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PATERNO MATERNO NOMBRES HUELLA DACTILAR Fecha de Nacimiento Día Mes Año LISTA DE ADHERENTES CÓDIGO PÁGINA RESPONSABLE DE ESTA PÁGINA INDICE DERECHO Carnet de Colegiado. HUELLA DACTILAR FIRMA Fecha de Nacimiento Día Mes Año PATERNO MATERNO NOMBRES PATERNO MATERNO NOMBRES HUELLA DACTILAR Fecha de Nacimiento Día Mes Año CARNET DE COLEGIADO FIRMAS PATERNO MATERNO NOMBRES HUELLA DACTILAR Fecha de Nacimiento Día Mes Año PATERNO MATERNO NOMBRES HUELLA DACTILAR Fecha de Nacimiento Día Mes Año PATERNO MATERNO NOMBRES HUELLA DACTILAR Fecha de Nacimiento Día Mes Año PATERNO MATERNO NOMBRES HUELLA DACTILAR Fecha de Nacimiento Día Mes Año PATERNO MATERNO NOMBRES HUELLA DACTILAR Fecha de Nacimiento Día Mes Año PATERNO MATERNO NOMBRES HUELLA DACTILAR Fecha de Nacimiento Día Mes Año PATERNO MATERNO NOMBRES HUELLA DACTILAR Fecha de Nacimiento Día Mes Año PATERNO MATERNO NOMBRES HUELLA DACTILAR Fecha de Nacimiento Día Mes Año ZONA DE PERFORACIÓN ZONA DE PERFORACIÓN ZONA DE PERFORACIÓN LEER INSTRUCCIONES AL REVERSO C P e P Colegio de Profesores del Perú INSCRITO EN LA SUNARP - PARTIDA ELECTRÓNICA N° 12517954 Colegio de Profesores del Perú Ley Nº 25231 - Ley Nº 28198 - D.S. Nº 017 - 2004 - ED. CEN CEN CEN COMITÉ ELECTORAL NACIONAL - CPPe

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LISTA DE ADHERENTES

CÓDIGO PÁGINA

RESPONSABLE DE ESTA PÁGINA

INDICE DERECHOCarnet deColegiado.

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Colegio de Profesores del PerúLey Nº 25231 - Ley Nº 28198 - D.S. Nº 017 - 2004 - ED.

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INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA LISTA DE ADHERENTES

El responsable de la página:

Podrá ser responsable de otras páginas dela misma lista de Adherentes.

Deberá consignar sus propios datos y huella dactilar en el recuadro correspondiente al “RESPONSABLE DEESTA PÁGINA”, antes de recoger firmas deadherentes.

Deberá llenar el espacio correspondiente ala fecha de nacimiento.

Podrá entregar paginas parcialmentellenas; no es indispensable completarlas.

Podrá llenar con letra de imprenta los datos de los adherentes.

No escribirá nombre ni datos falsos.

Estará conforme con el motivo de laadhesión.

Verificará los datos, firmas y huella dactilardel responsable del llenado de la página,en la parte superior.

Llenará los datos con letra de imprenta; cada una dentro de su respectivo casillero yla firma autógrafa tal como aparece en su documento de identidad (DNI).

En caso de tener algún tipo de discapacidad que le impida firmar, colocará su huella dactilar del dedo indice de la mano correspon-diente en el recuadro de la firma.

El Adherente: