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TEMA 2. TUBERCULOSIS PULMONAR FORMAS DE PRESENTACIN El curso de la enfermedad depende de la interaccin husped-microorganismo. A) 95% de huespedes inmunidad celular adecuada: Prevalece la inmunidad, lo que lleva a la cicatrizacin de las lesiones, por depsito de colgeno en el material caseoso, y el husped queda asintomtico; en el se descubre la infeccin por medio de pruebas cutneas (Mantoux, es una intradermoreaccin) y de lesiones granulomatosas en las pruebas de imagen. Algunos bacilos pueden permanecer viables (TBC latente) y en un 5% se reactivaran aos despus de la infeccin (forma post-primaria). B) 5% huspedes con inmunidad no adecuada: Prevalece la virulencia y se desarrolla la enfermedad activa en el primer ao tras infeccin !TBC primaria. Hay una serie de factores que favorecen el desarrollo de la infeccin activa: VIH, malnutricin, alcohlismo, insuficiencia renal crnica, diabetes, tratamiento con corticoides u otros inmunosupresores! A mayor grado de inmunocompromiso del paciente, mayor es el grado de agresividad de la enfermedad (tendencia a ser fulminante, diseminada e incluso extrapulmonar), Por tanto hay dos formas principales de manifestacin de la enfermedad: primaria y post-primara o de reactivacin. Existe un solapamiento considerable en las manifestaciones radiolgicas de estas dos entidades. Una tercera forma, muy poco frecuente, es la TBC primaria progresiva: progresin local de la enfermedad parenquimatosa con desarrollo de cavitacin; radiolgicamente muy similar a la post-primaria. Los resultados positivos en las pruebas cutneas (Mantoux +) indican que ha habido una infeccin por bacteria micobacteria tuberculosa. Puede haber :

Infeccin sin enfermedad Enfermedad activa Enfermedad inactiva

La actividad solamente la podemos afirmar cuando tenemos un esputo con cultivo positivo. Radiolgicamente hay algunos signos que pueden suponer actividad (como la cavitacin). La distincin entre actividad e inactividad solo puede hacerse en funcin de la evolucin temporal As, la falta de cambios en un perodo de 4-6 meses indica inactividad. Sin embargo, ocasionalmente esta estabilidad temporal se asocia a cultivos positivos, por lo que

en el informe es preferible hacer referencia a lea estabilidad de las lesiones, y no al grado de actividad supuesta. En la enfermedad activa, la ausencia de respuesta en los hallazgos RX sugiere resistencia de los microorganismos o un proceso superpuesto. La resolucin requiere de unos 6 meses a 2 aos en la radiografa y de unos 15 meses en el TC. Pueden persistir adenopatas y derrame pleural. TBC PRIMARIA Es la forma mas frecuente de la manifestacin en bebes y nios, aunque en los ltimos aos ha aumentado entre adultos. Tpicamente se afectan las zonas mas ventiladas (LM, LI i segmentos anteriores de los LS). Es mas frecuente en el pulmn derecho Enfermedad parenquimatosa 1. Normalmente se manifiesta como una macrconsoloidacion homognea aunque tambin puede ser parcheada, lineal, nodular o en forma de pseudomasa, generalmente lobar o a veces multifocal. 2. Atelectasia obstructiva o hiperinsuflacion por compresin por adenopatas. Mas tpico en lado derecho, bronquio lobar o intermediario. Mas frecuente en nios. En adultos tambin puede haber atelectasias secundarias a afectacin endobronquial. Siempre que haya broncograma/alveolograma, pensaremos en lesin del espacio alveolar. Adenopatias La prevalencia disminuye con la edad. Es mas frecuente en la edad peditrica (hasta un 83-96% de los casos) pero tambin se da en mujeres pberes, adultos jvenes, personas mayores e immunodeprimidios. Las zonas ms comunes: paratraqueal derecha e hilios, aunque cualquier combinacin (incluyendo hiliares bilaterales o mediastnicas aisladas) puede darse. Imagen caracterstica: hipodensidad central (por necrosis) y realce perifrico (por reaccin capsular y perinodal inflamatoria), con obliteracin de la grasa perinodal. Con el tratamiento se hacen homogneos y finalmente desaparecen o resultan en una masa residual de tejido fibrtico y calcificaciones. Puede haber extensin extranodal a bronquios, pericardio, esfago y parnquima pulmonar

Derrame pleural La prevalencia aumenta con la edad. Tpicamente es unilateral, ipsilateral a la afectacin parenquimatosa. Puede ser el nico hallazgo en el 5% de los adultos. En la placa de trax es un derrame indistinguible al del producido por cualquier otra etiologa. TBC POSTPRIMARIA Reactivacin de una infeccin primaria latente. Casi exclusiva de la adolescencia y edad adulta. Enfermedad parenquimatosa El hallazgo ms precoz son las consolidaciones segmentarias parcheadas mal definidas. Predileccin por los segmentos apicales o posterior de los lbulos superiores y apical de los lbulos inferiores (puede haber afectacin de otros segmentos, pero de forma aislada solo en un 5%). Suelen afectarse dos o mas segmentos. Puede ser bilateral. (No hace falta saberse todas las localizaciones, solo que suele tener predileccin por las zonas ms ventiladas). La cavitacin suele indicar actividad, y dentro de las cavidades, los niveles indican sobreinfeccin. Las cavidades suelen ser mltiples, de paredes variables (finas y lisas o bien gruesas e irregulares) Si no se trata, las lesiones coalescen y acaban ocasionando distorsin de estructuras broncovasculares y mediastnicas, llegando incluso a la destruccin lobar o de todo el pulmn. El tratamiento adecuado conduce a la fibrosis de las lesiones, que se transforman en opacidades nodulares y reticulares gruesas que acaban cicatrizando, dando lugar a la ENFERMEDAD FIBROPROLIFERATIVA: se caracteriza por atelectasia cicatrizal, distorsion arquitectural, bronquiectasias por traccin, engrosamiento pleural y perdida de volumen de los lobulos superiores que produce ascenso de los ilios. 1. Diseminacin endobronquial: complicacin ms frecuente de la cavitacin. Representa una infeccin granulomatosa crnica en la que los microorganismos activos se diseminan va area tras la necrosis caseosas de las paredes bronquiales. Ndulos mltiples mal definidos de 5-10 mm asociados a opacidades lineales ramificadas que dan la imagen tpica de rbol en brote. Tpicamente en zonas dependientes del pulmn. Distribucin segmentaria o lobar.

2. Micetoma o aspergiloma. Hasta el 11% de las TBC crnicas. Colonizacin de una cavidad o bronquiectasias por hongos, lo que da lugar a una masa mvil (se mueve con los cambios de posicin) intracavitaria con el crescent sign (aire que separa la bola fngica de las paredes cavitarias). 3. Tuberculoma: 3-6%. Tanto en las formas primaria como en la postprimaria. Es un granuloma, con una zona central de necrosis caseosa una perifrica de reaccin granulomatosa o capsula fibrosa. Masa de 0,5 4 cm, redonda u oval, normalmente solitaria, aunque a veces multiple, mrgenes regulares o irregulares, puede tener una calcificacin nodular y difusa hasta en el 80% de ndulos satlite. 4. Diseminacin miliar. Se produce por diseminacin hematgena. Innumerables ndulos de hasta 4 mm bilaterales. Distribucin aleatoria, con predileccin por zonas medias y bajas, a menudo asociados a engrosamiento septal inter e intralobular. Con frecuencia es necesaria la BTB, ya que los cultivos de esputo suelen ser negativos. Afectacin de la va area Puede producirse por tres mecanismos

Extensin directa desde adenopatas (si estn calcificadas pueden erosionar la va y manifestarse como un broncolito).

Diseminacin endobronquial. Diseminacin linftica a la va area.

Como resultado: - Estenosis traqueobronquial: consecuencia ms frecuente; el bronquio principal izquierdo es el ms frecuentemente afectado por la enfermedad fibrtica. Se produce colapso persistente lobar o segmentario, hiperinsuflacin, neumonitis obstructiva, impactos mucosos! en la TC vemos estrechamiento de la luz bronquial, engrosamiento de paredes, obstruccin completa. Habr que establecer el diagnstico diferencial con el carcinoma broncognico; en la afectacin por TBC, los segmentos son ms largos, el estrechamiento luminal concntrico, y no hay masa endoluminal. A veces es preciso realizar broncoscopia. No es infrecuente que coexistan TBC y cncer: la TBC puede favorecer el desarrollo de CBP por mecanismos locales (scar carcinoma) o estar coincidentalmente asociados. Adems la presencia de un cncer puede reactivar una TBC latente.

- Bronquiectasias por traccin. Otras veces son por estenosis central - TBC larngea y traqueal Afectacin pleural Tpicamente unilateral. Suelen ser derrames pequeos lobulados y asociados a enfermedades parenquimatosa (en el 50% hay cavitacin parenquimatosa subpleural, aunque estos focos pueden no ser visibles en la RX). Pueden estar estables durante aos. Puede desarrollarse engrosamiento pleural y calcificaciones; la deteccin de lquido persistente en un fibrotorax calcificado puede indicar actividad y empiema crnico. La presencia de un nivel hidroaereo puede ser indicativo de fstula broncopleural. Extensin a pared torcica Puede ser secundaria a la afectacin pleural y empiema o a diseminacin hematgena de la enfermedad. Encontramos destruccin sea y cartilaginosa, masa de partes blandas y a veces calificacin o realce en anillo, con o sin enfermedad pleural o parenquimatosa en la TC. Empiema necesitatis; descarga espontanea a partir de la pleura parietal a la pared torcica , formando un absceso subcutneo. Complicaciones vasculares 1. Vasculitis i trombosis 2. Aneurismas de Rasmussen: adelgazamiento de la pared arterial a partir de una cavidad. Desaparece con el tratamiento. 3. Hipertrofia de las paredes bronquiales. Muy importante mencionarlas para que el broncoscopista no las biopsie. 4. TBC pericrdica

TEMA 3. ABDOMEN AGUDO Abdomen agudo es un termino frecuentemente utilizado para describir el dolor abdominal agudo en un subgrupo de pacientes que estn gravemente enfermos y tienen sensibilidad abdominal y rigidez. Para el tratamiento es importante un estudio diagnstico que permita al clnico diferenciar entre las diversas causas de dolor abdominal agudo. La imagen juega un papel destacado en este proceso. La radiografa convencional, la ECO y la TC se utilizan con frecuencia en el estudio diagnstico de los pacientes con dolor abdominal agudo. RADIOGRAFA SIMPLE La radiografa convencional es comnmente el examen de imagen inicial realizada en el estudio diagnstico de los pacientes que se presentan con dolor abdominal en urgencias:

! Se encuentra ampliamente disponible ! Se puede realizar fcilmente en pacientes ingresados ! Permite excluir enfermedades graves: obstruccin intestinal y vscera

perforada La radiografa convencional incluye el abdomen en decbito supino y bipedestacin y la radiografa de torax en posicion vertical. Sndrome de Chilaiditi: interposicin del colon delante del diafragma. Falsa imagen de neumoperitoneo. ULTRASONIDOS Los US son otra modalidad de imagen de uso comn en estudio diagnstico de los pacientes con el dolor abdominal agudo. Los rganos abdominales y el tracto digestivo pueden ser visualizados con facilidad. Se trata de un examen dinmico en tiempo real que puede relevar la presencia o ausencia de peristalsis y representar el flujo sanguneo. Adems, es posible correlacionar los hallazgos de US con punto de mxima sensibilidad a la exploracin. Ventajas en comparacin con la TC:

! Amplia disponibilidad en el servicio de urgencias ! Costos mas bajos ! Ausencia de exposicin a la radiacin.

