Upload
others
View
2
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
IFPEK
Institut de formation en masso-kinésithérapie de Rennes
Combinaison de tests cliniques visant à diagnostiquer
l’instabilité lombaire fonctionnelle
En vue de l’obtention du diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute
Laurence PROT
Année scolaire 2014 – 2015
IFPEK
Institut de formation en masso-kinésithérapie de Rennes
Combinaison de tests cliniques visant à diagnostiquer
l’instabilité lombaire fonctionnelle
Sous la direction de Laurent Kostur, directeur de mémoire
En vue de l’obtention du diplôme d’Etat de masseur-kinésithérapeute
Laurence PROT
Année scolaire 2014 – 2015
Remerciements
A Laurent Kostur pour son suivi et ses conseils
Aux étudiants de l’IFPEK ayant participé à cette étude
A ma famille pour leur soutien et leur relecture
A Alexandre Mangin pour ses encouragements et sa présence au quotidien
Sommaire
Introduction ................................................................................... 1
Première partie : contexte de l’étude ............................................. 3
I. L’instabilité lombaire ................................................................................ 3
I.1. Biomécanique du rachis lombaire ............................................................................................. 3
I.2. Place de l’instabilité lombaire fonctionnelle au sein de la lombalgie ....................................... 6
I.3. Définition ................................................................................................................................... 7
I.4. Physiopathologie ....................................................................................................................... 9
II. Métrologie ............................................................................................. 11
II.1. Problème du diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle ............................................ 12
II.2. Hypothèse initiale d’une instabilité lombaire basée sur les renseignements fournis par le
patient ........................................................................................................................................... 12
II.3. Tests et mesures ..................................................................................................................... 13
Deuxième partie : contenu de l’étude ........................................... 19
I. Synthèse de la littérature, problématique, hypothèses et objectifs de
l’étude ....................................................................................................... 19
II. Méthode ................................................................................................ 19
II.1. Population .............................................................................................................................. 19
II.2. Tests ........................................................................................................................................ 20
II.3. Protocole ................................................................................................................................ 21
II.4. Modalités de traitement des données ................................................................................... 22
III. Résultats ............................................................................................... 22
IV. Discussion ............................................................................................. 23
IV.1. Analyse des résultats ............................................................................................................. 23
IV.2. Biais et intérêts de l’étude .................................................................................................... 24
Conclusion ................................................................................... 28
Bibliographie ................................................................................ 30
Résumé
Contexte : Cette étude s’inscrit dans une réflexion autour du diagnostic de l’instabilité
lombaire fonctionnelle. Le problème majeur concerne l’absence de gold standard pour le
diagnostic de cette affection.
But de l’étude : Evaluer la fiabilité et la validité d’une combinaison de deux tests visant à
diagnostiquer l’instabilité lombaire fonctionnelle.
Matériel et méthode : La première partie de ce travail décrit cliniquement l’instabilité
lombaire et fait l’inventaire des différents outils permettant son diagnostic. La deuxième
partie concerne l’instabilité fonctionnelle et prend la forme d’une étude expérimentale. Un
total de 14 individus (7 considérés porteurs de l’affection et 7 témoins) a été recruté au sein
d’une population étudiante, puis évalué par 2 examinateurs qui réalisèrent le test
d’instabilité lombaire en procubitus et évaluèrent la présence de caractéristiques anormales
du mouvement lors de la flexion-extension active du tronc en station debout.
Résultats : Les coefficients d’accord observés sont corrects (compris entre 0,6 et 0,9)
suggérant une bonne fiabilité des tests et notamment concernant le test d’instabilité
lombaire en procubitus. La sensibilité et la spécificité de la combinaison des deux tests
respectivement de 0,4 et 1 montre l’intérêt de son utilisation dans la pratique courante.
Discussion : Le recrutement des individus par un questionnaire non validé et la faible taille
de l’échantillon constitue les limites principales de l’étude. Cependant elle montre que
l’utilisation d’une combinaison de tests cliniques pour le diagnostic de l’instabilité lombaire
fonctionnelle est une perspective à exploiter.
Conclusion : Cette étude permet d’entrevoir un possible diagnostic clinique de l’instabilité
lombaire fonctionnelle. Compte tenu des caractéristiques de l’étude aucune conclusion
définitive ne peut être tirée et d’autres recherches de meilleure qualité méthodologique
devraient être menées.
Mots-clés : Instabilité lombaire fonctionnelle - instabilité lombaire clinique - tests cliniques –
diagnostic
Abstract
Background : This study takes place in a reflection about the clinical diagnosis of clinical
lumbar instability. Currently there is no gold-standard to diagnose this condition.
Purpose : Evaluating the reliability and validity of a combination of two tests in order to
make the diagnosis of clinical lumbar instability.
Material and methods : The first part of the study includes a clinical presentation of the
condition and lists the various tools used to make the diagnosis. The second part is an
experimental study in which 14 subjects recruited in a student population were evaluated by
two examiners. They performed the prone instability test and evaluated the presence of
aberrant movement patterns during active flexion-extension while standing.
Results : Percentages of agreement are correct (between 0,6 et 0,9) suggesting a good
reliability for these tests especially for the prone instability test. The sensitivity and
specificity of the combination respectively 0,4 and 1 shows the interest of its use by
practionners.
Discussion : Recruitment of subjects with a non-validated questionnaire and the small
sample size are the main limits of this study. Nevertheless, the study shows that combining
these clinical tests opens possibilities to diagnose clinical lumbar instability.
Conclusion : This study allows us to foresee a possible clinical diagnosis of lumbar instability.
However, considering the quality of the study no definitive conclusion can be drawn and
other researches with a more developped methodological approach should be led.
Key words: Functional lumbar instability – Clinical lumbar instability – clinical tests –
diagnosis
1
Introduction
Avant d’intégrer l’institut de formation en masso-kinésithérapie de Rennes, la lombalgie
était un thème qui m’intéressait déjà, de par les multiples manifestations cliniques que je
voyais dans mon entourage. Le terme « lombalgie » était le plus récurrent lorsque je parlais
de mon futur métier.
Au cours de mes stages, j’ai été amenée à observer et à participer à la prise en charge de
patients lombalgiques, notamment dans deux centres de rééducation et réadaptation : le
pôle Saint Hélier à Rennes et le centre marin de Pen Bron. J’ai pu surtout expérimenter le
versant rééducatif dans le cadre de lombalgies non spécifiques, et moins le versant
métrologique.
Au cours des trois ans de formation, j’ai pu acquérir des connaissances sur le sujet de la
lombalgie dont certaines concernant l’instabilité lombaire. Parallèlement, lors de la
recherche d’un sujet pour mon travail écrit de fin d’études, j’ai pu lire deux mémoires
traitant de l’instabilité de cheville. Cette affection m’a interpellée puisqu’elle est complexe
et regroupe deux types d’instabilité : mécanique et fonctionnelle. Par la suite, j’ai reporté
mes réflexions concernant l’instabilité de cheville sur l’instabilité lombaire : je me suis
interrogée sur l’éventuelle présence d’analogies entre ces deux affections. Le diagnostic
kinésithérapique étant la base de tout traitement, j’ai entrevu une perspective de travail
intéressante concernant les outils cliniques dont disposerait le masseur-kinésithérapeute
pour le diagnostic de cette affection, notamment concernant l’instabilité lombaire
fonctionnelle.
Mon questionnement de départ a donc été : « Existe-t-il un diagnostic fiable et valide de
l’instabilité lombaire fonctionnelle ? ».
Ce travail a pour objet de déterminer les qualités métrologiques d’un groupement de tests
cliniques pour le diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle.
Dans une première partie nous ferons l’état des connaissances sur ce qu’est l’instabilité
lombaire fonctionnelle et les tests cliniques utilisés. Nous formulerons la problématique de
travail ainsi que les hypothèses de recherche. Puis, dans une seconde partie, qui prendra la
2
forme d’une étude expérimentale, nous évaluerons les qualités métrologiques d’un
protocole pour poser le diagnostic d’instabilité lombaire fonctionnelle.
La problématique de recherche est : en quoi un ensemble de tests cliniques combinés peut-il
être un outil de diagnostic d’instabilité lombaire fonctionnelle ?
3
Première partie : contexte de l’étude
I. L’instabilité lombaire
I.1. Biomécanique du rachis lombaire Le rachis lombaire est, d’après Viel (1989), « un organe complexe doué d’une mécanique
parfois déroutante ». Ce dernier est une jonction mobile entre deux parties moins mobiles
que sont le thorax et le bloc pelvien. Il doit permettre la mobilité, supporter les charges qui
lui sont appliquées et protéger le système nerveux. Au sein de chacune de ces tâches il doit
assurer la stabilité (Dufour & Pillu, 2007). Viel prend comme « analogue mécanique » un
tube peu incurvé, la pression verticale étant supportée par trois colonnes : la colonne des
articulations inter-corporéales (les disques inter-vertébraux) et les deux colonnes
postérieures constituées par les articulations inter-facettaires ou zygapophyses.
Le système de stabilisation du rachis repose sur trois sous-systèmes : passif, actif et
neuromusculaire (Panjabi, 1992).
Le sous-système musculosquelettique passif correspond aux vertèbres, aux articulations
facettaires, aux disques inter-vertébraux, au système capsulo-ligamentaire et aux propriétés
mécaniques passives du muscle. Ce dernier, et notamment les ligaments développent en fin
de courses articulaires des forces qui s’opposent au mouvement du rachis. Sur une coupe
sagittale on distingue : les ligaments longitudinaux antérieur et postérieur tout au long du
rachis et d’autre part un système de ligaments segmentaires entre les arcs postérieurs. Ces
derniers sont : le ligament jaune, le ligament interépineux, le ligament supra-épineux et le
ligament inter-transversaire (Kapandji, 2006).
Avant que le rachis ne soit en fin d’amplitude articulaire, les ligaments, soumis à des
déformations, se comportent comme des transducteurs qui produisent des signaux
renseignant sur les positions et les mouvements vertébraux. Ce phénomène est observé au
sein de la zone neutre : zone de plus importante flexibilité ou laxité autour de la position
neutre. Au sein de celle-ci, la résistance de la composante passive du système de
stabilisation de la colonne est minimale ce qui implique une implication massive du système
musculaire (Panjabi, 2003).
Le sous-système musculosquelettique actif est constitué par les muscles et tendons.
L’amplitude de la force générée par chaque muscle est mesurée par des capteurs intégrés
4
dans les tendons des muscles. Les muscles se décomposent d’un point de vue topographique
en 3 groupes : les muscles de la paroi de l’abdomen, les muscles postérieurs et les muscles
latéro –vertébraux.
Les muscles de la paroi de l’abdomen comprennent les muscles droits de l’abdomen d’une
part et les muscles larges de l’abdomen avec le muscle transverse de l’abdomen en
profondeur et les muscles obliques internes et externes.
Les muscles latéro-vertébraux désignent les muscles carré des lombes et psoas. Le carré des
lombes assure la stabilité latérale s’insérant sur la dernière côte, les processus transverses
des vertèbres lombaires, le fascia thoraco-lombaire et la crête iliaque. Le muscle psoas quant
à lui occupe l’angle dièdre formé par les faces latérales des corps vertébraux et les processus
transverses. Avec les deux parties caudales des érecteurs du rachis, ils font partie de ce que
Dolto appelait « les quatre colonnes du rachis » (Dufour & Pillu, 2007).
Figure 1 : Coupe transversale illustrant l’anatomie des muscles du tronc1
Enfin les muscles postérieurs se répartissent en trois plans : le plan superficiel représenté
par un seul muscle dans la région lombaire, le grand dorsal ; le plan moyen comprenant les
muscles dentelé postérieur et inférieur et le plan profond (Kapandji, 2006). Ce plan peut être
1 Paalanne, Niko, 2011. Postural balance, isometric trunk muscle strength and low back symptoms among
young adults. Thèse. Université d’Oulu, Finlande.
5
divisé en deux tractus : le tractus latéral comprenant les composantes lombaires des musles
longissimus et ilio-costal et les muscles inter-transversaires et le tractus médial comprenant :
les muscles inter-épineux, et le multifidus (Schünke, et al., 2006). Le fascia thoraco-lombal
est composé de trois couches qui s’attachent chacune médialement sur des éléments des
vertèbres lombaires. La couche postérieure apporte une attache indirecte pour le transverse
de l’abdomen aux processus épineux lombaux (Bogduk, 2013).
Bergmark (1989) propose la description d’un modèle comprenant un système musculaire
local et un système musculaire global. Au sein du système local les muscles sont profonds,
courts et monosegmentaires. Ils ont une action directe sur le rachis lombaire. Le système
global a quant à lui une action plus indirecte de transfert de contraintes de la cage
thoracique directement vers le bassin. Il équilibre les contraintes afin que le système local
puisse les supporter. Ces muscles sont plus superficiels, longs, forts et multisegmentaires.
