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Come relazionarsi con il paziente rispetto al
FUMO
Piero Clavario
Tiziana Zappulla
- Il fumo è un problema in cardiologia?
- I cardiopatici smettono di fumare?
- L’identificazione del problema
- Le strategie per gli Ex fumatori
- La terapia per chi fuma ancora
I fumatori più facilmente diventano
cardiopatici0
0,20,40,60,8
11,21,41,61,8
2
<10 10 20 20 40 >40
Ex fum
Fumatori
Rischio di morte per cardiopatia ischemica e numero di sigarette fumate
Parish, S et al. BMJ 1995;311:471-477
Rischio relativo di infarto per età
I fumatori più facilmente diventano
cardiopatici
I fumatori cardiopatici
Non smettono di fumare dopo un
evento cardiovascolare
50%
50%
smettono
ricominciano
Percentuale di pazienti che ricominciano a fumare dopo aver avuto un infarto o un
intervento di rivascolarizzazione (Angioplastica / By-Pass)
Il fumo di tabacco è una tossicodipendenza
COCAINA NICOTINA EROINA
Gli animali da laboratorio imparano ad autosomministrarsi le sostanze che danno dipendenza e se ne vengono privati
vanno in astinenza
Il sistema limbico è una parte del cervello coinvolta nel controllo del comportamento e nella motivazione
Alcune delle sostanze contenute nel fumo di sigaretta esercitano potenti azioni a livello delle
cellule nervose cerebrali
Il fatto che il fumo di tabacco sia una malattia di per sé e che si comincino a capire i meccanismi cellulari con cui
questa dipendenza si mantiene implica
Il fatto che il fumo di tabacco sia una malattia di per sé e che si comincino a capire i meccanismi cellulari con cui
questa dipendenza si mantiene implica
•CHE I FUMATORI POSSONO ESSERE AIUTATI
•CHE QUESTO AIUTO E’ UNA TERAPIA MEDICA
Che cosa bisogna chiedere al paziente?
• Il NON fumatore
• Il Fumatore (chi ha fumato almeno 100 sigarette in vita sua )
• EX da oltre 12 mesi (remissione protratta)
• Ex da da meno di 12 mesi (remissione iniziale)
• Ex da meno di un mese
• Il fumatore attuale
Tutte le possibili
Situazioni:
Il CARDIOPATICO
NON fumatore
He, J. et al. N Engl J Med 1999;340:920-926
Rischio relativo di coronaropatia in NON fumatori esposti FUMO passivo metanalisi di 18 studi
• Il NON fumatore
• Il Fumatore (chi ha fumato almeno 100 sigarette in vita sua )
• Ex da oltre 12 mesi (remissione protratta)
• Ex da da meno di 12 mesi (remissione iniziale)
• Ex da meno di un mese
• Il fumatore attuale
QUELLI CHE: “Tanto io ormai ho smesso………”
Il fumo di tabacco è unamalattia CRONICA
e tende naturalmente aRECIDIVARE
NICOTINA
Dopo un po’ che sostituiamo la “droga” con normale fisiologica
il topo smette di premere la leva.
Cosa può fargli decidere di ricominciare?
FISIOLOGICA
1. Una nuova somministrazione della sostanza (anche non endovenosa)
2. Una situazione di stress
3. L’esposizione all’ambiente in cui in precedenza veniva somministrata la sostanza
Il CARDIOPATICO
EX FUMATORE
Da oltre 12 mesi
(in remissione protatta)
• Benefici della cessazione
• Rinforzo sulla possibilità di ricadute anche dopo anni
• Rinforzo sulla pericolosità di “una sola tirata”
MR LAW ,BMJ 2002;324:1570-1576 ( 29 June )
2025
50
0
10
20
30
40
50
Riduzione Rischio CV
Ipertensione
Ipercolest.
Tabagismo
% di RIDUZIONE del rischio cardiovascolare per trattamento
del singolo fattore di rischio
Il CARDIOPATICO
EX FUMATORE
Da meno di 12 mesi
(in remissione iniziale)
Primo MESE
Dodicesimo MESE
Data di cessazione
Data di cessazione
Primo MESE
Sintomi di astinenza
MOMENTI CRITICI
I SINTOMI D’ASTINENZADa FUMO DI TABACCO
• Bisogno incoercibile di fumare (CRAVING)
• Irritabilità
• Aggressività
• Ansia
• Attacchi di panico
• Anedonia
• Malinconia, tristezza
• Incapacità a concentrarsi
• Distrazione
• Disturbi della memoria
• Allucinazioni
• Tremore
• Insonnia
• aumento o diminuzione dell’appetito
• stomatiti e gengiviti
• secchezza delle fauci
• reflusso gastroesofageo
• pirosi gastrica
• stipsi
• Dolori osteomuscolari
• tosse con o senza espettorazione
• insonnia iniziale o terminale
I SINTOMI D’ASTINENZADa FUMO DI TABACCO (2)
• Dolore o senso di oppressione toracica
• Cervicorachialgie
• disestesie agli arti superiori
• lipotimie
• bradicardia
• ipotensione arteriosa
• ipertensione arteriosa
• Lipotimie
• Sonnolenza
Data di cessazione
Primo MESE
Dodicesimo MESE
Sintomi di astinenza
Motivazione
E per chi fuma ancora
cosa possiamo
fare ?????
La MOTIVAZIONE
•Fumo e NON ci PENSO
•Fumo e ci penso MA NON ho ancora deciso
•Fumo, ci ho pensato e HO DECISO
Che supporto terapeutico per aiutare il nostro paziente a smettere?
La TERAPIA
• Non Farmacologica
• Cognitivo-comportamentale
• Tecniche di rilassamento
• Esercizio fisico
• Farmacologica
• Sostitutiva nicotinica
• Non nicotinica
Terapia Farmacologica NON NICOTINICA
Terapia Farmacologica NICOTINICA
METADONE
Terapia sostitutiva nicotinica
IL DOSAGGIO
Qual è ilFABBISOGNO QUOTIDIANO?
Fabbisogno giornaliero del pazienteNICOTINA Sigarette
Nicotina Sostitutiva
80%
Nicotina per ogni singola sigaretta1-1,5 mg
Biodisponibilità100%
BIODISPONIBILITA’
50%
Terapia sostitutiva nicotinica
MA E’ SICURA PER IL CARDIOPATICO???
Mahmarian JJ, J Am Coll Cardiol. 1997 Jul;30(1):125-30.
Terapia sostitutiva nicotinica
MA E’ SICURA PER IL CARDIOPATICO???
36 FUMATORI con coronaropatia nota e
SPECT positiva
CONTINUARE
A FUMARE +
CEROTTI
14 mg
CEROTTI
21 mg
Mahmarian JJ, J Am Coll Cardiol. 1997 Jul;30(1):125-30.
Terapia sostitutiva nicotinica
MA E’ SICURA PER IL CARDIOPATICO???
0.00
2.24
4.48
7.12
9.36
12.00
14.24
16.48
19.12
% area ischemica
basale
14 mg
21 mg
Mahmarian JJ, J Am Coll Cardiol. 1997 Jul;30(1):125-30.
Terapia sostitutiva nicotinica
MA E’ SICURA PER IL CARDIOPATICO???
Fumo = -74%
Malato
Guarito
Smettere di fumare
NON RISOLVE TUTTI I PROBLEMI
e adesso andiamo a
fumarcene una