KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN1. Pengkajiana. AnamneseMeskipun luka
bakar terjadi pada semua kelompok umur, insidennya lebih tinggi
pada kedua kemompok ujung kontinum usia. Orang yang usianya lebih
lebih muda dari 2 tahun dan lebih tua dari 60 tahun mempunyai angka
mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan kelompok usia
lainnya dengan keparahan luka bakar yang sama. Seseorang yang
berusia kurang dari 2 tahun akan lebih muda terkena infeksi karena
respon imun yang imatur, dan orang yang tua mengalami proses
degenaratif yang memperumit proses penyembuhan (Hudak dan Gallo,
1996)b. Riwayat keperawatan
1. Keluhan utama :Luas cedera akibat dari intensitas panas
(suhu) dan durasi pemajanan, jika terdapat trauma inhalasi
ditemukan keluhan stridor, takipnea, dispnea, dan pernafasan
seperti bunyi burung gagak (Kidd, 2010).2. Riwayat penyakit
sekarang:Mekanisme trauma perlu diketahui karena ini penting,
apakah penderita terjebak dalam ruang tertutup, sehingga kecurigaan
terhadap trauma inhalasi yang dapat menimbulkan obstruksi jalan
nafas. Kapan kejadiannya terjadi (Sjaifuddin, 2006).3. Riwayat
penyakit masa lalu:Penting dikaji untuk menetukan apakah pasien
mempunyai penyakit yang tidak melemahkan kemampuan untuk mengatasi
perpindahan cairan dan melawan infeksi (misalnya diabetes mellitus,
gagal jantung kongestif, dan sirosis) atau bila terdapat
masalah-masalah ginjal, pernapasan atau gastro intestinal. Beberapa
masalah seperti diabetes, gagal ginjal dapat menjadi akut selama
proses pembakaran. Jika terjadi cedera inhalasi pada keadaan
penyakit kardiopulmonal (misalnya gagal jantung kongestif,
emfisema) maka status pernapasan akan sangat terganggu (Hudak dan
Gallo, 1996).4. Status kesehatan umumKaji tentang kesadaran pasien,
tnda-tanda vital (TTV), berat badan (BB), dan pemeriksaan luka
bakar (apakah termasuk luka bakar berat, sedang atau ringan)a.
Ditentukan luas luka bakar. Dipergunakan Rule of Nine untuk
menentukan luas luka bakarnya.b. Ditentukan kedalaman luka bakar
(derajat kedalaman)2. Pemerikasaan fisika. BreathingKaji adanya
tanda disteres pernapasan, seperti rasa tercekik, tersedak, malas
bernafas, atau adanya wheezing atau rasa tidak nyaman pada mata atu
tenggorokan, hal ini menandakan adanya iritasi pada mukosa.Adanya
sesak napas atau kehilangan suara, takipnea atau kelainan pada
uaskultasi seperi krepitasi atau ronchi. (Sjaifuddin, 2006b.
BloodPada luka bakar yang berat, perubahan permiabilitas kapiler
yang hampir menyeluruh, terjadi penimbunan cairan massif di
jaringan interstisial menyababkan kondisi hipovolemik. Volume
cairan intravascular mengalami defisit, timbul ketidak mampuan
menyelenggarakan proses transportasi oksigen kejaringan (syok).
Sjaifuddin (2006c. BrainManifestasi sistem saraf pusat karena
keracunan karbon monoksida dapat berkisar dari sakit kepala, sampai
koma, hingga kematian (Huddak dan Gallok, 1996)d. BledderHaluaran
urin menurun disebabkan karena hipotensi dan penurunan aliran darah
ke ginjal dan sekresi hormone antideuretik serta aldosteron (Hudak
dan Gallok, 1996)e. BoweAdanya resiko paralitik usus dan distensi
lambung bisa terjadi distensi dan mual. Selain itu pembentukan
ulkus gastrduodenal juga dikenal dengan Curlings biasanya merupakan
komplikasi utama dari luka bakar (Hudak dan Gallok, 1996).f.
