COELHO - Formas de Pensar e Organizar o Sistema de Saúde

7/23/2019 COELHO - Formas de Pensar e Organizar o Sistema de Sade

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Formas de pensar e organizar o sistema de sade: os modelos assistenciais

em sade

Ivan Batista Coelho

O que um modelo?

Os debates em torno da idia de modelo so antigos. Provavelmente j estavam

no cerne da discusso de Plato1com os Sofistas. Qual a melhor referncia para orientar

nossas a!es ou nosso aprendi"ado# $s descri!es de antigas a!es e%itosas em

assuntos correlatos ao &ue estamos tentando fa"er ou aprender' como &ueriam os poetas

e os sofistas' ou apreender os modelos' essncias ou as formas intelig(veis dos objetos

com os &uais estamos trabalhando# $ construo te)rica de objetos de conhecimento' os

objetos ideais * as formas intelig(veis de Plato + *' &ue tinham como inspirao a

matemtica e a geometria' e &ue o mesmo &ueria estender a todos os campos do saber

humano no permitia prescindir dos objetos reais ou dos fatos concretos' mas supunha

&ue a utili"ao destes construtos mentais' ou modelos' como referncia para nosso

aprendi"ado e nossas a!es seria mais efetiva &ue as imagens oferecidas pelos poetas ou

contadores de hist)rias. $ssim como os &uadrados' cubos' c(rculos' esferas e outras

figuras geomtricas' funcionam como modelos ou referncias de clculo para a

confeco de ferramentas' casas' etc. modelos similares' segundo Plato' tambm

devem ser usados para pensarmos a cidade' o comportamento humano e demais coisas.

Seguindo seu racioc(nio uma cidade ideal , ou ideada' es&uemati"ada ou pensada'

segundo alguns , seria uma melhor referncia para orientar nossas a!es do &ue as

cidades e%istentes com suas imperfei!es' contradi!es e problemas. $

- teoria/ o &ue nos permite lidar com estes modelos. 0a comparao

entre uma cidade ideal e uma dada cidade concreta resultariam diferenas entre uma eoutra. O governante ou gestor poderia' a partir de das diferenas constatadas entre uma e

outra gerar um programa de trabalho no sentido de apro%imar a cidade concreta da

cidade ideal. 0ito de outra forma' a diferena entre o ideal e o real corresponde ao &ue

devemos fa"er.

ste debate de Plato vai continuar com seu disc(pulo $rist)teles2' &ue julgava

&ue a doutrina das idias' ou das essncias intelig(veis' ou dos universais no erapass(vel de ser estendida a todos os campos do conhecimento e da ao' &ue e%istiam


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fatos ou situa!es &ue eram singulares e por isto no eram pass(veis de serem

universali"adas ou de ser en&uadrados em modelos. $lm do mais acreditava &ue3...no

se deve &uerer a mesma preciso em todos os racioc(nios mas/ ... buscar a preciso' em

cada gnero de coisas' at o ponto &ue o assunto permite... 4 insensato aceitar um

racioc(nio apenas provvel de um matemtico e e%igir demonstra!es cient(ficas de um

ret)rico5. 0esta forma' en&uanto em sua RepblicaPlato vai construir uma cidade

ideal &ue todos dever(amos ter como referncia para agirmos em nossas pr)prias

cidades' $rist)teles vai propor &ue nos inspiremos em cidades concretas e conhecidas 6'

bem governadas' onde a vida boa' para orientar nossas a!es frente a um problema a

resolver. Para as leis ou a constituio de nossa cidade' en&uanto Plato vai sugerir &ue

ela devesse seguir um modelo racional' intelig(vel' $rist)teles vai propor &ue nos

inspiremos nas melhores constitui!es e%istentes' para ade&uar ou construir a nossa

pr)pria constituio. Para ele' em muitas circunst7ncias &uem deveria nos orientar no

seria uma 8--mas a -phr9nesis/' fre&uentemente

tradu"ida por prudncia e &ue corresponde a uma espcie de sabedoria prtica' ad&uirida

pela vivncia e pela observao do &ue ocorre : nossa volta.

$final' &ual mesmo a moral desta hist)ria# O &ue devemos fa"er' utili"ar

modelos te)ricos ou nos inspirarmos em e%perincias concretas : nossa volta para

orientar nossas a!es frente a problemas &ue &ueremos e&uacionar# 0e uma certa

forma' esta &uesto tambm est posta para gestores e tambm para os membros de uma

e&uipe de sa;de da fam(lia. Qual a melhor alternativa' basear*se em modelos ou

f)rmulas de bom funcionamento de um sistema de sa;de' no caso dos gestores' ou do

&ue seria uma boa organi"ao do trabalho de uma e&uipe ou inspirar*se em sistemas e

e&uipes j e%istentes e &ue mostram bom desempenho#


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sucesso no se repita. Porm' se considerarmos ambas as alternativas como construtos

humanos' conte%tuais' hist)ricos ou apenas como mais um recorte poss(vel entre os

muitos' certamente podero contribuir para a nossa compreenso de diferentes situa!es

e orientar nossas a!es.

$ utili"ao de modelos te)ricos como referncia comum em vrios campos do

conhecimento. $ssim temos modelos matemticos' modelos econ9micos' uma

multiplicidade de modelos te)ricos na f(sica e na &u(mica' etc. $ utili"ao de modelos

nas cincias da sa;de e na medicina muito fre&=ente. >esmo na pes&uisa

e%perimental em sa;de temos a construo de modelos vivos' como as doenas ou

muta!es genticas &ue so produ"idas em animais para o estudo de alguns dos nossos

problemas de sa;de e at mesmo de nossos comportamentos. Por seu turno' observar

uma e&uipe de sa;de concreta' &ue funciona ade&uadamente e &ue trabalha ao lado' ou o

sistema de sa;de de uma cidade vi"inha &ue tido em bom conceito pode ser to

esclarecedor para um profissional da sa;de ou um gestor &uanto um bem elaborado

modelo te)rico.

?a sa;de coletiva' o uso de modelos muito comum. Sua construo se d das

mais variadas formas. @ma das mais comuns a anlise de sistemas de sa;de e%istentes

ou &ue j e%istiram em diferentes pa(ses' recortados por algumas variveis ou categorias

de anlise. 0a aplicao destas categorias de anlise aos sistemas de sa;de resulta uma

certa tipologia de sistemas' &ue podem ser comparados entre si. Aampos 1BB+/

considerava &ue 3... poss(vel a identificao concreta de diferentes modos ou formas

de produo' conforme o pa(s e o per(odo hist)rico estudado' um pouco em analogia

com o conceito mar%ista de formao econ9mico*social. Portanto' forma ou modo de

produo de servios de sa;de seria uma construo concreta de recursos financeiros

materiais e de fora de trabalho/' tecnologias e modalidades de ateno' articulados de

maneira a constituir uma dada estrutura produtiva e um certo discurso' projetos epol(ticas &ue assegurassem a sua reproduo social5.

