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Stage de pédiatrie - Novembre 2012
Michael Samman
R1 en médecine familiale
L’évaluation et la prise en charge des enfants et des adolescents victimes d’une commotion liée à un sport
Document de principe Société canadienne de Pédiatrie de Janvier 2012
Plan de la présentation
ÉpidémiologieDéfinitionSignes et symptômesÉvaluation initialeInvestigationsLe retour au jeuLa préventionRecommandation de la société canadienne de
pédiatrie
Épidémiologie
Au États-Unis, 135 000 visite à l’urgence pour des commotions cérébrales liées à un sport ou une actvité récréative chez les cinq à 18ans 1
Les commotions représenteraient 8.9% de toutes les blessures sportives au secondaire 2
Définition de la commotion
« Processus physiopathologique complexe qui touche le cerveau, est induit par des forces biomécaniques traumatiques et entraîne l’apparition rapide d’une atteinte à court terme de la fonction neurologique qui se résorbe spontanément » 3
Signes et symptômes
Signes et symptômes
Durée des symptômes de 7 à 10 jours habituellement. 3
Dans certains cas, les symptômes peuvent persister plusieurs semaines et même des mois. 4
La durée des symptômes serait liée à l’âge; plus l’enfant est jeune, plus il s’en remettrait lentement. 5
Séquelles
Trouble d’attention 13
Difficulté de concentration 13
Trouble d’apprentissage 13
Œdème cérébral diffus fatal
Râre complication des TCC presque exclusivement chez les enfants et adolescents. 6
Serait secondaire à une perte de l’autorégulation vasculaire cérébrale et une augmentation de la pression intracrânienne. 6
Risque d’hernie du tronc cérébral et de coma. 6
Évaluation initiale
Si on suspecte une commotion cérébrale, l’athlète devrait être retiré du jeu immédiatement sans possibilité de retour au jeu le jour même. 7
En raison de la diminution de concentration, du temps de réaction et des pertes de mémoire, l’athlète ayant subi une commotion est plus à risque de nouvelle commotion ou d’une autre blessure. 7
Évaluation initiale
Si l’enfant est inconscient 7
suspecter un traumatisme cervical ou une hémorragie cérébrale
immobiliser sur une planche installer un collet cervical évaluer notre A-B-C (évaluations sériées) Transfert à l’urgence par ambulance
Évaluation initiale
Les symptômes peuvent se manifester ou s’aggraver plus tard dans la journée ou le lendemain. 7
Tout athlète victime d’une commotion devrait être évalué par un médecin dans les plus brefs délais. 7
Examen neuro complet Évaluation des fonctions mentales
Information pour la famille
L’athlète ne devrait pas être laissé seul pour le 24-48 heures suivant la commotion. 7
Un adulte responsable doit surveiller l’enfant afin de déceler une aggravation des symptômes. 7
Graves céphalées Vomissements persistants Convulsions Respiration anormale durant la nuit
Investigations
Quel est le rôle de l’imagerie?
Rôle de l’imagerie
La commotion est un traumatisme crânien fonctionnel plutôt que structurel. 8
Les résultats des examens de neuro-imagerie classique (scan cérébral, IRM) sont normaux et non recommandés systématiquement. 8
La tomographie par émission monophotonique (TEP scan) et l’IRM fonctionnelle pourront peut-être démontrer des anomalies physiologiques mais sont en première phase de leur mise au point, peu accessibles et non recommandées. 8
Rôle de l’imagerie
Indications de l’imagerie
Signes d’une atteinte structurelle
Déficit neurologique focal Convulsion Perte de conscience prolongée
Tests neuropsychologiques
Utile pour orienter la décision de retour au jeu. 9
Tests neuropsychologiques brefs (30 min.) sur papier ou informatisé (ImPACT et CogSport). 9
Les experts recommandent d’obtenir des données de base au début de chaque saison, avant une commotion éventuelle. 9
Compte tenu des coûts, du temps et des ressources nécessaires, ils ne sont pas systématiquement recommandés dans la population pédiatrique. 9
Prise en charge
Principal aspect LE REPOS STRICT 7
Physique et cognitif 7
Aucune activité physique Aucune activité qui demande un effort de concentration L’enfant symptomatique devra parfois s’absenter de l’école
pendant quelques jours pour éviter l’aggravation des symptômes par l’effort mental nécessaire pour effectuer le travail scolaire
Le traitement pharmacologique
Aucun médicament n’a fait l’objet d’études pour le traitement des commotions. 3
L’ibuprofène et l’acétaminophène peuvent être utilisés pour atténuer les symptômes de la commotion. 3
Dans certains cas, un traitement pharmacologique pourrait être nécessaire pour traiter des symptômes précis : Insomnie, anxiété, dépression. 3
Retour au jeu
Sujet controversé
Aucune étude prospective randomisée à double insu n’a évalué les lignes directrices du retour au jeu chez les jeunes athlètes.
