COMITE CIENTlFICO DEL

COMITE CIENTlFICO DELCOLEGIO DE MEDICOS

y CIRUJANOS

Dr. Mario Odncbilla CooperDr. Alberto E. Gimez LoboDr. E\Ías JiménezFo~

CONSEJO EDITORIAL

Dr. EdCJlll' Cabezas SoleraDr. Guido Alvarez CabezasDr. Cario. Arguedas Chavorri

SUMARIO

1.- EVALUACION CLlNICA DEL FORMOCORTAL.Dr. Elfrén Solano A.. ..•... ..... . . . . . . .. . .. . 313

2.- PERFORACION UTERINA POR DISPOSITIVOANTICONCEPTIVO INTRAUTERINO O D.I.U.Dr. Remberto Briceño C. .................•.. 323

3.- LOS ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS DE LATUBERCULOSIS.Dr. Carlos Arguedas Ch. .... . . . . . . . . . . . . . . . . . 339

4.- ESTUDIO DE MORBILIDAD DE NIl"OS CONDESNUTRlCION PROTEICO-CALORICA ENEL HOSPITAL NACIONAL DE NIl"OS.Dr. Willíam Vargas G. . . . . . . . . . . . . • . . . . . . . . . . 349

5..- KETAMINA EN CIRUGlA INFANTIL.Dr. Ricardo Blanco A. ..•........•.......... 359

6.- TIPO DE SANGRE, FACTOR Rh Y DETERMINACION DE GENOTIPO EN UN GRUPO HETEROGENEO DE LA POBLACION NATIVA DEHONDURAS.Dr. Mark M. Schapiro , , . .. . 375

__________~_. • ________.J

Revista Médica de Costa Rica

ORGANO DE LA ASOCIACION DE MEDICOS ESPECIALISTASDE LA SALUD PUBLICA DE COSTA RICA

Año XXXIXNúmero 438

Setiembre-Octubre 1972 Tomo XXIX

FundadorDR. JOAQUIN ZELEDON ALVARADO

DirectorDR. MANUEL ZELEDON PEREZ

Jefes de RedacciónDR. ANDRES VESALIO GUZMAN CALLEJA

DR. BERNARDO CARTlN MONTERO

DIRECCION y ADMINISTRACIONApartado 978 - San José, Costa Rica - Teléfono 21-69-52

REVISTA MEDICA DE COSTA RICA XXXIX (438) 3.3-32., "72

Evaluación Clínica del Formocortal *

Elfrén Solano A.••

El arsenal terapéutico Dermatológico, en todos sus aspectos,se enriqueció enormemente con el advenimiento de los corticosteroides. Estos medicamentos, manejados en sus indicacionesprecisas, en su debida forma, dosificación y con el debido respetode sus efectos secundarios, son armamento de inapreciable valor.En efecto, enfermedades de la piel, como el Pénfigo, cuyo 'pronóstico antes de los corticosteroides era tan reservado, despues deestos ha cambiado fundamentalmente. El síndrome de StevenJ ohnson, con compromiso de órganos como la vista y de la vidainclusive, antes de esta terapia, cura fácil y rápidamente con altay precoz dosificación de estos fármacos. En cuanto a su aplicacion local, también podemos asegurar de su gran beneficio, especialmente en el campo de las dermatosis por reacción local. Noobstante, vemos como en muchos casos no se obtiene el efectoesperado y nuestros cálculos fallaron, quizá porque no supimoselegir el corticosterode preciso en su vehículo preciso. El mercado de medicamentos se ha llenado y se sigue llenando cada vezmás, de todos estos fármacos, en donde los médicos hemos deescoger aquel o aquellos que mayor garantía nos han de dar enbeneficio de nuestros pacientes. Es por eso que con el objeto deevaluar las ventajas terapéuticas de Formocortal 0.025" (Fludermal hemos realizado esta investigación en veinticinco de nuestrospacientes.

MATERIAL Y METODOS

Seleccionamos 25 de nuestros pacientes de la consulta externa del Hospital San Juan de Dios con los siguientes diagnósticos:

Dermatitis seborreicaDermatitis por-contactoNeurodermatitisDermatitis por estasisPsoriasisLiquen crónico hipertrófico

554641

•••

Trabajo realizado en el Hospital San Juan de Dios.

Catedrático asocÜldo clztedro de Demuztologr'a, Escuelll de Medicina Unitlenidodde Costa Rica.Jefe de alnicll. Servicio de Dermatología, Hospital San Juan de Dios.

314 REvISTA MEDICA DE COSTA RICA

Se usó el Fonnocortal 0.025" (Fludenna) en fonna decrema en unos casos y de Spray en otros, a razón de tres aplica.ciones diarias, observando cada caso durante un mínimo detiempo de tres semanas. En un caso de psoriasis, en uno de dermatitis por contacto y en uno de liquen crónico hipertrófico, seusó la crema con oclusión.

RESULTADOS OBTENIDOS

Dermatitis seborreica: En cinco casos se apreció mejoría enla primera semana. Disminuyó mucho el prurito, y persistió eleritema, aunque disminuído. En un caso, en el que se usó lacrema Con metodo oclusivo, la mejoría fue notable en la primerasemana. En la segunda semana cuatro de los seis casos se apre.ciaban notablemente mejorados. Había desaparecido el prurito ysolo se apreciaba moderado grado de eritema. Los otros dos casosestaban aparentemente curados, ya que no quedaba vestiligio delesión alguna. La tercera semana los seis estaban curados.

Dermatitis por contacto: En tres casos se apreció mejoríanotable desde la primera semana. Uno de ellos, el tratado conoclusión, estaba prácticamente limpio. Los otros dos casos, presentaban mejoría, pero aun mantenían eritema. En la segundasemana los cinco casos estaban limpios. En la tercera semana, yasin tratamiento, pennanecían curados.

Neurodermatitis: Desde la primera semana los cinco casos,tres tratados con crema y dos con Spray se encontraban notable·mente mejorados, había disminuído mucho el prurito y el eri·tema; la liqueinificación estaba muy modificada. En la segundasemana tres casos se presentaban ya curados y se suspendió eltratamiento. Los otros dos hablan recidivado, coincidiendoambos con la menstruación. Ambas pacientes sufrían tensiónpre-menstrual. En la tercera semana los cinco se mantenían cura·dos.

Psoriasis: Los cuatro casos se mantenían igual, sin aparentemejoría, al cabo de la primera semana. En uno de ellos se usóoclusión. En la segunda semana tres 'presentaban muy poca mejoría y el que se manejaba con oclusion sí presentaba alguna mejoría. En la tercera semana tres casos seguían solo ligeramentemejorados y uno sí estaba mucho mejor, pero no curado.

Liquen crónico hipertrófico. En este único caso, de variosaños de evolución, se usó crema con oclusión. En la primerasemana mejoría moderada. En la segunda mucho mejor, el pru·

SOLANO: FORMOCORTAL 315

Dennatitis por estasis a las 3 semanasde tratamiento con Formocortal.

Dennatitis por estasis antes del trata·miento.

316 REVISTA MEDICA DE COSTA RICA

rito había disminuido notablemente, yero la lesión presistía casilo mismo. En la tercera semana habla desaparecido el prurito yreducido un poco la hipertrafia.

Dermatitis por estasis: De los seis casos, cuatro fueron trata·dos con crema y dos con Spray. La 1?rimera semana tres se apreciaban notablemente mejorados, habla casi desaparetido el pruri.to y reducido el eritema. En los otros casos la mejoría era solomoderada. En la segunda semana tres lucían casi curados, solopresentaban eritema moderado. Los otros tres presentabanmejorÍa muy notable. Al cabo de la tercera semana los seis casosestaban limpios, prácticamente curados.

Tolerancia

Los 25 casos tratados manifestaron excelente tolerancia almedicamento. Durante las tres semanas de tratamiento ningúnpaciente presentó efecto secundario alguno.

CONCLUSIONES

Realizada la experiencia en 25 pacientes, con tres aplicaciones diarias de Formocortal al 25 mgm% ,en un período de tiem·po de tres semanas, se llega a las siguientes conclusiones. El mediocamento es de gran valor en dermatitis por estsis, siendo necesariala aplicación de tres veces por día de la crema o del spray, durante un tiempo promedio de dos semanas. El mínimo necesario esde una semana y el máximo de tres semanas. En dermatitis porcontacto se encontró también de gran efectividad usando tamobién tres aplicaciones diarias de crema o spray. Se considera,según nuestra experiencia, que diez días es un tiempo ideal detratamiento, siendo el mínimo de cinco y el máximo de quince.En Neurodermatitis su eficacia se manifestó en la primera semana, considerando que el tiempo promedio de curación es de dossemanas, con un mínimo de una semana y un máximo de dos,siempre que no se presenten causas exacerbantes. En Fermatitisseborreica la acción del formocortal fue muy positiva desde losprimeros días. Sin embargo, consideramos que el tiempo ideal detratamiento es de diez días, siendo el mmimo siete días y elmáximo quince días. En Psoriasis solo se aprecia mejoría de lospacientes después de la segunda semana. Consideramos que pararealizar una mejoría aprovechable se necesitaría un tiempo mínimo de dos meses de tratamiento. En liquen crónico bipertróficosolo se logró mejoría en tres semanas con método oclusivo. Creemos que en esta misma forma se necesitaría un tiempo promediode dos meses para su curación. Con base en lo anteriormenteexpuesto creemos que el Formocortal al 25 mgms (Fluderma)


Dermatitis por estasis antes del tratamiento.

El mismo caso a las tres hermanas deltratamiento.


es un tratamiento ideal y muy digno de tomarse en consideraciónen las siguientes dermatosis:

Dermatitis por estasisDermatitis por contactoDermatitis seborreicasNeurodermatitis.

En psoriasis y liquen crónico hipertiófico ayuda, pero nocreemos que sea el tratamiento ideal, aunque por no habersevalorado la forma de ungüento, faltaría por verse su efectividaden estas dos entidades. Creemos que el método oelusivo acorta elperíodo de tratamiento al aumentar la penetración del Formocortal. En todos los casos la tolerancia fue excelente, por lo queconsideramos al medicamento libre de efectos secundarlos.

RESUMEN

Se investiga la actividad del Formocortal al 0.025 % (Flu.derma) en 25 pacientes tratados y observados durante tres serna·nas, a razón de tres aplicaciones por día. Encontramos el medica·mento de gran efectividad en dermatitis por estasis, dermatitispor contacto, dermatitis seborreica y Neurodermatitis. De activi·dad moderada en liquen crónico hipertrófico y en psoriasis;advirtiendo que en esta última usamos, como en los demás, laforma de crema que fue la presentación que se valoró. Seríanecesario en un futuro valorar la forma de ungüento. De exce·lente tolerancia y libre de efectos secundarios.

SUMMARY

After experimenting on twenty five patients with a treat·ment of three daily aplications of Formocortal 25 mg%, during aperiod of three weeks, the fol1owing conelusions are drawn:

The medication was found to be of great value on "Der·matitis Estasis". being necessary the application of the cream orspray three times a day during an average time of two weeks. Theminimum average period is one week and the maximum threeweeks. On "Contact Dermatitis". it was a1so found to be veryeffective, using a1so the daily cream or spray applications. It isconsidered according to our experience that ten days is the idealtime for a treatment being its minimum five days and itsmaximum 15 days. In "Neurodermatitis" its efficiency wasmanifested during the first week, taking into consideration thatthe average time for the cure is of two weeks, as long as exacer·


bating causes are not presento In "Seborrheic Dermatitis" theaction of Formocortal was very possitive, since the lirst few days.However, we consider that the ideal time for its treatment is tendays, bein~ its minimum seven days and maximum 15 days. In"PsoriaSis' an improvement in the condition of the patients isnot appreciated until after the second week. We consider than in'order to achieve a substantial improvement a minintum period oftwo months would be necessary. In "Hyperthrophic LiquenCronicus" an improvement was only achieved after three weeks,with an occlusive method. We believe that with the same methoda complete cure will be reached within a period of two months.Base on the previously described experiences, we believed that"Formocortal" (Fluderma) is an ideal treatment and should beconsidered for the folIowing dermatitis:

Estasis Dermatitis, Contact Dermatitis and Neurodermititsand Seborrheic Dermatitis.

In "Psoriasis" and "Chronic Hyperthrophic Liquen" it helpsbut we believe it is not the ideal treatment, since we have notexperienced the efficiency of the ointment on these two varietiesof dermatitis. We believe that the occlusive method shortens theperiod of treatment because it increases the penetration ofFormocortal. In a11 cases its tolerance was excelIent; this leads usto consider that this medication is free of secundary eHects.

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA XXXIX (438) 323-337; 1972

Perforación Uterina por DispositivoAnticonceptivo Intrauterino o "0.1. D."

Remberto Bricefto Carrillo·

Se trata de un caso de perforación uterina ocasionado porun Dispositivo Anticonceptivo Intrauterino, conocido en nuestromedio como "Dispositivo Intrauterino o "D.LU.... Es el primercaso reportado en la literatura costarricense, cuya frecuencia aúnno se había señalado en nuestro medio y de acuerdo a los datosrecolectados por el suscrito, la información estadística en elM.S.P. (Ministerio de Salubridad Pública) y la A.D.C. (AsociaciónDemográfica Costarricense) se puede considerar aproximada.mente como de 16 por 10.000 inserciones.

DESCRIPCION DEL CASO:

El siguiente es un caso de perforación uterina ocasionadopor Disf,ositivo Intrauterino o "D.LU.", tipo Lippes (Rulo D de30 mm , que se le insertó un año y 5 meses antes de su ingreso alServicio de Obstetricia del Hospital San Juan de Dios. M.A.G.registro No. 29.80.27, casada, paciente de caridad, de 39 años, deoficios domésticos, con residencia en Pococí provincia de Limón.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Alcoholismo y tabaquismo negativos, alimentación defi·ciente en calidad y cantidad, vivienda piso de tierra bien venti·lada, convive con 7 personas.'

ANTECEDENTES FAMILIARES:

Madre falleció por hemorragia genital durante la menopau·sia. Padre falleció de malaria. Seis hennanos, dos en aparentebuen estado de salud, cuatro muertos, una.post·parto, una deasma bronquial, resto desconoce causa. Cónyuge en aparentebuen estado de salud. Niega fímicos, luéticos, hipertensivosdiabéticos, neoplásticos.

•

•

Servicio de ObstetriciD Hospital Sil" JUl1ft de Dios

Cátedra de obstetricitl Hospital San Juan de Dios.


P: 100

ADMISIONES ANTERIORES:

Cuatro en el Hospital San Isidro de El General, dos poraborto, aproximadamente de 2 meses de gestación cada uno, dospor parto espontáneo.

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRlCOS:

G: XI P: IX A: 2 F.U.R.N. 3/8/70, se le inser-tó un D.I.U. un año y 5 meses antes de su ingreso (4 mesesdespués de su último parto), en Unidad Sanitaria de San Isidro deEl General.

