Community acquired pneumonia (CAP) อ. ประยุทธ ภูวรัตนาวิวิธ ภบ. Pharm D.

ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ มหาวิทยาลัยนเรศวร

ระบาดวิทยา (Epidemiology) ในป พ.ศ. 2548 มีรายงานวามีผูปวยโรคปอดอักเสบในประเทศไทย จํานวน 142,769 ราย โดยคิดเปนอัตรา

ปวย 229.55 ตอประชากรแสนคน ซึ่งพบวาสูงกวาป พ.ศ. 2547 มีรายงานผูปวยเสียชีวิต 920 ราย อัตราตาย 1.48 ตอประชากรแสนคน อัตราปวยตายรอยละ 0.64 เปรียบเทียบกับขอมูลยอนหลัง 10 ป ซึ่งพบวาอัตราการปวยยังคงเปล่ียนแปลงไมมากนัก แตเม่ือพิจารณาจากปกอนหนาที่ผานมาพบวาอัตราปวยมีแนวโนมเพิ่มขึ้นตั้งแตป พ.ศ. 2546 ซึ่งสาเหตุหนึ่งอาจเปนผลสืบเนื่องมาจากมีการเฝาระวังโรคปอดบวมที่สงสัยวาจะติดเชื้อไขหวัดนกตั้งแตป พ.ศ. 2546 จึงทําใหมีการรายงานมากขึ้น โดยพบผูปวยโรคปอดอักเสบมากในชวงฤดูฝน โดยมีจํานวนผูปวยสูงขึ้นและลดลงเร็วกวาในชวง 5 ปที่ผานมา ในป พ.ศ. 2548 จํานวนผูปวยสูงสุดในเดือนกรกฎาคมและสิงหาคมตามลําดับ

ภาคเหนือยังคงมีอัตราปวยสูงสุดรองลงมา ไดแก ภาคใต ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ และภาคกลาง โดยพบวาอัตราปวยจะเพิ่มขึ้นทุกภาคในชวง 5 ปที่ผานมา ซึ่งจังหวัดที่มีอัตราปวยสูงกวาอัตราปวยของประเทศมี 34 จังหวัด และอัตราปวยสูงสุด 10 อันดับแรก ไดแก จังหวัดแมฮองสอน ยะลา เชียงราย ลําปาง อุตรดิตถ ฉะเชิงเทรา ตาก สุรินทร นราธิวาส และนครพนม

ผูปวยที่ไดรับรายงานคิดเปนผูปวยในรอยละ 56.63 (80,857 ราย) โดยสถานบริการที่รายงานมาจากโรงพยาบาลชุมชน รอยละ 53.22 รองลงมาไดรับรายงานจากโรงพยาบาลทั่วไป และโรงพยาบาลศูนย ซึ่งมีจํานวนใกลเคียงกัน คิดเปนรอยละ 20.68 และ 15.60 นอกจากนี้ ยังไดรับรายงานจากคลินิกและโรงพยาบาลเอกชน คิดเปนรอยละ 5.13

พบผูปวยเพศชายมากกวาเพศหญิง อัตราสวนเพศหญิงตอเพศชาย 1: 1.2 กลุมอายุ 0-4 ป มีอัตราการปวยสูงที่สุด 1,919.65 ตอประชากรแสนคน ซึ่งสูงกวาชวงอายุอื่นๆ มาก รองลงมาพบอัตราปวยคอนขางสูงใน 3 กลุม ไดแก กลุมอายุ 65 ปขึ้นไป (579.93) กลุมอายุ 5–9 ป (199.39) และกลุมอายุ 55–64 ป (181.43) อัตราตายของกลุมอายุ 65 ปขึ้นไป สูงสุด 12.02 ตอประชากรแสนคน รองลงมาคือ กลุมอายุ 55–64 ป 2.50 , กลุมอายุ 0–4 ป 1.10 และกลุมอายุ 45–54 ป 1.04 อาชีพเกษตรกรรม รอยละ 17.12, รับจาง รอยละ 7.25, งานบาน รอยละ 6.84 และนักเรียน รอยละ 5.20 ไมระบุอาชีพ รอยละ 57.03 ผูปวยที่ไดรับรายงานสวนใหญเปนคนไทย รอยละ 98.73 สวนชาวตางชาติ ที่พบเปนเมียนมาร 1,154 ราย, ลาว 145 ราย, กัมพูชา 70 ราย, จีน 16 ราย, มาเลเซีย 4 ราย, เวียดนาม 4 ราย และอื่นๆอีก 420 ราย

บทนํา (introduction)

โรคปอดอักเสบชุมชน หมายถึง ปอดอักเสบที่เกิดจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล แตทั้งนี้จะไมรวมผูปวยที่

เขารับการรักษาอยูในโรงพยาบาลมากอนหนานี้เปนเวลาอยางนอย 2-3 สัปดาห ผูปวยโรคเอดสที่มีการติดเชื้อปอด

บวม ผูปวยที่มี neutrophil ต่ํา (neutropenic patients) และผูปวยที่มีการปลูกถายไขกระดูกหรือเปล่ียนอวัยวะ

ซึ่งเมื่อพิจารณาผล Chest X-ray ระหวางการเกิดภาวะปอดอักเสบที่มีสาเหตุจากจากเชื้อไวรัสกับแบคทีเรียพบวา

มีความแตกตางกัน ดังนี้

2

ตารางที่ 1 ความแตกตางของผล Chest X ray ระหวางปอดอักเสบที่เกิดจากเชื้อไวรัสกับแบคทีเรีย

ลักษณะ Viral pneumonia Bacterial pneumonia

ตําแหนงของโรค มีการกระจายทั่วไป มักพบวาเปนเฉพาะที่

Lobar enlargement ไมพบ พบได

Microabscess ไมพบ พบได

Cavitation ไมพบ พบได

Pleural effusion ไมคอยพบ

แ ต ถ า พ บ จ ะ มี ลั ก ษ ณ ะ เ ป น

transudate จํานวนนอย

พบได

โดยพบวามีลักษณะเปน transudate,

exudate หรือ empyema

ตารางที่ 2 เชื้อที่เปนสาเหตุหลักที่ทําใหเกิดภาวะ community acquired pneumonia (CAP)

ประเภทของผูปวย เช้ือที่เปนสาเหตุ

Outpatient Streptococcus pneumoniae

Mycoplasma pneumoniae

Haemophilus influenzae

Chlamydophila pneumoniae

Respiratory viruses (Influenza A, B, Adenovirus,

Respiratory syncytial virus, Parainfluenza)

Inpatient (non-ICU) S. pneumoniae

M. pneumoniae

C. pneumoniae

H. influenzae

Legionella species

Respiratory viruses

Inpatient (ICU) S. pneumoniae

Staphyllococcus aureus

Legionella species

Gram negative bacilli

H. influenzae

จากตารางที่ 2 แสดงใหเห็นวาเชื้อที่ทําใหเกิดโรคปอดอักเสบชุมชนที่มีอาการไมรุนแรง ชนิดที่ใหรักษาแบบผูปวยนอก

ได คือ S .pneumoniae (pneumococcus), M. pneumoniae และ C. pneumoniae ตามลําดับ สวนในกลุมผูปวยที่

จําเปนตองเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลก็พบวาเชื้อ S. pneumoniae เปนสาเหตุที่พบบอยที่สุดทั้งในผูปวยปกติ

และผูปวยที่มีโรคอื่นรวมเชนกัน หรือแมกระทั่งในผูปวยโรคเอดสเชื้อดังกลาวก็จัดเปนเชื้อกอโรคอันดับ 2 รองจาก

3

Pneumocystic carinii (jiroveci) สําหรับประเทศไทยโดยเฉพาะผูปวยที่มาจากภาคตะวันออกเฉียงเหนือที่มาพบ

แพทยในชวงฤดูฝนและมีโรคอื่นรวมดวย เชน เบาหวาน ไตวาย อาจจะตองคํานึงถึงโรค melioidosis ซึ่งเกิดจากเชื้อ

Burkholderia pseudomallei รวมดวย โดยสรุปพบวา ผูปวยที่มีความเสี่ยงในการเกิดโรคปอดอักเสบชุมชนมากกวา

ผูปวยทั่วๆไป ไดแก

- ผูปวยโรคปอดหรือโรคหัวใจ

- ผูที่พักอยูในบานพักคนชรา

- ผูที่รับประทานยากลุมสเตียรอยดติดตอกันเปนระยะเวลานาน

- ผูที่มีอายุตั้งแต 65 ปขึ้นไป

- ผูที่มีโรคอื่นรวมดวย เชน เบาหวาน หัวใจลมเหลว (heart failure) เปนตน

- ผูปวยโรคพิษสุราเรื้อรัง

- ผูปวยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง

- ผูปวยที่ไดรับยากดภูมิคุมกัน (immunosuppressive drug)

- ผูปวยโรคเอดส หรือ immunocompromise host patients

ซึ่งผูปวยเหลานี้ก็จะพบเชื้อที่กอใหเกิดโรคแตกตางกันออกไป ดังแสดงในตารางที่ 3 ตารางที่ 3 การจําแนกเชื้อที่กอใหเกิด CAP ตามประเภทของผูปวย

ประเภทของผูปวย เช้ือที่เปนสาเหตุ

Alcoholism Streptococcus pneumoniae, oral anaerobes, Klebsiella

pneumoniae, Acinetobacter species, Mycobacterium

tuberculosis

COPD and Smoking Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa,

Legionella species, S. pneumoniae, Moraxella cararrhalis,

Chlamydophila pneumoniae

Aspiration Gram-negative enteric pathogens, oral anaerobes

Lung abscess community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus

aureus (CA-MRSA), oral anaerobes, endemic fungal

pneumonia, M. tuberculosis, atypical mycobacteria

Exposure to bird droppings Histoplasma capsulatum

Exposure to bird Chlamydophila psittaci (if poultry: avian influenza)

HIV infection (early) S. pneumoniae, H. influenzae, M. tuberculosis

HIV infection (late)

