Comment agir efficacement dans le domaine humanitaire · Pour les deux: le respect de l’autre dans toutes ses composantes ... Cours interactifs Entretiens Manuel de CS Pas de cours

Comment agir efficacement dans le domaine

humanitaire ?

G. PASCAL

Comment agir efficacement dans le domaine

humanitaire ?

Missions de développement: l’exemple de la formation

en SSR

Missions d’urgence

L’action humanitaire dans les PED: Pourquoi ?

«… Plus de 2 milliards d’individus, principalement dans les pays à faible revenu, n’ont pas accès à des soins chirurgicaux corrects qui pourraient sauver leur vie… » (1)

(1) Ecole de santé publique d’Harvard (2010)

Enjeux de santé publique mondiale

Pénurie de personnel de santé : l’exemple de

l’Afrique

700 millions d’africains : 1.3% des effectifs mondiaux de

personnel soignant

0.8 professionnels de santé / 1000 habitants soit 10 à

15 fois moins qu’en Europe et USA

Une seule école de Médecine dans 2/3 des pays d’Afrique

sub-saharienne

Dépenses de santé < 3% du PIB

Carence énorme en soins : première cause de mortalité

chez l’adulte en Afrique

Santé sexuelle et reproductive (SSR) dans les PED

250.000 femmes meurent par an en Afrique des complications de la grossesse et de l’accouchement (1)

Dans les pays les plus pauvres, une femme a un risque

500 fois > de mourir des suites de l’accouchement que

dans les pays développés

Principales causes de mortalité maternelle : hémorragies

post-partum (25%), infections (15%), avortements

précaires (13%), éclampsie (12%), travail prolongé (8%)

(1)Starrs A : Safe motherhood initiative : 20 years and counting. The lancet. 30 Sept 2006; 368 : 1130-132

SSR dans les pays en développement

Liés aux patientes : 3/4 des femmes accouchent à domicile avec l’assistance d’une accoucheuse traditionnelle (TBA)

- Difficultés d’accès aux soins: distances et transports

- Déterminants culturels

- Accès à la Césarienne

- Statut socio-économique

Liés à l’offre de soins :

- Insuffisance en personnel obstétrical qualifié

- Manque d’équipement des structures de santé communautaires

- Structures de référence insuffisantes

Facteurs prédictifs de morbi-mortalité

Césariennes : pénurie dans les PED (1)

Des centaines de milliers de femmes dans le monde ne

bénéficient pas de cette intervention qui pourrait sauver

leur vie ou celle de leur enfant

Taux moyen de naissances par Césariennes < 2% sachant

que 5% correspond au taux minimal de sécurité maternelle

et infantile

Le passage d’un taux actuel de 0.5% à 1% de césariennes dansles PED diminue la mortalité maternelle de 15% (OMS)

(1) Ronsmans C and al. : Socioeconomic differentials in caesarean rates in

developing countries : a retrospective analysis. Lancet 2006 ;

368 : 1516-23

Le 5ème objectif du Millénaire pour le développement

(MDG) : réduire la mortalité maternelle de 75% en

2015 dans 189 pays

Mobilisation communautaire

Améliorer l’accès aux soins

Former des RH qualifiées

Les trois principales solutions

Mobilisation communautaire (1)

Campagnes de sensibilisation pour convaincre les femmes et

leur mari d’aller vers un professionnel de santé :

ateliers, médias, affichages etc..

Contraception : baisse de la mortalité maternelle de 20%

Education sexuelle des adolescentes

Education de la femme enceinte : signes de danger

Lutte contre les mariages précoces, l’excision, la discrimination

de genre

Mobilisation communautaire (2)

Formation d’agents de santé communautaires (HCW) :

détection des grossesses à risques, premiers gestes

d’urgence, organisation des transferts

Equiper, former (hygiène++) et dédommager les TBA

Motiver les équipes soignantes (incentives)

Amélioration de l’offre de soins

Organisation d’un système de référence : transports, moyens

de communication

Gratuité des soins

Décentralisation :

