Collective Review

Management of Acute Pulmonary Embolism

24-12-2013

นพ.กตตกานต ทองซอนกลบ

ผศ.นพ.วรวทย จตตถาวร

1

Collective Review: Management of Acute Pulmonary Embolism

Definition

Acute pulmonary embolism (Acute PE) คอ ภาวะทมการอดกนของ pulmonary artery อยางเฉยบพลนโดยสสารบาง

ชนด ซงโดยสวนมากแลวมกเกดจากลมเลอดจากหลอดเลอดด าสวนปลาย ในขณะทสวนนอยอาจเกดไดจากฟองอากาศ กอนไขมน

หรอน าคร า พบไดบอยในผ ปวยทนอนโรงพยาบาลนาน โดยเฉพาะอยางยงเมอมภาวะหลอดเลอดด าอดตนบรเวณขา (Deep vein

thrombosis: DVT) อบตการณการเกดภาวะ Acute PE ในประเทศสหรฐอเมรกาประมาณ 104 ตอประชาการ 1 แสนคนตอป1 ใน

ประเทศไทยมรายงานอบตการณจากผลการศกษาในผ เสยชวตทไดรบการตรวจศพในชวงเวลา 18 ป พบ pulmonary embolism 12

ราย จาก 4,896 ราย (0.24%)2

Morpurgo และ Schmid3 ไดศกษาและรายงานการตรวจศพผ เสยชวตจาก Acute PE จ านวน 583 รายในประเทศอตาล

ตรวจพบจดทม thrombosis ทนาจะเปนสาเหตเพยง 53% โดย 86% มาทาง Inferior vena cava โดยมาจากลมเลอดในหลอดเลอด

ด าบรเวณตนขาและองเชงกรานถง 86%

ภาพท 1: แสดงต าแหนงทเกดลมเลอดอดตนซงอาจเปนสาเหตของภาวะ Acute PE3

Pathogenesis4

ในป 1856 Rudolf Virchow ไดเสนอทฤษฎของการเกดลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด าไว 3 ประการ หรอทรจกกนในชอ

ของ Virchow’s triad อนไดแก

1. Venous stasis

2. Endothelial injury

3. Hypercoagulable state

2

ภาพท 2: แสดง Virchow’s Triad

นอกจากนยงเสนอวาภาวะ Acute PE มความสมพนธกบภาวะลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด าอกดวย

สาเหตของภาวะ Venous stasis ไดแก การอดกนของหลอดเลอดด า ความหนดของเลอดทเพมขน การทไมสามารถขยบ

รางกายหรอนอนตดเตยง ความผดปกตของหลอดเลอดด า อยางไรกตามภาวะนอนตดเตยงหรอ immobilization นนเปนสาเหตท

ส าคญทสดของภาวะ Venous stasis ในผ ปวยทรบการรกษาตวในโรงพยาบาล

ในสวนของภาวะการบาดเจบของเยอบหลอดเลอดหรอ Endothelial injury นนอาจมสาเหตทชดเจนนอยกวา ทงนภาวะลม

เลอดอดตนในหลอดเลอดด าสามารถเกดขนไดแมวาหลอดเลอดด าบรเวณนนไมไดรบการบาดเจบโดยตรงเลยกตาม เชอวากลไกเกด

จากหลอดเลอดด าขยายตวจากสารทมฤทธ Vasoactive เชน histamine, bradykinin, leukotriene ทมการหลงเพมมากขนระหวาง

การผาตด อาจท าใหมการบาดเจบตอเยอบผนงหลอดเลอดในระดบ microscopic ท าให tissue factor ซงอยใตเยอบหลอดเลอด

กระตนใหเกดกระบวนการสรางลมเลอดขนผานทาง Extrinsic pathway

การคงสภาพของไหลของเลอดและโครงสรางของระบบหลอดเลอดเกดขนไดจากสมดลของสารทมฤทธกระตนการแขงตว

ของเลอด (procoagulant) และสารทมฤทธตานการแขงตวของเลอด (anticoagulant) ผ ปวยลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด าบาง

รายมภาวะขาดสารตานการแขงตวของเลอดโดยธรรมชาต (natural anticoagulant) เชน antithrombin, Protein C, Protein S หรอ

การม mutation ของ factor V Leiden เปนตน

หลงจากทมลมเลอดอดตนในหลอดเลอดด าแลว ลมเลอดเหลานอาจหลดลอยเขาสกระแสเลอดเขาสหวใจฝงขวา และเขาส

pulmonary artery ตามล าดบ กรณทผ ปวยมผนงกนหวใจหองบนรว (atrial septal defect หรอ patent foramen ovale) ลมเลอด

เหลานอาจไหลขามรรวนเขาสหวใจฝงซาย และเขาสระบบไหลเวยนของรางกาย เกดภาวะหลอดเลอดแดงอดตน เรยกวา

3

paradoxical embolism โดยลมเลอดทเกดภาวะนมกจะหลดมาจากลมเลอดอดตนบรเวณนอง (calf vein thrombosis) ซงจะม

ขนาดเลกพอทจะไหลผานผนงกนหวใจหองบนทมรรวได

Pathophysiology4

ภาวะ Acute PE สงผลใหเกดการเปลยนแปลงทางสรรวทยาไดใน 2 ระบบ ไดแก

Respiratory pathophysiology: การอดกนของ pulmonary artery ไมวาจะเปนแขนงเลกหรอแขนงใหญ ท าใหมเลอดเขาส

พนทแลกเปลยนกาซลดลง กลาวคอมถงลมปอดบางสวนทมออกซเจนมาเลยงโดยไมมเลอดไหลผาน (alveolar dead space) ผ ปวย

จะมภาวะ hypoxemia เนองจากเกดการผดสดสวนของ ventilation และ perfusion (V/Q mismatch)

Hemodynamic pathophysiology: การอดกนของ pulmonary artery ท าใหพนทหลอดเลอด (pulmonary vascular bed)

มขนาดลดลง สงผลให pulmonary vascular resistance เพมขน ท าให afterload ของหวใจหองขวาลางสงขน หวใจหองขวาลาง

ขยายตวผดปกต เกดภาวะหวใจหองขวาลมเหลว (Right ventricular failure) และ Cardiac output ลดลง การเพมความตงในผนง

หวใจหองขวาลาง (RV wall tension) สงผลกดเบยดหลอดเลอดหวใจดานขวา (Right coronary artery) ท าใหเกดภาวะหวใจหอง

ขวาขาดเลอดได นอกจากนหวใจหองขวาลางทขยายตวผดปกตท าใหผนงกนหวใจหองลางถกกดและเบยดไปทางหวใจหองลางซาย

ซงปกตอยเดม สงผลใหการขยายตวรบเลอดของหวใจหองซายลางผดปกต (Left ventricular diastolic dysfunction) และท าให

