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COLESTASIS A LOS 72 AÑOS
¿LOES HEPÁTICAS DE DIFÍCIL CARACTERIZACIÓN?
María del Mar Arcos RuedaRogelio BarinAlicia LorenzoLaura GuerraHospital Universitario La Paz
�MOTIVO DE CONSULTA: dolor abdominal
� ANTECEDENTES PERSONALES:
HTA, DL
Estreñimiento crónico
� No alcohol ni tabaco
ANAMNESIS
• ENFERMEDAD ACTUAL
Dolor y distensión abdominal de 3 meses de evolución
Pirosis y dispepsia postprandial
Heces acólicas
Poliaquiuria y tenesmo
No pérdida de peso
EXPLORACIÓN FÍSICA
• Abdomen: hepatomegalia palpable de aproximadamente 2 cm. Ascitis leve. . Ascitis leve. . Ascitis leve. . Ascitis leve.
• Resto sin hallazgosResto sin hallazgosResto sin hallazgosResto sin hallazgos
ANÁLISIS DE URGENCIAHemograma normal. Coagulación normal.
Bioquímica: GOT 177, GPT 111GOT 177, GPT 111GOT 177, GPT 111GOT 177, GPT 111, GGT 1359, Bil 3, GGT 1359, Bil 3, GGT 1359, Bil 3, GGT 1359, Bil 3, LDH 295, amilasa 53,
Función renal e inograma normales
ANÁLISIS DIFERIDOS
Colesterol 332Colesterol 332Colesterol 332Colesterol 332, HDL 16, LDL 302, TG 70, AlbAlbAlbAlbúúúúmina 2mina 2mina 2mina 2’’’’2222
30/11 09/12 15/12
AST 145 154 132
ALT 91 97 87
GGT 1008 866 834
FA 1323 1335 1321
Bil (directa)
2’63 (2’08)
2’94 (2’34)
2’25 (1’98)
DOLOR ABDOMINAL INESPECDOLOR ABDOMINAL INESPECDOLOR ABDOMINAL INESPECDOLOR ABDOMINAL INESPECÍÍÍÍFICOFICOFICOFICO
ASCITIS y HEPATOMEGALIAASCITIS y HEPATOMEGALIAASCITIS y HEPATOMEGALIAASCITIS y HEPATOMEGALIA
COLESTASISCOLESTASISCOLESTASISCOLESTASIS
ASCITIS
� Líquido ascítico, macroscópico: líquido trasparente, amarillo. � Bioquímica (glucosa 122 mg/dL, proteínas totales 0’6 mg/dL, LDH 36 UI/L,
albúmina 0’3 g/dL)� Microbiología: cultivo estéril, BK negativo, cultivo para micobacterias negativo� Citología negativa para células tumorales.
Se calcula gradiente de albgradiente de albgradiente de albgradiente de albúúúúmina smina smina smina séééérica/lrica/lrica/lrica/lííííquido ascquido ascquido ascquido ascíííítico de 1tico de 1tico de 1tico de 1’’’’9 g/dL9 g/dL9 g/dL9 g/dL
COLESTASIS
INTRAHEPINTRAHEPINTRAHEPINTRAHEPÁÁÁÁTICATICATICATICANO OBSTRUCTIVANO OBSTRUCTIVANO OBSTRUCTIVANO OBSTRUCTIVA
INTRAHEPINTRAHEPINTRAHEPINTRAHEPÁÁÁÁTICATICATICATICAOBSTRUCTIVAOBSTRUCTIVAOBSTRUCTIVAOBSTRUCTIVA
Toxicidad farmacológica Cirrosis biliar primaria
Hepatitis víricas agudas (A/E) Colangitis autoinmune
Infección por bacilos gram negativos (funcional)
Sarcoidosis
Colestasis benigna postoperatoria Tuberculosis
Colestasis benigna recurrente idiopática Colangitis esclerosante primaria
Síndrome paraneoplasico (linfoma, hipernefroma, …)
Infiltración tumoral
Amiloidosis Poliquistosis
Deficit alfa 1 antitripsina Enfermedad de Caroli
Otros síndromes congénitos Otras (fibrosis quística, …)
COLESTASIS
EXTRAHEPEXTRAHEPEXTRAHEPEXTRAHEPÁÁÁÁTICA BENIGNATICA BENIGNATICA BENIGNATICA BENIGNA EXTRAHEPEXTRAHEPEXTRAHEPEXTRAHEPÁÁÁÁTICA MALIGNATICA MALIGNATICA MALIGNATICA MALIGNA
