Click here to load reader
Upload
svetocika2
View
274
Download
149
Embed Size (px)
DESCRIPTION
lucrare de diploma
Citation preview
FUNDAŢIA ECOLOGICĂ GREENŞCOALA POSTLICEALĂ F.E.G. BACĂU
SPECIALIZAREA: ASISTENT MEDICAL GENERALIST
LUCRARE DE DIPLOMĂ ÎNGRIJIREA PACIENTULUI CU COLECISTITA
ACUTĂ LITIAZICĂ
ÎNDRUMĂTORI:DR. ARMANU LĂMÎIŢAMUSCARU CONSTANŢA – ASISTENT MEDICAL PRINCIPAL
ABSOLVENT: COMANESCU ELENA
BACĂU
1
2013
Motivaţie
Mi-am ales această temă pentru proiectul de diplomă, deoarece
colecistita acută litiazică este o boală relativ preponderentă.
Colecistita acută litiazică este cauzată de litiaza biliară. Incidenţa
calculilor creşte cu vârsta şi este inegală sub raport demografic, sexul feminin
fiind cu precădere interesat. Studiile indică o incidenţă de la 1 la 4 la femei
peste 35 de ani şi de la 1 la 10 la bărbaţi după vârsta de 40 de ani.
Incidenţa crescută a colecistitei acute litiazice justifică interesul care se
acordă studiului patologiei ei şi a afecţiunilor hepato-biliare care ocupă un Ioc
deosebit.
Introducerea în tratamentul curent şi utilizarea în mod raţional a unui
număr mare de substanţe medicamentoase (în cea mai mare parte de tipul
antibioticelor, antispasticelor, antialgicelor şi colereticelor de sinteză) a
modificat în mod substanţial evoluţia şi prognosticul acestei boli.
In caz de răspuns nefavorabil la terapia medicamentoasă se impune
drept conduită, orientarea cât mai rapidă spre cura chirurgicală radicală.
Incidenţa colecistitei acute litiazice predomină în Europa şi America de
Nord, condiţiile de climat şi obiceiurile alimentare au cu siguranţă importanţă
pentru această repartiţie demografică inegală şi sunt victimele unei alimentaţii
inadecvate sau greşelilor alimentare.
Am dorit ca prin această lucrare să adun cât mai multe informaţii despre
colecistita acuta litiazică, despre pacientul colecistomizat şi am întocmit
planuri de îngrijire specifice în această boală.
2
TEMĂ :
,,Îngrijirea pacientului cu colecistită acută litiazică”
3
CUPRINS :
CAPITOLUL I
Date generale despre boală
1.1 Anatomia şi fiziologia căilor biliare1.1.1 Anatomia căilor biliare........................................................................ 31.1.2 Vezicula biliară................................................................51.1.3 Funcţiile bilei....................................................................81.1.4 Vascularizaţia şi inervaţia.......................................................91.2 Colecistita acută litiazică................................................................101.2.1 Definiţie........................................................................ 101.2.2 Etiopatogenia căilor biliare..................................................101.2.3 Anatomie patologică.....................................................111.2.4 Tablou clinic..............................................................................121.2.5 Investigaţii.................................................................................... 131.2.6 Diagnostic.............................................................................. 161.2.7 Complicaţii............................................................................... 181.2.8 Tratament........................................................................................191.2.9 Evoluţie şi
prognostic...............................................................................33
CAPITOLUL IIRolul asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu colecistită acută litiazică2.1 Internarea pacientului în spital………………………………………..342.2 Asigurarea condiţiilor de spitalizare………………………………..352.3 Asigurarea condiţiilor igienice pacienţilor internaţi………………….362.4 Supravegherea funcţiilor vitale şi vegetative......................................432.5 Alimentaţia bolnavului cu colecistită acută litiazică.......................48
2.6 Administrarea medicamentelor şi hidratarea organismului………..502.7 Recoltarea produselor biologice şi patologice………………………..532.8 Pregătirea pacientului în vederea investigaţiilor paraclinice…………55
4
2.9 Pregătirea preoperatorie a pacientului cu colecistită acută litiazică……..642.10 Educaţia pentru sănătate a pacientului cu colecistită acută litiazică…. 682.11 Externarea bolnavului………………………………………………69
CAPITOLUL IIIPlanuri de îngrijireCaz ICulegerea datelor...............................................................................72Plan de îngrijire.....................................................................................76Epicriza..................................................................................................80Fişa tehnologică................................................................................81Caz IICulegerea datelor............................................................................84Plan de îngrijire.....................................................................................89Epicriza..................................................................................................92Fişa tehnologică…………………………………………………….93Caz IIICulegerea datelor………………………………………………..97Plan de îngrijire………………………………………………… ..100
Epicriza…………………………………………………………105Fişa tehnologică…………………………………………………… 106
Concluzii..............................................................................................108Bibliografie ....................................................................................109
5
SCURT ISTORIC AL AFECŢIUNII
Colecistita acută litiazică, este o afecţiune a veziculei biliare, caracterizată anatomo-
patologic prin inflamaţia organului, iar clinic printr-un sindrom dureros abdominal acut,
însoţit de febră şi modificări locale.
Obstrucţia canalului cistic reprezintă mecanismul cel mai frecvent în patogeneza
bolii. În peste 95% din cazuri este provocată de un calcul biliar inclavat în gâtul
colecistitului sau canalul cistic.
Durerea abdominală este declanşată de obicei de ingerarea unor alimente
colecistokinetice: grăsimi, tocaturi, prăjeli, mezeluri, maioneză sau de produse celulozice:
mazăre, fasole, varză.
Intensitatea durerii este inegală, de la cea frustă la cea foarte violentă. Uneori este
atât de intensă, încât bolnavul evită să inspire profund.
Un alt simptom este greaţa însoţită de vărsături. Iniţial se elimină alimentele
consumate, stagnate obişnuit intragastric, după care apare conţinutul bilios, uneori în
cantitatea mare. Aversiunea faţă de alimente este totală şi intoleranţa gastrică obişnuită.
Starea de disconfort abdominală se amplifică prin senzaţie de balonare epigastrică
sau difuză datorită parezei intestinale. Eliminarea de gaze poate fi suprimată şi constipaţia
frecventă.
Simptomele generale sunt nelipsite: cefalee, agitaţie, uneori frison şi febră. Dacă
predomină infecţia căilor biliare, pacientul prezintă frison, însoţit sa nu de hipertermie.
Frisonul domină în general tabloul clinic la bolnavul vârstnic. Intensitatea febrei reflectă
proporţiile şi extinderea inflamaţiei la căile intra şiextrahepatice. Dacă leziunea e cantonată
la colecist, febra se menţine 4-6 zile în platou.
Icterul este rar întâlnit şi este provocat de extinderea inflamaţiei la canalul coledoc,
de prezenţa unui calcul coledocian sau de extinderea inflamaţiei la căile biliare
intrahepatice. El nu este foarte intens şi nu este însoţit de prurit.
6
CAPITOLUL I – DATE GENERALE DESPRE BOALĂ
1.1. ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA CĂILOR BILIARE
Bila, sau fierea, este un lichid de culoarea galben-verzuie, cu caracter alcalin,
secretat de ficat şi depozitat în vezica biliară.
În 24 ore ficatul produce aproximativ 800 ml bilă. Bila se formează continuu la
nivelul capilarelor biliare fără pereţi proprii, ce se termină în deget de mănuşă printre
hepatocite. De aici ea se scurge prin căile biliare intra- şi extra-hepatice spre vezicula
biliară, unde se acumulează, în vezicula biliară are loc concentrarea bilei (prin resorbţia
apei) şi îmbogăţirea ei cu mucus. Evacuarea în duoden are loc intermitent în timpul
meselor.
1.1.1. Anatomia căilor biliare
Căile biliare constituie sistemul de canale prin care bila ajunge în duoden,
participând la digestie. De la nivelul hepato-celular unde a fost secretată, bila este condusă
spre duoden printr-un sistem de canale care formează căile biliare. Dintre acestea unele sunt
situate în interiorul glandei şi constituie căile biliare intrahepatice iar o altă parte se găsesc
în afara ficatului şi reprezintă căile biliare extra-hepatice.
Caile biliare extrahepatice alcătuiesc o structură de sine stătătoare din punct de
vedere topografic, ce cuprinde şi elemente vasculonervoase ale pediculului hepatic. Sunt
situate în regiunea hepato-renoduodeno-colică. Sunt constituite din:
Calea biliară principală care cuprinde canalul hepatic comun şi coledocul;
Calea biliară accesorie care cuprinde vezicula biliară şi canalul cistic.
Canalele hepatice:
Canalul hepatic drept este format din 2-3 ramuri: o ramură antero-superioară care
culege bila din segmentele antero-posterioare şi intermediar al ficatului, o ramură postero-
superioară, o ramură colaterală (inconstantă).
Canalul hepatic stâng este mai lung decât cel drept şi are o dispoziţie mai regulată.
Joncţiunea între cele două canale este variabilă şi poate fi la nivelul hilului, intrahepatic sau
extrahepatic.
Canalul hepatic şi canalul coledoc, alcătuiesc canalul hepatocoledoc sau canalul
colector care drenează bila în duoden.
Canalul hepatic comun rezultă din unirea celor două canale hepatice, drept şi stâng.
7
El are o lungime de 3 cm, iese din ficat la nivelul hilului hepatic întinzându-se până la
confluenţa cu canalul cistic.
Canalul coledoc continuă canalul hepatic comun de la confluenţa canalului hepatic
cu cisticul până la deschiderea în duoden. Are o lungime de 6 cm şi diametrul de circa 0,7
cm. Ca structură, canalul hepatocoledoc este format dintr-o tunică externă conjunctivă, o
tunică musculară şi o tunică internă, mucoasă, prevăzută cu epiteliu cubic. Mucoasa
canalului coledoc conţine glande tubulare a căror secreţie diluează bila.
Canalul hepatocoledoc este învelit în seroasa peritoneală.
Canalul cistic este conducta ce continuă vezicula biliară, se deschide în canalul
hepato-coledoc şi are o lungime de 3-4 cm.
1.1.2. Vezicula biliară
Vezicula biliară are formă de pară, se găseşte pe faţa anterioară a şanţului sagital
drept al ficatului. Este un rezervor anexat căilor biliare în excreţie a bilei în care acesta se
8
acumulează în intervalul dintre prânzuri. Direcţia vezicii este puţin oblică de jos în sus
dinainte înapoi şi de la dreapta la stânga. Această oblicitate spre stânga este mai mult
accentuată la copii. Vezica biliară are o lungime de aproximativ 10 cm, o lăţime de 4 cm şi
o capacitate de 50-60 cm3.
Veziculei biliare îi deosebim: fund, corp şi col; între aceste porţiuni nu sunt limite
separatoare nete.
Fig.2 Vezicula biliară, pediculul cistic şi canalul coledoc
Fundul vezicii biliare se proiectează pe peretele abdominal anterior în punctul
unde linia medio-axilară dreaptă întâlneşte arcul costal (întâlnirea coastei a X-a din
dreapta cu marginea laterală a muşchiului drept al abdomenului). El este rotunjit în formă
de fund de sac. Fundul răspunde sciziunii cistice de pe marginea inferioară a ficatului.
Fundul este învelit în peritoneu şi are o mare mobilitate.
Corpul este partea ei aderentă pe faţa viscerală a ficatului. Se îngustează treptat spre
col, ultima sa parte fiind denumită infundibul. Faţa superioară este slab aderentă de ficat,
deslipindu-se uşor în cursul operaţiilor de extirpare a vezicii. Faţa inferioară este
acoperită de peritoneu şi este legată numai de planul transvers printr-un ligament cistico-
colic. Uneori vezica este învelită pe toate părţile de peritoneu care formează o plică -
mezocistul - ce o leagă pe faţa viscerală a ficatului.
Colul formează extremitatea profundă ascuţită a vezicii biliare şi are oformă
conică. Suprafaţa exterioară a colului este neregulată prezentând o serie de umflături.
9
Cea mai mare dintre ele, numită bazinet, este situată pe partea dreaptă a colului şi este
separată de corp printr-un şanţ bine marcat. Colul este liber, nu aderă de ficat şi este
suspendat de el printr-o prelungire. Între foiţele acestei prelungiri trece artera cistică.
Mijloace de fixare - Vezicula biliară este menţinută pe faţa inferioară a ficatului de
către peritoneu. Corpul ei aderă pe ficat prin tracturi conjunctive. Uneori vezica se
îndepărtează de ficat şi peritoneul formează mezocistul. In aceste cazuri ea dobândeşte un
grad de mobilitate în raport direct cu lungimea mezocistului. In vezica biliară se
acumulează bila produsă de hepatocite.
Compoziţia bilei, diferă după provenienţa sa. Bila secretată de ficat (bilahepatică),
conţine 97% apa şi 3% reziduu uscat, nu conţine mucus. Bila din vezica biliară este mult
mai concentrată, are 85% apă şi 15% reziduu uscat şi conţine mucus. In reziduul uscat se
găsesc atât componente organice cât şi componente anorganice. Componentele organice
cele mai însemnate ale bilei sunt: mucusul, sărurile biliare, pigmenţii biliari, colesterolul şi
fosfolipidele. Bila nu conţine fermenţi.
Sărurile biliare, au rol important pentru digestie şi absorbţia lipidelor( reduc
tensiunea superficiala a lipidelor, emulsionarea grăsimilor, adică fragmentarea acestora în
10
picături fine). Sărurile biliare stimulează peristaltismul intestinal, stimulează secreţia biliară
a ficatului şi previne putrefacţia proteinelor în intestinul gros. Sărurile biliare solubilizează
colesterolul şi împiedică, împreună cu fosfolipidele , apariţia de calculi biliari.
Pigmenţii biliari sunt produşi de eliminare ai catabolismului hemoglobinei, nu au rol
fiziologic. Ei dau culoare materiilor fecale. În intestin se întâlnesc următorii pigmenţi:
bilirubina şi biliverdina. O mică parte din pigmenţii biliari circulă prin sânge şi se elimină
prin sânge ( urobilinogen). In cazul unor obstacole de eliminarea bilei sau în boli de ficat,
concentraţia plasmatică a pigmenţilor biliari creşte şi aceştia colorează intens urina şi
ţesuturile dând icterul.
1.1.3. Funcţiile bilei
Sunt deosebit de importante pentru digestie şi metabolism. În general bila intervine
în următoarele procese:
- neutralizează chimul acid care pătrunde în duoden, realizând un pH
favorabil enzimelor pancreatice şi intestinale;
- intervine în digestia grăsimilor stimulând activitatea lipazelor; sărurile
biliare intervin în procesul de emulsionare a grăsimilor, uşurează reabsorbţia
acizilor graşi, a colesterolului, a unur vitamine etc.
- funcţionează ca un tampon cu rol în menţinerea echilibrului ionic în
cursul proceselor de digestie;
- transportă unele produse de degradare cum sunt pigmenţii biliari;
- excretă unele substanţe: medicamente, metale etc.
- menţine peristaltismul normal al intestinului.
1.1.4. Vascularizaţia şi inervaţia
Arterele căii biliare accesorii sunt: artera cistică, ramură fie a arterei hepatice
proprii, fie a ramurei drepte a arterei hepatice însă în toate cazurile ea pătrunde în veziculă
la nivelul gâtului şi se împarte în două ramuri, dreaptă şi stângă.
Venele cistice superficiale în număr de două, sunt satelite arterei şi se varsă în
ramura dreaptă a venei porte. Venele profunde, care merg direct la ficat, sunt venele porte
accesorii.
Limfaticele drenează în limfonodulii gâtului şi în limfonodulii marginii anterioare a
hiatusul lui Winslow; de acolo ajung în nodulii retro-duodeno-pancreatici.
Nervii provin din plexul hepatic anterior.
11
1.2. COLECISTITA ACUTĂ LITIAZICĂ
1.2.1 Definiţie
Colecistita acută litiazică este o inflamaţie, de diferite grade, cu caracter acut al
peretelui cistic (congestie, supuraţie, gangrena). De cele mai multe ori apare pe fondul unei
litiaze subiacente, al unei colecistite cronice preexistente sau este secundară unei septicemii
sau bacteriemii.
1.2.2. Etiopatogenia căilor biliare
Colicistita acută litiazică este cea mai frecventă complicaţie a litiazei veziculare (9
din 10 colicistite acute apar pe vezicule conţinând calculi). In majoritatea cazurilor este
consecinţa unei complicaţii mecanice: obstrucţia cisticului, mai rar a coledocului printr-un
calcul inclavat în papilă.
Cauzele care explică puseul inflamator acut - în condiţiile favorizante ale unei staze
biliare - sunt multiple, uneori asociate. Iniţial s-a acordat un rol prevalent factorului septic.
Agenţii patogeni pot pătrunde în cavitatea veziculară pe cale hematogenă, mai rar
pe cale endocanaliculară ascendentă. Germeni obişnuiţi sunt: Escherichia coli, bacilul
perfringens, bacilul tific, stafilococul auriu, streptococul.
Cum de multe ori în bilă sau în peretele vezicular nu se identifică iniţial germeni
microbieni, declanşarea fenomenelor inflamatorii este explicată prin rolul iritativ, chimic,
al bilei hiperconcentrate, sechestrată în cavitatea veziculei. Edemul, exudatul,
hipertensiunea veziculei biliare şi distensia ei, compresiunea vaselor intraparietale va
conduce la ischemie, ulceraţie, necroză şi perforaţie.
În formele de colecistita gangrenoasă un rol deosebit îl au şi tulburările de irigaţie produse
prin compresiune directă a calculului inclavat sau prin tromboza arterei cistice.
Unele malformaţii congenitale, stricturi sau deformaţii ale canalelor biliareşi în mod
particular ale regiunii infundibulocistice, sau ale cisticului determină obstrucţii de diferite
grade ale canalelor biliare cu jenă în eliminarea bilei, staza biliară şi secundar infecţie.
Refluxul pancreatic poate determina reacţii toxice şi alergice la nivelul căilor biliare
cu aspect de inflamaţie colecistică. Paraziţii pot determina leziuni ulceroase sau supurative
colecistice (Lambria intestinalis, Amoeba disenterica, Ascaridioza).
Dischinezile biliare, cum sunt hipotonia şi hipertonia veziculară, pot favoriza
instalarea unei colecistite acute prin discolia consecutivă, staza şi infecţia biliara.
Colecistitele acute litiazice sunt întâlnite mai frecvent la femei între 40 şi 60 de ani.
12
Se instalează adesea pe fondul unei suferinţe biliare cronice putând apărea ca o exacerbare
acută a unei colecistite cronice nelitiazice, a unei colesterolaze sau a unei colecistite
screloatrofice.