Tambin es til la compresin con el transductor: el dolor que generamos al realizar esta maniobra puede correlacionarse con puntos de dolor clsicos (por ejemplo McBurney, Murphy etc.). TC El uso del TC en la evaluacin de dolor abdominal agudo se ha incrementado en gran medida. Este aumento se ha relacionado con

! La alta precisin de la TC en el diagnstico de enfermedades especficas (por ejemplo apendicitis y diverticulitis)

! La rapidez que se puede lograr con el uso de escneres de TC multidetector La reconstruccin multiplanar es til, sobretodo en los casos de equvocos, y aumenta el nivel de confianza del diagnstico. CLASIFICACION DE ABDOMEN AGUDO 1. Tipo inflamatorio Apendicitis: en las tcnicas de imagen podemos ver:

! Placa simple: nos puede ayudar a ver, en caso de que haya, los apendicolitos.

! Ecografa: podemos observar grasa paraperiappendicular inflamada, hipervascularidad en el Doppler y un dimetro transverso del apndice > 6 mm.

! TC: nos ser de gran ayuda cuando el apndice est en situacin retrocecal. Abscesos: se tienen que sospechar cundo vemos aire en un espacio dnde no debera haberlo (con el tiempo producen gas). Si ponemos contraste, se realzar la cpsula. Endometriosis: se define como la presencia de tejido endometrial fuera del tero (pleura, cerebro, etc.). Pancreatitis: aumento de tamao de la glndula pancretica, exudados; en casos graves podemos ver zonas necrticas (no se realzarn cuando inyectemos contraste). Es un cuadro grave, que puede causar la muerte al paciente. Criterios diagnsticos de la pancreatitis (Baltazhar)

! Tipo A. Pncreas normal ! Tipo B. Aumento de tamao focal o difuso del pncreas. Incluyendo

contornos irregulares, atenuacin heterognea del pncreas, dilatacin del ducto pancretico, pequeas colecciones lquidas dentro del pncreas, sin evidencia de enfermedad peripancretica.

! Tipo C. Alteraciones pancreticas intrnsecas asociadas con aumento de la densidad peripancretica difusa o parcial, que representa cambios inflamatorios en la grasa.

! Tipo D. Coleccin lquida nica mal definida. ! Tipo E. Dos o mltiples colecciones lquidas pobremente definida o presencia

de gas en o adyacente al pncreas. Otras: peritonitis, abscesos, diverticulitis! 2. Obstructivo Vlvulos: son tpicos los de ciego y el de sigma. El de ciego suele girar hacia la izquierda, mientras que el sigma gira hacia la derecha. Imagen en grano de caf. Invaginacin: siempre que veamos una en un adulto tenemos que sospechar que puede haber un tumor. Imagen en escarapela. Ilio biliar: obstruccin intestinal consecutiva al paso de una litiasis de gran tamao de la vescula biliar al intestino. Observaremos una imagen clcica (normalmente en el ilio distal) y aerobilia (aire en las vas biliares principales). Otras: bridas, hernias, eventraciones, masas, intususcepcin o invaginacin 3. Perforaciones Suele haber mucho ms aire cuando se perfora el intestino grueso que cuando lo hace el delgado. Signos: visualizar el ligamento falciforme. Colecistitis: pared engrosada, litiasis. La colecistitis enfisematosa en un subtipo de colecistitis, y se caracteriza por la presencia de aire en las paredes de la vescula biliar. Nota de nglea: xdsxdsxdscdvf43gg cnc nggscdddfbj,mn IMPPPP**** Carcinomatosis peritoneales: implantes tumorales en el peritoneo. Los tumores que ms las causan son los tumores de ovario. Otras: lceras, neoplasias primarias, etc. 4. Pato vasculares Isquemia intestinal: dilatacin de las asas, engrosamiento de la pared; aire en la pared intestinal y aire en la porta es signo de muy mal pronstico (signo infausto). Aneurisma de aorta abdominal infrarrenal roto: cuando vemos la pared del vaso ms densa es signo de rotura. Otros: accidentes vasculares mesentricos arteriales o venosos, embarazo ectpico roto.

5. Traumtico Hematoma de la pared abdominal Todas las lesiones abdominales y retroperitoneales traumticas 6. No especifico

TEMA 4. SNDROMES MALABSORTIVOS Causas: muchos sndromes. Sobretodo nos centraremos en celiaqua (esprue) HALLAZGOS RADIOLOGICOS Una RX normal del intestino delgado no excluye el diagnstico.

! En decbito: distensin de las asas del intestino delgado. ! En bipedestacin: niveles hidroareos mostrando patrn de pseudoclusin de

intestino delgado. Estudio baritado del intestino delgado

! Dilucin de la papilla debido al aumento de contenido lquido en el interior de las asas intestinales.

! Imagen en nevada: fragmentacin fina de la columna de bario. ! Imagen de moulage, fragmentacin tosca de la columna de bario. ! Edema de los pliegues ! Dilatacin de asas

Radiologa esqueltica: osteomalacia y osteoporosis ENFERMEDAD DE WHIPPLE La enfermedad de Whipple es una rara enfermedad sistmica que afecta sobretodo al tracto gastrointestinal, sobretodo al intestino delgado proximal, causada por la infeccin de una bacteria, la Tropheryma whippelii. El estudio histolgico para el diagnostico de EW pone de manifiesto la presencia de macrfagos con inclusiones intracelulares, PAS positivo, en la lamina propia del intestino delgado. Clnica

! Esteatorrea ! Prdida de peso ! Dolor abdominal ! Fiebre ! Artralgias ! Frecuente hiperpigmentacin cutnea ! Adenopatas

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL Enfermedades inflamatorias no especificas

! Enfermedad de Crohn ! Sndrome de Behet ! Ileitis terminal aguda ! Hiperplasia linfoide de leon terminal ! Yeyunoileitis granulomatosa crnica ulcerativa

Enfermedades infecciosas

! Ileitis por yersinia ! Enfermedades agudas infecciosas (Sighella, salmonella, CMV) ! TBC y tras infecciosas crnicas (histoplasmosis, Whipple!)

Otras: Isquemia segmentaria, enteritis rdica, gastroenteritis eosinoflica, alteraciones a drogas, enteritis pseudomembranosa! ENFERMEDAD DE CROHN Enfermedad inflamatoria crnica de causa desconocida que puede afectar a cualquier porcin del tubo digestivo, predominio ileon distal, seguida del colon. Afecta sobretodo a adultos jvenes. Macroscpicamente se evidencia edema, ulceracin y fibrosis. Evoluciona a estenosis, fistulizacin y frecuentes recurrencias. Clnica

! Diarrea ! Dolor abdominal ! Perdida de peso ! Fiebre

Hallazgos radiolgicos

! Engrosamiento de la pared intestinal con afectacin segmentaria. ! Presencia de ulceraciones aftoideas. ! Posteriormente grandes ulceraciones con convergencia de los pliegues. ! Ulceraciones lineales (longitudinales y transversales) que le dan un aspecto

empedrado. ! Pseudopolipos filiformes. ! Estrechamiento de la luz intestinal hasta llegas al signo de la cuerda. ! Presencia de fistulas en las fases avanzadas de la enfermedad. ! Engrosamiento del mesenterio con efectos de masa y rigideces.

Tecnicas tomogrficas (TC y RM) ! Engrosamiento segmentario de la pared intestinal (< 2 cm) ! Estenosis ! Dilataciones preestenticas ! Lesiones extraluminales ! Complicaciones: fstulas, abscesos, inflamacin de la grasa local.

Signo de la diana: refleja la hiperemia del intestino. Se visualiza una estratificacin de la pared intestinal en 3 capas diferenciadas por su atenuacin:

! La zona interna, de alto valor de atenuacin, corresponde a la mucosa hipermica.

! La zona perifrica, tambin de alto valor de atenuacin, a la muscular-serosa. ! Una zona intermedia entre ambas, de menor valor de atenuacin,

corresponde a la submucosa edematosa. Signo del peine: prominencia, tortuosidad y dilatacin de los vasa recta que llegan al asa afectada. Subtipos

a. Subtipo fistulizante/perforante: aparece estriacin de la grasa mesentrica y se detecta la progresin de las ulceraciones profundas, produciendo trayectos sinusales, las denominadas ulceraciones en espina de rosal.

b. Subtipo fibroestenosante: zonas de estenosis segmentaria, generalmente no muy largas, con dilatacin preestentica.

c. Subtipo regenerativo: la mucosa es atrfica pero presenta plipos hipertrficos de aspecto regenerativo. Puede existir alguna discreta zona de estenosis.

Ecografa En la enfermedad inflamatoria desaparecen las caractersticas ecognicas de las capas, por lo que no podremos distinguir las distintas capas contiguas en la ecografa. Parmetros ecogrficos a valorar en la imagen intestinal:

! Grosor de la pared: valores de < 3 mm son considerados normales para el colon y el intestino delgado.

! Imagen de las diferentes capas (si el intestino es normal). ! Distensibiliidad/rigidez de la estructura. ! Presencia de haustras en el colon. ! Movilidad: frecuentes movimientos peristlticos. ! Vascularizacin: aumento de flujo con disminucin de las resistencias a nivel

de la arteria mesentrica superior.

La administracin de contraste permite evidenciar el incremento de microvascularizacin en las asas afectadas de EII o en los tumores.

