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160 Armand-Majeau Sud
Saint-Roch-de-l'Achigan, QC, Canada J0K 3H0
T.450 588-6555 1 866 650-6555 F.450 588-0200
COBALT 2 (Fauteuil roulant pliant intermédiaire de classe B)FORMULAIRE DE COMMANDE - Contrat RAMQ 2017-2020
Établissement :* No de BT : Livré à :
No de commande :* No de BL : Nom :
Date : No de Compte : Adresse :
Évalué par :* No de soumission : Ville : Province :
Courriel : Tel :* Code postal :
Identifiant de la personne assurée : Tel :
* Requis Manuel Français □ Manuel Anglais □
Fauteuil roulant à propulsion manuel «COBALT 2», Intermédiaire de classe B
Châssis pliant avec capacité de 250 lb
2 CO2WC09 □
3 CO2SW15 15" □ 16" □ 17" □ 18" □ 1 SF □
4 CO2SW19 19" □ 1 100.00 $ □
5 CO2SW20 20" □ 1 100.00 $ □1 : Disponible avec l'ensemble "Haute Capacité" 350 lb 2. Calculateur de largeur
6 CO2SD15 15" □ 16" □ 17" □ 18" □ SF □
STD +1" +2" STD +1" +2" STD +1" +2" STD +1" +2" STD +1" +2"
P1 12 1/2 13 1/2 14 1/2
P2 13 14 15 13 1/2 14 1/2 15 1/2
P1
P2 13 14 15 13 1/2 14 1/2 15 1/2
P3 13 1/2 14 1/2 15 1/2 14 15 16 14 1/2 15 1/2 16 1/2
P4 14 15 16 14 1/2 15 1/2 16 1/2 15 16 17 15 1/2 16 1/2 17 1/2
P1 15 1/2 16 1/2 17 1/2 16 17 18
P2 15 1/2 16 1/2 17 1/2 16 17 18 16 1/2 17 1/2 18 1/2
P3 16 17 18 16 1/2 17 1/2 18 1/2 17 18 19 17 1/2 18 1/2 19 1/2
P4 16 17 18 16 1/2 17 1/2 18 1/2 17 18 19 17 1/2 18 1/2 19 1/2 18 19 20
P5 16 1/2 17 1/2 18 1/2 17 18 19 17 1/2 18 1/2 19 1/2 18 19 20 18 1/2 19 1/2 20 1/2
7 CO2FS04 Fourche réglable en hauteur et en angle SF XLes valeurs peuvent varier de 1/4 de pouces
---
Roue de 4"
4.5
DESCRIPTION DE L'APPAREIL
LARGEURS DU SIÈGE 2
PROFONDEURS DU SIÈGE
Ensemble "Haute Capacité" de 350 lb
1 CO2WC15 □1 040.00 $
400.00 $
7151014
7151018
7151019
7151044
---
Largeur :
Profondeur :
Hauteur sol-siège Avant - Encerclez la configuration désirée
5"
Fourches/Position
4"
7"
7151054
Roue de 5" Roue de 6" Roue de 7" Roue de 8"
Longueur des tiges Longueur des tiges Longueur des tiges Longueur des tiges Longueur des tiges
Espace réservé à l'authentification du formulaire par la RAMQ
____________________________________________________
Cobalt 2. page 1 de 6
Motion Composites
T.450 588-6555 1 866 650-6555
F.450 588-0200
8 CO2CA21 4" 50.00 $ □
9 CO2CA22 5" SF □
10 CO2CA23 6" SF □
11 CO2CA24 7" SF □
12 CO2CA25 8" SF □
13 CO2CA10 Pneumatiques 6" x 1 ¼" 80.00 $ □
14 CO2CA11 Pneumatiques 8" x 1 ¼" 80.00 $ □
15 CO2CA12 210.00 $ □
Mesures en pouces
APPUIE-PIEDS AMOVIBLES À PIVOT EXTERNE
16 CO2FR01 Appuie-pieds 60° pivotant, réglable Gauche □ Droit □ SF □
17 CO2FR02 Appuie-pieds 70° pivotant, réglable Gauche □ Droit □ SF □
18 CO2FR99 Appuie-pieds non requis SF □
19 CO2FP01 Standard (Composite) 4 po de profondeur Gauche □ Droit □ SF □
20 CO2FP22 Surdimensionnées (Composite) 6 po de profondeur Gauche □ Droit □ 10.00 $ □
21 CO2FP02 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Composite) 8 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □
22 CO2FP03 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Aluminium) 8 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □
23 CO2FP23 Réglables en angle et en profondeur, Surdimensionnées (Aluminium) 9.5 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □
24 CO2FR10 Appuie-jambe élévateur avec appuie-mollet, réglable de 14” à 19” Gauche □ Droit □ 177.50 $ □
25 CO2FP01 Standard (Composite) 4 po de profondeur Gauche □ Droit □ SF □
26 CO2FP24 Surdimensionnées (Composite) 6 po de profondeur Gauche □ Droit □ SF □
27 CO2FP02 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Composite) 8 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □
28 CO2FP03 Réglables en angle et en profondeur, Standard (Aluminium) 8 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □
29 CO2FP23 Réglables en angle et en profondeur, Surdimensionnées (Aluminium) 9.5 po de profondeur Gauche □ Droit □ 90.00 $ □* L'appuie-jambe élévateur remplace l'appuie-pieds sur le côté choisi. Un appuie-pied supplémentaire peut-être commandé au tarif de la rechange
17 18 18 3/4
7151032
(Unité) 7151038
(Unité) 7151037
7151037
7151038
(Unité)
(Unité)
17 3/4
Étendue de réglage
16 3/4
Régler à :
18 1/416 1/2 17 1/2
19 1/417 1/2 18 1/2
7151036
7151035
APPUIE-JAMBE ÉLÉVATEUR (Unité) *
PALETTES RABATTABLES D'APPUIE-PIEDS
15 1/2
15 15 3/4
7151057
7151056
7151056
7151057
17 1/4
(Unité)
15 16
16 17
13
Pneus semi-durs (largeur 1 po)
7151056
16 1/2
15 1/4
14 14 3/4
ROUES AVANT
OPTIONS POUR ROUES AVANT
13 1/2
14 1/2
15 1/2
16 1/4
13
14
12 1/2 13 1/2 14 1/4
14 1/2
7151055
Mécanisme de blocage de fourche (disponible avec tiges +1" ou +2" seulement) (pr)
12 13 3/4
C.S.
7800011
20" 22" 24"
Hauteur sol-siège Arrière +/- 1/4" - Encerclez la configuration désirée
Régler à : 7151030
Régler à : 7151031
---
(Unité) 7151037
(Unité)
PALETTES POUR APPUIE JAMBE ÉLÉVATEUR *
(Unité) ---
(Unité) ---
(Unité) 7151037
Espace réservé à l'authentification du formulaire par la RAMQ
____________________________________________________
Cobalt 2 page 2 de 6
Motion Composites
T.450 588-6555 1 866 650-6555
F.450 588-0200
13.5 - 17.5" □ 15.75 - 20" □ 17 - 21" □
13.5 - 17.5" □ 15.75 - 20" □ 17 - 21" □
30 CO2FR12 Appuie-moignon réglable 8" x 11" Gauche □ Droit □ 260.00 $ □
31 CO2FR23 Appuie-moignon réglable 7" x 9" Gauche □ Droit □ 260.00 $ □
32 CO2FP27 Appuie-mollet rembourré Gauche □ Droit □ 48.75 $ □
33 CO2FP08 SF □
34 CO2FP09 20.00 $ □
35 CO2FP26 20.00 $ □
36 CO2FP66 Pare-chocs avant à roulette ** (Pr) 70.00 $ □** Compatible seulement avec les palettes réglables en angle
MONTANTS DE DOSSIER DROITS
37 CO2BC11 Montants droits (90°) en aluminium 15 - 18" □ 18 - 21" □ STD SF □
38 CO2BC12 Montants avec courbe de 8 degrés en aluminium 15 - 18" □ 18 - 21" □ STD SF □
Spécifiez la hauteur :1 (mesurer à partir du siège jusqu'au haut de la toile de dossier / voir dessin page 5)