The pathogens listed for early infection plus Pneumocystis

jirovecii, Cryptococcus, Histoplasma, Aspergillus,

atypical mycobacteria (especially Mycobacterium

kansasii), P. aeruginosa, H. Influenzae

4

ประเภทของผูปวย เช้ือที่เปนสาเหตุ

Influenza active in community Influenza, S. pneumoniae, Staphylococcus aureus,

H. influenzae

Cough 12 weeks with whoop or posttussive Bordetella pertussis

vomiting

Structural lung disease (e.g., bronchiectasis) Pseudomonas aeruginosa, Burkholderia cepacia,

S. aureus

Endobronchial obstruction Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus

การวินิจฉัย และการประเมินผูปวย (Diagnosis & Patient assessment) 1. การวินิจฉัยจากอาการ/อาการแสดง

เชน ไข ไอ มีเสมหะ มีอาการหายใจลําบาก หอบ เจ็บหนาอกขณะหายใจเขา (pleuritic chest pain)

ปวดศีรษะ โดยอาการดังกลาวจะเกิดขึ้นอยางเฉียบพลันไมเกิน 2 สัปดาห แตในกรณีที่ผูปวยติดเชื้อ

Legionella spp. อาจจะพบอาการทางระบบทางเดินอาหารได ซึ่งอาการดังกลาวอาจไมจําเพาะเจาะจง

ในผูปวยทุกราย เนื่องจากอาการเหลานี้อาจเกิดขึ้นในผูปวยที่มีภาวะโรคทางเดินหายใจอื่นๆได และยาบาง

ชนิดก็อาจจะทําใหมีอาการที่คลายคลึงกับผูที่มีภาวะโรคปอดอักเสบชุมชนได เชน

รูปที่ 1 ยาที่อาจทําใหเกิดอาการที่คลายคลึงกับผูที่มีภาวะโรคปอดอักเสบชุมชน

2. การวินิจฉัยจากการตรวจรางกาย และจากภาพถายรังสีทรวงอก

เชน การไดยินเสียงหายใจผิดปกติจากการตรวจฟงที่ทรวงอก (rale), auscultation, bronchial breath

sounds การตรวจรางกายโดยการเคาะปอดแลวพบวาปอดมีลักษณะเนื้อแข็งผิดปกติ (consolidation) พบ

ภาพถายรังสีทรวงอกผิดปกติ คือ มีบริเวณของความอักเสบกระจายอยูทั่วไปของปอด โดยอาจจะพบแบบ

ลักษณะกลีบเดียวหรือหลายกลีบ

5

3. การตรวจทางหองปฏิบัติการ การถายภาพรังสีทรวงอก ควรทําในผูปวยทุกราย เพื่อประกอบการวินิจฉัยโรค เนื่องจากการถายภาพรังสีทรวงอกสามารถบอกถึงความ

รุนแรงของโรค และภาวะโรคแทรกซอนอื่นๆได การตรวจทางหองปฏิบัติการเพื่อประเมินความรุนแรงของโรค เชน การตรวจ CBC, การทํางานของไต (BUN, Scr) การตรวจเพื่อหาเชื้อกอโรค พบวายังไมมีวิธีการตรวจที่มีความจําเพาะเจาะจง แตในทางปฏิบัติแพทยมักสงเพาะเชื้อจากเสมหะของผูปวย

เปนหลัก แตอยางไรก็ตาม IDSA/ATS ก็ยังมีการระบุถึงวิธีการตรวจที่ควรทําในผูปวยประเภทตางๆ ดังตารางที่ 4

ตารางที่ 4 วิธีการตรวจเพื่อหาเชื้อกอโรคที่ควรทําในผูปวย CAP ที่มีลักษณะอื่นๆรวมดวย

indication Blood culture

Sputum culture

Legionella UAT

Pneumococcal UAT

Other

Intensive care unit admission X X X X Xa

Failure of outpatient antibiotic therapy X X X

Cavitary infiltrates X X Xb

Leukopenia X

Active alcohol abuse X X X X

Chronic severe liver disease X

Severe obstructive/structural lung disease X

Asplenia (anatomic or functional) X X

Positive Legionella UAT result Xc NA

Positive pneumococcal UAT result X X NA

Pleural effusion X X X X Xd

NOTE. NA= not applicable; UAT= urinary antigen test.

a Endotracheal aspirate if intubated, possibly bronchoscopy or nonbronchoscopic bronchoalveolar lavage.

b Fungal and tuberculosis cultures.

c Special media for Legionella.

d Thoracentesis and pleural fluid cultures.

6

การประเมิน และการตัดสินใจในการจัดการกับภาวะ CAP การตัดสินใจในการจัดการกับภาวะ CAP รวมถึงการวินิจฉัยและการตัดสินใจใหการรักษาสวนใหญจะเริ่ม

จากการประเมินความรุนแรงของโรคกอนเสมอ ซึ่งการประเมินดังกลาวจะทําใหแพทยผูประเมินไดรับขอมูลเพื่อทําให

ตัดสินใจไดวาควรจะรับผูปวยเขารักษาแบบใด เชน รับเขารักษาตัวแบบผูปวยนอก (outpatients) ผูปวยใน

(inpatients, general ward) หรือผูปวยในแบบที่ตองไดรับการดูแลเปนพิเศษ(inpatient, intensive care unit [ICU])

เปนตน ทั้งนี้พบวาผูปวยโรคปอดอักเสบชุมชนประมาณ 60-70% สามารถรับการรักษาแบบ ผูปวยนอกไดอยาง

ปลอดภัย แตจะตองคํานึงถึงปจจัยอื่นๆดวยเสมอ เชน ความปลอดภัยของผูปวย ความสามารถในการรับประทานยา

ของผูปวย หรือผูปวยมีผูดูแลเวลาอยูที่บานหรือไม เปนตน

ในประเทศไทยสามารถแบงผูปวยโรคปอดอักเสบชุมชนออกเปน 3 กลุม ไดแก

1. ผูปวยที่สามารถใหการรักษาแบบผูปวยนอก (outpatients)

2. ผูปวยที่จําเปนตองเขารับการรักษาในหอผูปวย (inpatients, general ward)

3. ผูปวยที่จําเปนตองเขารับการรักษาในหออภิบาลผูปวยหนัก (inpatient, intensive care unit [ICU])

ซึ่งการประเมินความรุนแรงของโรคสามารถใชเครื่องมือที่เรียกวา severity score มาชวยในการตัดสินใจวา

ควรรับผูปวยเขารักษาแบบใด ซึ่ง severity score ที่เปนมาตรฐาน คือ CURB-65 และ CRB-65 severity scores for

community acquired pneumonia และ Pneumonia severity index for community acquired pneumonia (PSI)

ตารางที่ 5 CURB-65 and CRB-65 severity scores for community acquired pneumonia

Clinical factors Point

Confusion 1

Blood urea nitrogen > 20 mg per dL or 7 mmol/L 1

Respiratory rate ≥ 30 breaths per minute 1

Systolic blood pressure < 90 mm Hg

Or Diastolic blood pressure ≤ 60 mm Hg

1

Age ≥ 65 years 1

Total points:

การประเมินผลจาก CURB-65 and CRB-65 severity scores for community acquired pneumonia

CURB-65 scores Deaths/total (%)* Recommendation†

0 7/1,223 (0.6)

1 31/1,142 (2.7)

Low risk; consider home treatment (outpatient treatment)

2 69/1,019 (6.8) Short inpatient hospitalization or closely supervised

outpatient treatment

3 79/563 (14.0)

4 or 5 44/158 (27.8)

Severe pneumonia; hospitalize and consider admitting to

intensive care (ICU)

7

CRB-65 scores‡ Deaths/total (%)* Recommendation

†

0 2/212 (0.9)

Very low risk of death; usually does not require

hospitalization

1 18/344 (5.2)

2 30/251 (12.0)

Increased risk of death; consider hospitalization

3 or 4 39/125 (31.2) High risk of death; urgent hospitalization

CURB-65 = Confusion, Urea nitrogen, Respiratory rate, Blood pressure, 65 years of age and older.

CRB-65 = Confusion, Respiratory rate, Blood pressure, 65 years of age and older.

*—Data are weighted averages from validation studies.

†—Recommendations are consistent with British Thoracic Society guidelines.3 Clinical judgment may overrule the

guideline recommendation.

‡—A CRB-65 score can be calculated by omitting the blood urea nitrogen value, which gives it a point range from 0 to 4.

This score is useful when blood tests are not readily available.

ตารางที่ 6 Pneumonia severity index for community acquired pneumonia

Risk factors Points

Demographics

Men Age (years) = __________

Women Age (years) – 10 = __________

Nursing home resident +10

Comorbidities

Neoplasm +30

Liver disease +20

Heart failure +10

Stroke +10

Renal failure +10

Physical examination findings

Altered mental status +20

Respiratory rate ≥ 30 breaths per minute +20

Systolic blood pressure < 90 mm Hg +20

Temperature < 95˚F (35˚C) or ≥ 104˚F (40˚C) +15

Pulse rate ≥ 125 beats per minute +10

Laboratory and radiographic findings

Arterial pH < 7.35 +30

8

Blood urea nitrogen > 30 mg per dL +20

Laboratory and radiographic findings

Sodium < 130 mmol per L +20

Glucose ≥ 250 mg per dL +10

Hematocrit < 30 percent +10

Partial pressure of arterial oxygen < 60 mm Hg +10

Pleural effusion +10

Total points:

การประเมินผลจาก Pneumonia severity index for community acquired pneumonia

Deaths/total%

Point total Risk class Adult s with CAP* Nursing home patient with CAP1 Recommendation

†

< 51 I 3/1,472 (0.2) None

51-70 II 7/1,374 (0.5) None

71-90 III 41/1,603 (2.6) 1/21 (4.8)

Outpatient therapy

should be

considered,

especially for

patients in classes

I and II

91-130 IV 149/1,605 (9.3) 6/50 (12.0)

>130 V 109/438 (24.9) 28/85 (32.9) Patient should be

hospitalized

*—Data for community-acquired pneumonia (CAP) are weighted averages from validation studies.2-4

†—Recommendations are consistent with clinical guidelines.5,6 Clinical judgment may overrule the guideline

recommendation.

พบวา severity scores เชน CURB-65, CRB-65 หรือ PSI เปนเครื่องมีอยางหนึ่งที่สามารถชวยระบุผูปวยที่

ควรไดรับการรักษาแบบผูปวยนอก (strong recommendation; level I evidence.) ไดคอนขางดี แตทั้งนี้จะตองมีการ

คํานึงถึงปจจัยอื่นๆดวยเสมอ เชน ความปลอดภัยของผูปวย ความสามารถในการรับประทานยาของผูปวย ผูปวยมี

ผูดูแลเวลาอยูที่บานหรือไม เปนตน (strong recommendation; level II evidence.)

แนวทางการตัดสินใจใหผูปวยเขารับการรักษาตัวในหออภิบาลผูปวยหนัก (ICU admission decision) ผูปวย CAP ที่ควรไดรับการรักษาตัวใน ICU จะตองมีภาวะดังตอไปนี้ คือ เปนผูปวยที่มี major criteria คือ

1. มีภาวะ septic shock และไดรับ vasopressors

9

2. หรือมีภาวะ acute respiratory failure

3. ไดรับ intubation หรือ mechanical ventilation เปนผูปวยที่มีปจจัยตางๆตอไปนี้ (minor criteria) อยางนอย 3 ปจจัย แสดงดังตารางที่ 7

ตารางที่ 7 Criteria for severe community acquired pneumonia Minor criteriaa

- Respiratory rateb ≥ 30 ครั้งตอนาที

- PaCO2/FiO2 ratiob ≤ 250

- Multilobular infiltrates

- Confusion/disorientation

- Uremia (BUN ≥ 20 mg/dL)

- Leucopeniac (WBC count, < 4,000 cells/mm3)

- Thrombocytopenia (platelet count, < 100,000 cells/mm3)

- Hypothermia (core temperature < 36°C

- Hypotension requiring aggressive fluid resuscitation Note: BUN=blood urea nitrogen; PaO2/FiO2=arterial oxygen pressure/fraction of inspired oxygen; WBC= white blood cell.

a Other criteria to consider include hypoglycemia (in nondiabetic patients), acute alcoholism/alcoholic withdrawal,

hyponatremia, unexplained metabolic acidosis or elevated lactate level, cirrhosis, and asplenia.

b A need for noninvasive ventilation can substitute for a respiratory rate 130 breaths/min or a PaO2/FiO2 ratio !250.

c As a result of infection alone.

หรือในบางครั้งอาจแบงระดับความรุนแรงของผูปวย ตามอาการ ประวัติโรครวม รวมกับผลการตรวจรางกาย ดังแสดง

ในตารางที่ 8

ตารางที่ 8 ระดับความรุนแรงของผูปวยโรคปอดอักเสบชุมชน

ระดับความรุนแรง รายละเอียด

ผูปวยที่สามารถใหการรักษาแบบผูปวยนอก

มีอาการไมรุนแรง ไมมีโรคอื่นรวมดวยหรือมีอาการแตไมรุนแรงมาก

RR < 24 ครั้ง/นาที สามารถรับประทานยาและมาพบแพทยตามนัด

ได

ผูปวยที่จําเปนตองใหการรักษาในหอผูปวย มีอาการรุนแรงปานกลาง รวมกับมีปจจัยเสี่ยงตอการเกิดภาวะ

แทรกซอน ไดแก

- มีอายุตั้งแต 65 ปขึ้นไปหรือเด็กเล็ก

- มีโรคเรื้อรังอื่นรวมดวย

- ผูปวยที่ไมมีมาม

- ผูที่มีสัญญาณชีพผิดปกติหรือไมคงที่ เชน อุณหภูมิ

มากกวา 40 หรือนอยกวา 35°Cความดันโลหิตต่ํากวา

90/60 mmHg อัตราการหายใจสูงกวา 24 ครั้ง แตนอย

กวา 30 ครั้งตอนาที

10

ระดับความรุนแรง รายละเอียด

ผูปวยที่จําเปนตองใหการรักษาในหอผูปวย (ตอ) - มีภาวะแทรกซอนทางปอด

- มีอาการสับสน/ไมรูสึกตัว

- ผลการตรวจทางหองปฏิบัติการผิดปกติ WBC < 400

หรือ > 30,000 cells/mm3, PaO2 < 60 mmHg, arterial

pH < 7.35, BUN > 20 mg/dL, Scr >1.2 mg/dL, พบ

multilobar pneumonia, pleural effusion, lung

abscess

- ไมมีผูดูแลที่บาน

- ไดรับการรักษาแบบผูปวยนอกแลวอาการไมดีขึ้น

ผูปวยที่จําเปนตองใหการรักษาในหอผูปวยหนัก

(Intensive care unit; ICU)

- มีอาการรุนแรงมาก และมีอัตราเสี่ยงในการเสียชีวิตสูง

มากกวา 50% (จากการประเมิน severity scores)

- หรือมีอาการดังตอไปนี้ เชน RR > 30 ครั้ง/นาทีรวมกับ

ภาวะ shock ผูที่ตองใชเครื่องชวยหายใจ ผูที่มีภาวะ

acute renal failure ผูที่มีภาวะหัวใจลมเหลว/มีอาการ

สับสนไมรูสึกตัว มีความดันโลหิตต่ํากวา 90/60 mmHg

หรือพบการติดเชื้อที่ปอดแบบหลายกลีบ เปนตน

แนวทางการรักษาภาวะโรคปอดอักเสบชุมชนในปจจุบัน (Current therapy) ภาพรวมของแนวทางการรักษา

1. ผูปวยนอก (outpatient) : ควรไดรับการรักษาโดยใช empirical therapy โดยไมตองเพาะเชื้อ เนื่องจาก

พบวาไมคอยมีประโยชนในการสืบคนหาเชื้อที่เปนสาเหตุ

2. ผูปวยใน (general ward inpatient) และผูปวยในที่ตองไดรับการดูแลเปนพิเศษ (ICU) : ควรไดรับการ

รักษาโดยใช empirical therapy ไปกอน จากนั้นจึงพิจารณาสงตรวจทางหองปฏิบัติการ และพิจารณาใหยา

ปฏิชีวนะที่เหมาะสมตอไป (de-escalation) การใชยาปฏิชีวนะในการรักษาภาวะโรคปอดอักเสบชุมชน ควรจะมีการพิจารณาในแงมุมตางๆ ดังนี้

พบวาผูปวยที่ไดรับการวินิจฉัยวามีภาวะปอดอักเสบชุมชนควรไดรับการรักษาโดยการใชยาปฏิชีวนะที่

เหมาะสมภายใน 4-8 ชั่วโมงหลังการวินิจฉัย ทั้งนี้จะตองพิจารณาใหยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อ และมีประสิทธิภาพ

เพียงพอในการตานเชื้อที่เปนสาเหตุ โดยจะตองพิจารณาถึงลักษณะตางๆของผูปวยรวมดวย ดังนี้ 1. อายุของผูปวย

• ผูปวยอายุเด็ก หรือผูปวยสูงอายุ เชื้อที่พบมักเปน typical pathogens เชน S. pneumoniae และ

ในผูปวยสูงอายุอาจพบการติดเชื้อ K. pneumoniae, E. coli และ P. aeruginosa เปนตน

• ผูปวยผูใหญ เชื้อที่พบมักเปน atypical pathogens เชน Mycoplasma, Chlamydia, Legionella,

Influenza virus, Adenovirus เปนตน

11

2. ประเภทของผูปวยที่รับเขารับการรักษา

2.1 ผูปวยที่สามารถใหการรักษาแบบผูปวยนอก : ซึ่งจะตองพิจารณาลักษณะอื่นๆของผูปวยเพิ่มเติม

ดังนี้

- ในกรณีที่กอนหนานี้ผูปวยแข็งแรงดี และไมมีประวัติการไดรับยาปฏิชีวนะในชวง 3 เดือนที่ผานมา กลุมยาที่

สามารถเลือกใชได คือ ยาในกลุม Macrolides (strong recommendation, level I evidence) หรืออาจ

เลือกใชเปน doxycycline (weak recommendation, level III evidence)

- ในกรณีที่ผูปวยมีภาวะอื่นๆที่เปนโรครวม เชน chronic heart failure, lung, liver หรือ renal disease,

diabetes mellitus, alcoholism, immunosuppressing conditions หรือมีการใช immunosuppressing

drugs หรือมีประวัติการไดรับยาปฏิชีวนะมากอนในชวง 3 เดือนที่ผานมา กลุมยาที่สามารถเลือกใชได คือ

respiratory fluoroquinolones เชน moxifloxacin, levofloxacin (750 mg.) (strong recommendation,

level I evidence) หรืออาจจะเลือกใชยากลุม β-lactams รวมกับยากลุม Macrolides ก็ได

2.2 ผูปวยที่จําเปนตองใหการรักษาในหอผูปวย : กลุมยาที่สามารถเลือกใชได คือ respiratory

fluoroquinolones เชน moxifloxacin, levofloxacin (strong recommendation, level I evidence) หรือ

อาจจะเลือกใชยากลุม β-lactams รวมกับยากลุม Macrolides ก็ได

2.3 ผูปวยที่จําเปนตองใหการรักษาในหอผูปวยหนัก : กลุมยาที่สามารถเลือกใชได คือ ยากลุม β-

lactams เชน cefotaxime, ceftriaxone หรือ ampicillin/sulbactam รวมกับ respiratory fluoroquinolones

(strong recommendation, level I evidence) หรือรวมกับ azthromycin (level II evidence) และในกรณี

ที่ผูปวยแพยากลุม Penicillins สามารถเลือกใชยากลุม respiratory fluoroquinolones และ aztreonam ได

2.4 ผูปวยที่มีปจจัยเพิ่มเติมอื่นๆ เชน กรณีที่สงสัยการติดเช้ือ Pseudomonas spp.: กลุมยาที่

สามารถเลือกใชได คือ

- ยากลุม Antipneumococcal-antipseudomonal β-lactams เชน piperacillin/tazobactam,

cefepime, imipenem หรือ meropenem รวมกับ ciprofloxacin หรือ levofloxacin (750 mg.)

- หรือ ยากลุม Antipneumococcal-antipseudomonal β-lactams รวมกับยากลุม

Aminoglycosides และ azithromycin

- หรือ aztreonam รวมกับยากลุม Aminoglycosides และ Antipesudomonal-fluoroquinolones

(ในกรณีที่พบวาผูปวยแพยากลุม Penicillins) (moderate recommendation; level III evidence)

- หรือกรณีที่พบวาผูปวยมีภาวะ community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus

aureus (CA-MRSA) อาจพิจารณาการเพิ่มยา vancomycin หรือ linezolid รวมดวย (moderate

recommendation; level III evidence)

12

ตารางที่ 9 แนวทางการรักษาผูปวย CAP โดยการใชยาปฏิชีวนะตามมาตรฐานการรักษาของ Year 2003 ASCAP

(Antibiotic selection for Community-Acquired Pneumonia Guidelines for CAP) และสมาคมโรคติดเชื้อแหง

ประเทศไทย

กลุมผูปวย ยาที่เลือกใชเปนอันดับแรก ยาที่เลือกใชเปนลําดับรอง

ผูปวยนอกที่อายุต่ํากวา 60 ป

azithromycin PO 500 mg qd ในวันแรก ตอไป

วันที่ 2-5 ให 250 mg qd

moxifloxacin PO 400 mg qd 7-14 วัน,

levofloxacin PO 500 mg qd 7-14 วัน,

clarithromycin PO 1,000 mg qd 10วัน

ผูปวยนอกที่อายุตั้งแต 60 ป

ขึ้นไป

2nd or 3rd cephalosporins หรือ

β-lactam/β-lactamase inhibitors รวมกับ

new macrolides หรือ new fluoroquinolones

(เชน azithromycin, moxifloxacin)

levofloxacin PO 500 mg qd 7-14 วัน,

clarithromycin PO 1,000 mg qd 10วัน

ผูปวยที่จําเปนตองเขารับการ

รักษาตัวในหอผูปวย

ceftriaxone IV 1g ทุก 24ชั่วโมง รวมกับ

azithromycin IV 500 mg qd ใน 2-5

วันแรกหลังจากนั้นเปลี่ยนเปน azithromycin

PO 500 mg qd จนครบ 7-10 วันของการรักษา

moxifloxacin IV 400 mg qd 7-14 วัน,

levofloxacin IV 500 mg qd 7-14 วัน,

ผูปวยในที่มีอาการรุนแรงและ

เกิดภาวะติดเชื้อในกระแส

เลือดรวมดวย (sepsis)

ceftriaxone IV 1g ทุก 24ชั่วโมง รวมกับ

moxifloxacin 400 mg qd 7-14 วัน

vancomycin IV 2 g ตอวันโดยแบงให

ทุก 6-12 ชม. รวมกับ azithromycin IV

500 mg qd ใน 2-5 วันแรก หลังจากนั้น

เปล่ียนเปน azithromycin PO 500 mg

qd จนครบ 7-10 วันของการรักษา หรือ

ceftriaxone IV 1g ทุก 24ชั่วโมง รวมกับ

levofloxacin IV 500 mg qd 7-14 วัน

ผูปวยในที่มีอาการรุนแรงและ

มีความผิดปกติของโครงสราง

ที่ ป อ ด ร ว ม ด ว ย เ ช น

bronchiectasis

cefepime IV 1-2 g ทุก 12 ชม. 5-10 วัน รวม

กับ levofloxacin IV 500 mg qd 7-14วันและ

อาจให aminoglycosides รวมดวยก็ได หรือ

ciprofloxacin IV 400 mg ทุก 8-12 ชม. 7-14

วัน รวมกับ aminoglycoside IV รวมกับ

azithromycin IV

ciprofloxacin IV 400 mg ทุก 8-12 ชม.

7-14 วัน รวมกับ cefepime IV 1-2 g

ทุก 12 ชม. 5-10 วัน รวมกับ

azithromycin IV หรือ carbapenem

IV รวมกับ azithromycin

IV รวมกับ aminoglycosides

ผูปวยที่เกิดโรคปอดอักเสบ

จากการสําลัก (suspected

aspiration)

ceftriaxone IV 1g ทุก 24ชั่วโมง

รวมกับ azithromycin IV รวมกับ clindamycin

IV 1.2-1.8 g ตอวันโดยแบงใหวันละ 2-4 ครั้ง

ใหไมเกิน 4.8 g ตอวัน

levofloxacin IV 500 mg qd 7-14วัน รวมกับ

clindamycin IV 1.2-1.8 g ตอวัน โดยแบงให

วันละ 2-4 ครั้ง ใหไมเกิน 4.8 g ตอวัน หรือ

levofloxacin IV 500 mg qd 7-14วัน รวมกับ

metronidazole IV 500 mg ทุก 6-8 ชม. ให

ไมเกิน 4 g ตอวัน

13

กลุมผูปวย ยาที่เลือกใชเปนอันดับแรก ยาที่เลือกใชเปนลําดับรอง

ผูปวยโรคเอดส ที่เปน CAP

moxifloxacin IV 400 mg qd 7-14 วัน รวมกับ

vancomycin IV 2g ตอวัน โดยแบงใหทุก 6-12

ชม.

levofloxacin IV 500 mg qd 7-14 วัน รวม

กับ vancomycin IV 2g ตอวัน โดยแบงใหทุก

6-12 ชม.

ผูปวยอาการรุนแรงที่ไดรับการ

รักษาในหออภิบาลผูปวยหนัก

(ICU)

ceftriaxone IV 1g ทุก 24ชั่วโมง รวมกับ

levofloxacin IV 500 mg qd 7-14 วัน และอาจ

ให aminoglycosides รวมดวยก็ได

(หากสงสัยวาติดเชื้อ P.aeruginosa) หรือ

ceftriaxone IV 1g ทุก 24 ชั่วโมง รวมกับ

moxifloxacin IV 400 mg qd 7-14 วัน และอาจ

ให anti -pseudomonal agents

รวมดวยก็ได

ceftriaxone IV 1g ทุก 24ชั่วโมง รวมกับ

azithromycin และอาจให

anti-pseudomonal agents รวม ดวยก็ได

หรือ cefepime IV 1-2 g ทุก 12 ชม. 5-10 วัน

รวมกับ aminoglycosides IV รวมกับ

moxifloxacin IV 400 mg qd

7-14 วัน หรือ carbapenem IV รวมกับ

aminoglycosides IV รวมกับ azithromycin

IV

หมายเหตุ ยา levofloxacin สามารถใหผูปวยรับประทานไดตั้งแตเริ่มการรักษา แตในกรณีที่ผูปวยอยูในภาวะที่ไม

สามารถรับประทานได อาจพิจารณาใหยาทางหลอดเลือดดํากอน จนกวาผูปวยจะสามารถรับประทานยาไดจึงจะ

เปล่ียนใหอยูในรูปแบบรับประทาน (พิจารณาเพิ่มเติมจากเกณฑการเปลี่ยนยาฉีด เปนยากิน) Antibiotics resistant issues

การดื้อตอยาปฏิชีวนะเปนส่ิงหนึ่งที่สําคัญ และควรพิจารณาเสมอเมื่อใหการรักษาผูปวยภาวะโรคปอด

อักเสบชุมชน เนื่องจากการรักษามักจะเปนแบบ empiric therapy ซึ่งแหลงขอมูลที่ดีที่สุดที่จะบอกไดถึงการดื้อของ

เชื้อตอยานาจะไดมาจากสถานรักษา หรือโรงพยาบาลที่ใหการรักษาผูปวยรายนั้นๆ แตในทางปฏิบัติแลวพบวาขอมูล

ดังกลาวอาจไมมีในโรงพยาบาลทุกแหง

ชนิดของการดื้อยาที่ควรทราบในการดูแลผูปวยภาวะโรคปอดอักเสบชุมชน มี 2 ชนิด คือ

• Drug resistant S. pneumoniae (DRSP)

• Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) Drug resistant S. pneumoniae (DRSP)

ปจจุบันพบวาขอมูลเกี่ยวกับการดื้อยาของ pneumococcal isolated มีอยูเปนจํานวนมาก และพบวา

อุบัติการณของการดื้อยาเริ่มมีความคงที่ในชวง 2-3 ปที่ผานมา โดยพบวาการดื้อตอ Penicillins และ

Cephalosporins มีแนวโนมที่ลดลง ในขณะที่ยากลุม Macrolides กลับมีแนวโนมของการดื้อยาที่สูงเพิ่มขึ้นอยาง

ตอเนื่อง แตอยางไรก็ตามพบวาการเกิด DRSP ในภาวะ pneumonia อาจจะยังไมแนนอน เนื่องจากยังคงมีขอมูลหรือ

การศึกษาที่เปน well-controlled study นอย และพบวามีการเกิด DRSP ในยากลุม Penicillins, Macrolides และ

Respiratory fluoroquinolones กลุมเกา เชน ciprofloxacin และ levofloxacin แตพบวายังไมมีรายงานในยา

fluoroquinolones กลุมใหม เชน moxifloxacin ซึ่งปจจัยเสี่ยงของการเกิดการติดเชื้อ β-lactams-resistant

S. pneumoniae ไดแก ผูปวยที่มีอายุนอยกวา 2 ป หรือผูปวยที่มีอายุมากกวา 65 ป ที่มีประวัติไดรับการรักษาดวยยา

ปฏิชีวนะกลุม β-lactams ในชวง 3 เดือนกอนหนา มีภาวะ alcoholism มีภาวะโรครวมอื่นๆ เปนผูปวย

14

immunosuppressive illness หรือไดรับยา immunosuppressive drugs หรือเปนผูปวยที่มีประวัติสัมผัสกับเด็กใน

สถานรับเล้ียง Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA) พบวาขอมูลอุบัติการณเกี่ยวกับการเกิด CA-MRSA เพิ่มมากขึ้นในปจจุบัน โดยพบวาการเกิด CA-MRSA

จะพบวามี 2 แบบ คือ typical hospital-acquired strains และ epidermiologically, genotypically หรือ

phenotypically strains ซึ่งมีหลักฐานรายงานวา CA-MRSA นั้นอาจเกิดจากการที่มีการใช antibacterial product

มากเกินไป ซึ่งเปนสัญญาณอันตรายวาเชื้อดื้อยานั้นใกลตัวเรามากขึ้น และอาจกอใหเกิดโรคที่รักษาไดยากในอนาคต 3. พิจารณาจากชนิดของเชื้อที่พบ (Pathogen directed therapy)

