COLERA 2007-2012

SECRETARÍA DE SALUD

SUBSECRETARÍA DE PREVENCIÓN YPROMOCIÓN DE LA SALUD

PROGRAMAS DE ACCIÓN ESPECÍFICA2007-2012

Cólera

SUBSECRETARÍA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD2

Programas de Acción Específica 2007-2012Cólera

Primera edición

D.R.© Secretaría de SaludLieja 7, Col. Juárez06696 México,D.F.

Impreso y hecho en MéxicoPrinted and made in Mexico

ISBN xxxxxxxxxxxxxx

CÓLERA 3

Secretaría de Salud

Dr. José Ángel Córdova Villalobos

Secretario de Salud

Dra. Maki Esther Domínguez Ortiz

Subsecretaria de Innovación y Calidad

Dr. Mauricio Hernández Ávila

Subsecretario de Prevención y Promoción

de la Salud

Lic. Maria Eugenia de León-May

Subsecretaria de Administración y Finanzas

Lic. Daniel Karam Toumeh

Comisionado Nacional de Protección

Social en Salud

Lic. Juan Antonio García Villa

Comisionado Federal para la Protección

Contra Riesgos Sanitarios

Dr. German Fajardo Dolci

Comisionado Nacional de Arbitraje Médico

Dr. Julio Sotelo Morales

Titular de la Comisión Coordinadora

de los Institutos Nacionales de Salud

y Hospitales de Alta Especialidad

Dra. María de los Ángeles Fromow Rangel

Titular de la Unidad Coordinadora

de Vinculación y Participación Social

Directorio

Dr. Eduardo González Pier

Titular de la Unidad de Análisis Económico

Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades

Dr. Pablo Kuri Morales

Director General del Centro Nacional

de Vigilancia Epidemiológica y

Control de Enfermedades

Dr. Miguel Betancourt Cravioto

Director General Adjunto de

Emergencias en Salud

Dr. Carlos H. Álvarez Lucas

Director General Adjunto de Programas

Preventivos

Dr. Hugo López-Gatell Ramírez

Director General Adjunto de Epidemiología

Dra. Celia Mercedes Alpuche Aranda

Directora General Adjunta del Instituto

de Diagnóstico y Referencia Epidemiológica

Dr. Rogelio Pineda Mejía

Director de Urgencias Epidemiológicas

y Desastres

Dr. Miguel Ángel Lutzow Steiner

Subdirector de Prevención de Cólera

Dr. Alejandro López Samano

Subdirector de Seguridad en Salud

Dra. Yessica Arlene Chaparro González

Subdirectora de Preparación

para la Respuesta a Enfermedades

Emergentes y Reemergentes

Dra. Carolina Belem Chávez Cortés

Subdirectora de Coordinación

para la Atención de Emergencias

Internacionales de Salud

Dr. Víctor Hugo Beltrán Ochoa

Jefe del Departamento de Urgencias

Epidemiológicas

Dr. Ulises Alfonso Gallegos Ventura

Jefe del Departamento de Desastres

Dra. Claudia Núñez Cebrero

Jefe del Departamento de Enfermedades

Emergentes

Contenido

Mensaje del C. Secretario de Salud 7Mensaje del Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud 9Introducción 11

I. Marco institucional 13 1.1 Marco jurídico 13 1.2 Vinculación con el PND 2007-2012 14 1.3 Sustentación con base en el PRONASA 2007-2012 15

2. Diagnóstico de Salud 17 2.1 Problemática 17 2.2 Avances 2000-2006 22 2.3 Retos 2007-2012 23

3. Organización del Programa 25 Misión 25 Visión 25 3.1 Objetivos 26 3.2 Estrategias 26 3.3 Líneas de acción 26 3.4 Modelo Operativo 27

4. Estrategias de Implementación Operativa 29 4.1 Estructura y niveles de responsabilidad 29 4.2 Etapas para la instrumentación 29 4.3 Acciones de mejora de la gestión pública 29

5. Evaluación y Rendición de Cuentas 33 5.1 Metas anuales 2008-2012 33 5.2 Indicadores 35 5.3 Sistema de monitoreo y seguimiento 36 5.4 Evaluación de resultados 36 5.5 Rectoría 37 5.5.1 Sectorial 37 5.5.2 Entidades Federativas 38

6. Anexos 397. Bibliografía 428. Glosario de términos, acrónimos y sinónimos 439. Agradecimientos 46


CÓLERA 7

La séptima pandemia de cólera inició en nuestro país a partir de los casos identificados el 13 de ju-

nio de 1991 en el Estado de México, posteriormente, la enfermedad se dispersó registrándose brotes en el Centro y Sur del país, situación que persistió en los años siguientes en los que se presentaron brotes en prácticamente todas las entidades federativas.

A partir de 1995, se observó un decremento importante de la incidencia de cólera hasta que en 2001 se registró el último caso. Lo anterior, se logró gracias a las acciones implementadas en el sector tales como vigilancia epidemiológica, búsqueda intencionada de casos sospechosos, operativos especiales para la atención de casos y brotes, capa-citación al personal de salud y acciones de promo-ción de la salud, así como el trabajo conjunto con otras instancias involucradas como los gobiernos municipales, estatales y la Comisión Nacional del Agua a través del Programa Agua Limpia para dotar de agua potable a un número cada vez mayor de habitantes. Sin embargo y, a pesar de los logros ob-tenidos en la década pasada, la amenaza de nuevos casos y brotes de cólera persiste debido a la amplia y repetida identificación de vibrios patógenos en diversas entidades federativas, por lo que en el pro-grama que se presenta se señalan las estrategias y acciones que se deben reforzar para mantener estos logros, lo que implica realizar acciones de vigilancia epidemiológica, de prevención y promoción de la salud, con el objetivo de continuar identificando y controlando los factores de riesgo que contribuyen a la presencia de cólera en el país.

Las metas planteadas en este programa señalan los principales resultados que se esperan obtener a lo largo de este periodo de gobierno, con lo que se garantizará el control del cólera en el territorio nacional y así se evitarán los daños a la salud de la población, las repercusiones económicas, sociales y políticas observadas en los primeros siete años de la epidemia, contribuyendo de esta manera al desa-rrollo social y económico, individual y colectivo de las comunidades en mayor riesgo de transmisión.

Ante este panorama, nuestro país se encuentra comprometido de manera importante derivado de esta situación, ya que día con día se presentan nuevos desafíos, lo que requiere redoblar esfuerzos e implementar estrategias efectivas y coordinadas para mantener bajo control epidemiológico esta enfermedad, además de cumplir con los principales retos a los que se enfrenta el Programa Nacional de Salud.

En el marco del Programa de Acción las estrate-gias están vinculadas con el desarrollo económico y social, atendiendo uno de los principales problemas de salud que afecta a las comunidades marginadas, enfrentando los problemas emergentes mediante la definición explícita de prioridades y fortaleciendo la inversión en recursos humanos e investigación.

Dr. José Ángel Córdova VillalobosSecretario de Salud

Mensaje del C. Secretario de Salud


CÓLERA 9

El cólera, enfermedad diarreica aguda de origen bacteriano, culpable de al menos siete pande-

mias caracterizadas por una elevada incidencia y letalidad, ha ocasionado estragos sociales y eco-nómicos en todos los continentes a lo largo de su historia, situación de la que nuestro país no ha sido ajeno, de tal manera que en la última pandemia, de 1991 a 2001, se registraron más de 45 mil casos y más de 500 defunciones, alcanzándose una letalidad máxima de 1.8 %. Por lo anterior, y con la finalidad de mantener los logros alcanzados en los últimos años, la Secretaría de Salud presenta este Programa de Acción, el cual tiene por objetivo “Mantener el cólera bajo control epidemiológico en el territorio nacional”.

Para lograr el objetivo mencionado, es indispen-sable la participación responsable y coordinada de los diferentes actores tanto del Sector Salud como de otros sectores gubernamentales y de la sociedad civil. Tal es el caso de las Unidades Médicas de Insti-tuciones públicas y privadas responsables de realizar la vigilancia epidemiológica, así como de los organis-mos operadores de agua, quienes son responsables de la dotación de agua de calidad para consumo humano en más del 90% del territorio nacional. Por todo esto, una de las estrategias fundamentales para la consecución de los objetivos de este programa

es la coordinación intra e intersectorial en los tres niveles de gobierno.

Adicionalmente, se requiere la participación pro activa del personal de salud involucrado en los diferentes procesos que conforman el quehacer de este programa, ya que uno de los mayores retos, común a todos los programas que han logrado el control epidemiológico, es sostener las acciones de vigilancia epidemiológica, prevención y promoción de la salud ante una enfermedad aparentemente inexistente.

Para hacer frente a esta situación, el programa contempla acciones continuas de capacitación, ac-tualización y asesoría dirigido a los líderes estatales y jurisdiccionales de 32 programas en las entidades federativas. Asimismo, el programa cuenta con un sistema de evaluación de las principales acciones que realiza el personal de salud, con la finalidad de dar seguimiento al desempeño de las entidades federa-tivas, quiénes a su vez, evalúan a las jurisdicciones sanitarias y con esto se establece un proceso claro de evaluación y rendición de cuentas.

Dr. Mauricio Hernández ÁvilaSubsecretario de Prevención y

Promoción de la Salud

Mensaje del C. Subsecretario dePrevención y Promoción de la Salud


CÓLERA 11

El Programa Nacional de Salud 2007 – 2012 (PRO-NASA) contempla en la Estrategia 2: “Fortalecer

e integrar sectorialmente las acciones de promoción de la salud y prevención y control de enfermedades con la participación activa de la sociedad organizada y la industria”.

