COLGAJOS CUTANEOS

I N F O R M A C I N

D E R M A T O L O G A

TRATAMIENTO QUIRRGICO

EN ONCOLOGA CUTNEA

Dra. M Eugenia Iglesias Zamora Servicio de Dermatologa. Hospital de Navarra (Pamplona)

1. INTRODUCCIN Oncologacutnea Tipos de tumores cutneos.

Comportamiento biolgico Mrgenes quirrgicos Dermatologaquirrgica Dominio de las tcnicas quirrgicas

dermatolgicas fundamentales Puntos crticos en ciruga oncolgica

2. COLGAJOS CUTNEOS LOCALES Principiosgenerales Recomendaciones para realizacin de colgajos Colgajospordeslizamientoodeavance (Esquemas y casos clnicos) Defecto triangular Defecto cuadrangular Defecto trapezoidal

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Colgajo semilunar Colgajo de avance con pedculo

subcutneo Colgajosderotacin (Esquemas y casos clnicos) Colgajo O-Z Colgajo en hacha Colgajosportransposicin (Esquemas y casos clnicos) Colgajos lobulados: simple, bilobulado Colgajos romboidales: Limberg,

Dufourmentel Colgajo glabelar

3. CONCLUSIONES

4. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

COMPOSICIN KERACUR:BASE ESENCIAL: cido gliclico 8%, cido saliclico 2%, Sepicalm 0.5%, Rhamnosoft

Extracto de t verde 0.02%, Extracto de vid 0.12%, Centella asitica 3%. TuFOTOPROTECTOR: Dixido de titanio dispersado, xido de zinc dispersado, ster emRev

isado

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Pg. Sant Joan 91 - 08009 Barcelowww.laboratoriosthea.com

TRATAMIENTO QUIRRGICO EN ONCOLOGA CUTNEA

Edita: Domnec Pujades. Artculo: M Eugenia Iglesias Zamora. Revista Laboratorios Thea.

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Impresin: Eurogrfica Sant Vicen - B-20237/2007. ISSN: 1887-679 X

Laboratorios Thea publica ntegramente los manuscritos recibidos de sus legtimos autores, sin introducir modificaciones en los mismos, y por ello no se hace responsable de las opiniones

e informaciones contenidas en los artculos.

Aprovecho la ocasin que me brinda Thea para realizar este trabajo monogrfico Tratamiento Qui-rrgico en Oncologa Cutnea, con el fin de contribuir y seguir difundiendo la Dermatologa Quirrgica. El objetivo principal es repasar brevemente algunos conceptos bsicos de los procesos oncolgicos cutneos y tambin los procedimientos quirrgicos habituales en Dermatologa, todo ello bajo un punto de vista prctico, ilustrado con esquemas y casos quirrgicos.

El sistema sanitario pblico plantea innumerables trabas para el desarrollo del quehacer quirrgico de los dermatlogos. Pero a pesar de ello, creo firmemente que el dermatlogo debe ser el mdico mejor cualificado para prestar la asistencia quirrgica requerida por los pacientes con tumores cu-tneos, ya que posee y puede combinar correctamente los conocimientos clnicos, histolgicos y clnicoevolutivos de la enfermedad con una tcnica quirrgica depurada. Es imprescindible adquirir una slida y correcta formacin quirrgica desde el primer ao de la especialidad y contar con der-matlogos expertos en esta rea con capacidad docente.

Durante la residencia, tuve la gran suerte de formarme en una escuela con actividad quirrgica y extraordinarios maestros (especialmente el Dr. Francisco Javier Vzquez Doval) a los que siempre he admirado y agradecido el que me infundieran la ilusin y el entusiasmo por practicar la ciruga dermatolgica. Ello me ha permitido posteriormente desarrollar este rea como parte importante de mi ejercicio profesional. Tambin quiero expresar mi agradecimiento a todo el Servicio de Derma-

tologa del Hospital de Navarra por depositar su confianza en m como responsable del rea quirrgica durante los ltimos 8

aos y ojal que sean muchos ms.

La parte artstica de este trabajo es obra de Zaira Gon-zlez-Fernndez, que durante su pasanta clnica de 5 de Medicina en el Servicio de Dermatologa dibuj gran nmero de los colgajos que ilustran este trabajo y tam-bin esta caricatura de la autora que he querido adjuntar al prlogo.

M Eugenia Iglesias Zamora

Prlogo

COMPOSICIN KERACUR:BASE ESENCIAL: cido gliclico 8%, cido saliclico 2%, Sepicalm 0.5%, Rhamnosoft

Extracto de t verde 0.02%, Extracto de vid 0.12%, Centella asitica 3%. TuFOTOPROTECTOR: Dixido de titanio dispersado, xido de zinc dispersado, ster emRev

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ONCOLOGA CUTNEA

TiPOsDeTumOresCuTneOs.COmPOrTamienTObiOlgiCO

En este trabajo nos vamos a centrar en el comportamiento biolgico de los tumores cutneos ms frecuentes (carcinoma basocelular, carcinoma epidermoide y melanoma) debido a la implicacin que ello tiene en la planificacin del tratamiento quirrgico. En el tratamiento del melanoma est consensuado el tratamiento quirrgico del tumor primario y los mrgenes de ampliacin, pero no ocurre lo mismo en el denominado cncer cutneo no melanoma (tumores de estirpe queratinoci-taria). Por tanto, debemos tener en cuenta para el tratamiento quirrgico los diferentes factores de riesgo de estos tumores. Tabla 1.

1. Introduccin

Tabla1.Factoresderiesgodelcncercutneonomelanoma(tomadodebolognia16).

