cognitivo conductual Cap X. Tobón y Nuñez (2005). Tto integrado.pdf

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Diseo e implementacin del tratamientocognitivo-conductual: La integracin comoproceso de investigacin

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Sergio Tobon

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3/77

ISBN: 958-9314-27-9

Terapia cognitivo-conductualEl Modelo Procesual de la Salud Mental como camino

para la integracin, la investigacin y la clnica

Ariel Csar Nez Rojas

Sergio Tobn

Coautores:

Rubn Ardila

Jos Ignacio Cea Ugarte

Mara soledad Salcedo

Lus Armando Oblitas

Guadalupe

Rodrigo Rodas Valencia

Diego Zuluaga Meja

Carlos Alberto Palacio


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ISBN: 958-9314-27-9 Editorial Universidad de Manizales

Ariel Csar Nez Rojas y Sergio TobnAutores:Ariel Csar Nez RojasSergio Tobn

Diseo y diagramacin: Gonzalo Gallego Gonzales

Primera edicinManizales, noviembre de 2005Editorial Universidad de Manizales

Centro de publicaciones, Universidad de ManizalesCorrespondencia:

Ariel Csar Nez RojasFacultad de PsicologaUniversidad de ManizalesCorreo-e: [email protected]

Sergio TobnRamiro de Maeztu, 8 Madrid-EspaaCorreo-e: [email protected]@portafolio.org

Nota: El contenido de este libro no podr ser reproducido parcial ototalmente, sin la autorizacin escrita de los autores


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Rector

HOGO SALAZAR GARCA

Vicerrector acadmico

CSAR HOYOS HERRERA

Vicerrector administrativo

ENRRIQUE TORRES ECHEVERRY

Secretario Genreal

CSAR AUGUSTO BOTERO MUOZ

Asesor rectora planeacin

OSCAR TRUJILLO GMEZ

Decano Facultad de Psicologa

JAIME ALBERTO RESTREPO SOTO


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INDICE

PRLOGO .............................................................................................................. 11

CAPTULO UNO. SURGIMIENTO Y EVOLUCIN DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL: AVANCES, PROBLEMAS Y PERSPECTIVAS

Ariel Csar Nez Rojas, Rodrigo Rodas y Sergio Tobn. ...................................... 17

I. INTRODUCCIN .................................................................................................. 17II. PSICOLOGIA CONDUCTUAL ............................................................................. 18

A.MODELOS NO MEDIACIONALES........................................................................... 18B.MODELOS MEDIACIONALES................................................................................ 28

III. TERAPIA DE CONDUCTA ................................................................................. 34IV. TEORA DEL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN................................. 37V. EL ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL ...................................................... 38

A.TERAPIA-RACIONAL-EMOTIVA-CONDUCTUAL DE ELLIS.......................................... 40B.LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK........................................................................ 41

VI. PSICOLOGA CONSTRUCTIVISTA ................................................................... 43

VII. TERAPIA CONSTRUCTIVISTA Y POSRACIONAL .......................................... 44A.LA CIENCIA PERSONAL....................................................................................... 44B.MODELO COGNITIVO-PROCESAL-SISTMICO........................................................ 45

VIII. PROBLEMAS EN EL DESARROLLO DE LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL ....................................................................................................... 47

A.DISTANCIAMIENTO ENTRE LA TEORA Y LA METODOLOGA..................................... 47B.FALTA UNIDAD EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL...................................... 49C.UNIFICACIN DE LOS SISTEMAS PSICOLGICOS E INTEGRACIN DE LA TERAPIAPSICOLGICA........................................................................................................ 50

IX. CONCLUSIONES .............................................................................................. 53REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................ 54

CAPTULO DOS. ANLISIS CRTICO DEL ECLECTICISMO EN LA TERAPIACOGNTIVO-CONDUCTUAL

Ariel Csar Nez Rojas, Sergio Tobn y Rodrigo Rodas ....................................... 58

I. INTRODUCCIN .................................................................................................. 58II. EL ECLECTICISMO EN LA PSICOLOGA ACTUAL ........................................... 60III. CAUSAS DEL ECLECTICISMO ......................................................................... 61

A.PROLIFERACIN DE TERAPIAS PSICOLGICAS..................................................... 61B.DEMANDAS SOCIALES........................................................................................ 62C.SURGIMIENTO DEL POSTMODERNISMO................................................................ 63

IV. ECLECTICISMO Y COMPLEJIDAD DEL SER HUMANO .................................. 63A.DIFICULTADES PARA SEGUIR UN DETERMINADO MTODO TERAPUTICO................ 66

B.EL PROBLEMA DEL ECLECTICISMO TCNICO......................................................... 67C.EL PROBLEMA DEL ECLECTICISMO TERICO........................................................ 71

V. LOS VACOS EN LA FORMACIN DE LOS PROFESIONALES DE LAPSICOLOGA EN LOS PROGRAMAS DE PREGRADO COMO FACTOREXPLICATIVO DEL ECLECTICISMO...................................................................... 73VI. CONCLUSIONES .............................................................................................. 75REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................ 76


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CAPTULO TRES. SNTESIS EXPERIMENTAL DEL COMPORTAMIENTO YTERAPIA CONDUCTUALRubn Ardila............................................................................................................ 80

I. INTRODUCCIN .................................................................................................. 80II. QU ES LA SNTESIS EXPERIMENTAL DEL COMPORTAMIENTO? ....... 81III. LA TERAPIA DEL COMPORTAMIENTO ............................................................ 83IV. PSICOLOGA CLNICA Y SNTESIS EXPERIMENTAL DELCOMPORTAMIENTO .............................................................................................. 86V. CONCLUSIONES ............................................................................................... 90REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ........................................................................ 90

CAPTULO CUATRO. LA INTEGRACIN EN LA PSICOLOGA: HACIA UNMODELO PROCESUAL DE LA SALUD MENTALSergio Tobn, Ariel Csar Nez Rojas y Diego Zuluaga........................................ 92

I. INTRODUCCIN .................................................................................................. 92II. LA INTEGRACIN EN LA CIENCIA TRADICIONAL ........................................... 93III. LA INTEGRACIN EN LA PSICOLOGA ......................................................... 95

A.EL PROCESO DE INTEGRACIN EN LA PSICOLOGA............................................... 95B.INTEGRACIN A PARTIR DE PRINCIPIOS COMUNES................................................ 98

IV. INTEGRACIN A PARTIR DEL ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL ... 102V. COMPONENTES ESENCIALES DE UN ENFOQUE INTEGRATIVOEN LA TERAPIA PSICOLGICA DESDE ELMODELO COGNITIVO-CONDUCTUAL .............................................................. 106

A.MODELO TERICO DE INTEGRACIN:EL MODELOPROCESUAL DE LA SALUD MENTAL....................................................................... 108B.EPISTEMOLOGA:TEORA DE LA COMPLEJIDAD................................................... 110

C.TRANSDISCIPLINARIEDAD................................................................................. 112D.MECANISMOS DE DIAGNSTICO:EL DIAGNSTICO COMO EJE DINMICO DE LA

AUTOORGANIZACIN............................................................................................ 113E.TCNICAS DE INTERVENCIN E INSTRUMENTOS DE EVALUACIN TERAPUTICA.... 113F.COMPETENCIAS DEL TERAPEUTA...................................................................... 115

VI. CONCLUSIONES ........................................................................................... 115REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................... 116

CAPTULO CINCO. ANTECEDENTES, FILOSOFA Y DIMENSIONESCENTRALES DEL MODELO PROCESUAL DE LA SALUD MENTALSergio Tobn y Ariel Csar Nez Rojas .............................................................. 119

I. INTRODUCCIN ............................................................................................... 119II. ANTECEDENTES ............................................................................................ 122

A.MODELOS SOBRE EL ESTRS EN LA SALUD MENTAL........................................... 122B.DESDE EL MODELO PROCESUAL DEL ESTRS AL MODELOPROCESUAL DE LA SALUD MENTAL....................................................................... 124

III. ASPECTOS GENERALES Y FILOSOFA DEL MODELOPROCESUAL DE LA SALUD MENTAL EN LA CLNICA .................................... 126

A.HACIA UN CAMBIO DEL MODELO CLNICO BIOMDICO.......................................... 126


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B.EL PROCESO DE LA SALUD MENTAL................................................................... 127IV. DESCRIPCIN Y EXPLICACIN DE LAS DIMENSIONES DELMODELO PROCESUAL DE LA SALUD MENTAL .............................................. 132

DIMENSIN I.CONTEXTO SOCIAL.......................................................................... 132DIMENSIN II.DEMANDAS BIOPSICOSOCIALES....................................................... 135DIMENSIN III.EVALUACIN COGNITIVA Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO.......... 138

DIMENSIN IV.PERSONALIDAD Y COMPORTAMIENTO............................................. 141DIMENSIN V.REDES NEURONALES..................................................................... 146DIMENSIN VI.SALUD MENTAL Y BIENESTAR PSICOLGICO.................................... 147DIMENSIN VII.TRATAMIENTO Y EVOLUCIN......................................................... 154

V. APORTACIONES DEL MODELO PROCESUAL DE LA SALUDMENTAL A LA CLNICA COGNITIVO-CONDUCTUAL ....................................... 155

A.LA INTEGRACIN A PARTIR DEL PROCESO DE SALUD MENTAL.............................. 155B.INTEGRACIN TERICO-EPISTEMOLGICA DE TCNICAS TERAPUTICAS.............. 156