ขยายตวรบเลอดไดลดลง ท าให cardiac output ลดลงไดอกเชนกน กระบวนการเหลานอาจรนแรงมากจนท าใหระบบไหลเวยน

ลมเหลวและเสยชวตไดในทสด

Clinical presentation4

โดยทวไปผ ปวยจะมอาการเฉยบพลน อาการและอาการแสดงตางๆ อาจแตกตางในแตละบคคลขนกบความรนแรงของการ

อดกน pulmonary artery ความรนแรงของการตอบสนองทาง cytokine ของรางกาย และสมรรถภาพของหวใจและปอดของผ ปวย

กอนเกดลมเลอดอดตน โดยสวนใหญมกมลกษณะและสงตรวจพบทางคลนกไมเพยงพอตอการวนจฉย การศกษาจากรายงานการ

ตรวจศพ5 พบวามเพยง 16-38 % ของผ ปวยเทานนทไดรบการวนจฉยในขณะทผ ปวยยงมชวตอย

ภาวะ Acute PE สามารถแบงกลมออกไดเปน 3 กลมยอยตามความรนแรงของการอดกน pulmonary artery ความคงตว

ของระบบไหลเวยนโลหต ผลการตรวจวเคราะหกาซในเลอดแดง ไดแก

1. Minor pulmonary embolism พบไดบอยทสด มอาการหายใจเรว หายใจเหนอย เจบหนาอก ไอ หรอบางครงอาจม

เสมหะปนเลอดปรมาณเลกนอย อาการเกดขนเฉยบพลน ตรวจรางกายพบชพจรเรว มไขต าๆ เสยงหวใจและความดน

โลหตปกต อาจตรวจพบ loud P2 ได ประมาณ 1 ใน 3 ของผ ปวยมกจะตรวจพบลกษณะทางคลนกของภาวะหลอด

เลอดด าอดตน (Deep vein thrombosis) ผลตรวจวเคราะหกาซในเลอดแดงพบ PaO2 65-80 mmHg, PaCO2

ประมาณ 35 mmHg และผลตรวจฉดสหลอดเลอดพบการอดตนของ pulmonary artery ไมเกน 30%

2. Major (submassive) pulmonary embolism เปนการอดตนของ pulmonary artery อยางนอย 2 แขนงกลบปอด ม

อาการหายใจเรว หายใจเหนอย แนนหนาอก และมอาการแสดงถงความไมคงตวของระบบไหลเวยนบาง โดยจะมชพ

4

จรเรว ความดนโลหตต าเลกนอยถงปานกลาง และมความดนหลอดเลอดด าสวนกลาง (Central venous pressure)

เพมสงขน บางรายอาจมอาการวบหมดสต (Syncope) ซงจะแตกตางจากกลม Massive pulmonary embolism

ตรงทระบบไหลเวยนเลอดยงคงมความคงตวมากกวาและยงพอม Cardiac output ดพอสมควร ผลตรวจวเคราะห

กาซในเลอดแดงพบ PaO2 50-65 mmHg, PaCO2 < 30 mmHg ผลตรวจคลนเสยงความถสงของหวใจอาจพบหวใจ

หองลางขวาขยาย (Right ventricular dilatation) ผลตรวจฉดสหลอดเลอดพบการอดตนของ pulmonary artery

ประมาณ 30-50%

3. Massive pulmonary embolism เปนภาวะทมการอดตนของหลอดเลอดมากกวา 50% จะมอาการแสดงของระบบ

ไหลเวยนทไมคงท และเปนอนตรายถงชวตได การวนจฉยเนนขอมลทางคลนกเปนหลก ผ ปวยมอาการ หอบเหนอย

หายใจเรวเฉยบพลน ชพจรเรว เหงอแตก บางครงอาจหมดสต ความดนโลหตต าและมอาการแสดงของ low cardiac

output syndrome (C.I. < 1.8 L/m2/min) หลอดเลอดด าทคอโปง ความดนหลอดเลอดด าสวนกลางสง อาจตรวจพบ

Right ventricular heave บางรายอาจเกดภาวะหวใจหยดเตนเฉยบพลน ผลตรวจวเคราะหกาซในเลอดแดงพบ PaO2

< 50 mmHg, PaCO2 < 30 mmHg

Diagnosis

การวนจฉยโดยใชอาการทางคลนกอยางเดยวอาจเชอถอไมได แมวาผ ปวยจะมความเสยงสงตอการเกดลมเลอดอดตนใน

หลอดเลอดด ากตาม ยงคงจ าเปนตองวนจฉยแยกโรคและภาวะอนๆ เชน กลามเนอหวใจตายเฉยบพลน ภาวะ Septic shock หรอ

ผนงหลอดเลอดแดงใหญฉกขาด เปนตน การตรวจภาพรงสทรวงอก การตรวจคลนหวใจ และการใสสายสวนหลอดเลอดด า

สวนกลางอาจใหขอมลเพมเตมเพอชวยในการวนจฉย อยางไรกตามกยงคงไมสามารถใชตดสนไดอยางเดดขาด การตรวจตางๆ เพอ

ยนยนการวนจฉยไดแก

1. Conventional chest X-ray อาจพบความผดปกตเลกๆ นอยๆ เชน infiltration, atelectasis หรอ pleural effusion

หรออาจจะไมมลกษณะผดปกตใดๆ เลยกได อยางไรกตามสามารถใชในการวนจฉยแยกโรคอนๆ ทมอาการคลายกน

ได เชน pneumothorax, aortic dissection, pneumonia

2. Electrocardiogram อาจตรวจพบ ST-T change ซงไมจ าเพาะ ในผ ปวย massive pulmonary embolism อาจตรวจ

พบ Right axis deviation, Right bundle branch block

3. Transthoracic/Transesophageal echocardiography (TTE/TEE) สามารถมองเหนลมเลอดขนาดใหญใน main

pulmonary artery หรอ major branches โดยกวา 80% ของผ ปวย Acute PE ทมนยส าคญทางคลนกจะมความผด

ปกตของการบบตวหรอขนาดของหวใจหองขวา หรออาจมภาวะ Acute tricuspid regurgitation ซงบงบอกถง Right

ventricular afterload ทเพมสงขนผดปกต นอกจากนยงใหขอมลเกยวกบสภาวะของระบบไหลเวยน การท างานของ

หวใจหองลางขวา ความดนโลหตในหลอดเลอดปอด และยงสามารถแบงกลมความเสยงของผ ปวยไดอกดวย

4. Ventilation-Perfusion scan (V/Q scan) เปนการตรวจหาบรเวณในเนอปอดทม Ventilation-perfusion

mismatching ซงเปนภาวะทพบไดใน Acute PE โดยใชสารกมมนตรงส อยางไรกตามอาจมผลบวกลวง ( false

positive) ในภาวะอนๆ ทม ventilation-perfusion mismatch ไดเชนกน ไดแก pneumonia, atelectasis หรอ