Factoresderiesgoclnicos bajoriesgo altoriesgo

Localizacin/tamao rea B 20 mm rea M 10 mm rea A 6 mm Mrgenes Bien delimitados Mal delimitados Primario o recidiva Primario Recidivante Inmunosupresin Negativo Positivo Tumor en rea radioterapia Negativo Positivo Tumor en rea proceso inflamatorio crnico Negativo Positivo (slo c. epidermoide) Tumor crecimiento rpido Negativo Positivo (slo c. epidermoide) Sntomas neurolgicos: dolor, Negativo Positivo parestesias, etc. (slo c. epidermoide)

Factoresderiesgohistolgico

Afectacin perineural Negativo Positivo

Subtipo (slo c. basocelular) Nodular, superficial Micronodular, infiltrante, esclerosante Grado de diferenciacin Bien diferenciado Moderadamente o (slo c. epidermoide) poco diferenciadoAdenoide, adenoescamoso Negativo Positivo o desmoplsico (slo c. epidermoide) Profundidad: espesor I, II, III o 4 mm (slo c. epidermoide) rea B: bajo riesgo (tronco, EE). rea M: riesgo intermedio (mejillas, frente, cuello, cuero cabelludo). rea A: alto riesgo: reas de la mscara: prpados, cejas, nariz, labios, mentn, mandbula, surcos pre y postauriculares, sienes. Genitales, manos y pies.

5Carcinomabasocelular

Es el tumor ms frecuente del organismo. En lneas generales este tumor no tiene un comportamien-to agresivo pero si el diagnstico no se hace de forma temprana o el tratamiento no es adecuado (por mala indicacin o realizacin) la morbilidad puede ser importante.

Una gran proporcin de los carcinomas basocelulares se localizan en la cara y el crecimiento puede dirigirse hacia los orificios naturales.

Las metstasis son excepcionales, con un rango de 0,0028 a 0,1 %, y se presentan en tumores de gran tamao o ulcerados, especialmente metatpicos. Se localizan en ganglios, pulmn y huesos; la supervivencia media es de unos 8 meses.

En el carcinoma basocelular se consideran factores tumorales de alto riesgo:Tamaomayora2cmLocalizacionesespecialesVariedadesclnicasagresivas:esclerodermiforme,terebrante,ulceradaSubtipohistolgicoagresivo:micronodular,infiltrante,esclerodermiformemetatpicoMrgenesclnicosimprecisosRecurrencias(tratamientosprevios)

Factores de riesgo histopatolgicos:MetatipaTipohistolgicoinfiltrativo Importanteniveldeinfiltracinyespesortumoral InvasinperineuralUlceracinextensaRelacindirectaconestromafibroblstico/miofibroblsticoreactivoEstromaamiloideMulticntrico

Carcinomaespinocelular

Es un tumor con un comportamiento ms agresivo que el carcinoma basocelular. El gran tamao de las lesiones, y la evolucin prolongada en los carcinomas espinocelulares de cualquier localizacin, debe ser un signo de atencin para la bsqueda sistemtica de metstasis.

Factores de riesgo:Las reas de regresin espontnea o inducidas por la teraputica son consideradas de pronstico positivo. Por el contrario, se reconocen como factores de riesgo:Tamao(>de2cm)


Tipohistolgicoinfiltrativo Importanteniveldeinfiltracinyespesortumoral InvasinperineuralRecadasobrecicatriz,invasindelpericondrio

Riesgo de metstasis y de recada: UlceracinextensaRelacindirectaconestromafibroblstico/miofibroblsticoreactivoDiferenciacinfusocelular(sarcomatoide)Diferenciacinacantoltica(adenoide)DiferenciacinadenoescamosaEstromadesmoplsico

Los carcinomas espinocelulares se ven modificados por la inmunosupresin en: trasplantes de rganos, pacientes con infeccin por VIH, otros (leucemia linfoide crnica, tratamientos in-munosupresivos en diversas enfermedades inflamatorias, nuevos medicamentos modificadores biolgicos).

El carcinoma espinocelular es ms frecuente (65 veces o ms) en trasplantados. Su incidencia es ma-yor a la del carcinoma basocelular (4/1), a la inversa que en inmunocompetentes (1/4). Se incremen-ta con el paso del tiempo post trasplante (expresin tarda). Tambin depende de la latitud geogrfica y fotoexposicin, con mayor desarrollo de los tumores en zonas expuestas.

Aparecen a edad ms temprana que en el resto de la poblacin. Pueden ser mltiples, ms agresivos (invasin perineural), con mayor recurrencia local, metstasis y muerte (5 %); por lo que requieren de mayor margen de seguridad quirrgico, teraputica adyuvante (ej.: retinoides orales) y seguimien-to ms estricto que en pacientes inmunocompetentes.

En el 90 % de los carcinomas espinocelulares de trasplantados se detecta la presencia de VPH que es posible que acte como promotor tumoral. En menores de 18 aos es an ms agresivo y es el cncer cutneo con mayor mortalidad en trasplantados.

Melanoma maligno

La frecuencia del melanoma dentro de las neoplasias cutneas est entre el 1,5-7 %, pero representa el 65 % de las muertes por cncer de piel. El incremento de la frecuencia del melanoma en las l-timas dcadas ha sido espectacular. Sin embargo, su mortalidad aumenta a un ritmo menor que la incidencia, lo que refleja probablemente un diagnstico ms temprano. La clasificacin TNM de la American Joint Committee Of Cancer de 2001 ha conseguido que los diferentes estadios se correlacio-nen mejor con la supervivencia que la clasificacin anterior, estableciendo niveles de riesgo.

7Es evidente que para el pronstico y la teraputica el anlisis con rigurosidad de los diversos factores pronsticos es determinante. Se han estudiado mltiples factores clnicos y patolgicos que de una manera u otra predicen el pronstico de los pacientes con melanoma. Las perspectivas actuales se centran en determinar el papel de nuevos factores biolgicos y moleculares para predecir la evolucin de la enfermedad. El riesgo de recurrencias disminuye a medida que el tiempo tras la exresis del me-lanoma transcurre y es proporcional para cada estadio. No obstante, es preciso recordar que existen recurrencias de melanoma muy tardas, por lo que no debe asegurarse una certeza a los pacientes de que su proceso est curado.