Les muscles jouant un rôle majeur dans la stabilité sagittale sont les muscles : multifidus,
transverse de l’abdomen, les fibres inférieures de l’oblique interne et les érecteurs du rachis
(Demoulin, et al., 2007). Des recherches importantes ont été menées sur le rôle du muscle
multifidus et du transverse de l’abdomen. Celui-ci est très développé au niveau lombaire où
il s’étend entre les processus mamillaires et les processus épineux des vertèbres recouvrant
les articulations zygapophysaires. Les divers faisceaux s’insèrent sur deux vertèbres
adjacentes ou peuvent enjamber deux ou trois segments. Le muscle transverse de
l’abdomen est le plus profond des muscles abdominaux, qualifié de « corset musculaire »
(Demoulin, et al., 2007). Une attention particulière est portée sur ce muscle de par sa
capacité à générer une pression abdominale et à augmenter la tension du fascia
thoracolombaire en se contractant. (Richardson & Hodges, 1996). La co-contraction de ces
deux muscles est un élément central dans de nombreux programmes d’exercices de
stabilisation du rachis.
Le sous-système « neuromusculaire » comprenant les neurorécepteurs, les nerfs, et le
système nerveux central. Il « centralise les afférences proprioceptives de nombreux
mécanorécepteurs présents dans les structures passives (ligaments, disque intervertébral,
capsule articulaire) et actives (muscles) » (Demoulin, et al., 2007). Il détermine les besoins
spécifiques pour la stabilité rachidienne et module l’activité des muscles stabilisateurs.
6
Ces trois sous-systèmes travaillent en synergie pour assurer la stabilité du rachis soumis à
des contraintes variables en fonction des postures et des mouvements.
Ce système de stabilisation du rachis est doué d’adaptabilité. Cependant, malgré le maintien
de la stabilité par adaptation des composantes actives et passives du système, ces dernières
peuvent subir des altérations engendrant une fatigue musculaire ou une accélération des
processus dégénératifs. Les conséquences au long terme peuvent être un passage à la
chronicité et l’apparition de douleurs (Panjabi , 1992a).
I.2. Place de l’instabilité lombaire fonctionnelle au sein de la lombalgie
L’instabilité lombaire fonctionnelle est associée à des douleurs lombaires, il convient donc
de montrer sa place au sein de la lombalgie.
Trois catégories de diagnostics existent au sein de la lombalgie (Waddell, 2005, Luomajoki,
2010, Clinique des Lombalgies Interdisciplinaire en Première ligne, 2006) :
-les lombalgies avec pathologie rachidienne grave suspectée ou drapeaux rouges, incluant
par exemple : fracture vertébrale, tumeur rachidienne, infection et syndrome de la queue de
cheval.
-les lombalgies avec composante neurologie donc associées à des douleurs radiculaires en
lien avec l’irritation de la racine nerveuse concernée. Les diagnostics de hernie discale ou
sténose rachidienne sont les plus fréquents.
-les lombalgies simples ou non spécifiques qui représentent la très grosse majorité des
lombalgies : 90 à 95% de la population lombalgique (Airaksinen, et al., 2006).
La lombalgie non spécifique peut être assimilée à la lombalgie commune qui correspond à
des douleurs lombaires « sans rapport avec une cause inflammatoire, traumatique, tumorale
ou infectieuse » (HAS, 2005). La Haute Autorité de Santé (2005) divise la lombalgie non
spécifique en 4 catégories de diagnostic en fonction de la durée des symptômes. Parmi elles
on retrouve la lombalgie récidivante caractérisée par la survenue d’au moins deux épisodes
aigus à moins d’un an d’intervalle.
L’instabilité lombaire, s’inscrivant dans la catégorie des lombalgies non spécifiques, pourrait
être une des atteintes fonctionnelles pouvant causer des épisodes récurrents de lombalgie.
7
Fritz, Cleland & Childs, reprennent en 2007 une étude effectuée par Delitto & Erhard &
Bowling (1995) dans laquelle ces derniers proposent une classification des patients
lombalgiques basée sur les symptômes et signes cliniques. Le groupe « immobilisation » de
cette classification correspondait à celui auquel appartenaient les patients atteints
d’instabilité lombaire. « Immobilisation » est remplacé par « stabilisation » dans l’étude de
Fritz, Cleland & Childs (2007), soulignant le rôle important des muscles dans le maintien de la
stabilité rachidienne.
I.3. Définition Il existe deux types d’instabilité lombaire qui correspondent en effet à deux cadres
nosologiques particuliers. Néanmoins ceux-ci peuvent se retrouver intriqués chez un
patient. En effet, les patients porteurs d’une instabilité mécanique peuvent être ou ne pas
être sujet à une instabilité fonctionnelle (Demoulin, et al., 2007, Beazell & Mullins &
Grindstaff, 2010). De plus, la définition de l’instabilité lombaire dépend étroitement du
domaine auxquels appartiennent les auteurs qui traite de ce sujet : on trouve d’un côté les
chirurgiens orthopédistes et de l’autre les physiothérapeutes ou kinésithérapeutes
(Demoulin, et al., 2007). Enfin chez certains auteurs, ces deux pathologies ne sont
finalement que deux parties d’une seule : les symptômes cliniques et fonctionnels attribués
à l’instabilité lombaire sont associés aux signes cliniques en lien avec l’instabilité
radiologique pour ne former qu’une seule pathologie (Hicks, et al., 2005).
Un élément demeure : la littérature apporte des données concernant les deux pathologies
(Beazell & Mullins & Grindstaff, 2010). Ces derniers proposent de diminuer les confusions en
réfléchissant par analogie avec l’instabilité de cheville. En effet, Hertel (2002) scinde la
population de patients ayant une instabilité de cheville en deux groupes : instabilité
mécanique et instabilité fonctionnelle. Indépendamment de la région atteinte, instabilité
mécanique se réfère à une atteinte des éléments de stabilisation passive et diminution de
l’intégrité structurelle, tandis qu’instabilité fonctionnelle se réfère à un manque de contrôle
proprioceptif au niveau articulaire pendant l’activité. Néanmoins, à l’instar de l’instabilité
lombaire, ils précisent que ces deux types d’instabilité ne constituent pas chacune une entité
exclusive et que celles-ci formeraient plutôt un continuum d’éléments pathologiques
contribuant à l’instabilité chronique de cheville.
8
En terme de prévalence, Luomajoki (2010) s’appuyant sur les travaux de Waddell et Mc Gill
estime que l’instabilité radiologique est rare et que lorsque l’on parle d’instabilité sans plus
de précision, on fait référence à l’instabilité fonctionnelle.
a. L’instabilité lombaire mécanique
Les chirurgiens orthopédistes se sont « emparés » du concept en premier avec les travaux de
Knutsson en 1944 (Fritz & Erhard & Hagen, 1998). Celui-ci préconise l’évaluation de
l’instabilité segmentaire par l’étude de la translation antéro-postérieure des vertèbres
lombaires sur des radiographies de profil prise en fin d’amplitude de flexion-extension. A
cette époque l’instabilité lombaire est une pathologie unique, assimilée à l’hypermobilité, et
le traitement de choix est chirurgical : il s’agit de procéder à des opérations de fusion
rachidienne.
Demoulin, et al., en 2007 (fiche de lecture en ANNEXE n°3) donc des décennies plus tard
définit l’instabilité radiologique dans les mêmes termes. Celle-ci correspond à une mobilité
anormalement élevée d’une vertèbre lombaire par rapport à une autre. Ils l’assimilent donc
à l’hypermobilité.
D’autres termes peuvent être utilisés pour parler de l’instabilité radiologique :
« structurelle » (Luomajoki, 2010), et « mécanique » (Beazell & Mullins & Grindstaff, 2010).
b. L’instabilité lombaire fonctionnelle
L’instabilité lombaire a fait l’objet de nombreuses recherches à partir des années 1950, et
dans les années 1980, avec la conférence de l’Internal Society of the Study of the Lumbar
Spine, le sujet de l’instabilité lombaire connait une avancée majeure avec la « séparation »
des deux types d’instabilité. Paris distingue alors hypermobilité et instabilité lombaire
(Beazell & Mullins & Grindstaff, 2010). D’une part, il définit l’hypermobilité comme une
mobilité articulaire excessive en tenant compte de l’âge et de l’activité du sujet. D’autre
part, il caractérise l’instabilité par la présence de caractéristiques anormales du mouvement
(abberant motion). Ainsi l’hypermobilité est caractérisée de manière quantitative et
l’instabilité de manière qualitative.
Pour définir l’instabilité lombaire clinique, Panjabi (1992) propose : «une diminution
significative de la capacité du système de stabilisation de la colonne à maintenir les zones
9
neutres intervertébrales dans les limites physiologiques afin de prévenir une dysfonction
neurologique, une déformation et une douleur invalidante. »
En d’autres termes, l’instabilité clinique ou fonctionnelle correspond à une altération du
rythme mécanique au cours des mouvements dynamiques.
Luomajoki (2010) explique l’instabilité fonctionnelle comme correspondant au même état
clinique que l’instabilité radiologique sans que la radiographie ne prouve cette condition.
Instabilité « fonctionnelle » est le terme utilisé par Demoulin, et al., 2007 et Beazell &
Mullins & Grindstaff, 2010. Cependant, il existe des synonymes comme par exemple
instabilité clinique (Panjabi, 2003, Cook & Brismée & Sizer, 2005, Biely, et al., 2006).
Luomajoki (2010) rapporte l’utilisation d’autres termes comme : « altération du contrôle du
mouvement » (movement control impairment) qu’il utilise lui-même et d’autres synonymes :
« altération du contrôle moteur » (motor control impairment), « movement control
dysfunctions », « movement system impairment ». Ces désignations soulignent d’emblée le
mécanisme physiopathologique soutenu par les auteurs à l’origine de l’affection.
I.4. Physiopathologie
a. Instabilité radiologique
L’instabilité radiologique ou mécanique est la conséquence d’une atteinte d’un ou plusieurs
des éléments du système de stabilisation passive de la colonne lombaire. Elle peut concerner
les vertèbres, les disques intervertébraux, les articulations facettaires, les ligaments et les
capsules articulaires. (Biely, et al., 2006, Demoulin, et al., 2007). Cette atteinte entraîne une
hypermobilité au niveau du segment concerné. L’hypermobilité doit être objectivable à
l’imagerie : sur des clichés radiologiques de profil dynamiques en position de flexion et
extension maximum. Celle-ci peut être une translation sagittale excessive ou une rotation
excessive.
Alqarni, et al. (2011) proposent différentes causes possibles d’une instabilité lombaire
mécanique : la dégénérescence discale, le statut post-opératoire de chirurgie de fusion
rachidienne supposée produire des contraintes anormales sur les étages adjacents, le statut
post-opératoire d’excision discale ou de décompression étendue et un historique de
traumatismes ou d’épisodes de lombalgies récurrents.
10
Ainsi on peut remarquer deux cadres pour l’instabilité lombaire radiologique : l’instabilité
secondaire à une opération de chirurgie rachidienne et l’instabilité suite à des phénomènes
dégénératifs tels que la dégénérescence discale.
b. Instabilité fonctionnelle ou clinique
La pathogénèse de l’instabilité fonctionnelle repose sur des facteurs musculaires et
sensorimoteurs.
Le déficit proprioceptif :
Altération de la proprioception et lombalgie sont deux entités dont le lien a été
intensivement étudié. Rausch, et al. (2015) regroupe dans une méta-analyse les études
portant sur le repositionnement du rachis lombaire dans la population lombalgique. Les
résultats semblent montrer une altération de cette capacité de repositionnement par
rapport aux sujets sains.
Dans une étude évaluant la proprioception chez des patients porteurs du diagnostic
d’instabilité lombaire fonctionnelle, O’Sullivan et al. (2003) explique qu’une altération du
sens de positionnement et du contrôle du mouvement pourrait être à l’origine d’une
augmentation des contraintes en fin d’amplitude sur le système passif que ce soit au cours
de postures prolongées ou d’activité dynamique. Des contraintes répétées sur les tissus
rachidiens déjà sensibilisés à la douleur peuvent conduire à un maintien de celle-ci en
l’absence de lésions purement anatomiques.
L’altération de l’activité musculaire :
Evoqué par Cook et al, un manque de force au niveau segmentaire concerné par l’instabilité
serait à noter. Cependant, les résultats obtenus dans la littérature restent conflictuels.
Certaines études, montrent un lien entre déficit de force et lombalgie tandis que d’autres
réfutent ce lien comme Paalanne (2008) et McGill (2007). Il est plus intéressant de regarder
le ratio entre la force des extenseurs et des fléchisseurs du rachis (McGill, 2007) : la force des
extenseurs semble être plus altérée que celle des fléchisseurs aboutissant à une diminution
du ratio extenseurs-fléchisseurs chez les sujets lombalgiques.
11
D’autre part, l’endurance des muscles chez les patients lombalgiques est un élément qui a
fait l’objet de nombreuses études : Biering-Sorensen en 1984 et Luoto et al. en 1995
établissent le lien entre altération de l’endurance statique et lombalgie.