?ossa abordagem da &uesto de modelos assistenciais em sa;de adotar esta

vertente. $ de e%aminar sistemas de sa;de e%istentes ou &ue j e%istiram em diferentes

localidades e' a partir da( compor uma tipologia &ue permita e%amin*los e compar*los.

Para a compreenso dos modelos assistenciais' lanaremos mo no apenas dos arranjos

institucionais e organi"acionais &ue lhes do suporte' mas tambm dos paradigmas

cient(ficos ou pensamentos &ue esto por trs destes modelos. ?o in(cio do Sculo CC omdico polons DudEiF GlecF criou a idia de 3pensamento coletivo5 ou estilos de


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pensamento. sta idia consistia em identificar o conjunto de conceitos' princ(pios e

teorias &ue davam suporte a um determinado modo de ver os problemas. $travs deste

conjunto de conceitos procurava e%plicar como as diferentes teorias ou procedimentos

mdicos encontravam suporte' justificativa e racionalidade na sua aplicao. >ais tarde

Hhomas Iuhn 1BJ+/ ampliou consideravelmente esta viso criando o conceito de

paradigma cient(fico. @m conjunto de teorias' princ(pios' argumentos &ue se

sustentavam reciprocamente. m sua concepo' uma comunidade cient(fica produ"ia

hip)teses' idias' e%plica!es e sugeriam prticas tendo como referencia este conjunto

de princ(pios e teorias &ue se sustentavam reciprocamente. Ke" por outra um paradigma

dominante ou hegem9nico substitu(do por outro &ue se mostra mais eficiente'

e%plicando problemas e propiciando abordagens &ue' em geral so capa"es de resolver a

maioria dos problemas resolvidos pelo paradigma anterior' alm de propiciar a soluo

de novos problemas.

$tualmente o termo paradigma tem m;ltiplos usos. Seus usos' alm dos

anteriormente mencionados' se prestam a denotar conjuntos distintos de teorias

e%plicativas sobre um mesmo problema. $ t(tulo de e%emplo no incomum ouvirmos

&ue determinadas e%plica!es dos processos de sa;de e doena pertencem ao paradigma

biomdico' &ue outras e%plica!es deste mesmo processo pertencem ao paradigma

social. ?o incomum &ue o termo paradigma seja utili"ado at mesmo como sin9nimo

de campo de conhecimento. ?este te%to utili"aremos paradigma para e%pressar tanto o

conjunto de teorias' conceitos e idias cient(ficas &ue do suporte a determinadas

prticas ou vis!es da sa;de como para denotar diferentes campos de vis!es de um

mesmo assunto. $ssim a mudana do paradigma miasmtico &ue procurava a causa das

doenas em emana!es' humores e vapores foi substitu(do no sculo CLC pelo

paradigma infeccioso' &ue procurava nas bactrias e agentes infecciosos as causas das

doenas ocorreu dentro de um mesmo campo de prticas' o campo biomdico. Porm'em uma mesma poca diferentes campos de prticas podem ter distintos conjuntos

e%plicativos para o mesmo processo de adoecer' como o caso dos paradigmas

biomdico e social atualmente.

Modelos Assistenciais em ade

Koc j deve ter ouvido in;meras ve"es e%press!es como 3modelo mdico*cntrico5' 3hospitalo*cntrico5' 3sanitarismo campanhista5 entre outras. 4 bem poss(vel


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&ue tenha presenciado' em algum debate' o e%positor se referir a determinadas

corpora!es da sa;de como tendo uma viso 3biol)gica e reducionista5 do ser humano

ou &ue determinada forma de organi"ar e prover os servios de sa;de tem um carter

3liberal privatista5. ?o improvvel' por outro lado' &ue' ve" por outra' tenha escutado

algum di"er &ue estas e%press!es so t(picas de alguns 3es&uerdistas ociosos5 &ue no

atendem diretamente as pessoas e &ue 3militam5 nas esferas 3burocrticas5 ou pol(ticas

do sistema de sa;de. Pode at ser &ue algum j tenha se dirigido a voc perguntandoM

afinal de contas' voc um mdico' enfermeira' odont)logo ou psic)logo de verdade ou

um destes sanitaristas &ue andam por a( tergiversando sobre tudo em geral e &ue no

entendem de nada em particular#

Kamos tentar colocar as &uest!es em outro plano. O fato &ue os sistemas de

sa;de' as organi"a!es de sa;de e suas formas de interagir' bem como o tra!alho das

diversas corpora"#esde trabalhadores e sua valora"$o social se mostram diferentes

&uando os observamos ao longo da hist)ria' nas diversas localidades onde

concretamente se encontram inseridos e' acima de tudo' dependendo do tipo de enfo&ue

&ue utili"amos para abord*los. 0urante praticamente todo o Sculo CC o %ospital e

seu &uadro mdicoocupou uma posio de centralidade na organi"ao dos sistemas de

sa;de de praticamente todos os pa(ses do ocidente. Galar de sistema de sa;de se

restringia' &uase sempre' a discutir como organi"ar mdicos e hospitais. >as isto no foi

sempre assim. O Nospital nem sempre foi lugar de doentes e' at mesmo a associao

entre mdicos e hospitais fato relativamente recente na hist)ria dos hospitais.

O hospital' como o conhecemos hoje' considerado por muitos historiadores e

soci)logos' como Steudler 1B6/' osen 1BR/ e $ntunes 1BB1/ uma criao da

cristandade da alta idade mdia. timologicamente' a palavra vem do latim

hospitalelugar onde se recebem pessoas &ue necessitam de cuidados' alojamento'hospedaria/' ou hospes, h)spedes ou convidados. Lnicialmente' ficava pr)%imo :s

igrejas e recebia todo tipo de pessoa &ue necessitasse alguma ajuda. ?o apenas

doentes' mas pobres' incapacitados' peregrinos' vagabundos' )rfos' idosos' etc. Os

relatos hist)ricos datam o surgimento destas organi"a!es a partir do final do Sculo

LK e in(cio do K d.A. $o longo de toda a idade mdia' estes estabelecimentos foram se

multiplicando' diferenciando e assumindo finalidades distintas' entre as &uais merece

desta&ue os nosocomia' &ue eram hospitais ou enfermarias &ue prestavam assistnciaaos doentes ou enfermos. Porm' esta assistncia no tinha como objetivo' mesmo se


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tratando de doentes' a cura de seus males' mas' principalmente' a salvao de suas

almas. Pode*se di"er &ue o hospital da idade mdia foi menos um estabelecimento

sanitrio do &ue um lcus religiosus' e sua misso' umapia causa, a de assistir aos

pobres estivessem eles enfermos ou no. Guncionavam com pouca ou nenhuma

presena de mdicos' e' ainda no se constitu(am em uma preocupao importante do

stado.