Asimismo, la línea de acción 2.16 que a la letra dice: “Atender los efectos de los desastres y las ur-gencias epidemiológicas”, para lo cual se pretende entre otras actividades, fortalecer el sistema de vigilancia epidemiológica de brotes en los estados y jurisdicciones sanitarias, así como la capacidad de respuesta ante las enfermedades emergentes y re-emergentes, entre las que se encuentran el cóle-ra y otras enfermedades gastrointestinales agudas ocasionadas por bacterias del género Vibrio.

En nuestro país los primeros casos se presentaron el 13 de junio de 1991 en el Estado de México y a partir de este evento, se presentaron brotes importantes en el Centro y Sur del país, de tal manera que en ese año se registraron 2,690 casos y 34 defunciones. En los años siguientes se presentaron brotes en práctica-mente todas las entidades federativas, alcanzándose un pico máximo de 16,430 casos y 142 defunciones en 1995. En los siguientes años se observó un decre-mento importante de la incidencia hasta que en 2001 se registro el último caso.

Con motivo de la respuesta implementada por el Sistema Nacional de Salud para atender esta epi-demia, desde 1991 se incrementaron y fortalecieron las acciones de vigilancia epidemiológica a través de la búsqueda activa de casos sospechosos; se implementaron operativos especiales para atender a los casos, estudiar los brotes y cortar la cadena de transmisión; asimismo, se capacitó al personal de salud y a la comunidad en general en el manejo adecuado de la diarrea, la deshidratación y en las actividades de promoción de la salud.

Actualmente ésta enfermedad se encuentra en control epidemiológico, sin embargo, en nuestro país persisten riesgos a la salud por la circulación de la bacteria, el consumo de agua y alimentos contaminados, principalmente pescados y mariscos;

Introducción


asimismo, cabe mencionar la presencia de casos y brotes originados por el consumo de mariscos con-taminados con otros vibrios patógenos.

Esta situación compromete de manera impor-tante al Sector Salud, ya que a pesar de los avances obtenidos en los últimos años, las enfermedades diarreicas continúan entre las primeras 20 causas de morbilidad y mortalidad general, así como entre las primeras cinco causas de mortalidad entre los menores de cinco años, principalmente entre las po-blaciones con menor índice de desarrollo humano.

Lo anterior, implica fortalecer las acciones de promoción a la salud y control de enfermedades que al paso de los años han demostrado ser efectivas, asimismo se requiere innovar en estrategias enca-minadas a mantener bajo control epidemiológico al cólera y que además impacta en otras enfermedades con las que se comparten los mecanismos de trans-misión y las medidas de prevención y control. Lo anterior, con la participación activa y organizada de la sociedad y la industria en el marco de la Estrategia Nacional de Prevención y Promoción de la Salud.

CÓLERA 13

1.1 Marco Jurídico

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos Art. 4º.

◗ Artículo 4º. Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y modalidades para el acceso a los servicios de salud y establecerá la concurrencia de la Federa-ción y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que dispone la fracción XVI del artículo 73 de la Constitu-ción.

Plan Nacional de Desarrollo México: Hacia un despegue acelerado. Eje 3 Igualdad de Oportunidades

◗ Eje 3 Igualdad de Oportunidades. Objetivo 4. Mejorar las condiciones de salud de la población; Objetivo 5. Brindar servicios de salud eficientes con calidad, calidez y seguridad para el pacien-te; Objetivo 6. Reducir las desigualdades en los servicios de salud mediante intervenciones focalizadas en comunidades marginadas y gru-pos vulnerables; Objetivo 8. Garantizar que la salud contribuya a la superación de la pobreza y al desarrollo humano del país.

Programa Nacional de Salud (2007 – 2012), Estrategia 2, Línea de acción 2.16

◗ Estrategia 2 “Fortalecer e integrar sectorial-mente las acciones de promoción de la salud, y prevención y control de enfermedades con la participación activa de la sociedad organizada y la industria”. Línea de acción 2.16 “Atender los efectos de los desastres y las urgencias epi-demiológicas”.

Ley General de Salud, Art 1. Art. 134

◗ Artículo 1o. La presente Ley reglamenta el de-recho a la protección de la salud que tiene toda persona en los términos del artículo 4o de la Constitución Política de los Estados Unidos Mexi-canos, establece las bases y modalidades para el

1. Marco Institucional


acceso a los servicios de salud y la concurrencia de la Federación y las Entidades Federativas en materia de salubridad general. Es de aplicación en toda la República y sus disposiciones son de orden público e interés social.

◗ Artículo 134. La Secretaría de Salud y los go-biernos de las entidades federativas, en sus respectivos ámbitos de competencia, realizarán actividades de vigilancia epidemiológica, de prevención y control de las siguientes enfer-medades transmisibles:

I. Cólera, fiebre tifoidea, paratifoidea, shigelo-sis, amibiasis, hepatitis virales y otras enferme-dades infecciosas del aparato digestivo.

Reglamento Interno de la Secretaría de Salud Cap. V, Artículo 10, Cap. XI, Art. 45

◗ Capítulo V, Artículo 10o. Corresponde al Subse-cretario de Prevención y Promoción de la Salud: I. Proponer al Secretario de Salud, establecer, coordinar, dirigir, supervisar y evaluar las polí-ticas y estrategias en materia de prevención y promoción de la salud, de control de enferme-dades, así como en materia de salud mental y de las adicciones;

◗ Capítulo XI, Artículo 45. Corresponde al Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades: I. Proponer al Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud las políticas y estrategias nacionales en materia de atención a la salud del adulto y del ancia-no; de prevención y control de enfermedades transmisibles y no transmisibles; de atención de urgencias epidemiológicas y desastres; de pre-vención, tratamiento y control de enfermedades bucales, así como de vigilancia epidemiológica y de laboratorio por lo que se refiere al diagnós-tico y referencia epidemiológicos, y evaluar su impacto; II. Coordinar y efectuar la supervisión y evaluación de los programas de acción enco-mendados a la Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud, en colaboración con las unidades administrativas competentes;

NOM-017-SSA2-1994 Para la vigilanciaepidemiológica, Numerales 1.1, 1.2, 7.12, 7.13, 7.14, 8.1 y 12.0

◗ En esta Norma se establecen los lineamientos y procedimientos de operación del Sistema Na-cional de Vigilancia Epidemiológica, así como los criterios para la aplicación de la vigilancia epidemiológica en padecimientos, eventos y situaciones de emergencia que afectan o ponen en riesgo la salud humana. Es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional y su ejecución involucra a los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.

NOM-016-SSA2-1994 Para la vigilancia Prevención, control, manejo y tratamiento del cólera.

◗ Esta Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los criterios y especificaciones sobre las actividades relacionadas a la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera. Es de observancia obligatoria en todo el territorio nacional y su ejecución involucra a los sectores público, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud.

Reglamento Sanitario Internacional:

◗ Artículo 2: Finalidad y alcance “Prevenir la propagación internacional de enfermedades, proteger contra esa propagación, controlarla y darle una respuesta de salud pública propor-cionada y restringida a los riesgos para la salud pública evitando al mismo tiempo las interfe-rencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales”.

1.2 Vinculación con el Plan Nacionalde Desarrollo 2007-2012

El presente programa se vincula con las acciones planteadas en el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012, en función de que este programa ayuda a

CÓLERA 15

garantizar que la salud contribuya a la superación de la pobreza y al desarrollo humano en el país. En ese sentido la prevención y atención de casos y brotes de enfermedad diarreica es funda-mental ya que puedan provocar brotes epidémicos que comprometan la Seguridad en Salud local y/o regional. Todos estos eventos pueden tener un impacto negativo en la vida, la integridad física y la salud de la población y por lo tanto retrasar el desarrollo social de las comunidades, especialmente las de mayor vulnerabilidad.

1.3 Sustentación con base en elPRONASA 2007-2012

El programa se incluye en la Estrategia 2: For-talecer e integrar las acciones de promoción de la

salud, y prevención y control de enfermedades y en la Línea de acción 2.16: “Atender los efectos de los desastres y las urgencias epidemiológicas”, en la que se pretende entre otras actividades, fortalecer la vigilancia epidemiológica de brotes, así como la capacidad de respuesta ante las enfermedades emer-gentes y re-emergentes, entre las que se encuentran el cólera y otras enfermedades gastrointestinales agudas ocasionadas por bacterias del género Vibrio. De acuerdo a lo que establece el Programa Nacional de Salud 2007 - 2012, el programa de Có-lera se vincula en la regionalización operativa del país para llevar a cabo las acciones de prevención y atención de casos y brotes sospechosos de ésta enfermedad.


CÓLERA 17

El cólera es una enfermedad gastrointestinal aguda, de etiología bacteriana cuyo agente

causal es el Vibrio cholerae. Se han descrito más de 100 serogrupos de V. cholerae, incluye dos biotipos, El Clásico y El Tor, cada uno de ellos comprende los serotipos Inaba, Ogawa e Hikojima, éste último con menor afectación a la población; el serotipo Inaba destacó por su frecuencia durante los primeros años, pero fue rápidamente remplazado por el Ogawa; el biotipo El Tor es el que más predominó en nuestro país y en América Latina.

