Upload
nadira-danata
View
72
Download
8
Embed Size (px)
DESCRIPTION
referat interna koas
Citation preview
REFERAT KOASS INTERNA
(Periode 2 Agustus – 10 Oktober 2015)
Perdarahan Saluran Cerna
Disusun oleh :
Shahcoga Luthi Yuvhendmindo
1102011258
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam RSUD Pasar Rebo
Pembimbing :
Dr. Nugroho Budi Santoso SpPD
SMF PENYAKIT DALAM
RSUD PASAR REBO JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
AGUSTUS 2015
BAB ILATAR BELAKANG
Perdarahan saluran cerna adalah saetiap perdarahan dari saluran cerna (dari mulut
sampai anus), yang dapat timbul sebagai hematemesis, melena, oerdarahan rektal atau
anemia.
Insidens PSCA antara 47 sampai 116 per 100.000 penduduk.2,5 Di UK sekitar 2500
pasien dirawat tiap tahun karena PSCA. Insidens tertinggi terlihat pada masyarakat galongan
sosio-ekonomi rendah. PSCA pada pria 2 kali lebih sering daripada wanita pada segala
kelompok umur, namun mortality rate sama pada kedua jenis kelamin. Dalam suatu
penelitian di Spanyol angka kematian PSCA mencapai 6 kali PSCB. Di RSPAD Gatot
Soebroto dalam kurun waktu 5 tahun (2002-2006) ditemukan 248 (70,45%) pria dan 104
(29,56 %) wanita yang mengalami PSCA, dimana kelompok umur 61-70 tahun tertinggi
prevalensinya.
Hematokezia lazimnya menandakan sumber perdarahan dari kolon, meskipun
perdarahan dari saluran cerna bagian atas yang banyak juga dapat menimbulkan hematokezia
atau feses warna marun. Dalam waktu dekade terakhir tampaknya pasien akibat perdarahan
perdarahan saluran cerna meningkat secara signifikan. Mortalitas akibat perdarahan saluran
cerna bagian atas adalah 3,5-7%, sementara akibat perdarahan saluran cerna bagian bawah
adalah 3,6%.
BAB IITINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Perdarahan saluran cerna adalah saetiap perdarahan dari saluran cerna (dari mulut
sampai anus), yang dapat timbul sebagai hematemesis, melena, oerdarahan rektal atau
anemia. Hematemsis didefinisikan sebagai muntah darah dan biasanya disebabkan oleh
penyakit saluran cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal
yang mengandung campuran darah, biasanya disebabkan perdarahan usus proksimal.1
Klasifikasi
1. Perdarahan saluran cerna atas (SCBA) adalah perdarahan saluran makanan proksimal dari ligamentum Treitz.
2. Perdarahan saluran cerna bawah (SCBB) adalah perdarahan dari usus di sebelah ligamentum Treitz.1
Etiologi
Etiologi dari saluran cerna dibagi menjadi :
saluran cerna bagian atas: pecahnya varisies esofagus (tersering di Indonesia, lebih kurang
70-75%), perdarahan tukak peptik, gastritis erosiva (terutama akibat OAINS), gastropati
hipertensi portal, esofagitis, tumor, angiodisplasia.
Saluran cerna bagian bawah : kolitis (infeksi, radiasi, ikemik), tumor, divertikulosis,
inflamatory Bowel Disease,hemoroid.1
Perbedaan Manifestasi Klinis1
Perbedaan Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB
Manifestasi Klinis Hematemesis dan Melena Hematokesia
Aspirasi Nasogastrik Berdarah Jernih
Rasio (BUN/kreatinin) Meningkat > 35 <35
Auskultasi Bising Usus Hiperaktif Normal
Perdarahan Saluran Cerna Atas
Perdarahan saluran cerna bagian atas (PSCA) adalah suatu keadaan darurat medis yang
memerlukan diagnosis dan penanganan segera. Sumber PSCA berlokasi di proksimal dari
ligamentum Treitz, yakni ligamentum yang menggantungkan pars tertium duodenum ke
diafragma dekat dengan flexura lienalis colon. Dengan kemajuan obat-obatan dan peralatan
seperti endoskop untuk diagnostic maupun terapi, banyak kasus ini yang bisa ditangani tanpa
pembedahan. Yang memerlukan tindakan bedah sekitar 3-15%.6
Etiologi
Jenis dan prevalensi penyebab perdarahan dengan endoskopi SCBA divisi Gastroenterologi
tahun 1996-1998
Jenis Penyakit Presentase (%)
Pecah varises esofagus 27.2
Kombinasi Kelainan-kelainan 22.1
Gastritiss erosif 19.0
Gastropati hipertensi portal 11.7
Ulkus duodenum 5.7
Ulkus gaster 5.5
Pecah varises lambung 1.8
Karsinoma duodenum 1.1
Karsinoma gaster 0.9
Esofagitis erosive 0.7
Ulkus esofagus 0.4
Duodenitis erosif 0.2
Polip Gaster 0.2
Angiodisplasia/hemangioma 0.2
Tak ditemukan kelainan 3.3
Dikutip dari Simadibrata M, Rani AA
Patofisologi
Varices esofagus dan hipertensi portal gastropati.