ntre os Sculos CKLLL e primeira metade do Sculo CLC' segundo Goucault

1BR/ os hospitais' alm de progressivamente sa(rem da gesto da igreja passando a ser

gerido pelo stado' vo se tornar progressivamente local de doentes e dos mdicos' para

l atra(dos' pela possibilidade de estudar e melhorar sua prtica cl(nica. O fato &ue o

hospital tornou*se uma via paralela de ensino cada ve" mais importante e legitimada' e

tambm um local de trabalho insubstitu(vel para a elite mdica. medida &ue a cl(nica

foi se desenvolvendo' a atribuio de diplomas mdicos passa a depender no apenas da

presena efetiva dos estudantes nas aulas de anatomia das salas das academias' mas

tambm da prtica cl(nica nas enfermarias : cabeceira do doente internado. Seja em

funo do ensino' seja em funo do trabalho' o mdico passou a ligar*se em maior

escala ao hospital. sta articulao recm iniciada entre mdicos e hospital vai mudar

profundamente a vida dos dois. ?o hospital' a sa;de do corpo vai substituir

progressivamente a salvao da alma como objetivo' en&uanto para os mdicos' a

cl(nica' mudando seu enfo&ue da doena como essncia abstrata' passa a ver o indiv(duo

no hospital como corpo doente a demandar uma interveno &ue d conta de sua

singularidade' &ue Goucault to bem descreve no ?ascimento da Al(nica.

?o in(cio da segunda metade do Sculo CLC a teoria bacteriol)gica de Pasteur e

Ioch jogou por terra a teoria miasmtica como e%plicao para o adoecimento'

operando uma brutal mudana de paradigma. $s doenas no mais tinham como

e%plica!es os vapores' humores' emana!es' mas sim bactrias , animlculos' como

&ueriam alguns * agentes infecciosos' contando com uma nova forma de abordagem.

@ma nova linguagem foi criada para descrever as doenas e as prticas mdicas.

Aontgio' per(odo de incubao' mecanismos de transmisso' hospedeiro' agente

infeccioso' reservat)rio' etc.' passaram a fa"er parte do novo vocabulrio mdico. Para

dar suporte : prtica mdica fa"*se necessrio um novo apoio' um e&uipamento para

visuali"ar a bactria' e' progressivamente' aferir outros problemas' o laborat)rio. O

mdico j no depende apenas de seu conhecimento cl(nico e de seu estetosc)pio. O


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laborat)rio passa a fa"er parte de sua vida e instalado predominantemente nos

hospitais. T tendo se unido com os mdicos' o hospital incorpora um novo parceiro &ue

vem para ficar' o laborat)rio.

Se esta associao entre mdicos e hospitais' com seu novo paradigmacient&'icoe o uso de mtodos asspticos e anti*spticos permitiu redu"ir drasticamente

as mortes por infec!es' suas inconvenincias no tardaram a se manifestar. ?a fase

miasmtica' os mdicos j haviam feito uma associao entre pobre"a' insalubridade e

doena. ?a teoria de Pasteur so as bactrias ou agentes infecciosos as causas destas

doenas. 4 no microsc)pio' e no na forma de organi"ao da sociedade' &ue se procura

suas causas. $ hist)ria natural da doena dominada pelos fen9menos biol)gicos e sua

hist)ria social praticamente abolida. O tratamento e a preveno das doenas pra de

ter relao com a reduo da pobre"a' passando a demandar outros mecanismos. O

combate : pobre"a d lugar : procura de estratgias &ue abortem a transmisso' o

contgio' a infeco' etc.. >uitos anos vo ser necessrios at &ue se volte novamente a

associar as doenas : pobre"a ou a formas de organi"ao da sociedade. ?as anamneses

de mdicos' enfermeiras e outros profissionais de sa;de este fen9meno mostra sua face

at hoje.


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1B6/ e Greidson 1B6/' com o reconhecimento de direito e de fato da medicina como

profisso. Lsto e&uivale a di"er &ue a medicina tornou*se uma prtica dotada de

autonomia tcnica' de poder jurisdicional e de auto*regulamentao. esta associao

entre hospital' medicinae uma determinada vis$o cient&'ica* no caso em &uesto a

biologia * vo se constituir no pensamento hegem9nico da segunda metade do sculo

CLC e da primeira metade do Sculo CC. Quando Pa(ses' associa!es e organi"a!es

vo enfrentar problemas sanitrios ou construir sistemas de sa;de' a alternativa &ue se

apresenta esta associao entre mdicos' hospitais e medicina cient(fica. Aom certe"a'

no era a ;nica' mas a &ue prevaleceu com maior fre&=ncia. Provavelmente' a esta

altura as e%press!es como 3hospitalo*cntrico5' 3mdico*cntrico5 e 5viso biol)gica e

reducionista5 j fa"em mais sentido.

mbora os hospitais' os mdicos e uma certa viso de cincia &ue dava maior

nfase aos fen9menos biol)gicos para orientar as prticas nos sistemas de sa;de * &ue

tinham por objeto o enfrentamento das doenas * fosse comum a praticamente todos os

pa(ses do ocidente' incluindo os pa(ses socialistas' as formas de organi"ar estes servios

e ofert*los : populao variou amplamente desde o in(cio do Sculo CC. n&uanto nos

pa(ses socialistas e tambm na maioria dos pa(ses europeus organi"aram*se os istemas

(acionais )!licos de ade* nos stados @nidos da $mrica e alguns outros pa(ses

desenvolveu*se o &ue vem sendo chamado por alguns autores de Modelo +i!eral

)rivatista. mbora esta tipologia seja muito genrica e abar&ue grandes diferenas

entre os pa(ses ou sistemas &ue so contados sob seus respectivos r)tulos' um conjunto

de caracter(sticas predominantes em cada uma pode nos orientar na anlise comparativa

dos sistemas de sa;de. m linhas gerais poder(amos di"er &ue o &ue caracteri"a os

sistemas nacionais p;blicos de sa;de seu carter de acesso universal' fortemente

regulado e financiado pelo aparato estatal' com servios ofertados ao conjunto da

populao diretamente pelo estado ou atravs da compra de servios de profissionais ouorgani"a!es privadas. ?o >odelo Diberal Privatista a populao compra os servios de

sa;de diretamente dos prestadores' atravs de diferentes tipos de associa!es &ue vo

desde o mutualismo at empresas &ue mediam a relao entre os usurios e os servios'

&ue em geral' se colocam como prestadores privados de assistncia : sa;de.