MONTANTS RÉGLABLES EN ANGLE
39 CO2BC13 Montants droits (90°) en aluminium 15 - 18" □ 18 - 21" □ STD SF □
40 CO2BC14 Montants avec courbe de 8 degrés en aluminium 15 - 18" □ 18 - 21" □ STD SF □
41 Sélectionner l'angle du montant : 85° □ 90° □ 95° □ STD 100° □ 105° □ 110° □
Spécifiez la hauteur :1 (mesurer à partir du siège jusqu'au haut de la toile de dossier / voir dessin page 5)
1 Si non indiqué, la hauteur par défaut est au plus bas
42 CO2PH01 SF □
43 CO2PH03 70.00 $ □
44 CO2HH99 Poignées de poussée non requises SF □2 Suggéré si une forte tension dans le dossier est appliqué ou si la largeur est supérieure à 18’’ - disponible avec poignées de poussée seulement
45 CO2BH01 Dossier souple en nylon SF □
46 CO2BH02 Dossier souple à tension réglable 83.00 $ □
47 CO2BH99 Dossier non requis SF □
48 CO2SS01 SF □
49 CO2SS99 Toile de siège non requise SF □
50 CO2SC01 63.00 $ □
51 CO2SC02 104.00 $ □
52 CO2SC99 Coussin non requis SF □
ROUES ARRIÈRE
53 CO2RW21 Semi-dur Uréthane 1 1/4" 20" □ 22" □ SF □
54 CO2RW23 Semi-dur Uréthane 1 1/4" 24" □ SF □
55 CO2RW24 Pneumatique 1 3/8 " - pression standard 20" □ 22" □ 24" □ 100.00 $ □
56 CO2RW30 Semi-dur Uréthane 1 1/4" 22" □ 24" □ 160.00 $ □
CERCEAUX DE CONDUITE
57 CO2HR01 SF □
58 CO2HR07 Plastifiés ultralégers SF □
59 CO2HR02 SF □
60 CO2HR03 220.00 $ □
61 CO2HR05 Forme ovale, en aluminium avec bande de friction en caoutchouc 1 220.00 $ □
62 CO2HR04 Forme ovale, en aluminium avec support pour le pouce 1 220.00 $ □
63 CO2HR20 À projections obliques 2 220.00 $ □
64 CO2HR99 SF □1 - Non disponible en 20" 2 - Non disponible en 20" et 22"
7151021
---
---
---
7800005
7151045
7151039
---
7151043
(Pr)
7151050
(Pr)
7151064
(Pr)
7151047
7151063
7800010
7151049
7151048
Courroie appuie-mollets simple
7151020
---
(Unité) 7800005
(Unité)
(Unité)
Poignées de poussée, 0 - 3" réglable en hauteur
Courroie appuie-mollets double
---
(Unité) 7151033
ACCESSOIRES D'APPUIE-PIEDS
7151034
7151034
STD
(Unité)
APPUIE-MOIGNON À PIVOT EXTERNE (hauteur et inclinaison réglables)
Courroies appuie-talon réglables en longueur (paire) (Pr)
7151062
COUSSINS DE SIÈGE
---
(Pr)
Cerceau de conduite non requis
7800009
7800008
---
Roues à rayons standards 7151061
---
---
(Pr)
(Pr)
PNEUS DIMENSIONS
Rapproché □
Roues à rayons renforcés
Assemblage
Coussin de 3"
Coussin de 2"
MODÈLES
Plastifiés
Antidérapant en mousse Néoprène 1
7151015
7151016
7151017
TOILE DE SIÈGE
Toile de siège souple
Régulier STD □
Lisses (aluminium anodisé)
(Pr)
Barre de tension pliante de dossier 2
TOILES DE DOSSIER
POIGNÉES DE POUSSÉE
Espace réservé à l'authentification du formulaire par la RAMQ
____________________________________________________
Cobalt 2 page 3 de 6
Motion Composites
T.450 588-6555 1 866 650-6555
F.450 588-0200
65 CO2AX01 SF □
66 CO2AX02 SF □
67 CO2AX04 106.00 $ □
68 CO2CM00 Inclinaison de 0° SF □
Choisir la position de la plaque de roue arrière