Varises esofagus adalah penyakit yang ditandai oleh pelebaran pembuluh darah vena
di esofagus bagian bawah. Varises esofagus terjadi jika adanya obstruksi aliran darah menuju
hati. Seringkali aliran darah diperlambat oleh jaringan parut pada hati yang disebabkan oleh
penyakit hati. Karena resistensi pembuluh darah di sinusoid hati rendah, peningkatan tekanan
vena portal (> 10 mmHg) akan mendistensi vena proksimal ke tempat blok dan meningkatkan
tekanan kapiler pada organ yang dialiri oleh pembuluh darah vena yang terobstruksi, salah
satunya adalah esofagus. Tidak imbangnya antara tekanan aliran darah dengan kemampuan
pembuluh darah mengakibatkan pembesaran pembuluh darah (varises). Dalam keadaan yang
demikian, terkadang vena bisa pecah dan berdarah
Faktor yang memicu ruptur varises belum jelas: erosi mukosa di atasnya yang sudah
menipis, meningkatnya tekanan pada vena yang secara progresif mengalami dilatasi, dan
muntah disertai peningkatan tekanan intraabdomen mungkin berperan. Separuh pasien juga
ditemukan mengidap karsinoma haepato selular, yang mengisyaratkan bahwa penurunan
progresif cadangan fungsional hati akibat pertumbuhan tumor meningkatkan kemungkinan
ruptur varises.
Varices esofagus dan gaster disebabkan karena peningkatan aliran darah dalam vena-
vena kolateral dari aliran darah porta melalui vena gastrica coronaria akibat hipertensi portal.
Perdarahan varices ini terjadi bila hepatic venous gradient melebihi 12 mmHg. Pasien dengan
gastropati hipertensi portal tidak selalu disertai dengan varices gastroesofageal yang nyata.
Bila terjadi perdarahan pada pasien kelompok gastropati ini, biasanya lebih banyak khronik
dan tersamar.2
Ulkus Peptikum / Tukak peptik
Tukak ini dikatakan berkaitan dengan infeksi H. Pylori (80%) dan bisa juga dengan
aspirin/OAINS. Tukak peptik bisa di lambung, duodenum, esofagus, dan diverticulum
Meckel, dan hebat tidaknya perdarahan tergantung dari kaliber pembuluh darah yang
terluka.Forrest membagi aktivitas perdarahan ulkus peptikum sebagai berikut.3
Erosive
Suatu erosi superfisial mukosa akut yang difus dengan menifestasi sebagai eritema.
Perdarahan yang terjadi biasanya ringan dan berhenti sendiri, jarang menjadi masif.
Insidens pasien – pasien ICU yang mengalami perdarahan karena stress gastritis seperti ini
sehingga mengalami renjatan dan memerlukan transfusi 1,5 % 15 . Stress gastritis / ulcera
ini terjadi pada cedera kepala yang menyebabkan tekanan intracranial meningkat ( ulkus
Cushing) dan luka bakar ( ulkus Curling), dan pasien dalam ventilator.
Faktor predisposisi yang bisa mengganggu keseimbangan antara barier mukosa
protektiflokal ( mukus, bikarbonat, aliran darah, sintesis prostaglandin) dengan faktor agresif
(asamlambung , pepsin) akan menyebabkan erosi mukosa yang difus. Keadaan tersebut
misalnyapada: renjatan, trauma multipel, acute respiratory distress syndrome, sepsis.
Pencegahan agar tak terjadi perdarahan pada keadaan-keadaan ini dengan menstabilkan
hemodinamik untuk memastikan aliran darah mukosa dan memberikan HRA antagonis untuk
mengurangi keasaman lambung. Proton Pump Inhibitor diberikan bila sudah terjadi
perdarahan.4
Pengelolaan dasar pasien perdarahan saluran cerna sama seperti perdarahan pada umumnya, yakni meliputi pemeriksaan awal, resusitasi, diagnosis, dan terapi. Tujuan pokoknya adalah mempertahankan stabilitas hemodinamik, menghentikan perdarahan, dan mencegah perdarahan ulang
Langkah awal pada semua kasus perdarahan saluran cerna adalah menentukan beratnya perdarahan dengan memfokuskan pada status hemodinamik. Pemeriksaanya meliputi:
1. Tekanan darah dan nadi posisi berbaring2. Perubahan ortostatik tekanan darah dan nadi3. Ada tidaknya vasokonstriksi perifer (akral dingin)4. Kelayakan nafas5. Tingkat kesadaran6. Produksi urin
Pada kondisi hemodinamik tidak stabil,berikan infus cairan kristaloid dan pasang monitor cvp, dengan tujuan untuk memulihkan tanda-tanda vital dan mempertahankannya tetap stabil. Adanya kecurigaan diatesis hemorragik perlu ditindak lanjuti dengan melakukan tes Rumpel-leede, pemeriksaan waktu perdarahan, waktu pembekuan, retaksi bekuan darah, PPT, dan aPTT.