Segundo Vraa +RRR/' no p)s*guerra' a e%tenso da proteo social e'

conse&=entemente da assistncia : sa;de a toda a populao' &ue ocorreu' em diferentes

graus de intensidade' na maioria dos pa(ses se deu tendo como objetivo principaldisponibili"ar mdicos e hospitais para a populao. Lsto fe" com &ue houvesse um


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grande aumento da procura a servios hospitalares. m decorrncia deste fato' ocorreu

at a dcada de JR' um grande aumento do n;mero de hospitais' de leitos hospitalares'

de profissionais ligados aos hospitais e do n;mero de servios prestados' em

praticamente todos os pa(ses da uropa e tambm da $mrica do ?orte. $ssim' em

&uase todos os pa(ses do ocidente' em per(odos &ue se diferenciaram em alguns anos' a

sa;de passou a se constituir como um direito garantido constitucionalmente' a ser

provido diretamente pelo stado ou por seguros p;blicos ou privados de sa;de' em

diferentes arranjos de financiamento e de prestao de servios' porm' com grande

aumento do acesso a mdicos e : hospitali"ao.

?os anos R e R do sculo CC' a associao' entre um alargamento da clientela

e a ampliao do acesso aos servios' operada pela implementao do direito : sa;de

como pol(tica da maioria dos pa(ses ocidentais por um lado' e o aumento dos custos

decorrente de uma medicina hospitalar cada ve" mais especiali"ada e e&uipamento*

dependente por outro' resultou em um e%pressivo aumento do gasto com assistncia

mdica ao longo dos anos' o &ue' de alguma forma' ainda repercute at o presente. O

&uadro a seguir e%tra(do de >cFee' +RR+' p.WR/ evidencia o crescimento dos gastos em

relao aos percentuais dos produtos internos brutos de diversos pa(ses PL


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Fonte: >cFee' +RR+' LnM Nospitals in a changing urope * p.WR

?este conte%to' a import7ncia e a legitimidade do hospital' com sua espiral

tecnol)gica e cient(fica e o processo de especiali"ao mdica comearam a serem

&uestionados em sua capacidade de melhorar a &ualidade de vida ou os indicadores de

sa;de. $ permanente incorporao de novas tecnologias no interior do hospital' bem

como a especiali"ao e e&uipamento*dependncia das prticas mdicas tornaram*se

uma ind;stria em si mesmas' sem &ue se notasse igualmente seus efeitos prticos. $o

mesmo tempo' os efeitos colaterais perversos desse processo de tecnificao comearam

a mostrar de forma mais dramtica sua face. O uso abusivo de antibi)ticos' psico*

frmacos' o e%cesso de e%ames complementares' alguns dos &uais de nature"a invasiva'

pass(veis de levar a complica!es e at mesmo : morte' levou autores como Lllich

1BW/ a denunciar a iatrognese e &uestionar a eficcia desta medicina tecnicista e

hospitalocntrica.

0evers 1BJ/' produ"iu' a partir de vrios estudos' um modelo para a anlise de

pol(ticas de sa;de &ue tinha como suporte a epidemiologia. Questionvel sob vrios

aspectos' este modelo tornou*se emblemtico' pois permitia mensurar' em pa(ses

industriali"ados' os impactos de vrias modalidades de interveno em sa;de e sua


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potncia relativa em termos de aumento da sobrevida da populao. $ pe&uena

import7ncia relativa do sistema de sa;de' at ento centrado no hospital e na prtica

mdica convencional' e sua potencial contribuio para a reduo da mortalidade nos

stados @nidos apontava no sentido de um &uestionamento radical da forma como os

servios de sa;de estavam organi"ados. Os estudos mostravam &ue de &uatro grandes

grupos de fatores compostos porM estilos de vida' biologia e gentica' meio ambiente e

sistema de sa;de' o &ue tinha menor contribuio em termos de aumentar os anos

potenciais de vida era o sistema de sa;de' sugerindo &ue maiores investimentos fossem

feitos em outros campos. Os pesos relativos de cada um desses fatores' em relao aos

stados @nidos da $mrica se encontram estampados em n;meros &ue representam

percentuais na figura abai%o.

Contri!ui"$o potencial de interven"#es para redu"$o da mortalidade nos

.stados /nidos 0.stilo de vida* !iologia e gentica* meio am!iente* sistema de

sade1-

Fonte:$daptado de 0evers 1BJ/M $n pidemiological >odel for Nealth

PolicX $nalXsis' Soc Lnd es' 1BJY Kol +' p 6JW.

m 1B' em $lma*$lta no Aasa&uisto/' a O>S lana o seu programa Sade

para todos no ano 2000, baseado num conceito &ue no era novo' o de cuidados


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primrios em sa;de' abordado por americanos e ingleses no comeo do sculo' &ue

implicava em uma outra filosofia e toda uma reorientao da organi"ao dos servios

de sa;de. ste conceito' &ue procurava dar nfase na preveno das doenas e na

promoo da sa;de' pressup!e ainda a participao comunitria' a inter*setorialidade

para a abordagem dos determinantes sociais das doenas' a atuao em e&uipes

multidisciplinares' incorporando toda uma racionalidade no uso e dispensao de

servios de sa;de &ue revalori"a o conjunto de profissionais &ue trabalham na ateno

primaria' incluindo a( os mdicos generalistas ou a medicina de fam(lia.

Seja em decorrncia do processo de conteno de custos' seja em decorrncia da

crise de legitimidade' o fato &ue praticamente todos os movimentos de reformas dos

sistemas de sa;de das ;ltimas trs dcadas no ocidente vm procurando reorientar os

modelos de organi"ao dos servios bem como suas prticas assistenciais. $lterar o

peso relativo e a forma de insero do segmento hospitalar no setor sa;de foi medida

adotada em praticamente todos os processos de reforma sanitria ocorridos nestas

;ltimas dcadas. $ reduo ou racionali"ao dos gastos com servios hospitalares e a

proposta de melhoria dos servios de sa;de atravs da ateno bsica esteve presente

em &uase todas as sugest!es para melhoria dos sistemas de sa;de nas ;ltimas trs

dcadas.

Obviamente estas no so as ;nicas ra"!es para as reformas e mudanas nos

modelos de organi"ao de servios &ue vem se dando nas ;ltimas dcadas. 4

necessrio acrescentar a estas considera!es o fato' segundo vrios autores' como

$lmeida 1BBB e +RR+/' Kiana +RR+/ e Aohn +RR+/ entre outros' de ter se iniciado'

nestas mesmas dcadas uma reduo' ou estancamento dos gastos com a proteo

social' em vrios pa(ses' o &ue trou%e constrangimentos : e%panso dos gastos com a

sa;de. ste movimento' caracteri"ado pelos autores mencionados como uma ofensiva

neoliberal' alm da conteno de gastos sociais pela esfera estatal' implicava eminvestimentos em uma reestruturao produtiva' abrangendo a maioria dos setores

econ9micos' o &ue afetou de forma substantiva o funcionamento do Welfare State' e

conse&=entemente dos sistemas de sa;de.