Las reas afectadas presentan engrosamiento, rigidez, y borramiento de la contigidad de las capas. Con Doppler podr demostrarse aumento de vascularizacin en la pared y en el mesenterio, as como disminucin de las resistencias en art mesentrica superior. SNDROME DE BEHET Enfermedad sistmica, crnica, recurrente e idioptica que produce afectacin mucocutnea, ocular, intestinal, articular, vascular, urolgica y neurolgica. Los sntomas mayores son ulceras aftosas orales, erupciones cutneas, uvetis y ulceraciones genitales. La afectacin intestinal es menos frecuente, pero tambin puede ser causa de EII. Hallazgos radiolgicos

! lceras ileales en forma de anillo. ! lceras aftoides colnicas con grandes ulceras aisladas. ! Inflamacin a menudo transmural (todas las capas del intestino). ! Imagen en huellas de dedo (zoom printing).

TEMA 5. NEOPLASIAS RENALES Las lesiones renales suelen ser hallazgos incidentales (incidentalomas) en distintas tcnicas de imagen. El quiste simple es la lesin renal mas frecuente, pero el principal problema se plantea cuando encontramos una lesin focal slida renal:

! Origen tumoral ! Inflamatorio ! Vascular

La caracterizacin de las mismas es importante de cara a su manejo, para elegir un tratamiento agresivo, generalmente quirrgico, o una opcin ms conservadora. QUISTES REANLES. CLASIFICACIN BOSNIAK

! Categora I: pared fina; no septos, calcificacin ni componentes solidos. No realce con contraste.

! Categora II: finos septos, sin realce; calcificacin fina en pared o septos. No realce con el contraste.

! Categora II F: mltiple septacin fina; no realce. Mnimo engrosamiento de los septos. Lesiones totalmente intrarenales de alta atenuacin sin realce.

! Categora III: septos engrosados e irregulares o septos finos con realce mesurable ! Categora IV: adems presentan relace de los componentes de tejidos blancos,

independientemente de la pared o septos. La categora I y II no requieren tratamiento quirrgico, mientras que la III y la IV son indicativas de ciruga (estadsticamente es ms probable que haya tumoraciones en este tipo de morfologa). En cuanto a la II F, requiere seguimiento. TUMORES BENIGNOS Las neoplasias renales benignas representan el 10% de todas las lesiones solidas renales.

! Oncocitomas (67%) ! Angiomiolipoma (AML), que puede asociarse a lesiones cutneas en la esclerosis

tuberosa. ! Lesiones de origen inflamatorio pueden ser agudas (nefritis focal) o crnicas

(pielonefritis xantogranulomatosas). ! Patologa vascular: Infarto focal, hemorragia intrarrenal, hemangioma ! Lesiones pesudotumorales que pueden simular lesiones renales y deben ser

consideradas en su diagnostico diferencial La biopsia solo deber realizarse en casos seleccionados, no se hace por protocolo. Ultrasonidos La ecografa es muy til para una primera aproximacin en la caracterizacin de lesiones renales, ya que permite diferenciar con alta fiabilidad las lesiones qusticas de las slidas.

La introduccin de los contrastes en esa modalidad est ampliando sus aplicaciones en la caracterizacin de las lesiones slidas y en el control tras tratamiento como la radiofrecuencia. TAC Se debe realizar siempre un estudio sin contraste para evaluar la densidad de la lesin respecto al resto del parnquima renal sano, y para poder cuantificar el realce de la misma tras la administracin de contraste intravenoso. Dos fases en el estudio con contraste:

! Fase cortico medular (30-40 segundos): diferencia lesiones pseudotumorales. ! Fase nefrogrfica (80-100 segundos): aumenta la sensibilidad para el diagnostico de

tumores hipovasculares. ! Se puede aadir una ultima fase de eliminacin (3-5) con el fin de visualizar el

sistema excretor. Para una correcta evaluacin de la densidad de las lesiones hay que medir esa densidad en UH. RM Para la caracterizacin de las lesiones slidas renales mediante RM es imprescindible el uso de secuencias de supresin de grasa, para valorar la composicin de las lesiones y tcnicas de sustraccin para evaluar el realce de las lesiones. Tambin son muy tiles las secuencias de fase-fase opuesta para determinar la presencia de grasa microscpica en los AML Puede realizarse MR-urografa para la valoracin del sistema excretor, habitualmente con secuencias potenciadas en T1 y supresin grasa en cortes coronales oblicuos. ANGIOMIOLIPOMA Suele encontrarse como un hallazgo incidental, aunque en raras ocasiones se descubre debido al sangrado tumoral. El comportamiento en las diferentes tcnicas de imagen depende de la proporcin de su composicin interna con tres lneas celulares bien descritas (musculo, vasos y grasa). El tipo ms frecuente es el lipomatoso; presenta unas caractersticas tpicas que permiten su diagnstico tanto mediante TC como por RM. Los subtipos angiomatoso o miomatoso con mnimo contenido graso presentan un comportamiento atpico que es difcil de diferenciar de otros tumores renales, especialmente del carcinoma renal. El conocimiento de las caractersticas basales del patrn de realce en la fase dinmica as como de la seal en las diferentes secuencias de RM de los AML puede ayudas al diagnstico diferencial.

Dada la gran expansin de las tcnicas de diagnstico por la imagen, esta lesin se ha convertido en un frecuente incidentaloma. Slo en escasas ocasiones el diagnstico se realiza debido a un sangrado tumoral sintomtico. La correcta interpretacin radiolgica de este tumor es clave a la hora de no sobretratar lesiones de histologa benigna. El adecuado conocimiento de la totalidad de las tcnicas de diagnstico por la imagen tiles en la caracterizacin de la variedades de AML renal es imprescindible para no caer en errores a la hora de realizar el diagnstico diferencial con lesiones renales de naturaleza maligna como el CCR. El AML es el tumor beningno mesenquimal ms frecuente y es de predominio femenino 4:1. Puede presentarse como una lesin aislada o en el contexto de esclerosis tuberosa, siendo la multiplicidad caracterstica de esta enfermedad. 4-5% de los AML son de escaso contenido graso, por lo que sern ms complicados de diagnosticar La presencia de vascularizacin anmala en el AML puede predisponer al sangrado espontneo, que en ocasiones puede ser considerable. Esta complicacin tiende a ocurrir en AML mayores de 4 cm, y cuando ocurre el contenido hemtico puede ocultar el componente adiposo intratumoral comportndose como lesiones slidas de alta densidad en la TC con realce homogneo tras la administracin de contraste, hallazgos que se solapan con los el CCR. Ecografa AML Ndulo cortical ecognico. Control ecogrfico estricto cada 6 meses en el caso de lesiones < 1 cm, tamao que dificulta la valoracin mediante TC y RM. En el estudio ecogrfico se asume que el AML no posee anillo hipoecoico perilesional ni contenido qustico, propiedades que se le atribuyen al CCR. En la ECO se visualiza una lesin renal hiperecognica con un componente qustico adyacente. TC AML Acostumbra a comportarse como un ndulo cortical con contenido graso macroscpico en su interior

PSEUDOTUMORES Aproximadamente el 15% de las lesiones slidas renales no son en realidad crecimientos tumorales. Estas pueden corresponder al propio rin o ser parte de otra estructura cercana a l: Renales: existe acumulo de tejido renal normal (sobretodo en el izquierdo) que puede simular una masa. Los ms frecuentes son:

! Columnas de Bertin (el ms importante, ms frecuente). ! Ndulo subcapsular ! Pliegue o loop en hilio (contiene corteza y mdula) ! Hipertrofia focal compensatoria

Extrarrenal: las estructuras adyacentes al rin pueden simular masas renales por localizacin anmala o volumen parcial. Estas estructuras son colon, pncreas, vescula, suprarrenales o bazo. Este ltimo puede ser accesorio, por lo que tendr la misma captacin que el bazo ortotpico. En caso de duda se pueden realizar tcnicas con hemates marcados para su diagnstico. Adems hay que considerar lesiones qusticas que pueden simular masas, como los quistes complicados o los quistes hidatdicos. NOTA: Los quistes hidatdicos en el pulmn no calcifican nunca. Su calcificacin en cualquier otro rgano es signo de curacin. TUMORES MALIGNOS

! Adenocarcinoma o carcinoma de clulas renales CCR ! Tumor de clulas transicionales o urotelioma ! Linfoma ! Sarcomas ! Tumor de Wilms (edad peditrica)

Clnica: hematuria, dolor y masa palpable ! trada clsica Se asocian a varicocele izquierdo (siempre que aparezca un varicocele izquierdo, hay que descartar que no haya un tumor renal, sobretodo en gente mayor). CARACTERIZACIN DE LAS LESIONES Composicin Esta caracterstica debe ser analizada en el estudio sin contraste. La existencia de grasa macroscpica en una lesin slida renal es casi diagnstica de AML. En cambio, si la lesin adems de tejido graso contiene calcio, debemos pensar primero en un carcinoma de clulas renales (CCR), ya que el AML rara vez calcifica. El tejido graso tiene una atenuacin baja en TC, es hiperintenso en secuencias potenciadas en T1 y T2 y

pierde seal en las supresin de grasa. Para el estudio del AML con tejido graso macroscpico debemos utilizar las secuencias de IRM fase-fase opuesta, en las que el tejido graso cae de seal en las fase opuesta. Adems es importante valorar la atenuacin de la lesin en relacin con el resto del parnquima sano. Realce Toda lesin renal slida que apte contraste debe ser considerada maligna (CCR) hasta que se demuestre lo contrario. ste realce se valora en la fase parenquimatosa. Se considera que una lesin realza tras la administracin de contraste si su atenuacin aumenta > 20 UH. Si la atenuacin aumenta entre 10-20 UH se considera indeterminado, por lo que deben ser evaluadas por otro mtodo de imagen. Un realce intenso es tpico del CCR tipo clulas claras y del oncotioma, siendo indistinguibles entre s por tcnicas de imagen. Si el realce es moderado puede tratarse de un AML o CCR cromfobo. El CCR papilar es hipovascular, por lo que puede pasar inadvertido en la fase corticomedular, presentando un realce escaso y homogneo. Patrn de extensin

! Expansivo: las lesiones tienen un crecimiento radial que desplaza el parnquima normal y adoptan formas esfricas o exofticas, con bordes bien definidos. Este crecimiento es ms frecuente en oncocitoma, CCR, nefritis focal y metstasis.