Les études électromyographiques montrent un retard de recrutement du muscle transverse
de l’abdomen et des muscles spinaux profonds chez les sujets lombalgiques par rapport aux
sujets sains (Hodges & Richardson, 1996). En effet, le professeur Luomajoki, s’appuyant sur
les nombreux travaux de Richardson et Hodges rapporte que le couple transverse de
l’abdomen-multifidus semble posséder une activation en feed-forward, c’est-à-dire se
contracter environ 50 ms avant le début du mouvement. La douleur semble être à l’origine
de l’altération de ce mécanisme. En effet dans l’étude de Leinonen, et al. (2001), un délai
d’activation des muscles du tronc plus long est observé chez des patients souffrant de
lombalgie associée à une hernie discale.
Enfin, la structure même des muscles connait des changements après une blessure ou un
épisode douloureux. On constate une atrophie du multifidus après le premier épisode de
lombalgie aiguë, et la récupération ne se produit pas sans une rééducation spécifique (Hides,
et al., 1996). De plus, il y a un changement de type de fibres qui s’effectue au détriment des
fibres de type2 dont la surface de section décroit (Mc Gill, 2007, Paalanne, 2008). Ainsi ces
changements dans la morphologie des muscles est vraisemblablement en lien avec les
changements au sein de l’activité musculaire présentée ci-dessus, qui en somme peut
s’expliquer par une mauvaise utilisation des muscles.
Ainsi on constate que l’activité musculaire du tronc a été largement étudiée chez les
personnes lombalgiques, avec notamment beaucoup de travaux portant sur les muscles
multifidus et transverse de l’abdomen. Cependant, McGill, et al. (2003) (fiche de lecture en
ANNEXE n°5) soulignent qu’il n’existe pas un muscle stabilisateur plus important, ils le sont
tous car la stabilité est un objectif en perpétuel mouvement.
Au-delà de l’explication de l’instabilité fonctionnelle, ces déficiences semblent être des
pistes à envisager pour mettre en place une rééducation efficace.
II. Métrologie
Cette partie traite des tests et mesures cliniques apportant des arguments pour le diagnostic
de l’instabilité lombaire fonctionnelle. Cependant pour deux raisons, des éléments en lien
12
avec l’instabilité lombaire radiologique y figurent. La première concerne l’intrication possible
de ces deux pathologies qui conduit à la seconde : le manque de données validées et
spécifiques uniquement à l’instabilité fonctionnelle.
II.1. Problème du diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle
L’absence de gold-standard pour le diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle est à la
base de ce problème.
A l’inverse le gold standard pour le diagnostic de l’instabilité lombaire radiologique repose
sur les clichés radiologiques dynamiques en flexion et extension maximum. Ce diagnostic est
posé en présence d’une translation sagittale anormalement élevée et/ou d’une rotation
vertébrale au sein d’un étage lombaire. Les critères varient selon les auteurs. Cependant, il
existe des limites concernant la fiabilité de ce diagnostic. Tout d’abord, les amplitudes de
flexion et extension peuvent être limitées par la douleur ou des spasmes musculaires. Ainsi
la condition première qui était de prendre des clichés aux amplitudes maximales peut dans
certains cas ne pas être remplie (Panjabi, 2003). De plus, Hicks et al. (2003) fait part de la
présence d’un fort taux de faux positifs et de variations significatives chez les personnes
asymptomatiques.
L’instabilité lombaire fonctionnelle, se manifestant lors de mouvements proches de la zone
neutre, le fait même de baser l’évaluation d’un rachis lombaire potentiellement instable sur
des clichés radiologiques en fin d’amplitude des mouvements serait vide de sens (Cook &
Brismée & Sizer, 2006).
Nous avons vu que l’analyse du contrôle moteur se fait au moyen de l’électromyographie.
Or, son importance dans la fonction de stabilité du rachis est cruciale, ainsi il pourrait être
envisageable pour cet outil de devenir le gold-standard permettant le diagnostic d’instabilité
fonctionnelle (Fritz & Erhard & Hagen, 1998).
II.2. Hypothèse initiale d’une instabilité lombaire basée sur les renseignements
fournis par le patient
Une étude menée par Cook, Brismée et Sizer en 2006 (fiche de lecture en ANNEXE n°4)
regroupe les signes subjectifs ayant fait l’objet d’un consensus:
Une sensation de dérobement du dos
Un besoin fréquent de s’auto manipuler pour faire craquer son dos
Des épisodes symptomatiques fréquents
Un historique de ressaut ou blocage douloureux lors des mouvements de torsion ou
13
d’inclinaison du rachis
La survenue de douleur lors des activités de transition par exemple le passage de la position assise à la position debout
Une douleur plus importante lors du retour à la position érigée à partir d’une position de flexion
Une douleur augmentée lors des mouvements inattendus, banaux ou faibles
Une difficulté avec des chaises sans dossier
Une douleur aggravée avec les positions maintenues et une diminution dans le nombre de positions statiques non douloureuses
Un état s’aggravant progressivement : intervalles de temps plus courts entre les différents épisodes
Une évolution chronique de la maladie
Un soulagement temporaire avec une ceinture lombaire ou un corset
Des épisodes fréquents de spasmes musculaires
La peur et la diminution de la volonté de bouger
Des antécédents d’atteintes ou de traumatismes du rachis
L’hypothèse d’une instabilité lombaire fonctionnelle est formulée si à l’interrogatoire le
patient rapporte l’existence de « blocages récurrents, de heurts ou des exacerbations de la
douleur lombaire pendant un mouvement » (Cleland, 2012, p.162).
II.3. Tests et mesures
a. Evaluant la douleur
La présence de douleur lors des positions et postures prolongées est un des critères objectifs
rapportés par Cook & Brismée & Sizer (2006).
Une équipe de chirurgiens orthopédistes japonais, Kasai, et al. (2006), reprennent trois tests
initialement décrits dans une étude de 1993 et les réalisent chez 122 sujets divisés en 2
groupes, l’un ayant fait l’objet d’un diagnostic radiographique d’instabilité et l’autre témoin.
Ils sont décrits ici puisqu’ils sont également utilisables pour des sujets chez qui l’on suspecte
une instabilité clinique.
-Painful Catch Sign Test: Il est demandé au sujet (en décubitus) de décoller les jambes de la
table d’examen genoux tendus puis de la reposer doucement sur la table. Le test est positif
lorsqu’on observe les jambes jambe tomber soudainement sur la table à cause d’une
douleur dans le bas du dos. Les valeurs de sensibilité et spécificité trouvées dans l’étude
sont: 0,37 et 0,73. Ce test présente des analogies avec le test d’élévation de la jambe tendue
en actif et en bilatéral (active bilateral straight leg raise test) décrit par Hicks et al. (2005). Le
patient, sur le dos, doit décoller ses deux jambes de la table à une hauteur de 15,24 cm (6
14
inches) et maintenir la position pendant 5 secondes. Le test est positif si le patient ne tient
pas 5 secondes.
-Instability catch sign test: Debout, on demande au sujet de se pencher en avant le plus loin
possible et ensuite de se redresser. Le test est positif si le retour à la position érigée à partir
de la position penchée en avant est impossible à réaliser à cause d’une douleur lombaire
basse soudaine. Les valeurs de sensibilité et spécificité trouvées sont: 0,26 et 0,86.
Cependant Hicks, et al. (2003) décrivent des critères de positivité différents ne faisant plus
de ce test clinique un test recherchant la douleur mais des caractéristiques anormales du
mouvement. Il est décrit plus loin.
-Apprehension sign test: on demande au sujet s’il a déjà eu la sensation d’un effondrement
du dos à cause d’une soudaine douleur lombaire basse pendant des activités ordinaires.
Kasai, et al. (2006) détaillent ces activités indiquant que celles-ci incluent les mouvements
d’inclinaison en avant, en arrière, sur les côtés, s’asseoir ou se relever. Le “test” est positif si
le sujet a déjà ressenti une telle sensation. La sensibilité de ce test calculée dans l’étude est
égale à 0,18 et sa spécificité à 0,88.
-Prone Instability Test (PIT): Il est certainement celui qui a été le plus utilisé dans les études
sur le sujet de l’instabilité lombaire en général qu’elle soit fonctionnelle ou radiologique.
Dans un premier temps, le sujet est allongé sur le ventre son tronc reposant sur la table, les
jambes étant en dehors de table et les pieds posés au sol (position 1). Le praticien applique
une pression postéro-antérieure sur chacun des processus épineux des vertèbres lombaires
et demande au sujet de lui faire part de toute provocation de douleur à chaque étage testé.
Dans un second temps, le sujet décolle ses pieds du sol (position 2) et l’examinateur procède
de la même manière qu’en position 1. Le test est positif si la douleur est provoquée en
position 1 et disparaît ou est diminuée en position 2. Ceci s’explique par le relâchement des
muscles pararachidiens en position 1 rendant le rachis plus vulnérable à la force de
cisaillement antérieure crée par la pression de l’examinateur. A l’inverse, la contraction des
muscles extenseurs du rachis en position 2 induit une stabilisation du rachis qui serait à
l’origine d’une disparition de la douleur à un étage note douloureux en position 1.
Le premier temps de ce test correspond donc à un autre test bien documenté et
couramment utilisé: le spring test. En effet ce test consiste à appliquer une pression postéro-
antérieure sur les processus épineux des vertèbres, le patient étant installé en décubitus
15
ventral. Le but premier de ce test est de localiser l’étage vertébral douloureux: il est donc
positif lorsque la pression génère une douleur chez le sujet. Il sert également à apprécier la
mobilité segmentaire (Pommerol & Boiron, 2012), cependant, d’après Maher & Adams
(1994), la reproductivité n’est satisfaisante que pour le repérage des arthrons douloureux et
non pas pour l’analyse la mobilité. La positivité du spring test est cependant un des critères
ayant fait l’objet d’un consensus dans l’étude de Cook & Brismée & Sizer (2006).
Quatre études analysent la reproductibilité de ce test (ANNEXE n°1). De plus, dans une étude
de 2005, Hicks, et al., tentent d’établir une règle de prédiction clinique pouvant déterminer à
quels patients lombalgiques sera bénéfique un programme d’exercices de stabilisation. La
règle de prédiction clinique permettant d’espérer le succès d’un programme d’exercices de
stabilisation regroupe 4 caractéristiques: un âge inférieur à 40 ans, un test d’instabilité
lombaire en procubitus positif, la présence de caractéristiques aberrantes du mouvement, et
un test d’élévation de la jambe tendue (straight-leg raise test) avec une amplitude
supérieure à 91°. Pour autant, la présence de ces 4 caractéristiques ne signe pas
obligatoirement la présence de la maladie chez ces patients.
-Posterior Shear Test : il est présent dans l’étude de Fritz & Piva & Childs (2005) qui l’utilisent
dans le but de vérifier ses qualités diagnostiques pour l’instabilité radiologique. Cependant il
est repris également par Hicks, et al. en 2005 qui tentent d’établir une règle de prédiction
clinique permettant de savoir à quels patients lombalgiques serait bénéfique un programme
d’exercices de stabilisation. Sa description trouve donc ici sa place. Le sujet se tient debout
les bras croisés sur son abdomen. L’examinateur placé d’un côté du sujet, place un bras
autour de l’abdomen du patient au-dessus des bras croisés du sujet. Le talon de l’autre main
de l’examinateur est placé sur le bassin du sujet dans un souci de stabilisation pendant que
l’index palpe l’espace L5-S1. L’examinateur produit une force postérieure au travers de
l’abdomen du sujet et une force antérieure stabilisatrice avec la main opposé. Le test est
répété à chaque étage vertébral lombaire. Il est positif si les symptômes sont provoqués.
-Passive Leg Extension Test (PLE test): ce test a été mis au point par Kasai, et al. (2006). Le
sujet est en décubitus ventral sur la table d’examen, les deux extrémités sont élevées de
manière conjointe passivement par l’examinateur à une hauteur d’environ 30 cm de la table.
Les genoux restent tendus pendant cette manœuvre. Le test est positif si le sujet se plaint
d’une douleur intense dans la région lombaire incluant un sentiment de lourdeur dans cette
16
région, ou une impression de détachement du dos. Les créateurs de ce test ont fait
l’hypothèse selon laquelle l’hypermobilité liée à l’instabilité lombaire pourrait engendrer les
douleurs lombaires. La manœuvre réalisée induisant une hypermobilité, cela devrait
engendrer les douleurs lombaires habituelles du patient.
Plusieurs remarques importantes s’imposent à propos de ce test : l’âge moyen de la
population de l’étude est de 68,9 ans. Cette moyenne d’âge est considérablement plus
élevée que celles des populations des autres études sur le sujet. De plus les sujets recrutés
sont atteints de pathologies rachidiennes : sténose du canal lombaire, spondylolisthésis,
scoliose lombaire dégénérative.
b. Evaluant la mobilité
Parmi les critères objectifs établis dans l’étude de Cook & Brismée & Sizer (2006), on trouve :
un mouvement excessif de l’un des deux segments lors des mouvements de flexion
extension, une hypermobilité lors du Spring test et des segments adjacents hypomobiles.