Este padecimiento puede tener un curso grave y llevar a la muerte en el lapso de unas horas cuando no se atiende adecuada y oportunamente. Otras bac-terias del mismo serogrupo de Vibrio cholerae NO 01 y Vibrio parahaemolyticus pueden ser causantes de cuadros de diarrea graves incluso similares a cólera, además de otras formas de infección intestinal. Como en muchas otras enfermedades diarreicas, el cólera se asocia a ingesta de agua y alimentos contaminados y a la práctica deficiente de medidas higiénicas y de saneamiento del ambiente.

En México, el Cólera reapareció en 1991 en una comunidad del Estado de México, después de no haberse presentado en el territorio nacional por más de un siglo. En ese año se notificaron 2,690 casos en 17 estados, la mayoría de ellos en centro, sur y sureste del país.

La enfermedad tuvo un comportamiento ascen-dente hasta alcanzar el mayor número de casos en 1995 (16,430). La última muerte por ésta enfermedad ocurrió en Noviembre de 1997, siendo en 1993 el año en que se registró el mayor número de defunciones (198) y la mayor tasa de letalidad con 1.8%.

2.1 Problemática

Situación Mundial del Cólera

De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el año 2006 se reportaron un total de 236,896 casos de cólera en el mundo, de los cuales 6,311 fallecieron (letalidad del 2.66 %), estos casos

2. Diagnóstico de Salud


fueron registrados en 52 países, el continente más afectado fue África en donde se notificaron 234,349 casos, lo que representó el 99% de los casos, a la par que ocurrieron 6,303 defunciones, el 99.9% del total. Cabe mencionar que en el año 2005 el número de casos reportados fue de 131,943 incluyendo 2,272 defunciones, con lo que se observó un incremento del 79% para el año 2006.

En las regiones de Europa, Oceanía y en América del Norte (Estados Unidos y Canadá) la mayor parte de los casos fueron importados, en la región asiática la presencia de casos y defunciones solo se reportó en seis países, siendo la India el país que concentra el mayor número de casos (78%).

Con los datos anteriores podemos observar que el cólera sigue siendo una amenaza mundial para la salud pública y uno de los indicadores clave del de-sarrollo social. En los países que cumplen las normas mínimas de higiene no representa una amenaza; sigue siendo un desafío en aquellos países donde no se puede garantizar el acceso seguro al agua y servicios de saneamiento adecuados. Casi todos los países en desarrollo se enfrentan a un brote de cólera, o la amenaza de una epidemia.

La globalización y la evolución de los riesgos para la salud ha exigido una revisión del Reglamento

Sanitario Internacional y a partir de 2005 el cólera ya no es una enfermedad de notificación obligatoria, sin embargo, los países están obligados a informar a la OMS de los eventos registrados. La OMS apoya e insta a los países para que exista una mayor capa-cidad de vigilancia a nivel nacional y subregional, con el fin de detectar en etapas tempranas eventos de importancia internacional en materia de salud pública, incluyendo cólera.

Esta medida contribuye al intercambio de infor-mación abierta y transparente con el fin de prevenir y contener brotes de cólera. Por lo que se deben re-forzar las capacidades locales para la recopilación de datos, organización y análisis, así como la difusión de la información para identificar e implementar estrategias de prevención. En 1992 el surgimiento de Vibrio cholerae O139 en el Golfo de Bengala, es de suma importancia ya que este serogrupo tiene potencial de convertirse en la causa de la próxima pandemia, lo que motiva a que los países realizaran el diagnóstico para los dos serogrupos O1 y O139 cuando el diagnóstico sea de V. cholerae.

Las medidas de control recomendadas por la OMS y que se aplican incluyen el fortalecimiento del sistema de vigilancia y notificación, estandarización en el tratamiento de los casos y la promoción de la educación para la salud y la higiene, además de la cloración del agua para consumo humano.

En brotes por cólera en las ciudades de Erbil, Kirkuk y Sulaymaniyah en Irak y en el Sureste de Sudán, las autoridades sanitarias pusieron en marcha medidas de control de salud pública que incluyen: evaluación de riesgos, mejora de la segu-ridad en el agua y el saneamiento, fortalecimiento del sistema de vigilancia de las enfermedades diarreicas, mejora de la coordinación y el flujo de información, estandarización en el tratamiento de lo casos, la movilización de médicos y suministros, y la movilización social y campañas de educación sanitaria. Entre éstas actividades fueron clorados todos los sistemas públicos de abastecimiento de agua en los distritos afectados. Además, se llevó a cabo un muestreo de las fuentes públicas de agua

Cuadro 1. Casos de cólera y defunciones notifica-dos a nivel mundial, 2006.

Fuente: Organización Mundial de la Salud, Reporte Epidemiológico

Semanal, agosto de 2007.

Región

Número

total de casos

incluyen-

do casos

importados y

defunciones

CasosDefun-

ciones

Tasa

de

leta-

lidad

Africa 234,349 0 6,303 2.69

Asia 2,472 28 8 0.32

Europa 62 62 0 0

América del Norte 10 6 0 0

Oceanía 3 3 0 0

Gran Total 236,896 99 6,311 2.66

CÓLERA 19

Año Casos Defunciones Letalidad

1991 2,690 34 1.3

1992 8,162 99 1.2

1993 11,091 198 1.8

1994 4,075 56 1.4

1995 16,430 142 0.9

1996 1,088 5 0.5

1997 2,356 18 0.8

1998 71 0 0.0

1999 9 0 0.0

2000 5 0 0.0

2001 1 0 0.0

2002 0 0 0.0

2003 0 0 0.0

2004 0 0 0.0

2005 0 0 0.0

2006 0 0 0.0

Total acumulado 45,978 552 1.2

Fuente: Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud.

Cuadro 2. Casos y letalidad por cólera según año de ocurrencia. Estados Unidos Mexicanos, 1991-2000

para asegurar que cumplían las normas de seguridad para el agua potable.

A nivel mundial el número real de casos de cólera es más alto, la discrepancia es el resultado de limitaciones y subregistro en los sistemas de vigilancia, tales como inconsistencias en la defi-nición de casos y falta de estandarización en las clasificaciones, por ejemplo: algunos países sólo divulgaron los casos confirmados, sin embargo, muchos más casos de cólera corresponden con la definición operacional de caso de la OMS, pero son clasificados como diarrea aguda. El subregistro ocurre debido al temor injustificado de realizar la notificación y recibir sanciones relacionadas al even-to. Por lo anterior, es fundamental que se apliquen intervenciones eficaces, tales como el saneamiento del ambiente y contener brotes de diarrea entre poblaciones vulnerables y en áreas de riesgo.

Situación epidemiológicadel cólera en México

Desde el inicio de la epidemia en 1991, y hasta 1997, la enfermedad mostró un patrón bifásico, consisten-te en un incremento en el número de casos durante los años nones y en la reducción de los mismos, en los pares. Esto sirvió para reforzar las acciones

Fuente: Organización Mundial de la Salud, Reporte epidemiológico semanal.

Figura 1. Países y regiones del mundo con reporte de casos de cólera, 2006.

encaminadas a la prevención y control con relación a este comportamiento.

Este patrón cambió a partir de 1998 ya que en ese año se presentaron 71 casos, nueve en 1999,


cinco en el 2000 y uno en el 2001. Durante el año 2001 se registró el menor número de casos desde el resurgimiento de la epidemia (1), lo que significa una reducción del 99.9% en relación con los noti-ficados en 1995, año que mostró el mayor número (16,430) y una disminución del 98.71% con relación a 1998 (71).

Desde el inicio de la epidemia, y hasta el año 2000, todas las entidades federativas, a excepción de Baja California, notificaron casos de cólera y en ese mismo periodo Campeche, Distrito Federal, Hidalgo, Estado de México, Morelos y Tamaulipas notificaron casos durante nueve años consecuti-vos. Los siguientes mapas muestran las entidades federativas, por año, en las que se notificaron casos positivos; las del Golfo, del sureste y del centro del país fueron las más afectadas (Figura 2).

Secuenciación genética. En México los serotipos aislados en los casos de cólera fueron de diferentes tipos, por ejemplo: se aisló el serotipo O1 Inaba, biotipo El Tor, en los estados de Quintana Roo, Campeche, Tabasco, Veracruz, Puebla e Hidalgo, los que coinciden con casos de Guatemala y Perú, y por tanto con la primera oleada de casos a principios de los años 90´s. Se encontraron 35 aislamientos del serotipo Ogawa O1 biotipo El Tor en los estados de Tabasco, Morelos, y el estado de México, teniendo como referencia cepas de Australia y Rumania. En los Estados Unidos se han aislado muestras del se-rotipo Inaba O1 biotipo El Tor, de turistas que han viajado a México, demostrando que este serotipo es endémico de la costa del Golfo de México y en los Estados Unidos.

El análisis del comportamiento de la enferme-dad en el período de 1995 al 2000 mostró que en el Distrito Federal los casos se presentaron en las 16 Delegaciones Políticas; en Tabasco, 14 de los municipios se vieron afectados, lo que representa el 82% del estado; en Morelos, hubo 23 municipios repetidores, es decir, el 70%; en Colima y Campeche, 6 municipios, el 60% y 55% respectivamente. Sin embargo, en Veracruz, los 25 municipios repetidores sólo representaron el 12% y en Oaxaca, 9 munici-

pios afectados representaron únicamente el 2%. En resumen, en 23 de los 32 estados, 277 municipios fueron repetidores (Cuadro 4).