Les enfants et adolescents ne devraient pas être autorisés à rependre le jeu le jour même. 10
Retour au jeu
Lorsqu’ils ne présentent plus de symptômes depuis plusieurs jours, les jeunes athlètes devraient suivre un protocole de retour au jeu graduel supervisé par un médecin. 10
Chaque étape devrait durer au moins 24h. 10
L’athlète peut passer à la prochaine étape du protocole uniquement si les symptômes ne se manifestent pas de nouveau. 10
Si les symptômes se manifestent, le jeune devra se reposer pendant 24 à 48h avant de reprendre le protocole à la dernière étape à laquelle il était asymptomatique. 10
Protocole de retour au jeu graduel
Facteurs modifiant la prise en charge des commotions
• Évaluation par un neuropsychologue et une imagerie pourraient être justifiées dans certaines situations. 3
Âge plus jeune ATCD de commotion multiple Comorbidités neuropsychologique
TDAH Trouble d’apprentissage
Commotions multiples
Plus de récidives chez les athlètes ayant subi de multiples commotions. 11
Requiert une évaluation individualisée. 11
Il est possible qu’un changement de position ou même de sport soit nécessaire dans certains cas. 11
La prévention
Port d’un casque certifié et bien ajusté dans tous les sports de contact lors des activités qui comportent un risque de trauma crânien. 12
Les casques “anti-commotions” n’existent pas. 12
Important que les entraîneurs enseignent les bonnes techniques sportives. 12
Recommandations
Informer les athlètes, les parents et les entraîneurs des S & S des commotions
L’athlète victime d’une commotion devrait être retiré du jeu sans possibilité de retour au jeu le jour même. Il devrait être surveillé de près en cas de signes de détérioration
Une évaluation par un médecin dans les plus brefs délais est toujours nécessaire.
Recommandation
L’imagerie diagnostique n’est habituellement pas nécessaire
Le traitement principal est le repos physique et cognitif
Le retour au jeu doit être progressif et sous supervision médicale
La décision de retour au jeu doit ce faire avec plus de prudence dans la population pédiatrique
MERCI
Références
1) Centers for Disease Control and Prevention. Concussion in Sports. www.cdc.gov/concus- sion/sports/index.html (consulte le ́2 juin 2011).
2) Gessel LM, Fields SK, Collins CL, Dick RW, Comstock RD. Concussions among United States high school and collegiate athletes. J Athl Train 2007;42(4):495-503.
3) McCrory P, Meeuwisse W, Johnston K et coll. Consensus statement on Concussion in Sport Third International Conference on Concussion in Sport held in Zurich, November 2008. Clin J Sport Med 2009;19(3):185-200.
4) Lovell MR, Fazio V. Concussion management in the child and adolescent athlete. Curr Sports Med Rep 2008;7(1):12-5.5) Sim A, Terryberry-Spohr L, Wilson KR. Prolonged recovery of memory functioning after mild traumatic brain injury in
adolescent athletes. J Neurosurg 2008;108(3):511-6. 6) McCrory P. Does second impact syndrome exist? Clin J Sport Med 2001;11(3):144-9. 7) Purcell L; Societe canadienne de pediatrie, comite d’une vie active saine et de la medecine sportive. Le depistage et la prise en ́ ́ ́ ́ ́ ́
charge des enfants ayant subi une commotion dans un sport. Paediatr Child Health 2006;11(7):431-40. 8) Osmond MH, Klassen TP, Wells GA et coll.; Pediatric Emergency Research Canada (PERC) Head Injury Study Group.
CATCH: A clinical decision rule for the use of computed tomog-raphy in children with minor head injury. CMAJ 2010;182(4):341-8.
9) Collie A, Maruff P, Makdissi M, McCrory P, McStephen M, Darby D. CogSport: Reliability and correlation with conventional cognitive tests used in postconcussion medical evaluations. Clin J Sport Med 2003;13(1):28-32.
10) Purcell L. What are the most appropriate return-to-play guidelines for concussed child athletes? Br J Sports Med 2009;43 Suppl 1:i51-5
11) Moser RS, Schatz P, Jordan BD. Prolonged effects of concussion in high school athletes. Neurosurgery 2005;57(2):300-6.
12) Benson BW, Hamilton GM, Meeuwisse WH, McCrory P, Dvorak J. Is protective equipment useful in preventing concussion? A systematic review of the literature. Br J Sport Med 2009;43 Suppl 1:i56-67.
13) Janusz JA, Gioia GA, Gilstein K, Iverson G. Construct validity of the ImPACT post-con- cussion scale in children. Presentation ́d’affiche au Second International Symposium on Concussion in Spor t, Prague 2004.