Kapan tranfusi darah diberikan sifatnya sangat individual, tergantung jumlah darah yang hilang, perdarahan masih aktif atau sudah berhenti, lamanya perdarahan berlangsung, dan akibat klinik perdarahn tersebut.1
Diagnosis
Sambil melakuakn upaya mempertahankan stabilitas hemodinamik lengkapi anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan-pemeriksaan lain yang diperlukan
Dalam anamnesis yang perlu ditekankan
1. Sejak kapan terjadinya perdarahan dan berapa perkiraan darah yang keluar2. Riwayat perdarahan sebelumnya3. Riwayat perdarahan dalam keluarga4. Ada tidaknya perdarahan di bagian tubuh lain5. Penggunaan obat-obatan terutana anti inflamasi nin steroid dan anti koagulan6. Kebiasaan minum alkohol7. Mencari kemungkinanan adanya penyakit hati kronik, demam berdarah, demam
tifoid, gagal ginjal kronik, diabetes militus, hipertensi, alergi obat-obatan8. Riwayat tranfusi sebelumnya
Pemeriksaan fisik yang perlu diperhatikan:
1. Stigmata penyakit hati kronik2. Suhu badan dan perdarahan di tempat lain3. Tanda-tanda kulit dan mukosa penyakit sistemik yang bisa disertai perdarahan saluran
cerna
Kelengkapan pemeriksaan yang perlu diperhatikan :
1. Elektrokardiogram, terutama pasien berusia > 40 tahun2. BUN, kreatinin serum : pada perdarahan SCBA pemecahan darah oleh kuman usus
akan mengakibatkan kenaikan BUN, sedangkan kreatinin serum tetap normal atau sedikt meningkat
3. Elektrolit (Na,K,CL)4. Pemeriksaan lainya tergantung macam kasus yang dihadapi
Sarana diagnostik yang bisa digunakan pada kasus perdarahan saluran cerna adalah endokskopi gastrointestina, radiografi dengan barium, radionuklid, dan angiografi. Pada semua pasien dengan tanda-tanda perdarahan SCBA atau yang asal perdarahannya masih meragukan pemeriksaan endoskopi merupakan prosedur pilihan. Dengan pemeriksaan ini sebagian besar kasus diagnosis penyebab perdarahan perdarahan bisa ditegakkan. Selain itu dengan endoskopi bisa pula dilakukan upaya terapeutik. Bila perdarahan masih tetap berlanjut atau asal perdarahan sulit diindetifikasi perlu dipertimbangkan pemeriksaan dengan radionuklid atau angiografi yang sekaligus bisa digunakan untuk menghentikan perdarahan.
Tujuan pemeriksaan endoskopi selain menemukan penyebab serta asal perdarahan, juga untuk menetukan aktivitas perdarahan. Forrest membuat klasifikasi perdarahan tukak peptik atas dasar temuan endoskopi yang bermanfaat untuk menentukan tindakan selanjutnya.1
TATA LAKSANA
1. Non Endoskopis
Salah satu usaha menghentikan perdarahan yang sudah lama dilakukan adalah kumbah lambung. Lewat pipa nasogastrik dengan air suhu kamar. Prosedur ini diharapkan mengurangi distensi lambung dan memperbaiki proses hemostatik, namun demikian manfaatnya dalam menghentikan perdarahan tidak terbukti. Kumbah lambung ini sangat diperlukan untuk persiapan pemeriksaan endoskopi dan dapat dipakai untuk membuat perkiraan kasar jumlah perdarahan.
Pemberian vitamin K pada pasien dengan penyakit hati kronis yang mengalami perdarahan SCBA diperbolehkan.
Vasoperesin dapat menghentikan perdarahan SCBA lewat efek vasokonstriksi pembuluh darah splanknik, menyebabkan aliran darah dan tekanan vesna porta menurun.Terdapat dua bentuk sediaan, yakni pitresin yang mengandung vasopresin murni dan preparat pituitary gland yang mengandung vaspresin dan oxcytocin. Pemberian vasopresin dilakukan dengan mengencerkan sediaan vasopressin 50 unit dalam 100 mk dekstrose 5%, diberikan 0,5-1 mg/menit/iv selama 20-60 menit dan dapat diulang tiap 3-6 jam. Vasopressin dapat menimbulakan efek samping serius berupa insufisensi koroner mendadak, oleh karena itu pemberiannya disarankan bersamaan preparat nitrat, misalnya nitrogliserin intravena dengan dosis awal 40 mcg/menit kemudian secara titrasi dinaikkan sampai maksimal 400 mcg/menit dengan tetap mempertahankan tekanan sistolik di atas 90 mmHg.
Somatostatin dan analognya (octreotide) diketahui dapat menurunkan alorah darah splanknik, khasiatnya lebih selektif dibandingkan dengan vasopressin. Dosis pemberian somastatin, diawali dengan bolus 250 mcg/iv, dilanjutkan perinfus 250 mcg/jam selama 12-24 jam atau sampai perdarahan berhenti; oktreotide dosis bolus 100 mcg/iv dilanjutkan per infus 25 mcg/jam selama 8-24 jam atau sampai perdarahan berhenti.
Obat-obatan golongan anti sekresi asam yang dilaporkan bermanfaat untuk mencegah perdarahan ulang SCBA karena tukak peptik ialah inhibitor pompa proton dosisi tinggi. Diawali dengan bolus omeprazol 80 mg/iv, kemudian dilanjutkan per infus 8 mg/kgBB/jam selama 72 jam. Suntikan omeprazol yang beredar di Indonesia hanya untuk pemberian bolus, yang bisa dipergunakan per infus ialah persediaan esomoprazol dan pantoprazol dengan dosis sama seperti omeprazol. Pada perdarahan SCBA ini antasida, sukralfat, dan antagonis resptor H2 masih boleh diberikan untuk tujuan penyembuhan lesi mukosa penyebab perdarahan.