El total de casos confirmados, del 13 de junio de 1991 al 31 de diciembre de 2000, fue de 45,541. Durante este período, el sexo masculino fue el más afectado, con el 54% del total; el grupo de edad con la tasa de incidencia más alta fue el de 25 a 44 años, con el 29%, seguido por el de 45 a 64 años, con el 21%. Por edad y sexo, el grupo más afectado fue el de los hombres entre 25 y 44 años de edad, seguido por el grupo femenino de ese mismo rango de edad (Cuadro 5).

Durante los tres primeros años, las tasas de morbilidad más altas se presentaron entre los grupos de 25 a 64 años de edad, población económicamente activa. Posteriormente, en los últimos años de la epidemia esta curva se invirtió, siendo afectados los menores de un año y de 65 y más. Es importante destacar el aumento de la tasa en los menores de un año, lo que sugería una posible infección intra do-

Fuente: Dirección General de Epidemiología, Secretaría de Salud

Cuadro 3. Entidad federativa según número de años con casos confirmados de cólera.Estados Unidos Mexicanos, 1991-2000

EntidadAños con

casos

Campeche 9

Nuevo León 6

Distrito Federal 9

Querétaro 6

Hidalgo 9

San Luis Potosí 6

Edo. México 9

Sonora 6

Morelos 9

Tlaxcala 6

Tamaulipas 9

Yucatán 6

Guerrero 8

Coahuila 4

Oaxaca 8

Chihuahua 3

EntidadAños con

casos

Puebla 8

Quintana Roo 3

Tabasco 8

Sinaloa 3

Veracruz 8

Aguascalientes 2

Chiapas 7

Durango 2

Michoacán 7

Nayarit 2

Colima 6

Zacatecas 2

Guanajuato 6

Baja California

Sur

1

Jalisco 6

CÓLERA 21

Figura 2. Estados con casos confirmados de Cólera, República Mexicana, 1991 - 2001

miciliaria, intuyéndose que la infección, en la mayor parte de las ocasiones, pudo haber sido transmitida por la madre y explica que el problema se ha vuelto endémico.

En cuanto a la letalidad, la mayor tasa se iden-tificó en los grupos situados en los extremos de la vida (< de un 1 año de edad y > de 64).

En América Latina y en nuestro país en particular, se identificó al V. cholerae 01, biotipo El Tor como agente causal de la epidemia de cólera. Sin embargo, a finales de 1999 el Instituto de Diagnóstico y Referen-cia Epidemiológicos (InDRE), en colaboración con los Servicios Estatales de Salud de Tabasco y en el marco de las acciones de atención a la comunidad afectada por las inundaciones, identificó la presencia de V.

1991 1992 1993

1994 1995 1996

1997 1998 1999

2000 2001


cholerae 0139 en muestras ambientales. Estudios de biología molecular determinaron que la cepa del microorganismo aislada carecía del gen que codifica la producción de toxina colérica.

Lo anterior representó un logro obtenido gra-cias a la vinculación, desde el inicio de la epidemia, con el personal de Laboratorio que proporcionó, de manera oportuna, la confirmación de los casos y de muestras ambientales, elementos básicos y necesarios para orientar las actividades de control. También fue sustantivo el trabajo conjunto con el personal de Promoción de la Salud, para propiciar cambios en relación con los hábitos y costumbres higiénicos de la población, incluyendo los alimen-ticios. Asimismo, destacó el apoyo de las áreas de Protección contra Riesgos Sanitarios, en la vigilancia sanitaria y en la vigilancia de la calidad de agua para uso y consumo humano y la orientación en la dis-posición sanitaria de aguas residuales y excretas.

En México, el riesgo para la aparición del cólera es multifactorial, entre los que se encuentran la influencia de factores ambientales, altos niveles de pobreza, baja urbanización, etc. Cuando ocurrieron los brotes en el periodo de 1991 a 2001 las zonas endémicas fueron las áreas rurales más pobres y los estados costeros del sur, sobre todo Campeche, Yuca-tán, Tabasco, Chiapas, Guerrero y Oaxaca, a diferencia de los estados del norte en donde las condiciones medioambientales, sociales y climáticas influyeron en una menor incidencia de casos de cólera.

2.2 Avances 2000-2006

El logro más importante sin duda ha sido mante-ner bajo control epidemiológico esta enfermedad, propiciando una reducción significativa de los casos y brotes, de tal manera que entre 2000 y 2001 se presentaron seis casos de cólera, sin defunciones, registrándose el último caso en el año 2001.

Para lograr lo anterior, se han efectuado un sin-número de actividades relacionadas con la vigilancia epidemiológica y sanitaria con la finalidad de identi-ficar oportunamente los casos y riesgos ambientales,

Cuadro 5. Distribución de casos de cólera agrupa-dos por edad y sexo. Estados Unidos Mexicanos, 1991-2000

Total Masculino Femenino Total

Casos % Casos % Casos %

< de 1 año 380 0.84 299 0.66 679 1.5

1 a 4 1,949 4.28 1,649 3.72 3,598 8.0

5 a 14 2,891 6.34 2,648 5.86 5,539 12.2

15 a 24 3,671 8.06 3,382 7.44 7,053 15.5

25 a 44 7,274 16.0 6,094 13.3 13,368 29.3

45 a 64 5,208 11.43 4,334 9.47 9,542 20.9

> de 65 2,833 6.22 2,272 4.98 5,105 11.2

Ignorados 354 0.77 303 0.63 657 1.4

Total 24,560 53.94 20,981 46.06 45,541 100.0


Entidad Municipios % del total de

repetidores municipios

Veracruz 25 12

Oaxaca 9 2

Puebla 24 11

Tamaulipas 7 16

México 24 20

San Luis Potosí 7 12

Hidalgo 24 29

Michoacán 6 5

Chiapas 24 22

Jalisco 6 5

Morelos 23 70

Colima 6 60

Distrito Federal 16 100

Campeche 6 55

Tabasco 14 82

Nuevo León 5 10

Guerrero 13 17

Querétaro 2 11

Guanajuato 13 28

Coahuila 1 3

Tlaxcala 12 20

Aguascalientes 1 9

Yucatán 9 9


Cuadro 4. Entidad federativa con municipios repetidores con casos de cólera confirmados.Estados Unidos Mexicanos, 1995-2000

CÓLERA 23

a partir de las que se han implementado acciones de prevención y control en todo el territorio nacional. En las siguientes tablas se muestra un resumen de las principales acciones realizadas en todos los estados en el periodo comprendido del año 2001- 2006:

2.3 Retos para 2007-2012

En nuestro país el cólera mostró un comportamiento cíclico bianual. Y gracias a las acciones realizadas, en los últimos años este padecimiento ya no se ha registrado en México, pero se debe continuar la vigilancia sanitaria y epidemiológica, además de fortalecer la capacidad institucional para establecer de manera oportuna un diagnóstico y un tratamien-to adecuado.

Para mantener los logros alcanzados se requiere redoblar las acciones, fortalecer las actividades pre-ventivas y mantener una vigilancia epidemiológica constante, ya que persisten factores que incre-mentan el riesgo de que se presenten nuevamente

Tabla 7. Acciones del Programa de Prevención de Cólera. Saneamiento basico a nivel nacional del 2001 al 2006

Actividades 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total

Determinaciones de cloro residual libre 4,770,126 1,397,548 4,424,971 4,034,465 2,681,14 2,525,54 1,9833,79

Depositos de agua clorados 1,313,803 1,06,498 363,914 461,808 330,703 134,929 2,711,655

Muestras ambientales obtenidas 143,636 54,865 204,973 212,921 207,119 192,265 1,015,779

Fuente: CENAVECE, Secretaría de Salud

Tabla 6. Acciones del Programa de Prevención de Cólera. Vigilancia Epidemiológica a nivel nacional del 2001 al 2006

Actividades 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Total

Tratamientos administrados

casos sospechosos 56,824 15,212 110,246 112,809 146,593 156,407 598,091

Localidades trabajadas 25,69 12,509 26,625 19,657 17,129 14,143 115,753

Casas censadas 923,665 850,097 1,860,574 1,191,369 1,185,664 1,395,544 7,406,913

Sobres de VSO a distribuir 2,279,083 1,151,554 2,343,351 2,022,671 2,226,610 2,772,611 12,795,880

Población en riesgo 3,520,720 3,189,220 5,867,210 4,148,234 4,135,500 4,331,027 25,191,911

Fuente: CENAVECE, Secretaría de Salud

casos ó brotes, principalmente el hecho de que se ha demostrado la circulación de la bacteria de cólera y de otros vibrios patógenos toxigénicos en el agua y alimentos.

Si bien se ha logrado el control epidemiológico de la enfermedad en parte gracias al incremento en el abasto de agua para uso y consumo humano, se requiere garantizar que los sistemas de abastecimien-to de agua proporcionen permanentemente agua de calidad y las comunidades marginadas se abastezcan de agua de calidad; con estas acciones se controla el principal mecanismo de transmisión. Por tanto, es importante no disminuir las actividades que llevaron a estos logros, ya que existen diferentes amenazas que podrían hacer resurgir la enfermedad, como son:

◗ Las situaciones de emergencias y desastres naturales que afectan las fuentes de agua y alimentos, lo que constituye una de las mayores fuentes de dispersión rápida de enfermedades, entre éstas el V. cholerae.