PADECIMIENTO ACTUAL:

Inició su cuadro 5 meses antes del inweso, caracterizado pordolor hipogástrico con irradiación a region lumbosacra y miembro inferior izquierdo, que lo refirió como de tipo cólico, duranteel decúbito se intensificaba en región lumbosacra y a la deambulación en hipogastrio. Se exacerbaba antes y durante la menstruación. Dicho dolor se acompañó de náuseas, mareos, nervio·sismo y moderada dispauremia. Negó relación con la micción odefecación. Su última menstruación normal la presentó 3 mesesantes del ingreso (3/8/70), posteriormente notó aumento delvolumen de su abdomen con un período de amenorrea de 3meses, hasta el lo. de noviembre de 1970 en que inició sangradogenital, el que refirió como similar a una menstruación en canti·dad e intensidad, acompañado de disminución del volumenabdominal.

EXAMEN FISICO:

T. A. 120/70

APARIENCIA GENERAL:

Consciente, orientada en las 3 esferas.Piel y. mucosas: mucosas húmedas y pálidas.Cráni:o: normocéfalo.Ojos: Pupilas isocóricas normo reactivas.Boca: Buenas condiciones.Cuello: Cilíndrico, tiroides no palpable.Cardiovascular: R.C.R. bien timbradosAbdomen: Blando, depresible, no organomegalia.

BRICEílo, PERFORACION UTERINA

EXPLORACION GINECOLOGICA:

325

Vulva: Nonnal.BUS: negativo.Vagina: normal, con discreto sangrado proveniente de cavi

dad. Cuello: cerrado, fonnado, no se tocan ni se visualizan hilosde DJ.U. a través del mismo. Utero en anteversión de tamaño yconsistencia nonnal. Anexos libres.

EXAMENES DE LABORATORIO:

.·(:cha Hb. "too Grupo y Rh. V.D.R.L. Leucograma

6·11·70 37 A·Positivo9·1\-70 11.8 40 No reactivo

1\·1\·70 12.7 40 Leucocitos: 7.200Basófilos: OEosináfilos: 3I\liclocitos: O~Ictamidocitos: OEn Banda: ISegmt:ntados: 73Linfocitos: 16

Monodlas: 7

EVOLUCION INTRA-HOSPITALARIA:

El 6-XI-70. Radiografía simple, abdomen: se aprecia D.I.U.en posición central y posterior, casi llegando hasta el sacro por loque se debe descartar la posibilidad de que esté fuera de cavidaduterina. Con el objeto de localizar el D. I.U. y dado que la paciente presentaba metrorragia, se I?rocedió a practicar examen bajoanestesia, encontrándose un utero de tamaño y consistencianormal. Inmediatamente se realizó Legrado-Biopsia previa dilatación del cuello con Hegar hasta No. 8, no se encontró cuerpoextraño en cavidad.

REPORTE ANATOMOPATOLOGICO:

0.5 cc de tejido irregular de color rojizo. Cuágulos sanguíneos, fibrina infiltrada por polinuc1eares e islotes de epitelioexocervical, dentro de los cuales se encuentran células inflamatorias. Hay pequeños fragmentos de endometrio en glándulas detipo proliferatívo; en el estroma hay inmtrado por polinuc1earesy algunas células plasmáticas.


Fa/oNo. J

Hz' sterosalpingografía.Se practica este estudio sin poderse /lenor la cavidad uterina por la salida del materialde contraste a través de uno fistula de su fondo. El D.f. U está fuera de la cavidaduterino, en el espacio libre abdominal.

Fa/oNo. 2

Hisrerosalpingografla.Nótese el D./. U. que luz perdido su forma "in situ intrauterina", por estiramiento de lasazas y alargamiento total del rulo.

BRICERo: PERFORACION UTERINA

DIAGNOSTICO ANATOMOPATOLOGICO PRIMARIO:

327

Epitelio exocervical· sin lesiones endometrio proliferativocon infiltrado inflamatorio del estroma.

El 9-XI-70. Es explorada por el Asistente quien anota:Utero en las mismas condiciones, se palpa cuerpo extraño concaracterísticas similares a un dispositivo intrauterino, en fondo desaco posterior, por lo que se ordena histerosalpingografía, reportando el radiólogo: se practicó este estudio sin poderse llenar lacavidad uterina por salida del material de contraste a través deuna fístula de su fondo, el D.I.U. está fuera de la cavidad uterina,en espacio libre abdominal. Al día siguiente se·practicó laparatomía exploradora encontrándose una pequeña perforación comode un 1/4 de centímetro en cara posterior del utero hacia el ladoderecho, como a 2 cms. del fondo del útero. Se encontró undispositivo tipo Lippes (hilos blancos), cuyo extremo distalestaba incluído en la pared del útero y el resto localizado encavidad abdominal cubierto con adherencias, luego se procedió aliberar dicho cue~o extraño y posteriormente se extrajo, sesuturó la perforacion y a continuación se practicó Salpingectomía bilateral. Evolucion satisfactoriamente y se dió de alta el16-XI-70 en buenas condiciones.

COMENTARIO

El Dispositivo Anticonceptivo Intrauterino (D.I.U.), los queactualmente se usan son de plástico inerte que pueden enderezarse para facilitar su introducción 'jue recureran su forma original, en la cual son retenidos por el utero. E material plástico esgeneralmente polietileno de densidad media C{ue contiene ciertacantidad de bario (20 %de sulfato de bario) para permitir suvisualización; generalmente llevan adherido un delgado monofilamento de plástico que sirve para determinar si el dispositivo estáin situ, ya que el médico puede ver el hilo que sobresale a travésdel cuello.

DISE/ilOS:

El anillo de acero inoxidable descrito por Hall en 1959(Fi&"ra C) es un anillo de Grafenberg ligeramente modificado. EnJapon y Taiwan se han utilizado varios tipos de anillos de metal yde plástico durante 30 años. El más popular en esas regiones es elanillo de Ota de polietileno (Fig. B). Zipper de Chile, diseñó unanillo consistente en espiras de hilo de nylon, dejando suelta una


Foto No. 3-4

Rulo de Lippes en cavidad abdominal recubierto de adherencias, con un extremoenckzvado en lo pared uten-na.

BRICE>lO: PERFORACION UTERINA 329

porción del mismo que constituye una cola transcervical (Fig. A).El primer dispositivo plástico lineal que podría ser introducidopor el canal cervical fue la espiral de Margulies (Fil!' D) desarrollada en 1959. Poco después Lippes diseñó su rulo, dispositivo linealde polietileno (Fig. E), que se encuentra en varios tamaños asaber: A, B, C Y D. Aproximadamente al mismo tiempo se pusie·ron en circulación otros dispositivos de plástico: el moño (Fig.F), Yla doble espiral (Fig. G). A principios de 1968 estos eran losúnicos dispositivos que habían sido probados y evaluados estadís·ticamente en forma adecuada y completa. Otros sin embargo, hansido fabricados y algunos de ellos están siendo sometidos a prue·bao Entre ellos se incluyen, entre otros, un resorte de aceroinoxidable (Fig. H), un trébol de plástico y una "T" del mismomaterial. En dos dispositivos de plástico, cuando menos se incluye un trozo de metal que produce una deflección magnésticacuando se coloca cerca de la pelvis un instrumento apropiado.Existe el renovado interés por los dispositivos intrauterinos(D.\.U.) como método eficaz y conveniente para el control de lanatalidad. Se debe a dos factores, el primero que ya mencionamos anteriormente, de la utilización de un plástico inerte quepuede enderezarse para facilitar su introducción y que recuperasu forma original, en la cual es retenida por el útero. El segundoes el hecho de que las mujeres de escasos recursos se beneficianen mayor grado cuando se elimina la necesidad de un uso reiterado, como el que se requiere en la mayoría de los métodosanticonceptivos.

REACCIONES ADVERSAS Y COMPLICACIONES:

Las principales complicaciones menores que ocasiona el usode dispositivos intrauterinos son hemorragias irregulares y con·II ~cciones uterinas, o dolores en la pelvis. Se presentan generalmente durante los primeros 2 o 3 meses que siguen a la insercióny tienden a desaparecer con el uso continuado. En conjunto,constituyen las razones de un 60 % aproximadamente de lasextracciones. Más grave es la incidencia o el recrudecimiento deenfermedades pélvica inflamatorias (EPI). El porcentaje de EPIentre la población femenina no se conoce con exactitud, pero esprobable que sea considerable; la enfermedad es más frecuenteentre personas social y económicamente disposeídas. En a1r'nosanimales de laboratorio se observa piometra cuando se les mtro·ducen cuerpos extraños en el útero. En las mujeres, hay unainfección pasajaera en la cavidad uterina durante las primeras 24horas después de la inserción, pero las bacterias desaparecen rápi.damente. La incidencia de EPI en mujeres que usan D.\.U. se haconsignado como un 2.5 %durante el primer año, que se reduceal 1.5 %aproximadamente durante el segundo año. Las cifras sonmás altas durante el mes que sigue a la inserción. Estos datos son


Foto No. 5

Rulo de Uppes emergiendo de la cara posterior del ulera donde se encuentra enclavado, liberado de las adherencias.

Foto No. 6

La pinza señala la perforación ocasionada por el D./. U. en la cara posterior del U lera.

BRICEt'lo, PERFORAClON UTERINA 331

mencionados en el "Informe sobre Dispositivos AnticonceptivosIntrauterinos", por la Comisión Consultiva en Obstetricia y Ginecología de la Administración de Alimentos y Drogas, del Departamento de Salud, Educación y Bienestar de los E.U. de América.Esta Comisión considera que el porcentaje de infecciones puedereducirse si se empaca el dispositivo con insertares desechablesesterilizados. La perforación del útero es poco común y a menudo pasa inadvertida para el médico. Su incidencia varía de 1 por10.000 inserciones según se informa desde Taiwan, hasta 4 por10.000 según datos de PEC Programa Estadístico Cooperativoiniciado en 1963 por el Comi té Nacional de Salud Materna, enNew York o 70 por 10.000 como se informa en Singapur. Laperforación es probablemente resultado de traumatismos causados durante la inserción del dispositivo. La incidencia de perforaciones puede reducirse si se efectúa un sondeo cuidadoso delútero antes de la inserción, para confirmar la profundidad y posición de la cavidad uterina y por el uso consuetudinario de untentáculo para mantener el utero relativamente derecho. Unainvestigacion de los Miembros del Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología en el año de 1967, sobre 8.506 cuestionariosa Miembros de ese colegio, puso de manifiesto 15 casos deobstrucción intestinal precedida por la perforación del útero porun D.I.U. El dispositivo era de tIpo cerrado en 13 casos y de untipo no declarado en 2 casos. Además en la literatura médicarr.undial se han señalado 3 casos de perforación uterina con obstrucción intestinal. Todos estaban relacionados en un dispositivocerrado. En 4 casos por lo menos el dispositivo había perforadosolo parcialmente la pared uterina lo que dificultaba el diagnóstico mmediato del accidente. La importancia de estos hallazgosaumenta por el hecho de que los dispositivos cerrados se empleanrelativamente poco. La perforación del útero con obstrucciónintestinal nunca se ha observado en el caso de dispositivo abierto.Si la perforación se ha producido por un dispositivo cerrado encondiciones ordinarias, este debe ser extraido quiTÚrgicamente sindilación. Por otra parte si la perforación se produjo con un dispositivo abierto, la extracción depende del criterio del médico. Lainvestigación de la Comisión Consultiva en Obstetricia y Ginecología de la Administración de Alimentos y Drogas, descubrió 10casos de defunción en que había datos suficientemente detalladospara I'errnitir su evaluación. A juicio de esa Comisión existió unarelación causal entre la defuncion y la inserción del dispositivo en4 casos. Se calculó la mortalidad en 0.2 por cada 10.000 inserciones.


Foto No. 7

Rulo de Lippes extraido de la cavidad abdominal, conservando aún algunas adherencias..

Figura No. 8

Diferentes tipos de Dispositivos Anticonceptivos intrauterinos.

Ago

sto

Año

1967

1968

1969

1970

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1972

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Figura No. 9

Diferentes estadíos de lo introducción del Rulo de Lipper dentrode /0 cavidild uterina.

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Figura No. JO

Diferentes (IJmaños de Rulo de Lippes.

BRICEi'lO, PERFORACION UTERINA

RESUMEN

335

Se presenta un caso de perforación uterina ocasionado porun artefacto intrauterino "DIspositivo Anticonceptivo Intrauterino", tipo Lippes (Rulo O de 30 mm). La paciente usó dichodispositivo durante un año y 5 meses, sin embarazarse. Se internóen e! Hospital San Juan de Dios, por aborto incoml?leto Vs.metrorragia. Durante su estancia en e! Hospital se llego al diagnóstico de que la paciente portaba un Dispositivo AnticonceptivoIntrauterino, conocido en nuestro medio como "DispositivoIntrauterino" o "D.LU." y que este había perforado e! útero.Hecho que se confirmó durante e! acto quirurgico. Se hace unabreve revisión de la literatura y se señala la incidencia en nuestromedio de acuerdo a los datos recolectados por e! suscrito, lainformación estadística en e! M.S.P. (Ministerio de SalubridadPública) y la ADC (Asociación Demográfica Costarricense). Scmenciona las cifras de mortalidad por complicaciones de!','D.LV." en otros países.

RESUMO

Se apresenta un caso de perfura~ao uterina ocasionado porum artefecto intrauterino "Dispositivo Anticonceptivo Intrauterino" tipo Lippes (Rulo O de 30 mm) A paciente usou despositivo uro ano e cinco meses, sem engravidar-se. FDi enternada noHospital Sao Joao de Deus por aborto incompleto Vs. metrorragia. Durante sua estado no hospital se diagnosticou que apaciente portava um Despositivo Anticonceptivo, conhecido emnosso melO como "Despositivo Intrauterino o "D.LU." e que estehavia perfurado o utero. Feito que se confirmou durante acirurgia. Se faz urna breve revisao na literatura e se assinala aincidencia em nosso meio de acordo aos dados relatados peloescrevente, a informacao estadistica no MSP (Ministerio de SaúdePyblica) e a ADC (Associacao Demografica Costarricense). Semenciona as cifras de mortalidad por complica~ao do D.LU. emoutros paises.

SUMMARY

A case of uterine perforation due to a Lippes loop type ofIntrauterine Contraceptive Device (0.1. U.) us presented. Thepatient had such a device during 17 months without pregnancy.She was hospitalized with a presumptive diagnosis of mcompleteabortion Vs. metrorrhagia. Durinl;l laparatomy a perforation inthe wall of the uterus, and a Llppes loop was found in theperitoneal cavity, correct diagnosis was made preoperatively. A


brief review of pertinent bibliografy is made. and the incidence inCosta Rica is estimated. Mortality figures in other countries dueto complication of Intrauterine Contraceptive Devices are mentioned.

