DR. CHIOCCONI LUIS M

Colecistitis Alitiasica

Definicion:

  Colecistitis alitiásica (CAA) es una enfermedad aguda de la vesícula biliar, necroinflamatoria con etiopatogenia multifactorial. Representa aproximadamente el 10 %(2%-15%) de todos los casos de colecistitis aguda y se asocia a una alta morbimortalidad.

Fisiopatología:

Las condiciones asociadas con la colecistitis alitiásica llevan a la estasis vesicular y la isquemia, que dan como resultado una respuesta inflamatoria local en la pared de la vesícula biliar.

Histológicamente, hay un daño endotelial, la isquemia vesícula biliar y la estasis, que se traducen en la concentración de sales biliares y, finalmente, necrosis del tejido de la vesícula biliar. La perforación se produce en casos graves.

Epidemiología

Paciente críticos

Hombres

6° década

Comorbilidades (enfermedad vascular)Shapiro, MJ, Luchtefeld, WB, Kurzweil, S, et al. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335.

Savoca, PE, Longo, WE, Zucker, KA, et al. The increasing prevalence of acalculous cholecystitis in outpatients. Results of a 7-year study. Ann Surg 1990; 211:433.

Clínica:

Dolor (Murphy +, molestia)

Vomitos

Fiebre

Leucocitosis

Masa palpable en HD

Shapiro, MJ, Luchtefeld, WB, Kurzweil, S, et al. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335.Savoca, PE, Longo, WE, Zucker, KA, et al. The increasing prevalence of acalculous cholecystitis in outpatients. Results of a 7-year study. Ann Surg 1990; 211:433.

Factores de riesgo:

Quemados

Émbolos de Colesterol

Enfermedad coronaria aguda

Diabetes mellitus

Inmunosupresión

Infecciones

Major trauma

Factores predisponentes

ARM

Medicación (eg, opiates, sunitinib)

Múltiples transfusiones

Cirugía no biliar

Sepsis/ hipotensión

Nutrición parenteral

VasculitisAcute acalculous cholecystitis associated with systemic sepsis and visceral arterial hypoperfusion: a case series and review of pathophysiology. Dig Dis Sci 2003; 48:1960. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335.

Infecciones predisponentes de CA

E. Coli, Enterococcus faecalis, Klebsiella, Pseudomonas, Proteus species, and Bacteroides

Campylobacter jejuni Candida species Clostridium perfringens Cryptosporidium Cytomegalovirus

Epstein-Barr virus Hepatitis A and B Isospora Leptospirosis Q fever Salmonella enteritidis Typhoid fever Vibrio cholerae

Laboratorio

Inespecifico

Leucocitosis con Formula desviada a la izq.

Enzimas hepaticas mas frecuente en alitiasica

Sme coledociano sin colangitis

Imágenes:

Ecografia (S 65-98%, E 95-100%)

TAC

Ecografía:

La ausencia de cálculos o barro biliar El engrosamiento de la pared vesicular (> 5

mm) líquido pericolecístico Murphy + ecografico Colecistitis enfisematosa con burbujas de

gas que se plantean en el fondo de la vesícula biliar (signo de champagne)

Perforación de la vesícula biliar con formación de abscesos asociados

Falsos positivos

La vesícula no se visualiza, a pesar de un conducto cistico obstruido puede ocurrir en una variedad de escenarios, incluyendo:

Enfermedad hepática grave.

El ayuno los pacientes que reciben nutrición

parenteral .

Complicaciones:

Perforación

Gangrena

Absceso

World J Gastroenterol 2003;9(12):2821-2823

TRATAMIENTO :

Debe ser de respuesta rapida, sobre todo en los pacientes críticos:

cultivos de sangre

Antibióticos de amplio espectro EV.

Wang, AJ, Wang, TE, Lin, CC, et al. Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis. World J Gastroenterol 2003; 9:2821.

El tratamiento definitivo es la colecistectomía con drenaje de cualquier absceso asociado. Tanto la colecistectomía abierta y laparoscópica se han utilizado. Es conveniente que se intente un abordaje laparoscópico y convertir a una colecistectomía abierta si es necesario.

Kalliafas, S, Ziegler, DW, Flancbaum, L, Choban, PS. Acute acalculous cholecystitis: Incidence, risk factors, diagnosis, and outcome. Am Surg 1998; 64:471.Frassinelli, P, Werner, M, Reed, JF III, Scagliotti, C. Laparoscopic cholecystectomy alleviates pain in patients with acalculous biliary disease. Surg Laparosc Endosc 1998; 8:30.Yang, HK, Hodgson, WJ. Laparoscopic cholecystostomy for acute acalculous cholecystitis. Surg Endosc 1996; 10:673.