1.2.3. Anatomie patologică
Vezicula biliară este de obicei mărită destinsă de conţinutul său format dintr-un
lichid bilos tulbure, vâscos (în hidrocolecist) şi chiar purulent (empiem piocolecist) la care
se adaugă calculi.
Pereţii colecistului apar îngroşaţi, edemaţiaţi, congestionaţi (forma catarală), cu
microabcese în grosimea peretelui (forma flegmonoasă) şi cu zone de gangrena (forma
gangrenoasă). Vezicula este unită la viscerele din jur prin aderenţe laxe, endematoase, ce
sângerează uşor dacă sunt recente.
În formele grave cu cistic exclus şi virulenţă exacerbată a germenilor, zonele
congestionate alternează cu cele abcedate sau gangrenate la nivelul cărora se produc
perforaţii. Ele îşi au sediu mai ales în regiunea fundică mai slab vascularizată sau în zona
infundibulară unde calculii inclavaţi realizează compresiuni şi ischemie a peretelui.
Perforaţiile, întâlnite în 10-20% din cazuri, se produc foarte rar în peritoneu liber
(1%) dând peritonită generalizată bilo-purulentă. De cele mai multe ori perforaţia este
blocată de epiplom şi organele din jur ce vin să constitue un plastrom care izolează uneori
un abces pericolecistic sau fistula bileo-digestivă.
1.2.4. Tabloul clinic
Debutul bolii se face de cele mai multe ori brutal prin colică biliară ce se
caracterizează printr-o durere paroxistică localizată în 1/3 medie a epigastrului şi/sau în
hipocondrul drept.
Durerea iradiază în regiunea subcostală dreaptă, în umărul drept, la baza
hemitoraceului drept, în umărul drept sau în regiunea subscapulară respectivă. Frecvent
durerea este localizată în epigastru.
Localizarea durerii în hipocondrul drept sugerează inclavarea calcului în cistic sau
edem important al regiunii infundibulocistice. Apariţia colicii este adesea precedată de un
abuz alimentar şi în special de exces de grăsime (rântaşuri, ouă, frişca, smântână). La unii
bolnavi zdruncinăturile par să declanşeze colica.
Criza este adesea anunţată de o durere slabă dar persistentă în epigastru, constantă,
ajungând insuportabilă. Fiind accentuată de inspiraţie, bolnavul îşi inhibă mişcările
13
respiratorii. Pacientul este imobil, anxios, cu gambele flectate căutând fără rezultat o
poziţie antalgică.
Spre deosebire de colica biliară obişnuită, în colecistita acută litazică, durerea are
unele particularităţi: este de intensitate variabilă dar constantă, de durată mare, temporar
sau deloc influenţată de antialgice sau antispastice.
Colica biliară este adesea urmată de greaţă, vărsături biliare, febră. Greţurile sunt
constante. Vărsăturile apar când calculul este mobilizat în cistic sau coledoc. Distensia
coledocului se însoţeşte de dureri în spate şi vărsături intense. Vărsăturile incoercibile
semnifică asocierea unei pancreatite acute.
Ori de cate ori criza durează mai mult de patru ore şi durerile iradiază în stânga,
însoţindu-se de vărsături, trebuie să ne gândim la o pancreatită acută.
Febra este oscilantă sau în platou şi îndeosebi frisonul uneori repetat şi solemn.
Transpiraţia şi astenia însoţesc în mod constant colica biliară. Icterul survine la
aproximativ un sfert din bolnavi; nu este foarte intens şi nu semnifică întotdeauna calculul
în coledoc.
Ca semne obiective avem apărarea musculară, contractura localizată sau
generalizată, perceperea la palpare a unei împăstări sau chiar a veziculei sub tensiune.
La examenul fizic este caracteristică apărarea musculară şi contractura limitată la
hipocondrul drept; manevra Murphy devine pozitivă.
Manevra Murphy - constă în plasarea mâinii examinatorului în zona
colecistocoledociană sub rebordul costal pe linia medioclaviculară; invitând bolnavul să
inspire adânc, în momentul împingerii colecistului în mâna examinatorului se provoacă o
durere vie.
1.2.5. Investigaţii
Examenele complementare contribuie alături de examenul clinic la punerea
diagnosticului, la instituirea tratamentului adecvat formei clinice evolutive şi la
confirmarea vindecării. Ele cuprind: analize biologice, analize radiologice, alte examene.
a. Investigaţiile biologice relevă o leucocitoză de până la 15000 elemente/mm3, cu
neutrofilie marcată, amilazele uşor crescute, creşterea
bilirubinei şi fosfatazei alcaline.
b. Examene radiologice
Ecografia: este foarte valoroasă în stabilirea diagnosticului de litiază biliară. Ea
oferă informaţii despre colecist, starea hepatocoledocului şi modificările pancreatice
14
satelite.De obicei arată un colecist mărit în volum, foarte destins, cu peretele îngroşat,
edemaţiat, adesea cu dublu contur. Conţinutul lui nu mai este transonic, ci datorită
puroiului sau noroiului biliar, apar imagini ecodense, fără umbră, plutind în conţinut.
Frecvent se evidenţiază calculi inclavaţi în regiunea infundibulo-cistică.
Radiografia abdominală pe gol: poate evidenţia calculi cu conţinut clar, veziculă
"'de porţelan ", bilă calcică, calculi in ileon, aer în arborele biliar (în cazul fistulelor
biliodigestive) sau imagine gazoasă în lumen şi în peretele vezicular (în colecistita
emfizematoasă).
Colecistografia este o radiografie cu substanţă de contrast: Razebil- tablete,
administrate oral. Se fac 5 filme radiologice, la intervale de timp bine stabilite, care dau
informaţii asupra prezenţei calculilor şi asupra funcţiei colecistului.
Colecistografia evidenţiază calculii din vezicula biliară prin imagini lacunare
obţinute prin umplerea vezicii cu substanţe de contrast opacă la razele Rontgen. Dacă
vezicula biliară nu se umple cu substanţa de contrast suntem în faţa unei colecistografii
negative care însă nu exclude prezenţa calculilor. Este de fapt vorba de o veziculă exclusă
din circuitul biliar şi deci al substanţei de contrast prin: obstrucţia inflamatorie sau litiazică
a canalului cistic, colecistita acută atrofică cu desfiinţarea lumenului vezicular.
Colangiografia (colecistocolangiografia): este o radiografie cu substanţă de contrast:
Colangiografia cu Pobilan ne va da date morfofuncţionale asupra căilor
extrahepatice îndeosebi calea biliară principală (hepato-coledocul). El poate apărea dilatat
moderat sau multidilatat cu calcul. Studiul secţiunii coledoco-duodenale ne poate arăta un
pasaj dificil, prezenţa unui calcul în porţiunea terminală a coledocului, în ampula lui Vater.
Pobilan 40% administrat intravenos. Este un examen morfologic (dă aspecte despre
15
forma, sediul, dimensiunile colecistului) şi funcţional (arată puterea de concentrare,
contracţiitatea şi evacuarea colecistului după prânzul Boyden). Se face cu prudenţă, doar
atunci când bilirubinemia scade sub 3 mg%. Are indicaţie majoră în suspiciunea clinică de
litiază coledociană.
Scintigrama hepato-biliară de eliminare: este o metodă de explorare
radioizotopică.Foloseşte ca trasor izotopul 99-Techneţiu, asociat cu o substanţă care se
elimină din hepatocit în căile biliare.
c. Alte examene
Tomografia computerizată, sau rezonanţa magnetică nucleară, poate preciza
grosimea pereţilor veziculari, calculii (număr, dimensiune, aspect), densitatea conţinutului
biliar. Se poate face concomitent cu colangiografia.
Electrocardiograma: în caz de suferinţă coronariană preexistentă, colecistita acută
litiazică accentuează fenomenul de ischemie coronară şi agravează episoadele de angină la
vechii anginoşi, atât clinic cât şi electrocardiografie.
1.2.6. Diagnostic
1.2.6.1 Diagnostic pozitiv
În majoritatea cazurilor diagnosticul pozitiv de colecistă acută se stabileşte pe baza
anamnezei, examenului clinic obiectiv, a analizelor de laborator şi explorărilor funcţionale.
Elementele diagnosticului pozitiv sunt:
- durere tot mai intensă colicativă incomplet, temporar sau deloc influenţată de
antialgice sau antispastice;
- în primele 24 de ore examenul clinic obiectiv pune în evidenţă durerea
provocată sau accentuată la manevra Murphy;
- ecografia pune în evidenţă calculii şi modificările vezicii biliare;
- tubajul duodenal poate evidenţia o bilă B tulbure de culoare închisă, iar în
sediment, prezenţa leucocitelor în cantitate mare.
Ecografia abdominală, examen care are ca scop observarea directă, pe un ecran, a
organelor pline ale cavităţii abodminale, adică ficatul, pancreasul, splina, rinichii,
ganglionii abdominali, precum şi vezicula biliară, căile biliare şi vasele mari, precum aorta
şi vena cavă inferioară pentru a le studia structura şi dimensiunile. Ecografia este frecvent
utilizată pentru depistarea calculilor din colecist şi reperearea eventual a unei tumori sau a
unei leziuni a ficatului La examenele de laborator se constată:
- hiperleucocitoza - de obicei în concordanţa cu intensitatea procesului
inflamator (15.000-20.000/mm3);
16
- daca există şi o retenţie prin spasm Oddi sau obstacol concomitent pe
unul din canalele hepatice sau pe coledoc, atunci bilirubinemia este
crescută în sânge, în urină avem urobilinogen şi săruri biliare;
- daca se supra-adaugă şi o lezare a funcţiei hepatice, găsim TGP, TGO,
fosfotază alcalină, probele hepatice de disproteinemie (Thymol)
crescute;
- daca avem şi o participare patologică a funcţiei pancreasului amilazuria şi
amilazemia sunt crescute;
- febra este moderată sau crescută, frisonul.
1.2.6.2. Diagnosticul diferenţial
Colecistita acută litiazică trebuie diferenţiată de toate afecţiunile abdominale şi
toracale care evoluează cu durere violentă proiectată în epigastru şi hipocondrul drept şi
anume:
Pancreatita primară acută trebuie suspectată mai degrabă decât colecistita la bărbaţii
sub 50 de ani, cu sediul durerii în hipocondrul stâng, cu semne fizice mai puţin exprimate şi
cu creşterea marcată a enzimelor pancreatice în sânge, urină, lichid de ascită.
Apendicita acută, atunci când apendicele este situat subhepatic,
simptomatologia poate preta la confuzie. Examenul fizic local, ca şi examenul
rectal poate oferi date care să orienteze diagnosticul.
Abcesul hepatic, caz în care durerea cuprinde baza hemitoracelui drept.
Abcesul situat pe faţa inferioară a ficatului pune probleme diferite de diagnostic,
care se rezolvă de regulă intraoperator.
Cancerul vezicular poate duce la confuzie prin prezenţa tumorii în
hipocondrul drept şi a icterului, sindromul inflamator este puţin evident.
Ulcerul gastro-duodenal perforat, unde apărarea musculară este maiintensă şi mai
există, uneori contractură de lemn, dispare matitatea hepatică, radiologie lipsesc semnele de
afectare biliară, în schimb este prezent pneomoperitoneul iar febra este puţin exprimată.
Litiaza veziculară fără inflamaţie, confuzia datorându-se unei colici mai
intense şi mai persistente, datorită inclavării calculului cistic. Absenţa apărării
musculare şi a sindromului inflamator orientează diagnosticul.
Infarctul miocardic, unde apar modificările EKG ale fazei terminale şi în
colecistita acută. Asocierea celor două boli este foarte severă dar pe lângă
modificările enzimelor cardiace TGO, LDH se va ţine cont şi de valorile
markerilor cardiaci.
17
1.2.7. Complicaţii
Complicaţii mecanice - calcului se poate inclava în zona infundibulară cistică, deci
este mai mare sau în canalul cistic, deci este mai mic. Colica biliară este urmată de
creşterea de volum a veziculei biliare cu instalarea hidropsului vezicular. Dacă trece de
cistic calculul migrează în calea biliară, principală, de unde poate fi eliminat în duoden sau
dimpotrivă se opreşte aici ducând la leziuni anatomopatologice şi semne clinice
caracteristice.
Complicaţii infecţioase - infecţia conţinutului vezicular duce la instalarea
colecistitei acute flegmonoase sau gangrenoase cum ar fi leziuni perforative ale peretelui
vezicular şi conţinutul veziculei poate trece în cavitatea peritoneală. Colecistita acută
litiazică se poate complica cu inflamaţia conţinutului biliar al hepato-duodenului şi al căilor
biliare intrahepatice, dând abcesul hepatic, peritonita plastică subhepatică, abcese
subfrenice, septicemie, flebită şi tromboză a trunchiului portal.
Complicaţii degenerative - litiaza veziculară se implică în 8-10% din cazuri cu
degenerescenta malignă a peretelui vascular, de cele mai multe ori estevorba de un
adenocarcinom care prinde rapid parenchimul hepatic.
1.2.8. Tratament
Tratamentul colecistitei acute litiazice este: profilactic, dietetic, medical şi
chirurgical.
Internarea este obligatorie pentru orice bolnav, atât pentru stabilirea diagnosticului
exact, cât şi pentru urmărirea evoluţiei bolii de bază şi aplicarea tratamentului adecvat.
1.2.8.1. Tratamentul profilactic
Urmăreşte prevenirea factorilor care favorizează apariţia afecţiunii:
- depistarea şi tratarea precoce a infecţiilor microbiene de vecinătate.
- tratarea dischineziei biliare şi a diabetului zaharat.
- depistarea şi tratarea chirurgicală a litiazei biliare.
- combaterea obezităţii.
- tratarea afecţiunilor endocrine şi a tulburărilor din climat.
- alimentaţia echilibrată, preparată corespunzător, fără exces de grăsime.
- combaterea tendinţei de stază biliară cu: dietă, ceaiuri, ape minerale.
Profilaxia constă în:
- tratamentul corect şi precoce al afecţiunilor gastrointestinale, a colitelor, a bolii
ulceroase, paraziţilor;
18
- supravegherea gravidelor ţinând seama de tulburările biliare care există în timpul
sarcinii, de hipotonia veziculară, de tulburări de statică abdominală ce
favorizează dischineziile biliare şi în principal infecţiile;
- suprimarea factorilor toxici exogeni şi endogeni precum şi a factorilor
alergici;
- combaterea stazei biliare favorabilă infecţiei prin tratament cu ape
minerale coleritice cum sunt cele de la Slănic Moldova, Borsec, Tuşnad.
1.2.8.2. Tratamentul igieno-dietetic
În prima zi după criza acută se administreză regim hidro- zaharat: ceai slab de
muşeţel sau sunătoare. A doua şi a treia zi, dacă fenomenele dureroase cedează, se adaugă
pâine prăjită şi supă mucilaginoasă de orez. Din a patra zi se introduc alimente uşor
digestibile, neiritabile, cu valoare calorică ridicată: supă de zarzavat cu fidea, cremă de
legume, cartofi copţi, carne de vită preparată rasol sau perişoare, unt, compot, peltea sau
mere.
După externare bolnavul va ţine un regim de cruţare 6 luni – l an cu: legume cu
celuloză fină, fructe coapte (exclus cele cu coaja groasă), iaurt, brânză de vaci, cartofi,
cereale fierte, ulei vegetal (de măsline) 30-40 g/zi, pui, peşte rasol, borş. Sunt interzise
carnea grasă de orice fel, afumăturile, brânza grasă şi fermentată, ouăle prăjite, varza,
guliile, ceapa, nucile, condimentele iuţi, rântaşurile, făina prăjită şi uleiul preparat termic.
Sunt recomandate sucuri de drenaj biliar, administrate fracţionat şi în doze crescute
progresiv (de exemplu: 300 ml morcov + 30 ml sfeclă + 90 ml castravete).
1.2.8.3. Tratamentul medicamentos
Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin
administrarea de injecţii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiolă la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi
sau Fortral V2 fiolă în criză. In formele hiperalergice sub strictă supraveghere se poate
administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dacă durerea nu cedează nici la acest tratament
şi intervenţia chirurgicală nu se impune, se poate încerca perfuzie i.v. cu Xilină 1%. Se mai
aplică pungi de gheţă pe hipocondrul drept. Nu se administrează morfină pentru că aceasta
creştespasmul căilor biliare.
Spasmul căilor biliare şi al duodenului, invariabil prezent, contribuie şi el la
intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se foloseşte:
Sulfat de atropină 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m.
lent
19
Suprimarea secreţiei gastrice este următorul obiectiv al tratamentului medical.
Trecerea sucului gastric din stomac în duoden declanşează secreţia pancreatică,
fluxul biliar şi kinetica căilor biliare. Acumularea de suc gastric în exces produce distensie
gastrică cu efecte asupra funcţiei biliare şi pancreatice privitor la fluxul şi kinetica
biliopancreatică. De asemenea, staza şi distensia gastrică produc vărsături.
Suprimarea secreţiei şi distensiei gastrice se realizează prin aspiraţia gastrică prin
sonda nasofaringiană plasată în regiunea antropilorică, prin suprimarea alimentaţiei orale,
inclusiv a hidratării orale şi prin administrarea unei medicaţii anticolinergice care se
adresează şi îndepărtării spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropină şi scobutilul).
Un alt obiectiv al tratamentului este echilibrarea hidroelectrolitică şi calorică.
În formele uşoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de muşeţel sau
sunătoare.
În formele medii şi grave aportul hidric, electrolitic, caloric şi vitaminic se face în
primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluţii glucozate 5-10%. Se mai adaugă
vitaminele B1, B6, C, câte 2 fiole/zi, precum şi soluţii de electroliţi (Na+, K+, Ca2+) în
raport cu rezultatul ionogramei serice. Hidrataţia şi alimentaţia parenterală se înlocuiesc
treptat cu forme orale numai în cazurile favorabile în care procesul inflamator se remite
treptat.
Prevenirea şi tratamentul infecţiei biliare şi peritoneale sunt deosebit de importante.
Cel puţin în faza iniţială a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructîvă,
infecţia lipseşte. Pe măsură ce procesul inflamator evoluează, vezicula biliară se poate
infecta de cele mai multe ori cu E.Coli şi enterococ.
Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infecţiei secundare şi pentru
tratamentul infecţiei primitive şi secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea
peritoneului şi tratamentul antibiotic anterior.
Când nu există semne de perforaţie, antibioticul de elecţie este ampicilina
administrată i.v. 4g/zi în 4 prize. Avantajele ei: se elimină prin bilă, realizând concentraţii
considerabile în căile biliare, este activă asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili
(enterococi) şi asupra bacililor gram (-), cu excepţia piocianicului.
În cazurile severe, cu evoluţie spre complicaţie şi tratate anterior cu alte antibiotice,
se indică următoarele asocieri:
- Ampicilina i.v. 2g la 4 ore + Gentamicină 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. +
Metronidazol în perfuzie lentă 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.