RESUME

On present le cas d'une perforation de I'utérus produite parun appareil intra-uterine "Dispositif Anticonceptif Intra-Uterine"du tlpe Lippes (D.I.U.). La malade utilisa ce dispositif pendantune année et cinq mois, saos devenir enceinte. Apres eettepériode elle s'est internee 11 I'Hopital San Juan de DIOs avec ledia¡¡nostic Avortement vs. Métrorragie. Pendant son stage áI'Hopital on a établi que la malade portait un DisDoSitif Anticonc9'tif Intra-Utérine connu sous le nom de ..D.I.U.... qui avaitprodult une perforation utérine. laquelle a éte confirmée pendantI'act chirurgical. L'auteur faít une révision bibliografique etsignale l'incidence trouvée personellement aínsi que 1'informationstadistique trouvés rendue par le Ministére de la Santé Publique(M.S.P.) et l' Association Demografi9ue de Costa Rica (A.D.C.).On signale les chifres de mortalite par les complications du"D.I.U." dans d'autres pays.

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA (438) 339-346; 1972

Los aspectos Epidemiológicosde la Tuberculosis

C. Arguedas Chaverri'

La epidemiología de la tuberculosis se refiere al estudio dela distribución de la enfermedad en la población y los factoresque influyen en ella. Cuando se conocen10s factores que influencian tal distribución, se pueden tomar medidas racionales capacesde alterar o interrumpir la cadena causal de la distribución. Laepidemiología rasa a constituir el conocimiento básico, que peromite el contro de la enfermedad. El conocimiento de factoresdeterminantes en la distribución de la enfermedad, supone laaplicación de procedimientos estadísticos para darle a los resultados de las investlgaclOnes real valor, especialmente esto essabido en lo que se refiere a la acuciosidad en las técnicas demuestreo, escrutinio de grupos controles, presentación de resultados, pruebas de significación. De lo anterior parte una definición moderna de la epidemiología, que es la aplicación delmétodo estadístico para el estudio de la distribución de la enfer·medad y las medidas que pueden afectar tal distribución. Desdeeste punto de vista la utilidad de la epidemiología es enorme, yaque promueve a la realización de estudios etiológicos con miras alcontrol de la enfermedad, dando información básica que permitirá elaborar programas y evaluar los resultados logrados, con lasmedidas puestas en práctica.

Se analizan los tres elementos básicos, del fenómeno epIdemiológico:

a) El agente causal.b) El huésped.c) El medio ambiente.

a) El agente causal

Es el bacilo de Koch variedad humana o bovina. Se accptaen general que su acción patógena y virulencia es constante,puede que la sensibilidad a drogas varía de un país a otro, peroello no tiene importancia práctica. Se reproduce en el medio decultivo cada 18 o 24 horas, la estreptomicina puede retardar sumultiplicación a 14 días y la Isoniacida a 2 o 4 días. Es difícil

• A~stente de Medicina Interna. Sección de Medicina, Hospital México. CajaCostarricense de Seguro SociaL


interpretar el fenómeno de resistencia primaria, de todos modosaparece un bacilo resistente cada 100.000, 1.000.000 o 10 millones de bacilos (3). En poblaciones como Santiago de Chile laresistencia primaria a la estreptomicina es del 10%, a la Isoniacidadel 2 %o ambas drigas el 5 % (13). Cuando el contacto es uncrónico activo la resistencia a SM. y HN. sube a un 46 %(3).Importante anotar que un bacilo puede volverse sensible a lasdrogas siendo resistente y que otros bacilos drogo-resistentesmueren al retirar éstas. En América Latina no conocemos todavíaqué es en realidad el problema creado por las microbacteriasatípicas, pero de todos modos es fundamental que el [aboratorista informe, pues la actitud es otra. No olvidar que el medio decultivo de elección del bacilo de Koch es el Twen 80 complejo depatatas, yema de huevo, glicina y un éter complejo del acidooldco. (3).

b) El huésped

Todos los individuos pueden ser afectados, pero sólo un 2 a3 %la enfermedad es progresiva, se sabe con certeza que la infección tuberculosa en la primera infancia se complica con mayorfrecuencia de diseminaciones. En los países subdesarrollados,como el nuestro, el 50 %de la población tiene menos de 20 añosy esto es muy importante, pues en los países desarrollados latuberculosis no es problema fundamental, aparece más en lapoblación vieja, pero compite con las enfermedades degenerativas. Existe el hecho de que ciertas condiciones en relación alsexo, como son la pubertad, el embarazo y el puerperio, hacenmayor riesgo para enfermar de tuberculosis. Importante anotarque existen factores constitucionales y quizás genéticos, como yafue demostrado por nosotros, que le dan un sello especial a lapatología, tal es el caso de la desnutrición, alcoholismo, diabetesmellitus, enfermedades hematológicas, gastrectomía, etc. (1).

c) El medio ambiente

Es de mucha importancia ya que determina modificacionesen el huésped, crean condiciones favorables a la infección y posteriormente el estallido de la enfermedad. La situación socioeconómica, alimentación, condiciones de la vivienda, promiscuidad ymedios de salud, marcan con un sello característico las condiciones epidemiológicas de cada población que consideremos. Ahora,desde el punto de vista contagio, se debe establecer diferenciarentre las poblaciones aisladas o no urbanas y aquellas poblacionesurbanas o hacinados en las ciudades. Considerando la relaciónentre agente causal y huésp'ed, vemos que los humanos tenemos

. una determinada susceptibilidad para padecer la infección tuber-

ARGUEDAS, EPIDEMIOLOGlA DE LA TUBERCULOSIS 341

culosa, en determinadas condiciones, pero dicha infección, quedaautolimitada por fenómenos inmunitarios creando ademásinmunidad para toda nueva infección por el resto de la vida.Existe un pequeño número de individuos que no es capaz decontrolar esta primera infección, ya sea porque ésta tiene caráctermasivo o temprana edad, o porque ellos corresponden a un grupode menor resistencia constitucional a la enfermedad. Un grupopequeño de estos niños murió en la primera; otro, la inmensamayoría, la superaban pasando a constituir la población infectada, pero no enferma. Por factores que desconocemos el 2 a 3 %de esta población en algún momento de su vida adulta y porposibles razones de disminución de defensas para la enfermedad,pasan de infectados a enfermos, esto es lo que se denomina tuberculosis de reinfección, término mal empleado, ya que deberíamoshablar de tuberculosis de reactivación, como Stead (6) lo definió,ya que el proceso se origina en un foco primario antiguo, elporcentaje de infección exógena es pobre, estudios epidemiológicos y de resistencia primaria hablan en favor de la patogeniaendógena de la reactivación o reinfección tuberculosa. Ante estaagresión existen dos comportamientos: uno, en que los individuos producen rápida fibrosis circunscribiendo las lesiones yotros, en que la tendencia a la progresión y a la excavación,constituyendo lesiones esclero-fibróticas, desde los cuales lalesión progresa en brotes sucesivos, falleciendo el 50 %de estospacientes antes de los 5 años y el 80 %antes de los 7 años,durante este período este enfermo sería capaz de infectar 4 a 5personas por año. En épocas pasadas la tuberculosis se hizo presente en los humanos, atacando sobre todo la población rural,dispersa en grandes extensiones, razón por la cual su ~ontagio

sidad debía de ser menor. Al confluir a centros de población lacontagiosidad aumentó y los individuos bioló¡¡icamente "débiles"morían rápidamente al infectarse; se decreto así una selecciónnatural de poblaciones con lesiones fibróticas con capacidad paralimitar precozmente la enfermedad. Cuando vino la revoluciónindustrial europea grandes masas de población no infectadasemigraron hacia los centros urbanos y ello determinó brotesepidémicos de la enfermedad, por la propia característica constitucional de estos grupos, vírgenes de la infección y por las condiciones de promiscuidad en que se veían obli9ados a vivir. Esteproceso lo vivió Europa en el siglo pasado. Ame.rica Latina lo viveen éste y Costa Rica no termina de salir de él. Al mismo tiempo,el desarrollo industrial trajo una serie de mejorías ambientales encuanto a alimentación, hábitos higiénicos, viniendo factores quecontribuyen a modificar las características epidemiológicas de laenfermedad. Los índices epidemiológicos pueden damos unavisión más directa de estos fenómenos, usamos para ellos mediciones de prevalencia incidencia, tasas de mortalidad y letalidad.Con respecto a la infección tuberculosa, ella I.a conocemos me-

EF:m MO:


diante la reacción tuberculínica, que actualmente se hace con elPPD (derivado proteico purificado), en inyección intradérmica de0.1 ce. que corresponde a 2 U. tuberculínicas. Todo el procedi.miento desde el producto usado (PPD-RT.23 con Twen 80 enbuffer de fosfato), hasta la lectura y recopilación de datos, debeser rigurosamente estandarizado. Esto nos permite separar lapoblación en un grupo de no infectos (100/1 00 al nacer) y losinfectados que aumenta desde la niñez para pasar a ser mayoritario en la edad adulta. Si esto lo trasladamos en un momentodado y hacemos un estudio de una muestra de la población sepa·rada por grupos de edades, tendremos una medida de prevalenciade la infecciono Conocemos que el grupo de infectados aumentacon la edad, alcanza en países en etapa epidémica un porcentajepróximo al 100%, en la edad media de la vida. En países comoDinamarca en 1950-52 el porcentaje de afectados entre 20-39años era de 48-52% . Costa Rica (? ).

En 1965 en el área Sur de Chile el 40 % de los menores de15 años estaban infectados; sin embargo, determinaciones másrecientes bajaron el índice de infección al 22·25% y en la población rural al 11%. Se recuerda que el 5(1% de la población entre9-14 años estaba infectada en 1951. Se acepta que la infecciónpor tuberculosis está controlada en un país cuando menos del 1%está infectado a los 15 años; esta situación no se ha podidoalcanzar en país alguno del mundo, pero los daneses estánpróximos a ello (3-4 y 5). Si tomamos un grupo de poblacióninfantil y lo observamos periódicamente una vez al año, midiendolos nuevos casos de infección sobre el total, tendremos lo que sedenomina incidencia; son determinaciones difíciles, pero indicacon seguridad el mayor o menor riesgo de infección a que estáexpuesta la población. En igual forma podemos precisar la condi·cion relativa a los enfermos, como medida que nos indique en unmomento dado el número existente de enfermos en un grupo depoblación, corresponderá a la prevalencia de la morbilidad. EnChile se ignora, pero se estima que debe oscilar entre 0.5 a 1%'

En Estados Unidos y países escandinavos, es menor del0.1 %, en la India es más o menos el 2%. (3). Desde el punto devista epidemiológico tiene importancia el número de enfermosbacilíferos de esta medida de yrevalencia, ya que ello determinael real riesgo para la poblacion, se calcula para América Latinasegún la O.M.S. 1.500.000 tuberculosos, de los cuales el 60 a70 % son sintomáticos y un 30% Son asintomáticos. En igualforma se puede estudiar la incidencia de nuevos casos y estocorrespondería a una medida de seguimiento. (1).

Antes de la era antibiótica la letalidad de la enfermedad erade un 50 a 80% ; esto se ha modificado ya que el enfermo bien

ARGUEDAS: EPIDEMIOLOGIA DE LA TUBERCULOSIS 343

tratado debe tener una letalidad inferior al 1 . 2 %. Sin embargo,en la práctica esta letalidad es mayor (10-15?), ya que muchosenfermos no concurren a tratarse, llegan en muy malas condiciones a la consulta externa, o no siguen el tratamiento indicado(23 % de abandono en V Zona de Santiago de Chile, 1967) yhacen la evolución natural de la enfermedad. La mortalidad portuberculosis se expresa en tasas por 100.000 habitantes; ello señala en todas las estadísticas un descenso sostenido desde tasas de20 a 400 por 100.000, a comienzos del siglo, hasta valores actuales variables según el país y grupo de población estudiados.

MORTALIDAD POR TUBERCULOSIS (tasas por 100.000)

1948

AUSTRIA 80 x 100.000

U.S.A. 30 "

HOLANDA 28 "

JAPON 178 "

PUERTO RICO 179 "

CHILE 226 "

1953 (cinco años después de tratamiento específico)

AUSTRIA

U.S.A.

HOLANDA

PUERTO RICO

CHILE

34

13

9

47

83

x 100.000

"

"

"

"


Tasa de mortalidad por tuberculosis en Costa Rica

(Información del Anuario Estadístico)

Año No. de muertos Población al 31 Tasa por 100.000de tuberculosis de diciembre habitantes

1960 124 1.199.116 10.3

1961 99 1.320.662 7.5

1962 136 1.367.067 10.0

1963 117 1.414.910 8.3

1964 150 1.464.437 10.4

1965 125 1.515.292 8.2

1966 106 1.567.230 6.8

1967 116 1.615.480 7.2

1968 127 1.664.581 7.6

1969 117 1.710.083 6.8

En 1967, Chile tenía una mortalidad de 39 por 100.000, osea, que estaba en las condiciones de Holanda en 1948. En 1967Costa Rica tuvo una tasa de 7.2 por 100.000, parecída a la deHolanda en 1953; es esto real para Chile y Costa Rica? Creemosque no y la tasa de mortalidad en ambos países debe ser muchomás alta. Estas nociones generales de epidemiología nos señalanalgunas tareas imperativas, como son:

1. Vacunar la población joven (menor de 15 años) en una campaña en masa al "desnudo", sin tuberculina previa y mantener un programa de vacunación anual que cubra el crecí·

ARGUEDAS: EPIDEMIOLOGIA DE LA TUBERCULOSIS 345

miento vegetativo de la población. (2).

2. Buscar e! mayor número posible de casos bacilíferos, pesquisa bacteriológica y/o radiológica entre sintomáticos yportadores de lesiones fibróticas expacientes (todo expectorador por más de dos semanas debe investigarse B. de Koch),agotar los medios para mantenerlos bajo control hasta suesterilización bacteriológica, mediante tratamiento conasociación de drogas eficaces, en dosis útiles por e! tiemponecesario y administrado en forma supervisada y al menoscontrolada, recuperando los que abandonen. (3).

Estas acciones pueden realizarse en la mayor parte de CostaRica, pero deben formar parte de un Programa Nacional Obli~

torio, para instituciones estatales y privadas, que adecúe y vigilela óptima utilización de los recursos (planificación, realización ysupervisión). Además, este organismo central debe evaluar losresultados de su trabajo, mi~endo los. índices ~pide~i,?lóg!cos enaños de control representatIvos, para mtroduclf modIfIcacIOnes yacciones correctivas en e! programa de acuerdo a las necesidades.Este Centro debe finalmente mantener un Kardex donde se centralice toda la información actual con respecto a la tuberculosis.Creemos que sólo creando mayor resisteftcia y tratando mejor anuestros enfermos, podremos disminuir la enfermedad en CostaRica; de otra manera, estaríamos expuestos al fracaso, que pareceser e! destino de los pueblos en desarrollo.

Nota:Muchos, o mejor dicho, la gran mayoría de las opinionesaquí vertidas, fueron discusíones de grupo en e! Servicio deBroncopulmonares de! Hospital San Juan de Dios de Chile,que dirige e! Dr. Edgardo Carrasco Calderón, a quien expresamos nuestro más profundo agradecimiento por sus enseñanzas.

