Comment diminuer la pression antibiotique ?

  • View
    217

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of Comment diminuer la pression antibiotique ?

  • Rmy Gauzit

    Unit de ranimation Ollier

    CHU Cochin - Paris V

    Optimisation de lantibiothrapie

    en ranimation

  • Immunit

    Gntique

    Rsistance

    Pharmacodynamie Bactriostase/Bactricidie

    Site infect

    Pharmacocintique

    Toxicit

    Patient

    [C] Antibiotique Bactrie

    Buts de loptimisation thrapeutique

    Constat : des rsistances, peu de nouvelles molcules.

    3 facteurs interconnects : patient-bactrie-ATB.

    1 Seul modifiable : ATB

  • Comment mieux utiliser les ATB ?

    Population bactrienne htrogne : - sensible mais CMI variables

  • La sensibilit des micro-organismes suit une

    fonction continue (potentiellement) complexe

    0

    50

    100

    150

    200

    250

    300

    Fre

    qu

    ency

    (n

    )

    MIC (g/ml)

    Staph aureus (458)

    Oxa S Staph aureus (97)

    Oxa R staph aureus (50)

    16

    12

    8

    8

    32

    64

    25

    6

    51

    2

    0,0

    01

    0,0

    15

    0,1

    2

    1

    2

    4

    0,0

    6

    0,2

    5 0,5

    0,0

    3

    0,0

    02

    0,0

    04

    0,0

    08

    Trovafloxacine vs Staphyloccocus aureus (n=458)

    S I R

    Et quelle dose

    pour ceux ci ??

    Mme dose ??

  • Comment mieux utiliser les ATB ?

    Population bactrienne htrogne : - sensible mais CMI variables - effet inoculum, - population S, mais prsence de mutants-R qui sous traitement

    Patients htrognes :

    - expression de susceptibilit gntique infection - immunodpression - site infect variable, tableaux volutifs dans le temps - dlai de mise en route du traitement AB

    Mmes schmas posologiques et thrapeutique

    pour tous quelque soit les situations

    Apprentis et sorciers

  • Pharmacocintique/pharmacodynamie

    Pharmacocintique

    Ce que lhte fait avec le mdicament.

    - absorption Cmax

    - mtabolisme AUC

    - limination demi-vie

    Pharmacodynamie

    Ce que le mdicament fait au micro-organisme.

    - effets directs vitesse de bactricidie

    - effets post-exposition EPA

    - slection / induction rsistance

  • Optimisation des paramtres PK/PD

    ASC

    C max

    Cmin

    CMI

    T > CMI (h)

    temps

    concentrations Paramtres PK/PD corrls

    avec lactivit in vivo des ATB

    Cmax/CMI

    ASC 24h/CMI

    Temps de contact C > CMI [T (%24h) >CMI]

  • Bacterial killing : concentration-dependent vs-independent

    Time-kill curves of Pseudomonas aeruginosa ATCC 27 27853 with exposures to

    tobramycin, ciprofloxacin and ticarcillin at 0.25 to 64-times MIC R. Garraffo Nov 1999

    1/4 CMI

    16 CMI 4 CMI

    64 CMI

    2

    3

    4

    5

    6

    7

    8

    9

    Time (h)

    Lo

    g1

    0 c

    fu/m

    L

    1 CMI

    Contrle

    0 2 4 6 0 2 4 6 0 2 4 6

    Tobramycin Ciprofloxacin Ticarcillin

    8

  • Concentration de prvention et fentre de slection de mutants-R

    Drlica Rev Med Microbiol 2004

    Eradication des premiers mutants

    Activit antibactrienne +

    slection des premiers mutants

    Inefficacit anti-bactrienne

    FSM

  • Optimisation Pk/Pd

    Ranimation, hmatologie : conditions dfavorables

    Risque dinfections avec souches de sensibilit Patients particuliers - sepsis, choc, ventilation mcanique, oedmes - dysfonction rnale, hpatique, hypo albuminmie - interactions mdicamenteuses

  • Optimisation Pk/Pd

    Diffusion tissulaire altre Modifications Pk

    - Vd (x 2 4) Cmax diminue

    - demie-vie (x 2 3) Crsiduelle augmente

    - clearance rnale si sepsis ou si ins rnale

    Risque de sous dosage

    Ranimation, hmatologie : conditions dfavorables

    Risque dinfections avec souches de sensibilit

    Patients particuliers - sepsis, choc, ventilation mcanique, oedmes - dysfonction rnale, hpatique, hypo albuminmie - interactions mdicamenteuses

    Variabilits +++

    - inter patients - intra patient au cours du temps, suivant lvolution clinique

  • Mars 2009

  • C max (g/mL)

    C min (g/mL)

    ASC 0-24h (g/mL/h)

    Cl (ml/kg/min)

    T>10g/mL (%)

    ASC 0-24>10g/mL

    Mdiane 77 9 369 0.26 79 92

    Min 53 5 171 0.11 13 43

    Max 106 30 955 0.68 100 239

    Age (Years)

    IMC (kg/m2)

    Albumine (g/L)

    Cl cr (mL/min)

    Mdiane 49 23 19 184

    Min 20 16 11 71

    Max 75 27 33 255

    Variabilits Pk et ranimation

    Barbot A et al. Intensive Care Med 2003;29:1528

    Teicoplanine 6 mg/kg/48 h puis 6 mg/kg/j test J4

    X 2 X 6 X 6 X 6 X 8 X 5

    N=12

  • . . .

