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  • Collections post-pancratite :

    le point sur la classification

    dAtlanta 2012

    Borens B, Arvanitakis M, El Bouchaibi S, Matos C, Farchione A et Bali MA

    [email protected]

    Journes Franaises de Radiologie 2013

  • OBJECTIFS

    1. Connatre les dfinitions des collections post-pancratite

    (CPP) en accord avec la classification dAtlanta 2012

    2. Connatre les caractristiques tomodensitomtriques

    (TDM) et dimagerie par rsonance magntique (IRM)

    des CPP

    3. Connatre la valeur ajoute de lIRM dans la mise au

    point

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 2

  • DIAGNOSTIC DE PANCRATITE AIGU

    Le diagnostic de pancratite requiert 2 des 3 items suivants

    Douleur pigastrique transfixiante

    Lipasmie (ou amylasmie) augmente au moins 3 fois la normale

    Imagerie caractristique dune pancratite aigu

    Limagerie est raliser de prfrence entre 48 et 72h

    aprs le dbut des symptmes afin dvaluer la ncrose pancratique

    Ncrose pancratique : dfaut de rehaussement du parenchyme pancratique aprs injection de produit de contraste en phase artrielle

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 3

  • Index de svrit au scanner

    Le score de Mortele (score de svrit modifi) est mieux

    corrl la dure dhospitalisation et au risque de

    dveloppement de dfaillance dorgane que le score de

    Balthazar

    DIAGNOSTIC DE PANCRATITE AIGU

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 4

    Score de Balthazar Score de Mortele

    Balthazar EJ et al. Radiology 1990;174:331-336 Mortele KJ et al. AJR 2004;183:1261-1265

  • 2 TYPES DE PANCRATITES AIGUS

    Pancratite dmateuse interstitielle (90-95%)

    Inflammation focale ou diffuse sans ncrose

    Symptomatologie habituellement rsolutive dans la

    premire semaine

    Pancratite ncrosante (5-10%)

    Inflammation focale ou diffuse associe de la ncrose

    Histoire naturelle de la ncrose

    Persistante ou disparition

    Solide (dbris) ou liqufaction

    Infection ou reste strile

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 5

  • Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 6

    2 TYPES DE PANCRATITES AIGUS

    Pancratite ncrosante Pancratite dmateuse

    interstitielle

  • COLLECTIONS POST-PANCRATITE

    Lune des complications de la pancratite aigu

    La mise au point pr-thrapeutique ncessite de caractriser le contenu des collections

    Prsence de dbris

    Liquidien

    Hmorragique

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 7

  • COLLECTIONS POST-PANCRATITE

    4 types de CPP sont dfinies selon

    Le dlai depuis lapparition des symptmes de pancratite

    Le type de pancratite (ncrosante ou non)

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 8

    Phase prcoce

    < 4 semaines

    Phase tardive

    4 semaines

    Pancratite dmateuse

    interstitielle

    Collection pri-pancratique

    aigu Pseudokyste pancratique

    Pancratite ncrosante Collection ncrotique aigu Walled-off necrosis

  • COLLECTION PRI-PANCRATIQUE AIGU

    < 4 semaines aprs lapparition des symptmes de pancratite

    Liquide pri-pancratique au dcours dune pancratite

    dmateuse

    Pas de ncrose pancratique

    Ne ncessite habituellement pas de traitement

    Caractristiques limagerie

    Liquide libre homogne

    Adjacent au pancras (sans extension intra-pancratique)

    Limit par les fascias pri-pancratiques normaux

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 9

  • Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 10

    COLLECTION PRI-PANCRATIQUE AIGU

    TDM C+

  • Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 11

    COLLECTION PRI-PANCRATIQUE AIGU

    TDM C+

  • PSEUDOKYSTE PANCRATIQUE

    4 semaines aprs lapparition des symptmes de pancratite

    Collection liquidienne dlimite par une paroi inflammatoire au

    dcours dune pancratite dmateuse

    Pas de ncrose pancratique

    Caractristiques limagerie

    Collection liquidienne pure, homogne

    Forme ronde ou ovale, bien dlimite

    Adjacente au pancras (sans extension intra-pancratique)