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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA (438) 349-356; /972

Estudio de Morbilidad de Niñoscon Desnutrición Proteico-Calóricaen el Hospital Nacional de Niños

William Vargas González'

La desnutrición proteico calórica (DPC) en Costa Rica tieneuna alta prevalencia y especialmente en los niños menores de 5años. La encuesta nutricional que se efectuó en el año 1966 porel Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP)revela que el 57.4 " de los niños menores de 5 años tienen algúngrado de desnutrición, siguiendo la clasificación de Gómez depeso para talla. El 1.5" de los niños tiene desnutrición de IIIgrado. En el área rural se encontró una prevalencia total de valores "bajos" y "deficientes" (menos de 3.51 g/lOO mI.) de laalbúmina sérica del 19.7". La prevalencia más elevada se encontró en niños de 0-9 años de edad. (1) Este parámetro bioquímicono disminuye gradualmente conforme la malnutrición proteica vaaumentando, sino que abruptamente en la fase aguda y avanzada.Aunque otros nutrientes también están en detrimento en nuestrapoblación general y especialmente en la infantil, tales como lavitamina A, hierro, fosfatos, riboflavina, yodo y flúor, nos hainteresado conocer hasta qué grado la desnutri~ión proteico-calórica en su etapa avanzada (1Il grado) tiene significaciónen la morbilidad general del Hospital Nacional de Niños. Es frecuente encontrar niños desnutridos severos en los diferentes servi·cios; pero, ¿cuán frecuente es este hecho? Hasta marzo del año1970 no se clasificaban adecuamente, en el Hospital, los desnutridos severos, ya fuera en la forma marasmático o edematosa(kwashiorkor). Todos los niños que tenían algún grado de malnutrición quedaban incluidos en un sólo rubro, con escasos excepciones. Como se observa en el Cuadro 1 la diferencia es muysignificativa antes y después del mes de marzo.

O· Del Hospital Naciontll de Niños "Dr. atrlos SGenz Herrera"


CUADRO 1

Egresos de niños con desnutrición proteico calórica yporcentaje en relación al total de egresos

del Hospital Nacional de Niños. 1970

MesesNiños egresados Porcentaje del

con D.P.C. Total de egresos

Octubre 1969 10 0.6

Noviembre .. 19 1.2

Diciembre .. 16 1.0

Enero 1970 13 0.7

Febrero .. 9 0.5

Marzo .. 60 3.9

Abril .. 77 5.0

Mayo .. 101 6.1

Junio .. !lO 6.4

Julio .. 92 5.2

Agosto .. !l4 6.7

Setiembre .. 96 5.9

Octubre .. 72 4.5

MATERIAL Y METOnoS

En base al número de egresos con el diagnóstico de malnutrición severa de los meses marzo, abril y mayo del año 1970, sedecidió analizar 200 expedientes de los meses mencionados,investigando algunas características de estos niños. Creemos que,aunque la D.P.C. es altamente frecuente en el medio hospitalario,no se conoce lo suficiente ni se han estudiado los alcances de esta

VARGAS, MORBILIDAD EN NIi'lOS 351

enfermedad. Una revisión reciente revela que el 64 %de los niñosque fallecen en el Hospital tienen más de 25 %de déficit ponderalen relación a su edad cronológica, o bien son niños con edemanutricional en el momento de ingresar al hospital. (2).

RESULTADOS

De los egresos analizados, el 46 %son niños del sexO masculino. Una cuarta parte tienen cobertura del se~ro familiar y el78 % presentan la D.P.C. en su forma marasmatica. Este últimohecho tiene gram importancia, ya que como veremos posterior.mente parece estar en relación con un destete precoz. Los niñosanalizados ingresaron al Hospital con el diagnóstico de desnutri·ción de 111 grado en el 26.5 % de los casos, y como enfermedaddiarreica en un 36.5 %; los restantes tenían muy diversos diagnósticos. La mi tad de los niños están por abajo del año de edad, unacuarta parte dentro del primer año y el resto en edades posteriores (Cuadro 2).

CUADRO 2

Distribución por grupos etarios en niños con D.P.C.

severa. Hospital Nacional de Niños. 1970

Edad Número Porcentaje

0- 5 meses 54 27.0

6 - 11 meses 44 22.0

12 - 23 meses 47 23.5

2 - 4 años 27 13.5

Mayorcs de 5 años 28 14.0

Se analiza la procedencia con el interés de conocer queexisten áreas críticas en los alrededores de la ciudad de San Joséy en efecto así parece suceder. Los niños proceden de todo elpaís abarcando 43 cantones. Del área metropolitana, incluyendo


las cabeceras cantonales cercanas a la ciudad, proceden el 38.5%de la muestra. Areas críticas pueden considerarse la de SantaAna, Mora, Puriscal, Parrita y Quepos, con 32 niños. Desamparados, A1ajuelita, AseITí y Acosta con 33 niños. De Puntarenasvienen 20, y de la provincia de Limón 19. Escazú no aportaningún desnutrido. Nos interesa conocer también qué relaciónhay con el número de hijos de que se compone cada hogar. Estedato se analiza en el Cuadro 3.

CUADRO 3

Distribución de las familias por el número de

hijos en porcentaje. Hospital Nacional de Niños. 1970

Número de hijos Porcentaje de familias

1 7.5

2y3 24.0

4y5 16.5

6y7 14.5

8y más 24.0

Desconocido 13.5

Se nota una elevación de la prevalencia en las familias condos y 3 hijos y en las muy numerosas de más de 8 hijos. Sinembargo, la muestra es pequeña para sacar conclusiones definitivas. Para esto, sería necesario analizar t en un futuro, qué pasócon las familias de 2 y 3 hijos, especialmente. Otro aspecto queconsideramos importante es la relación con la lactancia materna(Cuado 4).

VARGAS, MORBILIDAD EN NIÑOS

CUADRO 4

Lactancia materna en niños Con D.P.C. severa.

Hospital Nacional de Niños. 1970

Tiempo Porcentaje

O - 7 días 41.2

8 - 29 días 7.8

30 - 89 días 20.6

3 - 5 meses 12.2

6 - 11 meses 9.1

12 meses y más 9.1

353

En 17.5 % de la muestra se ignora el tiempo de lactanciamaterna. Hasta donde se pudo recoger información, existe unelevado número de madres que no lactan a sus niños y en más dedos tercios de la muestra apenas llegan a los 3 meses. El 9.1 % sesobrepasa el año. En este último grupo, ninguno de los niñosingresó con D.P.C. antes del año de edad. Esta situación tieneenorme importancia epidemiológica en la etiología de la desnutrición en su forma marasmática, que es la que prevalece en nuestromedio. El destete precoz es una consecuencia provocada por eltrabajo de las madres fuera del hogar, pero también, y lo másimportante es el cambio de hábitos por imitación de una prácticaimportada de países industrializados y que el mismo personal desalud, médicos, enfermeras, etc., r-regona más de lo recomen·dable. Es necesario llamar la atencIón sobre esto último con susgraves consecuencias, y debemos recordar que si se aconseja eldestete precoz a una madre de alto nivel socio-económico, dondeel niño sí puede ser alimentado con lactancia artificial en unambiente poco séptico, esa madre puede ser imitada por otras deun nivel económico y cultural más bajo, quienes no puedenguardar la higiene óptima, carecen de refrigeración, etc., con lasconsecuencias que esto acarrea. Veremos en el cuadro siguiente(Cuadro 5) que la diarrea es con mucho la causa más frecuente enel diagnóstico de egreso y es excepcional el niño que no la presenta, aunque no esté como diagnóstico primario.


CUADRO 5

Diagnóstico primario más frecuentes en niños con D.P.C.

severa. Hospital Nacional de Niños. 1970

Diagnóstico primario Porcentaje

Enfermedad diarreica 45.8

Infección respiratoria 15.8

Desnu trición proteico-calórica 13.9

Parasitosis intestinal 6.2

Anemias 3.1

Sarampión 2.5

Sepsis 2.2

Otras causas 10.5

TOTAL 100.0

El total de hospitalizaciones fue de 354, aunque esta cifrano es definitiva para este grupo de niños, pues muchos de eUostendrán nuevos ingresos. (Cuadro 6)

VARGAS, MORBILIDAD EN Nli'lOS

CUADRO 6

Reingresos en niños con D.P.C. severa.

Hospital Nacional de Niños. 1970

355

Número de ingresos Número de ~iños

Niños con 1 ingreso 119

2 " 34

3 " 28

4 " 13

5 " 5

6 " 1

TOTAL 200

El destete de estos niños al salir, también se analizó, observando que 16 de ellos se fueron a la Clínica Nacional de Nutrición de Tres Ríos, 17 fallecieron y 4 fueron trasladados al HogarInfantil de Santa Ana. Cabe mencionar, finalmente, que el 20%de las madres de la muestra son madres solteras y el ffffi7.5 %deestas madres tienen 3 ó menos hijos. En 10 niños se anotó partoprematuro y sólo 3 niños tenían úlcera corneal por probablehipovitaminosis A.

RESUMEN Y CONCLUSIONES

Evidentemente, ha existido un subregistro en nuestros sistemas estadísticos de reporte para la desnutrición proteico-calóricaen su forma grave. Es a partir de la encuesta de 1966 cuando seconoce la magnitud del problema a nivel de la población general.Pretendemos con este análisis llamar la atencion de la severidaddel problema en la población pediátrica de un hospital que atraeniños de todo el país. Dos hechos son más sobresalientes, uno, laalta prevalencia de niños desnutridos en edades tempranas menores de 2 años y, el otro, íntimamente relacionado, el destete


precoz. En las zonas tropicales y subtropicales se ha producido enlos últimos años un deterioro progresivo del modelo tradicionalde lactancia materna en favor de la alimentación de leche de vaca,pero no ha tenido lugar un mejoramiento paralelo de las conéliciones económicas, y educativas e higiénicas. A causa de estasdificultades, en lugar de ingerir un alimento adecuado, el niñorecibirá con toda probabilidad una leche aguada, superdiluida yfuertemente contaminada de bacte1'ias. (3) Mientras que se estánbuscando en todo el mundo nuevas fuentes de proteínas paracubrir las necesidades de este nutriente, se tiende cada vez más adepreciar la mejor fuente de proteína para el niño pequeño; laleche materna.

BIBLlOGRAFIA

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REVISTA MEDICA DE CQSTA RICA (438) 359-373, 1971·

Ketamina en Cirugía Infantil

Ricardo Blanco Arroyo'

La conducta del ane5tesiólogo en cirugía de niños no difierebásicamente, en sus principios, de la que se observa en el adulto;aunque hay consideraciones, tanto en lo anatómico como en lofisiológico y fundamentalmente en lo farmacodinámico, queguardan especial si~ificación. En los últimos años apareció, en elarsenal farmacológtco, una nueva droga, la KETAMINA, que esun anestésico general no barbitúrico, de acción rápida, que puedeser administrado tanto por la vía endovenosa como intramusculary que nos ha permitido anestesiar a los niños con mínimos problemas de inducción o mantenimiento. Este anestésico, KETAMINA (marca registrada KETALAR), químicamente es totalmentediferente a los anestésicos generales disponibles y su acción faromacológica es netamente distinta, produciendo efectos anestésicos singulares. El KETALAR puede usarse como anestésico únicoy para inducción de la anestesia previa a la administración de losanestésicos generales de uso corriente, lo mismo que para complementar otros anestésicos 9ue por lo general son poco activos. Lamayoría de las investigacIOnes prueban que el KETALAR tieneun amplio margen de seguridad.

CARACTERIsnCAS FISICAS y QUIMICASDELKETALAR

Químicamente es el Clorhidrato de la KETAMI NA o 2(O-c1orofenil) -2- (metilamino) ciclo hexanona.

~O

CL

NH. CH3.HCL.

• Asistente de Anestesiología del Hospital México.


Es un sólido cristalino blanco, soluble en agua, en concentraciones hasta de 20 %, formando soluciones claras e incoloras,estables a la temperatura ambiente. El compuesto básico(KETAMINA) constituye el 86.7 %de la sal (Clorhidrato de Ketamina). El KETALAR se suministra en forma de solución acuosaisotónica, ligeramente ácida (p.h. 3.5-5.5), en concentraciones deID mg. de KETAMI NA básica por mI., para la administraciónendovenosa, y de 50 mg. por mi. para la administración intramus·cular. Contiene 1: 10.000 de cloruro de bencetónico como preser·vador. La isotonicidad de la solución que contiene 10 m¡¡. deKELATAMINA básica por mI. se obtiene mediante la adicion deCloruro de Sodio.

FARMACOLOGIA

Las notables características analgésicas y anesteslcas delKETALAR, que tanto le distinguen de las de los anestésicos generales clásicos, han llevado a definirlo como un anestésico disociativo. Al observar la acción anestésica del KETALAR, la primeraimpresión es de que rcrovoca un aislamiento sensorial farmacológico. El estudio de os potenciales evocados en el ser humanorevela que, durante la anestesia con KETALAR, los impulsosvisuales y somato-sensoriales alcanzan la corteza sensitiva primaria, si bien estos potenciales están algo alterados. En consecuenciadicho aislamiento sensorial debe ocurrir dentro del encéfalo, presumiblemente en las áreas de asociación. El KETALAR actúasobre el sistema nervioso central afectando los sistemas talamoneocorticales más selectivamente qu.e otros anestésicos, mientras que el sistema activador Reticular y el sistema límbico sonmenos afectados por él que por los barbitúricos y por los anestésicos de inhalación. En dosis anestésicas mínimas, el KETALARsuprime las ondas alfa del electroencefalograma y provoca ondaszeta. La acción selectiva y disociativa de este fármaco provoca untipo de anestesia quirúrgica que no parece ajustarse a la clasificación convencional. El sueño anestésico producido por elKETALAR se caracteriza por analgesia profunda acompañada deuna forma peculiar de pérdida de conciencia, más que dormido,el paciente parece "desconectado". Al establecerse la anestesia,los párpados se abren, el mistagmo es prominente y, a los pocossegundos, los globos oculares se centralizan en una mirada fija. Elaparato cardiovascular es estimulado, mientras la respiración espoco afectada. Los reflejos protectores, Como la tos, el estor·nudo, las arcadas y la deglUCIón, son respetados, lo que evita laaspiración. En la anestesia con KETALAR, no hay necesidad demantener las vías aéreas expeditas artificialmente, cualquiera quesea la posición del paciente, ya que el masetero y particularmentelos musculos intraorales no se relajan lo suficiente para conver·tirse en un obstáculo mecánico al libre paso del aire. La recupera-

BLANCO: CIRUGlA INFANTtL 361

ción de la conciencia se hace con calma y sin accidentes, mientrasno se estimule prematuramente al paciente. No se observannaúseas ni vómitos en el período de recuperación post-anestésicas. La amnesia respecto al acto quirúrgico es absoluta. El KETALAR no ejerce atción tóxica sobre órganos vitales, por lo quepuede administrarse con inocuidad en repetidas ocasiones al mismo paciente, sin efectos desfavorables. La compatibilidad de lostejidos a la administración intravenosa o intramuscular es exce~

lente.