Os modelos assistenciais no Brasil

?o


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?o entanto' algumas diferenas de datas e peculiaridades brasileiras merecem ser

destacadas. T no per(odo do imprio algumas tendncias se mostravam evidentes. O

aparato estatal se ocupava eminentemente de saneamento de portos' das cidades' do

controle de epidemias e endemias' tendo constru(do poucos hospitais pr)prios'

eminentemente militares' dei%ando a cargo da filantropia santas casas de miseric)rdia/

a construo e manuteno de hospitais. $ medicina privada e uns poucos hospitais em

algumas cidades mais importantes do imprio somente estavam a disposio das classes

mais abastadas.

?o in(cio do Sculo CC o stado


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m resumo' pode*se di"er &ue neste per(odo o crescimento dos hospitais se

processou de acordo com as seguintes caracter(sticasM o crescimento dos hospitais da

esfera estatal se deu com o n(vel federal ainda voltado para as grandes endemias e a

sa;de mental' com os estados e munic(pios edificando pe&uenos hospitais voltados para

o atendimento de urgncias e emergncias e' em algumas situa!es' para o atendimento

de seus pr)prios servidores. ?a esfera previdenciria pelo crescimento da rede pr)pria

de hospitais dos L$Ps' mas' acima de tudo' pelos vrios L$Ps se constitu(rem em um

potente mercado comprador e financiador' &ue possibilitou' apesar da precariedade das

redes filantr)pica e privada e%istentes' um impulso significativo na e%panso destes

servios de sa;de no


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processo &ue foi caracteri"ado por Oliveira e Hei%eira 1BW/ e outros pes&uisadores

como a crise da previd2ncia !rasileira' &ue tinha tambm outros determinantes alm

dos gastos com a assistncia mdica' a e%emplo do maior aumento proporcional do

n;mero de aposentados em relao ao de contribuintes tra" consigo a necessidade da

reviso da previdncia social em todos os seus aspectos' incluindo a sa;de. Soma*se a

esta situao um movimento de &uestionamento e descrena &uase universal em relao

: capacidade dos hospitais ou dos sistemas de sa;de' na forma como se encontravam

configurados : poca e%ercerem influncia nos n(veis de sa;de da populao' conforme

descrito em pginas anteriores. $ssim' teve in(cio' paralelamente aos vrios projetos

precursores do Sistema [nico de Sa;de * como o PL$SS Programa de Lnteriori"ao

das $!es de Sa;de e Saneamento/' PK*S$@0 Programa ?acional de Servios

errX' Aampos' GleurX' entre outros/ de &ue o modelo hegem9nico de

assistncia adotado no


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se*ia di"er &ue o formato se apro%ima do &ue vrios autores tm chamado de Modelo

+i!eral )rivatista. ?o S@S' concebido como um istema (acional e )!lico de

ade' convivem prticas &ue lembram o sanitarismo campanhista e' apesar da

ateno primria e urgncia serem prestados majoritariamente pelo aparato estatal' os

servios hospitalares e os de maior comple%idade so comprados de organi"a!es

privadas&ue contam' em sua grande maioria' com profissionais mdicos organi"ados

de forma li!eral.Hambm no undial de Sa;de e

seus )rgos regionais. ?o entanto' suas ra("es remontam ao in(cio do Sculo CC e seu

iderio se encontra no cerne de in;meras propostas de reformulao de sistemas eprticas em sa;de. Hambm conhecida como modelo centrado nos Auidados Primrios

em Sa;de foi adotada e re*interpretada * :s ve"es de forma distorcida' a e%emplo dos

projetos de medicina simplificada * por uma multiplicidade de programas &ue visavam

ampliar a assistncia mdica a popula!es desassistidas programas de e%tenso de

cobertura' tanto de regi!es rurais como urbanas/.

$pesar da mudana do paradigma mdico iniciado com Pasteur' como

mencionado anteriormente' na segunda metade do Sculo CLC as prticas e o ensinomdico se fa"iam de forma muito heterognea. Por esta ra"o' muitos autores tomam


17/33

como principal marco da >edicina Aient(fica o elat)rio Gle%ner elaborado em 1B1R'

por $braham Gle%ner' da @niversidade de Tohns NopFins' &ue fe" uma avaliao da

educao mdica at ento vigente nos stados @nidos da $mrica e Aanad. ntre os

resultados deste relat)rio constam in;meras recomenda!es para a sistemati"ao do

ensino mdico' entre as &uais vale a pena mencionar a nfase na pesquisa !iol6gica e

na especializa"$o mdicacomo principais suportes da medicina' procurando superar o

carter emp(rico das prticas e do ensino mdico. Seu corpo de sugest!es passou a ser

implementado ao longo das dcadas subse&=entes e um de seus mais notveis resultados

foi o fechamento de 1+6 das 1WW escolas mdicas americanas : poca.

Aomo caracter(sticas principais da >edicina Aient(fica implementada na esteira

do elat)rio Gle%ner podemos mencionar o biologismo' o individualismo' a

especiali"ao' a tecnificao' a nfase nos aspectos curativos e o hospital como seu

principal lcusde ao. Os avanos da microbiologia e a identificao de agentes

infecciosos em especial deslocaram o ei%o de compreenso das doenas como

fen9meno social e hist)rico para a biologia. >esmo a epidemiologia' &ue anteriormente

considerava as epidemias e endemias como sintomas de desajustes sociais' no ficou

imune. $s causas destas passaram a serem procuradas nos microsc)pios e no na forma

como as cidades e as classes sociais se encontravam organi"adas. O enfo&ue

populacional ou coletivo perdeu um enorme terreno e o indiv(duo tornou*se

praticamente o ;nico objetivo da prtica mdica. $ especiali"ao com seu objeto de

estudo e de prticas cada ve" mais redu"ido e altamente dependente de e&uipamentos

tinha no hospital' local para onde convergiam as tecnologias' o principal ponto de

concentrao de diagn)sticos e tratamentos.

0o outro lado do Oceano' em 1B+R'


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m"dicos generalistas, unto com um servio de enfermagem eficiente, e !ue tenha a

colaborao de consultores e especialistas visitantes# $s centros de sade sero de

diferentes tamanhos e nveis de comple%idade de acordo com as condi&es locais ou

!uanto ' sua locali(ao na cidade ou )reas rurais# $ pessoal consiste, em sua

maioria, de m"dicos do distrito correspondente, sendo possvel assim para os pacientes

seguir com seus prprios m"dicos# *m grupo de centros prim)rios de sade deve, por

sua ve(, ter um centro secundrio de sadecomo base ### $s centros secund)rios de

sade, por sua ve(, devem formar um vnculo com o hospital# +sto " conveniente,

primeiramente, para benefcio do paciente, !ue nos casos difceis, desfruta das

vantagens, das melhores t"cnicas disponveis, e, em segundo lugar, para benefcio do

pessoal m"dico designado aos centros secund)rios de sade, !ue desta maneira pode

acompanhar at" as ltimas etapas de uma doena na !ual intervieram desde o comeo,

familiari(andose com o tratamento adotado e apreciando as necessidades do paciente