La identificacin de los factores pronsticos es fundamental, tanto para establecer el pronstico in-dividual en cada paciente, as como para planificar el tratamiento:

Factores clnicos: estadio, edad, sexo, localizacin anatmica.Factores histolgicos:EspesordeBreslowNivelinvasindeClarkFasedecrecimientoUlceracinInfiltracinperineuralylinfocitariaRegresinndicemitsicoTipocelularFactores genticos, factores moleculares y factores inmunolgicos.

MRGENES QUIRRGICOS

La meta del tratamiento quirrgico oncolgico es extirpar el tumor de forma completa y definitiva, respetando al mximo el tejido sano que lo rodea. En ocasiones, los tumores se extienden ms all de su lmite clnicamente visible (margen clnico). Por lo tanto, es preciso definir cul ha de ser la mnima cantidad de tejido clnicamente sano a extirpar (margen quirrgico) para tener el grado suficiente de certeza de que se va a erradicar el tumor. El objetivo primordial al extirpar un tumor es su eliminacin definitiva y la futura reconstruccin no debe en ningn caso condicionar un trata-miento menos radical de la lesin de lo que est indicado.

La ciruga microgrfica de Mohs o ciruga controlada al microscopio es una forma de tratamiento de los tumores cutneos que consiste tcnicamente en el estudio histopatolgico intraoperatorio de la pieza fijada en fresco. Para ello, se utilizan secciones de la pieza quirrgica marcadas con tinta y orientadas anatmicamente. La ciruga microgrfica de Mohs es la que est estableciendo los mrgenes quirrgicos mnimos necesarios para la prctica correcta de la ciruga oncolgica cutnea convencional.


El tratamiento quirrgico de los carcinomas cutneos ha sido objeto de numerosas publicaciones de difcil anlisis, debido a que las series no son homogneas, su duracin en el tiempo es limitada y no valoran la extensin subclnica del tumor.

El margen tradicionalmente aconsejado para extirpar carcinomas basocelulares primarios, menores de 2 cm y con lmites clnicos bien definidos, es de 3-4 mm. Con la aplicacin de un margen de 4 mm se obtienen bordes histolgicos libres de tumor en el 95 % de los carcinomas basocelulares extirpados.

En profundidad es suficiente con abarcar la totalidad de la dermis o hasta la mitad del tejido celular subcutneo.

Para carcinomas basocelulares con factores de alto riesgo, los mrgenes de seguridad deben ser ma-yores. Estos mrgenes amplios son muchas veces difciles de definir debido a la extensin subclnica de los carcinomas basocelulares de riesgo o en las localizaciones especiales, por la presencia o cerca-na de estructuras importantes para la funcin o la esttica. Para el tratamiento de estos carcinomas basocelulares de alto riesgo, la tcnica de eleccin es la ciruga microgrfica de Mohs.

En el caso de carcinomas epidermoides, en la literatura se han aconsejado mrgenes quirrgicos arbi-trarios que oscilan entre 2 mm-2 cm. La mayora de guas de mrgenes quirrgicos aconsejan: 4 mm de margen mnimo para carcinomas epidermoides menores de 2 cm, grado histolgico I, reas de bajo riesgo o tumores localizados en reas de alto riesgo menores de 1 cm. Aconsejan mrgen quirrgico mnimo de 6 mm en tumores de ms de 2 cm, grado histolgico II-IV y tumores localizados en reas de alto riesgo (cuero cabelludo, pabellones auriculares, prpados, nariz y labios). El margen profundo debe abarcar la totalidad del tejido celular subcutneo.

En el caso del melanoma, los mrgenes quirrgicos recomendados en el tratamiento estn consensua-dos: 0,5 cm en el melanoma in situ,1cmcuandoelespesordeBreslowesmenorde2mmy2cmcuando la profundidad del tumor es igual o mayor de 2 mm.

9DERMATOLOGA QUIRRGICA

DOMINIO DE LAS TCNICAS QUIRRGICAS DERMATOLGICAS FUNDAMENTALES

El uso correcto del instrumental, el saber aplicar con eficacia diferentes tipos de anestesia, la prctica de un despegamiento y hemostasia meticulosos, as como una cuidadosa sutura, son las bases para que un dermatlogo sea capaz de enfrentarse a los distintos retos quirrgicos que se le planteen en la prctica diaria.

En cuanto a la anestesia, adems de la infiltracin de anestsico local en la piel, en ciruga derma-tolgica es muy til la prctica de bloqueo de los nervios perifricos ya que inhiben la conduccin del influjo nervioso sin suprimir la actividad de las terminaciones nerviosas. Adems se consigue una anestesia extensa utilizando volmenes reducidos de anestsico y en ocasiones es menos doloroso que la infiltracin local. Los bloqueos ms utilizados en ciruga dermatolgica son las ramas cutneas de: nervio supraorbitario, supratroclear, infraorbitario, mentoniano (infiltracin va mucosa o percut-nea) y el bloqueo del nervio digital, muy til en ciruga de los dedos y del aparato ungueal.

Se debe evitar quemar los tejidos a base de utilizar desmesuradamente la electrocoagulacin. En muchas ocasiones, la simple presin o torsin de pequeos vasos puede ser suficiente hemostasia. Si el vaso tiene un calibre suficiente como para provocar hematoma, suele ser necesario practicar una ligadura puesto que es ms fiable y segura.

El xito de la ciruga en parte est basado en la buena prctica de la sutura. Es imprescindible el conocimiento del material de sutura adecuado, utilizando aquellos materiales que induzcan me-nor reaccin hstica y tengan la fuerza de tensin requerida para cada caso. El dermatlogo debe dominar el punto simple interrumpido, el colcho-nero horizontal y vertical, el punto subcutneo y la sutura intradrmica que estticamente es muy atractiva. Figura 1.

Creo imprescindible que los mdicos que terminan la especialidad de Dermatologa Mdico-Quirrgica deben dominar el cierre primario, el uso del cierre por segunda intencin, la reconstruccin bsica me-diante colgajos locales e injertos, adems de tcnicas sencillas pero muy tiles como la correccin de teji-do redundante (oreja de perro), plastia M-W, plas-

Figura 1: Sutura intradrmica en mejilla, tras ampliacin en un lntigo maligno melanoma.


tia V-Y y la ciruga topogrfica bsica incluido el aparato ungueal (Figuras 2a y 2b) (biopsia de lecho y matriz ungueal, avulsin, matricectoma) y ciruga de los labios (V-bloque, bermilectoma, etc.).