- Rifampicină 30 mg/kg/zi + Gentamicină (aceeaşi doză ca mai sus).
20
- Gentamicină (aceeaşi doză ca mai sus)+ Cefoxitină (cefalosporina din generaţia a
doua) 1 -2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.
La tratamentul medicamentos se mai adaugă:
- antiseptice şi eubiotice intestinale:Saprosan, Mexaform, Negamicin însoţite de
clisme evacuatoare.
- antiemetice: Emetiral, Torecan, Plegomazin, Metoclopramid
- sedative: Hidroxizin, Diazepam.
1.2.8.4. Tratament chirurgical
Tratamentul chirurgical reprezintă conduita de elecţie în colecistita acută litiazică.
Litiaza veziculară nu trebuie obligatoriu operată în faza tulburărilor dispeptice. Cu
regim alimentar şi o alimentţie adecvată, bolnavii pot fi puşi timp îndelungat la adăpost de
colica hepatică şi complicaţiile litiazei veziculare.
Totuşi, chiar în această fază, la bolnavii peste 50 de ani, colecistectomia este
indicată pentru profilaxia unor degenerări maligne.
Colica biliară cedează de obicei la tratamentul medical. Când colicele se repetă,
devin prelungite şi vezicula se palpează, indicaţia pentru colecistectomie devine majoră.
Formule complicate de colecistita (flegmonoasă, gangrenoasă) trebuie operate de
urgenţă, daca vezicula se palpează sau sunt prezente semnale chimice de iritaţie
peritoneală. Amânarea intervenţiei creşte riscul operator, intervenţia chirurgicală fiind mult
mai laborioasă din cauza plastromului pericolecistic care se constituie în timp.
Când bolnavii pot fi operaţi la "rece" avem posibilitatea unei pregătiri preoperatorii
corespunzătoare.
O bună pregătire o constituie diminuarea riscului operator.
Tratamentul de elecţie al litiazei biliare rămâne colecistectomia (chirurgicală
deschisă sau laparoscopică) atât sub aspectul profilaxiei complicaţiilor cât şi curativ.
• Colecistectomia deschisă cu rol profilactic se realizează atunci când nu există
complicaţii ale litiazei astfel încât mortalitatea şi morbiditatea postoperatorie devin extrem
de scăzută. Indivizilor cărora li se recomandă colecistectomie profilactică sunt:
- copii şi cei de vârstă tânără (care de regulă, ulterior diagnosticării litiazei
ajung să aibă dureri biliare şi să facă complicaţii);
- pacienţii cu litiază biliară latentă clinic, dar depistată intraoperator pentru
că lăsarea pe loc a unui colecist litiazic creşte riscul complicaţiilor
postoperatorii imediate;
21
- persoanele cu risc crescut de a dezvolta un neoplasm al veziculei biliare
sau alte complicaţii specifice litiazei;
- pacienţii cu vezicula exclusă radiologie la colecistografia per orală;
- pacienţii cu antecedente de colecistă acută sau pancreatită acută;
- pacienţii cu diabet zaharat şi litiază biliară asimptomatică datorită riscului
de a dezvolta o colecistita acută litiazică sau alte complicaţii septice precum şi datorită
mortalităţii ridicate în condiţiile unei colecistectomii efectuate de urgenţă.
• Colecistectomia deschisă cu rol curativ este indicată:
- pacienţilor cu litiază biliară manifestată clinic (dureri biliare frecvente
recurente);
- la apariţia complicaţiilor (colecistită acută, gangrena sau perforaţie
veziculară, obstrucţie de cale biliară principală degenerate neoplazică
veziculară);
- pacienţii care prezintă calculi veziculari multipli şi de mici dimensiuni
(datorită posibilităţii lor deosebit de mare de a migra şi de a realiza
obstrucţie infundibulocistică sau hepatocoledociană).
Contraindicaţiile absolute ale colecistectomiei deschise sunt: infarctul de miocard
(în cele trei luni anterioare), ciroză hepatică, insuficienţă de organ (cardiacă, pulmonară,
renală), hipertensiunea severă sau malignă, concomitenta unui neoplasm. Riscul chirurgical
major îl constituie vârsta înaintată şi obezitatea excesivă.
Dezavantajele metodei chirurgicale deschise sunt durerile şi limitarea activităţii
pacientului timp de 2-3 săptămâni post-operator.
22
Colecistectomia laparoscopică este o metodă chirurgicală modernă, deşi necesită
adesea un timp operator mai lung decât o colecistectomie deschisă are avantajul ca durata
spitalizării se reduce la 24-48 ore, durerile generate de intervenţia chirurgicala sunt mai
mici şi dispar mai repede, reluarea activităţii curente de către pacient se face după 1-2
săptămâni iar complicaţiile sunt reduse numeric.
23
1.2.8.4.1. Pregătirea preoperatorie
Actul operator constituie un eveniment important în viaţa oricărui individ.
Asistenta are obligaţia de a participa la pregătirea preoperatorie, respectând
recomandările făcute de medic, fiind în contact permanent cu bolnavul, încurajându-1 şi
câştigându-i încrederea.
Etapele pregătirii operatorii:
- pregătirea fizică şi psihică a bolnavului;
- pregătirea generală (bilanţ clinic, paraclinic);
- pregătirea pentru operaţie.
1.2.8.4.2. Pregătirea fizică şi psihică
Ajunşi în secţia de chirurgie, bolnavilor trebuie să li se asigure confort fizic şi
psihic, deoarece aceştia sunt agitaţi, speriaţi de teama intervenţiei chirurgicale, de
diagnosticul imprevizibil, de anestezie, de moarte. Asistenta medicală are obligaţia, ca prin
comportamentul şi atitudinea ei, să înlăture starea de anxietate a bolnavului astfel:
- să îl ajute pe bolnav să-şi exprime gândurile, grijile, teama;
- să-i insufle încredere în echipa operatorie;
- să-i explice ce se va întâmpla cu el în timpul transportului , în sala de
preanestezie, cum va fi aşezat pe masa de operaţie.
Asistenta trebuie să fie pregătită pentru un răspuns sigur, încurajator la întrebările
bolnavului şi trebuie să de-a dovadă de pricepere, răbdare, pregătită de a colabora cu
întreaga echipă în favoarea bolnavului.
Pregătirea generală cuprinde bilanţul clinic şi bilanţul paraclinic.
Asistenta medicală, printr-o observaţie clinică, susţinută asupra bolnavului are
obligaţia:
- să observe şi să consemneze aspectul general al bolnavului: înălţimea,
greutatea, vârsta, aspectul tegumentelor, faciesul;
- să urmărească necesităţile bolnavului şi manifestările de dependenţă;
- să realizeze un interviu complet;
- să ia legătură cu familia bolnavului.
Asistenta măsoară şi notează funcţiile vitale şi vegetative în foaia de observaţii,
medicul efectuând examenul clinic. Bilanţul paraclinic completează examenul clinic,
permiţând o apreciere exactă a stării viitorului operat.
Examenele de laborator obligatorii înaintea tuturor intervenţiilor chirurgicale,
24
indiferent de timpul avut la dispoziţie, de starea generală a bolnavului sunt:
- timpul de sângerare;
- determinarea grupei sanguine şi a Rh-ului;
- hematocritul;
- glicemia;
- ureea sanguină.
Aceste examene se completează cu hemoleocograma, VSH, bilirubină, radiografia
pulmonară.
Pregătirea pentru intervenţia chirurgicală se face în funcţie de timpul avut la
dispoziţie sau de starea bolnavului.
În preziua intervenţiei chirurgicale, bolnavul rămâne în repaus la pat, regimul
alimentar va fi uşor digerabil, se va efectua o hidratare corectă, se administrează antibiotice
la indicaţia medicului pentru a evita apariţia unor infecţii postoperatorii, seara bolnavul va
face un duş după care se va face o clismă evacuatoare şi se administrează un sedativ uşor.
În ziua intervenţiei bolnavul nu va consuma nimic şi i se va efectua o nouă clismă
evacuatoare.
Se vor îndepărta bijuteriile, proteza mobila (daca este cazul), în regiunea unde va fi
efectuată incizia se va crea un câmp steril folosind substanţe dezinfectante (iod, betadină)
şi se va proteja cu o compresă sterilă. Cu o jumătate de oră înainte de a merge la sala de
operaţie, se administrează o fiolă de Diazepam i.m. Asistenta pregăteşte foaia de
observaţie, toate rezultatele clinice şi paraclinice efectuate, îmbracă bolnavul în lengerie
curată şi îl însoţeşte până la sala de anestezie, unde îl va preda asistentei de la sala de
anestezie. In sala de preanestezie se verifică regiunea unde se va efectua intervenţia
chirurgicală, pentru a depista eventualele escoriaţii ale tegumentelor, se pregătesc zonele
pentru perfuzie şi se instalează o sondă urinară. In sala de operaţie, bolnavul este ajutat să
se aşeze pe masa de operaţie, se monitorizează funcţiile vitale, se instalează o perfuzie şi se
pregăteşte câmpul operator prin badijonarea locului intervenţiei chirurgicale pentru
degresare, apoi iod sau betadină şi se aplică câmpul steril care se fixează la tegumente.
Bolnavii care necesită urgent intervenţie chirurgicală vor fi pregătiţi astfel:
- spălare cu apă şi săpun numai a zonei operatorii;
- îndepărtarea pilozităţilor, crearea unui câmp steril, golirea conţinutului gastric
prin spălătură şi recoltarea de sânge pentru examenele de laborator: timp de coagulare,
timp de sângerare, hemoleucogramă, grup sanguin şi Rh, uree, creatinină.
25
Bolnavilor deshidrataţi şi denutriţi, dacă nu prezintă o urgenţă li se vor face
reechilibrarea hidroelectrolitică apoi vor fi operaţi. Bolnavilor vârstnici, în funcţie de
gravitatea stării lor se va începe corectarea dezechilibrelor preoperatorii, şi se va continua
în timpul intervenţiei chirurgicale şi postoperatorii.
1.2.8.4.3. Îngrijirile postoperatorii
Acestea încep imediat după finalizarea intervenţiei chirurgicale şi dureazăpână la
vindecare.
Bolnavul va fi transportat în secţia de reanimare, unde va fi monitorizat şi
supravegheat, iar după restabilirea funcţiilor vitale, dispariţia anestezicului, bolnavul va fi
dus la salon.
Asistenta pregăteşte salonul (aeriseşte, schimbă lenjeria de pat) şi îl va instala într-
un pat accesibil în toate părţile:
- pregăteşte soluţii pentru continuarea perfuzării bolnavului, sonde
aspiratoare, substanţe medicamentoase indicate de medic;
- verifică sursa de oxigen.
După instalarea bolnavului în pat, asistenta măsoară funcţiile vitale şi vegetative,
urmăreşte pansamentul plăgii operatorii.
Asistenta efectuează îngrijiri igienice ale bolnavului şi încurajează bolnavul să se
mobilizeze.
Alimentaţia va fi hidrică în prima zi, până la eliminarea gazelor, apoi se poate da
bolnavului ceai îndulcit, mai târziu supă strecurată, pâine prăjită, iar după 5-6 zile, carne
fiartă, lapte degresat.
Asistenta urmăreşte reluarea tranzitului intestinal (după 2-4 zile de la intervenţia
chirurgicală).
1.2.8.4.4. Complicaţii post operatorii
1. Hemoragia
Etiologie:
- desfacerea ligaturii arterei cistice sau a ramurilor anormale ale arterei hepatice;
- sângerarea din patul veziculei biliare;
- neglijarea vaselor căilor biliare principale, interceptate în
timpulmanevrelor operatorii;
26
- decapsularea sau ruptura de ficat;
- lipsa de hemostază la nivelul peretelui abdominal;
- hipotrombinemie necorectă preoperator.
Diagnostic:
Imediat postoperator apar manifestări generale de hemoragie: paloare,
tahicardie, hipotensiune arterială, dispnee, extremităţi reci. Dacă sângele nu s-a evacuat
prin tubul de dren, acesta fiind obstruat de un cheag, se constituie hemoperitoneul.
Tratament:
Reechilibrarea sangvină cu sânge izogrup.
La suspiciunea că sângerarea este produsul contrainciziei făcută pentru dren,
pansamentul mult inhibat în sânge (se controlează acesta), se face hemostază dacă este
cazul.
Dacă sângerarea provine din alte surse şi nu prin hipotrombinemie se
redeschide abdomenul cu următoareale intenţii:
- evacuarea sângelui şi cheagurilor;
- identificarea sursei de sângerare;
- hemostază chirurgicală;
2. Fistulă biliară externă
Scurgerile discrete de bilă din primele 3-4 zile după operaţie sau după suprimarea
unui tub Kehr cel mai adesea nu prezintă importanţă. Fistula ce se desemnează aici când
pierderile depăşesc 300-400 ml/zi şi mai ales atunci când în primele ore după operaţie,
apare o importantă cantitate de bilă ce inundă pansamentul sau pe tubul de dren în drenaj
închis.
În general sunt incriminate deficienţele de explorare, de tactică şi detehnică
chirurgicală (deficienţă în ligatura bontului cistic şi scăparea acesteia).
De obicei fistula posteoleeistectomiei se vindecă spontan iar cele ce nu se vindecă
spontan presupun o intervenţie relativ simplă care se limitează la ligatura bontului cistic.
3. Peritonita biliară
Revărsarea de bilă în cavitatea peritoneală în urma intervenţiei chirurgicale biliare
şi suprainfectarea foarte rapidă a coleperitoneului constituie peritonita biliară. Această
complicaţie este o raritate în raport cu alte cazuri de peritonite, dar apare mai frecvent decât
peritonita biliară spontană.
27
4. Icterul postoperator precoce
Este una din complicaţiile comune serioase ale intervenţiilor chirurgicale pe căile
biliare, care poate sa îmbrace intensităţi variabile de tentă subicterică până la icterul melas
(pământiu) şi care poate să apară la intervale de timp variabile (din seara zilei de operaţie şi
până în a douăzecea zi). Este un sindrom care face ca bolnavul să devină "fiabil" sub toate
aspectele care poate să precipite apariţia altor tare organice.
1.2.9. Evoluţie şi prognostic
Evoluţia colecistitelor acute litiazice depinde de forma anatomo-clinică pe care o
îmbracă. In formele catarale evoluţia este favorabilă, în cele supurate şi gangrenoase este
gravă, atât prin însăşi gravitatea bolii cât şi prin eventualele complicaţii. Complicaţiile pot
fi locale sau la distanţă si mecanice, infecţioase degenerative.
Dintre cele locale, perforaţia colecistului este gravă, fiind urmată de o peritonita
generalizată sau închistată. Când se adaugă obstruarea canalului cistic, se instalează şi
hidropsul vezicular, putându-se produce şi un volvulus al colecistului. Alte complicaţii mai
sunt: angiocolita acută, abcesele hepatice.
Prognosticul va depinde de forma anatomo-clinică, de promptitudinea intervenţiei
terapeutice şi de existenţa complicaţiilor. Acesta este grevat în colecistita acută litiazică de
o mortalitate ridicată (1-5% din cazuri) care se amplifică la vârstnici datorită complicaţiilor
septice, pulmonare sau cardiovascolare. Persoanele cu diabet zaharat au un risc înalt de
evoluţie nefavorabilă
28
CAP II – ROLUL ASISTENTEI MEDICALE ÎN ÎNGRIJIREA PACIENTULUI
CU COLECISTITĂ ACUTĂ LITIAZICĂ
2.1. Internarea pacientului in spital
Internarea pacientului se va face în secţia corespunzătoare afecţiunii sale când acesta
ia primul contact cu spitalul. Acest prim contact constituie un eveniment important în viaţa
bolnavului, deoarece el se desparte de mediul lui obişnuit şi este nevoit să decurgă la
ajutorul oamenilor străini. Internarea în spital a bolnavului se face pe baza buletinului de
identitate, a biletului de trimitere eliberat de: cabinet medical individual care recomandă
internarea sau de la medicul din ambulatoriul sau pe baza buletinului de transfer eliberat de
alt spital.
La internarea unor persoane găsite pe strada identificării lor, asistenta medicală de
serviciu va anunţa imediat organele de poliţie.
Cazurile grave vor fi primite fără bilet de transfer sau trimitere, bolnavii internaţi
fiind înscrişi în registrul de urgentă. Acolo se completează foaia de observaţie cu datele de
identitate ale bolnavului şi datele anamnezice culese de la bolnav sau însoţitori.
În vederea examinării bolnavului de către medic, asistenta va ajuta bolnavul să se
dezbrace şi va asigura condiţii necesare unei bune derulări a examinării. Examinarea
clinică poate fi completată de prelevări de produse biologice şi patologice şi de un examen
psihologic. După stabilirea diagnosticului înainte de a ajunge în secţia cu paturi, pacientul
trece prin serviciul de internare unde:
- va fi îmbăiat şi deparazitat (dacă este cazul)
- hainele şi obiectele personale vor fi înregistrate în vederea înmagazinării pe
perioada internării.
- după terminarea băii pacientul va fi îmbrăcat cu pijama sau cămaşă de noapte,
ciorapi şi papuci.
Bolnavul astfel pregătit va fi dirijat pe secţia unde se prezintă la asistenta medicală
şefă sau registratorul medical în vederea internării.
O primire adecvată în secţie diminuează stresul suferit de bolnav la internare şi
uşurează adaptarea lui în mediul spitalicesc. Asistenta medicală introduce bolnavul în
salonul indicat, îi face cunoştinţa cu ceilalţi bolnavi, îl ajută să-si aranjeze obiectele în 29
noptieră îl conduce pentru a cunoaşte secţia, prezentându-i cabinetul asistentelor, sala de
mese, grupul sanitar, îi aduce la cunoştinţa regulamentul de ordine interioară.
2.2 Asigurarea condiţiilor de spitalizare
Scopul spitalizării bolnavilor în majoritatea cazurilor este vindecarea. Pentru a realiza
acest lucru trebuie create condiţii prielnice necesare creşterii forţei de apărare şi regenerare
a organismului şi scoaterii lui de sub eventualele forţe nocive ale mediului înconjurător.
Internarea în spital reprezintă pentru pacient un stres, o îngrădire. Efectele acestuia se
agravează dacă pacientul îşi formează idei preconcepute asupra spitalului, ceea ce îl ţine
într-o tensiune nervoasă permanentă.
Saloanele trebuie amenajate şi mobilate cât mai aproape de mediul de acasă , paturile
să fie, cât mai distanţate, pentru ca bolnavii să nu se deranjeze reciproc.
În fiecare salon să existe apă potabilă, încălzire optimă, ventilaţia să fie reglabilă.
Foile de observaţie şi temperatură nu vor fi ţinute în saloane, pentru a nu putea fi citite
de pacienţi şi interpretate greşit.
