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Collections post-pancréatite : le point sur la classification dAtlanta 2012 Borens B, Arvanitakis M, El Bouchaibi S, Matos C, Farchione A et Bali MA [email protected] Journées Françaises de Radiologie 2013

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Collections post-pancréatite :

le point sur la classification

d’Atlanta 2012

Borens B, Arvanitakis M, El Bouchaibi S, Matos C, Farchione A et Bali MA

[email protected]

Journées Françaises de Radiologie 2013

OBJECTIFS

1. Connaître les définitions des collections post-pancréatite

(CPP) en accord avec la classification d’Atlanta 2012

2. Connaître les caractéristiques tomodensitométriques

(TDM) et d’imagerie par résonance magnétique (IRM)

des CPP

3. Connaître la valeur ajoutée de l’IRM dans la mise au

point

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 2

DIAGNOSTIC DE PANCRÉATITE AIGUË

Le diagnostic de pancréatite requiert 2 des 3 items suivants

Douleur épigastrique transfixiante

Lipasémie (ou amylasémie) augmentée à au moins 3 fois la normale

Imagerie caractéristique d’une pancréatite aiguë

L’imagerie est à réaliser de préférence entre 48 et 72h

après le début des symptômes afin d’évaluer la nécrose pancréatique

Nécrose pancréatique : défaut de rehaussement du parenchyme pancréatique après injection de produit de contraste en phase artérielle

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 3

Index de sévérité au scanner

Le score de Mortele (score de sévérité modifié) est mieux

corrélé à la durée d’hospitalisation et au risque de

développement de défaillance d’organe que le score de

Balthazar

DIAGNOSTIC DE PANCRÉATITE AIGUË

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 4

Score de Balthazar Score de Mortele

Balthazar EJ et al. Radiology 1990;174:331-336 Mortele KJ et al. AJR 2004;183:1261-1265

2 TYPES DE PANCRÉATITES AIGUËS

Pancréatite œdémateuse interstitielle (90-95%)

Inflammation focale ou diffuse sans nécrose

Symptomatologie habituellement résolutive dans la

première semaine

Pancréatite nécrosante (5-10%)

Inflammation focale ou diffuse associée à de la nécrose

Histoire naturelle de la nécrose

Persistante ou disparition

Solide (débris) ou liquéfaction

Infection ou reste stérile

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 5

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 6

2 TYPES DE PANCRÉATITES AIGUËS

Pancréatite nécrosante Pancréatite œdémateuse

interstitielle

COLLECTIONS POST-PANCRÉATITE

L’une des complications de la pancréatite aiguë

La mise au point pré-thérapeutique nécessite de caractériser le contenu des collections

Présence de débris

Liquidien

Hémorragique

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 7

COLLECTIONS POST-PANCRÉATITE

4 types de CPP sont définies selon

Le délai depuis l’apparition des symptômes de pancréatite

Le type de pancréatite (nécrosante ou non)

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 8

Phase précoce

< 4 semaines

Phase tardive

≥ 4 semaines

Pancréatite œdémateuse

interstitielle

Collection péri-pancréatique

aiguë Pseudokyste pancréatique

Pancréatite nécrosante Collection nécrotique aiguë Walled-off necrosis

COLLECTION PÉRI-PANCRÉATIQUE AIGUË

< 4 semaines après l’apparition des symptômes de pancréatite

Liquide péri-pancréatique au décours d’une pancréatite

œdémateuse

Pas de nécrose pancréatique

Ne nécessite habituellement pas de traitement

Caractéristiques à l’imagerie

Liquide libre homogène

Adjacent au pancréas (sans extension intra-pancréatique)

Limité par les fascias péri-pancréatiques normaux

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COLLECTION PÉRI-PANCRÉATIQUE AIGUË

TDM C+

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COLLECTION PÉRI-PANCRÉATIQUE AIGUË

TDM C+

PSEUDOKYSTE PANCRÉATIQUE

≥ 4 semaines après l’apparition des symptômes de pancréatite

Collection liquidienne délimitée par une paroi inflammatoire au

décours d’une pancréatite œdémateuse

Pas de nécrose pancréatique

Caractéristiques à l’imagerie

Collection liquidienne pure, homogène

Forme ronde ou ovale, bien délimitée

Adjacente au pancréas (sans extension intra-pancréatique)