Penggunaan balon tamponade untuk menghentikan perdarahan varises esofagus dimulai sekitar 1950, paling populer adalah Sengstaken-Blakemore tube. Komplikasi pemasangan SB-tube yang bisa berakibat fatal pneumoni aspirasi, laserasi sampai perforasi. Pengembangan balon sebaiknya tidak melebihi 24 jam. Pemasangan SB-tube seyogyanya dilakukan oleh tenaga medik yang berpengalaman dan ditindaklanjuti dengan observasi yang ketat.1
2. Endoskopis
Terapi endoskopi ditujukan untuk perdarahan tukak yang masih aktif atau tukak dengan pembuluh darah yang tampak. Metode terapinya melalui:
a. Contact thermal (monopolar atau bipolar elektrokoagulasi, heater probe)b. Noncontact thermal (laser)c. Nonthermal (misalnya suntukan adrenalin, polidokanol, alkohol, crynoacrylate, atau
pemakaian klip)
Endoskopi terapeutik ini dapat diterapkan pada 90% kasus perdarahan SCBA, sedangkan 10% sisanya tidak dikerjakan karena alasan teknisseperti darah terlalu banyak sehingga pengamatan terhalang atu letak lesi tidak terjangkau. Secara keseluruhan 80% perdarahan tukak peptik dapat berhenti spontan, namun pada kasus perdarahan arterial yang bisa berhenti spontan hanya 30%. Terapi endoskopi yang relatif mudah dan tanpa banyak peralatan pendukung ialah penyuntikan submukosa sekitar tiitik perdarahan menggunakan adrenalin 1 : 10000 sebanyak 0.5-1 ml tiap kali suntik dengan batas dosis 10 ml atau alkohol absolut (98%) tidak melebihi 1 ml. Penyuntikan alkohol tidak dianjurkan karena bahaya timbulnya tukak dan perforasi akibat nekrosis jaringan dilokasi penyuntikan. Keberhasilan terapi endoskopi dalam menghentikan perdrarhan bisa mencapai di atas 95% dan tanpa terapi tambahn lainnya perdarahan ulang frekuensinya sekitar 15-20%.
Hemostatis endoskopi merupakan terapi pilhan pada perdarahan karena varises esofagus. Ligasi varises merupakan pilihan utama untuk menghentikan perdarahan varises esofagus. Dengan ligasi varises dapat dihindari efek samping akibat pemakaian sklerosan, lebih sedikit frekuensi terjadinya ulserasi dan striktur. Skleroterapi endoskopik sebagai alternatif bila ligasi endoskopik sulit dilakukan karena perdarahan yang masif, terus berlangsung, atau teknik tidak memungkinkan. Skleron yang bisa digunakan antara lain campuran sama banyak polidokanol 3%, NaCl 0.9%, dan alkohol absolut.Campuran dibuat sesaat sebelum skleroterapi dikerjakan. Penyuntikan dimulai dari bagian paling distal mendekati karida dilanjutkan ke proksimal bergerak spiral sampai sejauh 5 cm. Pada perdarahan varises lambung dilakukan penyuntikan cyanoacrylate, skleroterapi untuk varises lambung hasilnya kurang baik.1
3. Radiologi
Terapi angiografi perlu dipertimbangkan bila perdarahan tetap berlangsung dan belum bisa ditentukan asal perdarahan, atau bila terapi endoskopi dinilai gagal dan pembedahan sangat beresiko. Tindakan hemostatis yang bisa dilakukan dengan penyuntikan vasopressin atau emboli arterial. Bila dinilai tidak ada kontra indikasi dan fasilitas dimungkinkan, pada perdarahan varises dapat dipertimbangkan TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt). 1
4. Pembedahan
Pembedahan pada dasarnya dilakukan bila terapi medik, endoskopi dan radiologi dinilai gagal. Ahli bedah seyogyanya dilibatkan sejak awal dalam bentuk tim multidispliner pada pengelolaan kasus perdarahan SCBA untuk menentukan waktu yang tepat kapan tindakan bedah sebaiknya dilakukan. 1
Pemeriksaaan Awal dan Resusitasi
Hemodinamik stabil Hemodinamik tidak stabilTidak ada perdaraha aktif Perdarahan aktif
Hemodinamik stabil Hemodinamik stabilPerdarahan berhenti Perdarahan menetap
Perdarahan berhenti
Varises esophagus Ulkus Sumber perdarahanTidak tampak
Skleroterapi Penyuntikan obat Diagnosis tidakan &Atau ligasi hemostatik terapi radiologiAtau selang SB atau intervensional atau
operasi segera operasi segera
Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Tanda vitalAkses vena
Selang nasogastrikPemeriksaan Laboratorium
Hb, Ht, TrombositPemeriksaan hemostatis
Cairan kristaloid
Terapi Empiris
Obat vasoaktif :SomatostatinOctreotide vasopressrin nitrat
Endoskopi saluran cernaBagian atas elektif
Emergensi awal or awalendoskopi UGI
Terapi Definitif Terapi bedah
Perdarahan Saluran Cerna Bagian bawah ( Hematokezia )
Perdarahan saluran cerna bagian bawah umumnya didefinisikan sebagai perdarahan yang
berasal dari usus di sebelah bawah ligamentum Treitz.