Cuando se contraindica la cirugía

En estos pacientes, el drenaje de la vesícula biliar se puede realizar bajo guía radiológica a través de una colecistostomía percutánea.

Boland, GW, Lee, MJ, Leung, J, Mueller, PR. Percutaneous cholecystostomy in critically ill patients: Early response and final outcome in 82 patients. AJR Am J Roentgenol 1994; 163:339.

Davis, CA, Landercasper, J, Gundersen, LH, Lambert, PJ. Effective use of percutaneous cholecystostomy in high-risk surgical patients: techniques, tube management, and results. Arch Surg 1999; 134:727.

PRONÓSTICO:

La mortalidad en los pacientes con colecistitis alitiásica depende de condiciones coexistentes , puede ser tan alta como 90 % en los enfermos criticos y tan bajo como el 10 por ciento en los casos adquirida en la comunidad. La rapidez del diagnóstico disminuye la mortalidad.

Shapiro, MJ, Luchtefeld, WB, Kurzweil, S, et al. Acute acalculous cholecystitis in the critically ill. Am Surg 1994; 60:335.Kalliafas, S, Ziegler, DW, Flancbaum, L, Choban, PS. Acute acalculous cholecystitis: Incidence, risk factors, diagnosis, and outcome. Am Surg 1998; 64:471.

Wang, AJ, Wang, TE, Lin, CC, et al. Clinical predictors of severe gallbladder complications in acute acalculous cholecystitis. World J Gastroenterol 2003; 9:2821.

Barie, PS, Eachempati, SR. Acute acalculous cholecystitis. Curr Gastroenterol Rep 2003; 5:302.

Conclusiones

Es una patología poco frecuente.Se da en gente mayor que en la colecistitis

agudaPredomina en hombresSe acompaña gralmente de comorbilidadesSospecharla cuando aumenta la leucocitosis

sin motivo en el paciente criticoLa cirugía es el tratamiento

The Increasing Prevalence of AcalculousCholecystitis in Outpatients

Results ofa 7-Year StudyPAUL E. SAVOCA, M.D., WALTER E. LONGO, M.D., KARL A. ZUCKER, M.D.,

MARVIN M. McMILLEN, M.D., and IRVIN M. MODLIN, M.D.

Un total de 2346 pacientes con colecistitis agudatratados en los tres hospitales(Yale-New Haven Hospital, the West, Haven Veterans Administration Medical Center, and Bridgeport Hospital) del 1 de enero de 1981 hasta el 31 de diciembre 1987. Cuarenta y siete pacientes (2%) cumplen los criterios para el diagnóstico de colecistitis aguda alitiásica.La edad osciló entre 27 a 89 años (media 65,5 años). 36 hombres y 11 mujeres (3,3:1 hombre/mujer.)

Ann Surg. 1990 April; 211(4): 433–437.

Desarrolllo de la enfermedad

36 pacientes(77%) ambulatorio.7 pacientes (15%) en UTI4 pacientes (8%) en sala

De los 11 internados:6 pop no relacionados con la via biliar.3 por heridas traumaticas1 IAM1 post parto (3 semanas atrás)

Signos y sintomas:

Abdominal Pain % Right upper quadrant 83 Epigastric 9 Diffuse 9Fever 55Leukocytosis 96Jaundice 4Nausea and vomiting 6Septic shock 4

Diagnostico:

ClinicaImágenesLaboratorio

Tiempo promedio de Dx: 36,9+- 5,1hs41% fueron ingresados con otro Dx28% de vesiculas gangrenosas

Comorbilidades preexistentes:

Ann Surg. 1990 April; 211(4): 433–437.

Otras comorbilidades

Enfermedad hepatica alcoholica 15%

EPOC 15%

Ulcera peptica 4%

Complicaciones

Complication Number

Major complications Myocardial infarction 2 Sepsis 4 Pneumonia/ARDS 4 Arrhythmias 2 Heart failure 1 Deep vein thrombosis I Dehiscence I Pancreatitis I Intra-abdominal abscess I

Total 17 Minor complications Urinary tract infection 3 Wound infection 2 Ileus I Mental status changes I

Total 7

Morbimortalidad

18 pacientes (38%) tuvieron 24 complicaciones

3 muertes (2 por IAM y otro por sepsis) los 3 de

UTI

Conclusiones

El estudio muestra que la mayoria de las CAA vienen de la calle

La mayoria (83%) tiene comorbilidades previas

La media de edad es mayor (65,5 aprox) que el de la colecistitis aguda litiasica.

Predomina en sexo masculino 3,3/1

Fin