การรักษาภาวะโรคปอดอักเสบชุมชน โดยเฉพาะในกรณีของผูปวยที่จําเปนตองรับเขารักษาตัวใน

โรงพยาบาลทั้งในหอผูปวยธรรมดา (general ward) และหออภิบาลผูปวยหนัก (ICU) อาจจะตองมีการตรวจทาง

หองปฎิบัติการตางๆเพิ่มเติม เชน การตรวจ blood culture, sputum culture, Legionella UAT หรือ Pneumococcal

UAT เปนตน ดังนั้นการรักษาโดยการใชยาปฏิชีวนะจึงควรเลือกใชใหตรงกับเชื้อที่ตรวจพบ ซึ่งหลักการณนี้ เรียกวา

Pathogen directed therapy

รูปที่ 2 Recommended antimicrobial therapy for specific pathogens

15

ระยะเวลาที่เหมาะสมในการใหยาปฏิชีวนะ (duration of antibiotics therapy) พบวาระยะเวลาของการใหยาปฏิชีวนะในผูปวยโรคปอดอักเสบชุมชนจะไมแนนอน ซึ่งโดยทั่วไปจะมี

ระยะเวลาที่ใหเฉล่ียประมาณ 7-14 วัน ทั้งนี้จะขึ้นอยูกับเชื้อที่เปนสาเหตุ ยกตัวอยางเชน การติดเชื้อ S. pneumoniae

จะใชระยะเวลาเฉลี่ยนาน 7-14 วัน แตในขณะที่การติดเชื้อ C. pneumoniae และ M. pneumoniae จะใชระยะเวลา

เฉล่ียนาน 10-14 วัน เปนตน นอกจากนั้นยังจะตองพิจารณาถึงสถานะภาพของผูปวย รวมไปถึงความรุนแรงของโรคที่

เปนอยูอีกดวย ซึ่งโดยทั่วไประยะเวลาในการใหยามักจะตองยาวขึ้นในผูปวยที่มีภาวะแทรกซอน มีอาการหนัก หรือมี

โรคเรื้อรังรวมดวย การตอบสนองตอการรักษา (response to therapy) หลังจากใหการรักษาดวยยาปฏิชีวนะพบวาผูปวยโรคปอดอักเสบชุมชนอาจใหการตอบสนอง ได 3 รูปแบบคือ

1. กลุมผูปวยที่ตอบสนองตอการรักษาดีตั้งแตระยะแรกๆ (early clinical response) ซึ่งโดยทั่วไปผูปวยมักจะมี

อาการแสดงทางคลินิกที่คงที่หรือดีขึ้นภายใน 24-48 ชั่วโมงหลังเริ่มการรักษา ตามมาดวยการเปลี่ยนแปลง

ของภาพรังสีปอด และผลเลือดในทางที่ดีขึ้นในวันถัดๆมา ซึ่งผูปวยนอนโรงพยาบาลที่มีการตอบสนองเชนนี้

ควรจะไดรับการเปลี่ยนยาจากชนิดฉีดเปนชนิดกินโดยเร็วที่สุด และเตรียมการจําหนายผู ป วยจาก

โรงพยาบาลได

2. กลุมผูปวยที่ไมมีการตอบสนองในทางที่ดีขึ้น หลังการรักษาผานไป 72 ชั่วโมง

3. กลุมผูปวยที่มีอาการทรุดลงหลังเริ่มการรักษา 24-48 ชั่วโมง

พบวาผูปวยในกลุม 2 และ 3 ควรจะไดรับการประเมินใหม เกี่ยวกับการวินิจฉัยโรค เชื้อที่เปนสาเหตุ ภาวะแทรกซอนที่

เกิดรวมกับปอดอักเสบ ตลอดจนปจจัยสุขภาพของผูปวยเอง (host factors) แตอยางไรก็ตามแมใหการรักษาดวยยาที่

ถูกตอง ผูปวยบางรายก็อาจมีอาการทรุดลงในระยะแรกได

ในทางปฏิบัติทั่วไป “ผูปวยปอดอักเสบชุมชนไมควรจะมีการเปลี่ยนแปลงยาปฏิชีวนะใน 72 ชั่วโมงแรกของ

การรักษา ถาปราศจากหลักฐานที่บงชี้วา เชื้อดื้อยาหรือการวินิจฉัยโรคผิด” ซึ่งพบวาปจจัยหรือสาเหตุที่ทําใหผูปวย

ตอบสนองชาหรือไมตอบสนองตอการรักษา มักจะพบปจจัยตอไปนี้

1. การเลือกยาปฏิชีวนะที่ไมเหมาะสม (inadequate antibiotics selection)

2. เปนการติดเชื้อที่ไมพบบอย (unusual pathogen) เชน Leptospira spp. , Nocardia spp. , Histoplasma

spp. เปนตน หรือเปนเชื้อที่พบบอยเฉพาะถิ่น เชน Burkholderia pseudomallei , Rickettsia

tsutsugamushi เปนตน

3. เกิดภาวะแทรกซอนของปอดอักเสบ (complications of pneumonia) เชน หนองในชองเยื่อหุมปอด หนอง

ในชองเยื่อหุมหัวใจ เยื่อหุมสมองอักเสบ ขออักเสบ ล้ินหัวใจอักเสบ เปนตน

4. เปนการติดเชื้อที่วินิจฉัยไดเฉพาะการตรวจพิเศษเทานั้น เชน จากการสองกลองหลอดลม (bronchoscopy )

ไดแกเชื้อ Pneumocystis carinii (jiroveci) เชื้อราบางชนิด ตลอดจนเชื้อวัณโรคที่ซอนเรนในผูปวยบางราย

5. ผูปวยไมไดมีภาวะโรคปอดอักเสบจากการติดเชื้อ (noninfectious illness) เชน อาจจะเปนมะเร็งปอด

pulmonary hemorrhage, hypersensitivity pneumonitis หรือ acute interstitial pneumonia เปนตน

การเปลี่ยนจากยาปฏิชีวนะรูปแบบฉีด เปนรูปแบบรับประทาน (Switch from intravenous to oral therapy)

เมื่อผูปวยภาวะโรคปอดอักเสบมีอาการคงที่ (hemodynamically stable) และมีอาการทางคลินิกที่ดีขึ้น

(improve clinically) ควรจะไดรับการเปลี่ยนจากการใชยาปฏิชีวนะแบบฉีด ไปเปนยาปฏิชีวนะแบบรับประทาน ทั้งนี้

16

ตองพิจารณาวาผูปวยสามารถรับประทานยาไดเองหรือไมเสมอ ซึ่งเกณฑทั่วไปที่จะชวยในการตัดสินใจวาผูปวยมี

อาการ หรืออาการแสดงทางคลินิกที่ดีขึ้น มีดังนี้

1. ระบบทางเดินอาหารเปนปกติ ไมมีอาการคลื่นไส อาเจียน โดยผูปวยสามารถไดรับยาโดยการ

รับประทาน หรือผาน tube

2. มีอาการเหนื่อย ไอ ลดลง

3. อุณหภูมิรางกายนอยกวา หรือเทากับ 37.8°C หรือไขลดลงมาอยางนอย 8 ชั่วโมง

4. Heart rate นอยกวา หรือเทากับ 100 ครั้งตอนาที

5. Respiratory rate นอยกวา หรือเทากับ 24 ครั้งตอนาที

6. Systolic blood pressure มากกวา หรือเทากับ 90 mmHg

7. Arterial oxygen saturation มากกวา หรือเทากับ 90% หรือ pO2 มากกวา หรือเทากับ 60 mmHg ที่

อุณหภูมิหอง

8. ผลตรวจ CBC พบวาจํานวนเซลลเม็ดเลือดขาวมีแนวโนมลดลง หรือมีการเปลี่ยนแปลงไปในทางที่ดีขึ้น

9. มีความสามารถในการรับรูปกติ

ซึ่งการเปลี่ยนจากยาฉีด เปนยารับประทานนี้สามารถทําไดหลังการรักษาเพียงไมกี่วัน โดยที่ไมจําเปนตองรอ

ดูการเปลี่ยนแปลงของภาพรังสีปอดกอน ซึ่งยาที่เลือกกินทางปาก ควรเปนกลุมยาที่มีฤทธิ์ครอบคลุมเชื้อใกลเคียงกับ

ยาที่ใชฉีด ไมทําใหเกิดอาการคลื่นไสอาเจียนและสามารถดูดซึมไดดีทางกระเพาะและลําไส แมวายากินทางปาก

จะใหระดับยาในเลือดที่ต่ํากวายาชนิดฉีดก็ตาม ผลการรักษามักจะอยูในเกณฑดีไมแพการรักษาโดยยาชนิดฉีด การ

เปล่ียนจากยาปฏิชีวนะรูปแบบฉีด เปนรูปแบบรับประทานจะแบงออกเปน 2 กลุม ตามประเภทของการใหการรักษา 1. non-ICU admission

Normal Suspect aspiration β-lactams (Penicillins) allergy:

Ceftriaxone 1 g. IV od +

PO conversion PO conversion PO conversion

Cefuroxime 500 mg PO q 12 hrs

for 7-10 days total และ/หรือ Azithromycin 250 mg PO od (5

days total) หรือ Levofloxacin 500 mg PO od (7-10

days total)

Azithromycin 500 mg PO x 1 then

250 mg PO od x 4 more days

Piperacillin/tazobactam 4.5 mg

IV q 8 hrs ± Azithromycin 500

mg PO x 1 then 250 mg PO od

x 4 more days

Levofloxacin 500 mg

IV od (+Clindamycin

600 mg IV q 8 hrs for

suspected aspiration)

Levofloxacin 500 mg PO od (7-10

days total) (+Clindamycin 450

mg IV q 8 hrs for suspected

aspiration)

Amoxycillin/Clavulanic acid 875

mg PO q 12 hrs (7-10 days total) ± Azithromycin 250 mg PO od (5

days total)

17

2. ICU admission Normal Suspect P. aeruginosa Suspect aspiration

Ceftriaxone 1 g IV od + Piperacillin/tazobactam

4.5 mg IV q 6hrs ±

Tobramycin IV หรือ

Levofloxacin 750 mg IV od

Piperacillin/tazobactam

4.5 mg IV q 6hrs ±

Tobramycin IV หรือ

Levofloxacin 750 mg IV od

Azithromycin 500 mg IV od

β-lactams (Penicillins) allergy: Suspect P. aeruginosa

Levofloxacin 500 mg

IV od (+Clindamycin

600 mg IV q 8 hrs for

suspected aspiration)