Mesurer la distance du bord avant du tube arrière du châssis, au centre du réceptacle de roue
Position par défaut est à 1-1/4"
Plus stable Plus agile
AMPUTÉ 3/4" 1" 1/4 1" 3/4 2" 3/4
□ □ □ □ □
69 CO2WL08 Blocages par poussée SF □
70 CO2WL14 Rallonges de 6" amovibles pour blocage par poussée 20.00 $ □
71 CO2WL02 Blocages par traction SF □
72 CO2WL04 Blocages Anti-recul (recommandé avec pneus à pression standard ou haute pression) 212.00 $ □
73 CO2WL13 Rallonges de 6" amovibles pour blocage par traction et anti-recul 20.00 $ □
74 CO2WL99 Blocages de roue non-requis SF □
APPUIE-BRAS AMOVIBLES DE TYPE "U" (Convertible en appuie-bras amovibles de type "T") (Paire) Fonction
75 CO2AR01 Appuie-bras en U de type court réglable de 8 - 12" □ 10 - 14" □ SF □
76 CO2AR02 Appuie-bras en U de type long réglable de 8 - 12" □ 10 - 14" □ SF □
APPUIE-BRAS ESCAMOTABLES DE TYPE "T" (Paire)
77 CO2AR03 Appuie-bras en T de type court réglable de 8 - 12" □ 10 - 14" □ SF □
78 CO2AR04 Appuie-bras en T de type long réglable de 8 - 12" □ 10 - 14" □ SF □
GARNITURE DE CONFORT (Paire)
79 CO2AR10 Garniture de confort, de type droit, courte SF □
80 CO2AR11 Garniture de confort, de type droit, longue SF □
81 CO2AR99 Appuie-bras non requis SF □
STD 7151058
7151059
7151060
Amovible □ Fixe □
FREINS (Paire)
Essieux filetés
Amovible □
7151053
7151024
INCLINAISON DES ROUES (Paire)
Fixe □
7151051
7151051
7151052
---
7151029
7151025
---
7151028
7151053
ESSIEUX
7151027
7151026
---
Essieux à dégagement rapide
PLAQUES D'EXTENSION (Paire)
Plaques d'extension pour amputé (peut interférer avec le dossier réglable)
CENTRE DE GRAVITÉ
(Pr)
2 1/4"
□
Espace réservé à l'authentification du formulaire par la RAMQ
____________________________________________________
Cobalt 2 page 4 de 6
Motion Composites
T.450 588-6555 1 866 650-6555
F.450 588-0200
82 CO2SB01 Type velcro Standard (35") □ Longue (60") □ SF □
83 CO2SB02 Type auto Standard (35") □ Longue (60") □ SF □
84 CO2SB07 Attaches pour ceinture de positionnement à deux points (1 pr) SF □
85 CO2SB99 Ceinture de positionnement non requise SF □
86 CO2AC01 Appuie-tête profilé, en nylon Petit (3.5"X6") □ Moyen (4.5"X7") □ Grand (5.5"X8") □ 85.00 $ □
87 CO2AC21 90.00 $ □
88 CO2AC02 70.00 $ □* Disponible avec poigné de poussée seulement
89 CO2AC03 Anti-basculants à roulettes SF □
90 CO2AC04 Ancrage de transport adapté (toujours inclus avec le fauteuil) SF X
91 CO2AC06 Porte-canne (unité) Gauche □ Droit □ 30.00 $ □
92 CO2AC07 Porte-bouteille d'oxygène - Type D Gauche 169.00 $ □
93 CO2AC08 Protèges-rayons (paire) Disponible pour : 20", 22", 24" 130.00 $ □
94 CO2FC01 Noir □ Bleu Acier □ Bleu Saphir □ Rouge Ferrari □ SF □
Combinaisons de fourche et tige de fourche
ACCESSOIRES
CEINTURES DE POSITIONNEMENT
Capacité de réglage de 3 pouces
Le dossier rigide est fixé au montant de dossier et la hauteur de la poignée
de poussée est ajustée de manière indépendante.