Se va asigura linişte, masa să fie servită în condiţii de igienă perfectă.
Se va respecta somnul pacientului.
Pacientului i se va asigura lenjerie curată : lenjerie de corp-cămasi, pijamale, batiste,
lenjerie de pat- cearceafuri, feţe de pernă, de paturi.
Asistenta va verifica în fiecare zi instalaţiile şi aparatura din sectorul ei de activitate,
luând măsuri pentru repararea defectelor.
2.3 Asigurarea condiţiilor igienice pacienţilor internaţi
Pregătirea patului şi accesoriile lui
- patul, de preferinţă deplasabil pe rotile, rabatabil, prevăzut cu rezemător mobil
fiind necesar asigurării confortabilităţii în poziţie şezândă, pentru a favoriza respiraţia;
- salteaua poate fi confecţionată din cauciuc sau din material plastic şi umplută cu
apă sau aer, pentru a preveni escarele la bolnavii imobilizaţi;
- perna trebuie să fie moale şi elastică;
- pătura trebuie să fie confecţionată din lână moale;
- lenjeria trebuie să fie albă , din bumbac, cu cât mai puţine cusături , conţinând:
două feţe de pernă , un cearşaf de pat şi un cearşaf plic;
30
- muşamaua din cauciuc sau material plastic va fi aşezată pe saltea pentru a o proteja de
dejecţii;
- o aleză din pânză fină, ce acoperă muşamaua.
Schimbarea lenjeriei de pat
Schimbarea lenjeriei cu pacientul pe pat se efectuează atunci când starea pacientului
nu permite ridicarea acestuia din pat. Aceasta manevră se execută de obicei dimineaţa,
înainte de curăţenie, după măsurarea temperaturii, luarea pulsului şi toaleta pacientului, dar
la nevoie se executa de mai multe ori pe zi. In funcţie de starea pacientului lenjeria se poate
schimba în lungime sau în lăţimea patului.
Lenjeria de pat se aşează pe un scaun în ordinea priorităţii, împăturite în felul
următor:
- pătura şi cearşaful de sub pătura se împăturesc fiecare în trei sub formă de
armonică
- aleza se rulează împreună cu muşamaua fie în lăţime, fie în lungime, în funcţie
de metoda aleasă pentru schimbarea patului
- cearşaful se rulează în lungime sau lăţime.
Pacientul se informează asupra procedurii, se linişteşte şi se asigură că manopera va
fi făcută cu blândeţe, că nu va fi mişcat inutil, că manevrele nu-i vor cauza dureri şi i se va
cere cooperarea. Se asigură intimitatea pacientului într-un mediu securizat, evitându-se
curenţii de aer.
Efectuarea toaletei generale şi pe regiuni a pacientului imobilizat
Se face în funcţie de starea pacientului. Lenjeria bolnavilor trebuie să fie
schimbată, ori de câte ori este nevoie. Este bine ca pielea transpirată să fie spălată cu alcool
mentolat, care înviorează circulaţia periferică.
- în funcţie de starea generală a bolnavului, asistenta medicală va efectua toaleta
pacientului pe porţiuni, respectând intimitatea acestuia şi măsurile de igienă;
- dacă pacientul este independent, i se vor asigura condiţiile necesare în vederea
efectuării unei băi generale sau a unui duş;
- de asemenea se insistă asupra zonelor inghinale pudrându-se apoi cu talc pentru a
preveni escarele;
- unghiile şi părul vor fi curăţate regulat, având în vedere faptul că la acest nivel
stagnează un mare număr de agenţi microbieni;
31
- îngrijirea mucoasei nazale în scopul menţinerii permeabilităţii căilor respiratorii
superioare, prevenirea escarelor, infecţiilor nazale în cazul în care pacientul prezintă sonde
pe această cale;
Observarea poziţiei pacientului
Poziţia pacientului în pat este în funcţie de perioada postoperatorie în care se află
pacientul.Dacă este încă sub influenţa anestezicului acesta va fi culcat pe spate,cu capul la
nivelul planului patului,fără nici o pernă.Această poziţie este indicate în special pentru
bolnavii operaţi.
Dacă bolnavul este încă în stare de somn,această poziţie necesită o supraveghere
foarte atentă deoarece există pericolul asfixiei prin aspiraţia mucozităţilor sau a lichidului
de vărsătură în plămâni.
Pentru a îndepărta aceste neajunsuri este bine ca bolnavul să fie aţezat în decubit
lateral cu faţa spre lumină.Braţul dinspre pat va fi aşezat inapoia trunchiului,iar în unghiul
liber pe care-l formează faţa anterioară a toracelui cu planul patului se pune un sul sau o
pătură cu scopul de a împiedica căderea bolnavului înainte.
Membrul inferior care se află pe planul patului este îndoit,iar celălalt intins.În
această poziţie limba nu mai poate cădea inapoi,iar mucozităţile sau lichidul de vărsătură se
elimină uşor.
Schimbarea poziţiei şi imobilizarea pacientului
Schimbarea poziţiei poate fi activă sau pasivă, cu ajutorul asistentei.
La mobilizarea pacientului trebuie respectate unele principii:
- sunt necesare două asistente medicale
- prinderea pacientului se face precis şi sigur
- mobilizarea se începe încet şi se continuă în funcţie de repausul fizic al
pacientului
Scopul mobilizării se face prin mişcarea pacientului în vederea prevenirii escarelor
ce pot să apară din cauza imobilizării şi pentru recâştigarea independenţei. Schimbarea
pacienţilor imobilizaţi se face din 2 în 2 ore, masându-se zonele de presiune predispuse
escarelor.
Mobilizarea precoce a pacientului favorizează menţinerea mobilităţii articulare,
normalizarea tonusului muscular, şi stimulează metabolismul.
32
Captarea eliminărilor Captarea vărsăturilor
Greaţa şi vărsăturile sunt prezente la peste o jumătate din bonavii cu colecistită. Vărsăturile
frecvente arată mobilizarea unui calcul în coledoc sau asocierea unei pancreatite.Febra
constituie un simptom comun în colecistitele acute.
Obiectivele procedurii:
• Evitarea murdăriilor
• Evitarea aspirării conţinutului gastric în căile respiratorii
Pregătirea materialelor: două tăviţe renale,uscate; muşama; aleză; pahar cu
apă ;şerveţele de hârtie,prosop.
Pregătirea pacientului:
-psihic: încurajăm pacientul să respire adânc pentru a reduce senzaţia de
vomă;asigurămpacientul că suntem lângă şezând dacă starea permite sau îl aşezăm în
decubit cu capul întors într-o parte cu un prosop sau o aleză sub cap.
Efectuarea tehnicii:
-îndepărtăm proteza dentară dacă există
-susţinem cu o mână fruntea pacientului iar cu cealaltă tăviţa renală sub bărbie sau
lângă faţa pacientului în funcţie de poziţie.
Îngrijirea pacientului:
-oferim pacientului un pahar cu apă să-şi clătească gura şi colectăm într-o tăviţă renală
-ştergem gura pacientului cu un şerveţel
-îl ajutăm să se aşeze intr-o poziţie comodă
-supraveghem atent pacientul aşezat în decubit să nu-şi aspire conţinutul stomacal dacă
vărsătura se repetă
Reorganizarea locului de muncă:
-îndepărtăm tăviţa renală din salon
-golim, spălăm şi dezinfectăm tăviţa
33
-ne spălăm pe mâini
Notăm în foaia de temperatură:data, ora, conţinutul, cantitatea, mirosul, alte cauze ale
bolnavului.
Captarea urinei
Scop:observarea caracterelor fiziologice şi patalogice pentru descoperirea modificărilor,în vederea stabilirii diagnosticului.
Materiale necesare:urinar,comprese uscate,muşama,aleză,paravan,manuşi de protecţie,invelitoare. Captarea urinei bolnavului imobilizat la pat se va face în urinare (recipiente speciale cu deschizătura diferită pentru barbat şi femeie,bazinet) confecţionate din material plastic,sticlă sau metal emailat.
Efectuarea tehnicii:-se anunţă pacientul privind efectuarea şi inofensivitatea tehnicii-pregatirea materialelor-spalarea pe maini-imbrăcarea manuşilor-pravanul-dezvelirea pacientului-se aşeaza muşamaua şi aleza,se introduce bazinetul(sau urinarul)se acoperă şi se invită pacientul să urineze-se indepărtează bazinetul cu precauţie,şi se acoperă cu o invelitoare-se şterge meatul urinar cu o compresa curata-se indepărteaza muşamaua şi aleza-se imbracă bolnavul,se reface patul-se indepărteaza paravanul;se aeriseste salonul Reorganizarea locului de muncă:-spalarea pe maini-după utilizare urinarele se golesc imediat,se spală cu apa calda în jet,cu săpun şi se dezinfectează.
Captarea materiilor fecale
Definiţie: Scaun-resturile alimentare supuse procesului de digestie,eliminate din organism
prin actul defecaţiei.
Scop:explorator-depistarea unor germeni patogeni responsabili se îmbolnăvirea tubului
digestiv
-depistarea unor purtători sănătosi de germeni
-depistarea unor tulburări în digestia alimentelor
Materiale necesare:tavă medicală, ploscă sterilă, tub recoltator, tampoane sterilizate,
montate pe porttampon prevăzute cu dopuri de cauciuc şi introduse în eprubete sterile,
sondă Nelaton nr.16-18,purgativ salin,eprubetă cu medii de cultură, materiale pentru
toaleta perineală, muşama, aleză, lampă de spirt, chibrituri.
34
Pregătirea pacientului:
• psihic:se anuntă şi se explică necesitatea efectuării examinării
• fizic: în preziua examenului, seara, se administrează un purgativ salin, îsi goleşte vezica
urinară,se efectuează toaleta regiunii perineale,se instrueşte pacientul să folosească
recipientul steril pentru defecare.
Execuţie:
-patul bolnavului se separă cu un paravan de restul salonului.
-pătura si cearşaful care acopera bolnavul se pliaza sub forma de armonică la picioarele bolnavului.
-se protejează patul bolnavului cu muşamaua si aleza.
-se ridică bolnavului camaşa de noapte.
- cu mana stangă introdusă cu palma în sus sub regiunea sacrală, se ridică bolnavul şi, în acelasi timp, cu mana dreaptăse introduce plosca sub bolnav.
-se acoperă bolnavul şi se menţine astfel pană termină actul defecării.
- se oferă bolnavului hartie igienică şi la nevoie se face toaleta regiunii perianale pe plosca special pregatita.
-se îndeparteaza plosca cu multă precauţie.
-se acoperă plosca şi se îndepartează din salon.
- se îndepartează muşamaua şi aleza, se îmbracă bolnavul şi se reface patul bolnavului.
-se îndepartează paravanul şi se aeriseste salonul.
-spălarea mainilor.
Materiile fecale se pastrează pană la vizita medicală în camera specială a grupului sanitar (plosca va avea atasat un bilet cu numele bolnavului, numarul salonului, al patului si ora defecarii).
Materiile fecale provenite de la un bolnav contagios se arunca dupa ce se lasa timp de doua ore in contact cu un dezinfectant.
2.4 Supravegherea functiilor vitale si vegetative
Supravegherea pacientului este una din sarcinile cele mai importante ale asistentei
medicale. Observaţia medicului este discontinuă, intermitentă, în rest pacientul se află sub
supravegherea asistentei, care trebuie să culeagă toate datele relativ la starea generală şi
35
evoluţia bolii sale, asistentul trebuie să raporteze medicului tot ce observă în cursul zilei la
pacient, însă pentru ca informaţiile ei să fie întradevăr complete şi valoroase, ea trebuie să
ştie sa facă observaţii sistematice, metodice şi să cunoască ce anume trebuie să observe.
Asistenta va urmări:
1 - Comportamentul pacientului
2 - Funcţiile vitale şi vegetative ale organismului
3 - Apariţia unor manifestări patologice
1. Urmărirea comportamentului pacientului - asistenta trebuie să
se obişnuiască în cursul fiecărei munci să ţină sub supraveghere pacienţii.
Relaţiile pe care le stabileşte cu pacientul în timpul îngrijirii lui, convorbirile
provocate trebuie să fie tot atâtea prilejuri de a studia starea pacientului din toate punctele de
vedere.
Poziţia pacientului în pat este determinată de gravitatea bolii de care acesta suferă.
Dacă starea pacientului este mai puţin gravă, el îşi păstrează în pat o atitudine
asemănătoare cu a unei persoane sănătoase. Dacă starea pacientului este gravă, el devine
adinamic. Poziţia în pat poate fi determinată de nevoia de a uşura diferite funcţii ale
organismului ( ex. respiraţia).
Expresia feţei pacientului poate trăda gradul de inteligenţă, precum şi anumite stări
psihice ca: spaimă, agitaţie, durere, depresie, bucurie.
Starea psihică a pacientului prezintă un interes deosebit pentru asistentă. Ea va observa
starea lui de conştientă, gradul de orientare în timp şi spaţiu.
Pofta de mâncare va fi deasemeni urmărită. In caz de inapetenţă asistenta va căuta să
afle dacă lipsa apetitului este generală sau dacă pacientul are totuşi alimente preferate.
Somnul pacientului trebuie urmărit calitativ şi cantitativ. Ea nu se va ghida niciodată
după ceea ce afirmă pacientul.
2. Urmărirea funcţiilor vitale este obligatorie în cursul oricărei boli,
căci modificarea lor reflectă în mare măsură starea pacientului, precum şi evoluţia
şi gravitatea bolii. Totalizarea observaţiilor asupra funcţiilor vitale şi vegetative se
consemnează în foaia de temperatură a pacientului. Foaia de temperatură este absolut
obligatorie pentru bolnavii spitalizaţi. Foaia de temperatură este parte integrantă din
foaia de observaţii, este un document medical, ştiinţific şi medico-judiciar. Ea este
36
completată de asistenta medicală, care răspunde în faţa superiorilor şi la nevoie în faţa legii
de exactitatea datelor incluse. Foaia de temperatură trebuie să cuprindă datele personale ale
pacientului şi datele principale legate de internare lui.
Temperatura-reprezinta necesitatea menţinerii constante a temperaturii corpului
între 36° şi 37º C datorită procesului de termoreglare.
Aprecierea exactă, ştiinţifică a temperaturii corpului se face cu termometrul.
Măsurarea temperaturii se face în cavităţi închise sau semiînchise - în axilă, în gura, în vagin,
în rect. Măsurarea temperaturii se face obişnuit de două ori pe zi, dimineaţa şi seara, însă
după natura bolii şi starea pacientului se poate face şi mai des.
În raport cu valorile temperaturii se disting următoarele reacţii febrile:
- temperatura normala 36°C-37ºC
- temperatura subfebrilă 37°C-38ºC
- febră moderată 38ºC-39ºC
- febră ridicată 39°C-41°C
- hiperpirexie peste 41ºC
Valorile temperaturii normale sunt:
-nou-născut şi copil mic:36ºC-37,5ºC
-adult:36ºC-37ºC
-vârstnic:35ºC-36ºC
Pulsul-reprezintă unda de şoc prezentă la palparea arterelor comprimate pe suprafeţe
rezistente.
Scop: -evaluare funcţiei cardiace
-evaluarea sistemului circulator
Frecvenţa pulsului poate prezenta variaţii fiziologice şi patologice:
- puls tahicardic-tahicardia:numarul pulsaţiilor pe minut,depăşesc valorile de 100-
150-200
- puls bradicardic-bradicardia:numărul pulsaţiilor pe minut scade sub valoarea de
60-40
Valori normale ale pulsului:
- nou-născut şi copil mic:100-140 b/min
- adolescent:80-100 b/min
- adult:60-80 b/min
37
- vârstnic:peste 85 b/min
Deoarece la apariţia pulsului intervin atât inima cât şi vasele ei, el va reflecta atât starea
funcţională a inimii cât şi pe cea a arterelor. Pulsul poate fi măsurat pe oricare arteră
accesibilă palpaţiei: radială, temporală, carotidă, humerală. Pulsul se va măsura în mod
regulat de două ori pe zi, iar frecvenţa lui va fi notată în foaia de temperatură.
Respiraţia-reprezintă funcţia şi capacitatea vitală a organismului de a asigura
oxigenul necesar metabolismului celular şi eliminarea dioxidului de carbon rezultat din acest
metabolism.
Scop:evaluarea funcţiei respiratorii a pacientului fiind un indiciu al evoluţiei bolii,al
apariţiei unor complicaţii şi al prognosticului.
Frecventa respiraţiei:
-tahipnee-accelerarea frecvenţei respiratorii
-bradipnee-scăderea frecvenţei respiratorii
Valori normale ale respiraţiei:
- nou-născut:40-50 resp/min
- copil mic:25-35 resp/min
- adolescent:15-25 resp/min
- adult:16-20 resp/min
- vârstnic:15-25 resp/min
Elementele care trebuiesc urmărite sunt: tipul respirator, simetria mişcărilor
respiratorii, amplitudinea, frecvenţa şi ritmul. Respiraţia se monitorizează de două ori
pe zi.
Tensiunea arterială-reprezintă presiunea exercitată de masa sanguină
circulantă asupra pereţilor arteriali.
Scop:-evaluarea funcţei cardio-vasculare
-evaluarea şi descoperirea modificărilor anatomice şi funcţionale ale
cordului şi vaselor sanguine
Valorile tensiunii arteriale:
T maximă T minimă
- copil:75-110 mm Hg 50-65 mm Hg
- adolescent:90-120 mm Hg 65-75 mm Hg
38
- adult:115-150 mm Hg 75-90 mm Hg
- vârstnic:peste 150 mm Hg peste 90 mm Hg
Tehnica măsurării valorii tensiunii arteriale trebuie sa fie cunoscută de asistentul
medical.Înregistrarea în foaia de temperatură este în sarcina asistentului. Determinarea
exactă se face cu manometru special.
3. Urmărirea apariţiei unor manifestări patologice în afară de comportamentul
funcţiilor vitale şi vegetative, asistenta va urmări şi manifestările patologice.
Descoperirea precoce a acestora poate să dea cheia diagnosticului sau poate preveni
unele complicaţii instalate în cursul bolii. Se vor urmări : transpiraţia, culoarea
tegumentelor, apariţia edemelor, erupţiilor cutanate, hemoragiile cutanate, pareze, paralizii,
mişcările involuntare.
2.5 Alimentatia bolnavului cu colecistita acuta litiazica
Una din cele mai importante probleme ale îngrijirii pacientului este alimentaţia.
Asigurarea aportului caloric necesar pentru susţinerea forţelor bolnavului, stabilirea
regimului adecvat pentru asigurarea condiţiilor de vindecare şi administrarea alimentelor
pe cale naturală sau artificială, constituie sarcini elementare ale îngrijirii oricărui pacient
spitalizat sau tratat la domiciliu.