VI. CONCLUSIONES ........................................................................................... 157REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................... 158

CAPTULO SEIS. UNA PERSPECTIVA PARA LA CONSTRUCCIN DECONOCIMIENTO PSICOLGICO: COMPLEJIDAD, BIOLOGA DEL CONOCER YCONSTRUCTIVISMO

Ariel Csar Nez Rojas, Sergio Tobn y Carlos Alberto Palacio. ......................... 163

I. INTRODUCCIN ............................................................................................... 163II. DE LA SIMPLICIDAD A LA COMPLEJIDAD EN LACIENCIA PSICOLGICA ..................................................................................... 165

A.DEFINICIN DE LA TEORA DE LA COMPLEJIDAD.................................................. 165B.LA BIOLOGA DEL CONOCIMIENTO..................................................................... 166

C.FRAGMENTACIN-TEJIDO................................................................................. 167D.BSQUEDA DEL ORDEN VS PROCESOS DE ORGANIZACIN.................................. 171E.DE LA OBJETIVIDAD A LA OBJETIVIDAD ENTRE PARNTESIS................................. 176F.DE LA LINEALIDAD A LA NO LINEALIDAD.............................................................. 179G.LA IMPOSIBILIDAD DE TEORIZARLO TODO.......................................................... 180

III. PRINCIPIOS DEL PENSAMIENTO COMPLEJO ........................................... 181A.RECURSIVIDAD................................................................................................ 181B.DIALGICA...................................................................................................... 182C.HOLOGRAMTICA............................................................................................ 183

IV. AUTOORGANIZACIN .................................................................................. 184A.AUTOORGANIZACIN E IDENTIDAD.................................................................... 184B.ADAPTACIN................................................................................................... 185

C.COMPORTAMIENTO Y PSICOPATOLOGA............................................................ 185V. HACIA UNA MENTE COMPLEJA ................................................................... 188A.METANOIA...................................................................................................... 188B.REFLEXIN Y TOMA DE CONCIENCIA DE NUESTRAS IDEAS................................... 189

VI. CONSTRUCTIVISMO ..................................................................................... 190VII. EL PROBLEMA MENTE-CUERPO EN EL MODELO PROCESUAL DE LASALUD MENTAL: TRASCENDIENDO EL MONISMO Y EL DUALISMO ........... 191VIII. CONCLUSIONES ......................................................................................... 196REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................... 198


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CAPTULO SIETE. TEORA DEL CAOS, SALUD MENTAL YPSICOPATOLOGA

Ariel Csar Nez Rojas, Sergio Tobn, Lus Armando Oblitas Guadalupe yMara Soledad Salcedo Salcedo ............................................................................ 201

I. INTRODUCCIN ............................................................................................... 201II. LA TEORA DEL CAOS DETERMINISTA ....................................................... 202III. ESPACIO DE FASES Y ATRACTORES ........................................................ 204IV. LA NO LINEALIDAD EN LA SALUD MENTAL ............................................... 205V. CONCLUSIONES ............................................................................................ 210REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................... 211

CAPTULO OCHO. DE LA DISCIPLINARIEDAD A LA TRANSDISCIPLINARIEDADEN LA TERAPIA PSICOLGICA Y LA INVESTIGACIN CLNICA

Ariel Csar Nez Rojas y Sergio Tobn. ............................................................. 213

I. INTRODUCCIN ................................................................................................ 213

II. MODELOS DE DISCIPLINARIEDAD ................................................................. 214A.DISCIPLINARIEDAD........................................................................................... 215B.MULTIDISCIPLINARIEDAD.................................................................................. 216C.INTERDISCIPLINARIEDAD.................................................................................. 218D.TRANSDISCIPLINARIEDAD................................................................................. 219

III. LA TRANSDISCIPLINARIEDAD EN LA PSICOLOGA .................................. 221IV. ENTENDIENDO LA SALUD MENTAL DESDE LATRANSDISCIPLINARIEDAD ................................................................................ 225V. EL ESTATUTO CIENTFICO DEL MODELO PROCESUAL DE LA SALUDMENTAL EN UNA PERSPECTIVA TRANSDISCIPLINARIA ................................. 227VI. CONCLUSIONES ........................................................................................... 230REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................... 231

CAPTULO NUEVE. EL DIAGNSTICO COMO UN RECURSO PARA LAAUTOORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD EN UN MARCO PROCESUALDE LA SALUD MENTALSergio Tobn, Ariel Csar Nez Rojas y Jos Ignacio Cea Ugarte. ..................... 233

I. INTRODUCCIN ............................................................................................... 233II. LA EVALUACIN EN EL MARCO DEL MODELO PROCESUALDE LA SALUD MENTAL ....................................................................................... 235

A.ENFOQUE EN EL PROCESO DE SALUD Y BIENESTAR............................................ 235B.LENGUAJE...................................................................................................... 237C.PERSPECTIVA EVOLUTIVA................................................................................ 238

D.LA PERSONA COMO CONSTRUCTORA DE SU SALUD MENTAL............................... 239III. ALGUNAS REFLEXIONES SOBRE LA METODOLOGA DIAGNSTICA .... 240A.DEL MOTIVO DE CONSULTA A LA DEMANDA........................................................ 240B.ANLISIS DEL PROBLEMA DEL CONSULTANTE..................................................... 241C.LOS PASOS DEL DIAGNSTICO PROCESUAL....................................................... 243

IV. APLICACIN DE PRUEBAS PSICOLGICAS ............................................. 255V. EL DIAGNSTICO COMO BASE DE LA AUTOORGANIZACIN ................. 259VI. CONCLUSIONES ........................................................................................... 262REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ..................................................................... 263


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CAPTULO DIEZ. DISEO E IMPLEMENTACIN DEL TRATAMIENTOCOGNITIVO-CONDUCTUAL: LA INTEGRACIN CLNICA COMO PROCESO DEINVESTIGACINSergio Tobn y Ariel Csar Nez Rojas .............................................................. 267

I. INTRODUCCIN ................................................................................................ 267II. UN ANLISIS CRTICO DE LA TERAPIA MULTIMODAL ................................. 269III. MODELO INTEGRATIVO DE PLANEACIN DE LAS TCNICASTERAPUTICAS EN UNA PERSPECTIVA PROCESUAL .................................... 273

A.SECUENCIALIDAD............................................................................................ 274B.COMPLEMENTACIN........................................................................................ 276

IV. EMPLEO DE TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS EN LA TERAPIAPSICOLGICA ...................................................................................................... 277

A.HISTORIA.....277B.EFICACIA,EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA................................................................ 279C.CRITERIOS ELABORADOS PARA LOS TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS............ 279D.PROBLEMAS Y LIMITACIONES EN LOS TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS.......... 282

E.POSIBLES RIESGOS PARA EL EJERCICIO PROFESIONAL DE LOS CRITERIOSEMPLEADOS POR LOS TRATAMIENTOS EMPRICAMENTE VALIDADOS......................... 290F.RECOMENDACIONES RESPECTO A LOS TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS EN UNMARCO INTEGRADOR PARA LA TERAPIA PSICOLGICA............................................ 292

V.RECOMENDACIONESGENERALESPARAELSEGUIMIENTODELOSTRATAMIENTOSBIENESTABLECIDOSTENIENDOCOMOREFERENCIAELMODELOPROCESUALDELASALUDMENTAL .................................................. 296

A.TENER COMO REFERENCIA TANTO ELMBITO CLNICO COMO EL CIENTFICO.296B.BASARSE EN EL PROCESO DE LA SALUD298C.TENER FLEXIBILIDAD EN EL SEGUIMIENTO DE LOS MANUALES DE TRATAMIENTO. 301D.FORTALECER LA COMPETENCIA DE LA PERSONA PARA LA

AUTORREGULACIN DE SU SALUD MENTAL............................................................ 302E.TENER PRECAUCIN EN EL FAVORECIMIENTO DE LA CONCIENCIA........................ 303F.TENER COMO BASE LAS CARACTERSTICAS DEL CONSULTANTE Y EL ESTILO DELTERAPEUTA..3051.QUIN ES EL CONSULTANTE?......................................................................... 3062.QU PAPEL TIENE LA RELACIN TERAPUTICA?............................................... 306

VI. EFICACIA DE LA TERAPIA Y FUNCIONAMIENTO NEURONAL .................... 308VII. AUTOORGANIZACIN, CAOS Y TERAPIA PSICOLGICA .......................... 311VIII. LAS METAS EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL EN EL MODELOPROCESUAL DE LA SALUD MENTAL ................................................................. 312

A.PROMOVER LA REORGANIZACIN PSICOLGICA................................................. 312B.TIPOS DE CAMBIO EN LA TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL............................... 317

IX. PSICOTERAPIA Y PSICOFARMACOLOGA ................................................... 320A.LAS POSIBILIDADES DE COMBINACIN DE LA TERAPIA PSICOLGICA CON LOSPSICOFRMACOS................................................................................................. 320B.LA NECESIDAD DE QUE LOS PROFESIONALES DE LA PSICOLOGA CLNICA PUEDANPRESCRIBIR TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS..................................................... 323

X. CONCLUSIONES ............................................................................................. 325REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................... 327


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CAPTULO ONCE. COMPETENCIAS BSICAS PARA EL TRABAJO CLNICO ENEL MODELO PROCESUAL DE LA SALUD MENTALSergio Tobn y Ariel Csar Nez Rojas .............................................................. 333