Litiasis Cáncer de páncreas
Pancreatitis aguda y crónica Colangiocarcinoma
Estenosis postquirúrgica Ampuloma
Colangitis esclerosante primaria y secundaria
Cáncer de vesícula biliar
Malformaciones congénitas Compresión tumoral o por adenopatías
Parasitosis
Tumores benignos de vía biliar principal
Hemobilia
�Serologías y cultivos negativos
�Autoinmunidad negativa
�Elevación Ca 125
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
•ECOCARDIOGRAMA
•TAC
•COLANGIO-RMN Y HEPÁTICA
EN RESUMEN…
• Varón de 72 años sin antecedentes de interés
• Dolor abdominal inespecífico
• Ascitis, con resultado de trasudado
• Colestasis sin signos de obstrucción intra ni extra hepática
• Autoinmunidad, microbiología negativos
• Elevación de Ca 125
• Lesiones hepáticas de difícil caracterización
PAAF ECOGUIADAPAAF ECOGUIADAPAAF ECOGUIADAPAAF ECOGUIADA
INGRESO PROGRAMADO
Dos semanas después: descompensación edemo-ascítica moderada-severa con edemas con fóvea bilaterales hasta rodilla y ascitis no a tensión.
AnalAnalAnalAnalíííítica:tica:tica:tica:
• Cre 1,96• Bil 6,94, directa 5,9, • Beta 2 microglobulina 5,1.
BIOPSIABIOPSIABIOPSIABIOPSIA
HEPHEPHEPHEPÁÁÁÁTICATICATICATICA
EVOLUCIÓN
• Insuficiencia renal aguda.
• Protei �nas en orina 24h de 153 mg/24h; proteinas/creat en orina 1700 mg/gr
FRA AKIN 1 multifactorial: depleción de volumen, hiperbilirrubinemia, nefrotoxicidad por contraste.
Deterioro progresivo de la funciDeterioro progresivo de la funciDeterioro progresivo de la funciDeterioro progresivo de la funcióóóón renal:n renal:n renal:n renal:
•Proteinuria 4165mg/dProteinuria 4165mg/dProteinuria 4165mg/dProteinuria 4165mg/dííííaaaa
•Albuminuria 3344 mg/dAlbuminuria 3344 mg/dAlbuminuria 3344 mg/dAlbuminuria 3344 mg/dííííaaaa
SINDROME NEFRSINDROME NEFRSINDROME NEFRSINDROME NEFRÓÓÓÓTICO TICO TICO TICO DE NUEVA APARICIDE NUEVA APARICIDE NUEVA APARICIDE NUEVA APARICIÓÓÓÓNNNN
30/1230/1230/1230/12 02/0102/0102/0102/01 05/0105/0105/0105/01 07/0107/0107/0107/01
Creat 1’96 1’62 1’3 1’79
FG 35 42 55 37
PROTEINOGRAMA EN SUERO
Banda monoclonal 20%: igG lambda Banda monoclonal 20%: igG lambda Banda monoclonal 20%: igG lambda Banda monoclonal 20%: igG lambda
INMUNOFIJACIÓN EN ORINA
BIOPSIA HEPÁTICA
• Enfermedad por depósito de inmunoglobulinas en parénquima hepático (depósito muy intenso en los sinusoides)
• Amiloidosis en paredes de vasos portales y en paredes de malformación arterio-venosa
• Malformación venosa hepática: hemangioma cavernoso
CONCLUSIONES
• MIELOMA MMIELOMA MMIELOMA MMIELOMA MÚÚÚÚLTIPLE LTIPLE LTIPLE LTIPLE
• AMILOIDOSIS HEPAMILOIDOSIS HEPAMILOIDOSIS HEPAMILOIDOSIS HEPÁÁÁÁTICA Y RENAL SECUNDARIATICA Y RENAL SECUNDARIATICA Y RENAL SECUNDARIATICA Y RENAL SECUNDARIA
• PECULIARIDAD: AFECTACIPECULIARIDAD: AFECTACIPECULIARIDAD: AFECTACIPECULIARIDAD: AFECTACIÓÓÓÓN HEPN HEPN HEPN HEPÁÁÁÁTICA PREVIA A RENALTICA PREVIA A RENALTICA PREVIA A RENALTICA PREVIA A RENAL