• Structures de santé

• Recrutement et formation des RH au niveau sous national

Lien avec les autorités politiques

Le 1er niveau de soins++ : Basic EmOC

Formation de personnels de santé : infirmières diplômées,

sages-femmes qualifiées

Consultations anténatales avec détection et dépistage précoce

des grossesses à risque

Gestes d’urgence : accouchements par voie vaginale,

massages et ocytociques, évacuation placentaire et AMIU pour

prévenir ou traiter les hémorragies de la délivrance

Prescription de médicaments IV : antibiotiques, ocytociques,

anticonvulsivants

Réanimation basique du nouveau-né

Le 2ème niveau de soins: Comprehensive EmOC

Formation de médecins ou d’infirmières à la Césarienne et aux

complications de l’accouchement : chirurgie, anesthésie,

IBODE, SF

Transfusions sanguines: problème majeur dans les PED

Equipements : matériel, médicaments, consommables,

maintenance

Transferts vers un hôpital de référence (FVV..)

Mobilisation communautaire

Basic EmoC

Comprehensive EmoC

Hôpital de référence

De la maison…à la structure de santé

Pour rester pérenne en faisant face à la pénurie de personnels

soignants dans les PED

Du « faire faire » Nord-Sud

Puis du Sud-Sud: formation de formateurs

Pourquoi faire de la formation ?

La formation obstétrico-chirurgicale dans les PED


Au nord ? Peu réaliste ni efficace

Coût financier d’une expatriation

Des conditions d’exercice au nord peu reproductibles au sud

Beaucoup de non retours au pays

Sur le terrain ? Oui

Pour adapter la formation aux conditions locales: moyens matériels, déterminants socio-culturels, pathologies spécifiques

Où former les étudiants ?

Dans les hôpitaux de district: la chirurgie urgente de base qui

sauve: césarienne, hernie étranglée, appendicite etc.

Où et qui former sur le terrain ?

Médecins généralistes. Infirmier(e)s

Dans les hôpitaux de référence: perfectionnement en chirurgie

générale et spécialisée: viscérale, gynécologique, orthopédique,

urologique, coeliochirurgie etc.

Equipes déjà expérimentées

Dans les deux: une équipe chirurgicale

Chirurgien, anesthésiste, infirmier(e) de bloc, SF


Avec les autorités locales: accompagner sans se substituer

Avec les universités locales, quand elles existent: des

formations diplômantes

Avec les étudiants: un transfert de compétences fondé sur le

partage sans renier les grands principes (hygiène, asepsie): le

compagnonnage ++

Les trois commandements


L’enseignement pratique par compagnonnage

Pour le formateur: la « fibre » enseignante, la patience,

l’adaptation, la reproductibilité des gestes

Pour l’étudiant: la motivation +++ Prérequis et critères de

sélection

Pour les deux: le respect de l’autre dans toutes ses composantes

La formation obstétrico-chirurgicale dans les PED:

Comment ?

La formation obstétrico-chirurgicale dans les PED: Comment ?

Le compagnonnage pratique

Consultations

Visites

Bloc

Le compagnonnage théorique: centré sur la pratique. Ateliers

Nœuds Sutures

Habillage chirurgical, plâtres, stérilisation, intubation trachéale

(mannequins), anesthésie loco-régionale et rachianesthésie etc.

Gestes


Une formation théorique centrée sur la pratique

Cours interactifs Entretiens Manuel de CS

Pas de cours magistraux !


Une formation théorique centrée sur la pratique: la vidéotransmission


Un accès aux soins équitable

Dans tous les pays du monde existe un lien étroit entre

pauvreté et accès aux soins. La femme enceinte porte le

fardeau des inégalités : de genre, riches-pauvres.

L’équité devant les soins doit être une priorité des politiques,

de la société civile, des ONG, des partenaires privés et

institutionnels et des médias

L’offre de soins en SSR nécessite une mobilisation de ressourcesque beaucoup de pays ne peuvent ou ne veulent pas mobiliser

L’action humanitaire dans les PED: témoignage et plaidoyer

Sensibiliser les gouvernements à investir en équipement des structures de santé et de formation

Mission de Formation obstétrico-chirurgicale

à Axum - Ethiopie

76 millions d’habitants

Mortalité infantile 10%

Mortalité maternelle 1%

Espérance de vie 45 ans

64% vit en dessous du seuil de pauvreté

(< 1USD / jour)