Levofloxacin 750 mg IV od

± Tobramycin IV หรือ

Aztreonem 2 g IV q 8 hrs

การจําหนายผูปวยออกจากโรงพยาบาล (hospital discharge)

พบวาสามารถจําหนายผูปวยปอดอักเสบชุมชนกลับบานไดทันทีที่สามารถเปลี่ยนจากยาฉีดเปนยากิน โดย

ไมจําเปนตองเฝารอดูผลตอบสนองของยากินหรือการเปลี่ยนแปลงของภาพรังสีปอดในโรงพยาบาลกอน ในทางตรง

ขามควรนัดผูปวยเพื่อติดตามอาการตลอดจนการเปลี่ยนแปลงของภาพรังสีปอดแบบผูปวยนอกเปนระยะๆ จนกวา

โรคจะหาย อยางไรก็ตามยังมีผูปวยบางกลุมที่อาจตองนอนโรงพยาบาลตออีกระยะหนึ่งแมวาจะสามารถเปลี่ยนยา

ปฏิชีวนะเปนชนิดกินทางปากไดแลวก็ตามเพื่อติดตามเรื่องความปลอดภัยของผูปวย ไดแก ผูปวยสูงอายุที่มีโรคเรื้อรัง

ประจําตัว หรือผูปวยที่มีภาวะแทรกซอนของปอดอักเสบรวมดวย เปนตน

18

Vaccination recommendations for the patient at risk for community – acquired pneumonia พบวาผูที่มีอายุมากกวา หรือเทากับ 50 ป หรือผูที่มีความเสี่ยงตอการเกิด influenza complications ผูที่มี

ประวัติสัมผัสใกลชิดกับผูที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิด influenza complications หรือบุคคลากรทางการแพทยที่

ทํางานใกลชิดกับผูปวยเหลานี้ ควรไดรับการฉีดวัคซีน (influenza vaccine) (strong recommendation; level I

evidence.) โดยปจจัยเสี่ยงและชนิดของวัคซีนที่ใชเพื่อการปองกันการเกิดภาวะปอดอักเสบชุมชน

ตารางที่ 10 Recommendations for vaccine prevention of community-acquired pneumonia.

ปจจัยเส่ียง Pneumococcal polysaccharide vaccine

Inactivated influenza vaccine

Live attenuated influenza vaccine

ทางบริหารยา Intramuscular injection Intramuscular injection Intranasal spray

กลุมประชากรที่ควรไดรับ

คําแนะนําเกี่ยวกับการฉีด

วัคซีนปองกัน

- ทุกคนที่มีอายุ ≥ 65 ป

- ผูที่มีความเสี่ยงสูง ที่มีอายุ

อยูในชวง 2-64 ป

- ผูที่สูบบุหรี่

- ทุกคนที่มีอายุ ≥ 50 ป

- ผูที่มีความเสี่ยงสูง ที่มีอายุ

อยูในชวง 6 เดือน-49 ป

บุคคลากรทางการแพทย หรือ

ผูดูแลผูที่มีความเสี่ยงสูง และ

เด็กอายุ 6-23 เดือน

- ประชากรสุขภาพแข็งแรงที่มี

อายุอยูในชวง 2-49 ป ซึ่ง

ร ว ม ถึ ง บุ ค ค ล า ก ร ท า ง

การแพทย และผูดูแลผูที่ มี

ความเสี่ยงสูง

กลุมประชากรจําเพาะที่มี

ความเสี่ยงสูง และมีขอบง

ใชในการฉีดวัคซีน

- ผูที่มีภาวะดังตอไปนี้อยูกอน

chronic cardiovascular,

pulmonary, Renal, liver

disease, diabetes mellitus,

cerebrospinal fluid leaks,

alcoholism, asplenia,

immunocompromising

conditions/medications,

long-term care facility

residents

- ผูที่มีภาวะดังตอไปนี้อยูกอน

Chronic cardiovascular หรือ

pulmonary disease รวมถึง

asthma, Chronic metabolic

disease รวมถึง diabetes

mellitus, Renal dysfunction,

Hemoglobinopathies,

Immunocompromising

conditions/medications,

compromised respiratory

functions หรือผูที่มีความเสี่ยง

สูงในการเกิด aspiration

Pregnancy,

Residence in a long-term

care facility

- ควรระมัดระวังในผูที่มีความ

เส่ียงสูง

19

ตารางที่ 10 Recommendations for vaccine prevention of community-acquired pneumonia. (ตอ)

ปจจัยเส่ียง Pneumococcal polysaccharide vaccine

Inactivated influenza vaccine

Live attenuated influenza vaccine

กลุมประชากรจําเพาะที่มีความเสี่ยงสูง และมีข อ บ ง ใ ช ใ น ก า ร ฉี ดวัคซีน (ตอ)

- Aspirin therapy in persons

≤18 years of age

-

Revaccination schedule - ฉีดวัคซีนซ้ํา 1 ครั้ง หลังจาก

ฉีดครั้งแรก 5 ป ในผูที่มีอายุ

≥ 65 ป และฉีดวัคซีนครั้งแรก

กอนอายุ 65 ป

- ผูปวยที่มีภาวะ asplenia

และ immunocompromised

persons

- Annual revaccination - Annual revaccination

บรรณานุกรม Guidelines and review article.

1. Lionel A, Richard G, Antonio A, John G, Douglas C, Nathan C. et al. Infectious Diseases

Society of America/American Thoracic Society Consensus Guidelines on the Management of

Community-Acquired Pneumonia in Adults. CID 2007; 44:S27–72.

2. Guidelines for the Management of Adults with Community-acquired Pneumonia Diagnosis,

Assessment of Severity, Antimicrobial Therapy, and Prevention. Am J Respir Crit Care Med

2001;163:1730–1754.

3. แนวทางการรักษาโรคปอดอักเสบชุมชนในประเทศไทย (สําหรับผูใหญ)

4. ทิพาพร พงษเมษา, ศุจิวรรณ จรรยาสุภาพ. แนวทางปจจุบันในการใชยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาโรคปอด

อักเสบชุมชน. วารสาร ไทยไภษัชยนิพนธ (ฉบับ on- line) ปที่ 1 ฉบับที่ 2 กุมภาพันธ พ.ศ. 2548

20

Hospital acquired pneumonia (HAP), ventilator-associated (VAP), and healthcare-associated pneumonia.(HCAP)

อ. ประยุทธ ภูวรัตนาวิวิธ ภบ. Pharm D.

ภาควิชาเภสัชกรรมปฏิบัติ มหาวิทยาลัยนเรศวร

บทนํา (introduction) คําจํากัดความ (definitions) 1. ปอดอักเสบในโรงพยาบาล (hospital-acquired pneumonia, HAP) หมายถึง ภาวะปอดอักเสบที่เกิดขึ้นในผูปวยหลังจากรับไวรักษาตัวในโรงพยาบาลตั้งแต 48 ชั่วโมงขึ้นไป 2. ปอดอักเสบที่เกี่ยวของกับเครื่องชวยหายใจ (ventilator-associated pneumonia, VAP) หมายถึง ปอดอักเสบที่เกิดขึ้นหลังจากการใสทอชวยหายใจตั้งแต 48 ชั่วโมงขึ้นไป จนถึง 48 ชั่วโมงหลังถอดทอชวยหายใจ ไม

วาจะตอกับเครื่องชวยหายใจหรือไมก็ตาม 3.ปอดอักเสบที่เกี่ยวของกับการบริการสุขภาพ (healthcare-associated pneumonia, HCAP) หมายถึง ปอดอักเสบที่เกิดขึ้นในผูปวยที่เคยรับไวรักษาตัวในโรงพยาบาลนานตั้งแต 48 ชั่วโมงขึ้นไป จนถึงหลังจําหนายภายใน

90 วันกอนเกิดปอดอักเสบ หรือเกิดขึ้นในผูปวยที่อาศัยใน nursing home หรือ long-term care facility หรือเกิดขึ้นใน

ผูปวยที่ไดรับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดํา ยาเคมีบําบัด หรือไดรับการดูแลรักษาเรื่องบาดแผลภายใน 30 วันกอน

เกิดปอดอักเสบ หรือเกิดขึ้นในผูปวยที่ไดรับการดูแลในคลินิกการฟอกเลือด (hemodialysis unit) 4. ปอดอักเสบในโรงพยาบาลหรือที่เกี่ยวของกับเครื่องชวยหายใจที่เกิดขึน้ในระยะแรก (early- onset HAP or VAP) หมายถึง HAP หรือ VAP ที่เกิดขึ้นในผูปวยหลังจากรับไวรักษาตัวในโรงพยาบาลตั้งแต 48 ชั่วโมงถึง 4 วัน 5. ปอดอักเสบในโรงพยาบาลหรือที่เกี่ยวของกับเครื่องชวยหายใจที่เกิดขึน้ในระยะหลัง (late- onset HAP or VAP) หมายถึง HAP หรือ VAP ที่เกิดขึ้นในผูปวยหลังจากรับไวรักษาตัวในโรงพยาบาล นานกวา 4 วัน

ระบาดวิทยา (epidemiology) ปอดอักเสบชนิดที่เกิดในโรงพยาบาล (hospital acquired pneumonia หรือ nosocomial pneumonia)

สวนใหญมักพบวามีสาเหตุจากเชื้อแบคทีเรีย ซึ่งพบวาเกิดเปนอันดับ 2 ของการติดเชื้อในโรงพยาบาล (nosocomial

infection) ในประเทศสหรัฐอเมริกา และพบวาเปนสาเหตุของการตายคอนขางสูง ซึ่งการเพิ่มขึ้นของการเกิดภาวะ

HAP เปนสาเหตุทําใหผูปวยตองใชระยะเวลานอนรักษาตัวในโรงพยาบาลนานขึ้นจากเฉลี่ย 7 วัน เปน 9 วัน สงผลทํา

ใหมีคาใชจายในการรักษาตัวในโรงพยาบาลเพิ่มมากขึ้นตามไปดวย พบวาเชื้อแบคทีเรียที่เปนสาเหตุของทั้ง HAP,

