Upload
doanngoc
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Collections post-pancréatite :
le point sur la classification
d’Atlanta 2012
Borens B, Arvanitakis M, El Bouchaibi S, Matos C, Farchione A et Bali MA
Journées Françaises de Radiologie 2013
OBJECTIFS
1. Connaître les définitions des collections post-pancréatite
(CPP) en accord avec la classification d’Atlanta 2012
2. Connaître les caractéristiques tomodensitométriques
(TDM) et d’imagerie par résonance magnétique (IRM)
des CPP
3. Connaître la valeur ajoutée de l’IRM dans la mise au
point
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 2
DIAGNOSTIC DE PANCRÉATITE AIGUË
Le diagnostic de pancréatite requiert 2 des 3 items suivants
Douleur épigastrique transfixiante
Lipasémie (ou amylasémie) augmentée à au moins 3 fois la normale
Imagerie caractéristique d’une pancréatite aiguë
L’imagerie est à réaliser de préférence entre 48 et 72h
après le début des symptômes afin d’évaluer la nécrose pancréatique
Nécrose pancréatique : défaut de rehaussement du parenchyme pancréatique après injection de produit de contraste en phase artérielle
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 3
Index de sévérité au scanner
Le score de Mortele (score de sévérité modifié) est mieux
corrélé à la durée d’hospitalisation et au risque de
développement de défaillance d’organe que le score de
Balthazar
DIAGNOSTIC DE PANCRÉATITE AIGUË
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 4
Score de Balthazar Score de Mortele
Balthazar EJ et al. Radiology 1990;174:331-336 Mortele KJ et al. AJR 2004;183:1261-1265
2 TYPES DE PANCRÉATITES AIGUËS
Pancréatite œdémateuse interstitielle (90-95%)
Inflammation focale ou diffuse sans nécrose
Symptomatologie habituellement résolutive dans la
première semaine
Pancréatite nécrosante (5-10%)
Inflammation focale ou diffuse associée à de la nécrose
Histoire naturelle de la nécrose
Persistante ou disparition
Solide (débris) ou liquéfaction
Infection ou reste stérile
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 5
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 6
2 TYPES DE PANCRÉATITES AIGUËS
Pancréatite nécrosante Pancréatite œdémateuse
interstitielle
COLLECTIONS POST-PANCRÉATITE
L’une des complications de la pancréatite aiguë
La mise au point pré-thérapeutique nécessite de caractériser le contenu des collections
Présence de débris
Liquidien
Hémorragique
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 7
COLLECTIONS POST-PANCRÉATITE
4 types de CPP sont définies selon
Le délai depuis l’apparition des symptômes de pancréatite
Le type de pancréatite (nécrosante ou non)
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 8
Phase précoce
< 4 semaines
Phase tardive
≥ 4 semaines
Pancréatite œdémateuse
interstitielle
Collection péri-pancréatique
aiguë Pseudokyste pancréatique
Pancréatite nécrosante Collection nécrotique aiguë Walled-off necrosis
COLLECTION PÉRI-PANCRÉATIQUE AIGUË
< 4 semaines après l’apparition des symptômes de pancréatite
Liquide péri-pancréatique au décours d’une pancréatite
œdémateuse
Pas de nécrose pancréatique
Ne nécessite habituellement pas de traitement
Caractéristiques à l’imagerie
Liquide libre homogène
Adjacent au pancréas (sans extension intra-pancréatique)
Limité par les fascias péri-pancréatiques normaux
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 9
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 10
COLLECTION PÉRI-PANCRÉATIQUE AIGUË
TDM C+
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 11
COLLECTION PÉRI-PANCRÉATIQUE AIGUË
TDM C+
PSEUDOKYSTE PANCRÉATIQUE
≥ 4 semaines après l’apparition des symptômes de pancréatite
Collection liquidienne délimitée par une paroi inflammatoire au
décours d’une pancréatite œdémateuse
Pas de nécrose pancréatique
Caractéristiques à l’imagerie
Collection liquidienne pure, homogène
Forme ronde ou ovale, bien délimitée
Adjacente au pancréas (sans extension intra-pancréatique)
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 12
TDM C+
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 13
PSEUDOKYSTE PANCRÉATIQUE
IRM T2
TDM C+
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 14
PSEUDOKYSTE PANCRÉATIQUE