Objectif général du programme

Réduction de la Mortalité materno-infantile

la capacité des soins obstétricaux et

chirurgicaux d’urgence

Equipement

de structures

de santé

Formation de

personnels de

santé

Renforcement des soins obstétricaux et

chirurgicaux d’urgence dans 21 structures de

santé de la région du Tigray en Ethiopie

Formation chirurgicale dans le Tigray

Octobre 2004 - Octobre 2007

FNUAP (1M€) + MdM (75 000 €) + MAE (43 000 €)

Formation d’équipes chirurgicales

HO

Chirurgien

Infirmier

Infirmier Anesthésiste

Infirmier

Infirmier de bloc

Centres de santé

St Mary’s Hospital - Axum

St Mary’s Hospital - Axum

Sélection des étudiants

Infirmiers = Bac + 2

Health officer : infirmier + 3 ans en clinique et santé publique (bachelor degree)

Pas de sélection initiale sur des critères qualitatifs ni géographiques

La Formation

La Formation

Sessions de 9 mois

Enseignement pratique

Au lit du malade

En salle d’opération

Enseignement théorique

Contrôle des connaissances

et diplômes

L’enseignement pratique

Urgences + Consultation : la clinique ++

Au cours de la visite

Au bloc opératoire : le Logbook++

« L’autre » : Patience + Tolérance

La Formation

Formation pratique au lit du malade

Formation pratique en salle d’opération

L’enseignement pratique

La Formation

L’enseignement théorique

Simple et pragmatique : adapté aux conditions

d’exercice dans les centres de santé.

Séméiologie ++

Interactif

Cohérent d’un formateur à l’autre

Supports pédagogiques : ouvrages de référence

(King, CS)

L’enseignement théorique

Trois Modules de formation

Chirurgie et

Obstétrique

Anesthésie -

Réanimation

Bloc

opératoire

Cours communs

Ateliers

Diplôme

Résultats

Activités chirurgicales à l’hôpital d’Axum

Activité chirurgicale à l’hôpital d’Axum2005 - 2007 (3 ans)

10 050 consultations

2989 interventions majeures (sous AG)

392 Césariennes

Formation de 415 TBA et 221 agents communautaires

Résultats des centres de santé

(Sept 2008)

21 équipes formées

Démarré : 13 Echec: 8

Activité des 13 centres opérationnels

(Sept 2008)

326 interventions majeures

224 Césariennes

3 décès maternels

Merci à tous!


G. PASCAL

Mise en œuvre des programmes

d’urgence

Eléments de décision pour intervenir en urgence:

pourquoi ? où ? comment ?

L’exemple d’Haïti

Catastrophes naturelles ≠ Conflits

Catastrophes naturelles

Urgence ++ dans la décision d’intervenir

Orthopédie traumatologie >> Viscéral

Conflits armés

Contexte sécuritaire

Moins d’immédiateté dans l’intervention

Orthopédie traumatologie = Viscéral

Mise en œuvre des programmes

d’urgence

Définition d’une catastrophe *

« Une catastrophe est un événement brutal et

inattendu, responsable d’un afflux massif de

victimes qui désorganise rapidement les

moyens sanitaires immédiatement disponibles »

* Revue des Rencontres chirurgicales de MDM; Mars 2005

Conséquences sanitaires des désastres

1- Afflux de victimes débordement des capacités

d’accueil

Besoins en équipements, consommables, médicaments, RH

2- Migration des populations

3- Epidémies (Choléra ++)

Java (2006)

Pakistan (2010)

Java (2006)

Java (2006)

Haïti (2010)

Contraintes de missions d’urgence de MDM

Administratives: Iran (Bam 2003), pas de demande

d’aide occidentale problèmes d’accréditation

Logistiques: Pakistan (2004), Haïti 2010, problèmes

d’acheminement du matériel

RH: Java (2006), recrutement d’un chirurgien

thoracique


Leçons de ces échecs : trois questions

Faut-il intervenir ?

Où intervenir ?

Comment intervenir?

Faut-il intervenir ?

Besoins

Demande d’une assistance internationale

Sécurité


Informations pour décider d’intervenir

Programmes long-terme +++

Equipes terrain en veille sanitaire

Au siège : les services et la culture des instances associatives

Education desurgences


Où intervenir ?