Pasien dengan perdarahan saluran cerna bagian bawah datang dengan keluhan darah segar
sewaktu buang air besar. Hampir 80% dalam keadaan akut akan berhenti dengan sendirinya
dan tidak berpengaruh pada tekanan darah, seperti pada perdarahan hemoroid, polip kolon,
kanker kolon atau kolitis. Hanya 15% pasien dengan perdarahan berat dan berkelanjutan
berdampak pada tekanan darah. Perdarahan berat biasanya berasal dari bagian proksimal dan
terminal ileum.5
Etiologi
Jenis dan prevalensi Penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah (SCBB) Hasil
kolonoskopi tahun 1996
Jenis Penyakit Presentase(%)
Hemoroid 25.75
Polip kolorektal 11.70
Kolitis infektif 10.70
Kanker kolorektal 9.03
Kolitis ulseratif 6.02
Kolitis non spesifik 5.68
Divertikel kolon 4.68
Trikuriasis 3.67
Iletitis infektif 2.67
Tuberkulosis kolon 2
Kolitis Iskemik 1.67
Penyakit Crohn 1.33
Kolitis amebic 1.33
Kolitis radiasi 1
Dikutip dari Daldiyono
Manifestasi Klinik
Hematokezia diartikan sebagai darah segar yang keluar melalui anus dan merupakan
maifestasi tersering dari perdarahan saluran cerna bagian bawah. Hematokezia lazimnya
menunjukan perdarahan kolon sebelah kiri, namun demikian perdarahan seperti ini juga dapat
berasal dari saluran cerna bagian atas, dan usus halus.
Melena diartikan sebagai tinja yang berwana hitam dan bau yang khas. Melena timbul
bilamana hemoglobin dikonversi menjadi hematin atau hemokrom lainnya oleh bakteri
setelah 14 jam. Umumnya melena menunjukan perdarahan di bagian saluran cerna bagian
atas atau usus halus, namun demikian melena dapat juga berasal dari perdarahan kolon
sebelah kanan dengan perlambatan mobilitas. Tidak semua kotoran hitam ini melena karena
bismuth, sacrol, lycorice, obat-obtatan yang mengandung besi dapat menyebabkan feses
menajdi hitam. Oleh karena itu dibutuhkan test guaiac untuk menentukan adanya hemoglobin
Darah samar timbul bilamana ada perdarahan ringan namun tidak sampai merubah warna
tinja atau feses. Perdarahan jenis ini diketahui dengan tes guaiac. 5
Penyebab lain saluran cerna
Kolitis dapat menimbulkan perdarahan namun biasanya sedikit sampai sedang.
Divertikular Meckel merupakan kelainan kongenital di ileum dapat berdarah dalam jumlah
yang banyak akibat dari mulosa yang menghasilkan asam. Pasien biasanya anak anak dengan
perdarahan segar maupun hitam yang tidak nyeri. Intususepsi menyebabkan kotoran
berwarna namun disertai nyeriditempat polip atau tumor ganas pada orang dewasa. Hipertensi
portal dapat menimbulkan varises di ileukolon dan di anorektal yang dapat menimbulkan
perdarahan dalam jumlah yang besar. Penyebab perdarahan saluran cerna bagian bawah yang
lebih jarang seperti fistula autoenterik, ulkus rektal soliter, dan ulkus di caecum. 5
Diagnosis
Anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Anmnesis yang teliti dan pemeriksaan fisik jasmani yang akurat merupakan data yang
penting untuk menegakkan diagnosis yang tepat.Riwayat hemoroid atau IBD sangat penting
untuk dicatat. Nyeri abdomen atau diare merupakan petunjuk kepada kolitis atau neoplasma.
Keganasan kadang ditandai dengan penurunan berat badan, anoreksia, limfadenopati atau
massa yang teraba.
Pemeriksaan penunjang
1. Endoskopi
Bilamana perdarahan saluran cerna berlangsung perlahan atau sudah berhenti maka
pemeriksaan kolonoskopi merupakan prosedur diagnostik yang terpilih sebab akurasinya
tinggi dalam menentukan sumber perdarahan sekaligus dapat menghentikan tindakan
terapeutik. Kolonoskopi dapat menunjukan adanya divertikel namun demikian sering tidak
dapat mengindentikfiaski sumber perdarahan yang sebenarnya. Pada perdarahan yang hebat
pemeriksaan kolonoskopi yang dilaknsakan setelah pembersihan kolon singkat merupakan
alat diagnostik yang baik dengan akurasi yang menyamai bahkan melebihi angiograpi.
Sebaliknya enema barium tidak mampu mendeteksi sampai 20% lesi yang ditemukan secara
endoskopi khususnya jejas angioplasia.