I. INTRODUCCIN ................................................................................................ 333

II. CARACTERSTICAS DEL TERAPEUTA Y EFICACIA DE LA TERAPIA ........... 334III. LAS COMPETENCIAS ESENCIALES DEL TERAPEUTA ................................ 336

COMPETENCIA UNO.INTERVENIR INTERVININDOSE A S MISMO............................. 338COMPETENCIA DOS.ANTROPOETICA.................................................................... 341COMPETENCIA TRES.MANEJO DE LA RELACIN TERAPUTICA................................ 342COMPETENCIA CUATRO.AFRONTAMIENTO DEL CAMBIO.................................... .347COMPETENCIA CINCO.DESAPRENDIZAJE.............................................................. 347COMPETENCIA SEIS.CONSTRUCCIN COMPLEJA DE LA REALIDAD PSICOLGICA..... 349COMPETENCIA SIETE.TRABAJO EN EQUIPO.......................................................... 350COMPETENCIA OCHO.ANLISIS TRANSDISCIPLINARIO DE LA REALIDAD................... 352

IV. ALGUNAS REFLEXIONES FRENTE A LA FORMACINDE LOS TERAPEUTAS ........................................................................................ 354

A.IDENTIFICACIN DE LAS COMPETENCIAS............................................................ 354B.FORMACIN DE COMPETENCIAS TERAPUTICAS................................................ 354C.EVALUACIN DE LAS COMPETENCIAS................................................................ 356D.CERTIFICACIN DE COMPETENCIAS.................................................................. 356

V. CONCLUSIONES ............................................................................................. 356REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ...................................................................... 357

PRESENTACION DE LOS COAUTORES ............................................................ 360


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267

Captulo Diez

DISEO E IMPLEMENTACIN DEL TRATAMIENTO

COGNITIVO-CONDUCTUAL: LA INTEGRACIN CLNICA

COMO PROCESO DE INVESTIGACIN

Sergio Tobn, Ph.D.

Ariel Csar Nez Rojas, Mg.

___________________________________________________

I. INTRODUCCIN

En el Captulo Cuatro se sustenta un marco de integracin para la terapia

psicolgica con base en seis componentes estructurales: mecanismo de

entretejido terico (modelo de integracin), epistemologa de base,

lineamientos para el trabajo transdisciplinario, enfoque del diagnstico,

planeacin del proceso teraputico y competencias requeridas en el

terapeuta. Con base en estos criterios se ha formulado la propuesta del

Modelo Procesual de la Salud Mental (MPSM) como una alternativa para

buscar la integracin que articule la confluencia terica, epistemolgica ytcnica desde el enfoque cognitivo-conductual. Es as como en el presente

captulo se hace un anlisis en torno a las diferentes consideraciones que

hay que tener en cuenta sobre el empleo de las tcnicas teraputicas en

general y especficamente en el seguimiento del MPSM.

El planteamiento integrativo desde el MPSM que se defiende en los

apartados siguientes tiene como base los siguientes lineamientos generales:

(1) el uso de las tcnicas se hace a partir de la evaluacin del consultante

teniendo como referencia las dimensiones del MPSM; (2) se tienen como

base las tcnicas y procedimientos cognitivo-conductuales, emplendose

tcnicas de otros enfoques y sistemas teraputicos cuando lo requiera cada

caso; (3) la utilizacin de las tcnicas debe ajustarse a un proceso de


13/77

268

coherencia dado por la secuencialidad y la complementacin, teniendo como

base las metas de cambio teraputico construidas con el consultante; (4) las

tcnicas deben cumplir con criterios de eficacia, efectividad y eficiencia; (5)

los procedimientos teraputicos deben articularse con la autoorganizacin de

la personalidad del consultante y tener como referencia el funcionamiento de

las redes neuronales; y (6) la intervencin debe seguir un enfoque ecolgico

biopsicosocial siendo necesario establecer la posibilidad de complementar la

terapia psicolgica con la farmacologa en determinados casos, sugirindose

la conveniencia de que los profesionales de la psicologa clnica puedan

emplear tambien la psicofarmacologa con la debida preparacin del caso.

Actualmente la investigacin sobre la eficacia, eficiencia y efectividadest dominada por el paradigma experimental con el enfoque de los

tratamientos empricamente validados (TEV), y es as como se estn

sacando listas de tratamientos que han logrado probar su eficacia acorde con

los criterios de este enfoque de cientificidad. Sin embargo, los criterios de los

TEV tienen restricciones y no pueden ser considerados como el paradigma

para determinar la eficacia, eficiencia y efectividad de todos los tratamientos

psicolgicos, pues si bien son aplicables a la terapia de la conducta y a las

terapias cognitivas tradicionales, varios tipos de terapia no son bien

representados por tales criterios, como es el caso de las terapias

posracionalistas, constructivistas y psicodinmicas, debido a que tienen otras

lgicas de construccin terica y de enfoque clnico. Este punto se analiza en

el presente captulo y se establecen algunas recomendaciones al respecto,

tenindose en cuenta los estudios y debates en torno a los resultados de los

tratamientos psicolgicos como de los procesos implicados.

La discusin que se presenta a continuacin constituye una propuesta

para el debate, con una invitacin abierta a que se siga construyendo un

modelo de psicoterapia integrativo que tenga unidad pero que a la vez

reconozca la diversidad de los diferentes acercamientos y enfoques a la


14/77

269

salud mental del ser humano. Por ello, no puede suscribirse a un nico

modelo de cientificidad, sino que debe tener la flexibilidad para integrar

dichos enfoques y ajustarse en sus caractersticas, buscando que la terapia

en cada consultante sea coherente con un modelo de trabajo, que en este

caso se relaciona con el proceso de la salud mental en su dinmica, cambio

y organizacin.

II. UN ANLISIS CRTICO DE LA TERAPIA MULTIMODAL

La terapia multimodal (TM) es uno de los enfoques teraputicos de

orientacin eclctica ms posicionados en las ltimas dos dcadas. Esto se

debe al hecho de que es abierto, flexible y trabaja en dilogo con todos losenfoques teraputicos tradicionales derivados de los sistemas psicolgicos

(psicologa humanista, psicoanlisis, psicologa del comportamiento en sus

orientaciones de terapia de conducta y terapia cognitiva), lo cual le permite al

profesional de la psicologa clnica enriquecerse en su trabajo profesional con

los avances que se producen en el extenso campo de la terapia psicolgica.

As mismo, posibilita que los consultantes sean atendidos de forma integral,

pues se tienen en cuenta todas sus necesidades de intervencin a partir de

una evaluacin rigurosa de su funcionamiento psicolgico, que es el que gua

el empleo de una determinada tcnica teraputica. Esto muestra que el

enfoque eclctico de la TM no consiste en el simple empleo de tcnicas

efectivas, sino que parte de un anlisis riguroso de cada consultante a partir

de un modo coherente de evaluacin como es el ideogrfico, en el cual se

determinan los problemas de la persona a partir de siete dimensiones

interrelacionadas (vase el captulo nueve).

A partir de las evaluaciones de primero y segundo orden, el terapeuta

determina los focos centrales a intervenir en una o varias dimensiones. De

acuerdo con esos focos a intervenir, establece una lista de tcnicas

apropiadas. La escogencia de las tcnicas se lleva a cabo con base en dos


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criterios: (1) que cuenten con evidencia cientfica en torno a su eficacia en

consultantes con problemas similares, y (2) que sean lo ms sencillas

posibles y de corta duracin.

Las tcnicas pueden provenir del enfoque teraputico que sea. No

importa su origen ni fundamentos tericos. Lo que importa es que funcionen

y que tengan una metodologa clara de cmo aplicarse. Los enfoques

multimodales estn tomando mucho auge en el tratamiento de problemas

psicolgicos complejos como es el caso de la esquizofrenia, las

toxicomanas, la anorexia y la bulimia, y las enfermedades psicosomticas.

As mismo, este enfoque comienza a posibilitar el entendimiento entre

profesionales de diversas disciplinas frente al tratamiento de un consultante,facilitando de esta forma el trabajo en equipo.

El terapeuta lleva a cabo una seleccin de tcnicas de diferentes

enfoques, adaptndolas a las necesidades del consultante. Se parte de la

problemtica del consultante explcitamente, por ejemplo, si ste tiene un

problema concreto lo mejor es darle una solucin concreta, sin necesidad de

complicar la intervencin. As, si el consultante presenta un conflicto

existencial, lo mejor es escucharle y ayudarle a que l mismo se aclare. Si en

cambio tiene continuos dolores de espalda por tensin, lo ms lgico es

recomendarle una terapia de relajacin. As mismo, en este marco de

referencia, se le da gran importancia a que las personas ensayen las

tcnicas antes de ponerlas en prctica en la realidad, mediante la

visualizacin guiada. Con ello, la persona se familiariza con el desarrollo de

habilidades que no tiene en el momento. Los objetivos de la terapia y las

tcnicas de intervencin se acuerdan con los consultantes en la medida de

las posibilidades.


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Reconociendo las aportaciones de la TM tanto en la salud mental

como fsica, este enfoque tiene los siguientes problemas con respecto a la

planeacin de la intervencin:

1. Ha enfatizado en la prctica desligndose de la teora (Becoa, 1999), lo

cual lleva al riesgo de quitarle cientificidad y rigurosidad al trabajo

teraputico, pues no se trata slo de tener resultados positivos y a bajo

costo, sino tambin de describir cmo se dan los resultados y por qu.