Figura 2a) Fibroqueratoma digital adquirido que deprime la lmina ungueal. 2b) Bloqueo digital, torniquete y se levanta colgajo cutneo hasta visualizar en matriz la lesin completa.

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PunTOsCrTiCOsenCirugaOnCOlgiCa

Gran parte de los tumores cutneos se desarrollan en reas fotoexpuestas y preferentemente a nivel de cabeza y cuello. Por tanto, la ciruga cutnea facial requiere un conocimiento exhaustivo de la anatoma regional.

Aunque se traten lesiones superficiales, en muchas ocasiones la extensin subclnica o la alteracin de planos y tejidos por diferentes factores como cirugas previas, radioterapia, etc. hacen que las estruc-turas vasculares y nerviosas se encuentren en ntimo contacto con los tejidos superficiales.

El dao de las estructuras nerviosas puede provocar complicaciones muy importantes, ocasionando deformidades tanto funcionales como estticas.

En el caso de daar las ramas motoras del nervio facial, se puede recobrar la motilidad facial o pue-den persistir contracciones involuntarias permanentes. Si se daan las ramas sensitivas puede produ-cirse una prdida definitiva de sensibilidad, dolor crnico o disestesias.

Cuando se van a realizar extirpaciones profundas en determinadas localizaciones podemos ayudarnos durante la intervencin quirrgica de un monitor del nervio facial que nos gua para evitar el dao de esta estructura. Figuras 3a y 3b.

Existen 7 zonas peligrosas o puntos crticos a nivel facial debido a la presencia de estructuras nervio-sas. Tabla 2.

Figuras 3a y 3b: Uso de monitor de nervio facial en una ampliacin de melanoma, para evitar daar rama marginal.


TABLA 2.

nerViO lOCaliZaCin PaTOlOga

1. Auricular mayor 6,5 cm por debajo de CAE Anestesia 2/3 inferiores pabelln y regin adyacente mejilla y cuello

2. Rama temporal Tringulo formado por trago, Parlisis frontal n facial zigoma y 2 cm por encima cola de ceja

3. Rama marginal Mandbula: 2 cm posterior Parlisis labio inferior n facial a comisura oral

4. Ramas zigomtico-bucales Tringulo entre eminencia Parlisis labio superior malar, ngulo mandibular y mejilla y comisura oral

5. N supraorbitario Reborde orbitario superior, Anestesia frontal, prpado y supratroclear lnea punto central pupila superior, dorso nasal

6. N infraorbitario Reborde orbitario inferior Anestesia nasal, mejilla, labio 1 cm debajo punto central superior, prpado inferior de la pupila

7. N mentoniano Mandbula, debajo Anestesia labio inferior del segundo premolar y mentn

Los vasos sanguneos de mayor relevancia a la hora de realizar colgajos son la arteria temporal su-perficial, que deriva de la cartida externa y recorre el tejido subcutneo a nivel de las sienes. En pacientes ancianos, en general la arteria se localiza muy bien palpando el pulso arterial de la misma antes de comenzar la intervencin quirrgica. La arteria angular, rama de la arteria facial, se visualiza frecuentemente en ciruga de la zona del cantus interno.

Las arterias labiales, ramas de la facial, parten de ambas comisuras y despus de pasar por debajo del msculo triangular se anastomosan con los vasos contralaterales. En muchas ocasiones es necesaria su ligadura al realizar resecciones en V bloque del labio inferior.

Por ltimo, podramos definir como puntos crticos algunas localizaciones por ser unidades estticas de gran inters (cejas, rea nasal) y estructuras mviles con un borde libre (prpados y labios) que hace que mnimas irregularidades en su estructura ocasionen tanto desfiguracin esttica como al-teracin funcional.

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2. Colgajos cutneos locales

PrinCiPiOsgenerales

La ciruga dermatolgica oncolgica tiene un carcter eminentemente teraputico y por tanto su fi-nalidad es la curacin. En ningn caso se puede disminuir el tamao del rea a extirpar para alcanzar un mejor resultado esttico, si con ello se compromete el resultado oncolgico final. Una vez extir-pado el tumor, pueden plantearse diferentes opciones para cerrar el defecto: cierre primario, cierre por segunda intencin (puede ser una buena alternativa en determinadas localizaciones como pabe-lln auricular, rea temporal, zona perinasal y cantus interno), colgajos o injertos. Cuando el cierre directo no es posible, la tcnica que ms se aproxima a la solucin ideal son los colgajos cutneos locales, que son aquellos en los que se emplea piel adyacente al defecto consecuente a la extirpacin del tumor para repararlo. Su gran ventaja es que la piel que se emplea tiene una textura, vellosidad, grosor y color similares a los de la zona del defecto primario.

Para la ptima realizacin de los colgajos cutneos locales el dermatlogo necesita conocimientos previos de la biomecnica de la piel, la anatoma quirrgica facial y oncologa cutnea. Adems, debe aplicar un sentido esttico que le permita conjugar la simetra, la forma y el color.

