場合

７）顔面外傷、顔面熱傷、解剖学的異常でマスクフィットが困難

８）喀痰喀出が困難な場合・咳嗽反射が弱い場合

９）ドレナージされていない気胸がある場合

1０）嘔吐や腸管の閉塞、アクティブな消化管出血がある場合

C:循環の異常

Shock分類 機序 主な疾患・病態

循環血液量減少性 ・血液、体液の喪失 ・出血 ・熱傷

心原性 ・心臓ポンプ機能障害 ・心不全（ＡＭＩ・ＩＥ・弁膜症） ・不整脈

閉塞・拘束性 ・物理的要因による 血流障害

・緊張性気胸 ・心タンポナーデ ・肺塞栓

血液分布異常性 ・毒素 ・サイトカイン ・神経異常

・敗血症 ・アナフィラキシー ・脊髄損傷 など

Ｃ：循環管理

□ 急速輸液加温装置は置いてない ・加圧Ｂａｇはある ・加温装置はない □ 血管確保 ・１８Ｇ・２０Ｇ （ ロング・ショート サーフロー） ・４Ｆｒ シース （ ＰＣＰＳ用のライン鉗子） □ 動脈ライン確保 ＊圧ラインでモニターできる □ 骨髄路確保

• 心停止、ショック、その他の生命に関わる病態における血管確保

• 緊急時に静脈路確保が90秒以内に、あるいは3回行ってもできない場合

• その他、必要な静脈路確保が困難な場合

骨髄路確保

成人用 小児用

脛骨粗面 ２cm内側

脛骨粗面 １cm内側

Ｃ：循環管理

□ 除細動 （二相性・経皮ペーシング対応） □ ＡＣＳセット □ エコー プローブ ・コンベックス ：ＦＡＳＴ ・セクタ ：心臓 ・リニア

フランドルテープ ペンレステープ バイアスピリン２錠 プラビックス４錠

救急カート

成人 小児

カーディオポンプ

押して引く心臓マッサージ （Active compression-decompression）

Ｄ：意識の異常

Ａ Ａｌｃｏｈｏｌ 急性アルコール中毒 ウェルニッケ脳症

Ｉ Ｉｎｓｕｌｉｎ 低血糖 糖尿病性ケトアシドーシス

Ｕ Ｕｒｅｍｉａ 尿毒症

Ｅ Ｅｎｄｏｃｒｉｎｏｐａｔｈｙ Ｅｌｅｃｔｒｏｌｙｔｅｓ

甲状腺クリーゼ 肝性脳症 電解質異常

Ｏ Ｏｖｅｒｄｏｓｅ

Ｏ２＆ＣＯ２ 薬物中毒 低酸素血症 高二酸化炭素血症

Ｔ Ｔｒａｕｍａ Ｔｅｍｐｅｒａｔｕｒｅ

脳挫傷 急性硬膜外・下血腫 脳腫瘍 体温異常

Ｉ Ｉｎｆｅｃｔｉｏｎ 脳炎 髄膜炎

Ｐ Ｐｓｙｃｈｏｇｅｎｉｃ 精神科疾患

Ｓ Ｓｔｒｏｋｅ Ｓｈｏｃｋ Ｓｙｎｃｏｐｅ

脳卒中 急性大動脈解離 各種ショック 失神

Ｄ：神経蘇生

□ 脳卒中アルゴリズム

☆ 脳卒中フローチャート

☆ ＣＰＳＳ ： シンシナティ病院前脳卒中スケール確認

□ デキスタ測定

□ トライエイジＤＯＡ （冷所保存）

☆ オピオイド➡ ナロキソン

☆ ベンゾジアゼピン➡ フルマゼニル：アネキセート

顔面麻痺

言語障害

上肢麻痺

１つでも異常があれば 脳卒中が疑われる

□ 救急外来看護師に連絡　 ○ 顔面麻痺 □ DIV確保準備（ソルアセトF　500ml）

