BAB IPENDAHULUAN

Penyakit batu empedu sudah merupakan masalah kesehatan yang penting diNegara barat sedangkan di Indonesia baru mendapatkan perhatian di klinis, sementarapublikasi penelitian batu empedu masih terbatas. Sebagian besar pasien dengan batuempedu tidak mempunyai keluhan. Risiko penyandang batu empedu untuk mengalami gejala dan komplikasi relatif kecil. Walaupun demikian, sekali batuempedu mulai menimbulkan serangan nyeri kolik yang spesifik maka risiko untuk mengalami masalah dan penyulit akan terus meningkat.

Batu empedu umumnya ditemukan di dalam kandung empedu, tetapi batutersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam saluran empedu menjadibatu saluran empedu dan disebut sebagai batu saluran empedu sekunder. Di Negarabarat 10-15% pasien dengan batu kandung empedu juga disertai batu saluranempedu. Pada beberapa keadaan, batu saluran empedu dapat berbentuk primer didalam saluran empedu intra- atau ekstra-hepatik tanpa melibatkan kandung empedu.Batu saluran empedu primer lebih banyak ditemukan pada pasien di wilayah Asiadibandingkan dengan pasien di Negara barat.

A.DEFINISI

Batu empedu adalah zat berbentuk batu kerikil yang terbentuk di kandungempedu. Batu empedu bisa menghalangi aliran normal dari cairan empedu jikabatu empedu tersebut pindah dari kandung empedu dan menetap di saluranmanapun yang membawa cairan empedu dari hati kesaluran usus halus.

B.EPIDEMIOLOGI

Insidens batu empedu diakui bervariasi, paling banyak dipengaruhi olehasupan makanan khusunya lemak. Contohnya di Saudi Arabia, penyakit batu empedu hampir tidak pernah didengar 50 tahun yang lalu, tetapi meningkatnyatingkat kemakmuran dan diet ala barat, batu empedu sekarang samabanyaknya dengan di Negara-negara barat. Faktor genetik juga berpengaruh.Populasi suku Indian di Chile dan Peru sangat rentan terkena batu empedudengan tingkat resiko mendekati 100% pada populasi wanitanya. Beberapafaktor resiko telah diidentifikasi, yang mana berhubungan dengan 2 tipe batuyang utama, batu kolesterol dan batu pigment.

C.ETIOLOGI

Normal cairan empedu terdiri dari 70% garam empedu (khususnya asamcholic dan chenodeoxycholic), 22% phospholipids (lecithin), 4% cholesterol,3% protein, dan 0,3% bilirubin.

1.Batu KolesterolBatu kolesterol biasanya berisi >50% kolesterol monohidrat ditambahcampuran garam kalsium, pigment empedu, protein dan asam lemak.

2.Batu Pigment HitamBatu pigment hitam terdiri dari salah satu, yaitu murni kalsiumbilirubinat atau polymer-like complexes dengan kalsium dan musin glycoprotein.

3. Batu Pigment CokelatBatu pigment cokelat tersusun dari garam kalsium dari bilirubin tidak terkonjugasi dengan jumlah bervariasi dari kolesterol dan protein.

D.FAKTOR RESIKO

(Tabel dikutip dari kepustakaan 5)

E.PATOGENESIS

Batu Kolesterol

Sejumlah penyelidikan menunjukkan bahwa hati penderita batu empedukolesterol menyekresi empedu yang sangat jenuh dengan kolesterol. Kolesterol yang berlebihan ini mengendap dalam kandung empedu (dengancara yang belum dimengerti sepenuhnya) untuk membentuk batu empedu.Stasis empedu dalam kandung empedu dapat mengakibatkan supersaturasiprogresif, perubahan komposisi kimia dan pengendapan unsur tersebut. Infeksibakteri dalam saluran empedu dapat berperan dalam pembentukan batu.