Ainsi il s’agit de caractériser la mobilité en des termes quantitatifs. Les tests le permettant
sont les suivants :
-Le test de mobilité intervertébrale antéro-postérieure (Passive Accessory intervertebral
motion tests ou PAIVMs): le sujet est allongé sur la table en procubitus. Le test consiste en
l’application d’une pression postéro-antérieure sur chacun des processus épineux lombaires
et de caractériser la mobilité. Abbott, et al. (2005) utilisent une échelle de 0 à 2. La cotation
0 indique une hypomobilité, la cotation 1 une mobilité normale, la cotation 2 une
hypermobilité. Cette échelle est également utilisée par Hicks, et al. (2003) et Fritz & Piva &
Childs (2005). Dans cette dernière étude, Fritz & Piva & Childs évaluent la validité d’une
combinaison de deux éléments cliniques dans le but de diagnostiquer l’instabilité
radiographique: un défaut d’hypomobilité lors de ce test associé à une amplitude de flexion
lombaire supérieure à 53° rapportent des valeurs de sensibilité et spécificité respectivement
de 0,29 et 0,98. Lorsqu’un seul des deux éléments est présent les valeurs passent de 0,29 à
0,82 et de 0,98 à 0,81.
Demoulin, et al. (2007) rapportent que “les études indiquent généralement une bonne
reproductibilité intra-examinateur de la mobilité mais une faible reproductibilité inter-
examinateur liée à l’appréciation subjective de cet élément”. Une meilleure reproductibilité
inter-examinateur des symptômes subjectifs du patient est observée.
17
Landel, et al. (2008) aboutissent cependant à la conclusion suivante: le test de mobilité
intervertébrale postéro-antérieure présente une bonne reproductibilité inter-examinateur
concernant la désignation du segment le moins mobile contrairement à celle du segment le
plus mobile. Malgré cela, les résultats des tests ne sont pas en accord avec l’évaluation à
l’IRM de la mobilité: la validité est là aussi remise en question.
-Les tests de mobilités intervertébrales physiologiques (Passive physiological intervertebral
motion tests) en flexion et extension: le sujet est installé en décubitus latéral, et le test
consiste en la mobilisation du rachis en flexion et extension associée à la palpation des
espaces interépineux pour apprécier la mobilité à chaque étage lombaire. Abbott, et al.
(2005) établissent une cotation sur une échelle allant de 0 à 5 et définissent les valeurs de
référence grâce à des mesures radiographiques effectués chez 30 individus volontaires sains
utilisant le même protocole que la population testée. Dans cette étude, ces tests se
montrent très spécifiques et très peu sensibles. Gonnella & Paris & Kutner (1982) en arrivent
aux mêmes conclusions dans leur étude effectuée dans ce cas sur une population saine. De
plus, ces derniers utilisent une échelle de 0 à 6 avec la possibilité d’associer au chiffre choisi
un “+” ou un “-“. On remarque ainsi la multiplicité des échelles de cotation ce qui implique
une remise en cause de la fiabilité des mesures.
D’autre part, Cook & Brismée & Sizer (2006) rapportent également « la présence de
mouvements aberrants incluant le changement de déplacement latéral dans les amplitudes
articulaires actives » ainsi que l’éventuelle présence d’un signe de Gower : le patient a
besoin d’appuyer sur ses cuisses pour se redresser à partir d’une position de flexion. De plus,
de « fréquents ressauts, claquements, bruits secs » peuvent être observés lors des
mouvements.
Ces derniers critères font partie de l’analyse qualitative du mouvement. Hicks, et al. (2003)
rassemblent différentes observations pour définir s’il existe chez le sujet testé un pattern
moteur aberrant : on demande au patient se tenant debout, de se pencher en avant le plus
loin possible puis de se redresser. On note la présence éventuelle:
Arc douloureux en flexion
Le patient ressent une douleur à un moment précis du mouvement qui n’est présente ni avant ni après ce point
Arc douloureux au retour de flexion Le patient ressent une douleur lors du retour à la position érigée
18
Signe de Gower Détails au paragraphe précédent
Instabilité en capture (Instability catch)
Toute accélération ou décélération lors du mouvement du tronc ou de mouvement se produisant en dehors du plan primaire du mouvement
Inversion du rythme lombo-pelvien
Lors du retour à la position debout à partir de la position fléchi : Hicks et al.,2003 : avant de se redresser, le patient fléchit les genoux et emmène le bassin en avant. Delitto et al., 1995: l’extension du rachis précède l’extension du bassin.
Malgré la multiplicité des évaluations cliniques, l’analyse électromyographique de l’activité
musculaire apparaît comme étant un moyen fiable d’étude du schéma moteur du patient
lombalgique.
c. Evaluant la force et l’endurance
Pour évaluer le ratio des muscles fléchisseurs et extenseurs du tronc, les appareils
d’isocinétisme sont fréquemment utilisés. D’autres moyens sont possibles pour l’évaluation
de l’endurance des muscles du tronc comme les tests d’endurance en statique et en
dynamique. On retiendra par exemple le test de Sorensen (Biering-Sorensen, 1984) et celui
d’Ito-Shirado (Ito, et al., 1996).
d. Evaluant la proprioception
Cook & Brismée & Sizer (2006) relatent la présence d’une altération du contrôle lombo-
pelvien chez les patients.
Les individus porteurs du diagnostic d’instabilité lombaire fonctionnelle présentent une
incapacité à repositionner leur rachis lombaire en position neutre lorsqu’ils sont assis
(O’Sullivan, et al., 2003).
L’évaluation précise et fiable de la proprioception requiert néanmoins du matériel : la
plupart des dispositifs utilisés consiste en des capteurs cutanés reliés à un système
d’enregistrement et d’analyse du mouvement en 3 dimensions. On citera par exemple le
3Space Fastrak® utilisé dans l’étude d’O’Sulivan, et al. (2003).
Rausch, et al. (2015) rapportent dans leur méta-analyse les nombreuses modalités
retrouvées dans la littérature.
19
Deuxième partie : contenu de l’étude
I. Synthèse de la littérature, problématique, hypothèses et objectifs de
l’étude
Au regard des données de littérature synthétisées dans cette première partie, deux
éléments principaux sont à souligner :
-l’instabilité lombaire n’est pas une pathologie unique puisqu’il existe deux types
d’instabilité lombaire : instabilité mécanique et instabilité fonctionnelle. Cette dernière nous
intéresse tout particulièrement dans ce travail puisqu’il s’agit d’explorer les divers tests
cliniques à la disposition du masseur-kinésithérapeute pour effectuer son diagnostic
-le diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle n’est pas aisé puisqu’il n’existe pas de
gold-standard lui étant dédié.
La problématique de ce travail est : en quoi un ensemble de tests cliniques combinés peut-il
être un outil de diagnostic d’instabilité lombaire fonctionnelle ?
L’hypothèse formulée est : un ensemble de tests cliniques peut constituer un outil de
diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle.
Cette étude a pour objectif de tenter d’apporter des éléments de réponse en lien avec la
problématique posée.
II. Méthode
II.1. Population La population a été recrutée au sein de l’IFMK de Rennes au moyen d’un questionnaire
(ANNEXE n°2).
Pour élaborer ce questionnaire et définir les critères d’inclusion et d’exclusion, je me suis
inspirée de l’étude de Cook & Brismée & Sizer, 2006, Demoulin, et al., 2007, HAS, 2005 et
Hicks, et al., 2003.
Etaient inclus dans l’étude en tant que sujets à une instabilité lombaire fonctionnelle, les
individus souffrant de douleurs lombaires récurrentes et notamment dans les situations
suivantes : le passage de la position assise à la position debout, le maintien prolongé de la
20
station debout et la station assise sans dossier. Une expérience de ressaut ou blocage
douloureux lors des mouvements d’inclinaison et de torsion du tronc, un besoin fréquent de
s’auto-manipuler pour faire craquer son dos et la présence de douleurs lors de gestes
anodins comme par exemple ramasser un stylo furent des éléments recherchés. Les
individus ayant des douleurs lombaires récurrentes et présentant au moins 4 éléments
parmi ceux cités précédemment étaient inclus dans l’étude.
Les individus répondant aux critères d’exclusion suivants étaient écartés de l’essai :
-diagnostic médical de pathologie rachidienne
-opération de chirurgie du rachis
Ces différents critères ont permis de composer un échantillon de 7 individus étant
considérés comme étant sujet à une instabilité lombaire fonctionnelle.
Pour des raisons pratiques, le groupe témoin a été recruté au sein de la population des
diverses promotions de l’IFMK parmi les personnes n’ayant pas fait part de douleurs
lombaires récurrentes.
Au total l’étude comptait 14 individus âgés de 19 à 27 ans (moyenne : 22,2 ans).
II.2. Tests
J’ai choisi d’évaluer un test de provocation de la douleur, le test d’instabilité en procubitus et
un test évaluant la présence de caractéristiques aberrantes du mouvement.
Pour le test d’instabilité lombaire j’ai utilisé la description faite dans l’étude de Hicks, et al.
(2003) détaillée précédemment. Lorsque les sujets étaient amenés à décoller les pieds du
sol, ils devaient garder les genoux tendus. J’ai retenu ce test dans mon protocole car il s’agit
d’un test qui présente des résultats satisfaisants concernant la fiabilité intra et inter-
examinateur (Hicks, et al., 2003, Fritz & Piva & Childs, 2005, Schneider, et al., 2008). De plus,
de manière générale, les tests visant à reproduire la symptomatologie douloureuse
permettent un jugement plus fiable que l’évaluation de la mobilité segmentaire (Maher &
Adams, 1994, Hicks, et al., 2003). En outre, parmi les tests de provocation de la douleur
décrits précédemment il s’agit du seul pouvant être utile au diagnostic d’instabilité lombaire
fonctionnelle. En effet les tests décrits dans l’étude de Kasai, et al. (2006) notamment le PLE
test visent à servir au diagnostic d’instabilité lombaire radiologique. De plus les qualités
21
métrologiques avantageuses du PLE test sont à considérer avec du recul : la population
testée était âgée en moyenne de 69,8 ans et porteuse des pathologies rachidiennes
suivantes : sténose du canal lombaire, scoliose lombaire dégénérative et spondylolisthésis.
Figure 2: Déroulement du test d’instabilité lombaire en procubitus : position 1 (gauche) et 2
(droite).
Le test évaluant la présence d’une mobilité aberrante consiste en l’étude de la flexion
antérieure du tronc sous différents aspects ainsi que le retour de flexion. Je l’ai retenu au
même titre que le PIT pour son dessein initial : servir au diagnostic d’instabilité fonctionnelle
et non pas radiologique. Pour la description de ce test je me suis inspirée de Delitto, et al.
(1995), Hicks, et al. (2003) et Fritz, Piva & Childs, (2005). Lors de ces mouvements on note
l’éventuelle présence : d’un arc douloureux en flexion, d’un arc douloureux au retour de
flexion, du signe de Gower, d’une instabilité en capture (instability catch), d’un
renversement du rythme lombo-pelvien. Chacun de ces éléments a été décrit
précédemment. Le critère de positivité du test était la présence d’au moins une
caractéristique aberrante du mouvement.
II.3. Protocole La distribution des questionnaires et la centralisation des réponses a été effectuée par un
examinateur A. Il s’agissait de mon tuteur de mémoire. Ce dernier s’est chargé de constituer
les deux groupes nécessaires à la réalisation de l’étude : les individus satisfaisant aux critères
d’inclusion étaient assignés dans le groupe d’étude. De plus, pour constituer le groupe
témoin l’examinateur a retenu aléatoirement autant d’individus n’ayant pas rapporté le vécu
d’épisodes de lombalgies. Il a convoqué les élèves pour chacune des sessions d’évaluation.
22
Les sujets ont été testés au total trois fois, au cours de deux convocations espacées de 4
jours.
Le premier jour, chaque individu a été évalué par deux examinateurs B et C. L’examinateur B
était une camarade de ma promotion, quant à l’examinateur C il s’agissait de moi-même.
Une session d’entrainement était organisée en présence d’un sujet extérieur à l’étude qui
nous indiquait dans le cadre du PIT, les différentes caractéristiques des pressions réalisées.
Ainsi le feed-back verbal avait pour but d’uniformiser la pratique des deux examinateurs.
L’ordre de passage avec les examinateurs n’était pas imposé et les sujets pouvaient choisir
dans quel ordre ils rencontraient les deux thérapeutes. Il était demandé aux élèves de
respecter un temps de 10 minutes entre les deux évaluations.
Lors de la 2ème session d’évaluation, les sujets ont été testés seulement par l’examinateur C.
Les sujets n’étaient pas au courant de la nature l’étude.
L’ordre des tests et les modalités de passation des tests étaient précisés.
II.4. Modalités de traitement des données
Un test d’accord a été réalisé grâce à un tableur Excel® pour déterminer la reproductibilité et
la répétitivité des tests. Le coefficient kappa et son Intervalle de Confiance (IC) ont
également été calculés. Le coefficient kappa « exprime la concordance réelle, en éliminant la
part due au hasard. » (Ancelle, 2011).