Alimentaţia pacientului urmăreşte:
- să acopere cheltuielile energetice de bază ale organismului cele necesare
creşterii (în cazul copiilor) cât şi cele necesare acoperirii piederilor prin
cheltuieli exagerate.
- Să asigure aportul de vitamine şi săruri minerale necesare desfăşurării
normale a metabolismului, creşterii, şi celorlalte funcţii ale organismului.
- Să favorizeze condiţii prielnice procesului de vindecare, asigurarea unui aport
de substanţe necesar organismului bolnav. Alimentaţia raţională este un
factor terapeutic important. Ea poate influienţa tabloul clinic al majorităţii
bolilor, caracterul procesului patologic şi ritmul evoluţiei acestuia.
- Să prevină o evoluţie nefavorabilă în cazul unei îmbolnăviri latente, să
împiedice transformarea bolilor acute în cronice, precum şi apariţia
recidivelor.
- Să consolideze rezultatele terapeutice obţinute prin alte metode de
39
tratament.
Ţinând cont de cele de mai sus, regimul dietetic al pacienţilor trebuie astfel alcătuit
încât să satisfacă atât necesităţile cantitative cât şi pe cele calitative ale organismului.
Pacienţii internaţi în spitale primesc de multe ori un regim dietetic, acesta reprezentând
unul din factorii cei mai importanţi ai tratamentului. Din acest motiv, asistenta trebuie să
cunoască bazele alimentaţiei dietetice şi să se orienteze pentruvariantele regimului igieno-
dietetic, iar la externare se va insista asupra odihnei, evitării consumului de alcool.
În colecistita acută,in primele 24 de ore,bolnavul stând la pat,va consuma un regim
hidrozaharat alcătuit din limonade,ceaiuri îndulcite,sucuri de fructe,supe limpezi de
legume.
Se vor consuma 2-3 litri de lichide administrate la interval de 1-2 ore,in funcţie şi de
pierderi.Concomitent,bolnavul primeşte o medicaţie calmanta pentru durere şi eventual
antibiotice (la stricta îndrumare a medicului).
Dupa 48 de ore, alimentaţia se va imbogaţi treptat cu mucilagii din făinoase,supe de
cereale,pireuri de legume pregătite cu iaurt sau lapte degresat,făinoase cu lapte degresat.
Pe măsură ce faza acută se atenuează, alimentatia se va imbogăti mai mult cu
brânzeturi proaspete de vaci, lapte, iaurt, paste făinoase fierte, peşte alb slab fiert,carne
slabă de pasăre fiartă,sufleuri de legume sau de făinoase,apoi pâine albă prăjită.
Treptat,se va lărgi alimentaţia menţnându-se în continuare un regim de cruţare
colecistică.
2.6 Administrarea medicamentelor si hidratarea organismului
Administrarea medicamentelor pune pe umerii asistentei medicale o foarte mare
responsabilitate. Greşelile provenind din: nerespectarea dozelor, căile de administrare,
administrarea unor medicamente expirate sau schimbările de medicamente pot da naştere la
accidente grave, chiar fatale. Din acest motiv, la administrarea medicamentelor, asistenta
medicală va ţine seama de anumite reguli generale:
1. Respectarea întocmai a medicamentului prescris
2. Identificarea medicamentelor administrate
3. Verificarea calităţii medicamentului administrat
4. Respectarea căilor de administrare
5. Respectarea dozajului prescris
6. Respectarea orarului de administrare
7. Respectarea somnului40
8. Evitarea incompatibilităţii dintre medicamente
Primul obiectiv al tratamentului este calmarea durerii abdominale care se face prin
administrarea de injecţii i.m. cu Scobutil compus: 1 fiolă la 8 ore, Algocalmin 4-6 fiole/zi
sau Fortral V2 fiolă în criză. In formele hiperalergice sub strictă supraveghere se poate
administra 100-150 mg Mialgin la 6-8 ore. Dacă durerea nu cedează nici la acest tratament
şi intervenţia chirurgicală nu se impune, se poate încerca perfuzie i.v. cu Xilină 1%. Se mai
aplică pungi de gheţă pe hipocondrul drept. Nu se administrează morfină pentru că aceasta
creşte spasmul căilor biliare.
Spasmul căilor biliare şi al duodenului, invariabil prezent, contribuie şi el la
intensificarea durerii provocate de procesul inflamator. Pentru combaterea lui se foloseşte:
Sulfat de atropină 0,5 mg s.c. de 2-3 ori pe zi; Scobutil 20-30 mg (2-3 fiole/zi) i.v. sau i.m.
lent
Suprimarea secreţiei gastrice este următorul obiectiv al tratamentului medical.
Trecerea sucului gastric din stomac în duoden declanşează secreţia pancreatică,
fluxul biliar şi kinetica căilor biliare. Acumularea de suc gastric în exces produce distensie
gastrică cu efecte asupra funcţiei biliare şi pancreatice privitor la fluxul şi kinetica
biliopancreatică. De asemenea, staza şi distensia gastrică produc vărsături.
Suprimarea secreţiei şi distensiei gastrice se realizează prin aspiraţia gastrică prin
sonda nasofaringiană plasată în regiunea antropilorică, prin suprimarea alimentaţiei orale,
inclusiv a hidratării orale şi prin administrarea unei medicaţii anticolinergice care se
adresează şi îndepărtării spasmului musculaturii netede (sulfatul de atropină şi scobutilul).
Un alt obiectiv al tratamentului este echilibrarea hidroelectrolitică şi calorică.
În formele uşoare hidratarea bolnavului se face oral cu ceai slab de muşeţel sau
sunătoare.
În formele medii şi grave aportul hidric, electrolitic, caloric şi vitaminic se face în
primele 3-5 zile numai parenteral, prin perfuzii cu soluţii glucozate 5-10%. Se mai adaugă
vitaminele B1, B6, C, câte 2 fiole/zi, precum şi soluţii de electroliţi (Na+, K+, Ca2+) în
raport cu rezultatul ionogramei serice. Hidrataţia şi alimentaţia parenterală se înlocuiesc
treptat cu forme orale numai în cazurile favorabile în care procesul inflamator se remite
treptat.
Prevenirea şi tratamentul infecţiei biliare şi peritoneale sunt deosebit de importante.
Cel puţin în faza iniţială a colecistitei acute calculoase sau necalculoase dar obstructîvă,
infecţia lipseşte. Pe măsură ce procesul inflamator evoluează, vezicula biliară se poate
infecta de cele mai multe ori cu E.Coli şi enterococ.
41
Criteriile de alegere a antibioticelor pentru prevenirea infecţiei secundare şi pentru
tratamentul infecţiei primitive şi secundare sunt: severitatea formei clinice, cointeresarea
peritoneului şi tratamentul antibiotic anterior.
Când nu există semne de perforaţie, antibioticul de elecţie este ampicilina
administrată i.v. 4g/zi în 4 prize. Avantajele ei: se elimină prin bilă, realizând concentraţii
considerabile în căile biliare, este activă asupra germenilor gram (+) penicilino-sensibili
(enterococi) şi asupra bacililor gram (-), cu excepţia piocianicului.
În cazurile severe, cu evoluţie spre complicaţie şi tratate anterior cu alte antibiotice,
se indică următoarele asocieri:
- Ampicilina i.v. 2g la 4 ore + Gentamicină 3-5 mg/kg/zi i.m. sau i.v. +
Metronidazol în perfuzie lentă 100 ml (500 mg) 2-3 ori/zi.
- Rifampicină 30 mg/kg/zi + Gentamicină (aceeaşi doză ca mai sus).
- Gentamicină (aceeaşi doză ca mai sus)+ Cefoxitină (cefalosporina din generaţiaa
doua) 1 -2 g i.m. sau i.v. la 8 ore.
2.7 Recoltarea produselor biologice si patologice
Produsele biologice sunt examinate la laborator, iar rezultatele obţinute au o mare
importanţă în confirmarea diagnosticului clinic şi aprecierea: gravităţii evoluţiei, apariţiei
complicaţiilor, eficacităţii tratamentului şi confirmarea vindecării. De aceea asistenta
medicală care lucrează la patul bolnavului trebuie să aibă cunoştinţe teoretice precise şi
manualitatea corespunzătoare.
Asistenta medicală va pregăti psihic bolnavul, explicându-i că orice recoltare se
face în interesul lui şi dându-i informaţii asupra modului de desfăşurare a tehnicii. Ea va
avea o evidenţă precisă a bolnavilor care urmează să facă recoltări şi îi va urmări
îndeaproape să respecte condiţiile necesare: să nu mănânce, să nu fumeze.
La recoltarea produselor asistenta medicală va respecta strict toate măsurile de
asepsie, folosind un instrumentar steril: seringi şi ace de unică folosinţă, sonde sterilizate,
eprubete curate cu dop sau capac steril. Orice produs va fi recoltat în cantitate suficientă.
La fiecare eprubetă asistenta medicală va face un bon care va conţine: numele bolnavului,
numărul salonului şi patului, diagnosticul clinic, natura produsului, analiza cerută şi data
recoltării.
Toate produsele le va transporta cât mai rapid şi cu mare grijă la laborator.
42
Examenele de laborator apar modificate punându-se baza pe examenul sângelui, urinei şi materiilor fecale.
Examenul sângelui:
- Hemolucograma evidenţiază:
-hemoglobina scăzută – valoarea normală 13-14,5 g/dl;
-număr normal de leucocite în colica biliară necomplicată şi crescut (leucocitoză) în colica biliară cu inflamaţie acută şi supraadăugată.
-valoare normală 4000-8000 elemente/mm cubi.
- VHS crescut – valori normale:
-la bărbaţi: 1-10 mm/h; 7-15mm/2h;
-la femei: 2-16 mm/h; 12-17mm/2h.
-colesterol crescut (hipercolesterolemie) valoare normală -180- 280mg%;
-calciu crescut (hipercalcemie) – valoare normală – 9 – 12 mg%;
-bilirubină crescută (hiperbilirubinemie) – valori normale:
-bilirubină directă – 0 – 0,25 mg%;
-bilirubină indirectă – 0 – 0,75 mg%;
-bilirubină totală – 0 – 1 mg/dl.
- transaminaze crescute – valori normale:
-transaminaza glutamic oxalacetică – 2 – 20 u.i;
-transaminaza glutamic piruvică – 2 – 16 u.i.
- fosfataza alcalină crescută – valoare normală: 2 – 4 u. Bodansky.
Fosfataza alcalină este expresia gradului de obstrucţie.
Examenul urinei evidenţiază urina modificată cu:
- creşterea urobilinogenului;
- bilirubinie în stările icterice;
- amilază urinară crescută – valoarea normală 45-85 u.W.43
Examenul materiilor fecale
În materiile fecale apare hipocolia sau acolia, după colici biliare putând fi găsiţi calculi.
2.8 Pregatirea pacientului in vederea investigatiilor paraclinice
Colecistografia
Colecistografia reprezintă radiografierea veziculei biliare (colecistului) umplută cu substanţă de contrast, administrată pe cale orală.
Pregătirea materialelor constă în pregătirea unui prânz compus din ouă, smântână şi unt cu pâine sau 50g de ciocolată, cărbune animal, triferment, substanţă opacă (RAZEBIL sau acid iopanoic); antihistaminice.
Pregătirea psihică şi fizică a pacientului: se anunţă pacientul şi i se explică necesitatea efectuării tehnicii;
-• se administrează pacientului cu 2-3 zile înaintea examinării cărbune animal de 2 ori pe zi, câte două tablete şi regim hiperprotidic;
• cu 1-2 zile înaintea efectuării colecistografiei se administrează pacientului un regim dietetic uşor digerabil, evitând alimentele cu conţinut bogat în celuloză şi hidrocarbonate concentrate;
• în ziua precedentă examenului, la orele 12, se administrează pacientului un prânz compus din ouă, smântână şi unt cu pâine ( provoacă contracţii puternice şi golirea vezicii biliare); dacă acest prânz provoacă accese dureroase, el poate fi înlocuit cu 50g ciocolată sau cu sondaj evacuator;
• după masă se efectuează o clismă evacuatoare cu ser fiziologic sau ceai de muşeţel călduţ, pentru evacuarea gazelor din colon;
• se testează toleranţa de razebil: după masă la orele 16, se administraeză pacientului pentru a observa dacă nu are hipersensibilitate la iod. Dacă apare roşeaţa, senzaţia de arsură, furnicături, tahicardie, greţuri, urticarie, ameţeli, stare de rău general, pacientul are hipersensibilitate la iod şi se întrerupe administrarea.
Dacă pacientul suportă bine iodul (nu apar simptome de intoleranţă la 20-30 minute) se administrează celelalte 3 tablete de razebil în decurs de 5 minute.
• se aşează pacientul în decubit lateral, timp de 30-60 minute;
• înainte de efectuarea radiografiei se efectuează pacientului o clismă evacuatoare;
• pacientul este condus la serviciul de radiologie (după 14-16 ore şi respectiv 10-14 ore, când vezicula biliară se umple cu substanţă de contrast);
44
• pacientul va fi ajutat să se dezbrace şi aşeze pe masa de examinare, în cazul în care vezicula nu s-a umplut cu substanţă opacă, se mai administrează 4 tablete de razebil (sau 6 tablete de acid iopanoic), iar examinarea se repetă a 3 a zi;
• se administrează prânzul Boyden (două gălbenuşuri de ou frecate cu 30g zahăr sau 50g ciocolată);
• se efectuează radiografii în serie, la 30-60-90 minute.
Îngrijirea pacientului după efectuarea tehnicii:
• pacientul va fi ajutat să se îmbrace şi va fi condus la pat;
• se notează examenul în foaia de observaţie.
De la administrarea substanţei de contrast până la terminarea examinării, pacientul nu va primi mâncare, băutură, medicamente sau purgativa şi nu va mai fuma. Acidul iopanoic se administrează o tabletă din 10 în 10 minute, cu puţină apă fără a le sfărâma.
Colangiografia
Colangiografia reprezintă radiografierea căilor biliare, inclusiv a colecistului pline cu substanţă de contrast, administrată pe cale intravenoasă.
Pregătirea materialelor – pobilan, antihistaminice, hemisuccinat de hidrocortizon, medicamente de urgenţă (glucoza pentru perfuzii, romergan, norartrinal), aparat de perfuzie, aparat de oxigeno-terapie, seringă de 20 mm şi ace sterile pentru injecţii intravenoase, materiale pentru clismă.
Pregătirea psihică şi fizică a pacientului:
anunţă pacientul şi i se explică necesitatea tehnicii; în dimineaţa examinării se efectuează o clismă evacuatoare; pacientul nu necesită o pregătire dietetică.
Testarea toleranţei pacientului la iod (substanţa de contrast):
• se instalează în sacul conjunctival al unui ochi o picătură din fiola de pobilan; în caz de reacţie hiperergică în decurs de 5 minute apare o hiperemie conjunctivală a ochiului respectiv sau prurit intens;
• se injecteajă intravenos foarte lent 1 ml de substanţă şi se supraveghează pacientul pentru a observa dacă apare reacţie hiperergică (roşeaţă şi edem al feţei, cefalee, dispnee, greţuri şi vărsături);
• dacă apar semnele reacţiei, se întrerupe administrarea pobilanului;
• reacţia hiperergică se combate urgent cu norartrimal, se administrează oxigen şi se anunţă medicul reanimator.
Administrarea substanţei de contrast:45
• dacă toleranţa organismului este bună, pacientul este aşezat pe masa radiologică;
• se administrează substanţa opacă încălzită la temperatura corpului forte lent (în decurs de 10 minute); la adulţi o fiolă de 20 ml pobilan 30-50%; la copii 1 ml sau 0,45 substanţă activă pe kilocorp;
• după terminarea injecţiei se execută radiografiile. Căile intrahepatice şi extrahepatice se opacifiază în 15-20 minute, dacă pe filmele executate nu apar vizibile căile biliare, la 40 minute după terminarea injecţiei, se administrează 2-3 linguri sirop de codeină 2%.
Îngrijirea pacientului după tehnică:
• pacientul va fi ajutat să se îmbrace, va fi condus în salon şi instalat comod în pat;
• se notează examenul în foaia de observaţie.
Siropul de codeină se administrează imediat după injectarea pobilanului la bolnavii cu colecistomie sau la care Colangiografia se repetă. Prânzul Boyden se administrează după executarea radiografiei, având scopul provocării contradicţiei veziculei biliare, efectuându-se radiografii ulterioare în serie la intervale de timp de 30-60-90 minute. Aceasta nu se administrează la pacienţii cu colecistomie, cu calculoză biliară, boala Basedow, insuficienţă renală acută, icter.
Tubajul duodenal
Sondajul sau tubajul duodenal reprezintă introducerea unei sonde Elinhorn dincolo de pilor, realizând o comunicare între duoden şi mediul exterior.
Scop:
Explorator:
• Extragerea conţinutului duodenal format din conţinutul gastric, bilă (A, B, C), suc pancreatic şi secreţie proprie;
• Aprecierea funcţiei biliare hepatice, a căilor extrahepatice;
• Descoperirea unor modificări anatomo-patologice ale organelor care dau aspectul, cantitatea, compoziţia chimică sau morfologică sucurilor extrase prin sondaj;
• Evidenţierea unor boli parazitare ale duodenului sau căilor biliare.
Terapeutic:
• Drenarea căilor biliare şi introducerea unor medicamente care au acţiune directă asupra ficatului, a căilor biliare sau a tubului digestiv. Acestea vor acţiona fie local, fie se vor resorbi prin pereţii intestinali, ajungând prin vena portă în ficat, de unde apoi vor fi excretate împreună cu bila în căile biliare, urmând calea circulaţiei entero- hepatice;
• Alimentaţia artificială – se introduc lichide hidratante şi alimente lichide în organismul pacienţilor inconştienţi sau cu imposibilitatea de înghiţire;
46
• Aspiraţie continuă: în cazul ocluziilor sau subocluziilor intestinale; după intervenţii chirurgicale pe tub digestiv (postoperator).
Generalităţi:
• se verifică totodată şi permeabilitatea căilor biliare;
• se pot localiza procesele patologice hepatobiliare, prin separarea bilei veziculare de cea hepatică din conţinutul sucului duodenal;
• analiza sucului pancreatic urmăreşte dozarea fermenţilor din conţinutul lui;
• recoltarea sucului pancreatic se face prin tubajul duodenal.
Pregătirea materialelor:
• de protecţie: muşama şi aleza, şort de cauciuc sau alt material impermeabil, prosoape;
• sterile: sonda Einhorn, două seringi de 20 ml, mânuşi de cauciuc sterile, pensă hemostatică, medii de cultură, eprubete;
• nesterile: tăviţă renală, tavă medicală, stativ pentru eprubete, pahar cu apă aromată, pernă cilindrică dură sau pătură rulată, hârtie de turnesol roşie sau albastră;
• medicamente: sulfat de magneziu 30%, ulei de măsline, novocaină, soluţii necesare hidratării şi alimentării ( materialele se aleg în funcţie de scopul sondajului);
• pacientul va fi pregătit fizic şi psihic.