(Gambar dikutip dari kepustakaan 5)

Batu pigment hitam

Karena pigmen bilirubin merupakan komponen penyusun terbesar makapenyakit-penyakit tertentu yang dapat meningkatkan kadar bilirubin akan memudahkan terbentuknya batu pigmen hitam. Misalnya, anemia hemolitik dan sirosis hepatis. Pada penyakit anemia hemolitik, sel darah merah mudahpecah sehingga kadar bilirubin darah meningkat dan akan menjadi sumberpotensial terbentuknya batu pigmen hitam. Batu pigmen hitam hampir selaluterbentuk di kandung empedu.

Batu pigment cokelat

Batu pigment cokelat jarang di temukan di Inggris (sekitar <5% dari jenisbatu) dan terbentuk diantara saluran empedu intrahepatic dan extrahepaticsama halnya kandung empedu. Batunya terbentuk sebagai hasil dari stasis daninfeksi system bilier, biasanya karena adanya Escherichia coli dan Klebsiellaspp, dimana memproduksi glucuronidase yang mengubah bilirubinterkonjugasi mudah larut kembali menjadi keadaan tidak terkonjugasi tidak mudah larut menuju pembentukan batu cokelat, berbau tanah dan lunak.Ascaris lumbricoides dan opisthorchis senensis telah diterapkan padapembentukan batu ini, yang umumnya di Asia Tenggara.

F.MANIFESTASI KLINIS

(Gambar dikutip dari kepustakaan 7)

1.Kolik Bilier atau kronik cholecystitis

Gejala paling umum dari batu empedu adalah nyeri bilier. Nyeri timbulsecara mendadak pada epigastrium atau kuadran kanan atas dan menjalarke punggung atau region suprascapula. Nyeri biasanya tidak hilangtimbul tetapi menetap selama 15 menit hingga 24 jam, reda secara tiba-tiba ataupun dengan pemberian opioid analgesik. Mual atau muntahbiasanya bersamaan dengan nyeri, dimana bersumber dari dalam danterjadi karena distensi kandung empedu yang obstruksi atau batumelewati dukstus sistikus.

2.Akut Cholecystitis

Ketika obstruksi duktus sistikus menetap, respon inflamasi akut bisamenimbulkan leukositosis dan demam ringan. Iritasi peritoneumparietalis yang berdekatan menyebabkan ketengangan yang terlokalisirpada kuadran kanan atas. Aktivitas enzim hati biasanya abnormalringan.

3.Ikterus

Ikterus terjadi pada pasien dengan batu empedu dimana batu berpindahdari kandung empedu ke saluran empedu yang utama atau yang paling jarang terjadi, fibrosis dan tubrukan batu empedu yang besar dalam kandung Hartmann’s yang menekan duktus hepatikus (Mirrizi’s syndrome).

G.DIAGNOSIS

Seringkali, batu empedu ditemukan saat tes untuk pemeriksaan kesehatanyang lain. Ketika batu empedu dicurigai sebagai penyebab gejala, dokterbiasanya melakukan pemeriksaan ultrasound, tes paling sensitive dan spesifik untuk batu empedu. Pemeriksaan lain yang mungkin dilakukan adalah:

1.Ultrasonography (USG)

USG sudah menggantikan cholecystography sebagai tes diagnosis untuk batu empedu. Sekitar 95% batu kandung empedu akan dideteksi olehUSG, yang terbilang murah, cepat dan tak berbahaya. Jika adakecurigaan klinis yang kuat tentang adanya batu empedu dan USG tidak menunjukkan batu maka tes harus diulangi. Tes diagnosis yang lainkurang sensitive dan jarang diusulkan.

2.Oral cholecystography (OCG)

OCG adalah prosedur yang berguna untuk mendiagnosis batu empedutapi sebagian besar sudah digantikan oleh ultrasound. OCG bisa digunakan untuk memeriksa fungsi pengosongan saluran sistikus dankandung empedu. Lebih lanjut, OCG juga bisa menggambarkan bentuk dan ukuran batu empedu dan menentukan apakah sudah terklasifikasi.