De plus, les valeurs de sensibilité et spécificité ont été calculées pour chacun des tests et
pour la combinaison des deux tests. Pour ces calculs, les valeurs obtenues lors du second
passage n’ont pas été prises en compte car considérées influencées par un « effet
d’entraînement » : les sujets étaient influencés par leurs réponses antérieures lors du
premier passage.
III. Résultats
L’ensemble des résultats est résumé dans les tableaux 1 & 2 ci-dessous.
D’une part, concernant la fiabilité intra-examinateur, aussi appelée répétabilité ou
reproductibilité en intra-examinateur on obtient des coefficients d’accord de 0,79 et 0,86
23
respectivement pour le test de mobilité aberrante et le test d’instabilité lombaire en
procubitus. Les valeurs de kappa obtenues sont de 0,43 et 0,70.
D’autre part, la reproductibilité en inter-examinateur est reflétée par des coefficients
d’accord de 0,64 et 0,71 associés à des valeurs de kappa de 0,19 et 0,44 respectivement
pour le test de mobilité aberrante et pour le test d’instabilité lombaire en procubitus.
Mobilité aberrante Test d’instabilité lombaire en procubitus
Accord intra-examinateur
(kappa [IC])
0,79
(0,43 [-0,08 ; 0.95])
0,86
(0,70 [0,20 ; 1,19])
Accord inter-examinateur
(kappa [IC])
0,64
(0,19 [-0,33 ; 0,70])
0,71
(0,44 [-0,06 ; 0,94])
Tableau 1 : Coefficients d’accord intra et inter-examinateurs des tests
Concernant l’analyse de la validité, on note que la valeur de sensibilité diminue et la valeur
de spécificité augmente lorsque les deux tests sont positifs chez un sujet par rapport à la
présence d’un seul test positif. En effet, lorsqu’un seul est positif, les valeurs de sensibilité et
spécificité sont respectivement de 0,6 et 0,5. Celles-ci passent à 0,4 et 1,0 en présence de
deux tests positifs.
Sensibilité Spécificité
1 test positif/2 0,64 0,50
2 tests positifs/2 0,36 1,00
Tableau 2 : Sensibilité et spécificité selon le nombre de tests positifs
IV. Discussion
IV.1. Analyse des résultats Le problème majeur concernant l’instabilité lombaire fonctionnelle est qu’il n’existe pas de
tests fiables et valides permettant son diagnostic. Mon étude propose une combinaison de
deux tests cliniques qui semble rassembler certains de ces critères. Cependant, celle-ci a été
réalisée avec un échantillon restreint de personnes ; ainsi une étude de plus grande
envergure pourrait permettre de justifier pleinement l’utilisation de cette combinaison de
tests dans la pratique courante.
24
Pour commencer, l’analyse de la fiabilité en intra et inter-examinateur suggère une bonne
fiabilité en intra et inter-examinateur pour le test d’instabilité lombaire en procubitus au
regard des pourcentages d’accord obtenus qui sont supérieurs à 0,70. Cependant les valeurs
de kappa viennent pondérer ces conclusions car en effet seule la valeur de 0,70 reflète un
accord modéré en intra-examinateur pour ce test. Quant au test de mobilité aberrante, les
pourcentages d’accord obtenus sont de 0,79 et 0,64 respectivement en intra et inter-
examinateur. Ainsi on pourrait, en s’arrêtant à ce niveau d’analyse, dire qu’il s’agit d’un test
relativement fiable. Toutefois, cette affirmation est discutable car les valeurs de kappa sont
faibles et témoignent d’un accord respectivement faible (k=0,19) et passable (k=0,43)
d’après la table révisée de Landis et Coch (Shrout, 1998). Une étude avec un plus grand
nombre de sujets pourraient vraisemblablement diminuer l’influence du hasard sur le kappa.
Concernant la validité de la combinaison de tests, on observe deux éléments :
-la sensibilité diminue lorsque l’on passe d’un seul test positif sur deux à la présence des
deux tests positifs, passant de 0.64 à 0,36. La sensibilité représente la capacité d’un test à
identifier les personnes effectivement atteintes par la pathologie.
-On observe également l’augmentation de la valeur de spécificité lorsque le nombre de tests
positifs de la combinaison augmente, passant de 0,50 à 1,00. La spécificité correspond à la
capacité d’un test à écarter les personnes non atteintes par la maladie.
Avant d’aller plus loin dans cette analyse, une remarque est nécessaire : pour mesurer la
sensibilité d’un test, il faut disposer d’un « groupe de malades qui doit avoir été
préalablement sélectionné par des méthodes indiscutables qui permettent de certifier la
présence de la maladie » (Ancelle , 2012, p. 245). Ainsi, aucune conclusion définitive ne peut
être tirée au regard des valeurs de sensibilité trouvées car le recrutement des individus s’est
fait avec l’utilisation d’un questionnaire non validé.
Ce sont donc les valeurs de spécificité qu’il convient d’interpréter. De même que pour la
sensibilité, elle est comprise entre 0 et 1. Dès lors, à l’échelle de mon travail, ce groupement
de test permet donc d’écarter de façon optimale les individus non porteurs de l’affection.
IV.2. Biais et intérêts de l’étude Tout d’abord, comme évoqué dans l’analyse des résultats, devant l’absence de consensus
concernant l’établissement du diagnostic d’instabilité fonctionnelle, les sujets recrutés dans
25
mon étude comme susceptibles d’être atteints d’instabilité lombaire fonctionnelle ont été
sélectionnés selon un questionnaire non validé, bien qu’appuyé par des éléments de la
littérature. Il convient d’être précautionneux, car sans examen de référence, l’étude
diagnostique se révèle délicate puisque les sujets porteurs sont alors diagnostiqués avec
incertitude.
Mon étude comporte également un biais de sélection. J’ai choisi une population d’étudiants
dont la moyenne d’âge est de 22 ans : l’échantillon n’est donc pas représentatif de
l’ensemble de la population. Les études concernant la fiabilité des tests cliniques dans le
cadre de l’instabilité lombaire ont toutes été réalisées chez des populations plus âgées : par
exemple, la moyenne d’âge des patients inclus dans les études portant sur le test
d’instabilité lombaire en procubitus (cf ANNEXE n°1) est de 37,1 ans. Ainsi, les résultats ne
sont pas comparables à ceux des autres études. De plus, nous sommes en mesure de
supposer que la prévalence de cette pathologie dans la tranche d’âge testée est moins
importante que chez des sujets plus âgés. Notons toutefois qu’un âge inférieur à 40 ans est
un des quatre critères prédisant l’efficacité d’un programme d’exercice de stabilisation
établis par Hicks, et al. (2005).Cette valeur de prévalence demeure néanmoins inconnue.
Pour poursuivre l’analyse de la méthode, j’ai choisi un test de provocation de la douleur et
un test évaluant la mobilité en terme qualitatif. Il conviendrait de compléter cette étude par
un test évaluant la proprioception. En effet, une des caractéristiques physiopathologiques de
l’instabilité lombaire fonctionnelle concerne l’altération de la proprioception, couramment
évaluée par les tests de repositionnement lombaire. De plus, le traitement mis en place
devant le diagnostic d’instabilité lombaire fonctionnelle est principalement un ensemble
d’exercices dit de « stabilisation ». Ces programmes de stabilisation visent à faire travailler
les muscles stabilisateurs de la colonne et notamment le multifidus en co-contraction avec le
muscle transverse de l’abdomen, bien qu’ils ne soient pas les seuls à jouer un rôle dans la
stabilisation du rachis (McGill, et al., 2003). Le traitement est donc surtout proprioceptif et
musculaire. Dès lors, il aurait été logique de mettre en place un test de proprioception du
rachis lombaire. Les tests que j’ai choisis étaient cependant les plus pratiques à réaliser car
ne nécessitant aucun matériel à la différence des tests visant à évaluer la proprioception.
Il est également important de relever les biais de réalisation.
26
Pour commencer, étant moi-même l’examinateur C, mon jugement a pu être influencé car je
n’étais pas extérieure à l’étude et je bénéficiais d’une formation théorique plus
approfondie. Ce biais est néanmoins tempéré par le fait que les tests étaient réalisés en
aveugle.
Ensuite, le PIT étant un test manuel et donc opérateur-dépendant, une différence dans les
pressions réalisées au cours du test a pu exister. C’est ce que rapportent Schneider, et al.
(2008). Cependant, grâce à la session d’entrainement réalisée, je considère que ce biais
n’influence pas les résultats.
Pour finir, malgré le temps de repos de dix minutes imposé entre les sessions effectuées par
les deux examinateurs et les quelques jours entre le premier et second passage avec
l’examinateur C, le sujets ont pu faire l’objet d’un effet d’apprentissage. Ils n’étaient pas au
courant de la nature de l’étude mais leurs réponses aux divers passages ont pu être
conditionnées par leurs réponses antérieures.
A ce jour, peu d’études (parmi elles on trouve celle de Cook & Brismée & Sizer, 2006) se sont
attelées à une investigation poussée des critères permettant de poser le diagnostic
d’instabilité lombaire fonctionnelle seule et non pas associée à l’instabilité radiographique. Il
est vrai que ces deux pathologies peuvent coexister chez un même individu. En effet si l’on
considère que l’instabilité radiographique est le témoin anatomique justifiant les plaintes
cliniques qui elles constituent l’instabilité fonctionnelle, dès lors, la comparaison des
résultats des tests cliniques aux résultats radiographiques permet de constituer des études
méthodologiquement correctes. Malgré cela, il n’en demeure pas moins intéressant de
considérer l’instabilité fonctionnelle comme présente de manière exclusive chez un individu
et par voie de conséquence écarter la radiologie.
Malgré la faible représentativité de mon échantillon de population, l’intérêt novateur d’avoir
sélectionné cette tranche d’âge concerne la prévention. Chez sept individus ont été
retrouvées des plaintes en lien avec la lombalgie associée de manière supposée à
l’instabilité lombaire. Seuls deux ont présentés des résultats positifs aux deux tests de la
combinaison. Sur les cinq restants, trois présentaient un seul test positif et deux n’en
présentaient aucun. Cette analyse du lien entre éléments subjectifs et éléments objectifs
peut suggérer que les réponses aux questionnaires permettent, notamment pour les cinq
27
individus cités précédemment, de désigner une population à risque qui plus tard serait
évaluée positive pour ces mêmes tests.
Enfin, malgré la taille réduite de mon échantillon, les résultats quant à la fiabilité et validité
des tests sont intéressants puisqu’ils permettent de montrer l’intérêt de l’utilisation de la
combinaison de tests en lien avec sa valeur de spécificité élevée. Fritz & Piva & Childs (2005)
démontrent eux aussi l’intérêt d’une combinaison de deux éléments cliniques mais dans le
but de diagnostiquer l’instabilité lombaire radiographique. Ainsi il pourrait s’agir de deux
combinaisons complémentaires à utiliser dans la pratique courante.
28
Conclusion
Ce travail écrit de fin d’étude a été réalisé dans l’optique de répondre à la problématique
suivante : en quoi un ensemble de tests cliniques combinés peut-il être un outil de diagnostic
d’instabilité lombaire fonctionnelle ?
Dans un premier temps, une revue de littérature a été effectuée concernant la présentation
clinique de la pathologie et des divers tests cliniques à disposition du praticien pour poser le
diagnostic. Dans celle-ci une présentation de l’instabilité radiologique a également trouvé sa
place car en effet ces deux types d’instabilité coexistent parfois chez un même individu et
cette dernière a fait l’objet d’un plus grand nombre d’études notamment concernant la
validité des tests cliniques pour faire son diagnostic. Ce qu’il ressort de cette première partie
est le problème majeur que pose le diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle de par
l’absence de gold-standard et du manque d’études spécifiquement menée sur ce type
d’instabilité.
Dans un second temps, j’ai essayé d’apporter des éléments de réponse à cette
problématique au moyen d’une étude expérimentale étudiant la fiabilité et la validité
potentielle de deux tests cliniques manuels retrouvés dans la littérature. Cette
expérimentation a rassemblé deux examinateurs et 14 sujets testés.
Devant les résultats obtenus, quelques conclusions - à prendre avec les précautions que les
caractéristiques méthodologiques de mon étude imposent – peuvent être tirées.
L’hypothèse formulée selon laquelle la combinaison de tests cliniques utilisée permet le
diagnostic fiable et valide d’instabilité lombaire fonctionnelle n’est ni confirmée ni infirmée.
La réalisation pratique d’une combinaison de tests cliniques pour aider au diagnostic
d’instabilité lombaire fonctionnelle semble, à l’échelle de mon travail, justifiée au regard des
valeurs concernant la validité de la combinaison. Dans cette combinaison, le test d’instabilité
lombaire en procubitus remplit le critère de cohérence externe, ce qui fait légèrement
défaut au test de mobilité aberrante.