Support d'appuie-tête réglable en hauteur et en profondeur, articulé à rotule
Barre de tension de dossier rabattable avec ancrage d'appui-tête*
7151046
7151041
7151040
APPUIE-TÊTE
7151043
TOTAL
HAUTEUR DE DOSSIER
Les dossiers souples ou à tension réglable sont fixés à la poignée de
poussée et offrent 3" de réglage en hauteur avec incréments de 1/2"
COULEUR DE CHASSIS (avec croisillon noir)
7151042
7151065
7083583
---
---
---
---
7151022
7151023
Espace réservé à l'authentification du formulaire par la RAMQ
____________________________________________________
Cobalt 2 page 5 de 6
Motion Composites
T.450 588-6555 1 866 650-6555
F.450 588-0200
Tableau 1 Tableau 2
20'' 22'' 24'' 25'' 26'' 20'' 22'' 24'' 25'' 26''
1 9'' 1/2 10'' 1/2 11'' 1/2 12'' 12'' 1/2 9'' 1/2 10'' 1/2 11'' 1/2 12'' 12'' 1/2
2 8'' 1/2 9'' 1/2 10'' 1/2 11'' 11'' 1/2 8'' 1/2 9'' 1/2 10'' 1/2 11'' 11'' 1/2
3 8'' 8'' 1/2 9'' 1/2 10'' 10'' 1/2 8'' 8'' 1/2 9'' 1/2 10'' 10'' 1/2
4 8'' 8'' 8'' 1/2 9'' 9'' 1/2 8'' 8'' 8'' 1/2 9'' 9'' 1/2
5 8'' 8'' 8'' 8'' 8'' 1/2 8'' 8'' 8'' 8'' 8'' 1/2
6 8'' 8'' 8'' 8'' 8'' 8'' 8'' 8'' 8'' 8''
7 10'' 11'' 12'' 12'' 1/2 13'' 10'' 11'' 12'' 12'' 1/2 13''
8 9'' 10'' 11'' 11'' 1/2 12'' 9'' 10'' 11'' 11'' 1/2 12''
9 8'' 9'' 10'' 10'' 1/2 11'' 8'' 9'' 10'' 10'' 1/2 11''
10 8'' 8'' 9'' 9'' 1/2 10'' 8'' 8'' 9'' 9'' 1/2 10''
11 8'' 8'' 8'' 8'' 1/2 9'' 8'' 8'' 8'' 8'' 1/2 9''
12 8'' 8'' 8'' 8'' 8'' 8'' 8'' 8'' 8'' 8''
Tableau 3
Cobalt 2
(Fig1)
Cobalt 2
Tableaux de référence de compatibilité ; ne rien inscrire plus bas
Hauteur minimale des appuie-bras en U selon la hauteur et le diamètre
des roues arrière
Hauteur minimale des appuie-bras en T selon la
hauteur et le diamètre des roues arrière * Position de la plaque de montage
Cobalt 2Diamètre des roues Diamètre des roues Position des
roues arrièreSens de la plaque
Sélection du
trou à partir :
Po
siti
on
des
ro
ues
arr
ière
*
1 Triangle haut Haut -T1
2 Triangle haut Haut -T2
3 Triangle haut Haut -T3
4 Triangle haut Haut -T4
5 Triangle haut Haut -T5
6 Triangle haut Haut -T6
7 Triangle bas Haut -T1
8 Triangle bas Haut -T2
9 Triangle bas Haut -T3
10 Triangle bas Haut -T4
11 Triangle bas Haut -T5
12 Triangle bas Haut -T6
Exemple (Fig 1) :
Triangle vers le haut - Trou 2 à partir du haut.