aps seu regresso ao lar ### algumas ve(es seria recomend)vel um relacionamento entre

os centros secund)rios de sade e os hospitais docentes###-#

\ bem poss(vel &ue estes dois relat)rios' o conjunto de foras pol(ticas &ue se

articulavam em torno dos mesmos' e o &ue foi feito dos mesmos em cada local' sejam

responsveis pelas brutais diferenas de formas de organi"ao de sistemas de sa;de

&ue se deram entre os stados @nidos e os pa(ses europeus. n&uanto no primeiro o

aparato estatal cuidava essencialmente das a!es de sa;de coletiva vigil7ncia sanitria'

ambiental' epidemiol)gica' controle de doenas de impacto coletivo' etc./' dei%ando a

assistncia mdica a cargo do setor privado e do mutualismo' o eino @nido e demais

pa(ses europeus evolu(ram no sentido de constituir sistemas p;blicos universais de

sa;de. $&ui' entre vrias outras caracter(sticas distintivas entre estes dois tipos de

organi"ao e servios , carter p;blico em contraposio ao privadoY sa;de comodireito de cidadania em contraposio : sa;de como mercadoria comprada no mercadoY

racionali"ao e ordenamento do sistema em contraposio : sua organi"ao pela lei da

oferta e da procuraY etc. *' chama a ateno o carter conferido : ateno primria.

n&uanto no sistema ingls a ateno primria era considerada como um primeiro n(vel

do sistema &ue deveria resolver R ou BR Z dos problemas cl(nicos' preventivos' etc. na

viso americana tratava*se de espao' &ue do ponto de vista do poder p;blico' cuidava

principalmente de a!es com hipottico impacto na coletividade e &ue correspondiam aprogramas para hansnicos' tuberculosos' gestantes' crianas' imuni"a!es' etc. 4 bem


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provvel &ue este formato de organi"ao da ateno primria americrana' onde as

unidades se preocupavam centralmente com os 3programas5' negligenciando a

abordagem integral dos demais problemas dos cidados tenha influenciado

profundamente a organi"ao da ateno primria no


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sta proposta de organi"ao de sistemas de sa;de comeou a ser elaborada pela

OPS em 1BJ' tendo como pano de fundo' o processo de redemocrati"ao &ue vinha

ocorrendo em praticamente toda a $mrica Datina. ?o bojo deste processo se

encontrava tambm a reforma dos aparatos estatais. Os SLDOS nascem como uma

espcie de resposta do setor sa;de a estes movimentos. Sua finalidade era aumentar a

eficincia e a eficcia dos sistemas de sa;de e' ao mesmo tempo' promover uma maior

e&=idade no acesso aos servios. Pensado inicialmente com o intuito de &ue cada pa(s

pudesse fa"er os arranjos locais necessrios : implementao de uma srie de diretri"es'

como as delineadas na medicina comunitria' no interior destes pa(ses' assumiu

caracter(sticas diferenciadas e' muitas ve"es foi utili"ada como denominao de arranjos

locais' em n(vel de munic(pios' a e%emplo do &ue se tentou implantar no


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articulariam com hospitais mais comple%os' garantindo desta forma a integralidade da

assistncia. egionali"ao' hierar&ui"ao' participao social' viso alargada do

conceito de sa;de fa"iam parte tambm do iderio da proposta.

Aomo a maioria das propostas de reforma do sistema de sa;de no oradia' renda' escola'

ambientes saudveis' etc. O essencial &ue para &ue e%ista sa;de tanto a vida como o

ecossistema sejam respeitados.

b/ Para &ue se consiga sa;de' com este novo conceito' no apenas o sistemade sa;de deve funcionar bem' mas necessrio &ue o conjunto das pol&ticas p!licas


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se7am saud5veis ou promovam a sade- Deis ambientais' trabalhistas' de uso e

ocupao dos espaos p;blicos e privados' normas' etc. todos devem ser elaborados

levando em conta tambm a sa;de dos indiv(duos isoladamente e tambm da

coletividade.

c/ $ sociedade deve ser capa" de se organi"ar para discutir e deliberar as

melhores formas de enfrentar seus problemas seja no 7mbito local ou nacional. $

participa"$o social item fundamental na mobili"ao por uma situao onde a sa;de

seja considerada importante.

d/ ?este conte%to' cada cidado deve se envolver pessoalmente para

conseguir mais sa;de para si mesmo e tambm para a coletividade. 0eve tambm

ampliar os conhecimentos sobre si mesmo' permitindo &ue se cuide melhor. @m auto4

cuidado&ue importante tanto do ponto de vista de manter*se mais saudvel' &uanto da

capacidade de se haver consigo mesmo &uando se encontra com alguma limitao.

e/ O conjunto de situa!es necessrias : uma vida boa no pode ser

conseguido isoladamente por um ;nico setor' a sa;de no caso em &uesto. >as : ao

conjunta e articulada de vrios setores' &ue as condi!es pol(ticas e operativas se

mostraro potentes para transformar as realidades desfavorveis : sa;de. 4 na a"$o

intersetorial &ue a sa;de se apro%ima de seus objetivos.

f/ Por ;ltimo' mas no menos importante a reorganiza"$o dos servi"os de

sade' nos moldes do &ue foi preconi"ado nos SLDOS possibilita a constituio de um

sistema &ue teria um maior protagonismo neste e%tenso le&ue de a!es mencionadas &ue

tem como finalidade a &ualidade de vida.

ste movimento se difundiu especialmente para algumas cidades do Aanad e da

uropa' cujos prefeitos eram encorajados a ostentar o selo de munic(pio saudvel. ?o


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?a dcada de noventa esboou*se um movimento brasileiro de munic(pio

saudveis' &ue no chegou a ultrapassar duas d;"ias de representantes. 0o ponto de

vista prtico' este movimento representou uma e%panso significativa da rede bsica de

servios nestes munic(pios. Aomo as demais reformas' no contava com bases populares

e nem alterou significativamente a forma de prestao de servios especiali"ados e

hospitalares. Porm contribuiu e vem contribuindo para uma viso mais alargada do

conceito de sa;de e do &ue as autoridades e os cidados precisam fa"er para melhorar a

&ualidade de vida.

