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Collegio Universitario Plinio Fraccaro
25 Novembre 2008
LA DIAGNOSI DI AIDS: DALL’ESPOSIZIONE,
ALLA SINTOMATOLOGIA CLINICA, AI TEST DI LABORATORIO
Alessia UGLIETTIAmbulatorio HIV/AIDS
Clinica Malattie InfettiveFondazione IRCCS Policlinico San Matteo,
Pavia
Un collega chiama per riscontro di positività a
un test HIV in un paziente
SITUAZIONE COMUNE
0382-502407
COME PROCEDIAMO?
VISITA AMBULATORIALE
Paziente uomo, 44 anni caucasico
Counselling sul test HIV e sulla malattia
Fattore di rischio
Situazione familiare
Occupazione
MODALITA’ DI TRASMISSIONE
Distribuzione percentuale dei casi di Distribuzione percentuale dei casi di AIDS per modalità di trasmissioneAIDS per modalità di trasmissione
6758
4638,5 35,2 31,4 27,4
16
15
17
1818,5
19,721,8
13,9
20,7
28,936,5 39,8 41,8 43,9
0%
25%
50%
75%
100%
< 1996 '96-'97 '98-'99 '00-'01 '02-'03 '04-'05 '06-'07
TD OS ES Trasf ND
20
22
24
26
28
30
32
34
36
38
40
1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007
Anno di diagnosi
Maschi
Femmine
Età mediana alla diagnosi di infezione da HIV
Età
Impatto sulla Sanità Pubblica dei soggetti inconsapevoli del proprio sierostato HIV
G. Marks et al., AIDS, 2006
Non assumono la terapia (viremia persistente e maggior contagiosità)
Non adottano misure per non trasmettere l’infezione
• L’efficienza di trasmissione è 3.5 volte maggiore tra i non consapevoli (tasso annuo stimato di trasmissione 6.9% versus 2.0%)
• La trasmissione sessuale potrebbe essere ridotta del 31% se tutti i soggetti fossero consapevoli del loro sierostato
TIPI DI RAPPORTO
• anale recettivo con persone HIV-positive• anale recettivo con persone con stato HIV
sconosciuto• anale insertivo con persona con stato HIV
sconosciuto• vaginale recettivo • vaginale insertivo • Sesso orale
RISCHIO DI TRASMISSIONE DI HIV PER RAPPORTI SESSUALI NON PROTETTI
0.82% (0.24-2.76)
0.27% (0.06-0.49)
0.06% (0.02-0.19)
0.05-015 %
0.03-5.6 %
?
RISCHIO PER CONTATTO
MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE (MST)
HIV
• epatiti HAV-HBV-HCV
• sifilide
• gonorrea
• Chlamydia trachomatis
• linfogranuloma venereo
• Trichomonas
• cancroide (ulcera molle)
• condilomi acuminati
Human Immunodeficiency Virus (HIV)
HIV is composed of the following major structural elements:– Envelope
• gp120• gp41
– HIV Core• Structural proteins
– p24
• 2 strands of single stranded RNA• Enzymes
– Reverse transcriptase– Integrase– Protease
HIV Structure
HIV Lifecycle
1. Attacco
2. Ingresso
3. Trascrizione Inversa
4. Integrazione
5. Trascrizione e traslazione
6. Assemblamento e gemmazione
Ognuno di questi step è essesnziale
nel produrre virioni potenzialmente infettanti
Il ciclo vitale di HIV lè completato in circa 2 giorni e comprende 6 step chiave
HIV Reservoirs
STORIA DEL PAZIENTE
• Coniugato
• Rappresentante di materiale tessile
• Fumatore 1 pack/die
• Fattore di rischio: rapporti eterosessuali non protetti con partner sconosciuta
SINTOMATOLOGIA
In anamnesi:
• appendicetomia
• negli ultimi 6 mesi calo ponderale di 6 Kg
• astenia
• riscontro di ernia inguinale da ridurre chirurgicamente
All’esame obiettivo:
• Lingua impaniata
• Cuore-polmoni: NDS
• Addome: fegato a 1cm dall’arco costale
• Microlinfoadenopatia generalizzata
INFEZIONE DA HIV
• INFEZIONE ACUTA
• INFEZIONE PRECOCE
• INFEZIONE CRONICA
• INFEZIONE CRONICA AVANZATA
Viral load and CD4 T-Cells over timeSTORIA NATURALE DELL’INFEZIONE DA HIV
Primary HIV Infection: Signs e Symptoms
• 40-90% of patients will be symptomatic
• A mononucleosis-like illness of non-specific signs and symptoms
• Signs and symptoms typically begin 1-4 weeks post-exposure
• High index of suspicion is critical
Kahn JO, Walker BD. N Engl J Med. 1998;339:33-39. Schacker T, et al. Ann Intern Med. 1996;125:257-264.