5

pulmonary embolism ทเคยมอยกอน เปนตน ผลตรวจ V/Q scan ทเปนลบสามารถวนจฉยแยกภาวะ Acute

pulmonary ทมนยส าคญทางคลนกออกไปได โดยปกตจะแปลผลเปน low, intermediate และ high probability ท

ผ ปวยจะมภาวะ Acute PE

ภาพท 3: ตวอยางผลการตรวจ V/Q scan ในผ ปวย Acute PE4

5. Computed tomographic pulmonary angiography: CTPA สามารถใหรายละเอยดและมองเหนลมเลอดของ

pulmonary artery ไดอยางชดเจน โดยจะเหนเปนลกษณะ Filling defect ใน pulmonary artery มขอเสยคอ

จ าเปนตองไดรบสารทบรงสและใชรงสปรมาณคอนขางสง จงตองเลอกใชอยางระมดระวงในผ ปวยโรคไตวายเรอรง

ภาพท 4: ตวอยางผลการตรวจ CT Pulmonary angiogram (CTPA) แสดง filling defect ใน Right PA

6

6. Pulmonary angiography เปนการตรวจทเปน Gold standard ในการวนจฉย Acute PE อยางไรกตามไมเหมาะใน

ผ ปวยทมอาการทางระบบไหลเวยนไมคงตวเนองจากตองใชเวลาเตรยมการนาน และ ปจจบนดวยเทคโนโลยท

กาวหนาขนท าใหการตรวจดวย CTPA มความละเอยดและแมนย าสงมากขนจนเขามาทดแทนการฉดสผานสายสวน

แบบเดม

ในทางปฏบตการตรวจทางรงสรปแบบตางๆ มความพรอมในการเขาถงและใชบรการแตกตางกนไปตามแตละสถาบน และ

มความแมนย าในการวนจฉยแตกตางกน

การศกษา PIOPED I6 (Prospective Investigation of Pulmonary Embolism Diagnosis) ในป 1990 ไดแสดงใหเหนถง

ประสทธภาพของ V/Q scan ในการตรวจวนจฉยภาวะ Acute PE โดยพบวาการม abnormal V/Q scan (ไมวาจะเปน low,

intermediate หรอ high probability กตาม) ม sensitivity สงถง 98% แตม specificity เพยง 10% เมอพจารณาเฉพาะกลม high

probability ม sensitivity 41% และ specificity 97% และในกลม low probability พบวามผ ปวย 12% ทไดรบการวนจฉยวามภาวะ

Acute PE ในภายหลง

ดวยเทคโนโลยทกาวหนาขนท าใหมการน า CTPA เขามาใชในการวนจฉย Acute PE มากขน การศกษา PIOPED II7 จงม

ขนในป 2006 เพอศกษาความแมนย าของ CTPA โดยพบวาม sensitivity 83%, specificity 96%, เมอพจารณารวมกบ Well’s

clinical probability criteria for PE ในผ ปวยกลมทม clinical probability ระดบ intermediate และ high CTPA จะม positive

predictive value ถง 92-96% และในขณะเดยวกนผ ปวยทม low clinical probability การตรวจ CTA จะม negative predictive

value 96% ท าใหมการใช CTPA มากขน ในขณะเดยวกน V/Q scan กไดรบความนยมลดลง อยางไรกตาม CTPA ยงคงมขอดอย

ส าคญ 2 ประการคอ จ าเปนตองใชสารทบรงส ซงอาจท าใหผ ปวยทมภาวะไตวายเรอรงอาการแยลงได และปรมาณรงสทไดรบจาก

การตรวจดวย CTPA นนสงกวาปรมาณรงสทไดรบจากการตรวจ V/Q scan ประมาณ 5 เทา8

Anderson และคณะ9 ไดท าการศกษาแบบ randomized controlled trial ในป 2007 ในผ ปวย 1417 รายทมลกษณะ

อาการทางคลนกเขาไดกบ Acute PE โดยแบงเปน 2 กลม เปรยบเทยบการตรวจดวย V/Q scan และ CTPA พบวา 0.4% ของผ ปวย

ทไดรบการ exclude Acute PE ดวย CTPA และ 1% ของผ ปวยทไดรบการ exclude Acute PE ดวย V/Q scan เกดภาวะ venous

thromboembolic events ทระยะเวลา 3 เดอนหลงไดรบการตรวจดงกลาว (difference = -0.6%, 95% CI -1.6%-0.3%, P=0.29)

นอกจากน Stein และคณะ10 ท าการศกษาในป 2010 ในผ ปวยทสงสยภาวะ Acute PE พบวา false negative ของ CTPA และ V/Q

scans อยท 0.8-1.1% และ 1.1-1.2% ตามล าดบ (P = NS) จากทง 2 การศกษาพบวาทง CTPA และ V/Q scan สามารถใชในการ

วนจฉยแยกภาวะ acute PE ไดดใกลเคยงกน

Echocardiogram เปนอกวธหนงทใชในการวนจฉย Acute PE ดวยขอไดเปรยบทสามารถท าไดสะดวกรวดเรวทขางเตยง

ผ ปวย ไมจ าเปนตองเคลอนยายผ ปวยโดยเฉพาะอยางยงในผ ปวยทม unstable hemodynamic และไมมความเสยงทงจากรงสและ

สารทบรงส นอกจากนยงสามารถประเมนการท างานของหวใจหองลางขวา ความดนโลหตในหลอดเลอดปอดไดอกดวย

7

ในผ ปวยทมลมเลอดขนาดใหญ การตรวจ transthoracic echocardiogram (TTE) มกจะตรวจพบความผดปกตเสมอ โดย

จะพบ RV hypokinesia และ RV dilatation, abnormal septal motion, tricuspid regurgitation, lack of collapsible IVC during

inspiration ซงเปนลกษณะของ Right ventricular failure อนเนองมาจาก PA pressure ทสงขน นอกจากนดวยกลไกของ

ventricular interdependence เนองจาก RV ทโปงพองขนมากจะท าให LV มขนาดลดลงและเกด LV dysfunction ตามมา11

McConnell sign หรอลกษณะท RV apex มการบบตวทปกต ในขณะท ม RV midportion hypokinesia สามารถใช

วนจฉยแยกภาวะ Acute PE ออกจาก pulmonary hypertension ทเกดจากสาเหตอนๆ ม sensitivity 77%, specificity 94%, PPV

71% และ NPV 96%12

ภาวะ Right ventricular dysfunction เปน prognostic marker ทส าคญ ผ ปวยทม RV dysfunction จะมโอกาสเกด