VAP และ HCAP สามารถเกิดไดจากหลายชนิด หรือบางครั้งอาจถูกเรียกวาเปนแบบ polymicrobial และพบวาอาจ

เกิดจากไวรัส หรือเชื้อราไดบางแตก็มักพบในผูปวยที่เปน immunocompromise host เทานั้น ซึ่งเชื้อแบคทีเรียที่มัก

พบวาเปนสาเหตุ คือ Aerobic Gram negative bacilli เชน P. aeruginosa, E. coli, K. pneumoniae และ

Acinetobactor spp เปนตน หรืออาจเกิดจาก Gram positive cocci เชน S. aureus, methicillin resistant

S. aureus (MRSA) และพบวาปอดอักเสบที่เกิดจาก S. aureus มักพบในผูที่มีภาวะโรคบางอยางอยูกอน เชน

โรคเบาหวาน head trauma และผูที่เขารับรักษาตัวใน ICU เปนตน ในสวนของผูปวย immunocompromised host

21

อาจจะพบวาเกิดจากเชื้ออื่นๆ เชน viridian group streptococci, coagulase negative staphylococci, Neisseria

spp. และ Corynebacterium spp. เปนตน และพบวาอัตราการเกิด polymicrobial มักพบวาเพิ่มสูงขึ้นในผูปวยที่มี

ภาวะ adult respiratory distress syndrome (ARDS)

พบวาชนิดของ multi-drug resistant (MDR) pathogens ที่เปนสาเหตุของภาวะปอดอักเสบในโรงพยาบาล

มักจะแตกตางกันออกไปในแตละที่ ซึ่งความแตกตางนี้สามารถเกิดไดจากหลายปจจัย เชน ความแตกตางของกลุม

ประชากร ความแตกตางเกี่ยวกับการไดรับยาปฏิชีวนะในแตละพื้นที่ เปนตน ซึ่งรายละเอียดแสดงไวในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ปจจัยเสี่ยงของการเกิด multi-drug resistant pathogen ที่เปนสาเหตุของการเกิด HAP, VAP และ HCAP

• ไดรับการรักษาดวยยาปฏิชีวนะมาในชวง 90 วัน กอนหนานี้

• มีประวัติเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลในชวง 5 วัน กอนหนานี้ หรือมากกวา

• พบความถี่ของการเกิด antibiotic resistant มาก ในชุมชนหรือพื้นที่ ที่ผูปวยเขารับการรักษาตัว

• มีปจจัยเสี่ยงของ HCAP เพิ่มขึ้น คือ

- มีประวัติเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล 2 วัน หรือมากกวา ในชวง 90 วัน กอนหนานี้

- เปนผูที่ตองนอนรักษาตัวอยูที่บาน ดวย antibiotic infusion therapy, wound care เปนตน

- เปนผูที่ไดรับการทํา chronic dialysis ในชวง 30 วัน กอนหนานี้

- สมาชิกในบาน หรือผูที่อาศัยอยูใกลชิดมีภาวะการติดเชื้อ multi-drug resistant pathogen

P. aeruginosa จัดเปน the most common MDR Gram negative bacterial pathogens ที่เปนสาเหตุของ

การเกิดภาวะ HAP/VAP ซึ่งการดื้อตอยานี้จะเกี่ยวของกับ multiple efflux pumps กลาวคือ เปนกระบวนการ

decreased uptake โดยแบคทีเรียจะมีกลไกของกันไมใหยาเขาไปในเซลล หรือมีการใช energy-requiring

membrane efflux pump นํายาออกไป ตัวอยาง เชน ยา imipenam จําเปน จะตองอาศัย porin เฉพาะในการที่ยาจะ

เขาเซลลได และเมื่อเชื้อ P. aeruginosa พัฒนาตัวเองใหไมมี porin ชนิดนี้ ก็จะสามารถดื้อตอ imipenam ได หรือ

กรณีของเชื้อ Salmonella typhi มีการเพิ่ม expression ของยีนที่สราง multidrug efflux pump จึงทําใหเกิดการ

ดื้อยาหลายชนิดตามมา สรุปประเด็นเกี่ยวกับ Epidemiologic ที่สําคัญของ HAP, VAP และ HCAP

- ผูปวยที่มีภาวะ HAP, VAP และ HCAP จัดเปนกลุมผูปวยที่มีความเสี่ยงสูงตอการเกิด colonization และ

infection ที่เกี่ยวของกับ MDR pathogens

- เปนการยากที่จะระบุอุบัติการของการเกิดภาวะ HAP หรือ VAP เนื่องจากอาจจะมีความซอนทับกันระหวาง

lower respiratory tract infection อื่นๆ เชน tracheobronchitis โดยเฉพาะใน mechanically ventilated

patients

- เชื้อแบคทีเรียที่เปนสาเหตุของ HAP, VAP และ HCAP มักเปนแบบ polymycrobial และอัตราการเกิด

polymicrobial นี้ มักพบวาเพิ่มสูงขึ้นในผูปวยที่มีภาวะ adult respiratory distress syndrome (ARDS)

- ภาวะ HAP, VAP และ HCAP มักพบวาเกิดจากเชื้อ aerobic Gram negative bacilli เชน P. aeruginosa,

K. pneumoniae และ Acinetobactor spp. หรือเกิดจาก Gram positive cocci เชน S. aereus ซึ่งมัก

พบวาเปนแบบ MRSA สวนเชื้อ Anaerobes จะพบวาเปน uncommon causes ของการเกิดภาวะ VAP

- MDR pathogens มักพบวาเปนสาเหตุของภาวะปอดอักเสบในผูปวยที่มีโรครวมอื่นๆ

22

พยาธิกําเนิด (pathology) และเชื้อที่มักพบวาเปนสาเหตุของภาวะ HAP, VAP และ HCAP 1. Aspiration 2. Lower lung infection ซึ่งอาจเกิดจากสาเหตุตางๆ เชน - Cross colonization

- การไดรับเชื้อผานละอองฝอยจาก nebulizer ที่ไมสะอาด หรือมีสารน้ําสะสมในทอเครื่องชวย

หายใจ 3. Bronchoscopy

- การกระจายของเชื้อทางกระแสเลือด

- การกระจายของเชื้อจากบริเวณใกลเคียง เชน ในชองเยื่อหุมปอด หรือหัวใจ

ตารางที่ 2 ปจจัยเสี่ยงของผูปวย ตอการติดเชื้อที่เปนสาเหตุของ HAP, VAP และ HCAP

เช้ือ ปจจัยเส่ียง

Gram negative colonization การเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลเปนระยะเวลานานๆ Coma, Alcoholism

Antibiotic exposure, Diabetes, ผูปวยสูงอายุ, Pulmonary disease,

Intubation, Azotemia, Major surgery, Neutropenia

P. aerugenosa เปนผูที่ มีภาวะหลอดลมโปงพอง เปนผูที่ ได รับยา steroids เปนผูปวย

malnutrition เปนผูปวยที่เขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลนานๆ หรือมีการใส

ทอชวยหายใจติดตอกันมาเปนระยะเวลานานๆ หรือเปนผูปวยที่ไดรับการรักษา

ดวยการใชยาปฏิชีวนะติดตอกันมาเปนระยะเวลานานๆ

Acinetobactor spp. เปนผูปวยที่ไดรับการใสทอชวยหายใจติดตอกันมาเปนระยะเวลานานๆ เปน

ผูปวยที่ใสเครื่องมือที่ invasive หลายชนิด หรือเปนผูปวยที่เขารับการรักษาตัว

ในหออภิบาลติดตอกันเปนระยะเวลานานๆ

MRSA เปนผูปวยที่ไดรับยา steroids เปนผูปวยที่ไดรับการใสทอชวยหายใจมานาน

เกิน 6 วัน เปนผูปวยที่มีภาวะ chronic obstructive pulmonary disease

(COPD) หรือเปนผูปวยที่เคยไดรับการรักษาตัวโดยการใชยาปฏิชีวนะมากอน

Legionella spp. เปนผูปวยที่มีภาวะดังตอไปนี้รวมดวย เชน มะเร็ง ไตวายเรื้อรัง neutropenia

ไดรับยา steroids หรือยา chemotherapy

23

ตารางที่ 2 เชื้อแบคที่เรียที่มักพบวาเปนสาเหตุของ HAP, VAP และ HCAP

เช้ือแบคที่เรียที่มักพบวาเปนสาเหตุของ HAP, VAP และ HCAP

- Enterobacteriaceaeb เชน E. coli, K. pneumoniae, Enterobactor spp. Acenitobactor spp.

- S. aureusb and MRSAa

- S. pneumoniaea

- Pseudomonas spp. b

- H. influenzaea

- Anaerobic bacteria

- Aspergillus

- Legionella spp.

- Morexella catarrhalisa

- Aerobic Gram negative bacillia

- Enterobacter spp.

- Proteus spp.