SINTOMI DA INFEZIONE ACUTA DA HIV
Rash e/o febbre, solitamente in combinazione con:
• malessere generale
• inappetenza
• perdita di peso
• faringodinia
• ulcere orali
• dolori articolari e/o muscolari
• linfoadenopatia
• diarrea
• nausea/vomito
• sudorazioni notturne
• cefalea
CLASSIFICAZIONE CDC’ 93 STADIO A e B
Stadio A• Infezione HIV asintomatica• Infezione HIV acuta (primaria)• Linfoadenopatia persistente
generalizzata
Stadio BCondizioni sintomatiche che non sono
incluse nell’elenco di condizioni dello stadio C:
• Angiomatosi bacillare• Candidiasi, orofaringea (mughetto)• Candidiasi, vulvovaginale;
persistente, frequente, o scarsamente responsiva alla terapia
• Displasia cervicale (moderata o grave) / carcinoma cervicale in situ
• Sintomi costituzionali, come febbre (38.5° C) o diarreamaggiore di un mese
• Hairy leukoplakia, orale• Herpes zoster (shingles),
coinvolgendo almeno 2 o più dermatomeri
• Porpora trombocitopenica idiopatica
• Listeriosi• Malattia infiammatoria pelvica, se
complicata da ascesso tuboovarico
• Neuropatia periferica
CONDIZIONI CLINICHE AIDS-DEFINENTICDC’ 93 STADIO C
• Candidosi bronchi, trachea o polmoni
• Candidosi esofagea• Carcinoma della cervice invasivo• Coccidiomicosi, disseminata o
extrapolmonare• Criptococcosi extrapolmonare• Criptosporidiosi, cronica
intestinale (>1mese)• Malattia da citomegalovirus (oltre
a fegato, milza o linfonodi)• Retinite da citomegalovirus (con
perdita del visus)• Istoplasmosi disseminata o
extrapolmonare• Isosporiasi cronica intestinale
(>1mese)
• Sarcoma di Kaposi• Linfoma di Burkitt• Linfoma primario encefalico• Mycobacterium avium complex o
Mycobacterium Kansasii a localizzazione disseminata o extrapolmonare
• Mycobacterium tubercolosis qualsiasi localizzazione
• Polmonite da Pneumocystis carinii• Polmonite ricorrente• Leucoencefalopatia multifocale
progressiva• Setticemia da salmonella, ricorrente • Toxoplasmosi encefalica• Wasting syndrome HIV correlata
LINFOCITI T CD4+
CD4+ > 500 cell/ul 1
CD4+ 200-500 cell/ul 2
CD4+ <200 cell/ul 3
QUADRI PATOLOGICI
Polmonite da Pneumocystis carinii
Retinite da citomegalovirus
Toxoplasmosi cerebrale
Sarcoma di Kaposi
Tubercolosi polmonare
Candidosi esofagea
COSA FACCIAMO?
TEST HIV
Test immunoenzimatico ricombinante (recombinant enzyme linked immunoassay - ELISA) • Test di laboratorio standard per screening di HIV, entro 2 ore il risultato.• Non distingue fra HIV-1 e HIV-2.• Valuta la presrenza degli anticorpi anti-HIV nel siero del paziente• Falsi positivi, -negativi e risultati indeterminati sono possibili (ma rari). Alta sensibilità (quasi 100%) e alta specificità 99,5
TEST HIV
Antigene p24
• Antigene p24 compare 14-16 giorni dopo l’esposizione: prima dello sviluppo degli anticorpi anti-HIV
• Licenziato per la diagnosi di soindrome acuta da HIV – durante il periodo finestra UTILE NELLO SCREENING TRASFUSIONI
• Oggi combinato in test di IV generazione con Elisa Ab-Ag
TEST DI CONFERMA
Western Blot
• Usato per confermare un test ELISA positivo, eseguito in circa 3 ore.• Reazione Ag-Ab• Bassa sensibilità, soprattutto in fasi iniziali di infezione• maggior tempo • Costi maggiori • Maggiori falsi-positivi, negativi, e indeterminati rispetto a ELISA
Western Blot indeterminato
• 4-20% of reactive ELISAs; usually due to single p24 band
• Subsequent pregnancy, blood transfusion, HIV vaccine, organ transplantation, autoantibodies from collagen vascular ds., influenzae vaccine, HIV-2
• HIV viral load negative confirms false positive
OraQuick Advance HIV-1/2
• Conservato a temperatura ambiente
• Screening per HIV-1 e 2
• Resultati in 20 minuti
TEST RAPIDI
Obtain finger stick specimen…
Collect oral fluid specimens by swabbing gums with test device.