Adems, la planeacin de la terapia se basa ms en las respuestas

cognitivas, afectivas, imaginativas, sensoriales, conductuales, biolgicas e

interpersonales que en los factores causales y mediadores relacionados con

lo socioeconmico, la cultura, las situaciones estresantes y las variablesmoduladoras profundas, tales como los esquemas cognitivo-afectivos del s

mismo.

2. Enfoca el tratamiento desde el marco de lo patolgico y no tiene en cuenta

el proceso como tal de la salud mental y el bienestar subjetivo. Esto hace que

la planeacin de las estrategias se dirija a la solucin del problema, pero

poco a potenciar en el mayor grado posible la calidad de vida del consultante

dentro del contexto global. A esto contribuye la escasa articulacin inter y

transdisciplinaria con otras ciencias y disciplinas tales como la Sociologa, la

Antropologa, la Lingstica y la Psiconeuroendocrinologa.

3. Enfatiza en la importancia de la investigacin de la eficacia y de los

resultados de la terapia. Sin embargo, descuida el proceso teraputico. No

ha adoptado nuevas direcciones en la terapia. Presta ms atencin a la

efectividad que al proceso de cambio. Considera que el estudio del proceso

es relativamente irrelevante, ya que esto se asume como una disquisicin

terica vaca si no se acompaa de resultados ms eficaces.


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4. Aunque la TM en la actualidad siga sobre todo las aportaciones del

enfoque cognitivo-conductual, tanto en la psicopatologa como en la

intervencin, lo cierto es que no hay una teora cognitivo-conductual

consensual e integrada que sea un criterio comn para todos los psiclogos

que se adscriben a este enfoque. Esto se evidencia en el captulo primero,

donde se concluye que, en este campo hay mltiples perspectivas tericas

con importantes desencuentros entre s, en lo que se refiere a los puntos

nodales de la concepcin de lo psicolgico y a la epistemologa subyacente.

Por consiguiente, el decir que sigue una teora bsica cognitivo-conductual

para sustentar una coherencia en la evaluacin es un planteamiento con

problemas de rigurosidad, ya que en este enfoque hay un cmulo de terapias

inconexas y con importantes diferencias epistemolgicas. De aqu que la TMno slo sea eclctica en lo tcnico, sino tambin en lo terico.

5. La TM integra tcnicas de diferentes enfoques teraputicos cuyos marcos

tericos y epistemolgicos son bien diferentes e incluso opuestos entre s.

Debido a que las tcnicas son recontextualizadas cuando se emplean en la

TM y, por consiguiente, dejan de ser usadas bajo el paradigma en el cual

surgieron, se requiere de un enfoque terico coherente y riguroso que lo

permita, y frente a ello, la teora del aprendizaje social tiene sus lmites, lo

que hace que no pueda sacarse todo el provecho posible del empleo de las

tcnicas. Por ejemplo, la tcnica de la silla vaca se usa en la terapia

guestltica para posibilitar la toma de conciencia del s mismo. Si esta misma

tcnica se usa en la TM a partir de unas necesidades identificadas en la

dimensin afectiva de un determinado consultante, sera importante que se

tuviese en cuenta este proceso de toma de conciencia acerca de emociones

no elaboradas o bloqueadas. Sin embargo, en el enfoque cognitivo del

aprendizaje social, la tcnica se usa de acuerdo a la conceptuacin que

puede generarse desde ste en torno a lo afectivo, asumindose como una

forma de activar emociones para la reestructuracin de esquemas asociados

a ellas, perdindose la posibilidad de trabajar con el consultante las


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emociones en s mismas, facilitando su plena expresin y toma de conciencia

de ellas.

Esto entonces nos coloca ante el reto de ir explorando sucesivamente

el paso del eclecticismo a la integracin en la terapia cognitivo-conductual, tal

como se propone con el MPSM. Aqu, es importante recordar un comentario

de Vigotsky del ao 1927 (Vigotsky, 1991) cuando se refera a la crisis de la

Psicologa: "Los intentos eclcticos de conjugar elementos heterogneos, de

distinta naturaleza y de distintos orgenes cientficos, carecen de ese carcter

sistemtico, de esa sensacin de estilo, de esa conexin entre nexos que

proporciona el sometimiento de las tesis particulares a una sola idea que

ocupa un lugar central en el sistema del que forma parte" (p. 293). Y luegoafirma: "La unin acrtica de lo uno y lo otro conduce a una brusca

deformacin de toda la cuestin" (p. 306). Ello se relaciona con uno de los

grandes problemas de la TM en la prctica clnica, pues se convierte en la

base para que los profesionales de la Psicologa empleen cuanta tcnica

est disponible (bajo el planteamiento de que es eficaz) para tratar a los

consultantes sin los anlisis tericos y epistemolgicos apropiados. A pesar

de esto, reconocemos el paso tan importante que ha dado el enfoque

multimodal en la estructuracin de un modo de tratamiento abierto y flexible,

teniendo en cuenta las necesidades especficas de los consultantes.

III. MODELO INTEGRATIVO DE PLANEACIN DE LAS TCNICAS

TERAPUTICAS EN UNA PERSPECTIVA PROCESUAL

La planeacin del tratamiento desde el MPSM busca que el empleo de las

tcnicas est, tanto acorde con los requerimientos del consultante como del

proceso de salud y de la coherencia tcnica, cosa que difiere de las

propuestas eclcticas. En este sentido, la consideracin de las tcnicas

teraputicas a emplear para resolver un determinado problema de salud y


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potenciar el bienestar de los consultantes tendra como base las fortalezas y

debilidades establecidas en la evaluacin procesual.

En la planeacin de las tcnicas siguiendo el MPSM, es preciso tener

en cuenta que un terapeuta es como el director de una orquesta, pues debe

buscar la coordinacin de las acciones de todos los msicos para generar

una composicin armnica, habiendo algunos o muchos instrumentos

discordantes. Las agrupaciones discordantes son como los trastornos

psicolgicos: no encajan dentro de la composicin armnica que se pretende.

No se puede trabajar con cada instrumento por separado, sino que su accin

debe tener en cuenta la particularidad de ese instrumento como tambin su

relacin con otros instrumentos y su inclusin en la totalidad de la orquesta.Del mismo modo, el terapeuta debe realizar acciones con cada uno de los

componentes de un determinado trastorno, buscando que haya una armona

con el conjunto de la persona del consultante en su ambiente, para lo cual las

tcnicas deben estar coordinadas entre s. El director de la orquesta hace

sugerencias a un determinado msico teniendo en cuenta lo que le ha dicho

a los dems.

La coordinacin de las tcnicas desde el MPSM se hace siguiendo

cada una de las dimensiones que lo componen. Para ello se han establecido

dos mecanismos: mediante la secuenciacin o a travs de la

complementariedad. En la mayora de los casos se requiere seguir estos dos

procesos, sobre todo cuando la labor clnica implica la intervencin en las

diferentes dimensiones que concurren en los problemas de salud mental de

los consultantes.

A. Secuencialidad

La secuenciacin, como bien han propuesto Millon y Davis (2001) con su

concepto de secuencias catalticas, se refiere a la bsqueda de coordinacin


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de las tcnicas estableciendo su empleo por fases o secuencias, en donde

los resultados obtenidos en unas tcnicas son necesarios para el empleo de

otras. En el tratamiento procesual, la secuencialidad en las tcnicas estara

dada de acuerdo con las necesidades de intervencin que plantea el

problema de salud mental del consultante. Generalmente, esto implica

abordar primero la dimensin de la salud mental y el bienestar, que es lo que

se hace en el diagnstico. Luego, se pasara a intervenir en las dificultades

ms significativas en la actualidad que afectan la vida del consultante en

entornos tales como el trabajo, la educacin y la vida social. Para ello, se

planearan tcnicas enfocadas en dimensiones tales como el contexto social,

las demandas biopsicosociales y la evaluacin cognitiva y el afrontamiento.

Esto podra complementarse con la intervencin en la dimensinneurobiolgica mediante la relajacin o los psicofrmacos (dimensin que en

ciertos casos estara en primer lugar). La ltima dimensin a trabajar sera la

personalidad, y en ella se comenzara primero por los esquemas ms

superficiales hasta llegar a los autoesquemas profundos y el proyecto tico

de vida. Este ltimo subnivel se abordara en aquellos casos donde haya

trastornos de personalidad o la demanda del consultante posibilite

abordarlos.

As, en una persona con un trastorno de fobia social en alto nivel de

activacin, sera recomendable planear el proceso de tratamiento siguiendo

esta secuencia: (1) escucha, dilogo abierto y descarga emocional, con el

empleo de representaciones escnicas o la silla vaca; (2) enseanza de la

tcnica de relajacin para posibilitar regular la activacin emocional generada

en la fase anterior; (3) el paso a seguir sera asesorar al consultante en el

manejo de problemas en la empresa que afectan su rendimiento; (4) luego se

le enseara en cmo buscar el apoyo social de otras personas para que le

ayuden en las siguientes fases del tratamiento; (5) teniendo como base lo

anterior, se trabajara con el consultante el afrontamiento de las situaciones

sociales temidas, para lo cual es necesario que ponga en prctica la


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relajacin y el apoyo que haya conseguido de otras personas. Aqu se

tendra como base primero la desensibilizacin sistemtica y luego el

entrenamiento en asertividad; (6) el paso siguiente es de un mayor nivel de

profundidad y consiste en la reestructuracin de autoesquemas profundos

asociados a la fobia social.