Psihic:
se informează pacientul; i se explică necesitatea tehnicii.
Fizic:
pacientul va fi nemâncat; se izolează patul cu un paravan; se protejează cu muşama şi aleza; se aşează pacientul în poziţia şezând la marginea patului se protejează şorţul din material plastic; se îndepărtează proteza; i se dă taviţa renală sa o ţină sub bărbie.
Execuţia – introducerea sondei:
• asistenta se spală pe mâini şi îmbracă mânuşi sterile;
• prinde sonda umezită cât mai aproape de olivă şi o introduce cu blândeţe prin cavitatea bucală sau nazală până în faringe;
47
• cere pacientului să respire adânc, cu gura deschisă şi să înghită de câteva ori până când oliva trece în esofag;
• cu mişcări blânde ajută înaintarea sondei până la marcajul de 45 cm la arcada dentară, moment în care se consideră co sonda a trecut de cardia şi a pătruns în stomac;
• se aşează pacientul în decubit lateral drept, cu trunchiul uşor ridicat şi capul în jos, coapsele flectate pe bazin;
• se introduce perna cilindrică sub regiunea hepatică;
• se împinge uşor sonda spre pilor până la marcajul de 60 cm;
• se continuă introducerea sodei cu răbdare şi atenţie concomitent cu acţiunea de înghiţire a ei de către pacient (1-2 cm la 3-5 minute);
• când diviziunea 75 cm se află la arcada dentară. Oliva sondei a ajuns în duoden (după cca 1-1 şi ½ ore de la pătrunderea ei în stomac;
Verificarea poziţiei sondei:
• dacă nu se scurge bilă sau lichidul scurs nu are aspectul bilei se verifică dacă sonda a ajuns în duoden sau nu s-a încolăcit în stomac;
• se insuflă 60 ml de aer prin sondă cu seringa şi după un minut se aspiră; dacă sonda a ajuns în duoden se recuperează mai puţin de 20 ml;
• se introduc 10 ml de lapte care nu mai poate fi extras dacă sonda a ajuns în duoden, dar poate fi extras dacă se află în stomac; se face control radiologic, sonda urmărindu-se sub ecran, ea fiind vizibilă datorită impregnării cu săruri de plumb.
Captarea bilei:
• după 1-1 ½ de la pătrunderea sondei în stomac, la capătul liber al sondei apare bila A, coledociană de culoare galben-aurie, care se colectează într-o eprubetă;
• se verifică reacţia sucului duodenal cu hârtia de turnesol;
• se introduc prin sondă 40 ml soluţie sulfat de magneziu 33%, sterilă, încălzită la temperatura camerei pentru a favoriza drenarea bilei veziculare;
• se închide extremitatea liberă a sondei prin înnodare sau cu o pernă;
• după 15-30 minute se deschide sonda şi se colectează 30-40 ml bilă vâscoasă de culoare castanie – bila B, veziculară;
• la indicaţia medicului se pot recolta 3-5 ml bilă B într-o eprubetă sterilă sau pe medii de cultură pentru examen bacteriologic;
• după evacuarea bilei B se colectează o bilă clară care provine direct din ficat – bila C hepatică, aceasta fiind în cantitate mai mare se va capta într-un recipient corespunzător;
48
• extragerea sondei se face după ce se insuflă câţiva ml de are şi se închide capătul liber cu o pensă;
• extremitatea sondei se va ţine sub nivelul stomacului pacientului pentru a împiedica scurgerea conţinutului ei în faringe sau în cavitatea bucală; se goleşte conţinutul sondei şi se aşează în tăviţa renală.
Îngrijirea ulterioară a pacientului:
se oferă un pahar cu apă aromată pentru clătirea gurii; se şterg mucozităţile de pe faţă şi bărbie; se îndepărtează şorţul din material plastic; se aşează pacientul în poziţie comodă.
Pregătirea produsului pentru examen de laborator:
se determină cantitatea de bilă obţinută; se etichetează recipientele; se trimit probele la laborator.
Accidente:
• înnodarea sondei datorită contracţiilor pereţilor stomacului în timpul senzaţiei de vărsături;
încolăcirea sondei în stomac; greţuri şi vărsături;
• imposibilitatea drenării: bilei cauzată de un obstacol funcţional (spasmul sfincterului Oddi) sau anatomic (coagularea bilei vâscoase, malformaţii, compresiuni prin tumori de vecinătate).
Sunt situaţii când sonda nu pătrunde în duoden datorită spasmului piloric în acest caz se încearcă neutralizarea sucului acid stomacal cu bicarbonat de sodiu soluţie 10%-20-40 ml .
Relaxarea spasmului piloric se face prin administrarea de medicamente antispastice.
În cazul înnodării sondei în stomac extragerea se va face cu atenţie pe cale bucală cu ajutorul unei spatule linguale a unei pense.
Relaxarea sfincterului Oddi se poate realiza prin introducerea a 5-10 ml novocaină soluţie 1-2 %.
Trebuie evitată aspirarea conţinutului sondei la extragerea ei, oboseala pacientului prin prelungirea duratei sondajului peste 3 ore; grăbirea înaintării sondei; depăşirea duratei de execuţie (3 ½ ore).
Tubajul duodenal minutat
Este o metodă dinamică de explorare a sfincterului şi veziculei biliare.
49
Prin această metodă se urmăreşte debitul biliar notându-se din 5 în 5 minute reacţia bolnavului şi caracterele bilei recoltate. Tubajul duodenal minutat are 5 timpi:
• timpul I (coledocian) se scurge un amestec de bilă coledociană, suc pancreatic şi duodenal, în cantitatea de 10-15 ml; după 5 minute se introduce 40 ml ulei de măsline;
• timpul II (Oddi închis) apare la 4 minute de la introducerea uleiului de măsline şi durează 3-6 minute ( nu se scurge bilă);
• timpul III (scurgerea bilei A), durează 3 minute;
• timpul IV (vezicular) apare bila B, durează 20-25 minute şi se scurge 25-30 ml din bilă;
• timpul V (hepatic) începe cu aspiraţia bilei C.
În sfârşit, se administrează prin sondă 30-40 ml de sulfat de magneziu 33% pentru a verifica dacă vezicula s-a evacuat complet.
Ecografia
Este o metodă modernă de mare viitor ce permite obţinerea de imagini ultrasonice, care sunt utile pentru diagnostic (chist, neoformaţii etc.), ea constă în aprecierea diferitelor grade de densitate a ţesuturilor, prin măsura variaţiilor în ecoul reflectat de vibraţiile ultrasonore şi pune diagnosticul tumorilor de ficat, al unor ciroze hepatice, al calculilor biliari, evaluează calibrul coledocului la bolnavii cu icter retenţional, pune diagnosticul unor boli de pancreas acute sau cronice, a pseudochisturilor pancreatice, a cancerului de pancreas.
Beneficiază de diagnostic ecografic boli uro-genitale, boli cardiace, anevrismele aortei abdominale, tumori abdominale cu punct de plecare necunoscut. Ecogrfia este recomandată de medic, atunci când diagnosticul nu a putut fi pus prin celelalte metode uzuale de explorare.
Alte metode de investigare
Tomografia se practică în eventualitatea opacifierii neomogene a veziculei. Se preferă efectuarea ei în faza de evacuare când concentraţia de substanţă de contrast este mai redusă.
Colecistometria este o metodă de calculare a volumului veziculei biliare cu ajutorul colecistografiei.
Colangiografia laparoscopică constă în cateterizarea veziculei prin laparoscop. Prin această cale se obţine o colangiografie de bună calitate.
Endoscopia caii biliare principale (coledoscopia) necesită o tehnică şi o aparatură deosebită, constituie mijlocul cel mai sigur de diagnostic în litiaza coledociană sau în litiaza canalului hepatic.
50
2.9 Pregatirea preoperatorie a pacientului cu colecistita acuta litiazica
Asistenta va pregăti psihic pacientul, explicându-i în cuvinte simple tot ce se va
întâmpla cu el în timpul transportului şi la sala de preanestezie, unde va fi dus după
operaţie, când va putea mânca, primi vizite, părăsi patul. Asistenta va linişti bolnavul,
asigurându-l că anestezia şi operaţia sunt benigne şi îi va da exemplu de bolnavi operaţi cu
evoluţie favorabilă. Îi va comunica lui şi familiei data şi ora exactă a operaţiei şi îl va
asigura pe pacient de prezenţa ei permanentă lângă el.
Asistenta medicală va pregăti bolnavul prin:
Pregătirea generală
Pregătirea generală cuprinde bilanţul clinic şi bilanţul paraclinic.
Asistenta medicală, printr-o observaţie clinică, susţinută asupra bolnavului are
obligaţia:
- să observe şi să consemneze aspectul general al bolnavului: înălţimea,
greutatea, vârsta, aspectul tegumentelor, faciesul;
- să urmărească necesităţile bolnavului şi manifestările de dependenţă;
- să realizeze un interviu complet;
- să ia legătură cu familia bolnavului.
Asistenta măsoară şi notează funcţiile vitale şi vegetative în foaia de observaţii,
medicul efectuând examenul clinic. Bilanţul paraclinic completează examenul clinic,
permiţând o apreciere exactă a stării viitorului operat.
Examenele de laborator obligatorii înaintea tuturor intervenţiilor chirurgicale,
indiferent de timpul avut la dispoziţie, de starea generală a bolnavului sunt:
- timpul de sângerare;
- determinarea grupei sanguine şi a Rh-ului;
- hematocritul;
- glicemia;
- ureea sanguină.
Aceste examene se completează cu hemoleocograma, VSH, bilirubină, radiografia
pulmonară.
51
Pregătirea locală
Cu o zi înaintea intervenţiei, asistenta medicală va obliga bolnavul să stea în repaus
la pat, să consume un regim uşor digerabil, bogat în lichide. Seara asistenta medicală îi va
efectua o clismă evacuatoare după care el va face un duş. Asistenta va rade regiunea
abdominală, dacă este păroasă şi o va badijona cu antiseptic colorat sau alcool iodat. La
indicaţia medicului va administra bolnavului un sedativ (Diazepam, Fenobarbital).
În ziua operaţiei asistenta va verifica dosarul bolnavului,ca acesta să fie corect:
foaia de observaţie, analize, radiografie.
Va supraveghea bolnavul să nu bea, să nu mănânce, să nu fumeze. Îl va pune să
urineze sau îl va sonda vezical (la indicaţia medicului).
Va rebadijona regiunea rasă cu antiseptic colorat, după care îl va ajuta să se
îmbrace o cămasă şi şosete în picioare. Va verifica dacă bolnavul şi-a scos protezele şi
bijuteriile. Îi va verifica pulsul, tensiunea arterială, temperatura şi-l va instala confortabil
pe brancardă, cu perna sub cap şi acoperit cu pătură. Asistenta medicală verifică a doua
oară dacă are plicul cu toate documentele şi va însoţi bolnavul la sala de preanestezie.
Îngrijirile postoperatorii la pacientii cu colecistită acută litiazică
După terminarea operaţiei, asistenta se va interesa cum a decurs intervenţia. Va
supraveghea trezirea bolnavului după anestezie şi funcţiile vitale: măsoară la fiecare 15
minute pulsul, tensiunea arterială, de asemenea respiraţia (ritm şi amplitudine),
temperatura, culoarea mucoaselor şi a tegumentelor, diureza şi le notează în foaia de
observaţie. Permanent va observa aspectul şi comportamentul bolnavului.
Asistenta va supraveghea sonda nasogastrică. La sosirea bolnavului de la sală, ea va
branşa sonda la sursa de aspiraţie continuă şi la borcanul gradat. Va verifica buna
funcţionare a sursei de aspiraţie, dacă sonda este bine fixată şi aspectul narinei,
permeabilitatea sondei (aspiră cu o seringă lichid din cavitate: dacă este înfundată asistenta
va întroduce ser fiziologic pe sondă după care aspiră). Ea va nota în foaia de observaţie
volumul şi aspectul lichidului aspirat. Va observa permanent confortul fizic şi psihic al
bolnavului.
Asistenta va supraveghea sonda vezicală a bolnavului: să fie bine fizată cu
leucoplast pe coapsă şi tubul să nu fie comprimat de membrele inferioare ale bolnavului,
52
sacul colector va fi plasat sub nivelul vezicii. Ea îl va goli la 6-8 ore, notând în foaia de
observaţie cantitatea şi aspectul urinii, anunţând doctorului orice semne ale unei eventuale
infecţii (hematurie, urină tulbure, temperatură).
Asistenta va efectua de mai multe ori pe zi toaleta genitală externă, respectând
condiţiile de asepsie. La indicaţia doctorului asistenta va scoate cât mai precoce sonda
pentru a preveni infecţia urinară.
Asistenta medicală va supraveghea tubul de dren şi plaga operatorie. Va verifica
tubul să nu fie cudat şi să fie permeabil, notând în foaia de observaţie volumul şi aspectul
lichidului scurs. După 3 zile asistenta medicală va lua tubul şi-l va retrage câţiva cmm/zi
până în ziua 6 când îl va scoate complet la indicaţia medicului. Asistenta medicală va
observa zilnic plaga, semnalând doctorului orice semn de complicaţie şi va efectua
pansamentul steril al plăgii şi al orificiului din jurul tubului.
Asistenta va observa de mai multe ori pe zi starea venelor şi va recolta sânge,
menajândule pentru a repeta: hemoleucograma, VSH, probele hepatice şi în funcţie de
starea bolnavului ionograma saguină.
Asistenta medicală va prepara toate substanţele medicamentoase ce intră în cadrul
tratamentului, execută injecţiile şi montează perfuziile. Va urmări ca perfuzia să nu se
oprească, să aibă un debit în jur de 30-40 picături/minut, va observa starea bolnavului în
timpul perfuziei, apariţia unor accidente locale sau fenomene generale, intervenind prompt
în funcţie de situaţie. Asistenta va calcula bilanţul hidric al bolnavului.
2.10 Educatia pentru sanatate a pacientului cu colecistita acuta litiazica
În timpul spitalizării şi la externare asistenta va explica faptul că pentru prevenirea
apariţiei complicaţiilor şi a recăderilor el trebuie să deţină o sumă de cunoştinţe care îi vor
permite să se îngrijească singur şi să-şi rezolve astfel problema de sănătate.
Iniţial asistenta va evalua cunoştinţele pe care le are pacientul în momentul
respectiv, discutând cu acesta. Apoi va evalua motivaţia pe care o are bolnavul şi va găsi
un moment propice pentru realizarea unui plan de educaţie.
Asistenta medicală va stabili cu pacientul obiective foarte precise pe care, până la
ieşirea din spital, acesta le va atinge în întregime. Pentru aceasta asistenta medicală va
utiliza discuţia cu pacientul şi familia, pliante, reviste şi demonstraţia practică.
Pacientul cu colecistită acută va cunoaşte:
53
-evoluţia, tratamentul şi complicaţiile bolii;
-regimul dietetic în cursul spitalizării;
-regimul dietetic de cruţare după externare cu durata de 6 luni 1 an şi necesitatea
unei cure de balneoterapie de 2 ori/an;
-respectarea unui program de odihnă de 8 ore/noapte;
-evitarea efortului fizic prelungit;
-renunţarea la fumat şi la alcool;
-revenirea la control de două ori/an şi ori de câte ori starea lui o necesită:
Asistenta medicală va comunica şi pacienţilor ce nu suferă de colecistită acută
modalitaţile şi conduita de prevenire a acestei afecţiuni.
Profilaxia colecistitei acute litiazice
Profilaxia colecistitelor acute constă in tratarea atentă a colecistopatiilor cronici şi a
litiazicilor (prevenirea stazei),precum şi în urmarirea atentă şi tratarea promptă a bolilor
infecţioase,a stărilor septicemice,a tulburărilor gastro-intestinale şi în asanarea focarelor
de infecţie.
Se va respecta cu stricteţe regimul alimentar,praticarea raţională a exerciţiilor
fizice,evitarea surmenajului,racelii,emoţiilor negative.
2.11 Externarea bolnavului
Medicul este cel care va hotarî momentul externării bolnavului cand acesta nu mai
necesita o supraveghere permanentă şi poate continua tratamentul prescris la domiciliu.
Asistenta va pune la dispoziţia medicului documentele bolnavului necesare formulării
epicrizei si completării biletului de ieşire şi va asigura alimentaţia bolnavului până la
externare.
Asistenta va anunţa familia bolnavului cu privire la externarea acestuia, va avea
grija ca bolnavul să-şi primeasca lucrurile personale de la magazia spitalului şi să aiba o
îmbrăcăminte corespunzătoare anotimpului.
Va aprofunda cu bolnavul indicaţiile primite de la medic şi cuprinse în biletul de
ieşire. Asistenta va conduce bolnavul la iesire unde îl lasă in grija aparţinătorilor.
54
Plan de îngrijire
Cazul I
55
CAP III – STUDIU DE CAZ
Cazul nr. I
1. Culegerea datelor1.1 Date relativ stabileDIAGNOSTIC : Colecisto - pancreatită acutăNUME :XPRENUME : PVÂRSTĂ : 40 aniSEX : femininRELIGIE : religie ortodoxăLIMBA : românăDOMICILIUL : Bacău, OCUPAŢIA : salariată BCRGRUP SANGUIN: A IIAHC : nesemnificativAPP : boli infecţioase ale copilăriei, menarha la 14 ani, sarcini 4ALERGII : neagăOBICEIURI : se odihneşte după amiaza 2 ore, consumă cafea,
ne fumătoareÎNĂLŢIME : l ,70m
1.2 Date variabileTA : 150/80 mm HgPULS : 75 pulsaţii / minutTEMPERATURĂ : 38,2 °C 'RESPIRAŢIE : 16 respiraţii / minut - superficialăGREUTATE : 70 kg
1.3 Manifestări de dependenţă
La internare, starea pacientei este alterată. Bolnava acuză dureri în hipocondrul drept cu iradieri abdominale, febră, greţuri, vărsături, migrenă.
Pacienta XP a fost internată în secţia de chirurgie a spitaluluiJudeţean de Urgenţe Bacău, cu diagnosticul de colecisto-pancreatită acută.