METODO DE ESTUDIO

El presente estudio es el resultado de setenta y tres casos enPediatría, realizado con pacientes del Hospital Nacional de Niñosy el Hospital México. De estos pacientes, algunos fueron premedicados con Nembutal, Atropina y Benadryl. Otros llegaron sinpremedicación alguna a la sala de operaciones. La edad varió deun mes a trece años. Los signos VItales se controlaron por losmétodos usuales, a saber: respiración, tensión arterial y frecuencia cardíaca. Como todos los casos fueron de cirugía de cortaduración, no se pudo efectuar electrocardiograma, no se asociócon otros anestésicos de inhalación, ni se usó relajantes muesculares, lo mismo que no se intubó a los pacientes. Las vías de administración fueron la Endovenosa y la Intramuscular.

CUADRO NUMERO 1

RELACION ENTRE EDAD Y VIA

EDAD VIA

1 2

Menos de I año O 4

De I a 7 años 8 25

Más de 7 años 11 25

TOTAL 19 54

TOTAL

4

33

36

73


En este cuadro la vía endovenosa está marcada por el número 1 y la vía intramuscular por el número 2. Podemos ver que lavía endovenosa no la usamos en niños menores de un año enniños de uno a siete años la usamos en ocho casos y en niños demás de siete años en once casos. Lo que nos da un total dediecinueve casos, o sea el 25" en que usamos la vía endovenosa.La vía intramuscular fue usada en cuatro niños menores de unaño (5%), en venticinco niños (71 %) de uno a siete años y enveinticinco niños (71 %) de más de siete años.

CUADRO NUMERO 2

RELACION ENTRE EDAD Y DOSIS

DOS I S

Menos De 75 De 150Edad de 75 a 150 a 225 Total

Meno~ de 1 año 2 2 O 4

De 1 a 7 años 13 20 O 33

Más de 7 años 9 23 4 36

TOTAL 24 45 4 73

Las dosis que se usaron variaron según la edad. En el cuadronúmero 2 vemos esa relación existente entre la dosis y la edad.Podemos observar que en veinticuatro casos se uso dosis hasta de75 mg., entre los cuales dos casos fueron de menos de un año deedad, trece casos en niños de uno a siete años y nueve casos enniños de más de siete años. Unicamente en cuatro casos de niñosmayores de siete años fue necesario usar dosis mayores de 150mg., y en ningún caso se usó dosis mayores de 225 mg. Esteanestesico fue ocupado en distintos casos quirúrgicos. Se empleóen:

1- Ortopedia

2- Otorrinolaringología (extracción de cuerpos extraños)

3- Neurocirugía (trep¡mación)

BLANCO' CIRUGlA INFANTIL

4- Cirugía General

5- Cirugía Reconstructiva (quemados)

6- Urología

CUADRO NUMERO 3

RELACION ENTRE EDAD Y DIAGNOSTICO

DIAGNOSTICO

363

Edad

Menos de 1 año

De 1 a 7 años

Más de 7 años

TOTAL

1

o12

18

30

2

o4

2

6

3

1

O

O

l

4

3

12

11

26

5

1

5

2

8

6

oO

2

2

TOTAL

5

33

35

73

Este cuadro nos da la relación entre la edad y la cirugíapracticada. Vemos que se efectuaron 30 casos de ortopedia, seisde otorrinolaringología, uno de neurocirugía, que fue el primercaso efectuado en el país con este anestésico, dos Casos de cirugíageneral, ocho casos de cirugía reconstructiva y dos casos deurología.


CUADRO NUMERO 4

RELACION ENTRE EDAD Y DURACION

DURACION

Menos De 30 Másde 30 a 60 de 60

Edad minutos minutos minutos Total

Menos de laño 2 1 1 4

De 1 a 7 años 15 18 O 33

Más de 7 años 9 26 1 36

TOTAL 26 45 2 73

La duración de las operaciones varió de menos de 30 minutos; de 30 minutos a 1 hora y de más de una hora. La mayoría delas operaciones 161%) estuvieron comprendidas entre 30 minutosy una hora y solo el 2.7 % duraron más de una hora. Entre lasdistintas operaciones también hubo diferencias entre la cantidadde Ketamina usada y la operación realizada.

CUADRO NUMERO 5

RELACION ENTRE DOSIS Y DIAGNOSTICO

OOSIS DIAGNOSTICO

I 2 3 4 5 6 TOTAL

Menos de 100 12 3 O 7 2 O 24

100 a menos de 300 18 3 1 16 6 1 45

300 amenoS de 500 O O O 3 O 1 4

TOTAL 30 6 I 26 8 2 73

BLANCO, CIRUGIA INFANTIL 365

En las distintas operaciones usamos menos de 100 mg. deKetamina en el 32 %de los casos, de 100 mg. a menos de 300 mgen el 61 % de los casos y de más de 300 mg. en el 0.5% de loscasos, que fueron de cirugía general y de urología. La vía tuvoimportancia fundamental en el uso de este anestésico, que seempleó por vía endovenosa e intramuscular y la comodidad deuna u otra vía se demuestra en el cuadro número 6.

CUADRO NUMERO 6

RELACION ENTRE DOSIS Y VIA

DOSIS VIA

1 2 TOTAL

Menos de 100 11 13 24

Menos de 300 7 38 45

300 a menos de 500 1 3 4

TOTAL 19 54 73

Vemos en este cuadro que usamos la vía endovenosa en el26% de los casos. También, de dicho cuadro, sacamos que, dosisinferiores a los 100 mg. las usamos en el 32 %de los casos, de loscuales el 15% fue por vía endovenosa y el 17% por vía intramuscular; dosis de 100 a menos 300 mg. las usamos en el 61 delos casos, de los cuales el 9% fue enfovenoso y el 52 %fue por víaintramuscular, y dosis de 300 mg. a menos de 500 mg. se usaronen el 0.5 %de los casos, de los cuales el 0.1% fue por vía endovenosa y el 0.4 % por vía intramuscular. En total se usó la víaendovenosa en el 26 %de los casos y la intramuscular en el 74 %La duración de la anestesia tuvo que ver, no sólo con la dosis y laclase de cirugía (ver cuadro número 5), sino también con la víausada.


CUADRO NUMERO 7

RELACION ENTRE VIA y DURACION

VIA DURACION

Menos de De 30a Más de30 minutos 60 minutos 60 minutos Total

1 9 9 1 19

2 17 36 1 54

TOTAL 26 45 2 73

Vemos así que, en la vía endovenosa, usada en el 26 %de loscasos, el 12 %de operaciones que duraron menos de 30 minutos;12 % de operaciones duraron de 30 minutos a URa hora, y 0.5 %más de una hora. En cambio, por la vía intramuscular, o sea en el74 % de los casos, se usó en operaciones de menos de 30 minutosen un 23%. En operaciones de 30 minutos a una hora en el 49%,Y en operaciones de más de una hora en el 0.5%. En total se usóen el 35 %en operaciones que duraron menos de 30 minutos, enel 61 % en operaciones que duraron entre 30 minutos y una horay el 1 %en operaciones de más de una hora de duración. Tambiénpodemos ver que usamos más la vía intramuscular en las distintasoperaciones.

BLANCO: CIRUGlA INFANTIL

CUADRO NUMERO 8

RELACION ENTRE DOSIS Y DURACION

367

DOSIS DURACION

Menos De 30 Másde 30 a 60 de 60

minutos minutos minutos Total

Menos de 100 11 12 1 24

100 a menos de 300 I4 31 O 45

300 a menos de 500 1 2 1 4

TOTAL 26 45 2 73

En ortopedia se empleó en el 41 %de los casos, de ellos el26 %fueron por la vía endovenosa y el 73 % por vía intramuscular. En otornnolaringología en el 8 %de los casos, de los cuales lavía endovenosa se usó en el 33 %y la intramuscular en el 7.7 %.En neurocirugía se usó en el 0.5 %de los casos totales, y la víaintramuscular en el 100%. La cirugía general fue del 35 %de loscasos y se usó la vía endovenosa en el 26% de los casos en cirugíageneral y en el 73 %de los casos.


CUADRO NUMERO 9

RELACION ENTRE DIAGNOSTICO Y DURACION

DIAGNOSTICO DURACION

!llenos De 30 Másde 30 a 60 de 60

minutos minutos minutos Total

1 9 21 O 30

2 2 4 O 6

3 O 1 O 1

4 14 II 1 26

5 O 8 O 8

6 1 O 1 2

TOTAL 26 45 2 73

También se encontraron variaciones entre la duración de laoperación y el diagnóstico. En ortopedia se empleó en treintaoperaciones, o sea el 41 %de los casos. De éstas, el 30% duraron·menos de 30 minutos y el 70 % de 30 minutos a una hora. Enotorrinolaringología se usaron en el 8 %de los casos, de los que,en el 33 %se tardó menos de 30 minutos y en el 66 %de 30minutos a una hora. En neurocirugía se usó en el I %de los casosy se tardó de 30 minutos a una hora en el 100 %. En cirugíageneral se empleó en el 35 %de los casos. Se aplicó en operaciones de menos de 30 minutos en el 53 % de los casos; de 30minutos a una hora en el 42% Y en el 3% se tardó más de unahora. En cirugía reconstructiva se usó en el 10 %de los casos y enel 100 % de ellos la duración fue de 30 minutos a una hora. Encirugía urológica fue empleada en el 2 % de los casos; en el 50%de ellos se duró menos de 30 minutos y el otro 50 % de 30minutos a una hora.

BLANCO: CIRUGIA INFANTIL

CUADRO NUMERO 10

RELAClON ENTRE DIAGNOSTICO Y VIA

369

DIAGNOSTICO

1

2

3

4

5

6

TOTAL

V 1 A

1 2 TOTAL

8 22 30

2 4 6

O 1 1

7 19 26

1 7 8

1 1 2

19 54 73

Vemo< que la via que usamos preferentemente fue la intramuscular (73% de los casos) y la endovenosa en el 27% .

RESULTADOS

En los casos en que se usó no hubo accidente alguno. Suavey pro$'esiva fue la inducción, con presencia de reflejos larínl(eosv farm~eos. No existió depresión respiratoria en ningún caso, lareS\?iraCIÓn fue espontánea y siempre se apreció un moderadoesllmulo de la dinámica cardiovascular, con discreta elevación dela presión arterial y frecuencia cardíaca. Se puede usar indistintamente por vía intramuscular y endovenosa, pero, definitivamente, la intramuscular es la de elección en niños, ya que, comose explicó anteriormente, el motivo fundamental es la facilidadde aplicar a un niño una inyección intramuscular. Esta vía fueusada en niños de todas las edades comprendidas en este estudio.La vía endovenosa no fue usada en niños menores de un año.Esta experiencia confirmó la bondad del Ketalar en toda clase deintervenciones quirúrgicas, en que no es necesario contar conrelajación abdominal. En los niños que fueron premedicados ladosIs se rebajó a casi la mitad, ya que la premedicación con


Nembutal, Atropina y Benadyl, en las dosis usadas generalmente,produce una sedaccion profunda. En los casos no premedicadosse empleó la dosis de 10 mg. por kilo de peso para la vía intramuscular y de 2 mg. por kilo de peso para la vla endovenosa. Eldespertar de la anestesia fue rápido con la vía endovenosa y máslento con la intramuscular. Dependiendo de la premedicación,que indudablemente prolonga el período de recuperación. Larecuperación fue tranquila y sin vómitos. La única condición paraque esto suceda así es que el niño no debe ser excitado ni por lapalabra ni físicamente. No se observó, en ningún caso, en elperíodo de post-anestésico, alteraciones de la conducta, ni altera·ciones motoras, como son frecuentes en los adultos. En todos loscasos hubo nistagmo al comienzo de la anestesia, pero rápidamente fijaron la mirada, lo que nos permite su uso en oftalmología, donde se ha hecho una anestesia de elección. El uso repetidode la droga, en diferentes intervenciones, en un mismo paciente,ha demostrado que no es necesario aumentar la dosis en ellos yque no produce alteración alguna.

INDICACIONES

1.- Como anestésico único para procedimientos diagnósti·cos y quirúrgicos. Si bien es particularmente adecuado para procedimientos breves, puede usarse en dosis repetidas para procedimientos que requieran seis o más horas. Si la relajación musculares necesaria se debe recurrir a relajantes musculares, previa entubación endotraqueal.

2.- Para la inducción de la anestesia, previa a la administración de los anestésicos generales de usa corriente.

3.- Para complementar anestésicos generales poco activoscomo el oxidonitroso.

CONTRAINDICACIONES

El Ketalar está contraindicado en pacientes con anteceden·tes de accidentes cerebrovasculares y cerebrales puros. En pacientes hipertensos. Así mismo está contraindicado en intervencionesde la faringe, laringe y árbol bronqueal, a menos que se usenrelajantes musculares.

PRECAUCIONES

L- Como todos los demás anestésicos generales, el Ketalar

BLANCO: CIRUGIA INFANTIL 371

debe utilizarse únicamente bajo la dirección de un médico anestesiólogo experimentado.

2.- El Ketalar no debe administrarse sin contar con ladisponibilidad inmediata del equipo para mantener la respiración.

3.- Se pueden observar estados confusionales'durante elperíodo de recuperación. Son controlados por medio de barbi·túricos.

4.- Se pueden disminuir la incidencia de las reacciones derecuperación, si se evita la estimulación verbal o fáctil del pacien.te durante este período.

5.- Debe evitarse la estimulación mecánica de la faringedebido a que generalmente el reflejo faríngeo es respetado.

6.- La sobredosificación con Ketalar puede provocardepresión respiratoria. Se debe tratar con ventilación mecánica.

RESUMEN

Las notables características analgésicas y anestésicas delKetalar, que tanto lo distinguen de los anestésicos clásicos, hanllevado a definirlo como un anestésico disociativo. Actúa sobre elsistema nervioso central afectando los sistemas talamoneocor·ticales, mientras que el sistema reticular y límbico son menosafectados al establecerse la anestesia los párpados se abren elnistagmus es prominente. El sistema carciovascular es estimulado,la respiración poco afectada. Los reflejos protectores, los estor·nudos, arcadas y deglución se mantienen. La recuperación es cal·ma y sin accidentes. La vía de elección en niños es la intramuscu·lar. Se usa menor cantidad en niños profundamente premedica·dos.

Indicaciones:

1.- Como anestésico único en procedimientos diagnósticos yquirúrgico.

2.- Para inducción de la anestésica.

3.- Para complementar anestésicos generales poco activos.

Contraindicaciones:

En pacientes con accidentes vascular cerebrales, hipertensos,


en intervenciones de laringe-faringe y árbol bronquial.

Precauciones:

1.- Bajo la dirección de un médico anestesiólogo.

2.- Tener equipo para intubación endotraqueal.

3.- Evitar la estimulación verbal, y táctil en período de recuperación.

4.- Evitar estimulación faríngea.

5.- La sobredosificación produce depresión respiratoria.