Tabla 1. Ejemplo de secuencialidad de las tcnicas teraputicas en un caso de fobiasocial

Dimensin Objetivo TcnicasI. Estado de saludmental y bienestar

Facilitar el reconocimientode las situaciones y laexpresin de las emociones.

-Dilogo emptico-Silla vaca

II. Redes

neuronales

Aprender a disminuir la

activacin emocionalnegativa y la tensin fsica.

Relajacin muscular progresiva

III. Contexto social Aprender a manejar losingresos y el tiempo detrabajo en la empresa.

Buscar el apoyo social paracumplir con las siguientesfases del tratamiento.

-Asesora-Juego de roles

IV. Demandasbiopsicosociales,

evaluacincognitiva yafrontamiento

Afrontar las situacionessociales temidas.

-Desensibilizacin sistemtica-Entrenamiento en asertividad

V. Estructura yfuncionamiento dela personalidad

Reestructurar elautoesquema de bajoconcepto de s mismo y bajaautoeficacia.

Terapia racional emotiva-conductual

Autorrefuerzo

B. Complementacin

El proceso de emparejamiento o de complementacin consiste en la

combinacin simultnea de las tcnicas sin necesidad de que haya como tal

una secuencialidad temporal. El emparejamiento busca que los efectos de

las tcnicas se complementen y potencien de forma mutua. Por ejemplo, en

el caso del consultante con fobia social que venimos considerando, la terapia


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racional-emotiva se complementa con un programa de autorrefuerzo en la

dimensin de la estructura y dinmica de la personalidad consistente en

incentivos por el manejo racional de situaciones estresantes. Tambin podra

combinarse la desensibilizacin sistemtica con farmacoterapia ante

procesos de ansiedad elevados.

Finalmente, hay que comentar que es de muy poca utilidad para los

terapeutas de un enfoque, la investigacin que se haga sobre la efectividad y

eficacia de una tcnica en otro enfoque. Esto sirve como criterio para

establecer su relevancia, pero poco para el empleo de dicha tcnica en el

nuevo enfoque, pues debe ser validada de nuevo. Una tcnica vara de

acuerdo a cmo y para qu se le emplee. Por ejemplo, un estudio sobre losefectos de la Meditacin Trascendental en el fortalecimiento del Yo es de

poca utilidad para emplear esta tcnica en la terapia cognitivo-conductual.

El estudio sobre las tcnicas provenientes de otros enfoques

teraputicos puede ser abordado determinando en qu grado estas mejoran

la eficacia, efectividad y eficiencia de la terapia cognitivo-conductual. As

mismo, podra compararse las tcnicas del enfoque cognitivo-conductual con

las de otros enfoques y determinar cul tiene mayor eficacia, eficiencia y

efectividad, pero para ello sera necesario partir de unas metas comunes y de

unas mismas bases tericas, por lo que la tcnica o las tcnicas a ser

comparadas deben primero reconceptuarse en el nuevo enfoque.

IV. EMPLEO DE TRATAMIENTOS BIEN ESTABLECIDOS EN LA TERAPIA

PSICOLGICA

A. Historia

El enfoque de los tratamientos bien establecidos (TBE) comienza a tener

cada vez un mayor impacto. En Espaa se public en el ao 2000 un libro


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sobre el tema por parte de Labrador, Echebura y Becoa (2000) sobre la

eficacia de los tratamientos psicolgicos y los factores que es necesario

considerar al respecto. Luego se redact un documento por parte de la

Sociedad Espaola de Psicologa Clnica y de la Salud (SEPYS) en torno a

los tratamientos psicolgicos con apoyo emprico por parte de Labrador et al.,

(2003). La importancia que toma este tema se ve reflejada en el creciente

numero de publicaciones que analizan el tema de la eficacia en los

tratamientos psicolgicos (Fras y Pascual, 2003; Prez, Fernndez,

Fernndez y Amigo, 2003a, 2003b, 2003c; Mustaca, 2004).

El enfoque de los tratamientos psicolgicos basados en la evidencia

comenz en Estados Unidos, a principios de la dcada de los aos noventa.Ello se dio en el marco de una serie de procesos de reforma de los servicios

de atencin de salud que demandaban criterios claros en torno a la eficacia y

efectividad de la terapia psicolgica, pues no haba claridad sobre la utilidad

de los tratamientos psicolgicos y los potenciales tratamientos tenan un

nmero bastante elevado. Ante esta situacin, la Asociacin Psicolgica

Americana (APA) por intermedio de la divisin nmero doce (Clinical

Psychology) organiz un grupo de expertos en torno al establecimiento de

criterios para establecer los tratamientos psicolgicos recomendables,

denominado Task Force on Promotion & Dissemination of Psychological

Procedures, para as promover las terapias efectivas (American

Psychological Association, 2000). Hoy en da se tiende a hacer referencia a

los tratamientos psicolgicos con apoyo emprico dentro de la denominada

Psicologa clnica basada en la evidencia(PCBE) (Fras y Pascual, 2003).

En general, en el marco del movimiento de los TBE se busca

determinar qu tratamiento o tratamientos son ms eficaces para una

determinada persona con un problema de salud mental concreto, teniendo en

cuenta quien lo aplica y las circunstancias en que lo hace. Esta lnea tiende a

asimilarse actualmente, aunque no debera ser as, con los tratamientos


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empricamente validados (TEV), en los cuales la investigacin de su eficacia

se hace con base en procedimientos experimentales que se caracterizan por

ser controlados, ejecutados por diferentes investigadores, tener como

referencia un manual, utilizar grupos de control con personas sanas y usar

placebos, lo mismo que asignar las personas al azar a las diferentes

condiciones de tratamiento.

B. Eficacia, efectividad y eficiencia

El anlisis de la evidencia cientfica en torno a los TBE con el fin de

determinar su empleo en el trabajo clnico corriente, requiere tener criterios

muy claros en torno al significado de la eficacia, la efectividad y la eficiencia.Siguiendo a Seligman (1995), la eficacia en la psicoterapia consiste en

contrastar los efectos de un tratamiento en un grupo comparado con otro

grupo de control en condiciones de mximo control experimental, mediante la

asignacin de los consultantes, el empleo de placebo, el seguimiento de un

manual, la limitacin a un nmero fijo de sesiones, evaluacin ciega, los

consultantes slo tienen un trastorno y el seguimiento de stos durante un

periodo fijo. Cuando un tratamiento logra demostrar mejores efectos que el

grupo control, se dice entonces que posee eficacia y que es por consiguiente

un tratamiento con apoyo emprico. La efectividadse refiere a la evidencia de

que el tratamiento es eficaz en el mbito clnico cotidiano. Y la eficiencia

consiste en los beneficios del tratamiento en comparacin con otros, respecto

a variables tales como menores das de incapacidad, disminucin del

consumo de psicofrmacos, disminucin de la asistencia a centros de salud,

y menores costes del tratamiento.

C. Criterios elaborados para los tratamientos bien establecidos

Los tratamientos psicolgicos, desde el marco de la filosofa de los TBE, se

pueden clasificar en tres categoras: tratamientos eficaces, tratamientos


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probablemente eficaces y tratamientos en fase experimental. Al comienzo

slo se diferenciaba entre tratamientos eficaces y probablemente eficaces

(Task Force, 1995). Luego se estableci la categora de tratamientos en fase

experimental para referirse a aquellos tratamientos que apenas han

comenzado a investigarse y las evidencias en torno a su eficacia son

escasas. Como bien se expres antes, en el estudio de los TBE se

implement la metodologa experimental para evaluar la eficacia, y es por

ello que hoy en da se les denominan como TEV, y tienen las siguientes

caractersticas: (Fernndez y Prez, 2001; Nathan et al., 2000): (1) los

participantes se seleccionan con base en un sistema diagnstico

convencional que generalmente es el DSM; (2) se busca que los

participantes sean homogneos en un mismo trastorno; (3) se comparangrupos con caractersticas similares como las socioeconmicas y la edad; (4)

se asignan los participantes de forma aleatoria a las diferentes condiciones

de tratamiento; (5) se controlan tanto las variables intervinientes como las

relacionadas con el terapeuta; (6) se emplean manuales en el seguimiento

del proceso teraputico; (7) se operacionalizan los resultados a ser medidos,

y ello debe hacerse en diferentes reas (por ejemplo, sntomas, satisfaccin,

reduccin de medicacin, etc.); (8) hay una evaluacin ciega de los

resultados; y (9) se hacen mediciones de las variables pre, post y durante un

periodo de seguimiento. Adems de los estudios experimentales y

comparativos, se considera la evidencia de ensayos clnicos controlados y

aleatorizados. Tambin hay que agregar que, en los estudios de

comparacin de grupos ya no es suficiente la significacin de p, sino que

hay que calcular el valor del tamao del efecto y sus intervalos de confianza

(Fras, Pascual y Garca, 2000).

Acorde con los criterios expuestos en la Tabla 2, los TBE pueden

clasificarse en tres categoras: tratamientos bien establecidos, tratamientos

probablemente eficaces y tratamientos en fase experimental. Para que un

tratamiento se ubique en fase experimental es necesario por lo menos algn


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estudio emprico. Cuando hay ausencia de estudios, el tratamiento no se

clasifica en ninguna de las tres categoras y se indica que el tratamiento

todava no se ha probado que sea eficaz, c tal como sucede con muchos

tratamientos de orden psicoanaltico y humanistas (siguiendo tales criterios).