ภาวะแทรกซอนสงกวาผ ปวยทวไป Grifoni และคณะ13 ไดรายงานการศกษาในผ ปวย Acute PE 209 รายทระบบไหลเวยนคงท

พบวากลมทม RV dysfunction มอตราตาย 5% ในขณะทกลมทไมม RV dysfunction ไมมผ ปวยรายใดเสยชวต นอกจากนผ ปวย

กลมทม RV dysfunction มโอกาสประมาณ 10% ทจะเกดภาวะ shock ซงเกยวเนองจากการม Acute PE โดยภาวะนเมอเกดขน

แลวมอตราตายสงถง 32% สอดคลองกบการศกษา ICOPER14 รายงานผปวยจ านวน 1035 ราย พบวาอตราการรอดชวตท 30 วน

ของกลมทม RV hypokinesia นอยกวากลมทไมม RV hypokinesia อยางมนยส าคญ (84% vs. 91%, HR 1.94, P < 0.001)

ลกษณะทาง Echocardiogram อนๆ ทบงบอกถงพยากรณโรคทไมด ไดแก การทม free floating right heart thrombi

(โดยเฉพาะอยางยงเมอม Patent foramen ovale หรอ Atrial septal defect รวมดวย) การม persistent pulmonary hypertension

(RVSP ยงคงสงอยแมเวลาผานไปเกน 6 สปดาหแลวกตาม)15-17

Pruszczyk และคณะ18 ไดรายงานการใช transesophageal echocardiography ในการวนจฉย Acute PE พบวาม

sensitivity 80%, specificity 100%, positive predictive value 100% และ negative predictive value 52.9% ซงดอยกวา CTPA

เพยงเลกนอยเทานน นอกจากน echocardiogram ยงไดขอมลเพมเตมในแงของ hemodynamic disturbances, homogeneity

และ mobility ของ emboli อยางไรกตามยงคงมขอจ ากดเนองจาก TEE อาจไมสามารถตรวจพบ peripheral emboli ได และม

negative predictive value ทคอนขางต า ท าใหอาจไมสามารถวนจฉยแยกภาวะ acute PE ไดแมวาผลตรวจจะไมพบ thrombus ก

ตาม

Management of Acute Pulmonary Embolism

ผ ปวย Acute PE ทกรายควรไดรบการรกษาเบองตนโดยมวตถประสงคหลกเพอชวยพยงระบบการหายใจและระบบ

ไหลเวยนโลหตใหคงทดวยการใหออกซเจน การใสทอชวยหายใจและใชเครองชวยหายใจเมอมขอบงช การใหยาตบหลอดเลอดเพอ

พยงความดนโลหต ผ ปวยควรไดรบการใสสายสวนปสสาวะ สายสวนหลอดเลอดแดงและหลอดเลอดด าสวนกลางเพอเฝาระวงความ

ดนโลหตและระบบไหลเวยนอยางใกลชด โดยเฉพาะอยางยงในผ ปวยทมอาการรนแรงอาจจ าเปนตองไดรบการเฝาระวงอยางใกลชด

ในหออภบาลผ ปวยหนก

ส าหรบทางเลอกของการรกษาจ าเพาะของ Acute PE มไดหลายวธ ไดแก

8

1. Anticoagulant

ยาตานการแขงตวของเลอดเปนการรกษาหลกของ Acute PE โดยมวตถประสงคหลกเพอปองกนการ propagation ของ

ลมเลอด และปองกนการกอตวของลมเลอดใหม โดยไมไดมฤทธในการเรงการสลายตวของลมเลอดแตอยางใด ยาตานการแขงตว

ของเลอดทใชในปจจบนไดแก Unfractionated heparin (UFH), Low-molecular weight heparin (LMWH), Fondaparinux ซงเปน

ยาฉด และ Vitamin K antagonist (warfarin), dabigatran และ rivaroxaban ซงเปนยาชนดรบประทาน

ตามขอแนะน าของ ACCP Guidelines: Antithrombotic therapy for VTE Disease 9th Ed ป 201219 ไดแนะน าใหผ ปวย

ทกรายควรไดรบยาตานการแขงตวของเลอด (parenteral anticoagulant: unfractionated heparin, Low-molecular weight

heparin, fondaparinux) ถาไมมขอหาม (คณภาพหลกฐานระดบ 1B) และแมวาจะยงไมไดรบการตรวจวนจฉยอยางแนชด ถา

อาการทางคลนกสงสยภาวะ Acute PE อยางมากสามารถใหยา anticoagulant ไดทนทระหวางรอผลการสบคนเพมเตม (คณภาพ

หลกฐานระดบ 2C) โดยแนะน าใหเลอกใช LMWH หรอ fondaparinux กอน IV UFH และ SC UFH (คณภาพหลกฐานระดบ 2B-

2C) นอกจากนยงแนะน าใหเรมบรหารยากลม Vitamin K antagonist (เชน Warfarin) แตเนนๆ หรอแมกระทงวนเดยวกนกบการเรม

ใหยาตานการแขงตวของเลอดแบบฉด โดยควรใหยา parenteral anticoagulant ควบคไปอยางนอยทสด 5 วน และไดระดบ INR

2.0 ขนไปอยางนอย 24 ชวโมง (คณภาพหลกฐานระดบ 1B) โดยมระดบ INR เปาหมายท 2.0-3.0 (คณภาพหลกฐานระดบ 1B)

2. Inferior vena cava filter (IVC filter)

เปนการรกษาทางเลอกส าหรบผ ปวย Acute PE โดยมหนาทในการดกจบลมเลอดทจะหลดมาจาก deep venous system

ปองกนการเกด Acute PE แบงเปน 2 แบบ ไดแก permanent และ retrievable โดยแบบ retrievable สามารถดงออกไดเมอหมดขอ

บงช เนองจากการใส IVC filter เปนระยะเวลานานมความเสยงตอการเกดลมเลอดอดตนไดเชนกน

ภาพท 5: Inferior vena cava filter

การศกษา PREPIC20 ในป 1998 ท าการศกษาแบบ randomized-controlled trial ในผ ปวย DVT 400 คน พบวา IVC filter

สามารถลดอตราการเกด Acute PE ในระยะสนไดอยางมนยส าคญ (Odds ratio = 0.22, 95%CI 0.05-0.90) อยางไรกตามเมอ

ตดตามไปเปนเวลา 2 ปพบวาอตราการเกด recurrent DVT สงขน (Odds ratio = 1.87, 95%CU 1.10-3.20) และอตราการเสยชวต

ไมตางกน

9

ACCP Guidelines ป 201219 ไดแนะน าของบงชของ IVC filter ในกรณทมขอหามส าหรบยาตานการแขงตวของเลอด

แนะน าใหพจารณาใส IVC filter (คณภาพหลกฐานระดบ 1B) และเมอขอบงหามส าหรบยาตานการแขงตวของเลอดหมดไปแลว

แนะน าใหใหยาตานการแขงตวของเลอดรวมดวยได (คณภาพหลกฐานระดบ 2B)

3. Thrombolytic agents

ยาละลายลมเลอดออกฤทธในการกระตนกระบวนการ fibrinolysis ของลมเลอด เพอหวงผลในการสลายลมเลอดทอดตน

pulmonary artery ท าใหการไหลเวยนของเลอดดขน ไดแกยา Streptokinase, Urokinase, recombinant tissue plasminogen

activator (rt-PA; Alteplase) เปนตน ส าหรบขนาดและการบรหารยาดงแสดงในตารางท 1 และขอหามในการใชยาดงตารางท 2

Drug Dosage Alteplase (rt-PA) 10 mg IV bolus then 90 mg IV drip in 2 hours Anistreplase (APSAC) 30 mg IV drip in 5 min Reteplase 10 Unit IV bolus q 30 min x 2 doses Streptokinase 250,000-500,000 Unit IV drip in 15 min then

IV drip 100,000 Unit/hr for 24 hr Urokinase 4400 Unit/kg IV drip in 10 min then 4400

mUnit/kg/hr x 12 hours

ตารางท 1: ขนาดและการบรหารยาละลายลมเลอด

Absolute contraindications Relative contraindications

Hemorrhagic stroke or stroke of unknown origin at time

TIA in last 6 months Oral anticoagulant therapy

Ischemic stroke in last 6 months Pregnancy CNS neoplasms Advanced liver disease Recent major trauma/surgery/head injury within last 3 weeks

Infective endocarditis Active peptic ulcer

GI bleeding within last 1 month Refractory hypertension (SBP > 180 mmHg) Known active bleeding

ตารางท 2: ขอหามในการใชยาละลายลมเลอด

มการศกษาแบบ Randomized trials ทงหมด 13 การศกษาทประเมนผลการรกษาของยาละลายลมเลอด โดยผลสรปดง

ตารางท 3 พบวายาละลายลมเลอดสามารถลดอตราตายและการเกด recurrent PE ไดอยางมนยส าคญ แตเพมความเสยงตอภาวะ

เลอดออกผดปกตรนแรงเชนเดยวกบการใชยาในการรกษาโรคกลามเนอหวใจตายเฉยบพลน

10

ตารางท 3: สรปขอมลของการศกษาเกยวกบผลการรกษาของยาละลายลมเลอด19

ACCP Guidelines ป 201219 ไดใหค าแนะน าในการใชยาละลายลมเลอด โดยมขอบงชในผ ปวย Acute PE ทมความดน

โลหตต า (systolic BP < 90 mmHg) ทมความเสยงตอภาวะเลอดออกต า แนะน าใหบรหารยาละลายลมเลอด (Thrombolytic

therapy) ทางหลอดเลอดด า (คณภาพหลกฐานระดบ 2C) แตไมแนะน าใหใชยากลมนในผ ปวยทไมมความดนโลหตต า (คณภาพ

หลกฐานระดบ 1C) โดยแนะน าใหยาในระยะเวลาสนและใหทางหลอดเลอดด าสวนปลาย (ใหยาใน 2 ชวโมง, คณภาพหลกฐาน

ระดบ 2C)

4. Catheter-directed therapy

เปนการใสสายสวนเขาไปใน pulmonary artery เพอใหการรกษาเชน การท าใหลมเลอดแตกเปนชนเลกๆ โดยใชสายสวน

ชนดตางๆ ใช jet saline ฉดท าลาย clot เปนตน โดยลมเลอดไมไดถกน าออกมาเปนชนเดยวแตเศษลมเลอดจะถกดดออกมาเปนชน

เลกๆ ดวยสายสวน หรออาจจะหลดลอยไปสแขนงยอยของ pulmonary artery แทน

Kuo และคณะ21 ไดท าการศกษารวบรวมขอมลแบบ systematic review เกยวกบการท า catheter-directed therapy จาก

การศกษา 35 การศกษา ไดจ านวนผ ปวย 594 ราย โดย 96% ของผ ปวยไมไดรบ thrombolysis มากอนท าหตถการ พบวาอตราการ

ประสบความส าเรจในการใช catheter-directed therapy อยท 86.5% (95% CI 82.1%-90.2%) มอตราการเกดภาวะแทรกซอนท

ไมเปนอนตราย 7.9% (95% CI 5.0%-11.3%) ไดแก minor groin hematoma, transient bradyarrhythmia, transient heart

block, hemoglobinuria, mild hemoptysis, temporary renal insufficiency, embolus dislocation, pulmonary artery

dissection และภาวะแทรกซอนส าคญ 2.4% (95% CI 1.9%-4.3%) ไดแก major groin hematoma จนตองไดรบเลอด, ภาวะ

เลอดออกผดปกตในอวยวะตางๆ, massive hemoptysis, renal failure จนตองไดรบการลางไต, Cardiac tamponade ทจ าเปนตอง

ไดรบการผาตดแกไข และมผ เสยชวต 5 ราย อยางไรกตามการศกษายอยๆ ในการศกษานสวน ใหญเปนการศกษาแบบ

retrospective และมจ านวนผ ปวยในแตละการศกษาไมมากนก

11

ACCP Guidelines ป 201219 ไดแนะน าขอบงชส าหรบการท า catheter-directed treatment ในผ ปวย Acute PE ทม

ความดนโลหตต าทมขอหามส าหรบยาละลายลมเลอด หรอใชยาละลายลมเลอดแลวไมไดผล หรออยในภาวะชอครนแรงจนอาจ

เสยชวตกอนทยาละลายลมเลอดจะออกฤทธไดอยางเตมท ถาสถาบนมแพทยทมความเชยวชาญและศกยภาพเพยงพอ (คณภาพ

หลกฐานระดบ 2C)

5. Surgical pulmonary embolectomy

ขอบงชหลกของ pulmonary embolectomy ไดแกผ ปวย Acute PE ทมปญหา Life-threatening circulatory failure และ

การทม right atrial หรอ right ventricular clot ขนาดใหญในผ ปวยทมระบบไหลเวยนไมคงท ใชยาละลายลมเลอดหรอ catheter

embolectomy ไมไดผล หรออาการผ ปวยรนแรงมากจนอาจเสยชวตกอนยาละลายลมเลอดออกฤทธไดเตมท19 กอนท าผาตดผ ปวย

ควรไดรบการยนยนการวนจฉยทแนชดดวยการตรวจทเหมาะสมดงทกลาวไปแลวขางตน

ขอบงชอนๆ ไดแกการตรวจพบ free-floating right heart thrombus, patent foramen ovale หรอ atrial septal defect