Pada perdarahan saluran cerna yang diduga berasal dari distal ligamentum Treitz dan dengan
pemeriksaan kolonoskopi memberikan hasil negatif maka dapat dilakukan pemeriksaan
entereskopi atau endoskopi kapsul yang dapat mendeteksi jejas angiodisplasia di usus halus. 5
2. Scintigraphy dan angiografi
Kasus dengan perdarahan yang berat tidak memungkinkan pemeriksaan dengan
kolonoskopi maka dapat dilakukan pemeriksaan angiografi dengan perdarahan lebih dari 1/2
ml per menit. Sebelum pemeriksaan angiografi sebaiknya dilakukan pemeriksaan
scintigraphy, bilamana lokasi perdarahan tidak dapat ditentukan.Sebagian ahli menganjurkan
pendekatan angiografi dengan pemberian heparin atau streptokinase untuk merangsang
perdarahan sehingga mempermudah deteksi lokasi perdarahan. 5
3. Pemeriksaan radiografi lainnya
Enema barium dapat bermanfaat untuk mendiagnosis sekaligus mengobati intususepsi.
Pemeriksaan usus halus dengan barium yang teliti juga dapatmenunjukan divertikulum
Meckel. Deteksi sumber perdarahan yang tidak lazim di usus halus membutuhkan
enteroclysisi yaitu suatu pemeriksaan usu halus dengan barium enema , air, methyl selulosa
melalui tabung fluoroskopi yang melewati ligamentum Treitz untuk menciptakan gambaran
kontras ganda. Bila enteroskopi, kolonoskopi, radio barium tidak dapat mengindentifikasi
sumber perdarahan dan suplementasi besi dapat mengatasi dampak kehilangan darah maka
pemeriksaan lebih lanjut tidak dapat dilanjutkan. 5
Tatalaksana
1. Resusitasi
Resusitasi pada perdarahan saluran cerna bagian bawah yang akut mengikuti protokol
yang juga dianjurkan pada perdarahan saluran cerna bagian atas. Dengan langkah awal
mensabilkan hemodinamik.
Oleh karena perdarahan saluran cerna bagian atas yang hebat hebat juga menimbulkan darah
segar di anus maka pemasangan NGT dilakukan pada kasus-kasus yang perdarahannya
kemungkinan dari saluran cerna bagian atas. Pemeriksaan segera diperlukan pada kasus-
kasus yang membutuhkan tranfusi lebih 3 unit pack red cell. 5
2. Medikamentosa
Beberapa perdarahan saluran cerna bagian bawah dapat diobati secara medikamentosa.
Hemoroid fisura ani dan ulkus rektum soliter dapat diobati dengan bulk-forming agent, sitz
baths, dan menghindari mengedan. Salep yang mengandung steroid dan obat suposituria
sering digunakan namun manfaatnya masih dipertanyakan. 5
Kombinasi estrogen dan progesteron dapat mengurangi perdarahan yang timbul pada pasien
yang menderita angiodisplasia. IBD biasanya memberi respons terhadap obat-obatan anti
inflamasi. 5
3. Terapi Endoskopi
Colonoscopic bipolar cautery, monopolar cautery, heater probe application, argon
plasma coagulation, and Nd:YAG laser bermanfaat untuk mengobati angiodisplasia dan
perubahan vaskular pada kolitis radiasi. Kolonoskopi juga dapat digunakan untuk melakukan
ablasi dan reseksi polip yang berdarah atau mengendalikan perdarahan yang timbul pada
kanker kolon. Sigmoidoskopi dapat mengatasi perdarahan hemoroid internal dengan ligasi
maupun teknik termal. 5
4. Angiografi terpeutik.
Bilamana kolonoskopi gagal atau tidak dapat dikerjakan maka angografi dapat digunakan
untuk melakukan tindakan teraoeutik. Embolisasi arteri secara selektif dengan polyvynil
alcohol atau mikrokoil telah menggantikan vasopressin intraartery untuk mengatasi
perdarahan saluran cerna bawah. Embolisasi angiografi merupakan pilihan terakhir karena
dapat menimbulkan infark kolon sebesar 13-18%.5
5. Terapi bedah
Pada beberapa diagnostik (seperti divertikel Meckel atau keganasan) bedah merupakan
pendekatan utama setelah keadaan pasien stabil. Bedah emergensi menyebabkan morbiditas
dan mortilitas yang tinggi dan memperburuk keadaan klinis. Pada kasus-kasus dengan
perdarahan berulang tanpa diketahui sumber perdarahannya maka hemikolektomi kanan atau
hemikolektomi subtotal dapat dipertimbangkan dan memberikan hasil yang baik. 5