Tabla 2. Criterios para clasificar los tratamientos psicolgicos de acuerdo a

su eficacia

Tipo 1. Tratamiento Bien Establecido (Condiciones I o II)

I. Al menos dos estudios con diseo de grupo llevados a cabo porinvestigadores diferentes deben haber demostrado la eficacia deltratamiento en una o ms de las siguientes maneras:a. El tratamiento es superior al tratamiento farmacolgico o al placebo,o a otro tratamiento.

b. El tratamiento es equivalente a otro establecido en estudios conadecuado poder estadstico.

II. Demostrar eficacia mediante una serie amplia de estudios de casonico. Estos estudios deben tener:a. Un buen diseo experimental.b. Haber comparado la intervencin dentro del modelo de diseo nicocon el placebo, con la intervencin farmacolgica o con otros.

Tipo 2. Tratamiento Probablemente Eficaz (Condiciones III o IV o V o VI)

III. Dos estudios han mostrado que el tratamiento es ms eficaz que un

grupo control en lista de espera.

IV. En dos estudios se cumplen los criterios de Tratamiento BienEstablecido pero son llevados a cabo por el mismo investigador.

V. Al menos dos buenos estudios demuestran la efectividad deltratamiento pero muestran una gran heterogeneidad en las muestrasde consultantes.

VI. Usando metodologa de caso nico se renen los criterios paraTratamiento Bien Establecido, pero la serie de estudios es pequea(menos de tres).

Tipo 3. Tratamiento en Fase Experimental:

VII. Tratamientos que no se pueden enmarcar en las categorasanteriores, aunque existan indicios experimentales prometedores deque se pueden alcanzar los niveles de eficacia establecidos.


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D. Problemas y limitaciones en los tratamientos bien establecidos

La perspectiva de los TBE ha trado importantes beneficios, tales como la

reduccin del tiempo de las terapias, la consideracin de las demandas de

los consultantes, la demostracin publica de la eficacia de los tratamientos

psicolgicos, la influencia sobre las personas responsables de las polticas

de salud mental (Elliot, 1998), el promover una formacin mas estricta y

sistemtica en la psicoterapia (Elliot, 1998) y el fomento de la investigacin

clnica. A pesar de ello, se ha planteado que el enfoque de los TBE debe

seguirse con precauciones (Messer, 2002), pues tiene una serie de vacos y

limitaciones que hace difcil su seguimiento en la psicologa clnica,relacionados con la asuncin de los problemas psicolgicos y su tratamiento,

la consideracin de las tcnicas, la metodologa de investigacin y el empleo

de manuales para orientar el tratamiento.

1. Conceptuacin de los problemas de salud mental y diagnstico

Los TBE tratan de establecer qu tratamiento es ms eficaz para un

determinado trastorno psicolgico. Esto implica el uso de sistemas de

clasificacin como criterio esencial de diagnstico de tales trastornos,

bsicamente el DSM. Tambin se est avanzando en la consideracin de

otras variables para asegurar la eficacia de los tratamientos y as determinar

los mejores candidatos para cada tipo de terapia, tales como el tipo de

personalidad, la edad, la presencia de otros trastornos, etc. El problema, es

que esta forma de considerar los problemas psicolgicos y de evaluarlos no

es compartida por todos los modelos, y es aqu donde se da la primera

restriccin de los criterios. Muchos modelos no se basan en la consideracin

de un trastorno especfico, como es el caso de la terapia dinmica o de la

terapia guestltica.


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El movimiento de los tratamientos eficaces tiene como principal

limitante el hecho de que se parte del establecimiento de tratamientos

estandarizados para cada problema psicolgico, con sus correspondientes

manuales. El mbito clnico es significativamente ms complejo que el campo

de la investigacin en el cual generalmente se trabaja, que es bajo el control

de variables, y las personas que se investigan son generalmente puras, es

decir, no tienen ms que un solo trastorno frente al cual se emplea la

terapia.

Por otro lado, hay dificultades significativas en la adaptacin de un

tratamiento efectivo estndar a un caso particular, empezando por la

evaluacin. Los tratamientos efectivos tienen como metodologa eldiagnstico psiquitrico (DSM-IV y CIE-10), estableciendo un tratamiento

para un determinado trastorno definido en este manual. El problema de esto,

es que para asegurar que se emplea un mtodo efectivo, el consultante debe

ajustarse a las caractersticas de la muestra con la cual se ha logrado probar

la eficacia de dicho tratamiento, lo que es muy difcil en la prctica, donde los

consultantes tienen caractersticas muy diversas y generalmente presentan

mltiples trastornos a la vez. En otras ocasiones, sus dificultades son muy

difciles de categorizar en un trastorno como tal, ya que se deben a

problemas de ajuste a eventos cotidianos o situaciones de estrs.

Al adscribirse al seguimiento de tratamientos que hayan probado ser

eficaces, necesariamente se est siguiendo aquellos tratamientos

estandarizados basados en los trastornos del DSM-IV (generalmente). Esto

implica que el empleo de tales tratamientos en la prctica clnica corriente

debe estar basado en que el consultante se presente con esos trastornos,

cosa que es poco frecuente. Adems, son raros los consultantes con un

nico trastorno; los consultantes tienden a presentar varios problemas y

afectacin de muchas reas. Esto no es tenido en cuenta en la investigacin

de la eficacia de los tratamientos, ya que su nfasis radica en estudiar los


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resultados en condiciones controladas, que suelen ser lejanas a la prctica

clnica real. Por ejemplo, Seligman (1995) expone la dificultad para definir a

priori la duracin de una terapia, trabajar con consultantes homogneos (es

comn encontrar varios problemas psicolgicos) y la dificultad para poner en

prctica los resultados de estudios realizados en ambientes controlados en

entornos clnicos reales.

Otro punto a considerar, es que los tratamientos efectivos se estn

especializando en problemas psicolgicos muy concretos basados en

manifestaciones sintomticas, que es lo que ocurre cuando se siguen los

sistemas de clasificacin como el DSM-IV. En qu lugar queda el

tratamiento de los problemas estructurales de fondo y el desarrollo personalde la persona? Con el movimiento actual de los TBE o TEV puede llegar a

equipararse el hacer psicoterapia con el disminuir los sntomas, tal como en

una poca del pasado el hacer psicoterapia implicaba, ir a lo estructural y

dejar de lado lo sintomtico, lo cual slo era un camino para llegar a lo

estructural. De aqu que puede llegarse a una situacin en la que muchas

personas afiliadas a la seguridad social, adscritas a compaas aseguradoras

o pertenecientes a ciertas instituciones, slo reciban el aporte de la

psicoterapia para sus problemas sintomticos concretos, dejando de lado la

parte estructural de sus trastornos y su perspectiva de vida.

2. El papel de la tcnica

El enfoque de los tratamientos empricamente validados enfatiza en las

tcnicas, pues son estas las que se proponen como eficaces. Sin embargo,

deja de lado las variables relacionadas con el terapeuta y el consultante.

Ninguna tcnica por s misma es eficaz; se requiere de un terapeuta

habilidoso que las ponga en prctica y haga del consultante un protagonista

de todo el proceso. As mismo, es necesario que la tcnica se ajuste a las

caractersticas del consultante para que sea realmente eficaz (Rodrguez,


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2004). Aunque cada vez hay una mayor conciencia de esto, an falta mucho

por hacer, puesto que continuamente se sacan listas con los tratamientos

ms eficaces pero poco es lo que se dice respecto a las caractersticas de

los consultantes con los cuales son eficaces. Diversos estudios muestran

cmo los factores relacionados con el consultante y el terapeuta son los que,

en mayor grado explican el cambio teraputico, en comparacin con la

tcnica empleada (Lambert y Anderson, 1996; Rodrguez, 2004).

3. La metodologa de investigacin

Los criterios de los TBE tienen como base la investigacin experimental,

tendencia que proviene del estudio de Eysenck (1952), en el cual se critic lafalta de investigacin cientfica en torno a los diversos tratamientos

psicolgicos. Este autor sugiri adoptar como marco de referencia el

paradigma experimental, para determinar qu terapias son tiles y cuales no.