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TDM C+

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PSEUDOKYSTE PANCRÉATIQUE

IRM T2

TDM C+

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 14

PSEUDOKYSTE PANCRÉATIQUE

IRM T2

COLLECTION NÉCROTIQUE AIGUË

< 4 semaines après l’apparition des symptômes de pancréatite

Collection nécrotique mal délimitée au décours d’une pancréatite nécrosante

Peut être associée à une rupture canalaire pancréatique

Peut être difficile à différencier d’une collection péri-pancréatique aiguë durant la 1ère semaine

Caractéristiques à l’imagerie

Collection hétérogène (liquide et débris)

Pas de paroi

Intra et/ou extra-pancréatique

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 15

PP

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COLLECTION NÉCROTIQUE AIGUË

TDM C+

PP

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COLLECTION NÉCROTIQUE AIGUË

TDM C+

WALLED-OFF NECROSIS

≥ 4 semaines après l’apparition des symptômes de

pancréatite

Collection bien délimitée contenant de la nécrose au

décours d’une pancréatite nécrosante

Caractéristiques à l’imagerie

Collection hétérogène (liquide et débris)

Paroi bien délimitée

Intra ou extra-pancréatique

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 18

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 19

WALLED-OFF NECROSIS

TDM C+

IRM T2

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 20

WALLED-OFF NECROSIS

TDM C+

IRM T2

Les débris visibles en

hyposignal T2 au sein

de la collection ne sont

pas objectivés à la TDM

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES CPP

À corréler à l’histoire clinique !

ATCD de pancréatite aiguë ou chronique

ATCD de traumatisme pancréatique

Absence de critères radiologiques en faveur de lésions

kystiques pancréatiques non-inflammatoires

Si le doute persiste

Écho-endoscopie et prélèvement à l’aiguille fine

Cytologie

Lipase

Antigène carcino-embryonnaire

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 21

DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES CPP

Cystadénome séreux et mucineux

Tumeur intracanalaire papillaire mucineuse du pancréas

Néoplasie pseudopapillaire solide et kystique

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 22

COMPLICATIONS DES CPP

Augmentation de taille

Douleur abdominale

Obstruction biliaire ou gastro-intestinale

Occlusion vasculaire

Infection spontanée

Pyrexie, syndrome inflammatoire

Rupture d’un pseudoanévrysme au sein d’une CPP

Augmentation douloureuse et brutale de la collection

Hémorragie gastro-intestinale (Hemosuccus pancreaticus)

Ascite pancréatique et épanchement pleural

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 23

INTÉRÊT DE L’IRM DANS LA MISE AU POINT

PRÉ-THÉRAPEUTIQUE

Caractérisation des collections en vue du drainage

Localisation

Taille

Contenu : liquide seul, débris, hémorragie

Détection de l’infection par IRM pondérée en diffusion

Séance scientifique :

Pancréas et tube digestif

Vendredi 18 octobre 10h30 – Salle 241

Signes associés aux CPP

Recherche de rupture canalaire pancréatique (stimulation

de la sécrétion par sécrétine)

Recherche de pseudoanévrysme (injection de gadolinium)

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 24

INTÉRÊT DE L’IRM DANS LA MISE AU POINT

PRÉ-THÉRAPEUTIQUE

T2 Diffusion b = 1000 s/mm2

Carte ADC Fusion T2/diffusion

25 Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012

Détection de l’infection des CPP par IRM pondérée en diffusion

INTÉRÊT DE L’IRM DANS LA MISE AU POINT

PRÉ-THÉRAPEUTIQUE

T2 Diffusion b = 1000 s/mm2

Carte ADC Fusion T2/diffusion

26 Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012

Détection de l’infection des CPP par IRM pondérée en diffusion

Hypersignal en diffusion

au niveau de la portion

déclive de la collection

La valeur du coefficient

apparent de diffusion (ADC)

minimum est mesuré

à 0,75 x10-3 mm2/s

INTÉRÊT DE L’IRM DANS LA MISE AU POINT

PRÉ-THÉRAPEUTIQUE

27 Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012

Post-sécrétine

Recherche de rupture canalaire pancréatique

(stimulation de la sécrétion par sécrétine)

INTÉRÊT DE L’IRM DANS LA MISE AU POINT

PRÉ-THÉRAPEUTIQUE

28 Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012

Recherche de rupture canalaire pancréatique

(stimulation de la sécrétion par sécrétine)