3.CT Scan

CT scan dalah x-ray non invasive yang menghasilkan gambar denganpotongan menyilang dari tubuh. Pemeriksaan ini bias menunjukkan batuempedu atau komplikasinya, seperti infeksi dan rupture dari kandungempedu atau saluran empedu.

4.Cholescintigraphy (HIDA scan)

Pasien diinjeksi dengan material radioaktif yang tidak berbahaya dalam jumlah sedikit yang diserap oleh kandung empedu, dimana akanmerangsang kontraksi. Pemeriksaan ini dilakukan untuk mendiagnosiskontraksi abnormal dari kandung empedu atau obstruksi dari saluranempedu.

5.Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)

ERCP digunakan untuk mengetahui lokasi dan memindahkan batu padasaluran empedu. Sebuah endoskop dilengkapi dengan pipa elastis,panjang dan sebuah kamera yang dimasukkan lewat tenggorokan menujulambung dan usus halus. Endoskop dihubungkan dengan computer danmonitor video. Dokter akan memasukkan endoskop dan cairan khususyang membantu agar saluran empedu terlihat lebih jelas di monitor.Endoskop membantu dokter untuk mengetahui lokasi kerusakan saluranempedu dan batu empedu.

6.Tes darah

Tes darah dilakukan untuk melihat tanda-tanda infeksi, obstruksi,pancreatitis atau icterus. Tes darah menunjukkan peningkatan enzimempedu, biliribun terkonjugasi dan petanda inflamasi seperti C-reactiveprotein.

H.PENATALAKSANAAN

Penanganan batu empedu tergantung pada posisinya, di kandung empedu ataudi saluran empedu.

a.Batu Kandung Empedu

Penanganan batu empedu saat ini relatif secara langsung. Batu empeduasimptomatik tidak membutuhkan intervensi karena tindakan apapunakan beresiko menurunkan tingkat kesembuhan. Pada tahun 1980an,ketidakpuasan pada hasil cholecystectomy terbuka menuju pada terapialternatif seperti lithoripsy gelombang syok extracorporeal dan terapiasam empedu oral. Terapi ini terbatas pada penerapannya dan hampirsepenuhnya tergantikan dengan cholecystectomy laparoscopic.Prosedur ini menawarkan penyembuhan yang cepat dan dapat kembalibekerja, sedikit bekas luka pada perut dan setidaknya gejala yangringan dalam jangka panjang. Pada penanganan para spesialis hampirsemua batu empedu yang sederhana dapat ditangani dengan metodelaparoscopy dengan resiko kerusakan minimal pada saluran empedu.Pada beberapa pasien usia tua dengan gejala akut, cholecystostomydilakukan dibawah kontrol ultrasound untuk mengurangi infeksi danmenghindarkan morbiditas dari operasi darurat. Selanjutnya, batudapat dikeluarkan secara perkutan meninggalkan kandung empedu atau jika perlu cholecystectomy dilakukan.

b.Batu di Saluran Empedu

Batu bisa saja berpindah dari kandung empedu ke saluran empedu.Cholangiography dilakukan sebelum, sementara, dan langsung setelahcholecystectomy untuk menunjukkan ada tidaknya batu saluranempedu pada pasien dengan faktor resiko. Batu saluran empedu yangsederhana harus dikeluarkan ketika telah terdeteksi, karenakomplikasinya beresiko tinggi seperti pankreatitis akut, ikterusobstruktif atau cholangitis jika meninggalkan tempat

Penanganan batu empedu juga ada yang lewat jalur operasi dan non-operasi.