Los colgajos locales deben realizar un movimiento para desplazarse hasta la zona receptora sin dejar expuesta la superficie subcutnea del pedculo. Este movimiento es el que permite la clasificacin en tres tipos de colgajos fundamentales: deslizamiento o avance, rotacin y transposicin. En muchos colgajos se realizan movimientos mixtos. En el lugar donde se encontraba la piel que constituye el colgajo se crea un defecto secundario que se cierra bien por el desplazamiento de la piel circundante o por otros colgajos secundarios y en menos casos por un injerto. Para definir el tipo de colgajo que se va a realizar hay que tener en cuenta los siguientes puntos: recubrir el defecto sin tensiones; situar las incisiones y lneas de sutura en los lugares ms favorables y menos visibles; minimizar el defecto de la zona adyacente secundario al movimiento del colgajo. Para optar por la mejor opcin se debe previamente valorar la cantidad y caractersticas de la piel necesaria para la reconstruccin y seleccio-nar el lugar de donde es posible obtenerla.

reCOmenDaCiOnesParalarealiZaCinDeCOlgajOs

El Dr. JC Moreno, en su captulo de Principios Generales de Colgajos Cutneos del libro Perfiles Quirrgicos en Dermatologa que aparece citado en la bibliografa recomendada, enumera el siguiente declogo de recomendaciones que comparto y creo interesante resaltar:

1. Considerar las caractersticas de la piel del defecto y del colgajo. 2. Dibujar y medir siempre antes de realizar un colgajo. 3. Comprobar que las incisiones se localizan en las lneas adecuadas. 4. Comprobar la elasticidad de la piel. 5. Respetar siempre los pedculos vasculares. 6. Despegar cuidadosamente a punta de tijeras.


7. Manejar el colgajo con cuidado, a ser posible usar erinas. 8. En los colgajos por transposicin suturar en primer lugar el defecto dejado por el colgajo. 9. La sutura de los ngulos ha de realizarse con punto semienterrado.10. Repartir la tensin mediante la sutura.

COlgajOsPOrDesliZamienTOODeaVanCe

Los colgajos de avance se movilizan directamente hacia delante hasta el defecto que se ha de cubrir sin efectuar rotacin o deslizamientos laterales. El movimiento de los colgajos depende de varios fac-tores: la elasticidad de la piel en la cual se labra, el despegamiento adecuado de la piel circundante al defectoprimarioyalcolgajoyeldiseoadecuadodelostringulosdedescargaodeBrow.

Defectotriangular

Se emplean colgajos de avance para cerrar defectos primarios triangulares. Para ello se prolonga el lado menordeltringulolabrandoenunodesusextremosuntringulodeBrow,opuestoaldefectoprimario,que evita la formacin de un pliegue cuando se produce el avance del colgajo para reparar el defecto en su totalidad. Es especialmente til en la mejilla para cubrir defectos de distintos tamaos (Casoclnico1) (Ver caso n 11 de colgajos pangenianos de mejilla en www.cirugiaderma.com). Tambin pueden resolver la reconstruccin de defectos en otras localizaciones como el prpado inferior, en el que es muy til el movimiento paralelo al borde libre palpebral para evitar la produccin de ectropion. (Casoclnico2).

En algunas ocasiones es necesario realizar dos colgajos laterales o doble colgajo de deslizamiento, por lo que el cierre dejar una cicatriz en forma de T (colgajo A-T). (Casoclnico3).

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Casoclnico1:C. Epidermoide gran tamao en parte anterior mejilla derecha. Defecto triangular. Colgajodeavancedemejilla,contringuloBrowenreatemporal.


Casoclnico3:C. Basocelular en mujer de 40 aos. Colgajo doble de avance (A-T o V-T).

Casoclnico2:C.Basocelularprximoacantusinternoizdo.ColgajodeavancecontringuloBrowen rea prxima a cantus externo.

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Casoclnico4:C. Epidermoide en cola de ceja izda. Colgajo de avance cuadrangular con tringulos de descarga en la base.

Defectocuadrangular

Su diseo se basa en la prolongacin de los lados del defecto primario resultante de la extirpacin del tumor, labrando un colgajo rectangular que se levanta hasta su base y se avanza. El exceso de piel lateralenlabasedelcolgajosesolucionamediantetringulosdeBrow.(Casoclnico4).

Una modificacin de esta plastia nos permite reconstruir defectos de hasta de la longitud total del labio inferior secundarios a la extirpacin de tumores. En este caso el desplazamiento del colgajo se consigue merced a la distensibilidad de la piel y de las estructuras musculares subyacentes y por la extirpacin de una semiluna perimentoniana de descarga. (Casoclnico5).


El colgajo de avance cuadrangular puede ser bilateral (colgajo en H), que consiste en cerrar el defecto mediante dos colgajos opuestos. Ambos colgajos no han de ser necesariamente idnticos en longitud y pueden no unirse en el centro geomtrico del defecto debido a la diferente elasticidad de la piel a ambos lados. Este colgajo permite reparacin de zonas cruentas de tamao considerablemente grande y, en mi opinin, es muy til para reparar defectos en la zona media frontal ya que las incisiones pue-den disimularse en los surcos profundos de la frente. (Casoclnico6). Y si el colgajo es ms grande pueden esconderse en la lnea de implantacin pilosa y en las cejas.

Casoclnico5: C. Epidermoide de gran tamao en labio inferior. Se disean distintas alternativas. Reconstruccin de labio con colgajo de avance semiluna perimentoniana.

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Casoclnico6: C. Epidermoide en zona media frontal. Colgajo de avance cuadrangular bilateral (colgajo en H).

Defectotrapezoidal

En ocasiones, al crear un defecto trapezoidal, al prolongar los dos lados, se escinde un colgajo tambin trapezoidal. Este colgajo de base ms ancha que su extremo permite cortar parcialmente la base hasta que se iguale a la altura sin comprometer la vascularizacin, maniobra que se conoce como expansin pantogrfica y tiene la ventaja de cerrar el defecto sin la necesidad de eliminar tejidos al ir avanzando y rotando parcialmente la base del colgajo. En nuestro caso no hemos realizado esta expansin y hemos eliminado el exceso de piel con dos tringulos de descarga en el rea malar y surco labial. (Casoclnico7). Puede ser utilizado para cerrar defectos de tamao moderado y requiere una diseccin ms limitada que el colgajo de rotacin, para obtener la cantidad de desplazamiento cutneo necesario para el cierre del defecto.

En casos en los que el defecto est ms prximo al prpado puede haber una pequea traccin hacia abajo del mismo. Las cicatrices situadas en la lnea nasolabial no son visibles.


