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Community Health Nursing - med.uni- · PDF file166 Doris Schaeffer Community Health Nursing Entwicklung, Probleme, Lehren aus der US-amerikanischen Situation Mit ungeahnt raschem Tempo

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    Doris Schaeffer

    Community Health NursingEntwicklung, Probleme, Lehrenaus der US-amerikanischen Situation

    Mit ungeahnt raschem Tempo schreitet derzeit in der BRD dieAkademisierung der Pflege voran. Sie soll zur Innovation der Praxisin den unterschiedlichen Aufgabenfeldern der Pflege beitragen undgleichzeitig die Professionalisierung eines der traditionsreichstenBerufe im Gesundheitswesen einleiten. Vor diesem Hintergrundspricht vieles dafr, sich eingehender mit den USA zu befassen.Dort hielt die Pflege bereits um die lahrhundertwende Einzug in dieHochschulen und wurde verbunden damit die Professionalisierungin Gang gesetzt - ungefhr zu jener Zeit, als im deutschsprachigenRaum ernsthaft mit der Verberuflichung begonnen wurde. Folglichkonnte dort eine Flle von positiven und negativen Erfahrungengewonnen werden, mit denen eine Auseinandersetzung lohnenswertist. Das gilt auch fr die durch diesen Proze angestoenen Vern-derungen der Pflegepraxis, die hier exemplarisch an einem Aufga-benfeld nachvollzogen werden. Da die Wahl dabei auf den BereichCommunity Health Nursing - ambulante Pflege - fiel, hat einenbesonderen Grund. Er fristet in der hiesigen Pflegediskussion nachwie vor ein randstndiges Dasein und findet auch in den neuen Stu-diengngen noch lngst nicht die seiner Relevanz geme Berck-sichtigung - wie kritische Stimmen mittlerweile bemerken (Wiese1995). Auch diesbezglich kann sich eine Auseinandersetzung mitden US-amerikanischen Verhltnissen als lehrreich erweisen. Dortspielte dieses Aufgabenfeld bei der Akademisierung der Pflege vonBeginn an eine wichtige Rolle. Schon 1910 wurde der erste Stu-diengang fr Public Health Nursing gegrndet und seither gilt es-mittlerweile umbenannt in Community Health Nursing - als einesder zentralen Aufgabengebiete, fr das in den akademischen Aus-bildungen auf allen Ebenen qualifiziert wird. Zu zeigen, da dasnicht ohne Konsequenzen geblieben ist und wie sich ambulantePflege auf der Basis nunmehr langjhrig gewachsener Professio-nalisierung ausnimmt, ist Anliegen der folgenden Ausfhrungen.Zunchst wird der Stellenwert der US-amerikanischen Pflege im

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    Gefge der Gesundheitsberufe skizziert, dann Organisation undFunktions- und Arbeitsweise im Bereich Community Health Nur-sing dargelegt und abschlieend diskutiert, welche Lehren darausfr die hiesige Entwicklung zu ziehen sind.

    Situation der Pflege in den USA

    Die Pflege nimmt im US-amerikanischen Gesundheitswesen einebedeutsamere Rolle ein als in der Bundesrepublik Deutschland. Daszeigt sich allein an der hheren Anzahl der Pflegekrfte, die 1981 inder BRD lediglich 33 pro 10000 Einwohner, in den USA dagegen56 betrug (Alber 1990). Auch das Qualifikationsniveau ist hherund kaum mit der bundesdeutschen Situation vergleichbar - einTatbestand, der angesichts der langen akademischen Tradition nichtberrascht. Die Anhebung des Qualifikationsniveaus vollzog sichlange Zeit schleichend und war zunchst auf Leitungsfunktionenbeschrnkt, hat inzwischen aber den gesamten Berufsstand erfat:wer sich in den USA als Pflegekraft qualifiziert, tut dies mittlerweilemehrheitlich an der Hochschule (dazu: Doheny et al. 1992).

    hnlich weitreichende Unterschiede sind auch hinsichtlich desStatus und Grades an Autonomie der US-amerikanischen Pflegefestzustellen. Selbststndig leitet sie pflegerische und medizinischeEinrichtungen - vom ambulanten Pflegedienst bis hin zur Kranken-hausabteilung. Sie hat eigenstndig Zugang zu Patienten (ist inzwi-schen sogar oft erste Anlaufstelle und bermittelt ihrerseits zumArzt), und selbstverstndlich ist sie selbst fr die Einschtzung undBeurteilung des Bedarfs ihrer Klientel und die Durchfhrung ihrerArbeit zustndig.

