LAPORAN PENDAHULUAN GAWAT DARURAT DENGAN MASALAH COMBUSTIODI RSU Dr. WAHIDIN SUDIRO HUSODOKOTA MOJOKERTO

Disusun oleh:HIDAYATURRAHMAN12.321.077

PRODI S1 KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATANINSAN CINDEKIA MEDIKAJOMBANG2015LEMBAR PENGESAHAN

Laporan pendahuluan Gawat Darurat dengan masalah Combustio di ruang Instalasi Gawat Darurat sesuai dengan praktek yang dilakukan:

Nama: HidayaturrahmanNIM: 12.321.077Semester: VIProdi: S1 Keperawatan

Sebagai syarat pemenuhan atas tugas praktek klinik di rumah sakit, Semester VI prodi S1 keperawatan STIKES ICME Jombang telah diselesaikan pada:

Hari:Tempat:

Mojokerto, 02 Juni 2015 Mahasiswa

Mengetahui

Pembimbing Akademik Pembimbing Ruangan

Kepala Ruangan

I. KONSEP DASAR TEORIA. DefinisiLuka bakar adalah luka yang disebabkan oleh kontak dengan suhu tinggi seperti api, air panas, listrik, bahan kimia, dan radiasi; juga oleh sebab kontak dengan suhu rendah (frost bite). Luka bakar ini dapat mengakibatkan kematian, atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetik.

B. Etiologi1. Luka bakar (combustion) dapat disebabkan oleh: Api Air panas Listrik Bahan kimia Radiasi Dll.2. Kedalaman luka bakar Derajat 1 (luka bakar superficial)Luka bakar hanya terbatas pada lapisan epidermis. Luka bakar derajat ini ditandai dengan kemerahan yang biasanya akan sembuh tanpa jaringan parut dalam waktu 5 7 hari. Derajat 2 (luka bakar dermis)Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis tetapi masih ada elemen epitel yang tersisa, seperti selepitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan folikel rambut. Dengan adanya sisa selepitel yang sehat ini, luka dapat sembuh sendiri dalam 10 21 hari. Oleh karena kerusakan kapiler dan ujung saraf di dermis, luka derajat ini tampak lebih pucat dan lebih nyeri dibandingkan luka bakar superficial, karena adanya iritasi ujung saraf sensorik. Juga timbul bula berisi cairan eksudut yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas dindingnya meninggi. Luka bakar derajat 2 dibedakan menjadi:a) Derajat 2 dangkal, di mana kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis dan penyembuhan terjadi secara spontan dalam 10 14 hari.b) Derajat 2 dalam, di mana kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis. Bila kerusakan lebih dalam mengenai dermis, subyektif dirasakan nyeri. Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung bagian dari dermis yang memiliki kemampuan reproduksi sel-sel kulit (biji epitel, stratum germinativum, kelenjar keringat, kelenjar sebasea, dsb.) yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari 1 bulan. Derajat 3Luka bakar derajat tiga meliputi seluruh kedalaman kulit, mungkin subkutis, atau organ yang lebih dalam. Oleh karena itu tidak ada lagi elemen epitel yang hidup maka untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. Koagulasi protein yang terjadi memberikan gambaran luka bakar berwarna keputihan, tidak ada bula, dan tidak nyeri.

C. Klasifikasi Luka Bakar1. Berat/kritis bila: Derajat 2 dengan luas lebih dari 25 % Derajat 3 dengan luas lebih dari 10 %, atau terdapat di muka, kaki, dan tangan Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lunak luas, atau fraktur Luka bakar akibat listrik.2. Sedang bila: Derajat 2 dengan luas 15-25 % Derajat 3 dengan luas kurang dari 10 %, atau kecuali muka, kaki, dan tangan.3. Ringan bila: Derajat 2 dengan luas kurang dari 15 % Derajat 3 kurang dari 2 %

D. PathwaySumber panas Listrik Bahan kimia Radiasi

LUKA BAKAR

Biologis Psikologis

Pada wajah Diruang tertutup Kerusakan kulit MK: Gg. Konsep diriKerusakan mukosa Keracunan gas CO Penguapan - Kurang pengetahuan AnxietasOdema laring CO mengikat Hb Peningkatan pembuluh Darah kapilerObstruksi jalan Hb tidak mampu napas Mengikat O2 Ekstravasasi cairan (H2O, MK :Gagal nafas elektrolit, protein) - Resiko tinggi terhadap infeksi Hipoxia otak - Gg. Rasa nyamanMK : Jalan nafas tidak efektif Tekanan onkotik - Nyeri akut Kerusakan integritas kulit Cairan intravaskuler