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 12

  • TDM C+

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 13

    PSEUDOKYSTE PANCRATIQUE

    IRM T2

  • TDM C+

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 14

    PSEUDOKYSTE PANCRATIQUE

    IRM T2

  • COLLECTION NCROTIQUE AIGU

    < 4 semaines aprs lapparition des symptmes de pancratite

    Collection ncrotique mal dlimite au dcours dune pancratite ncrosante

    Peut tre associe une rupture canalaire pancratique

    Peut tre difficile diffrencier dune collection pri-pancratique aigu durant la 1re semaine

    Caractristiques limagerie

    Collection htrogne (liquide et dbris)

    Pas de paroi

    Intra et/ou extra-pancratique

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 15

  • PP

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 16

    COLLECTION NCROTIQUE AIGU

    TDM C+

  • PP

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 17

    COLLECTION NCROTIQUE AIGU

    TDM C+

  • WALLED-OFF NECROSIS

    4 semaines aprs lapparition des symptmes de

    pancratite

    Collection bien dlimite contenant de la ncrose au

    dcours dune pancratite ncrosante

    Caractristiques limagerie

    Collection htrogne (liquide et dbris)

    Paroi bien dlimite

    Intra ou extra-pancratique

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 18

  • Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 19

    WALLED-OFF NECROSIS

    TDM C+

    IRM T2

  • Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 20

    WALLED-OFF NECROSIS

    TDM C+

    IRM T2

    Les dbris visibles en

    hyposignal T2 au sein

    de la collection ne sont

    pas objectivs la TDM

  • DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DES CPP

    corrler lhistoire clinique !

    ATCD de pancratite aigu ou chronique

    ATCD de traumatisme pancratique

    Absence de critres radiologiques en faveur de lsions

    kystiques pancratiques non-inflammatoires

    Si le doute persiste

    cho-endoscopie et prlvement laiguille fine

    Cytologie

    Lipase

    Antigne carcino-embryonnaire

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 21

  • DIAGNOSTIC DIFFRENTIEL DES CPP

    Cystadnome sreux et mucineux

    Tumeur intracanalaire papillaire mucineuse du pancras

    Noplasie pseudopapillaire solide et kystique

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 22

  • COMPLICATIONS DES CPP

    Augmentation de taille

    Douleur abdominale

    Obstruction biliaire ou gastro-intestinale

    Occlusion vasculaire

    Infection spontane

    Pyrexie, syndrome inflammatoire

    Rupture dun pseudoanvrysme au sein dune CPP

    Augmentation douloureuse et brutale de la collection

    Hmorragie gastro-intestinale (Hemosuccus pancreaticus)

    Ascite pancratique et panchement pleural

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 23

  • INTRT DE LIRM DANS LA MISE AU POINT

    PR-THRAPEUTIQUE

    Caractrisation des collections en vue du drainage

    Localisation

    Taille

    Contenu : liquide seul, dbris, hmorragie

    Dtection de linfection par IRM pondre en diffusion

    Sance scientifique :

    Pancras et tube digestif

    Vendredi 18 octobre 10h30 Salle 241

    Signes associs aux CPP

    Recherche de rupture canalaire pancratique (stimulation

    de la scrtion par scrtine)

    Recherche de pseudoanvrysme (injection de gadolinium)

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 24

  • INTRT DE LIRM DANS LA MISE AU POINT

    PR-THRAPEUTIQUE

    T2 Diffusion b = 1000 s/mm2

    Carte ADC Fusion T2/diffusion

    25 Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012

    Dtection de linfection des CPP par IRM pondre en diffusion

  • INTRT DE LIRM DANS LA MISE AU POINT

    PR-THRAPEUTIQUE

    T2 Diffusion b = 1000 s/mm2

    Carte ADC Fusion T2/diffusion

    26 Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012

    Dtection de linfection des CPP par IRM pondre en diffusion

    Hypersignal en diffusion

    au niveau de la portion

    dclive de la collection

    La valeur du coefficient

    apparent de diffusion (ADC)

    minimum est mesur

    0,75 x10-3 mm2/s

  • INTRT DE LIRM DANS LA MISE AU POINT

    PR-THRAPEUTIQUE

    27 Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012

    Post-scrtine

    Recherche de rupture canalaire pancratique

    (stimulation de la scrtion par scrtine)

  • INTRT DE LIRM DANS LA MISE AU POINT

    PR-THRAPEUTIQUE

    28 Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012

    Recherche de rupture canalaire pancratique

    (stimulation de la scrtion par scrtine)