! Infiltrativo: las lesiones crecen infiltrando y envolviendo el parnquima renal. Sus contornos son mal definidos y alteran la arquitectura renal normal. Aparece tpicamente en el carcinoma medular (tumor renal poco frecuente), aunque puede aparecer tambin en otros tumores, como el linfoma o incluso el carcinoma de clulas raras.

Lo ms importante es tener en cuenta el contexto clnico:

! Fiebre, leucocitosis ! sospechar proceso infeccioso ! Edad del paciente ! sospechar tumor de Wilms si paciente peditrico ! Enfermedades asociadas ! AML en esclerosis tuberosas, CCR en enfermedad de

von Hippel Lindau, metstasis en pacientes con neoplasia primaria.

TEMA 6. NEOPLASIAS DEL SNC Preguntas que nos tenemos que hacer

! Edad del paciente ! Localizacin: Intra o extra axial, dnde se localiza, cruza la lnea media? ! Caractersticas en CT y TM: calcificaciones, grasa, componentes qusticos, realce

con el contraste! ! Efecto sobre estructuras adyacentes: edema, efecto masa ! Masa nica o mltiple ! Pseudotumor?: absceso, malformacin vascular!

Distribucin de los tipos de tumores es similar, una tercera parte de cada uno: gliomas, metastsicos y tumores no derivados de la gla Tipos

! Gliales: astrocitoma, oligodendroglioma, ependimoma, tumores de plexos coroideos ! No gliales: schwanoma, meningioma, tumor origen hipofisario, origen pineal,

linfomas ! Metstasis: pulmn, mama, melanoma, colon, renal

Clasificacin de la OMS

! Grado I: lesiones de bajo potencial proliferativo, frecuentemente bien definidos. Posibilidad de curacin con extirpacin quirrgica.

! Grado II: lesiones infiltrantes de baja actividad mittica pero que recurren. Algunos tienden a avanzar a grados ms altos de malignidad.

! Grado III: lesiones de malignidad histolgicas evidente en forma de alta actividad mittica, capacidad de infiltracin y anaplasia. La mayora de pacientes reciben RT y/o QT.

! Grado IV: neoplasias citolgicamente malignas, mitosis activa, tendencia a la necrosis de rpida evolucin y pronstico infausto.

Factores pronsticos

! Relacionados con el tumor: histologa, factores moleculares, sntomas al diagnstico, localizacin anatmica

! Relacionados con el paciente: edad, estado general ! Relacionados con el tratamiento: ciruga, RT, QT

Edad de distribucin (IMP!!)

! Atrocitoma: al largo de la vida del paciente ! Menangioma y metstasis: pacientes adultos ! 0 10 aos: papiloma plexos, teratoma, germinoma, craneofaringioma,

meduloblastoma, ependimoma ! 20 - 50 aos: hemangioblastoma, schwanoma, t hipfisis, quiste coloide,

ependimoma, oligodendroglioma.

Diferencias entre tumores intraaxiales y extraaxiales Intraaxiales Extraaxiales Localizacion Central Periferia Cambios seos Infrecuentes Frecuentes (esclerosis,

adelgazamiento, erosin y lisis)

Zona de unin de la sustancia gris/blanca

Desplaza perifricamente Desplaza centralmente

Crtex Frecuentemente expandido o edematoso

Aplanado o respetado

Vasos piales y venas de drenaje cortical

Desplazados perifricamente

Desplazados centralmente

Espacio subaracnoideo Disminuido Aumentado Hendidura de LCR entre la lesin y el cerebro

Ausente Presente

ngulos con las meninges adyacentes

Agudas Obtusos

Invasin de la dura (transfixia)

Muy infrecuente Posible

Desplazamiento de la dura Perifrico Perifrico en lesiones intradurales. Central en

lesiones extradurales (de la calota)

Realce de las meninges adyacentes (signo de la cola dural)

Infrecuente Frecuente

Lesiones intra-extraaciales ! Lesiones extra-axiales: 80% schwanomas o meningiomas ! Lesiones intraaxiales en adultos: 75% metstasis o astrocitomas

Tumores intraaxiales Peditricos

! Supratentoriales: astrocitoma, astrocitoma xantropleomorfico, meduloblastoma (PNET), tumores embrionarios (DNET), ganglioglioma

! Infratentoriales: astrocitoma de tronco, ependimoma, meduloblastoma, astrocitoma juvenil pilocitico

Adultos

! Supratentoriales: gliomas o metstasis ! Infratentoriales: metstasis, hemangioblastoma

Diseminacin local del tumor:

! Los astrocitomas diseminan por la sustancia blanca sin respetar los limites de los lbulos

! Ependimomas del IV ventrculo hacia la cisterna magna y ngulo pontocerebeloso ! Oligodendrogliomas hacia la corteza ! Otros tumores provocan una siembra subaracnoidea (ependimoma, glioblastoma

multiforme, linfomas, etc.) Cruce lnea media

! Glioblastoma multiforme (GBM) ! Meningioma ! Linfoma ! Quistes epidermoides

Enfermedad mltiple

! Metastasis tumores extracerebrales ! Linfoma ! GBM, gliomatosis cerebro ! Metstasis de tumores primitivos ! Tumores mltiples en facomatosis: neurofibromatosis I/II, esclerosis tuberosa, Von

Hippel Lindau ! Enfermedad no tumoral: enfermedades dismielinizantes, infecciones!

Caractersticas de imagen

! Grasa: lipomas, quistes dermoides, teratomas ! Alta densidad: linfoma, quiste colide, meduloblastoma ! Calcificaciones: oligodendroglioma, astrocitoma, ependimoma, craneofaringioma ! Con componente qustico: craneofaringioma, GBM ! Lesiones qusticas: dermoide, aracnoidea, neuroentrico

! Realce tumoral persistente: meningiomas, schwanomas, gliomas, linfomas, metstasis, procesos no tumorales (infecciones/abscesos, enfermedad dismielinizante). Las metstasis, los abscesos y el GBM captan en anillo, y el pinealoma lo hace de forma homognea.

! Realce tumoral ausente: astrocitomas de bajo grado, lesiones qusticas no tumorales (aracnoideos, dermoide, epidermoide)

Tumores intraventriculares

! Ependimoma ! Subependimoma ! Papiloma plexo coroideo ! Quiste coloideo ! Meningioma ! Astrocitoma de clulas gigantes

Lesiones pseudotumorales

! Absceso cerebeloso, captacin en anillo ! Esclerosis mltiple, foco nico ! Encefalitis herptica, tiene predileccin por el lbulo temporal ! sospechar cuando

veamos un proceso inflamatorio en este lbulo (anamnesis: herpes?)

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TEMA 8. ESTUDIO POR IMAGEN DE LA MAMA COMPONENTES DE LA MAMA La mama se compone por dos tipos de tejido

! Parenquima: ductos y acinos ! Estroma: forma la estructura de la mama; son la grasa y el tejido conjuntivo (este es

perilobulillar e intralobulillar) MAMOGRAFIA

! Utiliza radiaciones ionizantes ! nodos de molibdeno y rodio ! Rejillas antidifusoras y exposimetra aut ! Dispositivos de compresin (11-20kg) ! Pelcula especial; pantallas de refuerzo ! Digitalizacin indirecta (CR) ! Digitalizacin directa

Control de calidad

! Toda la mama incluida en la placa ! Pezn no superpuesto a la mama ! Correcta visualizacin del msculo pectoral ! Tcnica correcta (25-28 Kv/75-85 mAs) ! Dosis: 130 150 mRad ! Posibles artefactos

Artefactos

! De la pantalla de refuerzo ! Imgenes pseudonodulares: verrugas cutneas, neurofibromatosis, quistes sebcos,

hematomas! ! Pomadas y polvos de talco ! Del revelado

LESIONES NODULARES BENIGNAS Pneumooncografa: inyectar aire; si queda delimitando la lesin, es benigno. Ya no se suele hacer, porqu hoy en da si pinchamos aprovechamos para sacar muestra de clulas. Pseudondulos Lesiones lucentes (poca densidad)

! Quistes oleosos post-traumticos ! Lipomas ! Galactoceles

Lesiones mixtas ! Hamartoma: tumoracin compuesta por una mezcla de tejido blando y grasa

rodeado de una cpsula fibrosa. Morfologa de mama dentro de mama. Ganglios linfticos intramamarios

! Se suelen situar en el cuadrante supero-externo de la mama ! Reniformes con una muesca o indentacin hiliar; de frente, zona central de grasa ! Si el ganglio es > 1 cm o pierde su radiolucencia, signo de sospecha

Ndulos slidos fibroadenomas

! Proliferacin de tejido conectivo del estroma con crecimiento variable de estructuras epiteliales

! Mayor incidencia en mujeres adolescentes y en la 3 dcada de la vida. ! Sensibles a los efectos hormonales, involucionando despus de la menopausia

(pueden crecer en embarazo o THS) ! Lesin bien definida, claramente delimitada, tamao variable ! Con frecuencia lobulados ! Pueden aparecer en cualquier zona de la mama en la que exista tejido glandular ! Pueden calcificar de forma tpica ! Neumooncografa

" Tumor Fillodes

! Variante de fibroadenoma ! Tumor de origen fibroepitelial que se presenta como una masa de crecimiento rpido ! Localmente agresivos con tendencia a recurrir si la extirpacin no es completa;

puede malignizar ! Indistinguible de fibroadenoma

Lesiones qusticas

! Mayor incidencia entre 30 y 50 aos ! Representan una dilatacin de los acinos lobulares ! Su pared est formada por una sola capa de epitelio cuboideo ! nicos o mltiples ! El color del lquido contenido es muy variable ! Se ven como mltiples densidades redondeadas ! Pueden ser lobulados, contornos netos ! La fibrosis periqustica puede borrar sus mrgenes ! Ocasionalmente calcifica su pared ! Neumoquistografa

Distorsiones: zonas de la mama que pierden su arquitectura radial normal

! Scar radial ! Tumor desmoide extraabdominal ! Mioblastoma de clulas granulares ! Secuelas de ciruga

Calcificaciones ! Cutneas ! Adenosis ! Calcificaciones en microquistes ! Secretorias ! Arteriales ! Fibroadenoma ! Necrosis grasa ! Calcificaciones parietales qusticas (forma curva) ! Reaccin a cuerpo extrao ! Artefactos

TEMA 9. CNCER DE MAMA Epidemiologa

! 1 causa de muerte en mujeres entre 40-55 aos ! 11% de las mujeres lo padecern a lo largo de su vida; la incidencia est

aumentando !

o Medular o Mucinoso o coloide o Papilar o Tubular

! De origen lobular

o In situ o Invasivo con in situ o Invasivo

! Del pezn: Paget

Clasificacin BI-RADS

! BI-RADS 0: se necesitan prueba adicionales de imagen y/o las mamografas previas para comparar. Las recomendaciones para completar el estudio pueden incluir proyecciones adicionales, ecografas, etc. (no vemos nada malo, pero no podemos asegurarlo)

! BI-RADS 1: negativa; no hay nada que resear

! BI-RADS 2: hallazgos benignos. Mamografa normal. Se describen hallazgos beningnos en el informe mamogrfico

! BI-RADS 3: hallazgos probablemente benignos. Se sugiere efectuar un control avanzado a corto plazo. Hallazgos con menos del 2% de riesgo de malignidad (ndulos solidos circunscritos no calcificados, asimetras focales y microcalcificaciones agrupadas redondeadas puntiformes). No se esperan cambios al realizar el control avanzado. Se excluyen de esta categora las lesiones palpables.