รวมดวย free-floating right heart thrombus เปรยบเสมอนระเบดเวลาทสามารถหลดลอยไปยง pulmonary artery ท าใหม acute

PE ซ าและมอตราตายสงมาก ในขณะท patent foramen ovale และ atrial septal defect ท าใหเกดภาวะ paradoxical embolus

ได ทงนมรายงานผ ปวยทมลมเลอดขนาดยาว 9 เซนตเมตรหลดลอยมาตดคางอยท patent foramen ovale อกดวย22

ภาพท 6: แสดง paradoxical embolus ขนาดใหญทตดคางอยท patent foramen ovale22

ขอหามของการท า pulmonary embolectomy ไดแกผ ปวยทมภาวะ Acute ontop chronic PE เนองจากผ ปวยจะม

pulmonary hypertension จาก chronic PE ในกรณนจ าเปนตองผาตด pulmonary thromboendarterectomy แทน และผ ปวยทม

active bleeding เนองจากผ ปวยจะอาการแยลงจาก bleeding หลงจากไดรบ heparin ขนาดสงเมอใช cardiopulmonary bypass

12

ส าหรบการใชยา thrombolysis กอนการผาตดนนไมไดเปน absolute contraindications ทงนมรายงานโดย Meneveau และคณะ

วาการผาตด pulmonary embolectomy หลงจาก failed thrombolysis นนไดผลดกวาการท า thrombolysis ซ า โดยมอตราตาย

และอตราการกลบเปนซ าในกลมทใหยา thrombolysis สงกวากลมทไดรบการผาตดอยางมนยส าคญ โดยภาวะเลอดออกจากการให

ยา thrombolysis ซ านนเปนอนตรายถงชวตในผ ปวยทกราย23

การผาตดท าผานแผล Median sternotomy ท า cannulation ท ascending aorta และ bicaval cannulation และใช

cardioplegia และ total bypass technique กรดเปด main pulmonary ทต าแหนง 1-2 cm จาก pulmonic valve และขยาย

incision ไปทาง proximal left pulmonary artery ใช forceps และ suction catheter ในการน าลมเลอดออก กรดเปด distal right

pulmonary artery ทต าแหนงระหวาง ascending aorta และ SVC เพอใหสามารถ expose distal segment ไดดขนถาจ าเปน

ส าหรบ tertiary และ quaternary branch ของ pulmonary artery สามารถน าลมเลอดออกไดโดยใส sterile pediatric

bronchoscope ผานทางแผล arteriotomy หรออาจเปด pleura และเขาไปบบเนอปอดเพอใหลมเลอดหลดออกมาสแขนงใหญกได

เชนกน อยางไรกตามทง 2 เทคนคอาจท าใหเกดการบาดเจบตอผนงหลอดเลอดและหลอดลมได เมอเอาลมเลอดออกหมดแลวเยบ

ปด pulmonary arteriotomy ดวย running suture, restart heart และ wean off bypass และเยบปดแผลตามปกต

มการน าเทคนค retrograde pulmonary perfusion โดยใช Y-connector ตอแยกสาย arterial cannula ออกมาเพมอก 1

เสนและใสเขาไปใน left atrium เมอท า pulmonary embolectomy เรยบรอยแลวจงให perfuse ทาง cannula เสนนท าใหเลอดไหล

เขาส pulmonary vein ยอนกลบมายง pulmonary artery รวมกบการบบคลายปอดท าใหไลลมเลอดเลกๆ ทอาจยงเหลอตกคางและ

เปนการขจดฟองอากาศออกจาก pulmonary circulation อกดวย มรายงานการศกษา 2 ฉบบในชวงป 2006-2007 ทกลาวถถง

เทคนคนวามความปลอดภยและไมมภาวะแทรกซอนทเปนอนตราย อยางไรกตามยงคงเปนเพยงการศกษาแบบ retrospective

เทานน24-25

อตราการเสยชวตจากการผาตด pulmonary embolectomy อยทประมาณ 40-92% โดยผลลพธมกขนกบสภาวะของ

ผ ปวยและระบบไหลเวยนเลอดกอนผาตด โดยอตราเสยชวตจะสงมากขนถง 3 เทาถาผ ปวยหวใจหยดเตนกอนผาตด26 Cheng และ

คณะ27 ไดทบทวนวรรณกรรมยอนหลงพบอตราการเสยชวตจากรายงานตางๆ ดงแสดงในตารางท 4 พบวาอตรารอดชวตดขน

ตามล าดบ

ตารางท 4: อตราการเสยชวตจาก pulmonary embolectomy27

13

สาเหตการเสยชวตหลงผาตดทส าคญไดแก Brain damage, Cardiac failure, Bleeding complication และ Sepsis

ในขณะท Recurrent embolism นนพบไดนอย ประมาณ 80% ของผรอดชวตจะม pulmonary arterial pressure และ exercise

tolerance อยในเกณฑปกต

Long-term management of Acute PE19

การใหการรกษาในระยะยาวส าหรบผ ปวย Acute PE ประกอบไปดวยการใหยาตานการแขงตวของเลอด โดยระยะเวลาท

ใหจะปรบเปลยนตามความเสยงของภาวะ venous thromboembolism (VTE) ของผ ปวยแตละราย โดยแบงกลมของผ ปวย

ดงตอไปน

1. Provoked VTE, PE: ไดแกผ ปวยทเกดภาวะ VTE ภายในระยะเวลา 3 เดอนหลงจากการเขาโรงพยาบาล การผาตด

การตงครรภ อบตเหตหรอกระดกหก

2. Unprovoked VTE, PE: ไดแกผ ปวยทเกด VTE โดยไมมปจจยเสยงตามนยามของ Provoked VTE และไมไดม

โรคมะเรง

3. Malignancy-related VTE: ไดแกผ ปวยทเกดภาวะ VTE โดยมโรคมะเรงเปนปจจยเสยง ยกเวนมะเรงผวหนงชนด

Basal cell carcinoma

ระยะเวลาส าหรบการใหยาตานการแขงตวของเลอด ไดแบงออกเปน Initial phase, Long-term และ Extended

anticoagulation ดงภาพ

ภาพท 7: แสดงการใหยาตานการแขงตวของเลอดในระยะยาว

การพจารณาระยะเวลาของการใหยาตานการแขงตวของเลอดทเหมาะสมส าหรบผ ปวยแตละรายนนอาศยพนฐานของ

ประโยชนทคาดวาจะไดรบจากยาเทยบกบความเสยงทจะเกดภาวะแทรกซอนจากยาซงในทนค อภาวะเลอดออกผดปกต โดยไดม