    Post-scrtine

  • TRAITEMENT

    40% des CPP sont spontanment rsolutives

    Traitement conservateur as long as possible

    Traitement

    Antibiothrapie si suspicion dinfection

    Drainage raliser au minimum 4 semaines aprs le dbut

    des symptmes de pancratite si

    Infection de collection

    Patient symptomatique (douleur, obstruction digestive)

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 29

  • MODE DE DRAINAGE

    Chirurgical

    Kysto-gastrostomie, kysto-entrostomie ou rsection

    16% de morbidit ; 2,5% de mortalit

    Percutan

    Sous guidage tomodensitomtrique

    Seulement si intgrit du canal pancratique pour viter une fistule pancratico-cutane

    Endoscopique

    Sous guidage cho-endoscopique

    Kysto-gastrostomie ou kysto-duodnostomie

    13% de morbidit ; 0,2% de mortalit

    6-18% de rcurrence stenting transmural long terme

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 30

  • DRAINAGE PAR VOIE ENDOSCOPIQUE

    31

    Pancreas

    Estomac

    CPP

  • 32

    Ponction transmurale laiguille

    DRAINAGE PAR VOIE ENDOSCOPIQUE

  • 33

    Insertion du cystotome

    DRAINAGE PAR VOIE ENDOSCOPIQUE

  • 34

    Drain en double J

    DRAINAGE PAR VOIE ENDOSCOPIQUE

  • POINTS CLS

    Limagerie permet la recherche de complications

    associes la pancratite

    La classification des CPP en 4 catgories dpend du dlai

    par rapport lapparition des symptmes de pancratite et

    de la prsence de ncrose

    Intrt de lIRM : caractrisation du contenu des CPP et

    valuation de lintgrit du canal pancratique

    Orientation du traitement en fonction de limagerie

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 35

  • RFRENCES

    Banks PA et al. Classification of acute pancreatitis - 2012: revision of Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102-111

    Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;174:331-336

    Mortele KJ et al. A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: omproved correlation with patient outcome. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1261-1265

    Morgan DE et al. Pancreatic fluid collections prior to intervention: evaluation with MR imaging compared to CT and US. Radiology 1997;203:773-778

    Baron TH, Morgan DE. The diagnosis and management of fluid collections associated with pancreatitis. Am J Med 1997;102:555-563

    Lewandrowski KB et al. Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cysts. Ann Surg 1993;217:41

    Chevuru VCN et al. Conservative treatment as an option in the management of pancreatic pseudocyst. Ann R Coll Surg Engl 2003;85:313-316

    Baillie J. Pancreatic pseudocyst part I. Gastrointest Endosc 2004;59:873-879

    Arvanitakis M et al. Pancreatic-fluid collections: a randomized controlled trial regarding stent removal after endoscopic transmural drainage. Gastrointest Endosc 2007;64: 609-619

    Miller FH et al. MRI of pancreatitis and its complications: part I, acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol 2007;183:1637-164

    Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 36

  • QCM

    La classification des collections post-pancratites dpend :

    a. De la taille des collections et de leurs localisations

    b. Du type de pancratite aigu et du dlai depuis lapparition des symptmes

    c. De lge et de ltat clinique du patient

    La mise au point pr-thrapeutique des collections post-pancratites par IRM permet :

    a. De caractriser la localisation, la taille et le contenu

    b. De dtecter une infection par IRM de diffusion

    c. De rechercher des signes associs (pseudoanvrysme, rupture canalaire)

    d. Lensemble des rponses

    La prsence de dbris au sein des collections post-pancratite ne se limite quaux collections aigus ncrotiques et aux Walled-off Necrosis :

    a. Vrai

    b. Faux

    37 Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012

  • QCM

    La classification des collections post-pancratites dpend :

    a. De la taille des collections et de leurs localisations

    b. Du type de pancratite aigu et du dlai depuis lapparition des symptmes

    c. De lge et de ltat clinique du patient

    La mise au point pr-thrapeutique des collections post-pancratites par IRM permet :

    a. De caractriser la localisation, la taille et le contenu

    b. De dtecter une infection par IRM de diffusion

    c. De rechercher des signes associs (pseudoanvrysme, rupture canalaire)

    d. Lensemble des rponses

    La prsence de dbris au sein des collections post-pancratite ne se limite quaux collections aigus ncrotiques et aux Walled-off Necrosis :

    a. Vrai

    b. Faux

    38 Collections post-pancratite : le point sur la classification d'Atlanta 2012