Colgajosemilunar

Esta tcnica empleada por primera vez por Webster es ingeniosa y sencilla. Se reseca el tumor crean-do un defecto triangular y a continuacin se extirpa una elipse vertical de piel (semiluna) que parte del extremo de la base del tringulo. Esta elipse se hace de forma que su borde externo ab sea de mayor longitud que ab. Puede ser igual o ligeramente inferior que la longitud combinada del borde interno de la elipse y la base del tringulo cbd. El colgajo se despega y se avanza y desciende hasta obtener el cierre completo sin tensin. Este tipo de colgajo se adapta muy bien a la regin perialar, CasoClnico8, labio superior y surco nasolabial.

Casoclnico7: Mujer de 36 aos. C.

Basocelular vertiente nasal izda. Colgajo de avance

trapezoidal con tringulos deBrowenzonamalary

labio superior.

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Colgajoavanceconpedculosubcutneo

Los colgajos por pedculo subcutneo se basan en el diseo de una isla cutnea, la cual se nutre mediante un pedculo vascular subyacente. El movimiento del colgajo se consigue gracias a la disten-sibilidad del tejido celular subcutneo.

El mantenimiento de la viabilidad de la isla cutnea, a pesar de la movilizacin del colgajo, se basa en la existencia de dos sis-temas vasculares: uno axial, paralelo a la superficie cutnea y otro perforante que se origina de los msculos subyacentes y se dispone de forma vertical. Por tanto no se puede daar el pedculo subcut-neo. Se disea un tringulo issceles con la base adyacente al defecto. La incisin triangular se efecta desde epidermis a fascia muscular creando un tringulo cu-tneo fijado a un bloque de grasa. Se su-tura inicialmente la base y la zona dadora se cierra en V-Y. (grfico1).

grfico1:Colgajo de avance con pedculo o isla subcutneo.

Casoclnico8: C. Basocelular ulcerado en ala nasal izda. Colgajo perialar en semiluna (Webster).


La presencia del tejido celular subcutneo que contiene vasos y nervios hace que el riesgo de necrosis sea muy bajo. La movilidad de este colgajo permite reparar defectos cutneos que oscilan entre 0,5 y 5 cm con piel de caractersticas similares a las del defecto primario. Los colgajos de isla subcut-neo pueden ser tiles en la reconstruccin del surco nasogeniano, incluyendo cantus interno. Como ascienden del surco labiogeniano y tienen forma de tringulo issceles de base superior, tambin se les denomina colgajo en cometa. La zona en la que he obtenido mejores resultados con este colgajo es la del labio superior. (Casoclnico9). Los dobles colgajos triangulares de pedculo subcutneo son de gran utilidad en zonas donde si bien se podra hacer un cierre directo, existe la posibilidad de distensin de la herida. Concretamente el rea donde ms utilizo este doble colgajo es en las extremidades inferiores (Casoclnico10) y tambin es til en espalda, sobre todo a nivel lumbar. La frente y la sien son zonas con menor cantidad de tejido subcutneo y por tanto con menor movilidad. A pesar de ello, en alguna ocasin he utilizado el colgajo doble triangular de pedculo subcutneo para reparar defectos de pequeo tamao en la zona frontal obteniendo un resultado cosmtico muy aceptable.

Casoclnico9:C. Basocelular en labio superior izdo. Defecto cuadrado y colgajo de avance con pedculo o isla subcutneo.

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COLGAJOS DE ROTACIN

En los colgajos por rotacin el defecto suele adquirir la forma de un segmento de circunferencia cuya lnea externa coincide con una porcin de crculo. El colgajo se desplaza siguiendo dicho crculo para suturarse con el defecto. En algunas ocasiones es necesario elaborar un tringulo de descarga en la porcin ms distante al defecto. En los colgajos de rotacin la lnea de mxima tensin va desde el punto sobre el que pivota el colgajo hasta la porcin del defecto ms cercano. Si en esta lnea existe tensin excesiva, es muy probable que se produzca isquemia y necrosis del colgajo.

El colgajo de rotacin es una buena opcin en superficies convexas como el cuero cabelludo y la regin malar. Tambin es til en defectos de la parte superior anterior de la mejilla, realizando un colgajo de rotacin inferior donde se triangula el defecto y se disea el colgajo de manera que rote hacia arriba siguiendo el pliegue nasolabial. La incisin debe prolongarse lo suficiente para que per-mitalarotacinyuncierrecmododeldefecto.SeextirpaeltringulodeBrowdelextremocaudaldel defecto. (Casoclnico11).

Casoclnico10:Doble colgajo de avance triangular de pedculo subcutneo para reparar defecto de extremidad inferior.


ColgajoO-Z

Este colgajo se utiliza para cubrir defectos circulares en lugares donde no existe una buena elasticidad cutnea o no se pueden realizar colgajos extensos. Se practican dos colgajos de rotacin en direccio-nes contrarias, a partir de los bordes superior e inferior con una base 1,5 veces superior al dimetro del defecto. El nombre viene dado porque el defecto inicialmente tiene forma circular de O y la cicatriz tras la realizacin de los colgajos adquiere forma de Z. (Casoclnico12).

Casoclnico11:C. Basocelular ulcerado en surco nasogeniano izdo. Colgajo de rotacin inferior de mejilla que rota hacia arriba siguiendo el pliegue nasolabial.

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Colgajoenhacha

Es un colgajo mixto de rotacin y deslizamiento que permite movimientos muy amplios del colgajo. Se disea aprovechando en uno de sus extremos el borde superior de un defecto circular como en el colgajo O-Z y en el otro se busca tambin una incisin en ngulo para poder cerrarla directamente. Tiene el inconveniente de tener un pedculo estrecho, por lo que se puede ver comprometido el colgajo si no se hace en localizaciones con vascularizacin muy rica (cara, cuero cabelludo, nariz). Este colgajo en la zona nasal sigue los pliegues laterales de la nariz, llega a la zona interciliar y alcanza la raz nasal contralateral. (Casoclnico13). (Ver caso n 4 de colgajo pannasal en www.cirugiaderma.com).

