建設資材廃棄物処理方法届出書 （記載例）を作成しました！

建設資材廃棄物処理方法届出書を提出する場合（修繕・解体工事）には石綿及び残存物品が無いか確認し、あった場合には別添の記載例に基づき、別紙（石綿関係及び残存物品）を提出願います！

この届出書はどんな時に提出する必要があるの？

岩手県からのお知らせ

コンクリートや鉄から成る建設資材、木材並びにアスファルトやコンクリートが廃棄物になったものを用いる次の規模以上の工事です！ ※建設工事に係る資材の再資源化等に関する法律（建設リサイクル法）の届出対象と一緒

工 事の種類 規 模 基 準

建築物の解体 床面積の合計 ８０㎡

建築物の新・増築 床面積の合計 ５００㎡

建築物の修繕・模様替（リフォーム） 請負代金の額 １億円

その他工作物に関する工事（土木工事等） 請負代金の額 ５００万円

この記載例はどこで入手できるの？

以下URLからダウンロードできます。（若しくは記載例の記載内容について別途作成いただいても構いません。）

http://www3.pref.iwate.jp/webdb/view/outside/s01Yosk/syosai.html?recordId=0343

（岩手県公式HP⇒様式ダウンロードサービス ⇒建設資材廃棄物の処分方法等を届け出たい（通知したい））

検索 岩手県 様式ダウンロードサービス

この届出書はどこに提出すればよいの？

建設リサイクル法の届出先と一緒です。 そのため、建設リサイクル法の届出と一緒に提出してください。

石綿及び残存物品にはどんなものがあるの？

石綿やポリ塩化ビフェニルなど、人に有害な物質が含まれていることもあるので、別紙記載例に記入するような事例の場合、特別管理産業廃棄物管理責任者の設置が必要な場合もあるので、管轄の振興局保健福祉環境部等にも相談してください！

様式第４号（第 14 条関係）

年 月 日

地方振興局長

様

市長

届出者 氏名 岩手 一郎 ○印

住所 岩手県岩手市内丸 11-1

（法人にあっては、主たる事務所の所在地及び商号又は名

称並びに代表者の氏名）

郵便番号 020-0000

電話番号 019-629-0000

建設資材廃棄物処理方法等届出書（記載例）

循環型地域社会の形成に関する条例第 21 条第４項の規定により、次のとおり届け出ま

す。

１ 工事の名称 岩手県庁修繕工事

２ 工事の場所 岩手県岩手市内丸 10-1

３ 再生、処分等が完了する予定年月日 平成 31 年４月 30 日

４ 再生、処分等の方法

(1) 処分を委託する場合

建設資材廃棄物の種類 委 託 先 の 名 称 所 在 地 許 可 番 号 等

コンクリート ○○重機㈱ 岩手県岩手市○○ 00320999999

木材 △△グリーン㈲ 岩手県岩手市△△ 00320888888

アスファルト □□再生㈱ 岩手県岩手市□□ 00320777777

備考１ 「建設資材廃棄物の種類」欄には、コンクリート、コンクリート及び鉄から成る建設資材、木材

並びにアスファルト・コンクリートが廃棄物となったものを記載してください。

２ 「委託先の名称」欄及び「所在地」欄には、建設資材廃棄物の処分を委託した中間処理業者又は

最終処分業者について記載してください。

３ 「許可番号等」欄には、委託先の産業廃棄物処理業許可の許可番号を記載してください。

(2) 自ら処分する場合

建設資材廃棄物の種類 処 分 の 場 所 処 分 内 容 許 可 番 号 等

備考１ 「建設資材廃棄物の種類」欄には、コンクリート、コンクリート及び鉄から成る建設資材、木材

並びにアスファルト・コンクリートが廃棄物となったものを記載してください。

２ 「処分内容」欄には、中間処理及び最終処分の内容を記載してください。

３ 産業廃棄物処理業の許可を受けている場合には、「許可番号等」欄に許可番号を記載してください。

(3) その他 別紙のとおり

５ 再生、処分等に要する費用 100 万円

注 各欄に、その記載事項の全てを記載できないときは、各々の欄に「別紙のとおり」と記載し、別紙を

添付してください。

（A４）

委託先に確認し、委託先の許可証に記載されている

11 桁の番号について記載のこと。（岩手県（盛岡市

を除く）の場合、番号の冒頭は 003-です。）

【修繕・解体工事の場合】

石綿関係及び残存物品（有害物質関連）を排出する場合には、

別紙を参考として記載のこと。（全て無い場合は記載不要です。）

家電 4品目（エアコン、テ

レビ、冷蔵庫・冷凍庫及び

洗濯機・衣類乾燥機）は家

電リサイクル法に基づき、

発注者（所有者）が適切に

処理する必要があります。

（別紙）

石綿関係及び残存物品

建築物に関する調査の結果 措置の内容

残存物品 □有（パッケージエアコン、業務用冷凍機、蛍光灯）

□無

□あらかじめ、発注者

に適切に処理するよ

う説明

特定建設資

材への付着

物

□有 □飛散性石綿（吹付け石綿、石綿含有吹付けロ

ックウール 等）

□非飛散性石綿（石綿含有ビニール床タイル

等)

□その他( )

□無

□特別管理産業廃棄

物管理責任者の設置

（飛散性石綿の場合）

その他

（特定建設

資材に付着

していない、

解体時に発

生する有害

物質）

□有 □飛散性石綿（飛散性石綿（鉄骨等に吹き付け

られた石綿、石綿を含有する断熱材･保温材･

耐火被覆材 等）

□非飛散性石綿（石綿含有ビニール床タイル

等)

□その他( )

□無

昭和 52年 3月末までに取り付けら

れた照明器具の安定器（一般家庭

用を除く）は、ポリ塩化ビフェニ

ル（以下「PCB」という。）廃棄物

である可能性がありますので、解

体の際に発見された場合には、銘

板等を確認し、製造者等への PCB

の有無確認にご協力ください。

残存物品は基本的に発注者（所

有者）が片付ける必要のある廃

棄物であり、発注者へ説明し引

き渡す必要がありますのでご

注意ください。

・環境省が発行している石

綿含有廃棄物等処理マニュ

アル（第２版）を参考にし

て適切に処理を行ってくだ

さい。

・飛散性石綿が排出される

事業場には特別管理産業廃

棄物管理責任者を設置する

必要が有り、排出事業場を

所管する振興局の保健福祉

環境部・センターに届出を

行う必要があります。

・循環型地域社会の条例第

21条４項における「建設資

材廃棄物」は「特定建設資

材が廃棄物になったもの」

を指します。