BonePenderita luka bakar dapat pula mengalami trauma lain misalnya
mengalami patah tulang punggung atau spine.3. Pemeriksaan
penunjangMenurut Schwartz (2000) & Engram (2000), Kidd (2010)
pemeriksaan diaknostik pada penderita luka bakar meliputi :
1) Hitung darah lengkap, elektrolit dan profil biokimia standar
perlu diperoleh segera setelah pasien tiba di fasilitas
perawatan.2) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat
menurun pada luka bakar massif3) Konsetrasi gas darah dan PO2 yang
rendah (kurang dari 10 kPa pada konsentrasi oksigen 50 %, FiO2=
0,5) mencurigakan adanya trauma inhalasi. PaO2 biasanya normal pada
fase awal, tetapi dapat meningkat pada fase lanjut.4)
Karboksihemoglobin perlu segera diukur oleh karena pemberian
oksigen dapat menutupi keparahan keracunan kerbon monoksida yang
dialami penderita. Pada trauma inhalasi, kadar COHb akan menurun
setelah penderita menghirup udara normal. Pada kadar COHb 35-45%
(berat), bahkan setelah tiga jam dari kejadian kadar COHb masih
pada batas 20-25%. Bila kadar COHb lebih dari 15% setelah 3 jam
kejadian ini merupakan bukti kuat adanya trauma inhalasi5)
Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia.
Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terhadap peningkatan
dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan
henti jantung.6) Albumin serum, kadarnya mungkin rendah karena
protein plasma terutama albumin hilang ke dalam jaringan yang
cedera sekunder akibat peningkatan permeabilitas kapiler.7)
Urinalis menunjukkan mioglobin dan hemokromagen menandakan
kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.8) BUN dan
kreatinin mengkaji fungsi ginjal9) Bronkoskopi membantu memastikan
cedera inhalasi asap10) Elektrocardiogram : EKG terutama
diindikasikan pada luka bakar listrik karena disritmia jantung
adalah komplikasi yang umum4. diagnosa keperawatan1. kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan cedera termal
2. Nyeri berhubungan dengan trauma kulit
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer
tidak adekuat kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatic dan
pertahanan sekunder tidak adekuat4. Perubahan nutrisi; kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningkatan katabolisme dan
metabolisme, kehilangan nafsu makan
5. Kurang volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas kehilangan akibat evaporasi dari luka
6. Ganggguan citra tubuh berhubungan dengan persepsi terhadap
penampilan dan mobilitas
7. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis
situasional ( anak dengan cedera yang serius )
5. Intervensi
Diagnosa : kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera
termal
Tujuan : pasien menunjukkan tanda-tanda penyembuhan lukaKriteria
hasil : : luka sembuh tanpa tanda-tanda kerusakan atau
inflamasi
IntervensiRasional
1. Cukur rambut sampai kira-kira 5 cm dari tepi luka dan area
sekitar luka dengan segeraUntuk menghilangkan reservoir infeksi
2. Bersihkan luka dan kulit sekiarnya dengan seksama dan angkat
debris jaringan yang mengalami devitalisasi
Untuk menurunkan resiko infeksi dan untuk meningkatkan proses
penyembuhan luka
3. Jaga pasien untuk tidak menggaruk dan mengorek lukaUntuk
menghindari kerusakan jaringan yang sedang berepitelisasi dan
bergranulasi
4. Diet tinggi kalori dan protein
Untuk memenuhi kebutuhan protein dan kalori yang meningkat
dikarenakan peningkatan metabolisme dan katabolisme.