Gloves optional; waste not biohazardous
Uni-Gold Recombigen
TEST RAPIDI
• Conservato a temperatura ambiente
• Screening per HIV-1 e 2
• Resultati in 10 minuti
PERIODO FINESTRAPERIODO FINESTRA10,000,000
1,000,000
100,000
10,000
1,000
100
10
HIV antibody
WINDOW PERIOD
{--- 139 Days ---}{--- 139 Days ---}
HIV RNA (cp/ml)
NAT (HIV nucleic acid testing)
HIV RNA rilevato anche nelle prime 2 settimane
PCR (Polymerase Chain Reaction ) qualitativa o quantitativa
branched-DNA (b-DNA)
nucleic acid sequence-based amplification (NASBA)
INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE HIV-POSITIVO
• Test HIV ELISA e Western Blot POSITIVI
ESENZIONE PER PATOLOGIA
• emocromo e biochimica completa (fegato, rene, lipidi, elettroliti
• profilo linfocitario + HIV RNA branched
• test di resistenza e clade
• esame urine
• sierologie epatiti A, B e C
• sierologia sifilide
• sierologia toxoplasmosi, citomegalovirus, EBV
• Rx torace + ECG
• Mantoux
Counselling e HIV/AIDS
….E ORA?
TEST HIV ALLA MOGLIE
POSITIVO
INQUADRAMENTO DEL PAZIENTE
NEGATIVO
COUNSELLING
VITA DI COPPIA
RIPETERE TEST HIV DOPO 1, 3, 6 MESI E SUCCESSIVAMENTE 1
VOLTA ALL’ANNO
PROCEDIAMO…
Moglie NEGATIVA
Paziente inizia una HAART e dopo 1 mese viene valutato con visita ambulatoriale ed esami ematici
MA….
Dottoressa……AIUTO!! mi sono bucata con l’ago del paziente XY!!!!!
Profilassi Postesposizione dopo Profilassi Postesposizione dopo esposizione al virus HIVesposizione al virus HIV
DHHS raccomandano di iniziare DHHS raccomandano di iniziare prontamente una PEP con HAART prontamente una PEP con HAART quando la persona sia venuta a quando la persona sia venuta a contatto con il virus entro le 72 ore, che contatto con il virus entro le 72 ore, che la fonte di contatto sia certamente HIV-la fonte di contatto sia certamente HIV-positiva, e che l’esposizione presenti positiva, e che l’esposizione presenti un rischio effettivo di trasmissioneun rischio effettivo di trasmissione
MMWR January 21, 2005 / 54(RR02);1-20
Profilassi Postesposizione
Esposizione di vagina, retto, occhio, bocca, cute non intatta, o contatto percutaneo con sangue, liquido spermatico, secrezioni vaginali latte materno, o qualunque altro fluido corporeo con presenza di sangue
MMWR January 21, 2005 / 54(RR02);1-20
Nel caso della nostra infermiera
Algoritmo per eventuale PPE occupazionale e Algoritmo per eventuale PPE occupazionale e non in esposizione ad HIVnon in esposizione ad HIV
MMWR January 21, 2005 / 54(RR02);1-20
>72 ore dall’esposizione
<72 ore dall’esposizione
PEP raccomandata Determinare
caso per caso
PEP non raccomandata
Soggetto fonte HIV-positivo
Soggetto fonte con HIV sconosciuto
Esposizione al rischio effettivo
Esposizione al rischio irrilevante
Regime standard per PPE HIVRegime standard per PPE HIV
• 2 NRTI2 NRTI – tenofovir + lamivudina o emtricitabinatenofovir + lamivudina o emtricitabina– zidovudina + lamivuinazidovudina + lamivuina
• PIPI– lopinavir/ritonavirlopinavir/ritonavir
MMWR September 30, 2005 / 54(RR09);1-17
4 settimane
CONTROLLO PPECONTROLLO PPE
FOLLOW UP
• ematochimici a 2 settimane e alla fine della PPE
• test HIV ELISA a 1, 3, 6 mesi dalla fine della profilassi
• se sospetto di infezione acuta eseguire NAT
NON DIMENTICARE LE EPATITI
DOPO 1 ANNO E MEZZO
Dottoressa, vorremmo avere un figlio sano…come
facciamo??
XY, in terapia antiretrovirale con HIV RNA soppresso malattia controllata
DESIDERIO DI GRAVIDANZA
• Tecniche di riproduzione assistita• se maschio infetto lavaggio della sperma con FIVET o inseminazione intra-uterina
• se femmina infetta auto-inseminazione/ riproduzione assistita
• se entrambi infetti riproduzione assistita
• Inseminazione da donatore sano
• Adozione
Rapporti sessuali non protetti uomo HIV-positivo soppresso virologicamente
All Men-Women Women-Men
« Rakai » Study: Transmission risk as a function of viral load
No transmission if VL « undetectable »
Quinn et al. N Engl J Med 2000;342:921-9
Concepimento naturale in coppie discordanti
• 62 couples
• Infected partners with undetectable viremia
• Non-protected sex, in principal only during fertile days
• 78 pregnancies at term
• No HIV transmissionBarreiro P et al. Natural Pregnancies in HIV-Serodiscordant Couples Receiving Successful Antiretroviral Therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2006;43:324–326.
QUANDO FINALMENTE VERRA’ SCOPERTO IL VACCINO PER L’HIV?
IL VERO VACCINO ESISTE GIA’ !