Al equipararse los TEV con los TBE, se ha asumido la investigacin

experimental, ya sea empleando muestras o diseos de caso nico, como el

paradigma para determinar la eficacia de un determinado tratamiento

psicolgico y esto est conllevando a que se discriminen muchos

tratamientos que, a pesar de seguir el mtodo cientfico no emplean una

metodologa experimental en razn de sus objetos y postulados. De all que

las listas que actualmente se estn publicando sobre los tratamientos

eficaces correspondan bsicamente al enfoque cognitivo-conductual,

conductual, interpersonal, hipntico y familiar, sobresaliendo el cognitivo-

conductual y el conductual (Chambless y Hollon, 1998; Prez et al., 2003a,

2003b, 2003c). En un informe presentado por Mustaca (2004) se indica que

cerca del 88% de los tratamientos que cumplen con los criterios de los TEV

son de tipo comportamental o comportamental-cognitivo. Y si adems se

consideran los tratamientos que emplean herramientas de estos dos

enfoques, aunque tengan un marco terico diferente, el porcentaje sube

hasta el 96%. Por tanto, es un hecho que los criterios establecidos por la
https://www.researchgate.net/publication/28097402_La_investigacion_de_resultados_y_el_futuro_de_la_psicoterapia_alternativas_a_los_tratamientos_empiricamente_validados?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f648064b-b9ed-4953-a10b-3a8221bd682e&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5NDA4ODkwODtBUzozMjgzMzY4OTIwMjI3ODVAMTQ1NTI5MzAyMzU4MA==https://www.researchgate.net/publication/28097402_La_investigacion_de_resultados_y_el_futuro_de_la_psicoterapia_alternativas_a_los_tratamientos_empiricamente_validados?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f648064b-b9ed-4953-a10b-3a8221bd682e&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5NDA4ODkwODtBUzozMjgzMzY4OTIwMjI3ODVAMTQ1NTI5MzAyMzU4MA==


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APA han beneficiado a la terapia cognitivo-conductual, y esto es debido a

que este enfoque se adscribe a un modelo empirista, experimental y

pragmtico, lo que le permite cumplir con criterios tales como (Chambless,

1996, 2002): (1) estn limitados en el tiempo, con un mximo de 20 sesiones;

(2) se enfocan al entrenamiento en habilidades y estrategias de

afrontamiento pertinentes; (3) priorizan en la situacin actual, ms que en la

historia biogrfica; (4) se basan en una alianza teraputica ms o menos

sistemtica; (5) en ocasiones emplean pruebas muy especficas; y (6)

abordan la reestructuracin de la personalidad solo cuando es necesario y en

aspectos muy limitados.

Los tratamientos que no aparecen en estas listas se consideran queno han logrado aportar evidencia para demostrar su eficacia, por lo que sera

necesario implementar estudios acorde con los criterios de los TEV, con lo

cual se vulneran los sustentos tericos, epistemolgicos y de cientificidad

propios de cada sistema teraputico. Se tiene presente que la comparacin

de los tratamientos debe hacerse con base en criterios comunes, sin limitarse

a los de tipo experimental, que posibilite a todos los tratamientos demostrar

su eficacia, y no slo a los conductuales y cognitivo-conductuales. Es por

ello, que deben tomarse con mucho cuidado los criterios de los TEV, ya que

en general son restringidos y no consideran la complejidad y diversidad de

las diferentes terapias (Rodrguez, 2004).

La metodologa de evaluacin de la eficacia y efectividad deben estar

acorde con los modelos de cientificidad y validacin del conocimiento que

poseen cada uno de los modelos teraputicos. De esta forma, si bien el

enfoque emprico de base explicativa causal con asignacin de participantes

al azar en condiciones controladas puede ser seguido por las terapias

conductuales y cognitivo-conductuales, es bastante problemtico exigirlo a

los sistemas psicolgicos dinmicos, psicoanalticos y humanistas (Messer,

2002), los cuales tienen como referente esencial la riqueza del contenido de
https://www.researchgate.net/publication/279964001_In_defense_of_dissemination_of_empirically_supported_psychological_interventions?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f648064b-b9ed-4953-a10b-3a8221bd682e&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5NDA4ODkwODtBUzozMjgzMzY4OTIwMjI3ODVAMTQ1NTI5MzAyMzU4MA==https://www.researchgate.net/publication/279964001_In_defense_of_dissemination_of_empirically_supported_psychological_interventions?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f648064b-b9ed-4953-a10b-3a8221bd682e&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5NDA4ODkwODtBUzozMjgzMzY4OTIwMjI3ODVAMTQ1NTI5MzAyMzU4MA==https://www.researchgate.net/publication/240280360_Identification_of_Empirically_Supported_Counseling_Psychology_Interventions_Commentary?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f648064b-b9ed-4953-a10b-3a8221bd682e&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5NDA4ODkwODtBUzozMjgzMzY4OTIwMjI3ODVAMTQ1NTI5MzAyMzU4MA==https://www.researchgate.net/publication/240280360_Identification_of_Empirically_Supported_Counseling_Psychology_Interventions_Commentary?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f648064b-b9ed-4953-a10b-3a8221bd682e&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5NDA4ODkwODtBUzozMjgzMzY4OTIwMjI3ODVAMTQ1NTI5MzAyMzU4MA==https://www.researchgate.net/publication/279964001_In_defense_of_dissemination_of_empirically_supported_psychological_interventions?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f648064b-b9ed-4953-a10b-3a8221bd682e&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5NDA4ODkwODtBUzozMjgzMzY4OTIwMjI3ODVAMTQ1NTI5MzAyMzU4MA==https://www.researchgate.net/publication/279964001_In_defense_of_dissemination_of_empirically_supported_psychological_interventions?el=1_x_8&enrichId=rgreq-f648064b-b9ed-4953-a10b-3a8221bd682e&enrichSource=Y292ZXJQYWdlOzI5NDA4ODkwODtBUzozMjgzMzY4OTIwMjI3ODVAMTQ1NTI5MzAyMzU4MA==


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las expresiones verbales y emocionales del consultante, las cuales son

difciles de medir mediante pruebas estandarizadas. Por consiguiente, los

diseos establecidos por la filosofa de los TEV tienen un sesgo a favor de

los tratamientos cognitivo-conductuales. Adems, muchos tratamientos que

no se adscriben a este modelo de cientificidad tenderan a resistirse a

participar en tales estudios y si lo hacen corren el riesgo de demostrar menor

eficacia, debido a que sus cambios requieren esencialmente de mtodos

cualitativos de evaluacin.

De all que la recomendacin de Labrador et al. (2000) y Labrador et al.

(2003), en el sentido de que los profesionales de la psicologa clnica deben

orientar su ejercicio profesional, eligiendo los tratamientos psicolgicos cuyaeficacia, efectividad y eficiencia estn respaldadas por pruebas cientficas

con apoyo emprico-experimental (y en caso de evidencias similares, escoger

el ms breve), es una posicin limitada y excluyente, que no reconoce la

trayectoria histrica de otras terapias no fundamentadas en el empirismo ni

en el operacionalismo (para este ltimo aspecto, vase Ardila, 2003). La

brevedad debe tomarse con cuidado, pues hay ocasiones en las que el

terapeuta debe prestar atencin a escuchar al consultante y posibilitar que

ste comprenda en el mayor grado posible su realidad, aspecto que requiere

de tiempo y a veces es difcil calcular su duracin en sesiones, pues tambin

depende de la motivacin del consultante para profundizar en su

autoconocimiento.

Por otra parte, la realizacin de estudios sobre la eficacia de los

tratamientos psicolgicos con base en diseos experimentales que requieren

altos niveles de control de variables, tiene como principal problema la

dificultad para generalizar los resultados a la prctica clnica cotidiana

(Kazdin, 2003). La prctica clnica es mucha ms compleja que lo que se

observa en los diseos controlados, en tanto los consultantes suelen

presentar diversos trastornos a la vez, hay con frecuencia abandonos y no


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siempre se terminan los tratamientos ni es posible realizar todas las

actividades establecidas en los mismos. De esta forma, el hecho de que los

tratamientos psicolgicos posean evidencia de su eficacia en un contexto de

investigacin experimental muestra que son mejores que otros tratamientos,

pero no implica que en la prctica clnica ayuden realmente a los

consultantes.

4. Intervenir con base en un manual

La filosofa de los tratamientos empricamente validados tiene como una

condicin necesaria la de realizar los estudios sobre eficacia con base en el

seguimiento de manuales que describan de forma explcita todos los pasosque se siguen en la terapia. El tener manuales sobre los tratamientos permite

su enseanza y transmisin, por lo que es importante manualizar ciertos

aspectos. El problema radica en pretender elaborar manuales buscando

hacer explcitos todos los elementos del proceso teraputico en torno a cmo

deben ser llevados e incluso en cmo deben ser dichos por el terapeuta al

consultante. Si bien en los tratamientos cognitivo-conductuales pueden

elaborarse manuales para describir los diversos procedimientos, esto es as

en la medida en que tradicionalmente se han impulsado ms por la

metodologa (por ejemplo, la inoculacin del estrs). En cambio, hay

tratamientos psicolgicos que se enfocan ms al consultante y abordan el

tratamiento acorde a sus demandas, evolucin y caractersticas dinmicas

como afrontamiento y conductas de interaccin (Rodrguez, 2004), por lo que

tienen serios inconvenientes en la elaboracin de manuales, con el grado de

explicitacin con el cual se viene haciendo en los tratamientos cognitivo-

conductuales (por ejemplo, la terapia guestltica). Es muy difcil establecer

un manual para orientar la terapia porque habra que prever las mltiples

posibilidades de respuesta de los consultantes. En la misma evolucin de la

terapia cognitivo-conductual estn surgiendo los tratamientos constructivistas

(posracionalistas), los cuales tienen ms en cuenta al consultante, que el


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seguir un procedimiento tcnico explicito, lo que los ubica ante la dificultad de

ser planteados en un manual. Adems, si los tratamientos psicolgicos se

validan siguiendo manuales, esto implica que la prctica clnica debe llevarse

de igual forma, afectando la flexibilidad y el proceso de intervencin acorde

con las necesidades presentadas por el consultante.

La estandarizacin de los tratamientos psicolgicos a partir de

manuales es una empresa que hay que reconocer y ver como un avance en

la psicoterapia. Pero tambin es importante tener una advertencia frente a

sus riesgos. El establecimiento de tratamientos estadsticamente eficaces

para cada trastorno psicolgico de acuerdo con el DSM-IV, puede dejar de

lado el asunto que refleja que las vivencias de los consultantes son mscomplejas que las muestras empleadas en los estudios. Debemos, por

consiguiente, llegar a establecer los diferentes tipos de caractersticas que se

asocian con la efectividad de tales tratamientos, tanto en los consultantes

como en el entorno y en el mismo terapeuta.