! BI-RADS 4: anomala sospechosa. Debe considerarse realizar una biopsia. Hallazgos que no tienen la clsica apariencia de malignidad pero con un amplio rango de probabilidad de malignidad, mayor que en la categora 3.

! BI-RADS 5: altamente sugestivo de malignidad. Lesiones que con casi toda certeza representan carcinoma; probabilidad de cncer superior al 95%. Engloba lesiones en las que una intervencin quirrgica podra realizarse sin biopsia previa. No obstante los tratamientos oncolgicos actuales pueden requerir biopsia percutnea previa a la realizacin de un ganglio centinela o previa a quimioterapia neoadyuvante inicial. Lesiones: ndulo denso y espiculado de contornos irregulares, agrupaciones de microcalcificaciones segmentarias o lineales finas, ndulo irregular o espiculado asociado a calcificaciones pleomrficas, etc.

! BI-RADS 6: malignidad confirmada

Alteraciones focales en la Mx

! Asimetra en la densidad o Asimetra glandular benigna: arquitectura y patrn trabecular conservados

con presencia en su interior (3%) o Densidad asimtrica focal: zona central densa que disminuye hacia la

periferia

! Distorsin en la arquitectura normal o Reorientacin de estructuras hacia un punto excntrico al pezn o Aumento sutil en la densidad o engrosamiento de las trabeculaciones en una

rea determinada.

! Ndulos o masas: rea de mayor densidad con margen que la separa del tejido circundante. Valoraremos:

o Densidad: los cnceres suelen ser densos, excepto el mucinoso (siempre hay que pinchar un ndulo de nueva aparicin en una mujer post-menopusica, por la densidad no podremos confirmarlo)

o Tamao o Forma o Mrgenes: difuminado, lobulado, borroso, espiculado! sugiere malignidad o Localizacin: en qu cuadrante est, y si es multifocal (afectan distintos

cuadrantes) o multicntrico (afectan el mismo cuadrante) o Calcificaciones asociadas

! Calcificaciones: la mayora de ellas son benignas.

Origen y localizacin: pueden tener muchos: inflamacin, traumatismo, envejecimiento, etc.). Su localizacin tambin puede ser variada. Morfologa: punteadas, lineales, ramificadas, esfricas, con centro radiolucente, dentadas, finas, groseras, regulares, heterogneas, aisladas, agrupadas, dispersas, etc. Tamao

o En mamografa pueden verse calcificaciones de hasta 0,2 0, 3mm o 2mm es la frontera entre maligno y benigno o Generalmente las microcalcificaciones malignas son menores de ese

tamao, especialmente < 0,5 mm. De hecho, el patlogo ve muchas ms que las que se ven radiogrficamente

o Las calcificaciones > 2 mm suelen ser benignas

! Alteraciones de la piel o pezn ! Anomalas de ganglios axilares

NOTA - Tumor Filodes: crecimiento rpido, puede ser benigno o maligno; requiere extirpacin.

TEMA 10. RADIOLOGA CONVENCIONAL EN PEDIATRA TRAX Lectura sistemtica

1. Caractersticas tcnicas ! Centraje: clavculas a igual distancia de espinosas ! Grado de inspiracin: 6 arcos costales anteriores.

a) Trax en espiracin: disminuye el contraste alveolo-intersticio. Aumenta el tamao del timo. Simula cardiomegalia o patologa pulmonar. Trquea desplazada hacia delante y a la derecha

! Grado de penetracin: vemos columna vertebral a travs de la silueta cardaca

2. Placa lateral: la radiolucidez va aumentando a medida que bajamos (densidad disminuyendo). Cualquier aumento de densidad que veamos en la vertebras ms bajas nos tiene que hacer sospechar patologa.

3. Timo normal: mximo tamao a los 3-5 aos (es visible hasta los 5 aos), sospechar patologa si no tiene forma triangular. Est localizado en el mediastino anterosuperior:

! AP: se proyecta a ambos lados de la lnea media hasta 4 cartlago costal aproximadamente.

! Lat: ocupa espacio retroesernal (especio retroesternal radioopaco). Se visualizan vasos y bronquios a su travs. Se amolda al mediastino: nunca comprime la trquea y est improntado por las costillas (signo de la ola). El lmite inferior: lnea ondulada o recta (signo de la vela). Si es prominente, puede simular neumona en LSD.

4. Silueta cardiomediastnica/hilios pulmonares ! Hay una cierta cardiomegalia normal en el nio, por lo que el ndice

cardiotorcico ser mayor. ! El cono de la pulmonar tambin puede ser grande, es normal en personas

jvenes (pseudoestenosis de la pulmonar/hipertrofia benigna de la pulmonar; es benigno).

! La aorta puede estar desplazada a la derecha. Recordar: borde derecho por AD y borde izquierdo por VI.

5. Pared torcica: ! Pectus excavatum: desplazamiento del corazn a la izquierda, con

borramiento de la silueta cardaca derecha y aumento de la densidad basal derecha.

! Mamas incipientes

6. Variantes anatmicas: lbulo de la cigos accesorio, lbulo extra dentro del LSD (neocisura, slo 3% poblacin)

7. Artefactos: cabello (colas, trenzas)

Infeccin vas respiratorias inferiores Pueden ser vricas (bronquitis, bronquilitis y neumonas) o bacterianas (neumona parenquimatosa). Esquema

1. Bronquitis/neumona vrica ! Edema inflamatorio de la va area + produccin de moco ! Inflamacin paredes bronquiales +/- linfadenopatas ! RX: infiltrado peribronquial parahiliar ! Caracterstica comn: atrapamiento areo ! Atelectasia segmentaria: discrepancia clnico-RX ! Afectacin parenquimatosa: patrn intersticial ! corazn velloso; patrn

alveolar ! ms raro.

2. Bronquiolitis ! Desde los 6 meses hasta los 2 aos ! Causa ms frecuente: VRS ! Infiltrados peribronquiales-atelectasias ! RX: atrapamiento areo (lo ms caracterstico): depresin y aplanamiento de

los diafragmas, esternn curvado hacia arriba y hacia fuera, ms de 6 arcos costales anteriores.

! Diagnstico diferencial: asma, lesiones obstructivas centrales, deshidratacin o sobreexposicin de la placa.

3. Neumona bacteriana

! RX: consolidacin lobar o segmentaria con broncograma y lmite cisural neto (signo de la silueta para localizar la lesin ! dos estructuras que estn en contacto y en el mismo plano borran sus contornos).

! Inicio (primeras 12h): la RX puede ser normal !! ! Fase consolidativa inicial: neumona redonda (nios < 8 aos) ! Radiolucencia central: se puede deber a cavitacin, neumatocele o pulmn

normal que est rodeado de consolidaciones ! Resolucin de la imagen: 2 4 semanas; por eso no hace falta hacer control

antes de las 2 3 semanas tras la resolucin clnica Derrame pleural RX frontal en bipedestacin

! Signo inicial: se oblitera el seno costofrenico posterior ! Angulo costrofrenico lateral (en forma de menisco) ! Masivo (DD atelectasia): desplazamiento mediastnico contralateral, aumento

espacios intercostales y inversin del diafragma.

! Demuestra bien el derrame si es significativo Puede no ver el derrame si no significativo ! miramos la proyeccin lateral, el seno costofrenico posterior

! Lquido subpulmonar: elevacin/aplanamiento del diafragma y aumento de la distancia entre la cmara gstrica y el diafragma

RX en decbito

! Aumento homogneo de la densidad ! Borramiento del contorno diafragmtico ! Lnea pleural lateral ! Casquete apical ! Acentuacin de la cisura menor

Sospecha de empiema: disposicin atpica (compartmentado) y forma lenticular de bordes ntidos. Derrame cisural: tumor fantasma; se asocia a IC, desaparece con diurticos. Neumotrax

! Lnea de la pleura visceral con ausencia de trama vascular ! Aire en los vrtices

RX en decbito

! Asimetra de transparencia del hemitorax ! Seno costofrenico ms profundo ! Mejor delimitacin del hemidiafragma ! Desplazamiento mediastnico

Cuerpos extraos

! Lo podemos ver de forma directa si es opaco ! Alteraciones secundarias a la ventilacin pulmonar ! pueden producir enfisema

obstructivo (si no lo vemos bien, hacemos placas en inspiracin y en espiracin) o atelectasias si la obstruccin es ms grande.

! Complicaciones tardas por la persistencia intrabronquial del cuerpo extrao ! Complicaciones yatrgenas al intentar extraer el cuerpo extrao.

VA AREA SUPERIOR Las radiografas se suelen hacer con la boca abierta y en inspiracin.

! Orofaringe: hipertrofia adenoidea; puede aumentar de tamao en nios; si es muy severo puede que requiera extirpacin

! Laringofaringe ! Espacio retrofarngeo: tiene que ser pequeo, no ms de la mitad de un cuerpo

vertebral; puede aumentar de tamao cuando el nio llora.