Post-sécrétine

TRAITEMENT

≥ 40% des CPP sont spontanément résolutives

Traitement conservateur « as long as possible »

Traitement

Antibiothérapie si suspicion d’infection

Drainage à réaliser au minimum 4 semaines après le début

des symptômes de pancréatite si

Infection de collection

Patient symptomatique (douleur, obstruction digestive…)

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 29

MODE DE DRAINAGE

Chirurgical

Kysto-gastrostomie, kysto-entérostomie ou résection

16% de morbidité ; 2,5% de mortalité

Percutané

Sous guidage tomodensitométrique

Seulement si intégrité du canal pancréatique pour éviter une fistule pancréatico-cutanée

Endoscopique

Sous guidage écho-endoscopique

Kysto-gastrostomie ou kysto-duodénostomie

13% de morbidité ; 0,2% de mortalité

6-18% de récurrence stenting transmural à long terme

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 30

DRAINAGE PAR VOIE ENDOSCOPIQUE

31

Pancreas

Estomac

CPP

32

Ponction transmurale à l’aiguille

DRAINAGE PAR VOIE ENDOSCOPIQUE

33

Insertion du cystotome

DRAINAGE PAR VOIE ENDOSCOPIQUE

34

Drain en double J

DRAINAGE PAR VOIE ENDOSCOPIQUE

POINTS CLÉS

L’imagerie permet la recherche de complications

associées à la pancréatite

La classification des CPP en 4 catégories dépend du délai

par rapport à l’apparition des symptômes de pancréatite et

de la présence de nécrose

Intérêt de l’IRM : caractérisation du contenu des CPP et

évaluation de l’intégrité du canal pancréatique

Orientation du traitement en fonction de l’imagerie

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 35

RÉFÉRENCES

Banks PA et al. Classification of acute pancreatitis - 2012: revision of Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102-111

Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;174:331-336

Mortele KJ et al. A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: omproved correlation with patient outcome. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1261-1265

Morgan DE et al. Pancreatic fluid collections prior to intervention: evaluation with MR imaging compared to CT and US. Radiology 1997;203:773-778

Baron TH, Morgan DE. The diagnosis and management of fluid collections associated with pancreatitis. Am J Med 1997;102:555-563

Lewandrowski KB et al. Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cysts. Ann Surg 1993;217:41

Chevuru VCN et al. Conservative treatment as an option in the management of pancreatic pseudocyst. Ann R Coll Surg Engl 2003;85:313-316

Baillie J. Pancreatic pseudocyst part I. Gastrointest Endosc 2004;59:873-879

Arvanitakis M et al. Pancreatic-fluid collections: a randomized controlled trial regarding stent removal after endoscopic transmural drainage. Gastrointest Endosc 2007;64: 609-619

Miller FH et al. MRI of pancreatitis and its complications: part I, acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol 2007;183:1637-164

Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 36

QCM

La classification des collections post-pancréatites dépend :

a. De la taille des collections et de leurs localisations

b. Du type de pancréatite aiguë et du délai depuis l’apparition des symptômes

c. De l’âge et de l’état clinique du patient

La mise au point pré-thérapeutique des collections post-pancréatites par IRM permet :

a. De caractériser la localisation, la taille et le contenu

b. De détecter une infection par IRM de diffusion

c. De rechercher des signes associés (pseudoanévrysme, rupture canalaire)

d. L’ensemble des réponses

La présence de débris au sein des collections post-pancréatite ne se limite qu’aux collections aiguës nécrotiques et aux Walled-off Necrosis :

a. Vrai

b. Faux

37 Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012

QCM

La classification des collections post-pancréatites dépend :

a. De la taille des collections et de leurs localisations

b. Du type de pancréatite aiguë et du délai depuis l’apparition des symptômes

c. De l’âge et de l’état clinique du patient

La mise au point pré-thérapeutique des collections post-pancréatites par IRM permet :

a. De caractériser la localisation, la taille et le contenu

b. De détecter une infection par IRM de diffusion

c. De rechercher des signes associés (pseudoanévrysme, rupture canalaire)

d. L’ensemble des réponses

La présence de débris au sein des collections post-pancréatite ne se limite qu’aux collections aiguës nécrotiques et aux Walled-off Necrosis :

a. Vrai

b. Faux

38 Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012