Casoclnico12:C. Basocelular en cuero cabelludo. Colgajo O-Z. Defecto circular en O y reconstruccin con dos colgajos de rotacin, cierre en Z.


COlgajOsPOrTransPOsiCin

El colgajo por transposicin es una plastia que rota y que su trayecto desde el lecho originario al defecto a recubrir discurre sobre un segmento intermedio de piel intacta. Por ello, todo colgajo por transposicin comporta un movimiento de rotacin. La transposicin puede ser pequea cuando el defecto es inmediatamente adyacente, o de 90 e incluso ms en ciertas ocasiones. Este tipo de col-gajo tiene la ventaja, frente a los de avance y a los de rotacin, de permitir desplazar piel desde zonas relativamente distantes al defecto a cubrir. Las incisiones son ms cortas pero ms irregulares, con varios cambios de direccin. La lnea de mxima tensin cruza en diagonal el colgajo.

Debido a la mayor irregularidad de las incisiones, es muy importante definir dnde van a situarse las su-turas definitivas. Un planteamiento incorrecto puede suponer una deformidad secundaria importante.

En algunos casos el defecto secundario debe ser cubierto con otros colgajos complementarios, dando lugar a colgajos bilobulados, trilobulados en los que el 2 y 3 colgajo sirven para disminuir y distribuir la tensin secundaria y para reparar los defectos consecutivos al desplazamiento de los colgajos previos.

Los colgajos por transposicin pueden realizarse en diferentes localizaciones, siendo muy tiles en la ciruga de los 2/3 inferiores nasales. Probablemente son los colgajos ms verstiles y de uso ms extendido en dermatologa quirrgica. Existe una gran variabilidad de colgajos y la imaginacin es la principal inspiradora.

Casoclnico13: C. Basocelular en dorso nasal. Colgajo de rotacin del rea glabelar.

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Colgajoslobulados:simple,bilobulado

Se utilizan para cerrar zonas de poca distensibilidad donde la colocacin de injertos o grandes col-gajos se considera inadecuada. Por tanto, sus principales indicaciones son la nariz, frente, glabela y planta de los pies. (Casoclnico14).

Dependiendo del nmero de lbulos pueden ser bi, tri o tetralobulados. La tcnica de los colgajos bi-lobulados consiste en la creacin de dos lbulos que entre sus ejes deben formar un ngulo de 90 para que no surjan tensiones u orejas de perro. Este colgajo es bsicamente un colgajo de rotacin que reparte la carga en dos colgajos de transposicin. Se crea el defecto y se dibujan dos colgajos, de manera que el segundo sea ms estrecho que el primero. La anchura del primer colgajo es ligeramente inferior al di-metro del defecto y el 2 colgajo es ms estrecho que el primero. Los colgajos se confeccionan de manera que sean los radios de un crculo en cuya circunferencia cae el borde del defecto. Los colgajos se elevan conjuntamente hasta sus bases para tener buena movilizacin, se transponen de manera que el 1 cierre el defecto inicial y el 2 ocupa el lugar dejado por el 1 colgajo. Es necesario que la zona que deja el 2 colgajo al desplazarse pueda cerrarse cmodamente con sutura directa. (Casosclnicos15y16).

Casoclnico14:Ampliacin de mrgenes en melanoma acral de borde lateral externo pie izdo. Colgajo lobulado de transposicin.


Casoclnico15:C. Epidermoide en rea malar izda. Colgajo bilobulado.

Casoclnico16:C. Basocelular en dorso nasal derecho. Colgajo bilobulado.

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COLGAJOS ROMBOIDALES

Colgajodelimberg

El colgajo fue descrito por Limberg en 1946. En mi opinin es uno de los colgajos de mayor utilidad y que es til para reparar defectos en distintas localizaciones y adems permite transponer tejido des-de 4 posibles zonas diferentes. Consiste en crear un defecto romboidal que se cierra con un colgajo tambin romboide de tamao similar. La orientacin debe ser tal que el ngulo de 120 se dibuja donde hay exceso de piel. La posicin del defecto de la zona dadora debe situarse en el eje longitu-dinal de la lnea de mnima tensin. El cierre del colgajo no debe distorsionar los rasgos anatmicos locales tales como la lnea del pelo o la ceja. Al dibujar un colgajo romboide, se dibuja una lnea desde la punta del ngulo de 120 que divide el ngulo (se hace prolongando la diagonal menor del rombo) y de una longitud igual a uno de los lados del romboide. Desde este punto al que hemos llegado, se traza otra lnea con ngulo de 60, paralela al lado del romboide y de la misma longitud que el lado del romboide. Se pueden dibujar 4 colgajos para cada romboide y se debe escoger el ms conveniente, pinzando la piel para asegurar que la zona dadora podr ser suturada.

Una vez completada la excisin, el colgajo se eleva, debiendo extenderse el despegamiento un poco ms all de la base del colgajo. El defecto consecutivo a esta escisin se cierra generalmente sin dificultad. Los ngulos del colgajo se fijan con puntos semienterrados. Si se hace un buen plantea-miento, debe retocarse poco o nada del colgajo.(grfico2). Al ser un colgajo que debe cumplir unas medidas geomtricas exactas, me suelo ayudar de un gonimetro para medir los ngulos de 60 y 120, como puede apreciarse en la imagen. (Casoclnico17).

grfico2:Colgajo de Limberg. Obsrvese los ngulos de 60 y 120 y la posibilidad de elegir entre 4 colgajos posibles.


El colgajo de Limberg puede subdividirse. Si el defecto es muy grande, no conviene realizar un solo colgajo. El principio del romboide puede utilizarse para cerrar grandes defectos que se transforman en paralelogramos colocando dos romboides juntos. Los colgajos en estos romboides son diametral-mente opuestos y es posible planear cuatro colgajos en los ngulos de 120 (Casoclnico18).

Casoclnico17:C. Basocelular frontotemporal izdo. Colgajo de Limberg. Se utiliza un gonimetro para comprobar la medida de los ngulos.