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en un Grupo Heterogéneode la Población Nativa en Honduras

Mark M. Schapiro, M.O., M.S.*

No hay duda de 9ue hoy día el uso de transfusiones sanguíneas excede a las mas descabelladas expectativas de quien fueel princial responsable de probar la compatibilidad o incompatibilidad de una muestra sanguínea humana con otra LANDSTEINER (7,8). Es muy se¡¡uro que no exista un solo paísen el mundo donde no se adminIstren transfusiones, ya sea entierra, en agua o en el aire, durante tiempo d~ paz o de guerra. Esimposible calcular cuántas transfusiones se llevan a cabo diariamente en el mundo, pero esto no afecta en forma alguna losdatos que vamos a presentar en este estudio. Cada día, conformeavanzan las investigaciones, las transfusiones sanguíneas se hacenmenos y menos peligrosas y más y más rutinarias, pero aún quedan muchos problemas que siguen siendo una interrogante y quedeben contestarse antes de que se pueda decir que una transfusión es totalmente inocua. Durante los últimos 25 años el interéspor las transfusiones sanguíneas ha alcanzado, en escala internacional, proporciones gigantescas. Existen organizaciones especializadas, exclusivamente dedicadas al estudio de las transfusionessanguíneas, y el estudio de todos los aspectos de las reaccionesadversas en el receptor son parte de la mayoría de las instituciones adversas en el receptor son parte de la mayoría de las instituciones gubernamentales de salud. El establecimiento de la nomenclatura internacional o universal de los cuatro grupos sanguí·neos principales (humanos) hecha por Van Dungem y Hirzfeld(4,6) sirvió de base para todos los estudios subsiguientes. Sinembargo, extraño como parezca, una revisión de la actual literatura revela muy p.ocos estudios de grupos sanguíneos nacionales oregionales en diferentes poblaciones "nativas", a pesar de lostremendos avances que se han logrado en este campo. El másreciente y extenso estudio es el que hizo Shor Myzkin (13). En élincluye reportes provenientes de otras partes del mundo. Losestudios masivos de grupos sanRUíneos han suministrado valiosainformación sobre la cual evaluar y determinar cualesquieraalteraciones en la historia etnológica de los nativos de un palS, asícomo también han servido de medio para mostrar cualquiercambio en el origen básico fundamental de la población "nacional" de ese país. Unicamente haciendo un mayor número de

(-) Dr. Juan José Molino Direct~ de] Laboratorio Q{nico Molina.


estudios masivos en poblaciones, no sólo de los 4 grupos sanguíneos mayores y de los 8 sub-grupos Rh, sino de las más nuevasy más sensitivas variaciones, podremos llegar a conocer el verdadero origen etnológico de nuestros semejantes en cualquier paísdado.

TECNICA DEL ESTUDIO

Este estudio de investigación es ell.'rimero que se hace en laRepública de Honduras y posiblemente mcluye el mayor númerode personas analizadas en un solo estudio masivo. Es un análisisde una muestra no seleccionada de población heterogénea detodas partes de la República y de todos los niveles económicos,aunque la mayoría de los analIzados fueron de Tegucigalpa, D.F.,la capital, o sus alrededores, excluyendo a todos los extranjeros,esto es, personas no nacidas en Honduras. Para conseguir estagran muestra, el autor fue muy afortunado en poder contar conla colaboración de (1) el Laboratorio Clínico Molina (*); (2) elLaboratorio Casa Salud El Carmen (**); (3) el Banco de SangreClínica C.M.Q. y el Sanatorio Nacional (***). Se eliminaron deeste estudio los pacientes temporales que fueron enviados sólopara la determinación del factor Rh o solo para la determinaciónde un grupo san¡¡uíneo principal. Se acordó mutuamente entrelos tres laboratoTlos que la catalogación de los grupos sanguíneos,la determinación del factor Rh, las determinaciones de fenotipofueran hechas por una sola persona en cada laboratorio. Todoslos antí¡:enos de prueba fueron enviados directamente por transoporte aereo en recipientes fríos desde el Dade Laboratories deMiami y fueron renovados cada tres meses hasta que se completóel estudio. La sangre tanto del donador como del receptor seobtuvo de la vena anticubital en la forma usual, recibiendo lasangre en tubos de prueba pyrex, exentos de pirógeno de 5 mm.de diámetro con una pizca de oxolato de potasio. La prueba fuehecha tan pronto como fue posible después de que la sangre llegóal técnico en cada uno de los tres laboratorios. Todos los técnicosusaron la técnica "Grooved Slide Technique" a temperatura delambiente, permitiendo un máximo de 30 minutos para cualquierreacción retardada en los grupos sanguíneos principales. Tantopara las determinaciones del factor Rh como para la determinación de anti D (Rh) Y Anti E (Rh) en los examinados con RHnegativo, se usó el procedimiento de suero. Se usó el método detubo modificado por Levine (9) para determinar los aglutígenos

(••j S. Consuelo Murillo. Jefe del Laboratorio de ID ClISQ Salud ElQmnen. El autor era en este tiempo Segundo O"nJjano en Jefe de laInstitución.

'"0) Dr. Tu/io Machodo v.. Director del Lab. Q{nico CM:Q. y del Sa_torio Nacioruzl Antituberculosa.

SCHAPIRO: TIPO DE SANGRE, FACTOR Rh 377

Anti C (Rh). Esta estandarización de técnica por parte de los treslaboratorios evitó reportes y/ognterpretaciones conflictivos.

RESULTADOS

El último censo general de población en la República deHonduras se hizo a finales de 1961, e indicó una masa heterogénea de aproximadamente 1,863.173 personas de todas lasedades, de ambos sexos y distintos orígenes raciales. La muestrade prueba efectiva dió un total de 10,530 individuos selec;.cionados al azar entre las personas que se presentaron voluntaria·mente a los tres laboratorios por una razón u otra. Se excluyerondel grupo muchas personas de origen no hondureño, esto es, deascendencia totalmente extranjera que no tenían relación san·guínea directa' con hondureños. El total de la población estudia·da, con base estricta en los requisitos prescritos,fue de 0.54 porciento de la población total; pero con base en el número total deresidentes en Te¡¡ucigalpa, D.F. ylo sus alrededores, la muestrafue del 3.4 por cIento de la zona. Este alto porcentaje hace quenuestros resultados sean estadísticamente válidos, y que el nues·tro haya sido el mayor grupo de personas estudiado sobre estabase. La muestra de la población incluyó ambos sexos de todaslas edades, y excluyó por razones técnicas a cualquier personamenor de 15 años. Este estudio da un cuadro estadístico muyvalioso de los cuatro grupos sanguíneos principales entre el tipode población indicada; indica la distribución del factor Rh entrela misma muestra de población; y cubre la distribución de losfenotipos Rh en todos los examinados con factor Rh negativo,ademas de los pocos e inesperados fenotipos Rh descubiertosentre personas con factor Rh positivo. Los resultados han sidotabulados en tres cuadros: Cuadro 1 "Los Cuatro Grupos Sanguíneos Principales"; Cuadro 2: "Los Factores Rh en los CuatroGrupos Sanguíneos Principales"; Cuadro 3: "Total de fenotiposRh en los individuos Rh negativos y en los individuos Rh positi.vos". El Cuadro 1 a, y el Cuadro 2a, suministran la misma infor·mación para otros grupos étnicos que comparado a los que da elestudio de Myzkin (13). Es de suma importa'.'cia y máximo inte·rés el registro de las alteraciones de fenotipos en los ejemplarescon Rh positivo, porque este rasgo no es poco usual y, hastadonde se ha podido determinar, no han sido registrados anteriormente.. Es verdad que el nÚmero de fenotipos Rh entre Josejemplares con Rh positivo es relativamente pequeño y posiblemente sin consecuencias en cuanto al nÚmero total de muestrasexaminadas, pero su presencia e incidencia prueba que nuestrasteorías inmunológicas anteriores deben ser revisadas para queincluyan y cubran estas desviaciones de lo normal. Generalmentelas determinaciones del fenotipo Rh se hacen sólo bajo ciertas


condiciones limitadas y por razones clínicas definitivas, peronuestros fenotipos no entraban dentro de ninguna de estas cate·gorías preconcebidas, catalogadas como necesitando una determi·nación de fenotipo en un individuo con Rh positivo. Estas fuerontotalmente inesperadas y espontáneas, ni se debieron a un errortécnico. Los inmunólogos reconocen 8 fenotipos distintos en elindividuo con Rh negativo, pero por razones obvias la determi·nación de todos los 8 fenotipos no es un procedimiento rutinariocomo se explicaría más adelante en este estudio. Todos los estudios confirman el hecho de que cada reacción de fenotipo Rh esespecífico en cada individuo, no varía con la edad o con el sexo,pero sí puede algunas veces ser alterada por enfermedades seriasdebilitantes. De la muestra total de población realizada, 4769casos o sea 45.3 por ciento fueron hombres y 5761, o sea 54.7por ciento fueron mujeres. El Cuadro 1 muestra la distribuciónde los cuatro grupos sanguíneos principales por sexo, calculadasobre dos bases: (a) porcentaje de muestra total de población y(b) total por cada tipo específico de sangre. Con base en estosdos métodos de computación existe una amplia incidencia dedivergencia. Referimos al lector al Cuadro para los detalles deestos resultados. Es suficiente indicar aquí que con base en lostotales hubo 6332 casos del grupo O (ambos sexos) o Sea 60.1llor ciento de la muestra total; 3027 casos fUeron del Grupo A(ambos sexos) o sea 28.7 por ciento de la muestra total; 774casos fueron del Grupo B (ambos sexos) o sea 7.3 por ciento dela muestra total; y 397 Casos fueron del Grupo AB (ambos sexos)o sea 3.8 por ciento de la muestra total. En el Cuadro 1 (al secomparan los resultados obtenidos en Honduras con las estadlsticas mundiales que reporta Myzkin (13). El Cuadro 2 revela losresultados de la determinación del factor Rh para cada uno de loscuatro grupos sanguíneos principales. Estas cifras se calcularon

·sobre la siguiente base: (a) procentaje de la muestra total examinada; (b) porcentaje para el total de ese grupo sanguíneo especí·fico. Los detalles pueden estudiarse en el Cuadro. Tomando enconsideración, por el momento, únicamente todos los totales deambos sexos, los resultados son: Grupo O, 6059 casos Rh posi.tivos y 273 Rh negativos. Calculados en forma igual que en elCuadro 1, los valores procentuales son: (a) con base en la muestratotal de población, 57.1 por ciento con Rh positivo y 2.6 porciento con Rh negativo; (b) con base en el nÚmero de ese gruposanguíneo específico: 95.4 por ciento con Rh positivo y 4.3 porciento con Rh negativo. El Grupo A reveló lo siguiente: 2857casos fueron con Rh positivos y 170 casos con Rh negativo.Repitiendo nuestro anterior método de cálculo, los porcentajesson (a) porcentaje de la muestra total de población, 27.1 porciento con Rh positivo y 1.6 por ciento con Rh negativo; (b)porcentaje para el grupo sanguíneo específico, 94.3 por cientocon Rh positivo y 5.6 por ciento con Rh negativo. El Grupo B

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reveló un total de 707 individuos con Rh positivos y 67 con Rhnegativo. De nuevo, (a) porceAtaje de la muestra total examinada,6.7 por ciento individuos con Rh positivo y 0.5 por ciento conRh negativo; y (b) porcentaje para el grupo sanguíneo específico:9.13 por ciento con Rh negativo; y (b) porcentaje para el gruposanguíneo específico: 91.3 por ciento con Rh positivo y 0.8 porciento con Rh negativo. El Grupo AB: 330 casoS con Rh positivo y67 con Rh negativo. El Cálculo del porcentaje es: a) porcentaje de lamuestra total de poblaclon: ~.l por cIento con Kh POSItiVO Y. 0.6por ciento Con Rh negativo; (b) por grupo sanguíneo especIfico:83.3 por ciento con Rh positivo y 16.9 por ciento con Rhnegativo. El gran total de Rh positivos, independientemente delgrupo sanguíneo o del sexo, es 9953 casos o sea 94.5 por ciento,y el gran total de casos de Rh negativos bajo las mismas condiciones es de 577, o sea 5.4 por ciento. El Cuadro 2 (a) comparaestas cifras con las que cita Myzkin provenientes de otros reportes mundiales. La tremenda diferencia de incidencia de individuosreactivos Rh positivos y Rh negativo en todos los cuatro grupossanguíneos principales es muy distinta de lo 9ue se esperaba. Losprincipios hematológicos modernos de las tecnicas completas yaceptables de catalogación sanguínea incluyen una determinaciónde algutinógenos Anti D, Anti C y Anti E en el suero humano detodos los receptores de Rh negativo y{o donadores (14, 19,23).Sólo en casos excepcionales, y en una esfera limitada, se llevan acabo estas pruebas en sangres Rh positivas. Hasta ahora todos losestudios hechos sobre fenotipos Rh muestran que existe una relación antigénica absoluta entre los distintos sub-grupos conocidosde cada factor Rh principal, de manera que se notará invariablemente que todos los reactivos Rh positivos son Anti D, Anti C oAnti E positivos. Este descubrimIento eliminó la necesidad detener que someter todas las sangres Rh J¡lOsitivas a un tedioso ylento estudio posterior en la gran mayona de los individuos conRh positivo. Sólo el caso excepcional mostrará alguna variaciónen los sub-grupos de los tres tipos va mencionados. Sin embargo,debe recordarse siempre y no olvidar nunca que igual que suceaecon los cuatro grupos sanguíneos principales y con los dos factores Rh principales, los nuevos fenotipos antigénicos Rh descritos,' son hereditarios en el cromosoma paterno, ligados racialmente en un patrón muy distintivo y dominante y muestranmarcadas variaciones entre las distintas poblaciones del mundo,según el origen étnico de ese ~po particular de población (9,10, 11, 16, 24). Hasta ahora solo uno de los 8 fenotipos Rh, elantígeno Anti E, se limita exclusivamente a las personas de origennórdico puro. Tanto los investigadores europeos como losamericanos utilizan símbolos idéntiCOS para señalar los aglutinógenos Hr específicos, hr" hr", rh 0, c, d y e, y las reaccionesdependen de la presencia de antisueros específicos Rh y glutinógenos Rh sobre la célula roja misma. Para un estudio exacto y


válido, todos los tres sueros anti Rh deben chequearse. Afortunadamente para el paciente, para el donador y para el técnico, seha demostrado que en el CASO CORRIENTE Y RUTINARIO seconsidera científicamente legal y adecuado usar cualquiera de lascombinaciones de sueros-Anti Rh- + Anti CD; Anti Rh" + AntiDE o Anti rh', Rho , rh" anti CDe; juntos o uno de ellos consuero Anti Rho. El uso de solo dos de estas combinaciones desueros o todos los tres sueros separadamente, sirve no solamentepara determinar el rh' (CDe), rh" (cde) y el Rh' rh" (CDE)sub-tipo de sangre ocasional, sino que también sirve para determinar en forma concluyente la preseocia o ausencia del factormuy importantes RHo (O) que ha sido la causa de tantas reacciones adversas inexplicadas en sangre aparentemente compatible. ElCuadro 3 (a,b) contiene los resultados del estudio hecho en lasdeterminaciones de fenotipos combinados en nuestra muestra depoblación por sexo. Un examen cuidadoso de este cuadro indicaalgunas contradicciones inmunológicas definitivas ~ue no hansido reportadas anteriormente. La primera de estas dIscrepanciasy probablemente la más importante tanto inmunológica comohematoló~camente,es que la mayoría de todos los reactivos Rhpositivos, mdependientemente del sexo, fueron Anti DE positivosen todos los cuatro grupos san~íneos principales. Como en todaslas fases de la medicina, tambIén aqu í hay excepciones a la regla:es decir, el descubrimiento de 5 mdividuos reactivos Anti DEnegativos masculinos y 5 individuos reactivos Anti CD positivosen hombres de Rh positivo y Grupo B. En el srupo A hubo 6casos de individuos reactivos Anti DE negativos (masculinos); 18casos masculinos reactivos Anti CD negativos en nuestros individuos con Rh positivo. Entre los hombres con Rh negativo en elgrupo sanguíneo B y AB no hubo reactivos Anti CD positivos oAnti CD negativos. No es necesario entrar en un detalladoexamen de los diferentes aspectos de este cuadro en estos momentos.