TEMA 11. ENFERMEDADES REUMATOLGICAS 1. ENFERMEDAD DEGENERATIVA ARTICULAR (EDA) Terminologa

! Artritis degenerativa ! Artrosis degenerativa ! Osteoartritis ! Osteoartrosis

Es una enfermedad progresiva no inflamatoria caracterizada por cambios patolgicos en el cartlago articular y de forma secundaria sobre el hueso adyacente. Pequeas articulaciones de manos (rizartrosis) y grandes articulaciones que soportan fuertes presiones. Clasificacin

! Primaria: idioptica ! Secundaria: factores conocidos que causan la degeneracin articular (por ejemplo

por poliomielitis, de andar mal) ! Osteoartritis erosiva: sobretodo mujeres, articulaciones interfalngicas distales de

las manos. Deformidad en alas de gaviota

En general, la EDA es ms comn en varones de hasta 45 aos, invirtindose la proporcin en las ltimas dcadas. Articulaciones afectas

! Columna ! Caderas ! Rodillas ! Acromioclavicular ! 1 metatarsofalangica ! Trapezometacarpiana (rizartrosis) ! Interfalngicas distales

Hallazgos clnicos

! Primaria: quinta y sexta dcadas de la vida; mujeres 10:1; articulaciones con carga de presin

! Secundaria: segunda a sexta dcada de la vidad; igualdad de sexo; cualquier articulacin

! Erosiva: cuarta y quinta dcada de la vida; mujeres 3:1; articulaciones interfalngicas.

Hallazgos radiolgicos

! Distribucin asimtrica: diagnstico diferencial con artritis reumatoide (suele ser simtrica); sobretodo cadera.

! Prdida no uniforme de espacio articular

! Formacin de osteofitos: el signo ms fcil de reconocer, en zona de insercin de cpsula.

! Esclerosis sea subcondral: en zonas donde hay mayor prdida de cartlago. ! Quistes subcondrales por erosin del cartlago y paso de fluido sinovial o secundario

a fracturas trabeculares. ! Cuerpos libres: cartlago y/o trozos de hueso subcondral; rodilla ! Sublucxacin: disminucin del espacio + laxitud ligamentos + deformidad =

articulacin inestable o dolorosa. Areas de afectacin

! Columna Cervical (C5-C6): articulaciones apofisarias, uncovertebral y

discointervertebral Torcica (C6-T12): articulaciones costovertebrales y disco intervertebral Lumbar (L4-L%) articulaciones interapofisarioas y disco intervertebral

! Cadera

Pinzamiento de la articulacin no uniforme Formacin de osteofitos Quistes subcondrales Refuerzo cortical y esclerosis Deformidad articular

! Rodilla (fmoro tibial)

Compartimiento medial Perdida espacio articular Osteofitos Pequeos quistes seos Esclerosis (mayor en la tibia) Genu varo

! Rodilla (fmoro - patelar)

Prdida de espacio faceta lateral Pequeos osteofitos patelares Esclerosis Erosin femoral anterior Irregularidad de la superficie patelar anterior

! Pie: primera MTF. Hallux valgus (juanete) ! Hombro: mayor afectacin de la articulacin acromioclavicular; si hay una rotura del

manguito, se produce una elevacin del hombro y calcificacin de la insercin del supraespinoso.

! Mano: articulacin trapeciometacarpiana del primer dedo (rizartrosis) y interfalngicas; ndulos de Heberden (distal) y Bouchard (proximal).

Osteoartritis erosiva ! Mujeres de mediana edad ! Afectacin simtrica ! Articulaciones interfalangicas ! Pruebas de laboratorio normales ! Dolor, edema, enrojecimiento ! Deformidades residuales ! Anquilosis ! Erosiones ! Prdida no uniforme del espacio articular ! Osteofitos ! Periostitis ! Esclerosis

2. ESPONDILITIS ANQUILOSANTE Afectacin inflamatoria crnica del esqueleto axial. Ms frecuente en varones jvenes 10:1. Cursa con dolor en la parte baja de la espalda con rigidez. HLA B27 positivo en un alto porcentaje de casos. En cambio el factor reumatoideo es negativo. Cambios radiolgicos

! Osteoporosis, erosiones, esclerosis reactiva y anquilosis sea ! Articulaciones afectas: sobretodo sacroilacas, columna y articulaciones perifricas

2.1. SACROILEITIS

! Pseudoensanchamiento del espacio articular ! Cambios erosivos esclerticos ! Anquilosis

En un principio

! Erosiones articulaes ! Disminucin del espacio articular ! Prdida definicin del crtex ! Esclerosis reactiva parcheada ! Osteoporosis subcondral

Tardo

! Anquilosis sea ! Osteoporosis generalizada

En la columna veremos sindesmofitos en vez osteofitos.

2.2. COLUMNA ! Formacin de sindesmofitos marginales con inicio en la regin toraco lumbar.

Columna en caa de bamb; disminucin de la movilidad vertebral. ! Erosiones marginales y esclerosis reactiva ! Vrtebra cuadrada.

2.3. OTRAS ARTICULACIONES Cadera, hombros y talones pueden afectarse de forma bilateral y simtrica Entesopata: afectacin inflamatorio de las uniones oseo - ligamentosas (crestas ilacas, tuberosidades isquiticas, trocnteres femorales, superficie plantar calcneo). 3. ARTRITIS REUMATOIDE Es una enfermedad crnica e incapacitante que afecta tanto a grande como a pequeas articulaciones. Puede iniciarse de forma aguda, ocurriendo en pocos das, o de forma insidiosa, dnde el compromiso se presenta lentamente en el curso de semanas o meses, siendo esta ltima la forma de presentacin ms frecuente. Las articulaciones que ms se afectan en las fases iniciales de la enfermedad son las MCF, las IFP y las muecas. El curso de la enfermedad es variable, presentndose unas veces con perodos largos de remisin, otras en forma intermitente, y la mayora con un curso progresivo e invalidante. Hallazgos radiolgicos

! Osteoporosis yuxtaarticular ! Subluxaciones y pinzamiento ! Disminucin del espacio articular cuando hay compromiso del cartlago hialino o

fibrocartlago ! Erosiones de diferentes tipos ! Puede verse edema de partes blanda ! Alteraciones de la densidad mineral sea ! Mal alineamiento articular ! En casos severos, destruccin completa de la articulacin

RESUMEN AR Radiografa simple: primer escalon diagnstico y a veces nico: manos Ecografa: til en pequeas articulaciones RMN: ve muy bien el edema seo; poco disponble y ms costosa TC: alteraciones seas en caso de duda

SEMINARIO 1. CONTRASTE ECOGRFICO Consiste en administrar materiales que incrementan la seal ecogrfica. Caractersticas

! Se elimina por va pulmonar, respiracin ! No es nefrotxico ! Probabilidad de reaccin anafilctica severa de 0,002% ! Existe la probabilidad terica de que la interaccin contraste-US pueda producir

efectos biolgicos (no se sabe!) Seguridad

! Precaucin en tejidos donde el dao de la microvasculatura pueda ser perjudicial: ojo, encfalo de neonato!

! Precaucin en enfermedad coronaria severa y hipertensin pulmonar severa ! No est probado en gestantes ! Debemos tener disponibles medios de resucitacin

Cmo hacer el estudio

! Modo B y Doppler ! Pantalla dual: modo B y modo contraste ! Bolus de contraste de 2,4 ml seguido de una pequea cantidad de suero fisiolgico

al 0,9% ! Catter mnimo de 20G para evitar la destruccin de burbujas ! Cronmetro y grabacin en video ! Fase arterial y portal sin interrupcin. Para la fase tarda, de forma intermitente (a

veces no, como en el estudio del HCC) ! Se puede repetir la inyeccin de contraste! (tras la desaparicin de las

microburbujas, unos 6-10 minutos). Usos clnicos generales

! Ecocardiografa ! Microvascularizacin ! Macrovascularizacin: estudio de arterias grandes (estenosis de cartidas, etc.).

Nos centraremos en el uso para la MICROvascularizacin: 1. LESIONES HEPTICAS BENIGNAS 1.1. Hemangiomas

1. Realce perifrico nodular en fase arterial 2. Realce centrpeto hasta llenarse parcial o totalmente 3. Realce sostenido en fases tardas y post-vasculares 4. Hemangiomas de alto flujo / angiomas trombosados ! se comportan de forma

distinta

1.2. Hiperplasias nodulares focales (HNF) 1. Doppler til: patrn vascular radial 2. El contraste (CEUS) ms sensible sobretodo con tcnicas MIP 3. Realce homogneo en todas las fases con relleno desde el centro hacia fuera 4. En fase venosa puede permanecer hiperecoica (incluso isoecoica) con cicatriz

central hipoecoica en fase tarda 1.3. Adenomas

1. Realce arterial, normalmente de la periferia y muy rpido hasta el centro 2. Transicin de hiperecoico a isoecoico en la fase portal (antes que en la HNF) ! OJO: pueden confundirse con hepatocarcinomas y metstasis

1.4. Esteatosis focal: mismo patrn de realce que el parnquima adyacente. No es til hacer estudios con contraste ecogrfico 2. LESIONES HEPTICAS MALIGNAS 2.1 Hepatocarcinoma

1. Hiper-realce arterial homogneo con patrn vascular catico 2. Lavado en fase portal con hipo-realce en fase tarda (OJO con los hepatocarcinomas

bien diferenciados) 2.2. Colangiocarcinoma

1. El patrn tpico se observa mejor con contraste que con otras tcnicas como TC/RMN!

2. Hiper-realce perifrico de forma radiada en la fase arterial (Dd con hepatocarcinoma) 3. Hipo-realce en fase portal y fase tarda

2.3. Metstasis

1. Varios patrones de realce en fase arterial 2. Hipo-realce en fase portal

3. LESIONES FOCALES NO HEPTICAS 3.1. Pncreas

! No est indicado para la deteccin pero si para la caracterizacin ! Realce comienza inmediatamente despus del artico ! Evaluar las arterias y venas ! MIRAR EL HGADO ! Adenocarcinomas, tumores neuroendocrinos, productores de mucina,

pseudoquistes, cistadenoma seroso, seguimiento de lesiones! 3.2. Bazo

! Fase arterial: patrn cebra ! Homogeinizacin a los 60 segundos ! Realce tardo persistente hasta los 5 minutos ! Buscar lesiones focales

! Indicado en: infartos esplnicos, abscesos, lesiones malignas (linfomas, metstasis) cuando otras tcnicas no estn indicadas o no sean concluyentes

3.3. Rin ! Alteraciones vasculares ! Pseudotumores ! Lesiones slidas VS qusticas ! Caracterizacin de quistes complejos ! Pielonefritis y abscesos ! Ablaciones tumorales

3.4. Escroto

! Infartos parenquimatosos vs tumores ! Torsin testiculares. Problemas con testculos pequeos ! Traumatismos. El Doppler y el modo B subestiman el dao de la lesin ! Orquiepididimitis. Abscesos ! Tumores pequeos y quistes complejos (menos de 1,5 cm)

4. OTROS USOS

! Monitorizacin del tratamiento oncolgico ! Relujo vesico-ureteral ! Enfermedades inflamatorias ! Ganglio centinela ! Ganglios linfticos