◗ La migración de jóvenes y adultos, a través de nuestro territorio, en busca de fuentes de trabajo en los Estados Unidos de América, o incluso en nuestro país, lo que puede facilitar la reactivación de la enfermedad, ya que en México prevalecen las condiciones para que ésta re-emerja.

◗ Aumento de susceptibles, por la pérdida de inmunidad natural pasiva, antivibriocida y antitoxina, que dura entre dos y tres meses después de la infección.

◗ La llegada al país de personas provenientes de zonas con circulación del vibrión colérico.

No debe olvidarse que esta enfermedad, tan estigmatizada por la sociedad, produce trastornos económicos al país, por la disminución en el in-greso de divisas extranjeras, principalmente por la exportación de alimentos y la reducción del turismo extranjero.

Esta situación hace necesario que los Servicios Estatales de Salud mantengan las actividades del Programa, como la Vigilancia Epidemiológica, el Saneamiento Básico y la Capacitación, con énfasis en esta última mediante la difusión de las medidas básicas de prevención.

Que las cuatro acciones preventivas contra el cólera se consoliden en los hábitos y costumbres de la población:

◗ Lavarse las manos antes de comer y después de ir al baño.

◗ Consumir pescados y mariscos bien cocidos o fritos.

◗ Lavar y desinfectar frutas y verduras.◗ Tomar agua hervida o desinfectada con cloro o

plata coloidal.

Fortalecer la coordinación intersectorial y respuesta social a nivel nacional, para que el cólera continúe bajo control epidemiológico.

Dar atención a los casos o brotes de manera oportuna y efectiva, a través del trabajo compro-metido del personal de salud, en todo el territorio nacional.

Fortalecer la difusión, entre toda la población, de las medidas básicas de prevención, con énfasis en los municipios y regiones de mayor riesgo identifica-dos como repetidores, con casos confirmados duran-te el lapso 1995-2000, en 23 entidades federativas. A través de cursos programados por los servicios estatales de salud y con apoyo del nivel federal, dirigidos a la capacitación de personal de salud, para que en los diferentes niveles de las unidades de salud se cuente con recursos humanos capaces de brindar una atención adecuada y oportuna, que asegure la calidad de los servicios.

Es preciso asegurar que todas las unidades de atención médica del Sector Salud cuenten con los insumos y medicamentos necesarios para el diag-nóstico, manejo y tratamiento de casos sospechosos o confirmados de cólera.

CÓLERA 25

3. Organización del Programa

Misión

Proteger a la población mexicana mediante acciones de promoción, prevención, tratamiento y vigilancia del Cólera. Contribuyendo a una mejor calidad de vida, reduciendo los riesgos de enfermar y morir por enfermedades diarreicas.

Visión

Ser un Programa Líder que mantenga bajo control epidemiológico el cólera, a través del establecimiento de medidas básicas de prevención y promoción de la salud, orientadas al mejoramiento de la salud de la población con igualdad de oportunidades sin distinción de género o categoría social.


3.1 Objetivos

Objetivo general:

Mantener bajo control epidemiológico el Vibrio cholerae en el territorio nacional.

Objetivos específicos:

- Evitar defunciones por Vibrio cholerae.- Identificar oportunamente la circulación huma-

na de Vibrio cholerae.- Establecer mecanismos de coordinación y cola-

boración, intra e intersectoriales para reducir el riesgo de transmisión de vibrios patógenos en agua y alimentos.

- Asegurar la correcta ejecución del programa de acción cólera en las entidades federativas

3.2 Estrategias

1. Actualizar y estandarizar los criterios y proce-dimientos en todo el país.

2. Fortalecer la vigilancia epidemiológica3. Fortalecer las acciones de prevención y control4. Evaluar y supervisar las acciones de vigilancia,

prevención y control.5. Realizar acciones de promoción, prevención y

control en comunidades con casos sospechosos de cólera.

6. Realizar acciones de promoción, prevención y control en comunidades con aislamientos de Vibrio en muestras ambientales.

7. Capacitación y actualización contínua al perso-nal de salud.

8. Búsqueda intencionada de Vibrio cholerae en humanos.

9. Establecer el Grupo de Trabajo Intersectorial de Prevención y Control de Cólera

10. Efectuar operativos preventivos en áreas de riesgo

11. Supervisar, asesorar y evaluar las acciones de vigilancia, prevención y control de cólera

3.3 Líneas de acción

- Otorgar pláticas a la población sobre manejo de pacientes con enfermedad diarreica, manejo higiénico de alimentos, desinfección del agua, y manejo adecuado de basura y excretas.

- Capacitar al personal de salud sobre el manejo de pacientes con enfermedad diarreica y atención de brotes.

- Otorgar tratamiento profiláctico a los casos sospechosos de cólera y quimioprofilaxis a contactos y familiares de casos sospechosos y grupos vulnerables, así como tratamiento de casos confirmados.

- Realizar acciones intersectoriales para la pre-vención de casos cólera y control de riesgos ambientales

- Capacitar a los líderes estatales y jurisdicciona-les en las acciones de vigilancia, diagnóstico, prevención, tratamiento y control del cólera

- Asegurar la dotación de insumos para la toma y envío de muestras en las Unidades de Salud.

- Toma y envío de muestras al laboratorio y su procesamiento correspondiente.Llevar a cabo

Procesos Críticos

En el marco de las estrategias de este programa, existen diferentes procesos fundamentales y críticos para el seguimiento y evaluación del programa, espe-cialmente, la búsqueda activa de casos y los relacio-nados con la coordinación intro e intersectorial.

CÓLERA 27

Figura 3. Intervenciones y acciones intersectoriales en Cólera

• Vigilancia epidemiológica• Búsqueda intencionada de casos

• Atención a poblaciones afectadas y poblaciones vulnerables• Monitoreo, prevención y control de riesgos ambientales• Coordinación intersectorial• Operativos preventivos

• Desarrollo humano y capacitación• Supervisión y Asesoría• Evaluación del Desempeño

• Sector Salud• Organizaciones de la Sociedad Civil• Organismos internacionales• Enfermos, familia y comunidad

• Población afectada• Población en riesgo• Instituciones y organizaciones involucradas

• Sector Salud• Programas estatales

Universales

FocalizadasSelectivas

Dirigidas oindicadas

3.4 Modelo Operativo

Comunidad Personalde Salud

Movilización Social

Tomas de Hisoporectal

Corresponsabilidad Social

Búsqueda decontactos yfamiliares

Quimioprofilaxis

Incrementode Acciones dePrevención y

ControlAlimentos

Agua

Promoción de la Salud

Detección

Diagnóstico

Identificaciónde Vibrios

TratamientoProfiláctico

Búsquedaintencionada

Monitoreoambiental

CoordinaciónCNA COFEPRIS

Vigilancia

VE

Lab

Figura 4. Procesos críticos del Programa de Acción: Cólera

CÓLERA 29

4.1 Estructura y nivelesde responsabilidad

El Programa Nacional de Prevención del Cólera opera desde la Dirección de Urgencias Epidemiológicas y Desastres y depende de la Dirección General Adjunta de Emergencias en Salud que a su vez forma parte del Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enfermedades y depende de la Subse-cretaría de Prevención y Promoción de la Salud, de la Secretaría de Salud Federal.

De manera similar en las 32 entidades federa-tivas el programa depende de la Dirección General de Servicios de Salud y en algunas entidades de la Dirección de Epidemiología. Cada entidad federativa cuenta con un Coordinador del Programa tanto para el nivel estatal como por cada jurisdicción sanitaria en la aplicación de las acciones tanto en el primer nivel de atención como en los niveles superiores.

Recursos humanos:

Desde la coordinación nacional hasta el nivel local, el Programa Nacional de Prevención de Cólera cuenta con una amplia red de recursos humanos en la estructura de la Secretaría de Salud en las ramas médica, paramédica, y química fundamentalmente y se apoya en la rama de trabajo social y promoción de la salud entre otros.

4.2 Etapas para lainstrumentación

4.3 Acciones de mejorade la gestión pública

Para este fin es necesario fortalecer y optimizar los sistemas de captura, registro y difusión de la información que generan las actividades. Para ello se requieren definir e instrumentar políticas específicas que propicien la mejora en los procesos y tiendan a la reducción de costos de operación, al incremento de la productividad y a la mejora de la calidad en la prestación de los servicios.

4. Estrategiade ImplantaciónOperativa


Acciones

Campañas de medios de

comunicación masiva

Vigilancia y control de

calidad de los estudios

bacteriológicos

Vigilancia Epidemiológica

Capacitación técnica y

humanística para personal

de salud

Vinculación con las

Caravanas de Salud y

búsqueda activa

Coordinación con la

Comisión Nacional del

Agua y la COFEPRIS, para

el monitoreo del ambiente

Rectoría Operación

CENAVECE DGPS DGCS DGTI DGAE InDRE Salud IMSS ISSSTE Otras*

Propietario

Participantes

* OPS/OMS

Cuadro 1. Matriz de Actores y Niveles de Responsabilidad

Con base en lo anterior, es necesario fortalecer y optimizar los sistemas de prevención, detección, tratamiento y envío de muestras a los laboratorios que se generan en las entidades federativas, que permitan reducir los tiempos para implementar ac-ciones. Si bien es cierto, que en diferentes secciones se definen compromisos claros para abordar la pro-blemática actual sobre Cólera a partir de la mejora de la gestión pública, también es cierto que para ello se necesitan definir e instrumentar políticas específicas que propicien la mejora de los procesos, y tiendan a la reducción de costos de operación, al incremento de la productividad y a la mejora de la calidad en la prestación de los servicios.