การแบงระดบความเสยงเปน Low, moderate และ high risk ตามปจจยเสยงตอไปน

14

Risk Factors

Age > 65 year Liver failure Poor anticoagulation control Age > 75 year Thrombocytopenia Comorbidity and reduced functional capacity Previous bleeding Previous stroke Recent surgery Cancer Diabetes Frequent falls Metastatic cancer Anemia Alcohol abuse Renal failure Antiplatelet therapy Estimated Absolute Risk of Major Bleeding, % Categorization of Risk of Bleeding Low risk (0 Risk factors) Moderate risk (1 Risk factor) High risk (≥ 2 Risk factors) Anticoagulation 0-3 mo Baseline risk 0.6 1.2 4.8 Increased risk 1.0 2.0 8.0 Total risk 1.6 3.2 12.8 Anticoagulation after first 3 mo Baseline risk 0.3 0.6 ≥ 2.5 Increased risk 0.5 1.0 ≥ 4.0 Total risk 0.8 1.6 ≥ 6.5

ตารางท 5: แสดงปจจยเสยงตอการเกดภาวะเลอดออกผดปกตจากการใหยาตานการแขงตวของเลอด

ส าหรบตวเลอกของยาตานการแขงตวของเลอดทใชในชวง Long-term therapy ไดแก Vitamin K antagonist, Low-

molecular weight heparin (LMWH), Dabigatran (Direct thrombin inhibitor), Rivaroxaban (Direct factor Xa inhibitor)

ACCP Guideline 9th Ed. ป 2012 ไดใหขอแนะน าส าหรบการบรหารยาตานการแขงตวของเลอดในระยะยาวของผ ปวย

Acute PE ดงตอไปน

ผ ปวย Provoked PE ทงกลมทมปจจยเสยงจากการผาตด และปจจยเสยงอนๆ ทมผลชวคราว แนะน าใหยาตานการแขงตว

ของเลอดเปนระยะเวลา 3 เดอน (คณภาพหลกฐานระดบ 1B)

ผ ปวย Unprovoked PE แนะน าใหยาตานการแขงตวของเลอดเปนระยะเวลาอยางนอย 3 เดอน (คณภาพหลกฐานระดบ

1B) หลงจากนนใหพจารณาตาม Risk และ Benefit ของผ ปวยเปนรายๆ ไป

ผ ปวยทมภาวะ VTE ครงแรกเปน Unprovoked PE โดยมความเสยงของการเกดภาวะเลอดออกผดปกตต าถงปานกลาง

แนะน าใหยาตานการแขงตวของเลอดแบบ Extended therapy (คณภาพหลกฐานระดบ 2B) แตถามความเสยงของการเกดภาวะ

เลอดออกผดปกตสง แนะน าใหยาเพยง 3 เดอน (คณภาพหลกฐานระดบ 1B)

ผ ปวยทมภาวะ Unprovoked VTE ครงท 2 ขนไป โดยมความเสยงของการเกดภาวะเลอดออกผดปกตต าถงปานกลาง

แนะน าใหยาตานการแขงตวของเลอดแบบ Extended therapy (คณภาพหลกฐานระดบ 1B ส าหรบความเสยงเลอดออกผดปกตต า

และ 2B ส าหรบความเสยงปานกลาง)

15

ผ ปวยทมภาวะ Malignancy-related PE แนะน าใหยาตานการแขงตวของเลอดแบบ Extended therapy (คณภาพ

หลกฐานระดบ 1B ส าหรบความเสยงเลอดออกผดปกตต าถงปานกลาง และ 2B ส าหรบความเสยงเลอดออกผดปกตสง)

ทงนในผ ปวยทไดรบยาตานการแขงตวของเลอดแบบ Extended therapy ควรไดรบการประเมนเปนระยะๆ ถงความจ าเปน

ทจะตองใหยาตอไปตามความเหมาะสม (เชน ทกๆ 1 ป เปนตน)

กรณทใชยา Vitamin K antagonist (Warfarin) ส าหรบ Long-term anticoagulation แนะน าใหรกษาระดบ INR ระหวาง

2-3 (คณภาพหลกฐานระดบ 1B)

ผ ปวย Non-malignancy related PE แนะน าเลอกใชยากลม Vitamin K antagonist เหนอยากลมอน กรณทไมใชยา

Vitamin K antagonist แนะน าใหเลอก LMWH เปนล าดบถดไป (คณภาพหลกฐานระดบ 2C)

ผ ปวย Malignancy-related PE แนะน าเลอกใชยา LMWH เหนอกวา Vitamin K antagonist (คณภาพหลกฐานระดบ 2B)

กรณทไมใชยา LMWH แนะน าใหเลอกใช Vitamin K antagonist เปนล าดบถดไป (คณภาพหลกฐานระดบ 2C)

Prognosis and outcome

อตราตายของ Acute PE ทไมไดรบการรกษาสงถง 18-33% แตสามารถลดลงเหลอ 8% ไดถาไดรบการวนจฉยและรกษา

อยางเหมาะสม ประมาณ 75-90% ของผ ปวยทเสยชวตจะเสยชวตภายในระยะเวลาไมกชวโมงแรกนบจากเรมมอาการ ในผ ปวยท

รอดชวต ลมเลอดจะคอยๆ สลายไปเอง (autolysis) ในระยะเวลาเปนวนถงสปดาห โดยเฉลยลมเลอดจะสลายไปจนหมดภายใน 7-

14 วน28 ในบางรายทลมเลอดมขนาดใหญอาจใชเวลานานถง 60 วนลมเลอดจงจะสลายหมด29 ดวยกระบวนการเหลานซงผ ปวย

สวนใหญสามารถขจดลมเลอดออกไปไดดวยตนเอง การท า thrombolysis หรอ embolectomy จงไมไดเปนหตถการทจ าเปนตองท า

ในผ ปวยทกรายยกเวนผ ปวยทมอาการทางระบบไหลเวยนไมคงทเทานน

อยางไรกตามมผ ปวยสวนนอยทลมเลอดไมสลายไปและยงคงอดกนหลอดเลอด Pulmonary artery ตอไป กลายเปน

Chronic thromboembolic pulmonary hypertension (CTEPH) ซงยงไมทราบสาเหตทชดเจนทท าใหลมเลอดไมสลายตว ผ ปวยจะ

มอาการของ pulmonary hypertension ไดแก หอบเหนอย หวใจหองขวาลมเหลว ซงจ าเปนตองไดรบการรกษาทจ าเพาะเจาะจง

ตอไป

References

1. Spencer FA, Emery C, Lessard D, Anderson F, Emani

S, Aragam J, Becker RC, Goldberg RJ. The Worcester

Venous Thromboembolism study: a population-based

study of the clinical epidemiology of venous

thromboembolism. J Gen Intern Med. 2006

Jul;21(7):722-7.