56
EXAMINĂRI PARACLINICE INVESTIGAŢII DE LABORATOR
VALORI NORMALE
VALORI OBŢINUTE
Leucocite HematiiHemoglobina HematocritNeutrofile Limfocite Trombocite
4200 - 8000 / mm3 F : 4,2 - 4,8mil/mm3
B:4,5-5,5mil/mm3 F : 13±2 g% B: 15±2g% F : 36 - 42% B : 40 - 48% 55 - 70% 20 -40% 150000-400000 mm3
15000/mm3
4,68mil/ mm3
l l ,36g%
34%80% 70% 320000 mm3
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH )
la 1 oră = 1-10 mm la 2 ore = 7-15 mm
la 1 oră = 28 mm la 2 ore = 60 mm
Fibrinogen 200 - 400 mg % 667 mg %Glicemie 75 - 115 mg % 200 mg %Bilrubina totală directă indirectă
0,2 - 1 mg %0,3 mg/dl 0,6 mg/dl
1,2 mg %
TGP 0 - 50 UI 43 UITGO 0 - 40 UI 41 UIFosfataza alcalina 25-115 UI 180UIProteine totale 6,2 - 8,4g /dl 8g/dlTrigliceride 30-135mg/dl 214mg/dlCreatinină 0,6-1,1mg/dl 0,80 mg/dlTimp de sângerare 2 - 4 min 2 minTimp de coagulare 8 -12 min 7 minUree 20-40 mg/dl 30 mg/dlPotasiu 3,1-5,1 mmmol/L 4,0 mmmol/LSodiu 136-145 mmmoi/L 133 mmmol/LClor 98-106 mmmol/L 102 mmmol/L
57
Urmărirea satisfacerii nevoilor fundamentale
Nevoia fundamentală
Manifestări de dependenţă
Surse de dificultate
Diagnostic de îngrijire
Gradul de dependenţă
1.Nevoia de a se mişca şi a avea o bună postură.
FricăAgitaţie Somn agitat
Stare depresivă
Durere din cauzaprocesului infecţios
Dependent
2. De a se alimenta şi hidrata.
InapetenţăGreţuriVărsături
Astenia fizicăPaloare
Alterarea stării de deficit
Dependent
3 . D e a m e n ţi n e t e m p e r a t u r a c o r p u l u i î n l i m i t e n o r m a l e .
Subfebrilitate Durerea Febra
Alterarea mobilităţii
Dependent
4.De a evita pericolele
AnxietateFrică
Stare depresivă Durere din cauza procesului infecţios
Dependent
5.De a menţine tegumentele integre
DurereAnxietateAgitaţie
Sensibilitate Reflexe diminuate Dependent
6.De a respiraţi a avea o bună circulaţie
Respiraţie superficială Durere Alterarea circulaţiei şi respiraţiei
Dependent
Nevoia alterată
Diagnostic denursing
Obiective Intervenţii autonome
Intervenţii delegate
Evaluare
58
-de a se mişca şi a avea o bună postură
Disconfort abdominal Pacienta să nu mai prezinte dureri în decurs de 3-6 ore.Pacienta să prezinte o stare de confort abdominal pe întreaga perioadă a spitalizării.
Asigur pacientei repaus absolut la pat în perioada dureroasă în poziţie antalgică.
La indicaţia medicului administrez:-Glucoză 5%=500 ml-Ser fiziologic 0,9%=500 ml-Scobutil 1 fiolă-Algocalmin 1 fiolă
21.01.2013Ora 13:00Pacienta acuză dureri intense colicative în hipocondrul drept cu iradiere în umărul drept.Ora 18:00Durerile au diminuat în intensitate la administraţia medicaţiei.22.01.2013Pacienta nu mai prezintă dureri în hipocondrul drept.
-de a se alimenta si hidrata
Deficit de volum lichidian
Pacienta să nu mai prezinte vărsături în decurs de 1-2 zile.
Ajut pacienta în timpul vărsăturilor susţinându-i capul.Îi ofer pacientei un pahar cu apă pentru a-şi clăti gura.Notez vărsăturile în foaia de temperatură.
La indiaţia medicului administrez:Metroclopramid 2 fiole i.m.
21.01.2013Ora 13:00Pacienta prezintă încă de la internare greţuri urmate de vărsături cu aspect bilios aproximativ 300 ml/24 ore.22.01.2013Pacienta nu mai prezină vărsături.
59
-de a menţine temperatura corpului în limite normale
Hipertermie Pacienta sa-şi menţină temperatura corpului în limite normale 36-37ºC în termen de 24 de ore.
Combat febra,aplic comprese reci pe frunte.Monitorizez funcţiile vitale şi vegetative şi le notez în foaia de temperatură.
La indicaţia medicului administrez:-Ampicilină 4 gr/zi-1gr la 6 ore.-Gentamicină 3 fiole
21.01.2013Ora 13:00Pacienta prezintă subfebrilitate T=38ºC.Ora 18:00T=37,5ºC.22.01.2013Pacienta prezintă o temperatură normală.T=37ºC.
-de a evita pericolele
Anxietate moderată Pacienta sa-şi exprime sentimentele de nelinişte,să cunoască în ce constă boala.Pacientei să i se diminueze anxietatea în decurs de 1zi.
Ajut pacienta să-şi recunoască anxietatea.Identific motivul precis al temerilor pacientei şi acţionez pentru îndepărtarea lor.
21.01.2013Pacienta îşi exprimă neliniştea şi teama faţă de intervenţia chirurgicală;este anxioasă.22.01.2013Pacienta acceptă intervenţia chirurgicală.
-de a menţine tegumentele integre
Sensibilitate şi reflexe diminuate
Revenirea sensibilităţii şi a reflexelor în timp de 30-45 minute.
Însoţesc pacienta de la blocul operator la salonul de terapie intensivă supraveghind-o continuu.Supraveghez coloraţia tegumentelor,coloraţia unghiilor,starea extremităţilor şi starea mucoaselor.Supraveghez pansamentul plăgii operatorii pentru a nu fi imbibat cu
La indicaţiamediculuiadministrez:-Ser glucozat 5%=1000 ml-Ser fiziologic 0,9%=500 ml.
22.01.2013Ora 13:00Pacientei i-au revenit sensibilitatea şi reflexele în 35 de minute de la intervenţia chirurgicală.Tegumentele şi mucoasele sunt normal colorate.Ora 18:00Pacienta este liniştită,colaborează cu personalul medical.Nu au apărut modificări ale pansamentului şi a tubului de dren.
60
Epicriza
Pacienta XP a fost internată în secţia de chirurgie a spitalului Judeţean de Urgenţe Bacău, cu diagnosticul de colecisto-pancreatită acută litiazică.
După o pregătire prealabilă preoperatorie, bolnava a fost supusă unei intervenţii chirurgicale: colecistectomie bipolară cu drenaj sub-hepatic şi retrogastric.
Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă.Se recomandă la externare:- evitarea eforturilor fizice timp de 45-60 zile;- regim alimentar de cruţare (iară ouă, prăjeli, carne grasă, tocaturi,
condimente, sosuri)- control peste 7 zile la cabinetul de chirurgie al policlinicii.
61
FIŞA TEHNOLOGICĂ
ÎNGRIJIREA PLĂGILOR
Plăgile sau rănile sunt leziuni traumatice,caracterizate prin întreruperea continuitaţii tegumentelor sau a mucoaselor;leziunea pielii sau a mucoasei poate fi cu sau fără leziuni tisulare de profunzime.
Scop:pansamentul protejează plaga de factorii nocivi(mecanici,termici,climatici,infecţioşi),asigură o bună absorţie a secreţiilor,un repaus perfect al regiunii lezate şi favorizeaza cicatrizarea.
1. Pregătirea materialelor necesare
-tavă medicală-trusă de instumente sterilizate-casoletă cu comprese şi tampoane de vată şi tifon sterile-tăviţă renală-muşama şi aleză-soluţii antiseptice-leucoplast
2. Pregătirea fizică şi psihică a pacientului
- se explică bolnavului necesitatea efectuării pansamentului-se asează bolnavul în poziţie cât mai comodă,şezândă sau în decubit dorsal,în funcţie de regiunea unde este situată plaga.
3.Efectuarea tehnicii - spălarea pe mâini cu apă şi săpun,dezinfectarea mâinilor,îmbrăcarea mănuşilor sterile.-examinarea plăgii şi a tegumentelor din jur;dacă plaga a fost pansată se desface faşa şi se ridică pansamentul vechi cu multă blândeţe,pentru a nu produce dureri prin dezlipire brutală;dacă nu se desprinde,se inmoaie cu apă oxigenată şi apoi se ridică pansamentul.-se indepărtează din plagă eventualele secreţii prin tamponare cu comprese sterile uscate.-se folosesc două pense anatomice din trusa sterilă de instrumente pentru îndepărtarea pansamentului vechi.-cu o pensa porttampon se ia o compresă sterilă şi su ajutorul celei de-a doua,se efectuează un tampon care se îmbibă cu apă oxigenată-se toarnă în plagă apă oxigenată,având rol dezinfectant,hemostatic şi de îndepărtare a secreţiilor şi
62
impuritaţior;se curăţă marginile plăgii periferic,de câteva ori,la fiecare ştergere folosind un alt tampon.-se şterg marginile plăgii cu un tampon uscat-se dezinfectează tegumentele sănătoase din jurul plăgii cu alcool iodat 1%,tinctură de iod sau alcool 70º.-se curăţă plaga prin tamponare-se acoperă plaga cu 2-3 comprese sterile care să depăşească marginile plăgii cu cel puţin 1-2 cm,uscate sau imbibate cu soluţii antiseptice-se fixeaza pansamentul cu leucoplast sau prin bandajare cu o faşă în funcţie de regiune-spălarea pe mâini cu apă şi sapun şi dezinfectare cu alcool.
4. Îngrijirea bolnavului după tehnică
-bolnavul se aşează în poziţie cât mai comodă-regiunea lezată se pune în repaus pentru a reduce durerea şi a asigura vindecarea cât mai rapidă.
5. Reorganizarea locului de muncă
-se curăţă,se spală şi se dezinfectează instrumentarul folosit şi se pregătesc pentru sterilizare-se aeriseşte salonul.
63
Plan de îngrijire
Cazul II
64
Cazul nr. II
1. Culegerea datelor1.1 Date relativ stabileDIAGNOSTIC : Colecistă acută litiazicăNUME : APRENUME :BVÂRSTĂ : 50 aniSEX : femininRELIGIE : religie ortodoxăRASĂ : albăLIMBA : românăDOMICILIUL : Bacău, strada Calea Mărăşeşti nr. 170OCUPAŢIA : salariată GRUP SANGUIN: A IIAHC : nesemnificativAPP : menarha la 13 ani, sarcini = 2ALERGII : neagăOBICEIURI : dimineaţa consumă cafea, nefumătoareÎNĂLŢIME : 1,68 m '
1.2 Date variabileTA : 120/60 mm HgPULS : 85 pulsaţii / minutTEMPERATURĂ: 38,2 °C 'RESPIRAŢIE : 16 respiraţii / minut - superficialăGREUTATE : 78 kg
1.3 Manifestări de dependenţă
La internare bolnava acuză dureri în hipocondrul drept, migrene, anorexie, greţuri. Din discuţiile avute cu pacienta am aflat că actuala suferinţă a debutat postprandial însoţită de o senzaţie de gust amar şi un uşor disconfort digestiv. Durerile au caracter colicativ şi sunt legate mai ales de prânzurile bogate în grăsimi sau ingestia moderată de alcool.
în ultimele săptămâni, durerile se accentuează, motiv pentru care este adusă de fiica sa la serviciul de urgentă , de unde este internată.
65
EXAMINĂRI PARACLINICE INVESTIGAŢII DE LABORATOR
VALORI NORMALE
VALORI OBŢINUTE
Leucocite Hematii
Hemoglobina
HematocritNeutrofile Limfocite Trombocite
4200 - 8000 / mm3 F : 4,2 - 4,8mil/ mm3 B:4,5-5,5mil/mm3 F : 13±2 g%B:15±2 g% F : 36 - 42% B : 40 - 48% 55-70% 20 -40% 150000-400000 mm3
11200/mm3 4,1 mii/ mm3
12,60 g%38%75% 55% 356000 mm3
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
la 1 oră= 1-10 mm la 2 ore = 7-15 mm
la 1 oră = 22 mm la 2 ore = 42 mm
Fibrinogen 200 - 400 mg % 236 mg %
Glicemie 75 - 115 mg % 98 mg %
Bilrubina totală directă indirectă
0,2 - 1 mg %0,3 mg/dl 0,6 mg/dl
0,4 mg %0,1 mg % 0,28mg %
TGP
TGO
0-50 UI 0
- 40 UI
46 UI
50 UIFosfataza alcalină 25-115 UI 160UI
Proteine totale 6,2 - 8,4g /dl 6g/dl
Trigliceride 30-135 mg/dl 139mg/dl
Creatinină 0,6-1,1 mg/dl 0,9 0 mg/dl
Timp de sângerare 2 - 4 min 2 min
Timp de coagulare 8 - 1 2 m i n 7 min
Uree 20-40 mg/dl 35 mg/dlPotasiu 3,1-5,1 mmmol/L 4,6 mmmol/L
Sodiu 136-145 mmmol/L 138 mmmol/LClor 98-106 mmmol/L 107 mmmol/L
66
Urmărirea satisfacerii nevoilor fundamentale
Nevoia fundamentală
Manifestări de dependenţă
Surse de dificultate
Diagnostic de îngrijire
Gradul de dependenţă
l.Amânca şi abea
Inapetenţa Vărsături Alterarea stării de deficit
Dependent
2 . D e a e l i m i n a
Deshidratare Proces inflamator
Eliminare inadecvată
Dependent
3.De a dormi şi a se odihni
Somn agitatTreziri frecvente
DurereaStresul
Perturbări frcvente
Dependent
4.Dea comunica NelinişteAnxietate
Stare de rău Comunicare ineficientă
Dependent
5.De a-şi păstra igiena tegumentelor.
Anxietate Durere Alterarea mobilităţii
Dependent
67
PLAN DE ÎNGRIJIRE
68
69
Nevoia deficitară
Diagnostic denursing Obiective Intervenţii
autonomeIntervenţii delegate Evaluare
-de a bea şi a mânca
Alimentaţie inadecvată prin deficit.
Pacienta să cunoască şi să respecte principiile unei alimentaţii corecte în decurs de 48 de ore.
Îi explic pacientei principiile unei alimentaţii corecte.Conştientizez pacienta asupra importanţei regimului alimentar în menţinerea sănătaţii sale.Fac bilanţul lichidelor ingerate şi a celor eliminate.
La indicaţia mediculuiadministrez:-Perfuzii cu glucoză 5%=1500 ml/zi-Vitamina B1,B6 câte 2 fiole/zi-Scobutil o fiolă la 8 ore
15.07.2013Ora 12:00Pacienta a înţeles necesitatea regimului alimentar şi principiile unei alimentaţii corecte.A ingerat în 24 de ore 1500 ml lichide şi a eliminat 1200 ml.Respectă dieta adecvată de protecţie a ficatului şi colecistului.
-de a elimina Constipaţie şi balonări prin alimentaţie necorespunzătoare.
Pacienta să aibă un tranzit intestinal în limite fiziologice în 24 de ore.
Determin pacienta să ingere o cantitate suficientă de lichide.Sfătuiesc pacienta să evite alimentele bogate în fibre.Urmăresc şi notez în foaia de observaţie consistenţa şi frecvenţa scaunelor.
La indicaţia medicului administrez:-supozitoare cu glicerină,1 supozitor laxativ 1 drajeu seara.
15.07.2013Ora 12:00Pacienta a avut 2 scaune în primele 24 de ore.15.07.2013Ora 19:00Pacienta şi-a recăpătat tranzitul intestinal 3 scaune/zi,diureza este normală de 1300 ml.
-de a dormi şi a se odihni
Insomnie relativă Pacienta să aibă un somn normal conform necesităţilor sale în 24 de ore şi să dispună de un program de odihnă.
Întocmesc un orar corespunzător de odihnă şi somn.Educ bolnava pentru practicarea metodelor de relaxare şi destindere.
La indicaţia medicului administrez:-Fenobarbital 6 mg/kg corp la 24 de ore-Extraveral 1-2 comprimate la nevoie
15.07.2013Ora 12:00Pacienta se plânge de insomnii datorită durerii.15.07.2103Ora 19:00Pacienta a învăţat tehnici de relaxare.A dormit 6 ore pe noapte.Are un somn liniştit,neagitat.
Epicriza
Pacienta AB, în vârstă de 50 ani, cu domiciliul în Bacău, a fost internată în secţia de chirurgie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Bacău cu diagnosticul de colecistită acută litiazică.
Bolnava a fost supusă unei intervenţii chirurgicale:- Colecistectomie laparoscopică cu drenaj.Evoluţia postoperatorie a fost favorabilă şi fără complicaţii. La externare se recomandă:- evitare eforturilor fizice mari timp de 60 de zile;- control după 7 zile de la externare;- urmarea unui regim alimentar de cruţare (fără prăjeli, grăsimi, sosuri,
condimente).
70
FIŞA TEHNOLOGICĂ
PERFUZIA
Definiţie- este introducerea pe cale parenterală (iv, se, şi foarte rar intraosoasă) a
unei soluţii medicamentoase sterile pentru reechilibrarea hidro-ionicăşivolemică a organismului;
Scop:- hidratarea şi remineralizarea organismului- administrarea medicamentelor perfuzabile- completatea proteinelor sau a altor componente sangvine- alimentaţie artificială
1. Pregătirea materialelor
- pansamente adezive tip folie sau plasă,soluţii dezinfectante- câmp steril,mănuşi sterile- tampoane de vată,comprese sterile- garou elastic,mască- tăviţă renală- pensă hemostatică- romplast- soluţie perfuzabilă- perfuzor- stativ,canulă i.v.,fluturaş- seringi şi ace de diferite dimensiuni,sterile
2. Pregătirea psihică şi fizică a bolnavului
- se informează bolnavul despre tehnică- se aşează muşamaua şi aleza - poziţionăm pacientul în decubit dorsal cu braţul în extensie şi pronaţie - îndepărtăm ambalajul soluţiei perfuzabile şi armătura metalică badijonând dopul gumat cu soluţie dezinfectantă şi fixăm pe stativ flaconul sau punga P.V.C.- îndepărtăm ambalajul trusei de perfuzat şi acolo unde perfuzorul permite fixăm pensa hemostatică sub trocar şi închidem clema sau robinetul de fixare al numărului de picături- îndepărtăm carcasa protectoare de pe trocar şi îl introducem prin dopul gumat în flacon fără a atinge trocarul cu degetele- îndepărtăm pensa hemostatică şi umplem camera de vizualizare a picăturilor 2/3 (niciodată complet pentru a putea observa numărul de picături pe minut)
71
- eliberăm clema pentru umplerea întregii tubulaturi a perfuzorului cu soluţie fără a scoate carcasa protectoare de pe port-ac pe care îl menţinem deasupra nivelului soluţiei din flacon-sac şi coborârea lui progresivă pe măsura umplerii tubulaturii eliminând astfel complet bulele de aer.