Hipovolemia & MK : Hemokonsentrasi - Kekurangan volume cairan Gg. Perfusi jaringan

E. PenatalaksanaanPrinsip penanganan luka bakar adalah penutupan lesi sesegera mungkin, pencegahan infeksi, mengurangi rasa sakit, pencegahan trauma mekanik pada kulit yang vital dan elemen di dalamnya, dan pembatasan pembentukan jaringan parut.Pada saat kejadian, hal pertama yang harus dilakukan adalah menjauhkan korban dari sumber trauma. Padamkan api dan siram kulit yang panas dengan air. Pada trauma bahan kimia, siram kulit dengan air mengalir. Proses koagulasi protein sel di jaringan yang terpajang suhu tinggi berlangsung terus walau apai telah dipadamkan, sehingga destruksi tetap meluas. Proses tersebut dapat dihentikan dengan mendinginkan daerah yang terbakar dan mempertahankan suhu dingin ini pada jam pertama. Oleh karena itu, merendam bagian yang terbakar selama lima belas menit pertama sangat bermanfaat. Tindakan ini tidak dianjurkan pada luka bakar >10%, karena akan terjadi hipotermia yang menyebabkan cardiac arrest.Tindakan selanjutnya adalah sebagai berikut:1. Lakukan resusitasi dengan memperhatikan jalan napas, pernapasan dan sirkulasi, yaitu: Periksa jalan napas Bila dijumpai obstruksi jalan napas, buka jalan napas dengan membersihkan jalan napas (suction, dsb), bila perlu lakukan trakeostomi atau intubasi Berikan ogsigen Pasang iv line untuk resusitasi cairan, berikan cairan RL untuk mengatasi syok Pasang kateter buli-buli untuk pemantauan diuresis Pasang pipa lambung untuk mengosongkan lambung selama ada ileus paralitik Pasang pemantau tekanan vena sentral (central venous pressure/CVP) untuk pemantauan sirkulasi darah, pada luka bakar ektensif (>40%)2. Periksa cedera yang terjadi di seluruh tubuh secara sistematis untuk menentukan adanya cedera inhalasi, luas dan derajat luka bakar. Dengan demikian jumlah dan jenis cairan yang diperlukan untuk resusitasi dapat ditentukan. Terapi cairan diindikasikan pada luka bakar derajat 2 atau 3 dengan luas >25%, atau pasien tidak dapat minum. Terapi cairan dihentikan bila masukan oral dapat menggantikan parenteral.3. Berikan analgetik. Analgetik yang efektif adalah morfin atau petidin, diberikan secara intravena. Hati-hati dengan pemberian intramuskular karena dengan sirkulasi yang terganggu akan terjadi penimbunan di dalam otot.4. Lakukan pencucian luka setelah sirkulasi stabil. Pencucian luka dilakukan dengan melakukan debridement dan memandikan pasien menggunakan cairan steril dalam bak khusus yang mengandung larutan antiseptik. Antiseptik lokal yang dapat dipakai yaitu Betadine atau nitras argenti 0,5%.5. Berikan antibiotik topikal pasca pencucian luka dengan tujuan untuk mencegah dan mengatasi infeksi yang terjadi pada luka. Bentuk krim lebih bermanfaat dari pada bentuk salep atau ointment. Yang dapat digunakan adalah silver nitrate 0,5 %, mafenide acetate 10 %, silver sulfadiazin 1 %, atau gentamisin sulfat.Kompres nitras argenti yang selalu dibasahi tiap 2 jam efektif sebagai bakteriostatik untuk semua kuman. Obat lain yang banyak dipakai adalah silversulfadiazin dalam bentuk krim 1 %. Krim ini sangat berguna karena bersifat bakteriostatik, mempunyai daya tembus yang cukup, efektif terhadap semua kuman, tidak menimbulkan resistensi, dan aman.6. Balut luka dengan menggunakan kassa gulung kering dan steril.7. Berikan serum anti-tetanus/toksoid yaitu ATS 3.000 unit pada orang dewasa dan separuhnya pada anak-anak.