EXPOSICION

El descubrimiento, desarrollo y progreso en la determinación de tipos de sangre, así corno la~ntroducció/l.depruebas delaboratorio más sensitivas y el advenimiento de varios sub-grupos,fenotipos, etc., son ya demasiado conocidos y no merecen serrepetidos en esta exposición. Sin embargo, se continúa encontrando reacciones adversas; por tanto, la búsqueda debe continuar. No sólo debe ser esta búsqueda un intento por eliminar laposible reacción fatal, sino que debe ser también un estudio detallado de los fenotipos y de otros sub-grupos conocidos ahora queles permita al antropólogo y genetricista y al etnológo determinarlos antecedentes de cualqUIer masa de población. Es muy signifi-

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cativo que, a pesar del siempre creciente número de organizaciones oficiales dedicadas a los estudios sanguíneos, tanto localescomo internacionales, que hayan aparecido tan pocos reportesestadísticos en la literatura contenido cifras válidas sobre laincicencia racial, local y/o territorial y/o de sexo, en los cuatrogrupos sanguíneos principales; los dos factores Rh principales, ylos 8 fenotipos Rh que se presentan entre cualquier masa depoblación para naciones específicas. Myzkin (13) ha estudiadotoda la información disponible a la fecha en el mundo, incluyendo su propio estudio de 200 "blancos" peruanos. Estos resultados se citan en los Cuadros I (a) y 2 a, del presente estudio.Para fines comparativos nuestros Cuadros corresponden más omenos al método de Myzkin, con la precaución adicional dehaber calculado nuestros porcentajes sobre (a) porcentaje de lamasa de población total examinada; y (b) porcentaje para cadagrupo sanguíneo específico. La incidencia de los distintos grupossanguíneos principales entre la población heterogénea estudiadaen Honduras difiere marcadamente de la mayoría de los reportesque contiene la literatuta. En el Cuadro 1, los cuatro grupossanguíneos principales se dividieron por sexo y se estudiaron conbase en (a) porcentaje de la masa total estudiada y (b) porcentajepor cada grupo sanguíneo específico. Toda la incidencia total (enambos sexos) del Grupo O fue 60.1 por ciento, una incidenciaque se aproxima más o menos a la que se encontró entre losindios de los Estados Unidos, Inglaterra y Brasil. El Grupo A seencontró en 28.7 por ciento de la masa de población estudiadaque está en la categoría de grupos negroides, indios de los Estados Unidos y Perú. El Grupo B se encontró sólo en 7.3 por cientode nuestra masa de población, una cifra sólo aproximada por laque se encontró en Brasil. Por último, el Grupo AB, el más reducido de los que encontramos, fue de 3.8 por ciento, aproximadoal que se encontró en Perú, Argentina y los Estados Unidos.Parece haber una marcada variación en la incidencia de Jos grupossanguíneos principales, según la ubicación geográfica del estudio,difiriendo mucho nuestras cifras de la mayoría de Jos estudiosreportados. Los Cuadros 2 y 2 (a) revelan los resultados obtenidos con base en el factor Rh en Jos cuatro grupos sanguíneosprincipales. Mizkin tabula los reportes provenientes de 21 regiones diferentes y distintos tipos étnicos que van desde un alto Rhpositivo entre Papuanos y Burmanios (100 por ciento) hasta unbajo 64.4 por ciento entre los Vascos de España. En forma simiolar, este autor reporta una gran diferencia entre los factores Rhnegativos que va desde un alto 35.6 por ciento entre los Vascoshasta un reducido 0.8 por ciento entre los indios de Jos EstadosUnidos; 0.8 por ciento entre los chinos y O por ciento entre losburmanios y los papuanos, independientemente de los grupossan~íneos principales y/o del sexo. En este estudio, la incidenciavario considerablemente con el grupo sanguíneo específico, pero


el patrón general, para todos los grupos sanguíneos principales ypara ambos sexos fue de 94.5 por ciento de casos con Rh positivoy 5.4 por ciento para los casos examinados con Rh negativo. ElCuadro 2 contiene los detalles correspondientes.

El descubrimiento de los fenotipos Rh, el antígeno Diego yotros, marcaron un período grandioso en la historia de la administración sanguínea: los medios posibles para determinar losorígenes raciales basados en factores hereditarios inequívocos, ylos medios de reducir o eliminar las muertes intrauterinas yneo-natales producidas for incompatibilidad sanguínea de lospadres. Este parece ser e momento lógico para señalar la importancia de estas nuevas técnicas de separación, los trucos paraevitar y eliminar posibles errores técnicos, aunque en forma muybreve. Las nuevas técnicas son de suma importancia en las transfusiones con sangre proveniente de bancos de sangre: (1) losdonadores de sangre con Rho (D) posi tivos no pueden usarse conpacientes que tengan Rh" (D) nelfativos; esto es, cuando la sangredel receptor es rh (cde), rh' (CDe), rh" (cdE), o rh' rh" (CDE).(2). Los receptores de san~e que tienen Rh° negativo debenrecibir solo sangre Rh negatIva (rh-cde) no rh' (Cde), rh" (cdE) orh' rh" (CDE) ya que el débil factor RhOo Du se encuentra másfrecuentemente en la combinación de estos últimos fenotipos ytal transfusión causaría complicaciones de gravedad innecesaria einmerecida. (3). En embarazos donde se encuentre inmunizaciónRh 0, pero solamente entre los que tienen factor Rh o negativo.Estos puntos cubren la mayoría de las causas de reacciones adversas a las transfusiones sanguíneas que se han reportado en laliteratura. La reactividad de las células rojas humanas puede variar mucho con suero Anti Rh (Anti D). Ocasionalmente las células son de tan baja reactividad que solamente una aglutinaciónmuy fina puede apreciarse al final de 2 minutos. Tales célulasgeneralmente contienen variante Rhoo el factor Du y ademáscualquiera de los factores rh' y/o rh". Para estar absolutamenteseguros de la presencia o ausencia del factor Du, el técnico deberecurrir al método indirecto Coombs utilizando anticuerpoRh" (D) puro. Todas las suspensiones de células que se usen enlos tubos de prueba especiales deben estar exentas de partículasde fibrina que pueden ser tomadas como una reacción positiva deaglutinación. Una centrifugación muy prolongada o muy rápidapuede causar formación rouleaux típica, que a los ojos delinexperto no es fácil de distinguir de una aglutinación verdadera.Todos estas delicadas pruebas deben ser centrifugadas 3 a 5 minutos después de mezclar las células. La mezcla no debe incubarse a37 0 o más sino preferentemente a temperaturas algo más bajas.Siempre debe usarse sangre fresca, porque está libre de contaminaciones; se deben tomar las mismas precauciones al usar sueroen las pruebas. El técnico debe tener cuidado de evitar las agluti-

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naciones frías o formación de rouleaux en los especímenes. Estosdatos técnicos básicos se enfatizan con el propósito de demostrarque la tarea de determinar fenotipos y/u otros grupos especiales,requiere habilidad especial y maestría, Como las determinacionesde fenotipos fueron institUIdas hace algunos años, se han hechovarios estudios de incidencia en diferentes partes del mundo, peroninguno en una población suficientemente grande como en elpresente estudio. Entre los principales investigadores de estosestudios más pormenorizados está Ortho PharmaceuticalCompany en Rariton, New Jersey; Date Reagents Incorporated,en Miami, Florida; Myzkin, en Perú; Miller (U) en Japón;Torregos (17) en Puerto Rico; Van Loghem (19) en Inglaterra;Wiener (22, 24) en los Estados Unidos; Rojas (15) en Argentina;Simmons y otros (16) en Kurú; y Layrisse (10) en Venezuela. Esun misterio para el autor por qué en otros países donde existenbancos de sangre, donde hay excelentes hemtólogos, haya tanpoco interés, especialmente cuando hay tanto material escri tosobre los orígenes étnicos de las gentes en los diferentes paísesdel mundo actual. Hasta que llegue el día en que esas investiga.ciones sean hechas por cada uno y todos los paIses del mundo, elmisterio que rodea el origen del "nativo" permanecerá siendo unmisterio. Los resultados del estudio de las determinaciones de losfenotipos combinados en Honduras aparecen en los Cuadros 3 (a)(b). Es suficiente decir que lo que se encontró en Honduras NOSE CONFORMA con los datos de que se dispone para finescomparativos.

El Cuadro 3 a, b, de este estudio muestra que no existecorrelación directa entre los cuatro grupos sanguíneos principalescon los dos factores Rh y la incidencia de los ocho fenotipos Rh.No se hicieron pruebas del factor Diego ni del factor Du porrazones económicas. Todos los reactivos con Rh positivo en loscuatro grupos sanguíneos principales en Honduras (ambos sexos)mostraron un alto valor Anti DE (Rh). Entre los individuos conRh negativo en los cuatro grupos sanguíneos principales aparecie·ron muchas anomalías, que no se debieron a errores técnicos ocoincidencia. Por ejemplo, en el Grupo A. el 32 por ciento de loshombres resultó Anti DE (RhO) negativo y 45 por ciento delGrupo AB resultó también Anti DE (RhO) negativo. Estas cifrasson mucho más altas que las reportadas por Myzkin, por la OrthoPharmaceutical Products y por Dade Reagents. Los estudios quese han hecho hasta ahora sobre la incidencia nacional y/o racialde los cuatro grupos sanguíneos principales, sobre los dos fac·tores Rh y los 8 fenotipos Rh sin incluir otras subdivisiones han provocado, genética, etnólógica y teoréticamente especula·ción mundial sobre las causas de estas discrepancias en los dife·rentes reportes. A pesar de estas controversias, ciertas conclu·siones definitivas e inequívocas pueden lograrse una vez que se


acepten los I'receptos básicos. Se debe aceptar, sin lugar a dudas,que los alutmógenos específicos de las células rojas en la sangrehumana y el aglutinin que se encuentra presente en el suerohumano, en cualquier caso dado, no Ilega a desarrollarse totalmente o a establecerse en ninguna dirección específica hasta laedad de 6 meses (post natal). En esta edad los algutinógenos de lacélula roja sangumea y los aglutinins del suero se hacen específicos, inalterables y persisten en el individuo durante toda su vida.Los geneticistas, biólogos, fisiólogos y otros han demostradoincuestionablemente que los grupos sanguíneos A y B son hereditarios, en estricta conformidad con la Ley Mendeliana, independientemente uno de otro, y como rasgos fuertemente dominantes. Los grupos sanguíneos O y A G, por otra parte, aunquetambién son estrictamente hereditarios, son de carácter recesivo.Los rasgos hereditarios de los cuatro grupos sanguíneos principales se deben a la presencia de 3 unidades hereditarias Mendelianas, o allemorfos A, B Y R, que se transmiten con los cromosomas de cada progenitor. Los aglutinógenos correspondientes a losfactores M, N Y P son de muy poca antigenicidad, ni provocan eldesarrollo de algutininos en la sangre del receptor desp'ués demúlt9>les transfusiones. Su distribución entre las razas 'puras"caucasicas es prácticamente la misma para cada uno de los cuatrogrupos sanguíneos principales, independientemente del sexo,estos a¡¡lutinógenos se heredan en la misma forma, siguen la leyMendelIana y son caracteres dominantes hereditarios (2). Otroprincipio básico importante en el desarroIlo de estos complejosprocesos genéticos eS la prueba de que los factores Rh son posi.tivos en aproximadamente el 85 por ciento de las razas caucásicasy un rasgo dominante hereditario, de acuerdo con la ley Men·deliana. Por otra parte, el Rh ne~ativo se encuentra únicamenteen el 15 por ciento de los caucásICOS y es también una cualidadheredada de los cromosomas de los padres, pero recesivos pornaturaleza. Cuando por primera vez se expuso esta teroía (7, 8,9), no se le dió crédito, pero luego se probó que aproximadamente un 1/6 de los individuos con reacción Rh positiva pertenecen al sub-grupo Rh . Entre los descubrimientos importantes quehan intluído y cambiado el concepto total de los algutinógenossanguíneos y aglutininos están los nuevos y algo limitados grupossanguíneos específicos que se reportan.