IRM T2
COLLECTION NÉCROTIQUE AIGUË
< 4 semaines après l’apparition des symptômes de pancréatite
Collection nécrotique mal délimitée au décours d’une pancréatite nécrosante
Peut être associée à une rupture canalaire pancréatique
Peut être difficile à différencier d’une collection péri-pancréatique aiguë durant la 1ère semaine
Caractéristiques à l’imagerie
Collection hétérogène (liquide et débris)
Pas de paroi
Intra et/ou extra-pancréatique
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 15
PP
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 16
COLLECTION NÉCROTIQUE AIGUË
TDM C+
PP
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 17
COLLECTION NÉCROTIQUE AIGUË
TDM C+
WALLED-OFF NECROSIS
≥ 4 semaines après l’apparition des symptômes de
pancréatite
Collection bien délimitée contenant de la nécrose au
décours d’une pancréatite nécrosante
Caractéristiques à l’imagerie
Collection hétérogène (liquide et débris)
Paroi bien délimitée
Intra ou extra-pancréatique
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 18
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 19
WALLED-OFF NECROSIS
TDM C+
IRM T2
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 20
WALLED-OFF NECROSIS
TDM C+
IRM T2
Les débris visibles en
hyposignal T2 au sein
de la collection ne sont
pas objectivés à la TDM
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES CPP
À corréler à l’histoire clinique !
ATCD de pancréatite aiguë ou chronique
ATCD de traumatisme pancréatique
Absence de critères radiologiques en faveur de lésions
kystiques pancréatiques non-inflammatoires
Si le doute persiste
Écho-endoscopie et prélèvement à l’aiguille fine
Cytologie
Lipase
Antigène carcino-embryonnaire
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 21
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES CPP
Cystadénome séreux et mucineux
Tumeur intracanalaire papillaire mucineuse du pancréas
Néoplasie pseudopapillaire solide et kystique
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 22
COMPLICATIONS DES CPP
Augmentation de taille
Douleur abdominale
Obstruction biliaire ou gastro-intestinale
Occlusion vasculaire
Infection spontanée
Pyrexie, syndrome inflammatoire
Rupture d’un pseudoanévrysme au sein d’une CPP
Augmentation douloureuse et brutale de la collection
Hémorragie gastro-intestinale (Hemosuccus pancreaticus)
Ascite pancréatique et épanchement pleural
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 23
INTÉRÊT DE L’IRM DANS LA MISE AU POINT
PRÉ-THÉRAPEUTIQUE
Caractérisation des collections en vue du drainage
Localisation
Taille
Contenu : liquide seul, débris, hémorragie
Détection de l’infection par IRM pondérée en diffusion
Séance scientifique :
Pancréas et tube digestif
Vendredi 18 octobre 10h30 – Salle 241
Signes associés aux CPP
Recherche de rupture canalaire pancréatique (stimulation
de la sécrétion par sécrétine)
Recherche de pseudoanévrysme (injection de gadolinium)
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 24
INTÉRÊT DE L’IRM DANS LA MISE AU POINT
PRÉ-THÉRAPEUTIQUE
T2 Diffusion b = 1000 s/mm2
Carte ADC Fusion T2/diffusion
25 Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012
Détection de l’infection des CPP par IRM pondérée en diffusion
INTÉRÊT DE L’IRM DANS LA MISE AU POINT
PRÉ-THÉRAPEUTIQUE
T2 Diffusion b = 1000 s/mm2
Carte ADC Fusion T2/diffusion
26 Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012
Détection de l’infection des CPP par IRM pondérée en diffusion
Hypersignal en diffusion
au niveau de la portion
déclive de la collection
La valeur du coefficient
apparent de diffusion (ADC)
minimum est mesuré
à 0,75 x10-3 mm2/s
INTÉRÊT DE L’IRM DANS LA MISE AU POINT
PRÉ-THÉRAPEUTIQUE
27 Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012
Post-sécrétine
Recherche de rupture canalaire pancréatique
(stimulation de la sécrétion par sécrétine)
INTÉRÊT DE L’IRM DANS LA MISE AU POINT
PRÉ-THÉRAPEUTIQUE
28 Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012
Recherche de rupture canalaire pancréatique
(stimulation de la sécrétion par sécrétine)
Post-sécrétine
TRAITEMENT
≥ 40% des CPP sont spontanément résolutives
Traitement conservateur « as long as possible »