SEMINARIO 2. SENOS PARANASALES: RADIOLOGA CONVENCIONAL Y TC Proyecciones

! Waters: apoyando la nariz y el mentn ! Hirtz: de base de crneo ! Lateral ! Caldwell: fronto-naso

Senos frontales Son los nicos que faltan en el momento del nacimiento. No comienzan a desarrollarse hasta despus de los 2 aos de vida. Alcanzan su mximo tamao a los 18 aos. Situados en el hueso frontal y separados por un tabique que no suele estar en la lnea media. Drenan por un conducto fronto-nasal hacia el meato medio. Senos maxilares Los primeros que se forman, ya en el nacimiento existe un seno rudimentario. Su crecimiento mximo cesa a los 15 aos. Tienen forma piramidal y ocupan los huesos maxilares. Se extienden hacia los huesos vecinos a travs de los recesos cigomtico, alveolar y la tuberosidad. Drenan al meato medio. Senos esfenoidales Son dobles y ocupan el cuerpo del hueso esfenoidal, y tienen un pequeo septo que los separa. Emergen en el 4 mes de vida fetal y crecen hasta los 10-12 aos. Drenan anteriormente en el meato superior de la cavidad nasal. Celdas etmoidales Pequeas cavidades areas situadas en las paredes laterales de la cavidad nasal,. Se inicia su desarrollo a partir del 5 mes de vida fetal hasta el final de la pubertad. El etmoides adulto tiene de 3 - 18 celdas: anteriores, medias y posteriores Drenan individualmente dentro del meato nasal superior y medio. 1. PROCESOS INFLAMATORIOS 1.1. Sinusitis aguda La enfermedad bacteriana se caracteriza en general por la afectacin asimtrica. Se produce un engrosamiento edematoso de la mucosa con exudacin al interior de la cavidad. Etreptococo, Haemophilus influenzae y estafilos son los ms frecuentes.

La demostracin de un nivel confirma la presencia de infeccin en el seno (DD con hemosinus en traumticos). Complicaciones son: empiema, osteomielitis, alteraciones orbitarias e intracraneales (abscesos). - Pansinusitis: cuando afecta a todos los senos de un lado. 1.2. Sinusitis crnica: paredes seas del seno estn engrosadas y esclerosadas 1.3. Sinusitis alrgica: de modo simtrico se afectan fosas nasales y senos paransales. Con frecuencia hay plipos nasales mltiples. 10% de la poblacin; puede coexistir con la bacteriana. - Plipos: Se asocian con frecuencia con alergia. En la placa hay vago aumento de la densidad de tejidos blandos en la fosa nasal/senos. En la TC presentan un coeficiente de atenuain similar al moco (10 18 UH). Dejados a su evolucin pueden causar deformidad facial Etiologa: alergia, rinitis vasomotora, rinosinusutis infecciosa, diabetes, fibrosis qustica, intolerancia a AAS, exposicin al niquel. Diferencias sinusitis alrgica/bacteriana

Alrgica Bacteriana ! Engrosamiento mucoso festoneado

! Niveles hidroareos raros ! Cornetes engrosados ! Plipos frecuentes ! Afectacin difusa

! Engrosamiento mucoso paralelo a las paredes

! Niveles hidroeareos comunes ! Los cornetes pueden ser normales ! Plipos infrecuentes ! Afectacin infrecuente de ms de 1

seno

1.4. Enfermedades micticas Con frecuencia se asocia afectacin de partes blandas. Rara ez los senos frontales estn implicados. El hueso est engrosado y esclertico o erosionado y remodelado. No responden al tratamiento ATB. 2. QUISTES DE SENOS PARANASALES

! De origen intrnseco: o Sin destruccin sea: quiste mucoso y quiste seroso o Con destruccin sea: mucocele y colesteatoma

! De origen extrnseco o Dental: quiste dentgero y quiste radicular o Neurognico

2.1. Quistes mucosos Se produce por obstruccin de una glndula seromucinosa. Son ms frecuentes en el seno maxilar; pequeas sombras redondeadas de borde ntido y recortado, en forma de esfera incompleta, frecuentemente visibles en el suelo del antro maxilar. 2.2. Quistes serosos El lquido se localiza por debajo de la mucosa del seno. 2.3. Mucocele: Se desarrolla por obstruccin de un orificio sinusal, produciendo el lquido retenido presin sobre las paredes de los senos con expansin de la misma. Con mayor frecuencia se afectan los senos frontales. Suele afectarse las rbita de forma secundaria. Tambin hay mucoceles postoperatorios. Si estn infectados (mucopiocele) pueden realzarse con el contraste el borde de la lesin. 2.4. Colesteatoma Tambin llamado epidemoide. Es una masa qustica con pared de epitelio escamoso estratificado y cavidad central rellena de queratina. 2.5. Quiste dentgero Se asocian a desarrollo anmalo de un diente. Suele incluir la corona del diente que no ha erupcionado y producen expansin de las paredes antrales, causando a veces importante opacidad del seno. 3. LESIONES TUMORALES BENIGNAS

! Origen extrnseco dental, neurognico, hipofisario, cordoma, orbitario ! Origen intrnseco: epitelial, mesenquimal (osteoma y angiofibromas), granuloma

reparativo 3.1. Osteoma Suelen situarse en el seno frontal. 4. LESIONES TUMORALES MALIGNAS

! Carcinomas espinocelulares (ms frec) ! Carcinomas adenoides qusticos ! Linfomas y linfoepiteliomas ! Sarcomas ! Melanomas y plasmocitomas

SEMINARIO 3. INTERVENCIONISMO EN MAMA

! Colocacin de guas metlicas ! PAAF ! BAG: pistolas automticas y agujas de 14G ! Biopsia asistida por vaco (BAV) ! Biopsia excisional percutnea (BEP) ! Colocacin de clips marcadores ! Ganglio centinela ! Inyeccin de radiotrazadores (ROLL) ! Galactografa ! Intervencionismo mamario teraputico

Estereotaxia Mtodo de localizacin de lesiones no palpables de mama que emplea mamgrafos adaptados y asistencia por ordenador. Se realiza una placa de localizacin; sobre este punto se practican 2 proyecciones oblicuas a 15. Se marca una lesin y se escoge un tipo de aguja. El sistema se dirige al punto seleccionado y posiciona la punta de la aguja en el margen de la lesin. Con pistola automtica y agujas de 14G se obtienen un mnimo de 5 cilindros de tejido mamario. GANGLIO CENTINELA Tcnicas de medicina nuclear en la mama

! ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization): localizacin radiodirigida de la lesin oculta mediante macroag. Albmina srica humana Tc 99m Ventajas del ROLL

o Permite el centrado de la lesin ! planificacin de la incisin o Reduce la cantidad de tejido extirpado (la ciruga conservadora garantiza la

reseccin completa de la lesin) o Hace la intervencin simple y rpida o No es necesaria la colocacin de un arpn

! SNOLL (SN: sentinel node + ROLL): inyeccin del radiotrazador de la ROLL que queda atrapado en la zona del tumor; inyeccin del radiotrazador que traza el drenaje linftico en otra localizacin de la mama.

SEMINARIO 4. LA ELASTOGRAFA EN EL ESTUDIO DE LA MAMA A principios de los aos 90 se desarroll una tcnica que nos permite evaluar objetivamente la relacin entre las diferentes estructuras y su elasticidad tisular: la elastografa. Se han descrito mltiples aplicaciones en el estudio de los tejidos de la mama, prstata, tiroudes y vasos sanguneos. Se clasific la dureza elstica de los tejidos de mayor a menos

! CDI (carcinoma ductal infiltrante) ! CDIS (CD in situ) ! Tejido fibroso ! Tejido glandular normal ! Tejido adiposo

Un sistema de imagen (ECO o RM) adquiere los datos correspondientes a la anatoma tisular predeformacin o compresin. Se aplica una pequea presin, mediante un compresor externo (transductor ecogrfico) y se adquiere otro mapa de la anatoma tisular (post-compresin o deformacin). El desplazamiento del tejido deformado se calcula mediante la comparacin de estos dos mapas anatmicos Basta un pequeo movimiento repetitivo que produzca una ligera compresin sobre los tejidos! [!] Aspectos tcnicos Habitualmente se evala la lesin en modo B y posteriormente se realiza el estudio elastogrfico. La presin que hay que ejercer sobre la mama es mnima con movimientos de unos 2 mm en la direccin vertical Es muy importante evitar los movimientos laterales o angulados. Los colores oscilan entre el rojo (tejido blando, mximo grado de elasticidad) y el azul (corresponde a un tejido duro, con poca elasticidad) siendo el color verde el indicador de elasticidad media. En la pantalla del ecgrafo se pueden ver las dos imgenes simultneamente (modo B y elastografa) y los cambios en la elasticidad se evalan en tiempo real. Se recomienda que la s lesiones a estudiar sean superficiales (situadas hasta 2.5 3.5- m de la piel). Imagen con los tres colores: indica una tensin o elasticidad homognea que se muestra homognea de color verde. La imagen en tres capas est producida por artefactos de reverberacin (quites).

+ maligno - maligno

Fibroadenomas: lesin fundamentalmente elstica con algunas zonas de ausencia de elasticidad (patrn en mosaico). Elasticidad en la periferia de la lesin y ausencia de elasticidad! (en el centro?) CDI: ausencia de elasticidad en toda la lesin (toda la lesin es de color azul). Ausencia de elasticidad en toda la lesin y en el rea circundante (el rea de color azul es ms grande que la propia lesin). Signo de malignidad: el azul es ms grande que la lesin.

! Puntuacin 1 - 3 benigna ! Puntuacin 4 - 5 maligna

Aplicacin clnica

! Score E1: desplazamiento o strain homogneo en toda la lesin variante 1 caracterstica de los quistes: no requiere biopsia

! Score E2 lesin casi en su totalidad elstica y ausencia de elasticidad en algunas zonas: propio de lesiones benignas como los fibroadenomas o lesiones proliferativas sin atipias. Ese importante, no obstante, correlacionar las imgenes de la elastosonografia con las de la ecografa en modo B y si no hay concordancia, realizar biopsia.

! Score E3: lesin elstica en la periferia y ausencia de la elasticidad en el centro; la mayora de las lesionas son tambin benignas, aunque la recomendacin en este grupo de lesiones es la biopsia.

! Score E4: ausencia de elasticidad en toda la lesin: se incluyen fundamentalmente lesiones malignas circunscritas y homogneas (carcinoma mucinoso o tubular). La recomendacin en todos los casos es la biopsia.