La mayoría de éstos son importantes sólo desde el punto devista etnológico porque se usan principalmente para detectar elorigen racial de una persona y su linaje. Incluídos entre estanueva categoría de reacciones algutininas y aglutinógenas están:(1) el antígeno Lewis (Le), que forma un grupo sanguíneo específico distinto de los cuatro comúnmente conocidos y que estáestrechamente relacionado con la presencia de la sustancia A, B YH en la saliva humana; (2) el grupo sanguíneo Duffy (Fy), que es

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otra entidad separada y distinta que se encuentra únicamenteentre las razas del Pacífico, que son todas Fy positivas (a lexceptuando a los Polinesios; (3) El grupo sanguíneo Kell (Kque también está limitado a las razas del Pacífico, pero que estáabsolutamente ausente en los aborígenes y nativos de NuevaGuinea y en otras áreas del Pacífico de descendencia mixta; (4) elgrupo sanguíneo Lutheran (Lu) nunca se encuentra en los originarios del área del Pacífico, hasta donde se ha demostrado, o enpersonas de origen exclusivamente caucásico, está aparentementeligado de alguna manera con los factores Rh que presentan unapredilección similar por el caucásico. (5) el ~po sanguíneoWright (Wr) que eS poco frecuente en los caucasicos puros y enlos nativos de Nueva Guinea, pero que está presente en pequeñascantidades antigénicas en otros nacionales del Pacífico; (6) elgrupo sanguíneo Kidd OK) que confirma el origen Pacífico dea1gun antepasado, ya que se ha hallado, positivo, en el 88.6 porciento de los nativos del Sur del Pacífico incluyendo Micronesia,Polinesia, Melanesia, Nueva Guinea y otras islas dela región; (7) elgrupo sanguíneo Diego (Di) descubierto en Venezuela, es valiosopara probar la presencia de un exclusivo gene Mongoloide aunqueno se encuentra presente en todas las poblaciones Mongoloides.La ausencia de este gene en ciertaS tribus y su poca incidencia enotras poblaciones Indias de Sur América, sugiere que representauna característica de los Indios Americanos Marginales. Como secree que los Indios Marginales fueron los primeros en llegar alNuevo Mundo, se supone que las poblaciones con grupo sanguíneo Diego negativo fueron las primeras en llegar y extenderse portodo Centro y Sur América y que las tribus con Die~o positivollegaron después. Basados en este grupo sanguíneo geneticamenteseparado, ha sido posible distinguir los tipos étnicos de constituciones genéticas diferentes. La presencia del factor Diego enaproximadamente el 40 por ciento de los Indios de Sur Américase aproxima mucho al porcentaje de personas con reacción alfactor Diego que se encuentra en los Chinos y los Japonesespuros, lo que ha dado pie a la teoría de que los habitantes originales de este hemisferio son descendientes de Asia (Oriental). Elfactor Diego no se ha encontrado en: Polinesios de pura san/lre,aborígenes de Australia, Papuanos rde Nueva Bretaña; (8) elonceavo fenotipo identificable es e factor sanguíneo JS. Estápresente en el 20 por ciento de todos los negros o en individuoscon an tecedentes negroides, no importa cuan remotos, defini·tivamente no se encuentra en los caucásicos puros, en los polinesios de pura sanll!e, los originarios de Nueva Guinea o en losTonganos; (9) la ultima adición al complejo de sub-grupos yfenotipos, no puede ser considerada como un grupo sanguíneoverdaderamente aparte, sino más bien una variacion del factorRh. Es el Rh antigeno V. La presencia de este complejo en un serhumano prueba en forma concluyente su ancestro negroide ya


que nunca se ha encontrado en caucásicos puros. Ha sido reportado, en bajas concentraciones, entre Orientales y entre a1~mas

tribus Indias de Norteamérica. Como medida de precaucion esaconsejable hacer las pruebas 8 y 9 antes de afirmar, sin compromiso, que una persona es de origen negro. Los cuatro grupossanguíneos principales, y luego la adición de los dos factores Rh,subsiguientemente los 8 fenotipos Rh, luego los grupossub-mayores M, N Y P Y por último los más nuevos 11 grupossanguíneos se han aplicado a todos los aspectos de la herencia,sus problemas y complicaciones; antropología, genética, étnica yevolución racial. Los aspectos legales médicos de estos problemashan sido ampliamente tratados por Gradwohl (4), Kolmer (6),Moritz (12) y otros (5, 9, 15).

RESUMEN

Este reporte cubre un análisis de 10,530 personas no seleccionadas, en Honduras, para determinar la incidencia de los cuatro grupos sanguíneos principales, el factor Rh en cada una de laspersonas analizadas y los dos fenotipos Rh combinados. El resultado se ha comparado con los resultados en otras áreas delmundo donde se han llevado a cabo estudios de población masiva. Este estudio reveló varias distintas e inesperadas variacionesen los descubrimientos sanguíneos de los que se reportan en otrasáreas, aun entre áreas estrechamente relacionadas geográficamente y étnicamente. De estas variaciones se deduce que losantecedentes originales de la población hondureña difieren enalgún modo de los nacionales de otros países en la misma zonageográfica. El valor de estos exámenes sanguíneos hechos enHonduras es importante para determinar el origen racial, losposibles cambios en la población y tendencias de la población. Seincluye en este estudio una rápida revisión de la literatura sobrelos cuatro grupos sanguíneos principales, los factores Rh, los 8fenotipos Rh y los últimos grupos sanguíneos adicionales. Elconcenso de opinión es que los cuatro grupos sanguíneos principales tienen incidencia específica, en cualquier grupo de población dado, aunque la incidencia real varía de una nación a otra.Cualquier variación en este porcentaje de incidencia puede seralterado sólo por el cruce de un miembro de un grupo con otrode diferente raza cuyo tipo de sangre específico difiera marcadamente del de su compañero. Hoy día, que hay tantos matrimonios mixtos alrededor del mundo y alteraciones en el númerode población producidos por estos matrimonios mixtos, la agrupacIón original de las sangres raciales mostrará eventualmentemarcadas variaciones y alteraciones de las incidencias reportadasanteriormente en cualquier país dado. El problema es de eventualevolución y conlleva futuros estudios más detallados. A pesar delos avanzados procedimientos técnicos, las pruebas más delicadas

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y el cuidado que se tienen al ejecutarlas. se debe ser precavido alaplicar algunas de estas pruebas en la determinación de paterni.dad o en la determinación de posibles ancestros negros, debido alas posibles repercusiones legales.

NOTA DEL AUTOR:

La idea para este trabajo fue entablada por el eminentepolítico hondureño, don Julio Lozano, cuando era Ministro deGobernación, como estudio previo al establecimiento de unBanco de Sangre para cI Hospital General San Felipe. Una vezpreparadas las bases para el trabajo, colaboraron en su evolucióny conclusión satisfactoria los Doctores Fiallos, Virgilio BanegasM., José R. Durón, Napoleón Bográn y César Zúñiga. Por susconsejos, sus ideas, su apoyo, su entusiasmo e interés, el autorqueda sumamente agradecido, dejando así constancia de no haberpodido cumplir con su tarea sin la colaboración de todos ellos.

CUADRO 1

GRl'POS SA~GUISOSPRISCIPALES [,;"Iri L'SA I'OBLACIO:\: IIET[ROGENEA

DE HONDURAS

Sexo "poO TIpo A lipo B lipoAB Total

Masculino

Total 2879 1S20 420 150 4769

" Masa Total 27.S \2.5 S.9 1.4 45.S

" Total/tipo 45.4 4S.2 54.2 S7.8

fo'l'rnenino

Tuta( 3453 1707 354 247 5761

" ~Iasa Total S2.7 16.2 3.4 2.S 54.7

" Total/tipo 54.5 56.S -15.7 61.8

lotal 63S2 S027 774 S97 10530

%~la5a Tolal 60.1 28.7 7.3 S.8 100


CUADRO I (a)

COMPARACIO~m: I.A ISCII>¡';XCIA nt: I.OS crATRO GRl'POS SA:'oI(;l'ISf-:()S

PRISl:IPAI.¡';S ES LA POBI.ACIOS Ml'NDlAL y EX LOS

SACJO~ALt:S DE HO:o.iOl"RAS

Masil.S de Población AulorGrupu Grupo Grupo Grupo

O A • A8

.Japón Waher. l.cvinc: 26.0 to.O 23.3 10.7

China Winlrobe 30.0 34.0 25.3 10.7

Estados Unidus Gradwuhl "'5.0 42.0 10.0 3.0

Argentina Garda Olin'r -1-5.3 40.8 10.6 3.3

NC'Rros Wintrcllw 45.8 27.2 19.8 7.0

Vnlb'llay In,-crniz¡r.j 46.6 40.4 10.3 2.7

ltali.. h-hl"'T"1' 49.6 :'16.9 llA 2.2

hJKlatcrra Ho;lre 51.2 36.8 9.3 2.7

Byasil Vefsisni 32.8 33.0 ti.:, 5.7

Indios [EULJ Landstcincr 73.3 25.8 O.S 0.0

I'cní Myzkin 45.0 29.5 12.5 3.0

1Illndur.as Sch.tpiro 60.1 2H.7 7.3 38

~I)'zkin.Cuadro ID, página 207 dladu t'n Bibliu).,'1'afí.. :-Jn. 1)'.


U""\UKO 2

."AC'I'ORES Rh t-:N I.A Ml'f.s-rRA 1)1', PCllU.'\U():,,\ In:n':K()(;t:Nt~,\

..:S 1I0NIJlTRAS

(;rnllH () GrUfH) A (iruIM. H (inljJu AHSt;Xo

Rh+ Rh Rh+ Rh Rh+ Rh Rh+ Rh

MASCt:USOS-1;769

" "f..lidc'\amin;ldu 25.6 U¡.¡ J 1.6 0.9 :1.7 11.2 1.2 11.2

'.' pur lípu 93.9 6.70 92A 1.ti. 97J' +.7 Ktj.!) I~t:\

'Jo pUl Sl''lll :'6.7 3.711 25.7 2.9 HA ID 2.H IIA

'1'1.,,,11"5 2706 17.1 12211 Ino -Uto 20 1:11I 211

n·:~n::"\lsos

57tH

S Tnlalt':>.amin.ldn :".li 1l.~ 15.5 fUi 2.9 (lA I,H 11.4

"pI" (ilJu 97.1 2.9 !1O.1 '.1 liliA l:t2 XlI.9 19.3

'.' ImT S('Xll 58.2 1.7 2k...l 1.2 5.:\ n.s :s.s n.x

TntOllcl' :\:\53 Ion 16:'11 711 :11I1 +7 2IJII +7

(iR,\:\' ToTAI.ES 6W)9 27] 2H!il 110 7111 67 :i:iO ti7

S rotall.'Sl'xarninadlls 57.1 2.6 27.1 1.6 6.7 0.5 3.1 0.6

1. pUl" liV" 95.4 4.3 94.3 5.6 91.:i 0.8 83.3 16.9

Tn.tal Rh + l.'n \I)dll$ lc~ J..'TUpns sanKUinc'us prinólJaJl'S 9953 94.5 "

Tul..J Rh - en ((Ido' 1m KJ'U')'IS san¡"'lIincm I'rinc-iIMks 577 5.4 ,


CUADRO 2 (a)

CO~IPARACION IlE LOS fACTORES Rh EN LA POBLACION MUNDIAL

INDEP¡';XD1E.'~TE~U-:XTEI>}; LOS GRUPOS SANGUINEOS PRINCIPALES

CO:"l tOS NACIONALES nI:: HONDURAS

Población

VascosUTUWJayItaliaEstados L'nidu$InKlalcrraBélgicaBrasilIn~lalcrra

Estados UnidosAr,ICt.'nlinaEspañaJ'uerto RicoOlilc:\'c.-¡"rfOll

EsquimalesJapnnesesIndios lEllUChinos8urmanio$PapuanosHondurcilos

Autor

Echc'icrryInvcme-ai. VanicclliEchevcrryLandstdncr. WicnerHoa~

~luUrcau

VcrsianiBnormanTisdalc. GarlandUal1agliaIla«:cTurreMosal)essan'r\rienerJordan~liller. Ta¡;Ul'hiLandslcincr. \Vieneruvine. Wong~Iillis()n

Simons&hapiro

~ Rh+

64.482.284.584.684.684.78S.98S.28S.886.987.089.991.891.998.998.999.299.3

100.0100.094.S

, Rh -

3S.617.8IS.5IS.415.415.3IS.114.814.213.113.010.18.29.11.11.10.80.70.00.0S.S

+ :\Iy;tkin. CU¡ldro 11. p¡i~ina 208.


CVAnRO 3 la)

fENOTIPOS Rh f.N UNA :\tl~t:S1R¡\ tn: POBI.ACIOS m: SAUOSAU:S m:

HOSDl:RAS, MAS<.:l'l.I:"OS

Rh PRINCIPALES POSITIVOS gh PRI:'iCIPAI.ES Nt;GATIVOS

Anti DE '"' Rh" AntiCD= Rh' A.l'ti DE "" Rh" AntitD_ Rh'

GRUPO SASGUI."oIEO • + ,GRt:PO o

Total 2706 • • o '2 2' 69 .." Total 8G 93.7 o o o 1.1 0.8 2.4 J.7

~ Total Ex. 25,6 o o o O.j 0.2 0.1 o.:)

%Total Rh's 100 o o o 18.,') n.:i .19)01 21.9

GRUPO ATutod 1194 6 18 2 40 :\:! " "fo Tulal 8G 90.S O., l.' 0.02 '.1 2.4 1.1 1.1

" Total I';x, 11.3 0.1 0.2 0.02 ().~ 1}.2 11.1 0.1

I Total Rh's 97.8 O., l.' 0.02 ~o.o 32.0 !t,n 1-1.11

GRL'PO 8Total 390 , , o "

, o

" TellaJ BG 92.8 1.2 1.2 o ,., '-2 o 0.2

" T,lIal };x. '.7 0.04 0.04 o 0.13 n.Oi o 0.01

" Total Rh's 97.5 l., J., o 70.0 25.0 o 0.5

GRUPOABTutal 130 o o o • 9 , o

" Tola! Be 86.6 o o o ,., 6,\) 2.' o

"Tolal t:x. 1.2 o o • (1.1 0.1 0.03 •"Tutal Rh's 100 o o o 4-0.0 Vi.O 13.0 o

TOT¡\U:STOIJOS I.oSGRUPOS 442' 11 2' 2 94 7. Sli .4

"'de totales en~rucslr. Mólsft.'a 41.9 0.1 0.2 0.00 0.8 11.6 O•• 0.6

10,S.30


fX.\ORO 'lb)

1'F.:'\OlIPOS Rh E:S t'~A :+oll"ESTRA DE PUBLACIO:S m: :S.\CIO:"AU:S DE

nOSl)l'RAS fE.:\U::'I:l:SAS

Rh FRISelPALES POSITIVOS Rh ,RISCIPALES ~a:GAT1VOS

Anti DE - Rh" AntiCD- Rh' Aati DE., RhM AatiCD", Rh'

(;Rl'PO S.\:SGl·I~.:() • • • •(;Rl'POo

!"ntdl :l:\!»3 o o o 25 <2 23 •o r"lal BC; 96.5 o o o 0.7 1.2 0.7 0.2

~ '1""la\ 1'...... 3UI o " o 0.2 0.2 OA 0.01

" T",,\\ Rh'", IUU o " 11 25.0 42.0 25.0 '.0

(;Rt:PU .\1'''1;11 1612 25 o o <o 19 II o

'; T"lal UG 94A 1.5 o o 2.:\ 1.1 0.6 o

';. T,,\;I.II'...... 1:;.3 0.2 o o 0.4 1l.2 0.1 o

-:. 'I'utal Rh's 91t7J 1.:1 o o 57.1 27.1 15.7 o(;Kl'PO 8

T"I.a1 3117 o o o :t5 6 o 6

,.. lutal 8G Rú.}/, o o o ~U~ l., o 1.6

" '"ul O1II'.,. 2.9 o o o O.:i 0.05 o 11.05

':\. T",óol! Rh's 1011 o o o 7:,.1 12.)( " 12.~

(iRl'PO A8lula! 200 o o o 32 5 6 ,

,..Tut"IRG KL3 " o o 129 2.11 2'< 1.3

,. T•••a1 t ,. l." o o o 0.3 0.04 0.05 0.04

~ TOllal Rh\ 69.9 o o o 62.1 10.6 12.1'1 >13

T(,-r,\1.1-:51"0I)OS

J.OS (¡Rl'POS .H72 2T¡ o o 1:t2 72 .2 IR

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:'\,.,"slra ~bli¡\" ;'",1.9 0.2 o o 1.2 11.7 OA 0.210.530

SCHAPIRO, TIPO DE SANGRE. FACTOR Rh

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