a.OPERATIF

Cholecystectomy adalah penanganan optimal untuk mengangkat batuempedu dan kandung empedu, mencegah penyakit berulang kembali.Satu-satunya konsekuensi yang umum dari pengangkatan kandungempedu adalah peningkatan frekuensi feses, yang mana secara klinispenting pada kurang dari 5% pasien dan merespon baik terhadap obatantidiare standar ketika dibutuhkan. Cholecystectomy laparoskopi telahdiadaptasi dengan cepat sejak dikenalkan pada tahun 1987. Satu-satunya kontraindikasi yang spesifik untuk cholecystectomy laparoskopi adalah koagulopati dan kehamilan pada stadium lanjut.Cholecystectomy laparoskopi mempunyai mortalitas paling rendahdibandingkan dengan prosedur terbuka biasa. Ini utamanya disebabkaninsidens yang lebih rendah dari komplikasi jantung post operasi danpernapasan. Insisi yang kecil menyebabkan kurang rasa sakit, yangmenurunkan kebutuhan untuk analgesic opioid. Pasien biasanya tinggaldi rumah sakit hanya untuk satu malam dan prosedurnya bisadiselesaikan satu hari untuk pasien-pasien tertentu. Hampir semuapasien bisa kembali bekerja setelah 7-10 hari. Ini menurunkanmorbiditas secara keseluruhan dan pemulihan lebih cepat yang sudahpasti meningkatkan 25% cholecystectomy di beberapa Negara.

b.NON-OPERATIF

Penanganan non-operasi hanya dilakukan di saat tertentu seperti ketikapasien dengan kondisi kesehatan yang serius menolak operasi danhanya untuk batu kolesterol. Batu umumnya muncul kembali padapasien yang ditangani tanpa operasi.

a.Terapi disolusi oral (Oral Dissolution Therapy )

Obat dibuat dari asam empedu digunakan menghancurkan batuempedu. Obat-obatan ursodiol (actigall) dan chenodiol (chenix)bekerja baik untuk batu kolesterol kecil. Pengobatan selama berbulan-bulan atau pun tahun mungkin diperlukan sebelum semuabatunya hancur. Kedua obat bisa menyebabkan diare ringan danchenodiol bisa meningkatkan untuk sementara kadar kolesteroldarah dan enzim hati transaminase.

b.Terapi disolusi kontak (Contact Dissolution Therapy)

Prosedur percobaan ini meliputi injeksi obat langsung ke dalamkandung empedu untuk menghancurkan batu kolesterol. Obatmethyl tert-butyl ether bisa memecahkan batu dalam 1 sampai 3hari , tetapi itu

dapat menyebabkan iritasi dan beberapa komplikasitelah dilaporkan. Prosedur ini telah diujikan pada pasiensimptomatik dengan batu kecil.

I.KOMPLIKASI

Batu kandung empedu bisa komplikasi dengan cholecystitis, mucocele atauempyema. Ini sangat sulit dibedakan secara klinis, seorang pasien dengan akutcholelistitis yang gagal sembuh dan saat operasi ditemukan empyema ataumucocele. Tambahan untuk gejala kolik bilier, seperti pasien dengan nyerikonstan dan lebih dari 12 jam; biasanya disertai ketegangan pada kandungempedu, dimana dapat teraba dan mungkin demam dan leukositosis.

Komplikasi batu saluran empedu termasuk ikterus obstruktif dan akutpankreatitis. Pasien dengan curiga komplikasi batu kandung empedu atau punbatu saluran empedu harus dirujuk untuk pemeriksaan khusus dan penanganansegera di rumah sakit.

J.PROGNOSIS

Sekitar 2% pasien dengan gejala batu empedu asimptomatik dapat menjadisimptomatik tiap tahunnya. Gejala yang paling sering berkembang adalahkolik bilier dibandingkan dengan komplikasinya. Setelah gejala bilier muncul,itu akan terus berulang, sekitar 20-40% pasien akan mengalami nyeri berulang sementara sekitar 1-2% pasien akan mengalami komplikasi seperticholecyctitis, choledocholithiasis, cholangitis, batu empedu pancreas.