.m de'esa da vida

sta proposta teve sua origem em Aampinas' na @niversidade stadual e foi

implementada na Secretaria >unicipal de Sa;de de Aampinas SP/' em V/ e

alguns outros munic(pios. m suas linhas gerais' em termos de organi"ao de servios

e de sua articulao interna' assemelha*se em muito ao &ue foi preconi"ado por 0aEson

no eino @nido no comeo do sculo CC. $&ui' no entanto' merece ateno a nfase

dada em termos de reformar a atividade cl(nica' o processo de trabalho do conjunto dos

trabalhadores da sa;de e a mudana nas rela!es entre gesto e trabalhadores e entre

estes e os usurios dos servios. Vasto ]agner em sua cr(tica seja ao formato

tradicional de organi"ao dos servios de sa;de * &ue tinha como centros do sistema o

mdico e o hospital *' seja em relao :s diversas propostas de reforma pautadas pela

medicina comunitria' o fato das mesmas no promoverem uma reforma do trabalho

mdico' como de resto de toda a cl(nica. m sua concepo' alterar o formato das

organi"a!es de sa;de e as inter*rela!es entre estas organi"a!es sem alterar de forma

substantiva o modo fragmentado e desumani"ado como o trabalho em sa;de vem se

dando' seria de pouco impacto.Para alterar o trabalho da cl(nica preciso alargar o seu escopo. $ cl(nica em seu

formato atual redu"iu seu objeto e v apenas a doena e seus impactos biol)gicos. Para

alarg*la necessrio &ue tambm passe a abarcar os aspectos subjetivos e sociais. ?o

ter como objeto apenas a doena' mas o doente. m sua cr(tica : sa;de p;blica e suas

propostas de produo de sa;de &ue negligenciam a doena' Aampos vai perguntarM

3como produ"ir sa;de para a&ueles Sujeitos portadores de &ual&uer enfermidade sem

considerar tambm o combate a esta enfermidade#5. m sua opinio ser precisoconstruir uma outra alternativa &ue no passa pela 3antidialtica positivista da medicina


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&ue fica com a doena descartando*se de &ual&uer responsabilidade pela hist)ria dos

Sujeitos concretos' nem a revolta ao outro e%tremoM a doena entre parnteses' como se

no e%istisse' &uando' na verdade' ela est l' no corpo' todo o tempo' fa"endo barulho'

desmanchando o sil.ncio dos rgos-. $ssim' necessrio rever a medicina' mas

tambm as outras cl(nicas' de enfermeiros' odont)logos' psic)logos' etc.. 4 necessrio

superar o apagamento das outras dimens!es do sujeito e%istencial' subjetiva e social/

operado pela cl(nica em seu conte%to contempor7neo.3Sugere*se' portanto' uma

ampliao do objeto de saber e de interveno da Al(nica. 0a enfermidade como objeto

de conhecimento e de interveno' pretende*se tambm incluir o Sujeito e seu Aonte%to

como objeto de estudo e de prticas da Al(nica5.

Os principais aspectos operativos e filos)ficos da cl(nica ampliada incluem os

seguintes pontosM

a/ .quipes de re'erencia: $ e&uipe ou profissional de referncia so

a&ueles aos &uais se vinculam um certo n;mero de cidados ou fam(lias pelos &uais a

e&uipe se responsabili"a' acompanhando*os ao longo do tempo' seja nos aspectos &ue

envolvem o controle de suas doenas' seja em relao : promoo de sua sa;de. stas

e&uipes podem ter diferentes formatos' &ue vo desde o formato tradicional das e&uipes

de sa;de da fam(lia at outros arranjos com diferentes profissionais. ?a ateno bsica'

o le&ue de profissionais &ue comp!e a e&uipe dever ser capa" de dar conta de resolver

a maior parte dos problemas cl(nicos dos usurios a ela vinculados. &uipes de

referncia podem ser organi"adas tambm em hospitais' policl(nicas' unidades de sa;de

mental' etc. ?esta situao' se encarregariam da conduo de casos. m um centro de

apoio psico*social A$PS/' o psi&uiatra' a psic)loga e uma assistente social poderiam se

constituir na e&uipe de referncia. m uma unidade de doenas se%ualmente

transmiss(veis e $L0S esta e&uipe poderia ser constitu(da por um infectologista' uma

enfermeira e um assistente social. Para as situa!es onde o conjunto de conhecimentos einstrumentos da e&uipe de referncia no se mostrem suficientes para a soluo de um

determinado caso deve*se lanar mo de outros conhecimentos' em geral especiali"ados'

organi"ados sob a forma de apoio matricial. @tili"ar o apoio de especialistas no isenta

a e&uipe de referncia de continuar se responsabili"ando pela conduo e

acompanhamento dos casos.

b/ Apoio especializado matricial: $ finalidade do apoio matricial

assegurar retaguarda especiali"ada a e&uipes e profissionais encarregados da ateno aproblemas de sa;de. sta retaguarda pode se referir tanto a &uest!es assistenciais &uanto


25/33

a suporte tcnico*pedag)gico :s e&uipes de referncia. Para o seu bom funcionamento

importante &ue a construo de diretri"es cl(nicas e sanitrias se d de comum acordo

entre os componentes de uma e&uipe de referncia e os especialistas &ue oferecem apoio

matricial. ssas diretri"es devem prever critrios para acionar o apoio e definir o

espectro de responsabilidade tanto dos diferentes integrantes da e&uipe de referncia

&uanto dos apoiadores matriciais. 0esta forma' apoio matricial e e&uipe de referncia

so' ao mesmo tempo' arranjos organi"acionais e uma metodologia para a gesto do

trabalho em sa;de' objetivando ampliar as possibilidades de reali"ar*se cl(nica ampliada

e integrao dial)gica entre distintas especialidades e profiss!es.

c/ Forma"$o de v&nculoentre usurio e e&uipeM a cl(nica em seu formato

atual foi degradada pela l)gica do pronto*atendimento &ue possibilitou rela!es do tipo

&uei%a*conduta' onde no nenhum tipo de relao mais duradoura entre o usurio e o

trabalhador da sa;de. Para &ue se altere este &uadro necessrio &ue o trabalhador da

sa;de se vincule ao usurio em um processo de co*responsabili"ao pela sa;de do

mesmo' fa"endo*o ao longo do tempo. sta responsabili"ao no se d apenas nos

per(odos em &ue o usurio se encontra doente' mas tem tambm a finalidade de apoi*lo

nos processo de produo da sua pr)pria sa;de. Para isto necessrio &ue o usurio seja

adscrito a uma e&uipe de sa;de' &ue pode ter os mais variados formatos' de acordo com

a realidade local.

d/ 8esponsa!iliza"$o cl&nica e sanit5ria: uma e&uipe deve assumir a

responsabilidade cl(nica' mas tambm sanitria sobre uma determinada populao sob

sua responsabilidade. $s &uest!es ambientais' epidemiol)gicas e &ue di"em respeito :

populao por ela assistida tambm fa"em parte de seu escopo de responsabilidades.

Para ser mais preciso' falar*se*ia a&ui tambm em co*responsabilidade' pois os usurios

tambm so responsveis por estas condi!es devendo se mobili"ar das mais variadasformas para melhorar suas pr)prias vidas e a dos outros.

e/ Identi'ica"$o de risco e vulnera!ilidade: iscos e vulnerabilidades tanto

individuais como coletivos devero ser identificados pela e&uipe e traadas diretri"es

para sua abordagem. Lndiv(duos ou coletividades sujeitas : maior probabilidade de

danos : sua sa;de devero receber abordagem diferenciada. $&ui' trabalhar com o

conceito de e&uidade fundamental. 0evero ser ofertados mais servios aos &ue esto

sujeitos a mais riscos.