- Serratia marcescens

a= เปนเชื้อที่พบใน early onset ของภาวะ HAP (<4 วัน)

b= เปนเชื้อที่พบใน late onset ของภาวะ HAP (>4 วัน)

การวินิจฉัย และการประเมินผูปวย (Diagnosis & Patient assessment) พบวาการส่ังตรวจวินิจฉัยจะทําเพ่ือ 2 จุดประสงค คือ

1. เพื่ออธิบายการเกิดอาการ หรืออาการแสดงในผูปวยที่มีภาวะปอดอักเสบ

2. เพื่อหาเชื้อที่เปนสาเหตุ การวินิจฉัยจากอาการ และอาการแสดงทางคลินิก

- ผล chest X ray พบรอยโรคใหมเกิดขึ้น หรือมีเพิ่มขึ้น รวมกับพบลักษณะ 2 ใน 3 ขอ ตอไปนี้

WBC เพิ่มสูงขึ้น

เสมหะเปนหนอง

อุณหภูมิรางกายมากกวา 38.3°C

24

ตารางที่ 3 สรุปประเด็นเกี่ยวกับ Diagnosis ที่สําคัญของ HAP และ VAP

HAP VAP

- Chest X-ray

- sputum culture

- bronchoscopy

- blood culture

- pleural fluid culture

- transthoracic needle aspiration

- transtracheal aspiration

- lung biopsy

- มีไข มากกวา 38°C

- leukocytosis > 10,000 cells/mm3

- purulent respiratory secretion

- CXR: appearance of a new

pulmonary opacity

- Tracheal-aspirate Cx: positive

- invasive sample: <1% epi(<10

epi/LPF), > 10% PMN

นอกจากนี้ยังพบวาการวินิจฉัยภาวะปอดอักเสบในโรงพยาบาลยังสามารถใชเกณฑตางๆมาชวยวินิจฉัยเพิ่มเติมได เกณฑในการชวยวินิจฉัยภาวะ HAP ชนิดรุนแรง

1. เปนผูปวยที่เขารับการรักษาตัวใน ICU

2. ระบบการหายใจลมเหลว

3. ตองการเครื่องชวยหายใจ หรือตองการ O2 ในลมหายใจเขา > 35% เพื่อใหเกิดความอิ่มตัวของ O2 ที่

จับกับ Hgb > 90%

4. rapid progression on chest radiograph โดยพบวามีลักษณะเปน multiple lobe involvement หรือ

เปน cavitation

5. มี evidence ของการเกิด severe sepsis เชน hypotension (systolic blood pressure < 90 mmHg

หรือ diastolic blood pressure < 60 mmHg), มีความตองการใชยากลุม vasopressors มากกวา 4

ชั่วโมง มีภาวะ oliguria คือ มี urinary output < 20 ml/hr หรือมีภาวะ acute renal failure จนตอง

ไดรับการทํา dialysis เกณฑในการชวยวินิจฉัยภาวะ MDR-VAP

1. เขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาล 5 วัน หรือมากกวา

2. มีประวัติเขารับการรักษาตัวในโรงพยาบาลติดตอกัน 2 วัน หรือมากกวา ในชวง90 วัน กอนเขารับการ

รักษาตัวในโรงพยาบาล

3. มีประวัติไดรับการรักษาโดยการใชยาปฏิชีวนะมากอนในชวง 90 วัน กอนเขารับการรักษาตัวใน

โรงพยาบาล

4. ในชุมชน หรือโรงพยาบาลที่ผูปวยเขารับการรักษามีอุบัติการในการเกิด antibiotic resistant สูง

5. เปนผูปวยที่พักฟนรักษาตัวอยูที่บาน หรือเปน home infusion therapy

6. เปนผูปวยที่ไดรับการทํา chronic dialysis ภายใน 30 วัน กอนเขารับการรักษาตัว

7. มีประวัติบุคคลในครอบครัวเกิดภาวะติดเชื้อ muti-drug pathogen มากอน

8. มีภาวะ Immunosuppressive disease หรือไดรับ immunosuppressive drug มากอน

25

สรุปแนวทางเกี่ยวกับการจัดการผูปวยที่สงสัยการเกิด HAP, VAP และ HCAP

สงสัยการเกิดภาวะ HAP, VAP และ HCAP

Obtain Lower respiratory tract (LRT) sample for culture & microscopy

ใชแนวทางการรักษาโดยพิจารณาเริ่ม empiric therapy ดังแสดงในรูปที่ 2

ในวันที่ 2 และ 3 ใหติดตามผล culture และประเมิน clinical response ของผูปวย เชน อุณหภูมิรางกาย WBC, chest X-ray, oxygenation, purulent sputum, hemodynamic changes & organ

function

พิจารณา clinical improvement วาดีขึ้นใน 48-72 ช่ัวโมงหรือไม

ไมดีขึ้น ดีขึ้น

กรณีที่ผล culture negative

กรณีที่ผล culture positive

ซ่ึงอาจจะเกิดจากเชื้ออื่น หรืออาจ

เกิด complication ให diagnosis

ดวยวิธีอื่น หรือหาเชื้อจากแหลงอื่น

ใหปรับยา antibiotic หรือ

อาจเกิด complication ให

diagnosis ดวยวิธีอื่น หรือ

หาเชื้อจากแหลงอื่น

กรณีที่ผล culture negative กรณีที่ผล culture positive

ใหพิจารณาการหยุดยา antibiotic ใหพิจารณาเปลี่ยนยา antibiotic ให

ตรงกับเช้ือที่พบใหมากที่สุด และทํา

การรักษาตอประมาณ 7 วัน จึงทํา

การประเมินซํ้า

26

แนวทางรักษา HAP, VAP และ HCAP ดวยการใชยาปฏิชีวนะ

ผูปวยที่สงสัยวาเกิดภาวะ HAP, VAP

และ HCAP ทุกระดับความรุนแรง

มีภาวะ late onset (≥ 5 วัน) หรือมีปจจัยเสี่ยงตอ

การเกิด MDR pathogen (ตารางที่ 1)

No Yes

Limited spectrum antibiotic therapy (early onset)

รูปที่ 2 แนวทางการรักษาภาวะ HAP, VAP, HCAP ดวย empiric antibiotic therapy

Potential pathogen Recommendation antibiotic

S. pneumoniae

H. influenzae

MRSA

Antibiotic sensitive Gram

negative bacilli

- E. coli

- K. pneumoniae

- Enterobactor spp.

- Proteus spp.

- Serratia marcescens

Ceftriaxone หรือ

Levofloxacin,

moxifloxacin,

ciprofloxacin หรือ

Ampicillin/sulbactam หรือ

Ertapenem

Broad spectrum antibiotic therapy for MDR pathogens (late onset)

Potential pathogen Recommendation antibiotic

อาจจะพบเชื้อที่กอใหเกิด

early onset และพบเชื้อ MDR

pathogen เชน

Antipseudomonal

cephalosporins (cefepime,

ceftazidime)

- P. aeruginosa หรือ Antipseudomonal

cabapenem - K. pneumoniae (ESBL)

- Acinetobacter spp. หรือ

β-lactam/β-lactamase

inhibitor

(Piperacillin/tazobactam) รวมกับ

Antipseudomonal

fluoroquinolone

(ciprofloxacin, levofloxacin)

หรือ

Aminoglycoside (amikacin,

gentamicin หรือ tobramycin)

รวมกับ

Linezolid หรือ vancomycin MRSA

Legionella pneumophila

27

ตารางที่ 4 ขนาดยาปฏิชีวนะ (empiric therapy) ที่ใชในการรักษาภาวะ HAP, VAP และ HCAP ในผูปวย late onset disease หรืผูปวยที่มีความเส่ียงในการติดเช้ือ MDR pathogens

Antibiotic Dosage (based on normal renal & hepatic function)

Antipseudomonal cephalosporins - cefepime

- ceftazidime Carbapenems - imipenem

- meropenem

β-lactam/β-lactamase inhibitors - Piperacillin/tazobactam Aminoglycosides - Gentamicin

- Tobramycin

- Amikacin Antipseudomonal fluoroquinolones - Levofloxacin

- Ciprofloxacin Vancomycin Linezolid Miscellaneous - Azithromycin

- Minocycline

- Colistin

1-2 g q 8-12 hrs

2 g q 8 hrs

500 mg q 6 hrs หรือ 1 g q 8 hrs

1 g q 8 hrs

4.5 g q 6 hrs

7 mg/kg/daya

7 mg/kg/daya

20 mg/kg/daya

750 mg od

400 mg q 8 hrs

15 mg/kg q 12 hrsb

600 mg q 12 hrs

500 mg q 24 hrs

100 mg q 12 hr

2.5-5 mg/kg/d in divided doses

a = Trough levels ของยา gentamicin และ tobramycin ควรอยูในชวงนอยกวา 1 μg/ml และยา amikacin ควร

นอยกวา 4-5 μg/ml

b = Trough levels ของยา vancomycin ควรอยูในชวง 15-20 μg/ml

ระยะเวลาที่ใชในการรักษาดวยการใชยาปฏิชีวนะ จะขึ้นอยูกับชนิดของเชื้อที่เปนสาเหตุ

ตารางที่ 5 ระยะเวลาที่ใชในการรักษา HAP, VAP และ HCAP ดวยการใชยาปฏิชีวนะ

เช้ือที่เปนสาเหตุ ระยะเวลาที่ใชในการรักษา

MSSA 7-14 วัน

H. influenzae 7-14 วัน

P. aeruginosa

Acinetobacter spp.

Multi lobar involvement

Necrotizing pneumonitis

14-21 วัน

28

การตรวจติดตาม (monitoring) 1. ติดตามการตอบสนองตอการรักษา

- ติดตาม clinical improvement ในชวง 48-72 ชั่วโมงแรกของการรักษา เชน อาการไข อาการแสดงทาง

คลินิกของภาวะปอดอักเสบ ผลการเพาะเชื้อจาก sputum หรือ blood culture, chest X ray (limited

value for defining clinical improvement in severe pneumonia), WBC, oxygenation เปนตน 2. พิจารณาปจจัยอื่นๆ กรณีที่ใหการรักษาแลวไมตอบสนอง ซึ่งพบวาสามารถแบงสาเหตุออกได

เปน 3 กลุมยอย คือ - Wrong organism

o เชน กรณีที่ผูปวยเกิดการติดเชื้อจาก drug-resistant pathogen ซึ่งอาจจะเปน bacteria,

mycobacteria, virus, fungus หรืออาจเกิดจาก inadequate antibacterial therapy เปนตน

- Wrong diagnosis o ผูปวยอาจมีภาวะอื่น เชน Atelectasis, pulmonary embolus, adult respiratory dustress

syndrome (ARDS), Pulmonary hemorrhage, neoplasm หรืออาจเกิดจาก underlying

disease อื่นๆของผูปวยเอง

- Complications o ผูปวยอาจเกิดภาวะแทรกซอนอื่นๆจากโรคปอดอักเสบ เชน empyema, lung abscess,

Clostridium difficile Colitis, occult infection หรือ drug fever เปนตน

บรรณานุกรม Guidelines and review article.

1. Guideline for the management of adult with hospital-acquired, ventilator associated, and health

care associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416.

2. Loreto V, Gonzalo S, Alejandro HR, Jordi R. Clinical approach to the patient with suspected

ventilator-associated pneumonia. Respir Care 2005;50(7):965-974.

3. David RP. Antimicrobial treatment of ventilator-associated pneumonia. Respir Care

2005;50(7):932-952.