名前、生年月日を確認し、連絡 ○ 片麻痺（特に上肢の脱力） □ 採血、簡易血糖測定準備

ＩＤ作成を依頼 ○ 言語障害（失語、構音障害） □ 心電図、酸素飽和度モニター準備

　　 ○ 突然の強い頭痛、嘔吐、意識障害 □ 必要時、酸素投与・挿管準備

□ 問診（既往歴・内服薬） □ 意識・ABC確認 （気管内挿管） □ 本人確認

□ 通常時血圧 （　　　　mmHg） □ モニター装着 □ 輸液指示の確認・準備

□ バイタルサイン測定 □ 採血検体提出 （脳卒中血液検査セット）

□ 発症時間（　　　：　　　） □ DIV確保 　 □ 貴重品ダブルチェック

※ 発症時間不明の場合 □ 採血 　　□心電図 □ 家族の所在確認

最終確認時間（　　　：　　　） □ 簡易血糖測定

○ 顔面麻痺： 無、有（　右　　左　）

□ JCS　（　　　　　点） 　 ○ 片麻痺 ：　無、有（　右　　左　）

GCS：E　　　V　　　M　　 ○ 言語障害： 無、有　　

　　　（　　　　点） ○ 突然の頭痛、嘔吐：無、有

□ 脳卒中血液検査セットオーダー 【大動脈解離症状】との鑑別

（重症時には、感染症、血液型を追加） ・ 胸背部痛の有無 ・ ショックバイタル

□ 輸液オーダー （ソルアセトF　500ml） ・ 意識レベルの低下 ・ 急性期の血圧が高くない

□ 頭部CTオーダー ・ 神経症状の変動 ・ 血圧の左右差（上下肢）

□ 胸部XP（放射線科読影専用）オーダー ・ 失神 ・ 徐脈

□ 心電図オーダー （救外心電図）

画像に表示された時間を記入→ 到着から15分以内が目標！

□ CT撮影後に胸部レントゲン施行

頭蓋内出血なし、あるいは、読影困難脳内出血、くも膜下出血あり

救急外来到着(　　：　　)

緊急頭部CT(　　：　　)

NsDr 救急隊情報

高松赤十字病院 脳卒中フローチャート （一部抜粋）

その他

□バックボード 駐車場でのCall9

□ ETCO2 □ 直腸温

初療入口壁面

新救急車

□無影灯 □バイポーラ

切迫する死を回避する

生命維持と蘇生

Ｄ：二次損傷の回避

・低酸素と低灌流 を予防する！

Ａ： 気道の解放

Ｂ： 呼吸管理

Ｃ： 循環管理

Ｅ：脱衣し保温

・低体温による生理的 な代償の破綻を予防

救急外来の記録用紙

救急車 用

Walk in 用

EMERGENCY TRANSPORTATION

科 入電

月 日 時 分 到着所要時間 分 受診歴 有 ・ 無

カナ

生年月日

Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ

年 月 日 歳

氏名 （ 男・女 ）

患者ID － －

【患者情報】

既往歴：

病 着 時 間 時 分

生 理 学 的 異 常 □ A □ B □ C □ D

BT（ ）P/HR（ ）ECG:

BP（ ）SpO2（ ）R（ ）

GCS：E V M ﾃﾞｷｽﾀ（ ） ・XP ・CT ・MRI ・ECG ・エコー ・採血 ・採尿

時間 看 護 記 録 ｻｲﾝ

JCS B P ／

H R ／回 R ／回

BT ℃

SpO2 ％ 酸素： L ％

外 傷 □ 高エネルギー外傷

CPA 覚知（ ： ） BLS開始（ ： ）

【家族同乗】

【所持品】

紹介病院 転帰

□ 入院（ ）病棟 □ 中央処置室 □ 外来（ ）

紹介医 □ 転院（ ）病院 □ 帰宅 □処方（ 院外・院内 ）

救 救急車搬送患者 情報用紙 （一部抜粋）

救急隊情報

高エネルギー外傷かの確認

病院前救護 【病院前救護の活動要素】 １）的確な重症度の判断 ２）適正な医療機関の選定 ３）迅速な搬送

Golden hour Load and go Trauma bypass

重症外傷 根本的治療 開始まで１時間

現場活動５分以内 速やかに適切な 医療機関へ搬送

直近の医療機関で 対応困難な場合 その医療機関を回避する

・同乗者の死亡 ・車から放りだされた ・５ｍ以上跳ね飛ばされた ・車が高度に破損している ・救出に２０分以上要した ・機械器具に巻き込まれた ・体幹部が挟まれた ・高所からの墜落

＊PTD（preventable trauma death）

防ぎえた外傷死を最小限に留める

記録のポイント

分類 ガイドライン コース

救急隊 外傷病院前救護ガイドライン JPTEC

医 師 外傷初期診療ガイドライン JATEC

看護師 外傷初期看護ガイドライン JNTEC

科 入電

月 日 時 分 到着所要時間 分 受診歴 有 ・ 無

カナ

生年月日

Ｍ・Ｔ・Ｓ・Ｈ

年 月 日 歳

氏名 （ 男・女 ）

患者ID － －

【患者情報】

既往歴：

病 着 時 間 時 分

生 理 学 的 異 常 □ A □ B □ C □ D

BT（ ）P/HR（ ）ECG:

BP（ ）SpO2（ ）R（ ）

GCS：E V M ﾃﾞｷｽﾀ（ ） ・XP ・CT ・MRI ・ECG ・エコー ・採血 ・採尿

時間 看 護 記 録 ｻｲﾝ

JCS B P ／

H R ／回 R ／回

BT ℃

SpO2 ％ 酸素： L ％

外 傷 □ 高エネルギー外傷

CPA 覚知（ ： ） BLS開始（ ： ）

【家族同乗】

【所持品】

紹介病院 転帰

□ 入院（ ）病棟 □ 中央処置室 □ 外来（ ）

紹介医 □ 転院（ ）病院 □ 帰宅 □処方（ 院外・院内 ）

救 救急車搬送患者 情報用紙 （一部抜粋）

病着後観察

第一印象の重要性【緊急度の判断】

Primary survey ・・・ 生理学的徴候の異常

＊第一印象の把握は通常、

患者を救急車から初療室へ移すまでの短時間で行う

記録のポイント

気道・意識の確認

発声なし

A D

呼吸の確認

頻呼吸 徐呼吸 努力呼吸

B

循環の確認

末梢蒼白 冷感 脈拍不触

C

Primary survey : 生理学的異常

Secondary survey ： 解剖学的異常

常に、ABCDEの安定を図る

チームで患者の異常を早期に発見し対処する

WALK IN

科 ＩＤ ― ― 感染待機 ：要・不要 最近の海外旅行：有・無

生年月日

明治・大正・昭和・平成

年 月 日

（ 歳）

当院通院歴：有・無

紹介医

フリガナ アレルギー

氏 名 （男・女） 常用薬

事前情報 （主訴・自覚症状）・ 来院時追加情報 既往歴

□循環器疾患 □呼吸器疾患 □脳血管疾患

□消化器疾患 □腎疾患 □血液疾患

□その他 □高血圧 □糖尿病 □喘息

ペインスケール（現在の痛み・つらさ）一番症状ありを10

０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10

成人 平成25年 救急外来情報用紙

月 日 （ ） ・電話時間： 時 分 ・到着予定（ ） ・来院時間： 時 分 ・直接

【 情報用紙：成人WALK IN用 】

患者からの電話で事前情報を収集する

＜意識＞ ＜呼吸＞

□清明 □正常

□傾眠・昏睡 □促迫：30 回以上

□反応なし □努力呼吸

□吸気性喘鳴

＜循環＞

□正常 ＜外傷＞

□冷感・湿潤 □なし □あり

□チアノーゼ □活動性出血

□CRT２秒以上

第一印象

1回目 2回目

時間 時 分 時 分

BT ℃ 具合悪そう ℃ 具合悪そう

P／分 回／分 整・不整 回／分 整・不整

ＢＰ ／ mmHg ／ mmHg

SpO2 ％ ％

R／分 回／分 回／分

意識GCS E： V： M： E： V： M：

再ﾄﾘｱｰｼﾞ １・２・３・４・５ ｻｲﾝ

トリアージ区分 □１：蘇生 □２：緊急 □３：準緊急 □４：低緊急 □５：非緊急 看護師サイン

トリアージ理由 ◇第一印象 ◇バイタルサイン ◇ペインスケール ◇症状 ◇既往歴 ◇

患者来院後、 バイタルサインとフィジカルアセスメントからトリアージ判定

重要

院内トリアージとは • 救急外来における業務の一過程

• 専門的な教育を受けた、経験ある看護師が批判的思考法（臨床推論）と標準化されたガイドライン一式を用いて患者の評価および優先度を判断する

• 患者が治療を受けるまで安全に待つことができる時間を決定する （トリアージ開始目標時間：10分～15分）

対象

・救急搬送を除く、救急外来を受診した患者 ・当番日に受診した患者

判断ツール ・JTAS（ Japan Triage and Acuity Scale ） ＊緊急度判定支援システム

ﾄﾘｱｰｼﾞﾅｰｽ登録 ・救急医療に関する3年以上の経験を有する専任の看護師 （２２名）

算定数

5月 145

6月 356

7月 386

8月 240

9月 242

10月 249

11月 200

12月 446

1月 316

2月 202

3月 203

合計 2985

平成24年度 院内トリアージ実施料 算定件数

＊ 院内トリアージ実施料 １００点

JTAS

１ 蘇生レベル 即時

２ 緊急レベル 15分

３ 準緊急レベル 30分

４ 低緊急レベル 60分

５ 非緊急レベル 120分

トリアージ区分

１ 来院数 ４１３人

２ 来院時間記入漏れ件数 ９１件

３ トリアージ開始までに１５分以上要した件数 ６件

４ トリアージ開始平均時間 ４．２分

５ 診察時間記入漏れ件数 ３件

６ トリアージ判定で決定した待ち時間を オーバーした件数

２７件

７ 診察開始平均時間 １１．９分

８ 再トリアージ必要件数 ２７件

９ 再トリアージ実施件数 ５件

平成２５年 １１月 集計結果

事後検証

１次検証 各勤務での自己検証

２次検証 １次検証で判断に迷った症例や、オーバー・アンダートリアージを、救急看護認定看護師を交えて他者検証する

３次検証 ２次検証で解決できなかった問題を、医師を交えて話し合い 問題解決を目指す

▶ 平成２４年度 Walk in患者 オーバー・アンダートリアージ数

平成24年度 アンダートリアージ内容

0 10 20 30 40 50 60

ペイン

バイタル

症状

出血性素因

既往歴

不明

受傷機転

陣痛

病診

54

46

36

5

4

3

1

1

1

再トリアージ

内訳 再トリアージ 必要件数

再トリアージ 実施件数

未実施最大 ｵｰﾊﾞｰ時間

赤 19件 3件 41分

黄 8件 2件 33分

Call9

外来でCall9

救急外来

1階

中央処置室

2階

化学療法室

３階

災害医療・看護

DMAT

１．現場活動

２．病院支援

３．広域医療搬送

１）域内搬送

２）域外搬送

３）SCU（Staging Care Unit：広域搬送拠点基地）

南海地震が起こったら、 全国から多くのDMATが参集する

NBC災害

CBRNE テロ医療対応

C Chemical 化学

B Biological 生物

R Radiological 放射線

N Nuclear 核

E Explosive 爆発

事象評価

院内災害対策本部設置

ゲートコントロール・ゾーニング

除染の要否判断

除染

トリアージ

評価と診療

当院には資器材がそろっている

・ Emergency Nurse ・・