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Casoclnico18:C. Basocelular de gran tamao frontotemporal derecho. Doble colgajo de Limberg. Paciente intervenido con la Dra. Amaya Larumbe.

ColgajodeDufourmentel

Este colgajo es una modificacin del colgajo de Limberg, realizada por Dufourmentel en 1962. Aun-que los ngulos no estn completamente definidos, es recomendable que el ngulo agudo se aproxi-me a los 30. En el ngulo obtuso se prolonga la diagonal corta y uno de los lados. El ngulo forma-do por estas dos lneas se divide por la mitad, teniendo esta lnea la longitud de uno de los lados. De su parte extrema, se traza otra lnea de la misma longitud y paralela a la diagonal larga.(grfico3). La ventaja de este colgajo es que proporciona ms tejido para cubrir el defecto. Adems, igual que el colgajo de Limberg, tambin pueden elegirse 4 colgajos dadores. Este colgajo, en mi experiencia, me ha dado muy buenos resultados en la zona media de la punta nasal y dorso nasal.(Casoclnico19) (Ver caso n 2 de colgajo Dufourmentel en colgajos nasales en www.cirugiaderma.com).


grfico3:Colgajo de Dufourmentel. La primera incisin es la bisectriz formada por la prolongacin de la diagonal corta y uno de los lados. La segunda incisin se realiza paralela a la diagonal larga del rombo.

Casoclnico19:C. Basocelular en dorso nasal. Colgajo de Dufourmentel.

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Colgajoglabelar

El rea dadora glabelar puede cubrir distintos defectos de esa rea. Puede desplazarse de tres formas diferentes: como un colgajo de rotacin (Casoclnico13), como un colgajo de transposicin, cuando se traspone la lnea media interglabelar (colgajo digital o en dedo) y menos frecuentemente como un colgajo en isla. El colgajo glabelar clsico es un colgajo de rotacin que se utiliza para reconstruir el rea del puente nasal y cantus interno. Debe tenerse precaucin en no desplazar rea pilosa de la zona interciliar a la regin cantal o nasal. El grosor de la piel en la zona glabelar es mayor que en la zona cantal, por ello en ocasiones queda la piel que cubre el defecto ms prominente. (Casoclnico20). En defectos grandes puede ser necesario cerrar el defecto secundario por transposicin.

Casoclnico20: C. Basocelular cantus interno izdo. Colgajo glabelar. Engrosamiento del colgajo 1 mes despus de la intervencin.


3. Conclusiones

1. Adems de realizar un diagnstico correcto, en oncologa cutnea es importante conocer el comportamiento biolgico de los tumores cutneos debido a la implicacin que ello tiene en la planificacin del tratamiento quirrgico.

2. El objetivo primordial al extirpar un tumor es su eliminacin definitiva y la futura reconstruc-cin no debe en ningn caso condicionar un tratamiento menos radical de la lesin.

3. El uso correcto del instrumental, el saber aplicar con eficacia diferentes tipos de anestesia, la prctica de un despegamiento y hemostasia meticulosos, as como una cuidadosa sutura, son las bases para que un dermatlogo sea capaz de enfrentarse a los distintos retos quirrgicos que se le plantean en la prctica diaria.

4. Cuando el cierre directo no es posible, la tcnica que ms se aproxima a la solucin ideal son los colgajos cutneos locales.

5. Para la ptima realizacin de los colgajos cutneos locales el dermatlogo necesita conocimien-tos previos de la biomecnica de la piel, la anatoma quirrgica facial y oncologa cutnea. Ade-ms debe aplicar un sentido esttico y as conseguir unos resultados cosmticos aceptables.

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4. Bibliografa recomendada 1. Nagore E, Sevila A. Tratamiento de los tumores de estirpe queranocitaria. En: Guilln C. Dermatologa

oncolgica. Nova Sidonia Oncologa y Hematologa. Madrid 2002.

2. III Curso de avances en Ciruga Dermatolgica. Pamplona, 24, 25 de marzo de 2000.

3. Gua de recomendaciones: Consenso sobre carcinoma basocelular y carcinoma espinocelular. Sociedad Argentina de Dermatologa. 2005.

4. lvarez-Mon Soto M, Camacho Martnez F, Daz-Prez JL: Melanoma. Just in Time. Madrid 2005.

5. SeckelBR.FacialDangersZones.AvoidingNerve Injury inFacialPlasticSurgery.St.Louis:QualityMedical Publishing Inc,1994.

6. Serrano S. Perfiles quirrgicos en Dermatologa. Len/Mayo internacional. Madrid 2005.

7. Rodrguez Prieto MA. Ciruga Dermatolgica de la Pirmide Nasal. Laboratorios Menarini. 2005.

8. JacksonIT.Colgajoslocalesenlareconstruccindecabezaycuello.SalvatEditores.Barcelona1990.

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10. Camacho F, Dulanto F. Colgajos locales: deslizamiento, rotacin, transposicin, colgajos por interpo-lacin, colgajos de pedculo subcutneo. En: F. Camacho, F de Dulanto. Ciruga Dermatolgica. Aula Mdica. Madrid 1995.

11. Curso monogrfico Tratamiento de los tumores cutneos malignos. Pamplona, 25 y 26 de febrero 1994.

12.ArpeyCJ,WhitakerDC,ODonnelMJ.CutaneousSurgery.IlustratedandPracticalApproach.McGraw-Hill Companies. USA, 1997.

13. Bennet RG. Fundamentals of Cutaneous Surgery. Mosby. Missouri 1988.

14. Wheeland RG. Cutaneous Surgery. Saunders. Pennsylvania 1994.

15. Scott DB. Tcnicas de anestesia regional. Editorial Panamericana. Madrid 1990.

16. Miller SJ, Moresi J. Queratosis actnica, Carcinoma Basocelular y Carcinoma Epidermoide. En: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP. Dermatologa. Elsevier. Madrid 2004.

17. S. Serrano. La formacin quirrgica del dermatlogo. Actas Dermosifiliogr 2008;99:669-670.

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