3. Execuţia tehnicii - ne spălăm pe mâini, ne aseptizăm, îmbrăcăm mănuşile - se examinează calitatea venelor şi se stabileşte locul puncţiei - se aplică garoul la nivelul braţului - se dezinfectează locul ales cu alcool - se cere bolnavului să închidă pumnul şi se efectuează puncţia venoasă - se verifică poziţia acului sau branulei în venă,se îndepărtează garoul şi se adaptează amboul sau branula la aparatul de perfuzie - se deschide prestubul, pentru a permite scurgerea lichidului în venă şi se reglează viteza de scurgere a lichidului perfuzat, cu ajutorul prestubului după indicaţia medicului - se fixează cu leucoplast amboul acului sau branula ( după caz) şi porţiunea tubului învecinat acestuia de piela bolnavului - se supraveghează bolnavul, flaconul se schimbă când mai există puţină substanţă în el. Se întrerupe perfuzia când s-a terminat substanţa de administrat (pot fi mai multe substanţe),se închide prestubul, sub tampon de vată se scoate acul sau branula.
4. Notarea tehnicii in F.O. - se notează în F.O. execuţia tehnicii5. Reorganizarea locului de muncă
-colectarea materialelor folosite în containere speciale
Complicaţii posibile ale perfuziei:
- frison şi stare febrilă:în cazul numărului mare de picături pe minut sau utilizarea soluţiilor expirate,nesterile- embolie gazoasă însoţită de sincopă cardiacă:pătrunderea aerului în cantitate mare în circuitul circulator- dispnee şi dureri precordiale:supraîncărcarea inimii la introducerea bruscă de cantităti mari de soluţie- compresia vaselor sau a nervilor:datorită folosirii diferitelor aparate sau obiecte de susţinere a braţului
72
- flebită sau necroze: în cazul revărsării soluţiilor hipertonice în ţesuturi perivenoase- coagularea sângelui pe ac: datorită înfundării acestuia sau bizoul calcă pe peretele venei- tromboză:prin mobilizarea chagului sanguin- refluare masivă sanguină: puncţionarea unei artere- embolie de cateter parţială sau totală:prin fixarea neglijentă a acestuia
73
Plan de îngrijire
Cazul III
74
Cazul nr. III
1. Culegerea datelor1.1 Date relativ stabileDIAGNOSTIC : Colecistită acută litiazică cu reacţie peritoneală localizatăNUME :CPRENUME : RVÂRSTĂ : 75 aniSEX : femininRELIGIE : religie ortodoxăRASĂ : albăLIMBA : românăDOMICILIUL : Bacău, comuna SăuceştiOCUPAŢIA : pensionarăGRUP SANGUIN: 0 IAHC : nesemnificativAPP : menarha la 14,5 ani,sarcini - 5ALERGII : neagaOBICEIURI : nu consumă cafea, băuturi alcoolice, nefumătoareÎNĂLŢIME : l ,64m
1.2 Date variabileTA : 170/80 mm HgPULS : 84 pulsaţii / minutTEMPERATURĂ : 37,7 C 'RESPIRAŢIE : 17 respiraţii / minutGREUTATE : 72 kg
1.3 Manifestări de dependenţăLa internare, bolnava acuză dureri în epigastru şi hipocodrul drept, migrene, anorexie,
greţuri, vărsături, subfebrilitate.In antecedentele personale, bolnava suferă de cardiopatie ischemică dureroasă,
hipertensiune arterială stadiul II. Face tratament cu Nitromint, Betaloc-zoc, Tertensif pe cale orală.
75
EXAMINĂRI PARACLINICE INVESTIGAŢII DE LABORATOR
VALORI NORMALE
VALORI OBŢINUTE
Leucocite Hematii
Hemoglobina
HematocritNeutrofile Limfocite Trombocite
4200 - 8000 / mm3 F: 4,2-^Smil/mm3 B:4,5-5,5mil/mm3
F: 13±2g% B: 15±2 g% F : 36 - 42% B : 40 - 48% 55 - 70% 20 -40% 150000- 400000 mm5
12000/mm3
4,6mil/ mm3
l l ,28g% 38%78% 38% 220000 mm3
Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH)
la 1 oră= 1-10 mm la 2 ore = 7-15 mm
la 1 oră = 18 mmla 2 ore = 28 mm
Fibrinogen 200 - 400 mg % 256 mg %
Glicemie 75-115 mg % 90 mg %
Bilrubina totală directăindirectă
0,2 - 1 mg % 0,3 mg/dl 0,6 mg/dl
0,36 mg % 0,1 mg% 0,26mg %
TGP 0-50 UI 21 UI
TGO 0 - 40 UI 27 UI
Fosfataza alcalină 25-115 UI 11 TUIProteine totale 6,2 - 8,4g /dl 7,2g /dl
Trigliceride 30-135mg/dl 197mg/dl
Creatinină 0,6-1,1 mg/dl 0,86 mg/dl
Timp de sângerare 2 - 4 min 2 min
Timp de coagulare 8-12min 8 minUree 20-40 mg/dl 33 mg/dl
Potasiu 3,1-5,1 mmmol/L 3,9 mmmol/L
Sodiu 136-145 mmmol/L 141 mmmol/LClor 98-106 mmmol/L 101 mmmol/L
76
Urmărirea satisfacerii nevoilor fundamentale
Nevoia fundamentală
Manifestări dedependentă
Surse de dificultate
Diagnostic de îngrijire
Gradul de dependentă
1.De a se mişca şi a aveao bună postură
Fatigabilitate DurereFebră
Alterarea mobilităţii
Dependent
2.A respira şi a avea o bună circulaţie
AmeţeliRespiraţie superficială
Durere Alterarea circulaţiei şi respiraţiei
Dependent
3.De a menţine temperatura corpului în limite normale
Subfebrilitate DurereFebră
Alterarea mobilităţii
Dependent
4.De a se alimenta Inapetenţa Vărsături Alterarea stării de deficit
Dependent
5.A se îmbrăca şi dezbrăca
Anxietate Durere . Alterarea mobilităţii
Dependent
6.Nevoia de a evita pericolele
Frică AgitaţieSomn agitat
Stare depresivă
Durere din cauzaprocesului infectios
Dependent
7.Nevoia de a comunica
Nelinişte Anxietate
Stare de rău Comunicare ineficienta
Dependent
8.De a dormi şi a se odihni
Somn agitat Treziri frecvente
Stresul Durerea
Perturbări frecvente
Dependent
77
PLAN DE ÎNGRIJIRENevoia
deficitarăDiagnostic de
nursing Obiective Intervenţii autonome
Intervenţiidelegate Evaluare
-de a a avea o bună postură
Alterarea confortului din cauza peritonitei localizate.- dureri intense în hipocondrul drept.
Ameliorarea durerii ăn decurs de 4 ore.
Liniştesc bolnava în ceea ce priveşte starea sa şi o rog să ne acorde întreaga încredere.
La indicaţia medicului administrez: -antispastice: No-Spaf=l ( im) Scobutilf= 1 (i.m.) - calmante: Algifen f- 1 (i.m.) Mialgin f = 1 (i.m.)
22.05.2013Ora 10:00Bolnava este foarte îngrijorată de intervenţia chirurgicală ce urmează să o supurte. Durerea este intensă, cu caracter colicativ, şi este intensificată de orice efort. Ora 19:00Durerea scade în intensitate doar la administrarea de antispastice.
-de a respira Risc de alterare a circulaţiei şi respiraţiei datorită durerii intense.
Măsurarea şi notarea funcţiilor vitale.
Măsor pulsul,respiraţia şi tensiunea arterială.Notez valorile obţinute în foaia de temperatură.
La indicaţia medicului administrez:- antispastice:No-Spaf=l(i.m.)Scobutilf= 1(i.m.)- calmante:Algifen f = 1 (i.m.)
22.05.2013Ora 10:00Bolnava prezintă respiraţie superficială din cauza durerii:R = 15 resp./mînT.A.= 120/80 mmHgPuls = 75 puls./minOra 19:00După administrare deantispastice şianalgezice funcţiilevitale sunt în limitenormale.R= 18 resp./minT.A.= 120/80 mmHg
78
Nevoia deficitară
Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii
autonomeIntervenţii
delegate Evaluare
Puls = 85 puls./min-de a menţine temperatura corpului în limite normale
Alterarea nevoiide a-şi menţinetemperatura în limitenormale din cauzaprocesului inflamator al colecistului.- febră moderată;- transpiraţie;
Bolnava să prezintetemperatura corpului în limite normale.
Aplic comprese reci pe frunte, pe care le schimb la fiecare15minute.Asigur un climat adecvat în salon, 22 °C.Asigur îmbrăcămintecurată şi lejeră şi schimb lenjeria de pat ori de câte ori este nevoie.
La indicaţiamedicului amadministratAlgocalmin f =2(i.v.) în 10 mlglucoza.
22.05.2013Ora 10:00Bolnava prezintăfebră moderată,tegumente umede şicalde, T = 37,7 °C.Ora 19:00In urma administrăriide Algocalmin,bolnava este afebrilăşi starea sa generalăs-a ameliorat,T=36,7°C.
-de a se alimenta Deficit de alimentaţie din cauzavărsăturilor,senzaţiei de greaţă.
Combatereavărsăturilor.Bolnava să fieechilibratăhidroelectrolitic.
Am acordat îngrijiribolnavei în timpulvărsăturilor:- am oferit tăviţa renală ţinând-o cu o mână în timpce cu cealaltă am susţinutcapul bolnavei;- am oferit un pahar cu apă să-
La indicaţiamedicului amAdministratperfuzie cu:Glucoza 10% 500mlMetoclopramidf=l(i.m.)Ser fiziologic 500ml
22.05.2013Ora 10:00Bolnava a prezentatsenzaţie intensă degreaţă, urmată de ovărsătură bilioasăspontană în cantitatede 125 ml.Ora 19:00Bolnava nu maiprezintă vărsături şinici semne dedezechilibruhidroelectrolitic.
79
Nevoia deficitară
Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii
autonomeIntervenţii
delegate Evaluare
şi clătească gura;Am ajutat bolnava să se alimenteze cu lichide reci încantităţi foarte mici.
-de dormi şi a se odihni
Somn alterat din cauza anxietăţii şineliniştii.
Pacienta să fieechilibrată psihic şi să aibă un somnliniştit, 6-8 ore pe noapte fără treziri.
Am asigurat unmicroclimat corespunzătorde linişte şi siguranţă.Am identificat cauzele insomniei şi le-am îndepărtat.Observ calitatea şi orarul somnului.
La indicaţiamedicului i-am administrat, seara, înainte deculcare Diazepamtb= 1.
22.05.2013Ora 10:00Din cauza durerii, bolnava nu se poateodihni.Ora 19:00După administrareasedativului, bolnavaare un somn liniştit.
-a comunica Alterarea stăriigenerale datorităprocesului inflamator,peritonitei localizate.
Verificarea constantelor biologice.Pregătirea generalăpreoperatorie a bolnavei.
Am pregătit materialele necesare pentrurecoltareaproduselor biologicenecesare analizelor de laborator.
La indicaţiamedicului i-amrecoltat următoareleanalize: Hb, Ht,L, Ts, Te,glicemie, uree, TGP, TGO, sumar urină.La indicaţia
23.05.2013Ora 10:00Bolnava a înţelesnecesitatea acestorrecoltări şicooperează.Rezultateleanalizelor delaborator indică:Hb = 11 g %Ht = 38%
80
Nevoia deficitară
Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii
autonomeIntervenţii
delegate Evaluare
Am pregătit bolnavapsihic şi fizic pentrurecoltarea analizelor.Am recoltat urină pentru sumarul de urină.Transport produseleobţinute la laborator şi aduc rezultatele pe care le anexezla foaia de observaţie.
medicului i-am administrat unsedativ uşor, seara, înainte de culcare:Diazepam tb = l.La indicaţiamedicului, cu 30de minute înaintede intervenţie, amefectuat preanesteziabolnavei:Mialgin f= 1 (i.m.)Atropină f = 1 (s.c.)
L=12000/mm3
Ts = 2 minuteTe = 8 minuteglicemie = 0,98 g %uree = 27 g %creatinină=0,86 mg%TGP = 21u/lTGO = 27 u/lSumar de urină:glucoza - absentalbumină - urme fineBolnava este liniştităîn urma administrăriisedativului.Bolnava intră în salade operaţie.
-de a avea o bună circulaţie
Circulaţie inadecvată manifestată prin tahiardie
Pacienta să prezinte o bună circulaţie.
Am măsurat pulsul,respiraţia,temperatura şi T.A. şi am notat valorile obţinute în foaia detemperatură,
23.05.2013Ora10:00După operaţie.bolnava prezintă:T = 37,3 °C.R= 17 resp./min.Puls - 84 puls/min.T.A.= 120/70 mmHgOra 19:00Funcţiile vitale sunt
81
Nevoia deficitară
Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii
autonomeIntervenţii
delegate Evaluare
în limite normale:T = 36,2 °CR = 18 resp./minpuls = 78 puls./minT.A.= 120/60 mmHg
-de a se îmbrăca şi dezbrăca
Imposibilitatea de a se imbrăca
Pacienta să nu întâmpine greutate în a se îmbrăca,să prezinte interes pentru ţinuta sa.
Ajut pacienta să se îmbrace.Schimb lenjeria pacientei ori de câte ori este nevoie.
23.05.2013Pacienta este echilibrată hemodinamic.
-de a învăţa cum să-şi păstreze sănătatea
Cooperantă şi urmarea indicaţiilor asistentei
Pacienta să coopereze şi să prezinte interes în satisfacerea nevoilor.
Îi explic pacientei eventualele riscuri şi complicaţii ce pot apărea.
23.05.2013Stare generală bună.
82
Epicriza
Pacienta CR, în vârstă de 75 ani, a fost internată în secţia de chirurgie a Spitalului Judeţean de Urgenţă Bacău cu diagnosticul de colecistită acută cu reacţie peritoneală localizată.
Bolnava a suferit o intervenţie chirurgicală:- Colecistectomie retrogradată cu drenajEvoluţia postoperatorie a fost favorabilă şi fără complicaţii. La externare se recomandă:- evitare eforturilor fizice mari timp de 60 de zile;- control după 7 zile de la externare;- urmarea unui regim alimentar de cruţare (fără prăjeli, grăsimi, sosuri,
condimente).
83
FIŞĂ TEHNOLOGICĂ
MĂSURAREA PULSULUI
Definiţie: senzaţia de şoc percepută la palparea unei artere superficiale,comprimată incomplete pe un
plan rezistent.
Scop: obţinerea de informaţii privind starea anatomo-funcţională a inimii şi a vaselor.
1.Prgătirea materialelor
necesare
-ceas cu secundar sau cronometru
-pix cu pastă roşie
-foaie de temperatură
2.Pregătirea psihică şi fizică
a bolnavului
-se anunţă bolnavul că i se va măsura pulsul
-i se explică modul de măsurare;
-bolnavul se menţine în stare de repaus fizic şi
psihic 5-10 minute cu braţul sprijinit,pentru relaxarea
muşchilor antebraţului
3.Executare tehnicii -spălarea pe mâini cu apă şi săpun
-se reperează şanţul radial pe extremitatea distală a
antebraţului în continuarea policelui
-se fixează degetele palpatoare pe traiectul arterei şi cu
ajutorul policelui se îmbrăţişează antebraţul la acest nivel
-se exercită o usoară presiune asupra peretelui arterial cu
vârful degetelor (index,mediu şi inelar) de la mâna dreaptă
şi se percep pulsaţiile
-se numără pulsaţiile percepute urmărind secundarul
cronometrului sau ceasul timp de un minut
4.Notarea grafică -pentru fiecare linie subţire orizontală a foii de
temperature se socotesc patru pulsaţii
-pe ordonată se notează frecvenţa iar pe abcisă timpul
când s-a măsurat
-se notează un punct roşu la intersecţia frecvenţei şi a
timpului
-se unesc punctele notate cu o linie roşie şi se obţine curba
pulsului
84
CONCLUZII
Colecistopatiile constituie una dintre cele mai frecvente indicaţii de tratament chirurgical din sfera digestivă.
Leziunile cele mai frecvent întâlnite au fost reprezentate de fibroza şi scleroza în cazul colecistitelor cronice şi modificări de inflamaţie acută pană la ischemie, gangrena şi perforaţie în cazul colecistitelor acute.
Manifestările clinice pot îmbrăca aspecte variate de la lipsa totală a oricărui simptom până la simptome de intensitate variabilă, locale şi generale.
Litiaza veziculară poate fi simptomatică în absenţa oricăror leziuni evidenţiabile de inflamaţie cronică sau acută.
Explorările paraclinice uzuale pot evidenţia cu sensibilitate şi specificitate ridicată prezenţa calculilor din vezicula biliară dar nu pot aprecia prezenţa inflamaţiei cronice în vezicula biliară decât în anumite forme ale acesteia, care sunt şi rar întâlnite. Prezenţa unei inflamaţii acute în pereţii veziculei biliare poate fi detectată de explorările paraclinice însă nu poate fi precizat gradul acesteia.
Formele gangrenoase şi emfizematoase de colecistită acută nu pot fi puse decât ocazional în evidenţă de explorarea ecografică. Formele gangrenoase de inflamaţie acută prezintă cea mai ridicată rată de conversie.
Remanierile histopatologice din pereţii veziculei biliare pot influenţa considerabil succesul colecistectomiei laparoscopice. Fibroza şi scleroza extinsă din pereţii veziculei biliare împiedică disecţia, cresc durata intervenţiei şi riscul de accidente intraoperatorii.
Cele mai bune rezultate în privinţa ratei de conversie, accidentelor intraoperatorii, duratei de spitalizare se obţin în colecistită acută atunci când intervenţia chirurgicală este programată în primele 48-72 de ore de la debut.
Răcirea procesului de inflamaţie acută presupune apariţia fibrozei locale ce face dificilă disecţia laparoscopică.
85
BIBLIOGRAFIE
Tratat de gastroenterologie clinică M. Grigorescu , O. Pascu Editura tehnică vol II 1997
Medicină internă pentru cadre medii Corneliu Borundel Editura All
Atlas de anatomia omului Papilian V. Editura Medicală , Bucureşti , 1992
Îngrijirea omului bolnav şi a omului sănătos Florian Chiru,Gabriela Chiru,Letiţia Morariu Editura Cison ,2010
Ghid de nursing cu tehnici de evaluare şi îngrijiri corespunzătoare nevoilor fundamentale vol 1 Lucreţia Titircă Editura Viaţa Medicală Romanească , 2008
Ghid de nursing - tehnici de evaluare şi îngrijiri acordate de asistenţii medicali vol II Lucreţia Titircă Editura Viaţa Medicală Romanească , 2008
Urgenţe Medico-Chirurgicale Lucreţia Titircă Editura Medicală , Bucureşti , 1994
86