II. KONSEP DASAR ASKEPA. Pengkajian1. IdentitasNama:Alamat:Usia:Jenis kelamin:Agama:Pendidikan:Tanggal MRS:

2. Keluhan utamaAdalah yang dirasakan oleh klien luka bakar(Combustio)adalah nyeri, sesak nafas. Nyeri dapat disebabkan kerena iritasi terhadap saraf. Dalam melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan pain, quality, region, skala, time (p,q,r,s,t). sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami luka bakar dan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada penurunan ekspansi paru.

3. Riwayat penyakit sekarangGambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak, pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalani perawatan ketika dilakukan pengkajian.

4. Riwayat penyakit dahuluMerupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum mengalami luka bakar.

5. Riwayat penyakit keluargaMerupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang berhubungan dengan kesehatan klien.

6. Pola aktivitas sehari-hariMeliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS.7. Riwayat psikososialPada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan perubahan.

8. Pola aktivitas / istirahatTanda: Penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit, gangguan massa otot, perubahan tonus.

9. Pola eliminasiTanda: urine menurun/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin.

10. Pemeriksaan fisika. Keadaan umumUmumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit dan gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka bakar mencapai derajat cukup berat.b. TTVTD: 120/80 MmHgN: 60 100 x/menitS: 36,5 37,5 0CRR: 16 24 x/menitc. Pemeriksaan kepala dan leher Kepala dan rambutCatat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas luka bakar. MataCatat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar. HidungCatat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu hidung yang rontok. MulutSianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena intake cairan kurang. TelingaCatat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan dan serumen. LeherCatat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai kompensasi untuk mengatasi kekurangan cairan.d. Pemeriksaan thorak / dadaInspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi.e. AbdomenInspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.f. MuskuloskletalCatat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada muskuloskletal, kekuatan otot menurun karen nyeri.

B. Diagnosa keperawatan1. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringanKriteria hasil :a. Menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol b. Menunjukkan ekspresi wajah atau postur tubuh rileks c. Berpartisipasi dalam aktivitas dari tidur atau istirahat dengan tepatIntervensi :a. Tutup luka sesegera mungkin, kecuali perawatan luka bakar metode pemejanan pada udara terbuka b. Ubah pasien yang sering dan rentang gerak aktif dan pasif sesuai indikasic. Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan sumber penghangat dan penutup tubuhd. Kaji keluhan nyeri pertahankan lokasi, karakteristik dan intensitas (skala 0-10)e. Dorong ekspresi perasaan tentang nyerif. Dorong penggunaan tehnik manajemen stress, contoh relaksasi, nafas dalam, bimbingan imajinatif dan visualisasig. Kolaborasi pemberian analgetikRasional :a. Suhu berubah dan tekanan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung sarafb. Gerakan dan latihan menurunkan kekuatan sendi dan kekuatan otot tetapi tipe latihan tergantung indikasi dan luas cederac. Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor, sumber panas eksternal perlu untuk mencegah menggigild. Nyeri hampir selalu ada pada derajat beratnya, keterlibatan jaringan atau kerusakan tetapi biasanya paling berat selama penggantian balutan dan debridemente. Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme kopingf. Memfokuskan kembali perhatian, memperhatikan relaksasi dan meningkatkan rasa control yang dapat menurunkan ketergantungan farmakologig. Dapat menghilangkan nyeri 2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulitKriteria hasil :a. Menunjukkan regenerasi jaringanb. Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakarIntervensi :a. Kaji atau catat ukuran warna kedalaman luka, perhatikan jaringan metabolik dan kondisi sekitar lukab. Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan control infeksiRasional :a. Memberikan informasi dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada area grafikb. Menyiapkan jaringan tubuh untuk penanaman dan menurunkan resiko infeksi.

C. ImplementasiAdalah pengelolaan dan perwujudan rencana keperawatan yang telah direncanakan :1. Pantau tanda-tanda vital, perubahan tekanan darah2. Kaji pola napas3. Kaji suhu, warna dan kelembaban kulit

D. EvaluasiAdalah stadium proses pada keperawatan di mana taraf keberhasilan dan pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi tujuan acuan intervensi keperawatan ditetapkan.

DAFTAR PUSTAKA

Mansjoer Arif dkk , 2000. Kapita Selekta Kedokteran, edisi 3 jilid 2, FKUI, Media Aesculapius