5. El centramiento en el procedimiento

La metodologa seguida para el establecimiento de los TBE se centra en la

especificidad del procedimiento, considerndose como el eje esencial en

torno al cual giran los resultados de la terapia. No se tiene en cuenta que el

logro de las metas teraputicas es un asunto altamente complejo, que no

slo depende de un determinado procedimiento (aquel que posee evidencia

emprica), sino tambin de otra serie de factores tales como (1) el contexto

en el que se lleva a cabo (servicio gratuito o de pago, condicionada a unas

determinadas sesiones o abierta); (2) el mtodo de diagnstico y de

evaluacin de resultados (algunas terapias siguen el enfoque del DSM, otras

se basan exclusivamente en el anlisis funcional, otras en la aplicacin de

pruebas, otras integran varias de estas estrategias, otras se basan en el

logro de objetivos, etc.); (3) el grado de adecuacin del enfoque a las


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diferencias de los consultantes (presupuestos tericos, tcnicas y

procedimientos); (4) las competencias del terapeuta para abordar el

problema de salud mental del consultante (Rodrguez, 2004); (5) las

expectativas frente a la terapia; y (6) la demanda, las actitudes y el tipo de

personalidad de los consultantes.

Los diferentes tipos de tratamientos psicolgicos se enfocan a

determinados procesos del cambio y esto hace que sea difcil compararlos

entre s. Concretamente, los tratamientos cognitivo-conductuales tienden a

enfatizar en aspectos ms relacionados con los resultados tales como la

planificacin de las diferentes sesiones de la terapia, el establecimiento de

metas y la evaluacin de stas de una forma cuantitativa. En contraposicin,otros modelos como los de tipo psicoanaltico y humanista-existencial se

centran ms en los procesos y menos en los resultados, de all que presten

una mayor atencin en aspectos tales como la personalidad del consultante,

su percepcin del problema, su grado de autoconciencia y la significacin de

los sucesos personales y externos.

E. Posibles riesgos para el ejercicio profesional de los criterios

empleados por los tratamientos empricamente validados

De continuarse la actual tendencia, se beneficiaran de forma excesiva los

tratamientos psicolgicos de tipo cognitivo-conductual y conductual, en

detrimento de otros tratamientos que tradicionalmente han demostrado su

relevancia emprica a travs de la investigacin clnica y otros tipos de

estudios con un enfoque ms cualitativo o cuantitativo-correlacional. Ello

implicara que los tratamientos cognitivo-conductuales seran los nicos

recomendables para ser ejercidos en las instituciones, lo cual podra llevar a

que muchos profesionales de la psicologa tiendan a asumirlos con el fin de

poder conservar sus consultantes o un espacio laboral.


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La creciente consolidacin de los criterios de los TEV y la publicacin

de listas con tratamientos que los siguen puede llevar a la creacin de

estndares internacionales que se conviertan en la base para regular toda la

psicoterapia en cuanto a la formacin y la investigacin. De consolidarse esta

tendencia en auge, se cambiar de forma radical la formacin del

psicoterapeuta, pasndose de un estado en el cual el entrenamiento tiene

como base la exploracin de diferentes mtodos, el ensayo en contextos

clnicos (y con posiciones ticas claras), el ejercicio de la creatividad para

ajustarse a los consultantes particulares, a otro estado en el cual el

entrenamiento empieza por indicarles a los nuevos candidatos a ser

psicoterapeutas cules son los mtodos de tratamiento efectivos, para que

se limiten a seguirlos. Tales tratamientos se convertiran prcticamente en losnicos recomendados para ser enseados, colocndose en un gran riesgo

toda facultad, programa o departamento de Psicologa que no los siga, lo que

podra implicar que no obtuviese el registro o no fuese objeto de acreditacin.

As mismo, la escasa investigacin se enfocara a tales tratamientos, pues

seran los nicos aceptables socialmente y objeto de subvenciones por parte

de los estados. Esto llevara a una uniformidad, con lo cual se perdera la

riqueza que representa tener diferentes opciones de psicoterapia y dificultara

el proceso de integracin dirigido a tener terapias cada vez ms integrales y

flexibles (Alford y Beck, 1997), pues, cmo hacerlo con tcnicas que no

hayan demostrado su eficacia?

Adems hay que tener en cuenta que el movimiento de emplear

mtodos efectivos en psicoterapia se ha reforzado por la presin de las

compaas aseguradoras y de la seguridad social en los Estados Unidos, que

buscan que solo se empleen tratamientos efectivos y de baja duracin. Por

consiguiente, es el factor econmico el que esta orientando el planteamientos

y posibles progresos de la terapia psicolgica en la actualidad, y este aspecto

debe ser tenido en cuenta en el marco de los tratamientos efectivos.


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F. Recomendaciones respecto a los tratamientos bien establecidos en

un marco integrador para la terapia psicolgica

En el marco de la terapia psicolgica en general, y especialmente en una

perspectiva integradora en la cual se requiere tener criterios para emplear

procedimientos teraputicos procedentes de diferentes sistemas

teraputicos, es esencial desligar los criterios de los TBE de los criterios

pertenecientes a los TEV, dotndoles de caractersticas propias. A

continuacin se proponen algunas recomendaciones en torno a la

elaboracin de tales criterios.

1. Criterios incluyentes y consensuales

Los criterios de los TBE deben tener como caracterstica esencial el ser

incluyentes, es decir, servir para determinar la eficacia, efectividad y

eficiencia de todos los tratamientos psicolgicos, de tal forma que no haya

ningn tipo de discriminacin. En este sentido, los criterios de los TBE debe

ser una unidad incluyente que a la vez posibilite y le de cabida a la diversidad

de enfoques teraputicos, teniendo en cuenta las posiciones dismiles en

aspectos tales como sus constructos tericos, la concepcin del ser humano,

el planteamiento de las metas, el abordaje de la relacin teraputica y el

mecanismos de evaluacion de sus resultados.

Para lograr este propsito, los criterios deben de ser construidos de

una forma participativa en el marco de un trabajo colaborativo a nivel

mundial, con la participacin de las principales organizaciones de Psicologa,

teniendo como base el estudio por parte de expertos. Se produciran

diferentes documentos, que se someteran a anlisis y por este medio se

buscara llegar poco a poco a ciertos consensos esenciales que permitan

orientar las investigaciones y comunicar a la sociedad las caractersticas de

los tratamientos psicolgicos bien establecidos. As se respetara la filosofa


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que acompaa a los diferentes modelos tericos, sin imponerles una

determinada visin de la ciencia, ni de cmo evaluar ni diagnosticar.

2. Establecer una metodologa basada en el mtodo cientfico

Los criterios para determinar los TBE deben tener como referencia el mtodo

cientfico, y no el mtodo experimental (variante del mtodo cientfico). El

mtodo cientfico se refiere a la contrastacin de hiptesis por diferentes

medios y mediante diversos sistemas procesamiento de datos, a travs de la

experiencia (que es diferente de la experimentacin empirista), estableciendo

con base en el tipo de hiptesis a ser contrastadas. De aqu que la

investigacin de los beneficios de la terapia psicodinmica sea muy diferentea investigar los beneficios de la terapia existencial. As, se tendran en cuenta

los diferentes sistemas de la psicologa respetando sus marcos

epistemolgicos y criterios de construccin del conocimiento cientfico, como

es el caso del psicoanlisis, el humanismo, la psicologa cultural y la

psicologa cognitivo-conductual.

Los estudios de eficacia y de eficiencia son realizados en gran medida por

investigadores y equipos de investigacin principalmente de universidades, y

en stas el enfoque cognitivo-conductual tiene una notable hegemona,

desplazando otros sistemas tales como el psicoanaltico y el humanista-

existencial que se circunscriben a un mbito mas privado y clnico. De aqu,

que no haya un equilibrio en las posibilidades de investigar todos los

enfoques y sistemas psicolgicos bajo las mismas condiciones y esto explica

por qu el modelo cognitivo-conductual es el que ha realizado la mayora de

estudios sobre la eficacia y eficiencia en esta rea. Por consiguiente, la

mayor evidencia que obtienen los tratamientos basados en este enfoque

tambin se corresponde con su mayor presencia en las universidades. De

aqu que no es prudente ni valido proponer el empleo de los tratamientos

cognitivo-conductuales sobre los otros tipos de tratamiento en razn de la


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evidencia ya que esta obedece, en parte, a mayores posibilidades de

investigacin.

La posibilidad de una psicoterapia basada en la investigacin emprica

tiene muchos obstculos que debe superar. El primero, es la distancia que

tradicionalmente ha habido entre los desarrollos investigativos y su puesta en

accin en la prctica clnica, como tambin la falta de retroalimentacin de la

investigacin de los desarrollos clnicos, por estar dados en un terreno ms

de tipo prctico. Esto imposibilita una plena comunicacin y cooperacin

entre ambos niveles, por lo que es difcil que los profesionales sigan las

recomendaciones cientficas sobre los mtodos eficaces a emplear, a no ser

que haya determinaciones administrativas, pero si esto sucede, elseguimiento de t

Documents

cognitivo conductual Cap X. Tobón y Nuñez (2005). Tto integrado.pdf