2. Vathesatogkit P, Saenghirunvattana S, Nitiyanant P.

Autopsy proven cases of pulmonary

thromboembolism: 18-year study at Ramathibodi

Hospital. J Med Assoc Thai 1989; 72:271-4

3. Morpurgo M, Schmid C. Clinico-pathological

correlations in pulmonary embolism: a posteriori

evaluation. Prog Respir Res 1980; 13:8-15

4. Madani MM, Jamieson SW. Pulmonary Embolism and

Pulmonary Thromboendarterectomy in Cohn LH.

Cardiac Surgery in the Adult 3rd Ed. McGraw-Hill

2008.

5. Goldhaber SZ. Strategies for diagnosis, in Goldhaber

SZ (ed): Pulmonary Embolism and Deep Vein

Thrombosis. Philadelphia, WB Sanders, 1985; p 79.

6. The PIOPED Investigators. Value of the

ventilation/perfusion scan in acute pulmonary

embolism. Results of the Prospective Investigation Of

Pulmonary Embolism Diagnosis (PIOPED). JAMA.

1990, 263: 2753-2759.

7. Stein PD, Fowler SE, Goodman LR, Gottschalk A,

Hales CA, Hull RD et al. Multidetector computed

tomography for acute pulmonary embolism. N Engl J

Med. 2006 Jun 1;354(22):2317-27.

8. Mettler FA Jr, Huda W, Yoshizumi TT, Mahesh M.

Effective doses in radiology and diagnostic nuclear

medicine: a catalog. Radiology. 2008 Jul;248(1):254-

63.

9. Anderson DR, Kahn SR, Rodger MA, Kovacs MJ,

Morris T, Hirsch A et.al. Computed tomographic

pulmonary angiography vs ventilation-perfusion lung

scanning in patients with suspected pulmonary

embolism: a randomized controlled trial. JAMA. 2007

Dec 19;298(23):2743-53.

10. Stein EG, Haramati LB, Chamarthy M, Sprayregen S,

Davitt MM, Freeman LM. Success of a safe and

simple algorithm to reduce use of CT pulmonary

angiography in the emergency department.. Am J

Roentgenol. 2010 Feb;194(2):392-7.

11. Mookadam F, Jiamsripong P, Goel R, Warsame TA,

Emani UR, Khandheria BK. Critical appraisal on the

utility of echocardiography in the management of

acute pulmonary embolism. Cardiol Rev. 2010 Jan-

Feb;18(1):29-37.

12. McConnell MV, Solomon SD, Rayan ME, et al.

Regional right ventricular dysfunction detected by

echocardiography in acute pulmonary embolism. Am

J Cardiol. 1996;78:469–473.

13. Grifoni S, Olivotto I, Cecchini P, et al. Short-term

clinical outcome of patients with acute pulmonary

embolism, normal blood pressure, and

echocardiographic right ventricular dysfunction.

Circulation. 2000;101:2817–2822.

14. Kucher N, Rossi E, De Rosa M, et al. Prognostic role

of echocardiography among patients with acute

pulmonary embolism and a systolic arterial pressure

of 90 mm Hg or higher. Arch Intern Med.

2005;165:1777–1781.

15. Torbicki A, Galie N, Covezzoli A, et al. Right heart

thrombi in pulmonary embolism: results from the

International Cooperative Pulmonary Embolism

Registry. J Am Coll Cardiol. 2003;41:2245–2251.

16. Konstantinides S, Geibel A, Kasper W, et al. Patent

foramen ovale is an important predictor of adverse

outcome in patients with major pulmonary embolism.

Circulation. 1998;97:1946 –1951.

17. Ribeiro A, Lindmarker P, Johnsson H, et al. Pulmonary

embolism: one-year follow-up with echocardiography

1

Doppler and five-year survival analysis. Circulation.

1999;99:1325–1330.

18. Pruszczyk P, Torbicki A, Pacho R, Chlebus M, Kuch-

Wocial A, Pruszynski B, et.al. Noninvasive diagnosis

of suspected severe pulmonary embolism:

transesophageal echocardiography vs spiral CT.

Chest. 1997 Sep;112(3):722-8.

19. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P,

Bounameaux H, Goldhaber SZ et.al. Antithrombotic

therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and

Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College

of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice

Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e419S-94S.

20. Decousus H, Leizorovicz A, Parent F, Page Y, Tardy

B, Girard P et al . A clinical trial of vena caval filters in

the prevention of pulmonary embolism in patients with

proximal deep-vein thrombosis. Prévention du Risque

d’Embolie Pulmonaire par Interruption Cave Study

Group . N Engl J Med . 1998 ; 338 ( 7 ): 409 - 415 .

21. Kuo WT, Gould MK, Louie JD, Rosenberg JK, Sze DY,

Hofmann LV. Catheter-directed therapy for the

treatment of massive pulmonary embolism: systematic

review and meta-analysis of modern techniques. J

Vasc Interv Radiol. 2009 Nov;20(11):1431-40.

22. Choong CK, Calvert PA, Falter F, Mathur R, Appleton

D, Wells FC et al. Life-threatening impending

paradoxical embolus caught ‘red-handed’: successful

management by multidisciplinary team approach. J

Thorac Cardiovasc Surg 2008;136:527–8.

23. Meneveau N, Seronde MF, Blonde MC, Legalery P,

Didier-Petit K, Briand F et al. Management of

unsuccessful thrombolysis in acute massive

pulmonary embolism. Chest 2006;129:1043–50.

24. Spagnolo S, Grasso MA, Tesler UF. Retrograde

pulmonary perfusion improves results in pulmonary

embolectomy for massive pulmonary embolism. Tex

Heart Inst J 2006;33:473–6.

25. Zarrabi K, Zolghadrasli A, Ostovan MA, Azimifar A.

Short-term results of retrograde pulmonary

embolectomy in massive and submassive pulmonary

embolism: a single-center study of 30 patients. Eur J

Cardiothorac Surg 2011;40:890–3.

26. Stein PD, Alnas M, Beemath A, Patel NR. Outcome of

pulmonary embolectomy. Am J Cardiol 2007;99:421–

3..

27. He C, Von Segesser LK, Kappetein PA, Mestres CA,

Smith JA, Choong CK. Acute pulmonary

embolectomy. Eur J Cardiothorac Surg. 2013

Jun;43(6):1087-95.

28. Carson JL, Kelley MA, Duff A, Weg JG, Fulkerson WJ,

Palevsky HI et al: The clinical course of pulmonary

embolism. N Engl J Med 1992; 326:1240.

29. Dalen JE, Banas JS Jr, Brooks HL, Evans GL,

Paraskos JA, Dexter L. Resolution rate of pulmonary

embolism in man. N Engl J Med 1969; 280:1194.