5. Pantau tanda dan gejala infeksi pada luka
Untuk memastikan pengenalan dan terapi yang tepat
6. Balut jari-jari tangan dan kaki secara terpisahUntuk mencegah
perlekatan jaringan akibat kontak yang lama
Diagnosa : nyeri berhubungan dengan trauma kulit
Tujuan : pasien mengalami penuurunan nyeri sampai tingkat yang
dapat diterima anakKriteria hasil : anak menunjukkan pengurangan
nyeri sampai tingkat yang dapat diterima anak
IntervensiRasional
1. Beri posisi ekstensi Untuk meminimalkan nyeri akibat latihan
fisik yang dilakukan untuk mendapatkam kembali posisi ekstensi
2. Implementasikan latihan fisik aktif dan pasif
Untuk meminimalkan pembentukan kontraktur
3. Redakan iritasi Untuk mencegah peningkatan nyeri
Diagnosa : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan
primer tidak adekuat; kerusakan perlinduingan kulit; jaringan
traumatic dan pertahanan sekunder tidak adekuatTujuan : pasien
tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi lukaKriteria hasil : -
Kemugkinan sumber infeksi dihilangkan
-Luka menunjukkan tanda-tanda infeksi minimal atau tidak ada
tanda-tanda infeksi
IntervensiRasional
1. Pertahankan teknik cuci tangan yang seksama oleh tim medis
dan pengunjungUntuk meminimalkan pajanan terhadap agen
infeksius
2. Lakukan pengangkatan krusta dan lepuhanUntuk mengeliminasi
reservoir bagi organisme
3. Oleskan preparat antimikroba topical dan pasang balutan pada
luka sesuai indikasiUntuk mengendalikan proliferasi bakteri
4. Kaji data dasar dan lakukan serangkaian biakan lukaUntuk
memastikan adanya peningkatan atau penuruan flora luka
Diagnosa : perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungsn
dengsn peningkatan katabolisme dan metabolisme, kehilangan nafsu
makan
Tujuan : pasien mendapat nutrisi yang optimum
Kriteria hasil : pasien mengkonsumsi nutrisi dengan jumlah yang
memadai dan mempertahankan berat badan sebelum mengalami luka
bakar
IntervensiRasional
1. Sediakan makanan tinggi kalori dan proteinUntuk menghindari
pemecahan protein dan memenuhi kebutuhan kalori yang meningkat
2. Sediakan makanan yang disukai pasienUntuk menstimulasi selera
makan
3. Berikan makanan dan lingkungan yang menarikUntuk mendorong
napsu makan
4. Temani anak saat makanUntuk menciptakan suasana makan seperti
di rumah
5. Berikan pemberian makanan enteral tambahan sesuai
programUntuk memenuhi kebutuhan yang telah diperhitungkan
6. Timbang berat badan per minggu Untuk memantau status
nutrisi
Untuk memantau status nutrisi
7. Catat dengan akurat asupan nutrisiUntuk mengevaluasi
kecukupan masukan nutrisi
Diagnosa : Kurang volume cairan berhubungan dengan peningkatan
permeabilitas kehilangan akibat evaporasi dari luka
Tujuan : pasian mempertahankan status hidrasi cairan yang
adekuat selama periode akut pascaterbakar
Kriteria hasil : resusitasi cairan yang adekuat dipertahankan
yang ditandai dengan perfusi jaringan yang adekuat dan
mempertahankan haluaran urine
IntervensiRasional
1. Berikan cairan kristaloid dan/atau cairan koloid per
protocol, pantau efek dan pertahankan jalur intravena
Untuk mengganti kahilangan cairan yang berhubungan dengan luka
bakar
2. Kaji status penggantian cairanUntuk mengetahui keseimbangan
cairan yang sesuai
3. Pantau berat badan setiap hariUntuk mengevaluasi status
retensi cairan atau dieresis
4. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium (hemoglobin,
hematokrit, glukosa, kalium serum, natrium serum, protein serum,
fosfor, dan magnesium)Untuk mengidentifikasi ketidakseimbangan
cairan dan elektrolit