! Score E5: ausencia de elasticidad en una rea que incluye las lesin y el tejido circundante. Es caracterstico de la lesiones infiltrativas sobre el tejido adyacente (carcinoma escirro) o muestra componente intraductal extenso. Siempre biopsia.

Causas de errores diagnsticos

! Las lesiones con calcio pueden dar un score falso positivo de malignidad ! Los carcinomas con necrosis central, los de consistencia ms blanda o los tumores

filodes pueden mostrar reas elsticas y ser causa de falsos negativos ! La compresin inadecuada puede mostrar como elstica una lesin maligna.

Limitaciones de la tcnica

! Tamao de la lesin: menos exacta cuanto ms grande es la lesin ! Profundidad de la lesin: variedad de opiniones. ! Localizacin de la lesin: las lesiones retro-areolares o situadas en el surco infra-

mamario pueden ser difciles de valorar ! Densidad glandular las mamas fibrosas pueden dificultar la medida de la elasticidad.

SEMINARIO 7. ESTUDIO DEL MALTRATO INFANTIL Generalidades El maltrato infantil es un problema relativamente comn en nuestra sociedad. Se estima que 5 15 nios de cada 1000 sufren maltratos, aunque slo se detectan un 10 20%, segn datos de diversas sociedades espaolas de pediatra. La mayor parte de los menores se ven afectados por:

! Negligencia (80%) ! Maltrato emocional (42,5%) ! Maltrato fsico (30,1%)

Las cifras de nios maltratados es ligeramente superior a la de nias. Maltrato y sistema sanitario

! La capacidad de identificar el maltrato infantil constituye una preocupacin importante para las personas involucradas en la atencin mdica de los nios

! Dado que hasta el 65% de todos los casos de maltrato son inicialmente vistos en urgencias, el primer paso en la correcta identificacin es la formacin de los miembros del personal del hospital para reconocer las seales del maltrato

! Los estudios demuestran que al menos un 10% de los que se notifican como accidentes son en realidad por maltrato

! La amplia variedad de resultados, que pueden imitar otros procesos, da lugar un

diagnstico de muchos casos de trauma ! El radilogo puede ser el primero en sugerir el diagnstico ! Existe un denominador comn en la forma de realizar los malos tratos a nios

pequeos, que da lugar a un patrn de lesiones ms frecuentemente asociadas (en nios menores de 2 aos).

Papel del radilogo Alerta ante

! Alto grado de sospecha (familias desestructuradas) ! Incapacidad para explicar el mecanismo ! Grado de lesin ! Mecanismo de lesin no coherente con los hallazgos fsicos

Tener presente un protocolo de actuacin para la realizacin de las pruebas, en funcin del centro. Radiografa de alta calidad

! AP y lateral de trax ! Crneo AP y lateral ! Extremidades completas ! Radiografas lateral columna toracolumbar ! (Posibilidad de repeticin)

Las fracturas costales en nios maltratados suelen afectar arcos posteriores. Gammagrafa sea nuclear: uso restringido

! Hallazgos dudosos en Rx ! Alta sospecha clnica de lesin sea con RX normal

TC cerebral: se debe realizar en todas las vctimas sospechosas de maltrato de 1 ao o menos y en todos los nios con sntomas neurolgicos TC body / RM cerebral TIPOS DE LESIN 1. Lesin esqueltica

! La ms frecuente tras la de partes blandas ! Alta sospecha de maltrato sobretodo en nios menores de 2 aos que no caminan ! La fuerza necesaria para romper un hueso en un bebe o un nio pequeo es

importante debido al gran porcentaje de agua que poseen y la laxitud de los tejidos blandos

! Lesiones con una alta especificidad ! Las ms frecuentes son costales (arcos posteriores) y metafisarias ! Las fracturas en acromion, esternn y espinosas son tan raras en otras condiciones

que proporcionan alta especificidad en maltrato ! La impresin occipital y otras fracturas de crneo ocurren cuando una cabeza es

golpeado contundentemente 1.1. Fracturas costales

! Fracturas ms frecuentes, suelen ser mltiples y posteriores. ! El neumotrax es menos frecuente que en trauma accidental ! Estas fracturas generalmente no son evidentes en las radiografas en la fase aguda,

por el escaso desplazamiento. ! Se identifican en la fase de curacin como resultado de callo asociado (hipertrfico).

Especificidad si hay diferentes estados. 1.2. Fracturas metafisarias

! Fractura ms especfica que hay. ! Se producen cuando se avulsionan una pequea porcin de hueso debido a fuerza

de cizallamient en la frgil placa de crecimiento ! Estas fracturas son sutiles y la probabilidad de deteccin y requiere buena calidad

de los estudios radiolgicos 1.3. Fracturas en asa de cubo

! Las fracturas en asa de cubo son esencialmente las mismas que las de esquina. ! El fragmento seo avulsionado es ms grande y recuerda aun asa de cubo ! Estas fracturas de las esquinas y el cubo son ms en la tibia, el fmur distal y

hmero proximal

! Con frecuencia son bilaterales 1.4. Fracturas vertebrales

! La zona que ms se afecta es la unin dorso-lumbar ! En algunos casos en los que no se haya llegado a producir fractura, con el tiempo

puede visualizarse calcificacin del ligamento interespinoso avulsionado. 1.5. Fracturas crneo Las fracturas de crneo son comunes en caso de maltrato infantil, pero tambin en trauma accidental Los patrones de fractura de crneo que sugieren maltrato son

! Mltiples fracturas en cscara de huevo ! Fracturas de impresin occipitales (golpeo contra objeto solido) ! Fracturas que cruzan suturas

1.6. Fracturas diafisarias No son especificas ya que se producen tanto en accidentales como no accidentales La ms frecuente es la fractura de fmur, por importante trauma directo Las fracturas espirales son el resultado de fuerzas de torsin que son poco comunes en los accidentes en los nios pequeos que aun no caminan, pero es ms comn en los adultos. Consolidacin de fracturas

! El callo en fracturas diafisarias se empieza a formar a los 5 das de la fractura, aunque puede tardar 14 das

! Fractura sin callo visible pueden haber ocurrido hasta 14 das antes, y las fracturas que muestran un poco de callo tienen al menos 5 das e evolucin. Grandes cantidades de callo indican al menos 2 semanas de evolucin

! Las fracturas metafisarias no se curan tpicamente con callo porque no hay interrupcin peristica, de modo que datar estas fracturas es difcil

2. Lesin intracraneal

! Una de las principales causas de morbimortalidad ! Cuando un bebe es sacudido, el cuello se dirige hacia atrs y hacia delante (latigazo

cervical), causando que el cerebro golpee la parte posterior y anterior del crneo ! Los msculos del cuello de un beb son muy dbiles y su cabeza es grande y

pesada en proporcin al resto del cuerpo ! El cerebro infantil est rodeado por espacios subaracnoideos ms grandes y menos

mielinizado que el cerebro de un adulto.

2.1. Hematoma subdural ! Los hematomas subdurales se derivan de la interrupcin de las venas puente entre

la corteza y los senos durales ! LA tendencia es que la sangre se exienta en la cisura interhemisfrica posterior ! Son susceptibles a estudio mediante ecografa

2.2. Otras

! Hemorragia subaracnoidea

! Hematomas intraprarenquimatosas ! Lesin axonal difusa ! Edema cerebral

Reversal sign: perdida de diferenciacin cortico-subcortical y visualizacin de reas hiperecognicas. En relacin a cambios tras insulto isqumico. Indica dao cerebral irreversible. Lesin importante: traumtica, ahogo! Hematomas subdurales en diferentes estadios de evolucin 3. Lesiones viscerales

! La tasa de mortalidad es del 50% debido a retraso diagnstico ! Lesiones abdominales ms comunes en nios maltratados: laceracin heptica,

perforacin visceral o hematoma (ms frecuente duodenal), laceracin pncreas y hemorragia suprarrenal

3.1. Laceraciones hepticas y pancreticas ! Estas lesiones abdominales no son especficas ! En estos casos ha que buscar lesiones esquelticas especficas

3.2. Hematoma/perforacin duodenal Las lesiones abdominales ms frecuente, que son laceracin o hematoma subcapsular del bazo y el rin, son poco comunes en estos nios. DIAGNSTICO DIFERENCIAL 1. Lesin accidental

! Los hematomas subdurales pueden presentarse en pacientes que han sufrido cadas o accidentes de trfico. En estos casos, la historia es clara y consistente, los sntomas del bebe reflejas las fuerzas descritas, y no se identifican lesiones inexplicables

! Fracturas costales: trauma del nacimiento como resultado de alto peso al nacer y parto traumtico. La RCP: fracturas anteriores sobretodo

2. Enfermedades congnitas. Metabolopatas 2.1. Osteogenesis imperfecta: poco comn, tejido conectivo que da lugar a fracturas frecuentes. Otros hallazgos seos son la osteoporosis generalizada, huesos wormianos, angulacin de las fracturas y escoliosis progresiva. Otras manifestaciones incluyen la esclertica azul, hipoacusia, dentinognesis imperfecta, hematomas y baja estatura. La hemorragia subdural es una complicacin poco frecuente, pero que tambin puede presentarse. 2.2. Enfermedad de Menkes: error innato muy poco comn del metabolismo del cobre Los sntomas incluyen RCIU, deterioro neurolgico, osteoporosis, alteraciones vasculares, dando lugar a hemorragias subdurales, y pequeos ganchos metafisarios a nivel de los huesos que pueden parecer fracturas de esquina.

2.3. Displasia metafisaria: metfisis irregular, semejante a una fractura de esquina antigua. 2.4. Enfermedad de Caffey: enfermedad rara de etiologa desconocida. Estos nios tienen reacciones extremas del periostio. Afecta a las difisis, respeta metfisis y epfisis. Los huesos ms afectados son la clavcula, el maxilar inferior y el cbito. 3. Coagulopatas Se asocian con hemorragias inttaraneal en nios: hemofilia y hipoprotrombinemia 4. Escorbuto Causado por dficit alimentario de vitamina C. Sangrados frecuentes de localizacin subperistica. 5. Hidrocefalia externa benigna

! Cuadro clnico de etiologa incierta que afecta a lactantes con crecimiento rpido del permetro craneano, aprecindose un espcacio subaracnoideo agrandado ocasionalmente asociado a un ligero aumento del tamao ventricular.

! Autolimitado ! Edad dependiente ! Contexto de macrocefalia familiar benigna.