Longueur de réglage des appuie-pieds selon la hauteur sol-siège avant de l'assise à 0°
Hauteur sol-siège
avant
Palette rabattable
standard
Palette rabattable
surdimensionnée
Palette réglable en
angle et en
profondeur standard
ou surdimensionnée
Ap
pu
ie-p
ied
60
°
12'' 1/2 Interférence Interférence Interférence
13'' 13'' 13'' 13''
13'' 1/2 13'' et 13'' 1/2 13'' et 13'' 1/2 13'' et 13'' 1/2
14'' 13'' à 14'' 1/4 13'' à 14'' 1/4 13'' à 14'' 1/4
14'' 1/2 13'' à 14'' 1/4 13'' à 14'' 1/4 13'' à 14'' 1/4
15'' 13'' à 15'' 13'' à 15'' 13'' à 15''
15'' 1/2 13'' à 15'' 1/2 13'' à 15'' 1/2 13'' à 15'' 1/2
16'' 13'' à 16'' 1/4 13'' à 16'' 1/4 13'' à 16'' 1/4
16'' 1/2 13'' à 17'' 13'' à 17'' 13'' à 17''
17'' 13'' à 17'' 1/2 13'' à 17'' 1/2 13'' à 17'' 1/2
17'' 1/2 13'' à 18'' 1/4 13'' à 18'' 1/4 13'' à 18'' 1/4
18'' 13'' à 19'' 13'' à 19'' 13'' à 19''
18'' 1/2 13'' à 19'' 13'' à 19'' 13'' à 19''
19'' 13'' à 19'' 1/2 13'' à 19'' 1/2 13'' à 19'' 1/2
19'' 1/2 13'' à 20'' 1/4 13'' à 20'' 1/4 13'' à 20'' 1/4
20'' 13'' à 21'' 13'' à 21'' 13'' à 21''
20'' 1/2 13'' à 21'' 1/2 13'' à 21'' 1/2 13'' à 21'' 1/2
Hauteur sol-siège
avant
Palette rabattable
standard
Palette rabattable
surdimensionnée
Palette réglable en
angle et en
profondeur standard
ou surdimensionnée
Ap
pu
ie-p
ied
70
°
12'' 1/2 Interférence Interférence Interférence
13'' Interférence Interférence Interférence
13'' 1/2 13'' 13'' 13''
14'' 13'' 13'' 13'' et 13'' 3/4
14'' 1/2 13'' et 13'' 3/4 13'' et 13'' 3/4 13'' et 13'' 3/4
15'' 13'' à 14'' 1/2 13'' à 14'' 1/2 13'' à 14'' 1/2
15'' 1/2 13'' à 15'' 13'' à 15'' 13'' à 15''
16'' 13'' à 15'' 3/4 13'' à 15'' 3/4 13'' à 15'' 3/4
16'' 1/2 13'' à 15'' 3/4 13'' à 15'' 3/4 13'' à 16'' 1/4
17'' 13'' à 16'' 1/4 13'' à 16'' 1/4 13'' à 16'' 1/4
17'' 1/2 13'' à 17'' 13'' à 17'' 13'' à 17''
18'' 13'' à 17'' 1/2 13'' à 17'' 1/2 13'' à 17'' 1/2
18'' 1/2 13'' à 18'' 1/4 13'' à 18'' 1/4 13'' à 18'' 1/4
20'' 1/2 13'' à 20'' 1/4 13'' à 20'' 1/4 13'' à 20'' 1/2
19'' 13'' à 18'' 1/4 13'' à 18'' 1/4 13'' à 19''
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Espace réservé à l'authentification du formulaire par la RAMQ
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Motion Composites
T.450 588-6555 1 866 650-6555
F.450 588-0200