    . .

    .

    . .

    . .

    .

    . .

    .

    . .

    . VD = 0.02 AP II + 0.14 (r = 0.70 ; p < 0.001)

    MARIK Anaesth Intens Care, 1993

    .

    . .

    .

    0

    0,1

    0,2

    0,3

    0,4

    0,5

    0,6

    0,7

    0 4 8 12 16 20 24

    Score APACHE II

    Vd

    (l/

    kg)

    VD de lAMK : proportionnel la gravit

    Pk chez les patients de ranimation

  • Comparaison du Vd et de la t1/2

    patients de ranimation vs volontaires sains

    Vd (l) t1/2 (h)

    Ceftazidime Patients de ranimation 56,9 4,8

    Volontaires sains 13,6 1,8

    Pipracilline Patients de ranimationa 40,7 246

    Volontaires sains 9,6 63

    Gentamicine Patients de ranimationb 25,0 3,6

    Volontaires sains 17,5 2,9

    Garrafo R Ranimation 2005;14:26475

    a au cours dun choc septique. b patients sous ventilation mcanique (trigger)

  • Et chez lobse

    Prophylaxie : posologie x 2 (Actualisation SFAR 2010)

    Curatif : peu de donnes dans la littrature

    quasi absence en ranimation

    Quelques donnes sur : cfpime, ertapnme,

    pipra/tazocilline, daptomycine

    Nagel JL ICAAC 2013 K-169 Tieu LL ICAAC 2013 K-176

    Chen M AAC 2006 ; 50 : 1222 Rich B Obes Surg 2012 ; 22 : 465

    Newman D Ann Pharmacother 2007 ; 41 : 1734

    Posologies utilises le plus souvent insuffisantes

    pour atteindre les objectifs Pd ou Pk/Pd

    Absence de donnes valides sur outcome

  • Et chez lobse

    Prophylaxie : posologie x 2 (Actualisation SFAR 2010)

    Curatif : peu de donnes dans la littrature

    quasi absence en ranimation

    Quelques donnes sur : cfpime, ertapnme,

    pipra/tazocilline, daptomycine

    Nagel JL ICAAC 2013 K-169 Tieu LL ICAAC 2013 K-176

    Chen M AAC 2006 ; 50 : 1222 Rich B Obes Surg 2012 ; 22 : 465

    Newman D Ann Pharmacother 2007 ; 41 : 1734

    Posologies utilises le plus souvent insuffisantes

    pour atteindre les objectifs Pd ou Pk/Pd

    Absence de donnes valides sur outcome

    Poids actuel

    Poids idal

    Poids corrig (poids idal + 0,3-0,5 x surcharge pondrale)

    Absence de formule de correction valide ?

  • Hites M AAC 2013 ; 57 : 708

    Pas de diffrences des paramtres PK entre les 2

    groupes

    Concentrations plasmatiques ATB :

    - dispersion +++, plus marques chez les obses

    - pas de diffrence significative entre les 2 groupes

    Etude cas/tmoins : BMI 30 vs BMI < 25

    Appariement : molcule (cfpime, pipra/tazo,

    meropnme), SOFA, clearance rnale ou EER, ge, sexe

    Analyse PK

    Mesure des concentrations plasmatiques

  • Hites M AAC 2013 ; 57 : 708

    Pas de diffrences des paramtres PK entre les 2

    groupes

    Concentrations plasmatiques ATB :

    - dispersion +++, plus marques chez les obses

    - pas de diffrence significative entre les 2 groupes

    Etude cas/tmoins : BMI 30 vs BMI < 25

    Appariement : molcule (cfpime, pipra/tazo,

    meropnme), SOFA, clearance rnale ou EER, ge, sexe

    Analyse PK

    Mesure des concentrations plasmatiques

    Modifications Pk du sepsis >> celles de lobsit

    Ncessit suivi thrapeutique de routine

  • La rfrence en

    matire de

    dsinformation

    sur les antibiotiques

  • 15es JNI, Bordeaux

    du 11 au 13 juin 2014

    Stratgies de rduction de lutilisation des

    antibiotiques vise curative en ranimation

    1. Comment suivre le lien existant entre la rsistance des

    bactries et la consommation des antibiotiques en

    ranimation ?

    2. Quelles donnes microbiologiques et comment les utiliser

    pour un moindre usage des antibiotiques ?

    3. Comment choisir lantibiothrapie pour limiter la

    consommation des antibiotiques ?

    4. Comment optimiser ladministration des antibiotiques ?

    5. Comment rvaluer(dsescalade) et diminuer la dure des

    traitements antibiotiques ?

    22

    RFE SRLF/SFAR/SPILF Juin 14

  • 15es JNI, Bordeaux

    du 11 au 13 juin 2014

    Take home messages

    Importance de lpidmiologie

    Limiter les antibiothrapies indues:

    Collaboration cliniciens-microbiologistes de pointe

    Savoir (parfois) attendre,

    Ne pas multiplier les associations.

    viter les carbapnmes et les fluoroquinolones

    Rvaluation toujours

    Raccourcir la dure des traitements souvent

    Approche pluridisciplinaire

    74 recom