Traitement
Antibiothérapie si suspicion d’infection
Drainage à réaliser au minimum 4 semaines après le début
des symptômes de pancréatite si
Infection de collection
Patient symptomatique (douleur, obstruction digestive…)
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 29
MODE DE DRAINAGE
Chirurgical
Kysto-gastrostomie, kysto-entérostomie ou résection
16% de morbidité ; 2,5% de mortalité
Percutané
Sous guidage tomodensitométrique
Seulement si intégrité du canal pancréatique pour éviter une fistule pancréatico-cutanée
Endoscopique
Sous guidage écho-endoscopique
Kysto-gastrostomie ou kysto-duodénostomie
13% de morbidité ; 0,2% de mortalité
6-18% de récurrence stenting transmural à long terme
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 30
POINTS CLÉS
L’imagerie permet la recherche de complications
associées à la pancréatite
La classification des CPP en 4 catégories dépend du délai
par rapport à l’apparition des symptômes de pancréatite et
de la présence de nécrose
Intérêt de l’IRM : caractérisation du contenu des CPP et
évaluation de l’intégrité du canal pancréatique
Orientation du traitement en fonction de l’imagerie
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 35
RÉFÉRENCES
Banks PA et al. Classification of acute pancreatitis - 2012: revision of Atlanta classification and definitions by international consensus. Gut 2013;62:102-111
Balthazar EJ et al. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology 1990;174:331-336
Mortele KJ et al. A modified CT severity index for evaluating acute pancreatitis: omproved correlation with patient outcome. AJR Am J Roentgenol 2004;183:1261-1265
Morgan DE et al. Pancreatic fluid collections prior to intervention: evaluation with MR imaging compared to CT and US. Radiology 1997;203:773-778
Baron TH, Morgan DE. The diagnosis and management of fluid collections associated with pancreatitis. Am J Med 1997;102:555-563
Lewandrowski KB et al. Cyst fluid analysis in the differential diagnosis of pancreatic cysts. Ann Surg 1993;217:41
Chevuru VCN et al. Conservative treatment as an option in the management of pancreatic pseudocyst. Ann R Coll Surg Engl 2003;85:313-316
Baillie J. Pancreatic pseudocyst part I. Gastrointest Endosc 2004;59:873-879
Arvanitakis M et al. Pancreatic-fluid collections: a randomized controlled trial regarding stent removal after endoscopic transmural drainage. Gastrointest Endosc 2007;64: 609-619
Miller FH et al. MRI of pancreatitis and its complications: part I, acute pancreatitis. AJR Am J Roentgenol 2007;183:1637-164
Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012 36
QCM
La classification des collections post-pancréatites dépend :
a. De la taille des collections et de leurs localisations
b. Du type de pancréatite aiguë et du délai depuis l’apparition des symptômes
c. De l’âge et de l’état clinique du patient
La mise au point pré-thérapeutique des collections post-pancréatites par IRM permet :
a. De caractériser la localisation, la taille et le contenu
b. De détecter une infection par IRM de diffusion
c. De rechercher des signes associés (pseudoanévrysme, rupture canalaire)
d. L’ensemble des réponses
La présence de débris au sein des collections post-pancréatite ne se limite qu’aux collections aiguës nécrotiques et aux Walled-off Necrosis :
a. Vrai
b. Faux
37 Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012
QCM
La classification des collections post-pancréatites dépend :
a. De la taille des collections et de leurs localisations
b. Du type de pancréatite aiguë et du délai depuis l’apparition des symptômes
c. De l’âge et de l’état clinique du patient
La mise au point pré-thérapeutique des collections post-pancréatites par IRM permet :
a. De caractériser la localisation, la taille et le contenu
b. De détecter une infection par IRM de diffusion
c. De rechercher des signes associés (pseudoanévrysme, rupture canalaire)
d. L’ensemble des réponses
La présence de débris au sein des collections post-pancréatite ne se limite qu’aux collections aiguës nécrotiques et aux Walled-off Necrosis :
a. Vrai
b. Faux
38 Collections post-pancréatite : le point sur la classification d'Atlanta 2012