Mejorar la gestión con base en resultados, co-ordinando esfuerzos con otras dependencias y enti-dades de la administración pública federal, estatal y local, que se verán vinculados con los presupuestos de egresos de la Federación que se aprueban año con año.

Optimizar la actividad administrativa interna eliminando burocracias añejas y fortaleciendo la atención en las áreas de mayor riesgo. Como meta debemos alcanzar las coberturas idóneas en la detección de casos de enfermedad diarreica.

CÓLERA 31

Cuadro 2. Línea de Tiempo de las Estrategias del Programa de Acción

Línea de AcciónPRONASA

2.16: Atenderlos efectos delos desastresy las urgenciasepidemiológicas

Programa de Acción

Prevención y control de Cólera

Ámbito

Nacional y Estatal

Nacional y Estatal

Nacional y Estatal

Nacional y Estatal

Nacional y Estatal

Nacional y Estatal

Nacional y Estatal

PoblaciónBlanco

Comunidades con casos sospechosos

Comunidades con riesgos ambientales

Personal desalud

Población afectada y personal de salud

Autoridades y organismos involucrados

Comunidadesen riesgo

Líderes de los 32 programas estatales

Prioridaddentro de la Línea de Acción del PRONASA

Alta y Permanente

Alta y Permanente

Alta y Permanente Alta y Permanente

Alta y Permanente

Alta y Permanente

Alta y permanente

Línea de acción PRONASA

2007 2008 2009 2010 2011 2012

Año

Estrategiadentro del Programa de Acción

Promoción, prevención y control de casos sospechosos

Promoción, prevención y control en comunidadesen riesgo

Capacitación y actualización

Búsqueda intencionadade Vibrio cholerae

Coordinación intersectorial

Operativos preventivos en áreas de mayor riesgo

Supervisión, Asesoría y evaluación

CÓLERA 33

5. Evaluación yRendición de Cuentas

El programa de Prevención de Cólera tiene como objetivo mantener el control epidemiológico

alcanzado en los últimos años, en ese sentido las acciones del programa se sustentan en la coordi-nación sectorial e intersectorial para realizar vigi-lancia epidemiológica activa, vigilancia sanitaria, atención oportuna de casos y brotes sospechosos, capacitación al personal y a la comunidad sobre las medidas básicas de prevención de enfermedades diarreicas (lavado de manos, desinfección, manejo y conservación de agua y alimentos).

Como resultado de éstas acciones en el año 2001 se presentó el último caso de cólera, sin embargo, la presencia de la bacteria en el ambiente y la per-sistencia de diferentes riesgos para la transmisión de ésta enfermedad obliga a todas las entidades federativas e instituciones involucradas a mantener una vigilancia estrecha que impida la aparición de nuevos casos ó brotes.

La evaluación del Programa de Prevención de Cólera se fundamenta en indicadores de vigilancia epidemiológica, prevención y control.

5.1 Metas Anuales 2008-2012

◗ Cero defunciones anuales por cólera en las 32 entidades federativas del país.

◗ Realizar búsqueda intencionada de V. cholerae en al menos el 2% de los casos de diarrea atendi-dos en las unidades médicas de las instituciones del sector salud.

◗ Realizar al menos cuatro reuniones anuales del Grupo de Trabajo Intersectorial de Prevención y Control de Cólera

◗ Realizar dos operativos preventivos por año.◗ Supervisar a las ocho entidades federativas

con menor desempeño en las actividades de prevención y control.


Tabla 8. Metas de impacto por entidad federativa, Cólera, México 2007-2011

Encuentro Nacional de Promoción y Prevención para una mejor Salud, 2007Programa CóleraConcentrado de Metas de Impacto para el periodo 2007-2012

Entidad federativa Meta de Impacto: Cero defunciones Metas 2007-2011

anuales por Cólera en las 32 entidades

federativas del país

Núm. Nombre 2012 Línea base:2006 2007 2008 2009 2010 2011

Indicador: Letalidad

por Cólera

1 Aguascalientes 0 0 0 0 0 0 0

2 Baja California 0 0 0 0 0 0 0

3 Baja California Sur 0 0 0 0 0 0 0

4 Campeche 0 0 0 0 0 0 0

5 Coahuila 0 0 0 0 0 0 0

6 Colima 0 0 0 0 0 0 0

7 Chiapas 0 0 0 0 0 0 0

8 Chihuahua 0 0 0 0 0 0 0

9 Distrito Federal 0 0 0 0 0 0 0

10 Durango 0 0 0 0 0 0 0

11 Guanajuato 0 0 0 0 0 0 0

12 Guerrero 0 0 0 0 0 0 0

13 Hidalgo 0 0 0 0 0 0 0

14 Jalisco 0 0 0 0 0 0 0

15 México 0 0 0 0 0 0 0

16 Michoacán 0 0 0 0 0 0 0

17 Morelos 0 0 0 0 0 0 0

18 Nayarit 0 0 0 0 0 0 0

19 Nuevo León 0 0 0 0 0 0 0

20 Oaxaca 0 0 0 0 0 0 0

21 Puebla 0 0 0 0 0 0 0

22 Querétaro 0 0 0 0 0 0 0

23 Quintana Roo 0 0 0 0 0 0 0

24 San Luis Potosi 0 0 0 0 0 0 0

25 Sinaloa 0 0 0 0 0 0 0

26 Sonora 0 0 0 0 0 0 0

27 Tabasco 0 0 0 0 0 0 0

28 Tamaulipas 0 0 0 0 0 0 0

29 Tlaxcala 0 0 0 0 0 0 0

30 Veracruz 0 0 0 0 0 0 0

31 Yucatán 0 0 0 0 0 0 0

32 Zacatecas 0 0 0 0 0 0 0

Total 0 0 0 0 0 0 0

CÓLERA 35

Estrategia

Realizar acciones de

promoción, prevención y

control en comunidades

con casos sospechosos de

cólera




con aislamientos de Vibrio

en muestras ambientales

Capacitación y

actualización continua al

personal de salud

Búsqueda intencionada de

Vibrio cholerae en humanos

Establecer el Grupo de

Trabajo Intersectorial de

Prevención y Control de

Cólera

Efectuar operativos

preventivos en áreas de

riesgo

Supervisar, asesorar y

evaluar las acciones de

vigilancia, prevención y

control de cólera

Indicadores

de estructura

Indicadores de

procesos críticos

Número de casos de

diarrea con muestra

procesada para búsqueda

de Vibrio cholerae/

Número total de casos

de enfermedad diarreica

notificados en las

Unidades de Salud

Número de reuniones

de coordinación realizadas

/ total de reuniones

programadas

Indicadores de

resultados

intermedios

Número de operativos

preventivos realizados /

número de operativos

preventivos programados

Número de estados

supervisados / Número

de estados programados

para supervisión

Indicadores

de impacto

Letalidad

por cólera

Cuadro 3. Indicadores de Evaluación y Seguimiento por programa de acción

5.2 Indicadores


Cuadro 4. Indicadores de Evaluación por programa de acción

Nombre del Indicador

Letalidad por cólera

Número de casos de diarrea

con muestra procesada para

búsqueda de Vibrio cholerae

/

Número total de casos de

enfermedad diarreica

notificados en las Unidades

de Salud

Número de reuniones de

coordinación realizadas / total

de reuniones programadas


preventivos realizados /

número de operativos


Número de estados

supervisados / Número de

estados programados para

supervisión

Línea base 2006

0

1.68

Meta anual

0

2%

4

2

8

Meta 2012

0

2%

4

2

8

Observaciones

Cero defunciones por cólera

Realizar la búsqueda de V.

cholerae en al menos el 2%

de los pacientes que

demandan atención médica

por enfermedad diarreica

aguda

Este indicador se evalúa

a nivel federal y a nivel

estatal

5.3 Sistema de monitoreoy seguimiento

Para llevar a cabo el monitoreo de las acciones realizadas en las entidades federativas, así como el cumplimiento de las metas propuestas, el programa de cólera contempla diferentes estrategias:

1. Evaluación y seguimiento de los 32 programas estatales a través del Informe Mensual de Cólera y de la estrategia caminando a la excelencia

2. Asesoría telefónica, por Internet y presencial en las entidades federativas que así lo requieran.

3. Supervisión de las entidades federativas con menor desempeño

4. Asesoría y apoyo para las entidades federativas en la atención de casos y brotes, siempre y cuando se vea rebasada la capacidad de respuesta estatal.

5.4 Evaluación de resultados

El Programa de Cólera contempla en el marco de su evaluación esta incorporado en la estrategia de Caminando a la Excelencia en el que incluye tres in-dicadores: Búsqueda activa de casos de enfermedad diarreica, tratamiento oportuno de casos y acciones de prevención y control ante casos y/o brotes sospe-chosos, los que se evalúan trimestral y anualmente a través de su análisis ponderado, construyen el índice de desempeño global por entidad federativa.