Suite à ce travail et par rapport aux résultats qui en ressortent il serait intéressant d’une part
de mener une étude de meilleure qualité méthodologique pour notamment écarter
29
l’influence du hasard sur les valeurs de fiabilité. De plus, cette étude pourrait alors
comporter un troisième test clinique évaluant la proprioception du rachis lombaire.
D’autre part, après ce travail sur le versant métrologique, il serait tout à fait logique de
s’intéresser à l’aspect rééducatif de l’instabilité lombaire fonctionnelle. D’après ce que j’ai pu
entrevoir au cours de ce travail, cette rééducation à visée musculaire et proprioceptive
semble très riche en terme de moyens à disposition du praticien.
Dans le cadre de ma professionnalisation, j’ai pu me familiariser avec le versant
métrologique de la lombalgie tant sur l’aspect subjectif qu’objectif. J’ai acquis des
connaissances sur la pathologie et de manière plus générale sur le domaine de la stabilité
rachidienne. Celles-ci me seront bénéfiques dans ma pratique future, d’une part pour ma
compréhension personnelle des pathologies rachidiennes et d’autre part dans le rôle
d’éducation thérapeutique du patient sur la connaissance de son rachis.
Enfin, réaliser ce travail m’a amenée à adopter une démarche de recherche scientifique
impliquant forcément un regard critique. Au cours de ces trois ans de formation, j’ai tenté de
développer ce regard critique et cet exercice majeur que constitue l’élaboration d’un travail
écrit de fin d’étude, m’a permis de le mettre à l’épreuve et donc de le renforcer.
30
Bibliographie Abbott, JH., et al., 2005. Lumbar segmental instability: a criterion-related validity study of manual
therapy assessment. BMC Musculoskeletal Disorders, 6(56). Disponible sur internet:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1310529/?report=classic>
Airaksinen, O. et al., 2006. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back
pain. European Spine Journal, 15 Suppl 2, pp. 192-300. Disponible sur internet:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3454542/pdf/586_2006_Article_1072.pdf>
Alqarni, AM., Schneiders, AG. & Hendrick, PA., 2011. Clinical tests to diagnose lumbar segmental
instability: a systematic review. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 41(3), pp. 130-140.
Disponible sur internet: <http://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.2011.3457>
Ancelle, T., 2011. Statistique Epidémiologie. 3e éd. Paris: Maloine.
Beazell, JR., Mullins, M. & Grindstaff, TL., 2010. Lumbar instability : an evolving and
challenging concept. The Journal of manual & manipulative therapy, 18(1), pp.9-14.
Disponible sur internet : <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3103111/pdf/jmt-
18-01-009.pdf>
Bergmark, Anders, 1989. Stability of the lumbar spine: A study in mechanical engineering.
Acta Orthopaedica Scandinavica. Supplementum, 230, pp. 1-54.
Biely, S. & Smith, SS. & Silfies, SP., 2006. Clinical instability of the lumbar spine: diagnosis and
intervention. Orthopaedic Practice Journal, 18, pp. 11-18. Disponible sur internet :
<https://www.orthopt.org/pt/issue_20_article_28.pdf>
Biering-Sorensen, F., 1984. Physical measurements as risk indicators for low-back trouble
over a one-year period. Spine, 9(2), pp. 106-19.
Binkley, J., Stratford, PW. & Gill, C., 1995. Interrater reliability of lumbar accessory motion
mobility testing. Physical Therapy, 75, pp. 786-92. Disponible sur internet :
<http://ptjournal.apta.org/content/75/9/786.long>
Bogduk, Nikolai, 2013. Anatomie clinique et radiologique du rachis lombal. 2e éd. Issy-Les-
Moulineaux : Elsevier Masson.
Cleland, J., 2012. Examen clinique de l’appareil locomoteur : rachis thoraco-lombal. Issy-Les-
Moulineaux : Elsevier Masson. pp. 141-199.
CLIP (Clinique des Lombalgies Interdisciplinaire en Première Ligne), 2006. Guide de pratique.
Montréal : IRSST (Institut de Recherche Robert-Sauvé en Santé et en Sécurité du Travail).
Disponible sur internet : <http://www.irsst.qc.ca/media/documents/PubIRSST/CLIP.pdf>
Cook, C., Brismée, JM. & Sizer PS Jr., 2006. Subjective and objective descriptors of clinical
lumbar spine instability : a delphi study. Manual Therapy, 11(1), pp.11-21.
31
Delitto, A., Erhard, RE. & Bowling, RW., 1995. A treatment-based classification approach to
low back syndrome: identifying and staging patients for conservative treatment. Physical
Therapy, 75, pp. 470-485. Disponible sur internet:
<http://ptjournal.apta.org/content/75/6/470.long>
Demoulin, C., et al., 2007. Lumbar functional instability: a critical appraisal of the literature.
Annales de réadaptation et de médecine physique, 50(8), pp.669-676. Disponible sur
internet :
<http://www.researchgate.net/profile/Christophe_Demoulin2/publication/6240790_Lumba
r_functional_instability_a_critical_appraisal_of_the_literature/links/004635267a01736c5e0
00000.pdf>
Dufour,Michel & Pillu Michel, 2007. Biomécanique fonctionnelle : Membres-Tête-Tronc. Issy-
Les-Moulineaux: Elsevier Masson.
Fritz, JM., Erhard, RE. & Hagen, BF., 1998. Segmental instability of the lumbar spine. Physical
Therapy Journal, 78, pp. 889-896. Disponible sur internet :
<http://ptjournal.apta.org/content/78/8/889.long>
Fritz, JM., Piva, SR. & Childs, JD., 2005. Accuracy of the clinical examination to predict
radiographic instability of the lumbar spine. European Spine Journal, 14, 743-50. Disponible
sur internet : <http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3489248/>
Fritz, JM., Cleland, JA. & Childs, JD., 2007. Subgrouping Patients With Low Back Pain:
Evolution of a Classification. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 37(6), pp.
290-302. Disponible sur internet :<http://www.jospt.org/doi/pdf/10.2519/jospt.2007.2498>
Gonnella, C., Paris, SV. & Kutner, M., 1982. Reliability in evaluating passive intervertebral
motion. Physical Therapy, 62, pp. 436-444.
HAS (Haute Autorité de Santé), 2005. Prise en charge massokinésithérapique dans la
lombalgie commune : modalités de prescription. Saint-Denis La Plaine : HAS (Haute autorité
de santé). Disponible sur Internet :<http://www.has-
sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/Lombalgie_2005_rap.pdf>
Hertel, J., 2002. Functional anatomy, pathomechanics, and pathophysiology of lateral ankle
instability. Journal of Athletic Training, 37(4), 364–375. Disponible sur internet :
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC164367/>
Hicks, GE., et al., 2003. Interrater reliability of clinical examination measures for
identification of lumbar segmental instability. Archives of physical medicine and
rehabilitation, 84, pp.1858-64. Disponible sur internet :
<http://www.udel.edu/PT/PT%20Clinical%20Services/journalclub/sojc/08-
09/Oct08/Hardware%20Reference.pdf>
Hicks, GE., et al., 2005. Preliminary development of a clinical prediction rule for determining
which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise program. Archives
32
of physical medicine and rehabilitation, 86, pp. 1753-1762. Disponible sur internet :
<http://www.udel.edu/PT/PT%20Clinical%20Services/journalclub/caserounds/07_08/Sept07
/Preliminary.pdf>
Hides, JA., Richardson, CA. & Jull, JA., 1996. Multifidus muscle recovery is not automatic
after resolution of acute, first-episode low back pain. Spine, 21(23), pp. 2763-2769.
Hodges, PW. & Richardson CA., 1996. Inefficient muscular stabilization of the lumbar spine
associated with low back pain : a motor control evaluation of transversus abdominis. Spine,
21(22), pp. 2640-50.
Ito, T., et al., 1996. Lumbar trunk muscle endurance testing: an inexpensive alternative to a
machine for evaluation. Archives of physical medicine and rehabilitation, 77, pp. 75-9.
Kapandji Adalbert-I, 2006. Physiologie articulaire, Tome 3. 6e éd. Paris : Maloine.
Kasai, Y., et al., 2006. A new evaluation method for lumbar spinal instability: passive lumbar
extension test. Physical Therapy, 86(12), pp. 1661-7. Disponible sur internet :
<http://ptjournal.apta.org/content/86/12/1661.long >
Landel, R., et al., 2008. Intertester reliability and validity of motion assessments during
lumbar spine accessory motion testing. Physical Therapy, 88(1), pp. 43-49. Disponible sur
internet : <http://ptjournal.apta.org/content/88/1/43.full.pdf+html >
Leinonen, V. et al., 2001. Disc herniation-related back pain Impairs feed-forward control of
paraspinal muscles. Spine, 26(16), pp. 367-72.
Luomajoki, Hannu, 2010. Movement control impairment as a sub-group of non-specific low
back pain : evaluation of movement control test battery as a practical tool in the diagnosis of
movement control. Thèse. Université de l’Est de la Finlande. Disponible sur internet :
Luoto, S. et al., 1995. Static back endurance and the risk of low-back pain. Clinical
Biomechanics, 10(6), pp. 323-324.
Maher, C. & Adams, R., 1994. Reliability of pain and stiffness assessments in clinical manual
lumbar spine examination. Physical Therapy, 74, pp. 801-809. Disponible sur internet :
<http://ptjournal.apta.org/content/74/9/801.long >
McGill, S., et al., 2003. Coordination of muscle activity to assure stability of the lumbar spine.
Journal of Electromyography and Kinesiology, 13, pp. 353–359.
McGill, Stuart, 2007. Low back disorders : evidence-based prevention and rehabilitation. 2e
éd. Champaign : Human Kinetics.
O’Sullivan, P., et al., 2003. Lumbar repositioning deficit in a specific low back pain
population. Spine, 28(10), pp. 1074-9.
33
Paalanne, Niko, 2011. Postural balance, isometric trunk muscle strength and low back
symptoms among young adults. Thèse. Université d’Oulu, Finlande. Disponible sur internet :
<http://herkules.oulu.fi/isbn9789514295003/isbn9789514295003.pdf >
Panjabi MM., 1992a. The stabilizing system of the spine. Part I. Fucntion, dysfunction,
adaptation and enhancement. Journal of Spinal Disorders; 5(4), pp. 383-9. Disponible sur
internet :
<http://www.footscienceinternational.co.nz/images/stories/Research_Papers/panjabi1.pdf>
Panjabi MM., 1992b. The stabilizing system of the spine. Part II. Neutral zone and instability
hypothesis. Journal of Spinal Disorders ; 5(4), pp. 390-6. Disponible sur internet :
<http://www.footscienceinternational.co.nz/images/stories/Research_Papers/panjabi2.pdf>
Panjabi MM., 2003. Clinical spinal instability and low back pain. Journal of Electromyography
and Kinesiology, 13, pp. 371–379. Disponible sur internet :
<http://www.kinex.cl/papers/Lumbar/inestabilidad%20clinica%20panjabi%20%282%29.pdf>
Pommerol, P. & Boiron, J., 2012. Le test du rebond ou test de mobilisation postéro-
antérieure. Kinésithérapie Scientifique, 356, pp. 77-80. Disponible sur internet :
<http://www.pascalpommerol.fr/wp-content/uploads/ART_testDuRebond.pdf >
Rausch Osthoff, AK., et al., 2015. Measuring lumbar reposition accuracy in patients with
unspecific low back pain: systematic review and meta-analysis. Spine, 40(2), pp. 97-111.
Schünke, Michael, et al., 2006. Atlas d’anatomie Prométhée : Tome 1, Anatomie générale et
système locomoteur. Paris : Maloine.
Shrout, PE., 1998. Measurement reliability and agreement in psychiatry. Statistical methods
in medical research, 7, pp. 301-317.
Viel, Eric, 1989. Biomécanique de la colonne lombaire. Annales de kinésithérapie, t. 16, n° 1-
2, pp. 59-68.