Là où sont les besoins, où ils sont accessibles, sans

« engorgement » de l’assistance humanitaire (ex:

typhon aux Philippines en 2013: Tacloban vs Leyte)

Sur les indications et recommandations des autorités

locales ++


Comment intervenir ?

Chirurgie générale et orthopédique: difficultés à recruter une équipe complète dans l’urgence

SSP

Dans des unités fixes et/ou mobiles

Les populations marginalisées par l’urgence: SSR ++


Principaux objectifs de l’équipe

Acheminer le matériel

Recrutement local : urgentistes, chirurgiens, infirmières..

Identifier dans l’enceinte du bloc un emplacement pour stocker le matériel et les médicaments

Gestion du bloc en lien étroit avec les équipes locales et internationales

Missions chirurgicales d’urgence

Etroite collaboration avec les équipes locales

Pas d’urgence sans post-urgence

Pour la pérennité des soins

Pour le suivi et l’évaluation de nos activités


Post-urgence (Indonésie 2006)

1- Pertinente

2- Précoce

3- Sécurisée

4- Efficace : la qualité des soins est plus importante que la quantité *

5- En partenariat et en appui avec les équipes locales

6- Pérenne

* Dérives chirurgicales ? Xavier Lassalle. Référent ARE MSF. Août 2006

En résumé : les six commandements d’une

mission d’urgence

Partenariats: Fondation Clinton

Partenariats: Partners in Health (Tri)

Partenariats: International Medical Corporation (post-op)

Mission chirurgicale d’urgence à Haïti (Janv 2010)

Le tremblement de terre (Janvier 2010)

Magnitude : 7.3 ; Durée : 2’

Sud-Ouest de Port-au-Prince, au milieu de

3 millions d’habitants

Une des nations les plus pauvres du monde

Les conséquences terrifiantes du désastre

Destruction de 80 à 90% de Port-au-Prince

≈ 300.000 morts

≈ 800.000 blessés

1.2 millions personnes à la rue dans des camps de fortune

Une des catastrophes les plus importantes

du vingtième siècle

Haïti : Janvier 2010



La mission d’urgence de MdM

Difficultés de communications et de réseaux avec les

équipes long-terme : épargnées mais KO

Décision immédiate au siège d’une mission d’urgence

Une équipe de 10 expatriés : chirurgiens, médecins,

anesthésistes, infirmières, coordination médicale,

logistique et administrative

L’acheminement des équipes et du matériel

Difficultés pour atteindre Port-au-Prince :

• Destruction de la tour de contrôle de l’aéroport

• Régulation du fret par l’armée américaine

J3 : Atterrissage à St Domingue

J4 : première nuit dehors à Port-au-Prince dans les

jardins de la résidence de l’Ambassade de France

L’installation de l’équipe d’urgence

Une course contre la montre pour soigner les

blessures vitales

Installation d’un bloc opératoire de fortune dans le

seul bâtiment épargné de l’hôpital général de

Port au Prince

Les difficultés opérationnelles

Le matériel bloqué à terre-Neuve pendant 5 jours :

peu de matériel chirurgical et de médicaments,

notamment pour l’anesthésie

Pas d’eau : conditions précaires d’hygiène au bloc

opératoire

Pas d’électricité : lampes frontales, pas

d’interventions la nuit, pas de générateurs au bloc etc.

La première phase : une semaine

Prise en charge des blessures à risque vital

Traumatismes des membres chez des blessés sortis des

décombres après plusieurs jours :

• Fractures ouvertes avec gangrène

• Amputations traumatiques

• Plaies vasculo-nerveuses

40 amputations (70%), 1/3 chez des enfants

Peu de plaies thoraciques, crâniennes et abdominales

La deuxième phase : six semaines

Blessures sévères mais non vitales : fractures ouvertes,

fixateurs externes, soins orthopédiques etc.

Interventions itératives : pansements sous AG,

excisions de plaies, régularisation de moignons

Amputations secondaires : cas limites concertés

L’activité chirurgicale (Janv 2010 - Fev 2010)

Interventions sous AG: 798

Excisions de plaies : 598 (75%)

Traitements orthopédiques : 104 (13%)

Amputations : 40 (5%)

Documents

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