Kehilangan cairan Tanda Kehilangan cairan
Atau hemodinamik berkurang perdarahan
Tidak stabil Aktif berukurang
Perdarahan aktif berulang
Kemungkinan Perdarahan aktif
Perdarahan di SCBA Presumed lower source
Normal
Lokasi perdarahan ditemukan
Perdarahan Perdarahan
Berulang cukup banyak
Kehilangan cairan perlu tranfusi
darah
Tak berhasil atau
Lokasi perdarahan
Tak terlihat
Tanda tanda vitalResusitasuTes darah
Golongan darah dan crossmatchPasang 2 buah jalur vena
Anamnesis dan pemeriksaan fiskikNGT
Infus NaClPacked red blood celss and
factors as needed
Endoskopi elektif
Endoskopi SCBA segera Kolonoskopi segera atau
scintigrafy eritrosit plus angiografi
Endoskopi SCBA OMD follow through
Enteroskopi Capsule endoskopi
Kauterisasi elektrik Injeksi zat skleratik
HemoclipsAngiofrafiEmbolisasi
Bedah
Pertimbangan :Angiografi
Enteroskopi operasiTerapi hormon empiris
Kolektomi parsialSuplemen zat besi
Perdarahan Samar Saluran CernaDiagnosis banding perdarahan samar saluran cerna adalah perdarahan yang tidak
tampak secara nyata pada inspeksi feses. Prevalensinya cukup tinggi sekitar 1 dari 20 orang
dewasa. Kehilangan darah dapat mencapai 150 ml dari usus proksimal tanpa mnimbulkan
melena. Kebanyakan perdarahan samar saluran cerna bersifat kronik dan bila cukup banyak
akan menimbulkan anemia defisiensi besi yang nyata. Sejumlah kelainan meliputi gangguan
inflamasi infeksi, penyakit vaskular, neoplasma dan kondisis lainnya dapat menimbulkan
perdarahan samar saluran cerna baik disertai dengan anemian defisiensi besi maupun tidak. 5
1. Penyebab inflamasi
Penyakit asam lambung meliputi erosi atau ulkus di esofagus lambung dan duodenum
merupkan penyebab yang tersering dari perdarahan samar saluran cerna dan menyebabkan
anemia defisiensi besi pada 30-70% kasus. Erosi longitudinal di dalam sakus hiatal hernia
dikenall sebagai erosi Cameron merupakan salah satu penyebab penting (10%) dari anemia
defisiensi besi. Penybab inflamasi lain termasuk IBD, celiac sprue, divertikel Meckel,
gastroenteritis eosinofic, enteritis radiasi, ulkus kolorektal dan penyakit Whiffle.
2. Penyebab vaskular
Malfornamasi vaskular menyebabkan anemia defisiensi besi pada 6% dari kasus total.
Beberapa diantaranya disertai dengan lesi yang jelas seperti telangiectasia sporadic,
telangiectasia pascaradiasi, skelroderma, dan GAVE (Gastric antral vascular ectasia). Di
pihak lain vaskular ectasia yang herediter ( seperti hereditary hemorrhagic telangiectasia
(Osler-Webber-Randu disease), Tuner syndrom, dan Klippel-trenuany syndrom) dapat
menimbulkan perdarahan samar. Pasien dengan hipertensi portal, gastropati hipertensi portla,
umumnya menyebabkan kehilangan darah secara tersamar dan menybabkan defisiensi besi.
3. Tumor dan neoplasma
Tumor gastrointestinal merupakan penyebab kedua terbanyak dari perdarahan samar
saluran cerna di Amerika Serikat setelah penyakit asam lambung. Karsinoma kolorektal dan
polip adenomatus merupakan neoplasma tersering diikuti oleh kegasnasan lambung, esofagus
dan ampula. Tumor lainnya seperti limfoma, metastasis, leiomioma, leiomyosarkoma dan
polipjuvenil juga menyebabkan perdarahan samar.
4. Penyebab lain perdarahan saluran cerna
Obat-obatan merupakan penyebab penting dalam perdarahan saluran cerna. Uleserasi dan
erosi di lambung, usus halus, dan kolon dapat disebabkan oleh OAIN. Obat lain yang juga
menyebabkan perdarahan saluran cerna adalah preparat kalium, antibiotik tertentu, dan
antimetabolik. Antikoagulan (Warfarin) menyebabkan peningkatan insidens dari perdarahan
samar saluran cerna meskipun antikoagulan lebih sering menyebabkan peningkatan
kehilangan darah dari lesi yang memang sudah ada. Anemia defisiensi besi juga timbul pada
pelari jarak jauh, kemungkinannya karena iskemi mesentrik atau jejas mekanik.