Waddell, G., 2005. Subgroups within non specific low back pain. The Journal of
Rheumatology, 32(3), editorial. Disponible sur internet :
<http://www.jrheum.org/content/32/3/395.long >
ANNEXE n°1 : Etudes faisant l’analyse de la fiabilité du test d’instabilité lombaire en procubitus
Groupe expérimental
Groupe témoin Echantillon Critères d’inclusion et exclusion
Protocole expérimental
Qualités métrologiques du test d’instabilité lombaire en procubitus
Hicks, et al., 2003 51 sujets avec des plaintes actuelles de lombalgies sans irradiation sous le genou
12 sujets Age moyen : 36.0 +/- 10.3 Homme/Femme : 25/38
Inclusion : plaintes actuelles de lombalgies sans irradiation sous le genou Exclusion : lombalgie pouvant être attribuée à une grossesse en cours, une fracture, tumeur ou infection
3 paires d’examinateurs -Evaluation des mouvements aberrants au cours des amplitudes actives du rachis lombaire, -Posterior Shear test, -Test d’instabilité lombaire en procubitus (PIT) -échelle de laxité ligamentaire de Beighton, -mobilité passive intervertébrale en procubitus
K2=0.87 (0.80, 0.94)
Fritz, et al., 2005 28 patients avec une instabilité lombaire radiographique
21 patients sans instabilité radiographique
Age moyen : 39.2 ans +/- 11.3 57.1% d’hommes
Inclusion : une plainte de lombalgie avec ou sans irradiation aux
Examen radiographique et clinique
K=0.69 (0.59, 0.79)
2 K : valeur de kappa
Age moyen : 35.7 ans +/-11.5 60.7% d’hommes
Age moyen : 44.0 ans +/-9.3 52.4%d’hommes
membres inférieurs, âge <60 ans Exclusion : contre-indication à la radiologie (par exemple grossesse en cours), antécédent de chirurgie de fusion rachidienne, incapacité à fléchir ou à faire une extension active du tronc à cause de la douleur ou de spasme musculaire, permettant une évaluation de la mobilité segmentaire
Examen clinique : -amplitudes articulaires (inclinométrie simple) -Physical impairment index -5 tests concernant l’instabilité lombaire : mobilité aberrante, posterior shear test, échelle de laxité ligamentaire de Beighton, évaluation de la mobilité intervertébrale et tests d’instabilité lombaire en procubitus
Schneider, et al., 2008
39 sujets avec un historique de lombalgie et suivant un traitement chiropractique au moment de l’inclusion dans l’étude
Absent Non renseigné Inclusion : un historique de lombalgie, âge compris entre 18 et 65 ans, tolérance de la position allongé sur le ventre pour l’examen Exclusion : antécédent de
2 examinateurs (expérimentés en chiropraxie) Examen palpatoire comprenant : évaluation de la mobilité, évaluation de la douleur provoquée et enfin
Postion 1 : K=0.54 (0.27, 0.81) Position 2 : K=0.46 (0.15, 0.77) Position 1 : PABAK3=0.58 Position 2 : PABAK=0.58
3 PABAK : Prevalence-Adjusted Bias-Adjusted Kappa, valeur de kappa ajustée en fonction de la prévalence.
chirurgie lombaire, sténose, scoliose >20°, spondylolisthésis instable, signes positifs de mise en tension nerveuse ou radiculopathie, tout drapeau rouge suggérant une pathologie rachidienne
le test d’instabilité lombaire en procubitus.
Ravenna, et al., 2011
30 sujets avec une lombalgie chronique ou récurrente
Absent Age moyen : 36.1 ans +/- 11.8 56.7% d’hommes
Inclusion : âge compris entre 18 et 65 ans, plaintes actuelles typiques de leur lombalgie
2 examinateurs Test d’instabilité lombaire en procubitus seul. Modalités de passation supplémentaires : -sangle pour les patients ne parvenant pas à un relâchement musculaire en position 1. -tabouret sous les pieds pour les patients de petite taille.
En considérant la règle selon laquelle le test est automatiquement négatif si la douleur est augmentée lors du passage à la position 2 : K=0.10 (-0.27, 0.47) PABAK=0.27 (-0.08, 0.61) En ignorant cette règle : K=0.04 (-0.34, 0.42) PABAK= 0.47 (0.15, 0.78)
ANNEXE n°2 : questionnaire utilisé pour le recrutement de la population de l’étude
Prénom et nom :………………………………………………………………………………........................................
Age :………………………………………………………………………………………………………………………………………..
1) Avez-vous déjà subi une opération de chirurgie du rachis ?
□ oui
□ non
2) Avez-vous fait l’objet d’un diagnostic de pathologie rachidienne par un médecin ?
Si oui, indiquez la pathologie et la date du diagnostic.
□ oui :
………………………………………………………………………………………………………………………………
□ non
3) Avez-vous mal au dos de manière récurrente (au moins 2 épisodes aigus par an)?
NB : Dans tout ce questionnaire l’expression « mal au dos » désigne des épisodes
de douleurs siégeant dans la partie basse du dos.
□ oui
□ non
4) J’ai déjà eu mal au dos dans les situations suivantes : cocher la/les cases qui
correspond(ent) à votre situation
□ le passage de la position assise à la position debout
□ lors du maintien d’une station debout prolongée
□ lors de la station assise sans dossier
□ je ne me suis jamais retrouvé(e) dans une de ces situations
5) Avez-vous déjà été sujet à un blocage ou un ressaut douloureux lors des
mouvements de torsion ou d’inclinaison du rachis ?
□ oui
□ non
6) Ressentez-vous le besoin fréquent de faire craquer votre dos ?
□ oui
□ non
7) Avez-vous déjà eu des sensations de dérobement du dos ? (instabilité)
□ oui
□ non
8) Avez-vous mal au dos fréquemment lors de gestes anodins ? Exemple : ramasser
un stylo au sol.
□ oui
□ non
Je soussigné(e)………………………………………………………………………………..............
certifie accepter l’utilisation des données me concernant dans le protocole de ce
Travail Ecrit de Fin d’Etudes de masso-kinésithérapie, à des fins scientifiques et de
manière anonyme conformément au code de déontologie.
Signature :
ANNEXE n°3
Fiche de lecture n°1
Référence : Demoulin, C., et al., 2007. Lumbar functional instability: a critical appraisal of the
literature. Annales de réadaptation et de médecine physique, 50(8), pp.669-676
Localisation : référencé sur PubMed, disponible sur internet :
<http://www.researchgate.net/profile/Christophe_Demoulin2/publication/6240790_Lumba
r_functional_instability_a_critical_appraisal_of_the_literature/links/004635267a01736c5e0
00000.pdf >
Informations sur l’auteur : M. Demoulin est professeur à l’université de Liège au sein du
département des sciences de la motricité et plus particulièrement dans le domaine de la
kinésithérapie et de la réadaptation motrice.
Sujet traité : L’instabilité lombaire fonctionnelle tant sur le versant métrologique que sur le
versant rééducatif. En effet d’une part cette revue de littérature s’emploie à définir la
pathologie en s’appuyant sur la physiologie du rachis, à rapporter les critères permettant
d’établir le diagnostic. D’autre part elle décrit les programmes de traitement mis en place et
leurs résultats.
Mots-clés : lombalgie (low back pain) – lumbar stabilization (stabilisation lombaire) –
rééducation (rehabilitation) – instabilité fonctionnelle (segmental instability)
Résumé sélectif : Les patients lombalgiques présentant une instabilité lombaire semblent
constituer un sous-groupe particulier de patients lombalgiques. Cependant il existe deux
formes d’instabilité : l’instabilité radiologique et l’instabilité fonctionnelle. La première fait
l’objet d’un diagnostic radiologique et la seconde, définie par Panjabi comme « une
diminution significative de la capacité du système de stabilisation de la colonne à maintenir
les zones neutres intervertébrales dans les limites physiologiques afin de prévenir une
dysfonction neurologique, une déformation et une douleur invalidante ».
Ainsi l’instabilité radiologique est assimilée à une hypermobilité qui une variable quantitative
tandis que l’instabilité fonctionnelle revêt un aspect qualitatif : des dysfonctionnements
apparaissent dans les mouvements réalisés dans les limites physiologiques ce qui entraine
des phénomènes algiques.
Pour rentrer plus en détail dans la physiopathologie, l’instabilité fonctionnelle survient
lorsqu’un des trois sous-systèmes de stabilisation de la colonne est altéré. Ces trois sous-
systèmes sont : le passif (vertèbres, disques, ligaments, capsules, apophyses articulaires),
l’actif que sont les muscles et tendons et le neuromusculaire constitué par les nerfs et le
système nerveux central. Ce dernier centralise les afférences proprioceptives issues des
mécanorécepteurs et module l’action des muscles stabilisateurs en fonction de la demande.
Le système de stabilisation est donc doué d’adaptabilité puisque l’interdépendance des trois
sous-systèmes autorise des compensations. Cependant une compensation exagérée de la
stabilité active ou passive peut conduire à une fatigue musculaire ou à une accélération des
processus dégénératifs.
Concernant le diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle, celui-ci repose sur une
anamnèse fournissant de nombreux renseignements et notamment : des sensations
d’instabilité vertébrale, des épisodes de lombalgie récurrents, des épisodes douloureux
fréquents apparaissant lors de gestes anodins, lors des changements de position ou lors du
maintien d’une station debout prolongée ou assise sans dossier.
A l’examen clinique on retrouve des caractéristiques anormales du mouvement lors de la
flexion extension active du tronc en station debout. Cet examen clinique est corroboré par
des tests cliniques spécifiques et notamment les tests de mobilité intervertébrale antéro-
postérieure (Passive Accessory Intervertebral Motion Tests) et le test d’instabilité en
procubitus (Prone Instability Test) qui cherche à reproduire la douleur du patient.
Malgré la multiplicité des tests et signes cliniques, leur validité est méconnue en raison de
l’absence de gold-standard pour le diagnostic de l’instabilité fonctionnelle.
Concernant la partie rééducation de l’instabilité fonctionnelle, il existe des programmes de
stabilisation lombaire qui visent une reprogrammation des muscles stabilisateurs de la
colonne afin d’améliorer leur potentiel, leur temps de réponse et ainsi compenser des
déficits du système passif de stabilisation. Les muscles visés sont le transverse de l’abdomen
et le multifidus dont la co-contraction est intégrée des positions et exercices qui s’inscrivent
progressivement dans des schémas fonctionnels de la vie courante.
Trois étapes sont habituellement décrites : la première consiste à contracter spécifiquement
et de manière isométrique les muscles précédemment cités en évitant les compensations
telles que la bascule du bassin ou la perte de la maitrise de la respiration. Le travail de co-
contraction débute dans cette première étape avec des positions peu contraignantes afin
que la prise de conscience du recrutement musculaire soit optimale. La deuxième étape
consiste à intégrer les co-contractions dans des situations plus contraignantes et enfin la
troisième étape consiste à intégrer de manière la plus spontanée possible le travail accompli
dans des activités dynamiques de la vie quotidienne.
Les résultats de ces programmes de stabilisation lombaire ont été évalués sur diverses
populations et pour chacune le programme de stabilisation a apporté un bénéfice: de bons
ou excellents résultats pour 90% des patients souffrant d’une hernie discale (Saal et Saal),
une récupération musculaire plus rapide et complète par rapport au groupe témoin pour les
patients souffrant d’un premier épisode de lombalgie aigue (Hicks et al), une diminution
accrue de la douleur et une meilleure récupération fonctionnelle pour les patients atteints
de spondylolyse ou spondylolisthésis par rapport au groupe ayant bénéficié d’un programme
de rééducation « classique » (O’Sullivan et al), une amélioration de la qualité de vie et des
scores fonctionnels dans une population de lombalgiques chroniques (Shaughnessy), une
diminution significative des symptômes chez des patients présentant une hypermobilité
(Fritz et al) et une amélioration du score fonctionnel d’Owestry chez des patients
lombalgiques présentant les caractéristiques suivante : âge inférieur à 40 ans, une flexion de
hanche (genou tendu) supérieure à 91°, un test d’instabilité en décubitus ventral positif et la
présence d’au moins une caractéristique anormale du mouvement de flexion-extension du
tronc (Hicks, et al., 2005).
Pistes de lectures complémentaires :
-Delitto, A., Erhard, RE. & Bowling, RW., 1995. A treatment-based classification approach to
low back syndrome : identifying and staging patients for conservative treatment. Physical
Therapy, 75(6), pp. 470-89.
-Panjabi, MM., 1992. The stabilizing system of the spine. Part I. Function, dysfunction,
adaptation and enhancement. Journal of Spinal Disorders, 5(4), pp. 383-9.
Commentaire : Cette revue de littérature met l’accent sur le problème que pose le
diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle. La validation des tests cliniques n’est pas
réalisée puisqu’il n’existe pas de critères standards à l’instar de l’instabilité radiologique. Le
diagnostic de l’instabilité lombaire fonctionnelle repose pour une part importante sur des
signes subjectifs rapportés par le patient. Un consensus concernant la/les méthode(s) de
quantification de l’instabilité qui pourrait apporter la part objectivée amenant au diagnostic
n’est pas établi. Ainsi le contexte pathologique propice à la mise en place d’une thérapie de
stabilisation lombaire, bien qu’ayant montré des bénéfices sur différentes catégories de
patients lombalgiques, n’est pas clairement défini.
ANNEXE n°4 :
Fiche de lecture n°2
Référence : Cook, C., Brismée, JM. & Sizer, PS., 2006. Subjective and objective descriptors of
clinical lumbar spine instability : a delphi study. Manual Therapy, 11(1), pp. 11-21.
Localisation : référencé sur PubMed.
Informations sur l’auteur : Le Pr C. Cook est un physiothérapeute américain très impliqué
dans la recherche clinique. On retrouve de nombreuses publications à son actif dans des
revues américaines telles que The Journal of Manual and Manipulative therapy. Il est
professeur à l’université de recherches de Duke et a reçu de nombreuses récompenses pour
la qualité de ses travaux de recherches et ses qualités d’enseignement. Il est membre de
l’American Academy of Orthopedic Manual Physical Therapists.