CÓLERA 37

Cuadro 5. Indicadores de Evaluación y Seguimiento por Programa de acción

Indicador

(esperado)

Cero

Letalidad

2 %

4 Reuniones

anuales

2 Operativos

preventivos

8 estados

supervisados

Definición

Letalidad

de cólera

Búsqueda

intencionada

de V. cholerae

entre los

pacientes con

enfermedad

diarreica aguda

Reuniones de

coordinación

intersectorial

Fórmula

Número de defunciones

por cólera / Número de

casos confirmados

de cólera

Número de casos de

diarrea con muestra

procesada para búsqueda

de Vibrio cholerae

/

Número total de casos

de enfermedad diarreica

notificados en las

Unidades de Salud

Número de reuniones de

coordinación realizadas

/ total de reuniones

programadas


preventivos realizados

/ número de operativos


Número de estados

supervisados / Número

de estados programados

para supervisión

Fuente de información

Estudio de caso, estudio

de brote, acta de

defunción, Sistema Único

de Información para la


Informe Mensual de

Cólera, Sistema Único de

Información para la


Minutas de las reuniones

efectuadas, Informe

Mensual de Cólera

Informe final de

actividades del

Operativo, Informe

Mensual de Cólera

Cédulas de Supervisión,

Informe Mensual de

Cólera

Periodicidad

Anual

Trimestral

Anual

Anual

Anual

Cobertura

Estatal y

nacional

Jurisdiccional,

Estatal y

Nacional

Jurisdiccional,

Estatal y

Nacional

Nacional

Nacional

5.5 Rectoría

Con la finalidad de fortalecer las acciones para la Vigi-lancia, Prevención y Control del Cólera, la rectoría del Programa se ejerce a través de las siguientes líneas: - Estandarización de los procedimientos y acti-

vidades a nivel nacional- Capacitación de los líderes estatales y jurisdic-

cionales- Supervisión de las acciones y verificación del

cumplimiento de la NOM - Evaluación del desempeño de los programas

estatales

- Asesoría al personal de salud estatal y apoyo a las Entidades que así lo requieren

- Gestión de recursos financieros para la opera-ción de los programas estatales

5.5.1 Sectorial

En seguimiento a lo señalado en el párrafo anterior, el programa de acción convoca y promueve la coordi-nación intra e intersectorial y realizar integralmente las acciones del programa con la participación de las instancias federales, estatales y locales involucradas en la estandarización de procedimientos, capacita-ción, supervisión, evaluación, asesoría y gestión de


recursos lo que permite coadyuvar a la consecución de las metas establecidas en el programa.

5.5.2 Entidades Federativas

Con respecto a las entidades federativas, el progra-ma de cólera efectúa las acciones de rectoría en los

puntos señalados en el apartado 5.5, adicionalmente en cada una de las entidades federativas se realizan acciones similares de rectoría en lo que ha jurisdic-ciones sanitarias y unidades médicas se refiere.

CÓLERA 39

Anexos


Nivel de

acción

Universales

Focalizadas

Cuadro 6. Estrategias e Intervenciones a desarrollar en el Programa de Acción

Población a la

que esta dirigido

Personal de

todas las

unidades médicas

Personal de

Salud y de

laboratorio

Población de

áreas con casos

sospechosos

Personal de

salud

Población

afectada con

casos

sospechosos

Comunidades

con riesgos

ambientales

para cólera

Comunidades

con riesgos

ambientales

para cólera

Método Práctico para el

desarrollo de las intervenciones

Capacitación del personal y

programación de la dotación

de insumos

Difundir la guía para la toma

y envío de muestras, supervisión

y evaluación de los laboratorios

estatales de cólera

A través de brigadas

epidemiológicas

y del personal de salud de las

Unidades Médicas se otorgarán

pláticas a la población afectada

Realizar capacitaciones escalonadas

al personal de salud sobre la

vigilancia, prevención y control

de brotes

Dotar de insumos para llevar

a cabo el tratamiento de los casos

sospechosos, confirmados y

contactos de acuerdo

con la normatividad vigente

A través de brigadas

epidemiológicas y del personal

de salud de las Unidades Médicas

se otorgarán pláticas a la

población afectada

Coordinar acciones de prevención

y control de riesgos ambientales

con la participación de la CNA

y la COFEPRIS

Intervenciones

Asegurar la dotación de insumos

para la toma y envío de

muestras

en las Unidades de Salud

Toma y envío de muestras al

laboratorio y su procesamiento

correspondiente

Otorgar pláticas a la población

sobre manejo de pacientes con

enfermedad diarreica, manejo

higiénico de alimentos,

desinfección del agua, y manejo

adecuado de basura y excretas

Capacitar al personal de salud

sobre el manejo de pacientes

con enfermedad diarreica y

atención de brotes

Otorgar tratamiento profiláctico

a los casos sospechosos de

cólera, quimioprofilaxis a

contactos y familiares de

casos sospechosos y grupos

vulnerables, así como

tratamiento de casos

confirmados

Otorgar pláticas a la población

sobre manejo de pacientes con

enfermedad diarreica, manejo

higiénico de alimentos,

desinfección del agua, y manejo

adecuado de basura y excretas

Realizar acciones intersectoriales

para la prevención de casos

cólera y control de riesgos

ambientales

Estrategia

Búsqueda

intencionada de

Vibrio cholerae

en humanos




con casos sospechosos

de cólera


promoción, prevención

y control en comunidades

con aislamientos de

Vibrios en muestras

ambientales

CÓLERA 41

Nivel de

acción

Focalizadas

Dirigidas

Cuadro 6. Estrategias e Intervenciones a desarrollar en el Programa de Acción (continuación)

Población a la

que esta dirigido

Comités estatales

y jurisdiccionales

para la Seguridad

en Salud

Comités estatales

y jurisdiccionales

para la Seguridad

en Salud

Comunidades con

mayor riesgo de

transmisión

Comunidades con

mayor riesgo de

transmisión

Comunidades con

mayor riesgo de

transmisión

Líderes estatales y

jurisdiccionales de

las áreas de riesgo

Líderes estatales

y jurisdiccionales

Líderes estatales

y jurisdiccionales

32 programas

estatales de cólera

Método Práctico para el

desarrollo de las intervenciones

Coordinar a las autoridades

involucradas (municipales, estatales,

así como los organismos operadores

de agua, COFEPRIS, CNA, etc.) para

dar seguimiento a la vigilancia,

prevención y control de cólera

Seguir y evaluar el cumplimiento

de acuerdos y compromisos

intersectoriales

A través del panorama

epidemiológico de las enfermedades

diarreicas, los antecedentes

de transmisión de cólera y la

persistencia de factores de riesgo

A través del monitoreo de agua y

alimentos

Desarrollar acciones de vigilancia,

prevención y control en las

localidades seleccionadas

A través de talleres de capacitación

Supervisando las acciones de

vigilancia, prevención y control

Asesoría telefónica, por Internet y

presencial

Evaluación trimestral de los

programas estatales

Intervenciones

Llevar a cabo reuniones

periódicas de coordinación con la

participación de todas las áreas

relevantes para la prevención

y eliminación de riesgos de

transmisión de cólera

Emisión y seguimiento de

recomendaciones a las instancias

de nivel estatal relacionadas con

el manejo higiénico de agua y

alimentos

Identificar las áreas con

mayor riesgo de transmisión

Realizar diagnóstico de riesgo de

transmisión de vibrios patógenos

en agua y alimentos

Establecer las medidas de

prevención, promoción y control

Capacitar a los líderes estatales y

jurisdiccionales en las acciones de

vigilancia, prevención, y control

del cólera

Verificar el cumplimiento de la

norma y los procedimientos del

programa

Asesorar a los líderes estatales

en la correcta aplicación de los

procedimientos

Evaluar el desempeño de los

programas estatales a través de

la Estrategia Caminando a la

Excelencia

Estrategia

Establecer el Grupo de

Trabajo Intersectorial

de Prevención y Control

de Cólera

Efectuar operativos

preventivos en áreas de

riesgo

Capacitación y

actualización continua

al personal de salud

Supervisar, asesorar y

evaluar las acciones de

vigilancia, prevención y

control de cólera


7. Bibliografía

Beltrán P, Delgado G, Navarro G, Trujillo F, Selander RK, Cravioto A. Genetic Diversity and Population Structure of Vibrio cholerae. J Clin Microbiol. 1999; 37(3): 581–590.

Borrotoa RJ, Martinez-Piedrab R. Geographical patterns of cholera in Mexico, 1991–1996. Intl J Epidem. 2000:29,764-772.

Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión. Cons-titución Política de los Estados Unidos Mexicanos. 5 de febrero de 1917. Última Reforma publicada en el Diario Oficial de la Federación en 13 de Noviembre 2007

Cámara de Diputados del H. Congreso de la Unión. Ley General de Salud. 26 de Diciembre 1983. Última Reforma publicada en el Diario Oficial de la Fede-ración en 18 de Diciembre 2007

Drazen JM, Klempner MS. Disaster, Water, Cholera, Vac-cines, and Hope. N Engl J Med 352;8.

Giono S, Gutiérrez-Cogno L, Rodríguez-Angeles G, Del Río-Zolezzi A, Valdespino-González JL, Sepúlveda-Amor J. Vibro cholerae 01 fenotipos y genotipos México. Gac Med Mex 1995; 131:28-37.

Longini I, Nizam A, Ali M, Yunus M, Shenvi N, Clemens JD. Controlling Endemic Cholera with Oral Vaccines. PLoS Med. 2007 November; 4(11): e336.

Nair GB. How much more research is required to pre-vent cholera? Indian J Med Res 125, May 2007, pp 612-614

Organización Panamericana de la Salud. La OPS declara a Centroamérica una zona sin cólera. El boletín in-formativo. Washington, D.C. 2004

Organización Panamericana de la Salud. Número de casos de cólera en las Américas, 1990–2006. Washington, D.C. 2006

Poder Ejecutivo Federal. Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012. México 2007.

Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-016-SSA2-1994, Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera. México 1995.

Secretaría de Salud. Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiológica. México 1994.

Secretaría de Salud. Programa Nacional de Salud 2007-2012. México 2007.

Secretaría de Salud. Programa Sectorial de Salud 2007-2012. México 2007.

Secretaria de Salud. Reglamento Interior de la Secretaría de Salud. México

Vilchis-Guizar AE, Uribe-Márquez S, Pérez-Sánchez PL. Características clínico-epidemiológicas de pacientes con cólera en la ciudad de México. Salud Pub Mex 1999; 41:487-491.

World Health Organization, (WHO). Cholera, 2006. Agosto 2007; 31; 273-284.

World Health Organization, (WHO). Cholera, Angola – update1. Junio 2006; 24; 237–240

World Health Organization, (WHO). Cholera, Iraq. Sep-tiembre 2007; 37, 2007, 82, 321–328

World Health Organization, (WHO). Cholera, southern Sudan. Marzo 2006; 10, 89–96.

CÓLERA 43

8. Glosario de términos,acrónimos y sinónimos

AÁrea de riesgo. Zona geográfica donde se presentan condiciones naturales que favorecen la presencia de V. cholerae 01, o aquella en la que se ha aislado dicho microorganismo en casos portadores o en muestras ambientales (aguas blancas, aguas negras o alimentos).

Autopsia verbal.- Entrevista a los familiares o per-sonas cercanas del fallecido por diarrea y en la que exista sospecha de que el deceso se debió a cólera. Se realizará con un cuestionario estandarizado (autopsia verbal), que concentra la información relacionada con los factores de riesgo asociados a la enfermedad (consumo de alimentos y bebidas, en el hogar o vía pública; antecedentes de viajes recientes; recepción de visitantes que hubiesen llevado alimentos y bebidas que consumió la persona fallecida, etc.).

BBrote. Es la presencia de dos o más casos confirma-dos, relacionados epidemiológicamente entre sí, o la aparición de un caso en un área donde no se ha demostrado la existencia previa del cólera.

CCaso confirmado. Es todo enfermo en el que se aísle o demuestre la presencia de V. cholerae 01 en materia fecal o contenido gastrointestinal, o en quien se compruebe seroconversión de anticuerpos vibriocidas o antitoxina colérica.

Caso sospechoso. En aquellas áreas donde no se ha demostrado, o se desconoce la circulación de V. Cholerae O1, se considerará caso sospechoso a: Todo enfermo de diarrea que tenga cinco años de edad o más, que presente cinco evacuaciones o más en 24 horas y cuyo padecimiento tenga una evolución menor a cinco días (“regla de los tres cincos”). En las localidades o comunidades donde se ha demostrado la circulación de V. cholerae 01 durante los últimos 90 días, ubicadas dentro del área de los cercos epi-demiológicos, se considerará como caso sospechoso a toda persona con diarrea no mayor a cinco días de evolución, independientemente de su edad.

Contacto.- Es la persona que en el hogar, lugar de trabajo o sitio de reunión, haya compartido, pre-parado o manipulado alimentos, bebidas, agua o hielo, con los casos sospechosos o confirmados, en los cinco días previos al inicio de la enfermedad.

DDefunción. Fallecimiento de un caso confirmado, hasta dos semanas posteriores al inicio de las manifestaciones clínicas, y en cuyo certificado de defunción aparezcan como causa básica o asocia-da: gastroenteritis o diarrea, más deshidratación; gastroenteritis o diarrea, más desequilibrio hidro-electrolítico.

FFuente de infección. Todo alimento, agua, bebida, hielo, heces o vómito, en donde se aísle o demuestre la presencia de V. cholerae 01.


HHospitalizado. Es la persona a la que se brinda aten-ción médica en un establecimiento de salud, formal o improvisado y que permanece en el mismo 24 horas o más, así como en quien se aísle o demuestre la presencia de V. cholerae 01.

MMedidas básicas para evitar enfermedadesdiarreicas

- Lavarse las manos antes de comer, preparar o ser-vir los alimentos, después de ir al baño o después de cambiar el pañal a las niñas y los niños.

- Beber sólo agua desinfectada por medios físicos o químicos (purificada, hervida, clorada, con plata coloidal o yodada).

- Consumir alimentos bien cocidos o fritos, en especial pescados y mariscos; no comer ostiones en estado natural ni ceviche. Estos alimentos se pueden consumir, previa cocción.

- Lavar y desinfectar las frutas y verduras que se comen crudas, como cilantro, perejil, col, le-chuga, pápalo, fresas. La desinfección se realiza agregando cinco gotas de blanqueador casero al 6%, de plata coloidal o soluciones de yodo; por cada litro de agua, y remojando los productos durante treinta minutos. Los alimentos deben estar bien sumergidos y se consumirán sin que se les practique nuevo lavado. Esta solución no deja sabor ni olor.

- Si existe la necesidad de consumir alimentos fuera del hogar, seleccionar un lugar limpio y no consumir agua o los alimentos mencionados, si no se tiene la plena seguridad de que están desinfectados o bien cocidos.

- No defecar al ras del suelo sino en el excusado, letrina, hoyo. No hacerlo cerca de arroyos, ma-nantiales o ríos. En caso de extrema necesidad, cavar un pequeño hoyo para enterrar las excretas y si se cuenta en esos momentos con cal o ceniza, aplicarla sobre las excretas antes de taparlas.

NNotificación. Es la referencia de información sobre los casos sospechosos, confirmados o defunciones, así como respecto a la sospecha o confirmación de los brotes de cólera por parte de los diferentes niveles hasta la instancia normativa. Las acciones y procedimientos de notificación se sustentan en la Norma Oficial Mexicana NOM- 017-SSA2-1994 “Para la Vigilancia Epidemiológica” y la NOM-016-SSA2-1994 “Para la vigilancia, prevención, control, manejo y tratamiento del cólera”, que establecen la obligatoriedad de la notificación inmediata, así como la realización del estudio epidemiológico co-rrespondiente. Además de la notificación de casos y brotes, es necesario que los SESA y las jurisdicciones sanitarias integren y operen una Red de Notifica-ción Negativa Diaria. La notificación debe hacerse oportunamente y con base en los casos sospechosos y tanto la notificación como la presencia de éstos, activarán el inicio de las actividades de prevención y control.

OOperativos preventivos y especiales. Se realizarán en aquellos actos en los que haya importantes con-centraciones poblacionales independientemente de su naturaleza, ya sea política, académica, religiosa o social y que se encuentren presentes, los riesgos de transmisión de la enfermedad. El Centro Nacional de Vigilancia Epidemiológica y Control de Enferme-dades (CENAVECE), a través de la Dirección General Adjunta de Emergencias en Salud, brindará asesoría técnica y vigilará que se cumpla la normatividad correspondiente.

PPortador. Es la persona que alberga al agente infec-cioso sin que presente diarrea y en quien se aísle o demuestre la presencia de V. cholerae 01 en la materia fecal o en el contenido gastrointestinal.

CÓLERA 45

VVigilancia epidemiológica activa. Con la finalidad de fortalecer la vigilancia epidemiológica activa de Vibrio cholerae se realiza un monitoreo sistemático de los pacientes con enfermedad diarreica aguda para identificar oportunamente la presencia de ca-sos de cólera. Asimismo, se realizará un muestreo aleatorio con obtención de muestra de materia fecal por hisopo rectal en al menos el 2% de los casos de diarrea aguda (dos o más evacuaciones en menos de

24 hrs. y con menos de cinco días de evolución) sin importar su grupo de edad. Cabe mencionar que este monitoreo se efectuará con dos hisopos rectales por paciente con el objetivo de entregar un hisopo al Laboratorio de Cólera y otro al Laboratorio de Ente-robacterias que corresponda. Lo anterior, permitirá incrementar el conocimiento sobre el panorama epidemiológico de las enfermedades diarreicas y servirá de base para actualizar o ratificar las acciones de vigilancia, prevención y control.


A las Instituciones del Sector Salud. A los líderes estatales del Programa de Cólera por su contribución en este documento.

A las siguientes personas que participaron en la elaboración del programa:

Dr. Miguel Betancourt CraviotoDr. Rogelio Pineda MejíaDr. Miguel Ángel Lutzow SteinerDr. Alejandro López SámanoDra. Yessica Arlene Chaparro GonzálezDra. Claudia Núñez CebreroDr. Ulises Gallegos VenturaDr. Víctor Hugo Beltrán OchoaDr. Williams Muñoz MendozaDr. Víctor Hugo Gutiérrez MuñozDra. Carolina Belem Chávez CortésDra. Georgina Rodríguez ElizondoDr. Augusto Alberto García ChávezLic. Gabriela Fragoso SalcedoIng. Héctor Paredes MartínezTec. Rafael Jaime BautistaTec. Carlos David Rodríguez LópezL.I.A. Fabián García

Al personal que colabora en diferentes componentes de este programa en el Indre, Epidemiología, COFEPRIS, Promoción de la Salud

Al personal de salud de los diferentes niveles, que se esfuerza en las labores de atención a la población durante los brotes de enfermedades diarreicas, urgencias epidemiológicas y/o desastres.

9. Agradecimientos

Documents

COLERA 2007-2012