Perdarahan diluar saluran cerna seperti hemofisis, perdarahan efitaksis, tertelannya darah dari
sumber lain dapat menyerupai perdarahan samar saluran cerna. 5
Diagnosis
1. Anamnesis
Pasien dengan perdarahan samar saluran cerna kronik umumnya tidak ada gejala atau
kadang hanya rasa lelah akibat anemia. Palpitasi, rasa pusing pada saat berubah posisi, atau
sesak napas pada saat olahraga merupakan petunjuk penting ke arah anemia. Dispepsia, nyeri
abdomen, hurtburn, atau regurgitasi merupakan petunjuk kemungkinan penyebab dari
lambung, sementara penurunanan berat badan dan anoreksia berkaitan dengan kemungkinan
keganasan. Perdarahan samar saluran cerna yang berulang pada usia lanjut tanpa gejalayang
lain sesuai dengan angiodisplasia atau vaskuler ektasia lainnya5
2. Pemeriksaan fisis
Defisiensi besi yang serius biasanya muncul berupa pucat, takikardia, hipotensi postural,
dan aktivitas jantung yang hiperdinamik akibat tingginya curah jantung. Temuan lain yang
jarang diantaranyapapil edem, tuli, parese nervus kranial, perdarahan retina, koilonetia,
glositis, dan kilosis. Limfadenopati masa hepatosplenomegaliatau ikterus merupakan
petunjuk ke arah keganasan, sementara nyeri epigastriumditemukan pada penyakit asam
lambung. 5
3. Pemeriksaan penunjang
a. Tes darah samar
Preparat guaiac seperti hemoccult cards, merupakan tes yang sering digunakan untuk
menilai darah samar di feses karena mudah dan praktis. Meskipun demikian makanan
makanan yang mengandung preoksidase juga dpat mengubah warna, demikian juga halnya
dengan obat-obatan, halogens, dan tisue toilet. Besi menyebabkan perubahan warna menjadi
hijau bukan biru. Sebaliknya asam ascorbat, antasid, panas, dan pH yang asam menghambat
reaktivitas guaiac sehingga memberikan hasil negativ palsu. Secara umum cards dapat
mendeteksi perdarahan samar yang melebihi 10 ml/hari (normalnya <2ml/hari). 5
b. Pemeriskaan defisiensi besi
c. Endoskopi dan radiografi
Pentalaksanaan
Penatalaksanaan perdarahan samar saluran cerna sangat ditentukan oleh hasil
pemeriksaan diagnostik. Penyakit peptik diterapi sesuai dengan penyebabnya meliputi
pemberian obat supresi asam jangka panjang dan terapi eradikasi infeksi Helicobacter pylori
bilamana ditemukan. Sejumlah lesi premaligna dan polip bertangkai yang maligna dapat
diangkat dengan polipektomi. Angiodisplasia dapat diobati dengan preparat estrogen-
progesteron. Gastropati hipertensi portal kadang mengalami perbaikan dengan pemberian
obat yang dapat menurunkan hipertensi portal.Bila obat-obatan menyebabkkan kehilangan
darah samar tersebut maka menghentikan penggunaan obat tersebut akan mengatasi anemia.
Kadabg kadabg kehilangan darah samar memerlukan suplementasi jangka panjang.
Pmeberian ferro sulfat 325 mg tiga kali sehari merupakan pilihan yang tepat karena murah,
mudah, efektif dan dapat ditolerir oleh banyak pasien. Perbaikan cadangan besi
membutuhkan waktu 3-6 bulan, meskipun demikian retikulosis mencapai puncak setelah 10
hari sementara hemoglobin mencapai nilai normal setelah 2 bulan terapi. 5
BAB IIIKESIMPULAN
Perdarahan saluran cerna adalah saetiap perdarahan dari saluran cerna (dari mulut sampai
anus), yang dapat timbul sebagai hematemesis, melena, oerdarahan rektal atau anemia.
Hematemsis didefinisikan sebagai muntah darah dan biasanya disebabkan oleh penyakit
saluran cerna bagian atas. Melena adalah keluarnya feses berwarna hitam per rektal yang
mengandung campuran darah, biasanya disebabkan perdarahan usus proksimal.
Etiologi dari saluran cerna dibagi menjadi :
saluran cerna bagian atas: pecahnya varisies esofagus (tersering di Indonesia, lebih kurang
70-75%), perdarahan tukak peptik, gastritis erosiva (terutama akibat OAINS), gastropati
hipertensi portal, esofagitis, tumor, angiodisplasia.
Saluran cerna bagian bawah : kolitis (infeksi, radiasi, ikemik), tumor, divertikulosis,
inflamatory Bowel Disease,hemoroid.
Perbedaan Perdarahan SCBA Perdarahan SCBB
Manifestasi Klinis Hematemesis dan Melena Hematokesia
Aspirasi Nasogastrik Berdarah Jernih
Rasio (BUN/kreatinin) Meningkat > 35 <35
Auskultasi Bising Usus Hiperaktif Normal
Tatalaksana SCBA :
1. Resusitasi2. Non Endoskopis3. Endoskopis4. Radiologi5. Pembedahan
Tatalaksana SCBB :
1. Resusitasi
2. Medikamentosa
3. Terapi Endoskopi
4. Angiografi terpeutik
5. Pembedahan
Daftar Pustaka
1. Pangestu. A. Dalam buku Ilmu Penyakit Dalam. Edisi kelima. Jakarta: PT Interna
Publishing, 2009. Hal: 447-451.
2. Primignani M. Natural history of portal hypertensive gastropathy in patients with liver
cirrhosis.The Italian Endoscopic Club for the study and treatment of esophageal
varices (NIEC). Gastroenterology 2000;119: 181-187.
3. http://books.google.com/books?
id=eOFDyiGTwM8C&pg=PA151&dq=Forrest+hemorrhage&ei=fwSgSPTjOoiQjghk
3rj7BA&sig=ACfU3U35XabLLmD_cag2vP4Uz- download 15 May 2009.
4. 4.Stollman N, Metz DC. Patophysiology and prophylaxis of stress ulcer in intensive
care unit patients. J Crit Care. Mar 2005;20(1): 35-45.
5. Murdani. A. Dalam buku Ilmu Penyakit Dalam. Edisi kelima. Jakarta: PT Interna
Publishing, 2009. Hal: 453- 458.
6. Peter DJ, Dougherty JM. Evaluation of the patient with gastrointestinal bleeding : an
evidence based approach. Emerg Med Clin North Am. Feb 1999;17(1):239-61