Mots-clés : lombalgie (low back pain) - instabilité articulaire (joint instability) – vertèbres
lombaires (lumbar vertebrae) – examen clinique (physical examination) – valeur prédictive
des tests (predictive value of tests).
Résumé sélectif : Cette étude établit la liste des éléments subjectifs et objectifs du tableau
pathologique de l’instabilité lombaire clinique ayant fait l’objet d’un consensus. La méthode
Delphi a été utilisée pour cette étude. Celle-ci repose sur le principe selon lequel des
prévisions réalisées par un groupe d'experts structuré sont généralement plus fiables que
celles faites par des groupes non structurés ou des individus. Ainsi deux groupes de travail
ont été formés : un groupe d’analystes (work group) chargé d’analyser les résultats et de
rédiger les versions successives des questionnaires et un groupe d’experts (respondent
group) chargé de compléter les questionnaires. Le groupe d’analystes est composé de trois
individus : physiothérapeutes ayant au moins 14 années d’expérience dans la recherche et
dans le domaine de la thérapie manuelle orthopédique. Les individus du groupe d’experts
sont des volontaires venant de deux horizons : des membres de l’American Physical Therapy
Association (APTA) et des membres de l’American Academy of Orthopaedic Manual Physical
Therapists (AAOMPT).
Trois tours de questionnaires ont été générés dans l’étude avec un enrichissement du
premier questionnaire à chaque tour. Les experts étaient invités à chaque tour à répondre
aux questionnaires sur le Web. Le premier tour a consisté en une série de questions
ouvertes : il était demandé aux experts quels étaient selon eux les éléments subjectifs et
objectifs associés à l’instabilité lombaire clinique. 168 individus répondirent à ce
questionnaire par mail. A l’issue de ce premier tour, le groupe d’analyse formula 33
descripteurs dans la catégorie des facteurs subjectifs et 28 descripteurs dans la catégorie des
facteurs objectifs.
La deuxième version du questionnaire a consisté en une liste des éléments subjectifs et
objectifs construite à partir des réponses obtenues au premier tour. Les experts, à nouveau
contactés par mail, avaient pour tâche d’évaluer l’importance de chaque élément mentionné
en utilisant l’échelle suivante : 1= accord fort (l’élément sélectionné à une relation très
importante avec la pathologie), 2=accord (l’élément sélectionné est en relation avec la
pathologie), 3=absence de décision (incertitude quant au lien entre l’élément sélectionné et
la pathologie), 4=désaccord (l’élément sélectionné n’est pas en lien avec la pathologie),
5=désaccord fort (absolument aucune relation entre l’élément sélectionné et la pathologie).
140 individus sur les 168 purent être contactés et 133 parmi ces 140 répondirent au 2ème
questionnaire.
La troisième version du questionnaire était établie sur la même base que la deuxième
version mais enrichie de l’analyse statistique descriptive de chacun des facteurs. Les experts
avaient pour travail de réévaluer chacun des facteurs en prenant en compte les informations
supplémentaires. 122 répondirent à ce 3ème questionnaire.
A l’issue de ces trois tours, la liste des facteurs subjectifs ayant fait l’objet d’un consensus est
la suivante :
Une sensation de dérobement du dos
Un besoin fréquent de s’auto manipuler pour faire craquer son dos
Des épisodes symptomatiques fréquents
Un historique de ressaut ou blocage douloureux lors des mouvements de torsion ou d’inclinaison du rachis
La survenue de douleur lors des activités de transition par exemple le passage de la position assise à la position debout
Une douleur plus importante lors du retour à la position érigée à partir d’une position de flexion
Une douleur augmentée lors des mouvements inattendus, banaux ou faibles
Une difficulté avec des chaises sans dossier
Une douleur aggravée avec les positions maintenues et une diminution dans le nombre de positions statiques non douloureuses
Un état s’aggravant progressivement : intervalles de temps plus courts entre les différents épisodes
Une évolution chronique de la maladie
Un soulagement temporaire avec une ceinture lombaire ou un corset
Des épisodes fréquents de spasmes musculaires
La peur et la diminution de la volonté de bouger
Des antécédents d’atteintes ou de traumatismes du rachis
La liste des facteurs objectifs est transcrite ci-après. A noter que l’identification d’un
dysfonctionnement musculaire, d’anomalies du contrôle moteur et d’une perte de force
furent les critères les plus importants sélectionnés par les experts de l’étude.
Une altération du contrôle lombo-pelvien
Une mauvaise coordination musculaire soit un mauvais contrôle neuromusculaire induisant des saccades ou des tremblements
Une diminution de la force et de l’endurance des muscles au niveau de l’instabilité
segmentaire
La présence de mouvements aberrants incluant le changement de déplacement latéral dans les amplitudes articulaires actives
Douleur lors des positions et postures prolongées
Signe de Gower : le patient a besoin d’appuyer sur ses cuisses pour se redresser à partir d’une position de flexion
Un mouvement excessif de l’un des deux segments lors des mouvements de flexion extension
Une diminution de la volonté de bouger ou l’appréhension du mouvement
Une hypermobilité lors du Spring test
Une augmentation de la vigilance musculaire se traduisant par des spasmes
Une mauvaise posture et des déviations posturales incluant un déplacement latéral (lateral shift) et un changement de lordose
Spring test positif
De fréquents ressauts, claquements, bruits sec lors des mouvements
Une hypomobilité des segments adjacents
Les auteurs soulignent une limite importante de l’étude : le faible taux de réponse initiale
des experts. Moins de 12% des individus contactés par mail a répondu lors du recrutement
initial. Malgré le fait que la méthode Delphi reste adaptée à des échantillons de petite taille
regroupant par exemple 10 à 12 personnes, il est impératif que les experts sélectionnés
soient réellement représentatifs des cliniciens les plus talentueux dans le champ étudié. Les
auteurs estiment que ce pré-requis est respecté.
Piste de lecture complémentaire :
- Hicks, GE., et al., 2005. Preliminary development of a clinical prediction rule for
determining which patients with low back pain will respond to a stabilization exercise
program. Archives of physical medicine and rehabilitation, 86, pp. 1753-1762.
Commentaire : Cette étude nous permet d’obtenir une myriade de signes subjectifs et
objectifs relatifs à l’instabilité lombaire clinique. Concernant les signes objectifs, les experts
ont jugé que certains étaient évaluables de manière précise comme par exemple l’évaluation
des anomalies du contrôle moteur, la perte de force. Cependant, peu de preuves
soutiennent la fiabilité des mécanismes palpatoires pour l’évaluation de l’instabilité
lombaire. Cette constatation concerne plus l’évaluation de la mobilité que la provocation de
la douleur. Les experts notèrent également une disparité des mouvements pendant les
changements de position et le caractère douloureux induit par les postures prolongées. Ceci
est en accord avec un bon nombre d’éléments de littérature.
Enfin cette liste d’éléments se base sur les réponses d’experts. Malgré le fait qu’ils soient
talentueux, expérimentés et très au fait de la recherche dans le champ clinique concerné,
cela constitue une faille importante et intrinsèque de la méthode.
ANNEXE n°5 :
Fiche de lecture n°3
Référence : McGill, S., et al., 2003. Coordination of muscle activity to assure stability of the
lumbar spine. Journal of Electromyography and Kinesiology, 13, pp. 353–359.
Localisation : référencé sur PubMed
Informations sur l’auteur : Stuart McGill est professeur à l’université de Waterloo au
Canada, conférencier de renommée mondiale, et expert dans le domaine de la fonction
rachidienne, la prévention des blessures, et la rééducation.
Sujet traité : la coordination musculaire pour assurer la stabilité du rachis
Mots-clés : stabilité (stability) - rachis lombaire (lumbar) – muscle (muscle) - contrôle moteur
(motor control)
Résumé sélectif : L’analyse quantitative de la stabilité est un exercice difficile et pour
faciliter la compréhension McGill et al. utilisent une analogie avec une canne à pêche. Cette
dernière placé verticalement et soumise à une charge appliquée à son extrémité ne tardera
pas à se courber et à se tordre. A cette même canne à pêche toujours disposée
verticalement, on attache des haubans à différentes hauteurs et les autres extrémités sont
attachées au sol de manière circulaire. La tension est la même pour tous les haubans. La
canne à pêche peut supporter maintenant d’importantes forces compressives sans se tordre.
Enfin, si l’on réduit la tension dans un seul des haubans, la canne se courbera et pliera sous
une charge réduite et le lieu de la courbure aurait pu être prédit.
Ainsi, les muscles jouent le rôle des haubans pour empêcher au rachis de se courber. De
plus, dans cet exemple on comprend également le rôle du système de contrôle moteur qui
s’assure de régler la tension des câbles pour ne pas créer de point de courbure. La
synchronie de la raideur équilibrée assurée par le contrôle moteur est cruciale.
Des recherches sont entreprises pour répondre à l’interrogation suivante : quels patterns
musculaires pourraient prévenir l’instabilité ? Un pattern moteur correspond à la manière
dont les muscles sont successivement activés. La contribution relative de chacun des
muscles pour assurer la stabilité montre que celles-ci dépendent de la tâche accomplie et
changent continuellement au sein de cette tâche. Ainsi dégager le muscle stabilisateur le
plus important est une tâche réduite à un instant transitoire dans le temps. Une autre
question est également soulevée : quel degré de stabilité est nécessaire ? Il a été montré
avec les travaux de Cholewicki’s que la stabilité suffisante est atteinte en position chez la
plupart des gens grâce à un niveau modeste de co-activation des muscles pararachidiens et
des abdominaux. Cela permet de conclure que le maintien de la stabilité lors
l’accomplissement de tâches telles que celles de la vie quotidienne, n’est pas compromis par
une insuffisance de force mais un défaut d’endurance et probablement un défaut de
contrôle moteur.
Grâce à ces explications concernant la stabilité, McGill et al., peuvent alors répondre aux
questions suivante et écarter les mythes qui existent autour de la stabilité :
-Quel degré d’activation musculaire est suffisant pour assurer la stabilité ? La réponse est en
lien avec ce qui a été dit précédemment : généralement pour la plupart des tâches de la vie
quotidienne, une faible co-contraction des muscles du mur abdominal suffit. De même, la
co-contraction des extenseurs et des abdominaux assurera également la stabilité.
-Existe-t-il un muscle plus important ? Considérer un muscle comme plus important que les
autres reviendrait à considérer un hauban attaché à la canne à pêche comme plus important
que les autres. Divers groupes de recherches ont cependant fortement insisté sur le
multifidus et le transverse de l’abdomen.
-Quels sont les exercices de stabilisation ? Tout exercice peut être un exercice de
stabilisation, cela dépend de la manière dont il est éxécuté. Ils doivent générer la production
de patterns moteurs adaptés pendant que d’autres demandes sont satisfaites dans le même
temps (double tâche). Il faut d’abord sélectionner les exercices qui imposent le moins de
charge sur le rachis endommagé.
-Est-il possible d’identifier les personnes ayant une faible capacité de stabilisation ? McGill
dans une autre étude tente d’identifier les indivus qui compromettent leur stabilité à cause
d’erreursdans leur pattern moteur. Ils observent cette séquence musculaire inappropriée
chez des hommes à qui il était demandé de porter une charge tout en respirant 10% de CO2.
-La stabilité est un objectif dynamique. Il ne s’agit pas d’une question mais d’une affirmation.
Atteindre la stabilité n’est pas l’affaire de l’activation de certains muscles en particulier
puisqu’il s’agit d’une tâche qui change en permanence. Le rôle de la proprioception est
important : le contrôle moteur repose sur le feed-back proprioceptif assuré par de
nombreux mécanorécepteurs. Il est établi que les patients lombalgiques ont une altération
de la reconnaissance du sens de positionnement lombaire, un faible contrôle postural et un
temps de réaction plus long des muscles du tronc. Cependant on ne sait pas si cette
altération du contrôle moteur est un facteur de risque (une cause) ou le résultat d’atteintes
au niveau lombaire et de dommages causés aux tissus contenant les récepteurs
(conséquence).
Piste de lecture complémentaire :
- Van Dieën, JH., Selen, L. & Cholewicki, J., 2003. Trunk muscle activation in low-back pain
patients, an analysis of the literature. Journal of Electromuography and Kinesiology, 13, pp.
353-359.
Commentaire : Ce travail permet de clarifier le rôle des muscles dans la stabilisation du
rachis et de mettre en exergue l’importance de ce rôle. On retient que la stabilité du rachis
lombaire est assurée par la raideur passive et active. La raideur passive peut être diminuée
lorsqu’il y a une altération des tissus et la raideur active assurée par la contraction des
muscles du tronc peut être compromise lorsqu’il y a une perturbation des patterns moteurs
à la suite d’un traumatisme. Les exercices de stabilisation sont évoqués par McGill et al., qui
terminent en suggérant que des recherches sont à poursuivre concernant ceux-ci. Il faut
trouver des exercices permettant d’une part d’atteindre la stabilité nécessaire et de réduire
le risque d’apparition de patterns moteurs inappropriés dans le futur.