26/33

f/ /tiliza"$o de mltiplos paradigmas: O paradigma biomdico

insuficiente' embora necessrio' para &ue os problemas dos usurios sejam abordados

em sua comple%idade. $ssim' lanar mo do &ue produ"ido em outros campos do

conhecimento' como as cincias humanas e sociais dever ser uma rotina no trabalho

em sa;de. 4 preciso alargar os campos de conhecimento para dar conta da abordagem

de um objeto &ue foi ampliado. Quando passamos da abordagem da doena :

abordagem do doente necessrio incorporar outro arsenal de conhecimentos e tcnicas

g/ 9ra!alho em equipe: Produ"ir sa;de uma tarefa comple%a demandando

o intercurso de vrios campos de conhecimento. 0esta forma no apenas o mdico' mas

um variado le&ue de trabalhadores de sa;de necessita ser organi"ado de forma a

aumentar a capacidade dos servios de resolver problemas e produ"ir sa;de. Organi"ar

o trabalho de forma &ue estas e&uipes de sa;de efetivamente atuem como e&uipe'

encontrando campos de atuao &ue possam ser implementados por todos os membros

de forma interdisciplinar ao lado de n;cleos de prticas espec(ficas de cada categoria de

trabalhadores de e%trema relev7ncia para o sistema de sa;de.

h/ Constru"$o de autonomias: @m dos principais objetivos do trabalho em

sa;de ampliar autonomia dos usurios do sistema de forma &ue possam cuidar melhor

de si e tambm dos outros. $umentar o poder de cada usurio' individual ou

coletivamente' ampliando sua capacidade de interferir nos determinantes e nas

conse&=ncias de seu processo de sa;de e doena tarefa de todos os trabalhadores e

gestores do sistema de sa;de.

i/ .la!ora"$o de pro7etos terap2uticos singulares: @ma ve" &ue os

processos de adoecer so diferentes de sujeito para sujeito' onde temos situa!es &ue

vo desde a&uelas nas &uais o adoecimento passageiro' at a&uelas onde o sujeito vai

ter &ue conviver com um determinado problema pelo resto da vida' as abordagens

precisam ser singulari"adas. $lm do mais' uma mesmo problema pode ter impactosdiferentes na vida de diferentes sujeitos. $ssim' encontrar estratgias singulares para

cada sujeito e seu conte%to aspecto relevante da prtica cl(nica e da organi"ao dos

servios.

j/ .la!ora"$o de pro7etos de interven"$o na comunidade: Problemas

comuns ao conte%to da vida dos usurios sob a responsabilidade de uma determinada

e&uipe de referencia necessitam ser abordados pela e&uipe e pela comunidade em

diferentes projetos refiram*se estes projetos a situa!es na comunidade &ue afetam a


27/33

vida de muitas pessoas ou : necessidade da comunidade utili"ar seus recursos para

apoiar seus membros na soluo de problemas.

@ma outra vertente deste movimento mantendo ainda a nfase na reorgani"ao

do trabalho em sa;de desenvolveu o &ue vem sendo conhecido em vrios locais no


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hipertensos' etc./' possibilitando assim uma melhor definio do objeto de ao riscos

individuais e coletivos e os determinantes sociais dos processos sa;de*doena/Y

c/ $ interdisciplinaridade e a participa"$o social permitiriam os sujeitos

deste processo e&uipe de sa;de e populao/ pudessem no apenas eleger e legitimar

prioridades' mas tambm agir sobre as mesmas de forma coordenada' atravs de

interven!es espec(ficas sobre o territ)rio e sobre grupos populacionais espec(ficos.

A estratgia da sade da 'am&lia como modelo organizativo da aten"$o

prim5ria

O Programa de Sa;de da Gam(lia foi uma estratgia iniciada h

apro%imadamente 1W anos no inistrio da Sa;de passou a fomentar em todo o Pa(s a constituio de e&uipes de

sa;de compostas por um mdico' uma enfermeira' dois au%iliares de enfermagem e

cinco agentes comunitrios de sa;de. Posteriormente foram acrescidos a esta e&uipe um

odont)logo' um tcnico em higiene dental e um au%iliar de consult)rio dentrio. sta

e&uipe deveria se responsabili"ar pela sa;de de apro%imadamente mil fam(lias

residentes em um territ)rio definido' &ue subdividido em microreas' &ue

correspondem ao espao de ao de um agente comunitrio.

O principal objetivo do PSG era reorgani"ar a ateno primria no Pa(s e' a partir

dela reorgani"ar todo o sistema de sa;de. O processo de trabalho pensado para as

e&uipes deveria envolver a ateno : sa;de' a vigil7ncia' a abordagem dos grupos com

maiores riscos de adoecimento assim como a atuao no territ)rio com vistas :

produo da sa;de.

A t&tulo de conclus$o

Na mais convergncia entre estas alternativas de organi"ao do sistema de

sa;de do &ue divergncias. Obviamente' cada um destes modelos' a seu modo acentua

determinadas caracter(sticas. $ssim' o modelo da Kigil7ncia a Sa;de procura dar nfase

nas &uest!es ligadas ao territ)rio. m 0efesa da Kida acentua as &uest!es relacionadas a

cl(nica e aos processos de trabalho. $s Aidades Saudveis procuram melhorar a

&ualidade da vida de seus habitantes e as $!es Programticas elegem grupos sujeitos amaior risco de adoecer dando*lhes tratamento diferenciado. ?o entanto' altamente


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desejvel &ue mdicos e demais trabalhadores do modelo m 0efesa da Kida * &ue

podem se organi"ar na forma de &uipes de Sa;de da Gam(lia ou e&uipes de referencia

para um certo n;mero de cidados ou fam(lias em um determinado territ)rio * se

preocupem com a &ualidade de vida de seus usurios' trabalhem ativamente para &ue as

cidades onde vivem se tornem mais saudveis e &ue mesmo atendendo a todos ofertem

uma maior parte de seu tempo' inteligncia e afeto :s pessoas em maior risco de adoecer

ou &ue j se encontrem em sofrimento. Por seu turno &uem priori"a a vigil7ncia das

situa!es de sa;de sobre um determinado territ)rio ou busca construir uma cidade mais

saudvel certamente dever ter entre suas preocupa!es o processo de trabalho em

sa;de. $&ui' no adotar uma viso mais alargada da cl(nica es&uecer &ue territ)rios e

cidades so importantes apenas por&ue so os lugares onde os acontecimentos humanos

tm lugar.

BIB+IO,8=FIA

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COELHO - Formas de Pensar e Organizar o Sistema de Saúde