    Parallel zu dieser Entwicklung -Ausdruck der voranschreitendenProfessionalisierung - hat sich zugleich auch das Kompetenzgefgeund die Arbeitsteilung mit anderen Berufen verndert. Einerseitshat sich die vertikale Kompetenzgrenze verschoben: die US-ameri-kanische Pflege nimmt sehr viele (diagnostische und therapeuti-sche) Aufgaben wahr, die hierzulande zum Kompetenzbereich derMedizin gehren. hnliches ist auch mit Blick auf die Sozialarbeitzu konstatieren: beispielsweise obliegt in den USA nicht der Sozial-arbeit, sondern der Pflege die Regulation der berleitung aus demKrankenhaus (dazu: Moers/Schaeffer 1993a). Gleichzeitig hat sichdie horizontale Kompetenzgrenze verlagert und sich insgesamt eineAusweitung des Aufgabenfelds der Pflege vollzogen. So gehrenbeispielsweise gesundheitsfrderliche, prventive und rehabilitative

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  • 168 Doris SchaefferAufgaben zum Ttigkeitsfeld der Pflege, ebenso psycho-sozialeUntersttzung, versorgungsorganisatorische Aufgaben sowie eineganze Vielzahl von im weitesten Sinn pdagogischen Funktionen.Letztere machen einen zentralen Teil der Pflegerolle aus. Nursingis teaching - so das professionelle Selbst- und Aufgabenverstndnis,das auf allen Ebenen pflegerischen Handeins bekundet wird. Wasdas bedeutet und wie sich die genannten Unterschiede im Grad derProfessionalisierung in der Praxis niederschlagen, soll nun am Auf-gabenfeld Community Health Nursing dargestellt werden.

    Aufgaben-, AngebotsproJil und Berufe in der ambulanten Pflege

    Betrachten wir zunchst die Infrastruktur im ambulanten Pflege-sektor, Sie ist vornehmlich dadurch gekennzeichnet, da bereits seitden vierziger Jahren eine prioritr ambulante Versorgung angestrebtwird. Das Netz an Pflegediensten und anderen ambulanten Versor-gungsinstanzen ist folglich sehr viel dichter und der Stellenwert desKrankenhauses ein anderer. Mehr als hierzulande ist es Zentrum derHigh Tech-Medizin und auf hchste Behandlungsintensitt erfor-dernde Beschwerden konzentriert. Die Verweildauern sind wesent-lich krzer, d.h. die Patienten werden weitaus rascher als in derBRD blich wieder entlassen. So betrgt die maximale Kranken-hausaufenthaltsdauer nach einer Geburt mittlerweile nur noch 6Stunden. Diese Entwicklung ist fr die ambulante Pflege nicht ohneFolgen geblieben. Das ihr abgentigte Aufgabenspektrum ist paralleldazu sehr viel breiter und komplizierter geworden ~ eine Entwick-lung, die zuknftig auch auf die bundesdeutsche Pflege zukommt.

    hnlich wie hier teilt sich die Versorgung in kommerzielle bzw.private und freigemeinntzige Pflegedienste. Allerdings kommt denprivaten Pflegeanbietern in den USA eine grere Bedeutung zu; inder Regel gehren sie - entsprechend der Zweiteilung der amerika-nischen Gesundheitsversorgung - zu jenem Teil der Versorgungs-landschaft, von dem allein die sich im Genu einer privaten Kran-kenversicherung befindenden, meist den hheren sozialen Schichtenangehrenden Patienten betreut werden. Da diese Dienste kommer-ziell arbeiten, haben sie ihr Serviceangebot strikt auf Leistungenbeschrnkt, die gewinnbringend erbracht werden knnen, reduzierensich z.B. ausschlielich auf parenterale Ernhrung oder Infusions-therapie. Gerade im Bereich privater Pflegedienste ist daher einesehr groe Partialisierung von Leistungen und Zersplitterung vonDiensten zu beobachten.

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    Anders ist die Verfahrensweise der freigemeinntzigen Pflege-dienste, die zum anderen Teil der Zweiklassenmedizin (Strauss1967) gehren und zu deren Klientel vornehmlich nicht oderschlecht Versicherte oder durch staatliche Sozial- und Gesundheits-programme abgesicherte Patienten zhlen. Diese Dienste versu-chen, das gesamte Spektrum an Pflegeleistungen anzubieten, dasfr einen Verbleib in der huslichen Umgebung im Fall von Krank-heit und Hilfebedrftigkeit erforderlich ist. Kontrastierend lieesich sagen: der Partialisierung und Zersplitterung versuchen sie In-tegration entgegenzustellen. Was bedeutet das? Das Angebot decktdie gesamte Bandbreite des Bedarfs ab. Das reicht vom monitoringbei Risikoschwangerschaften, nachgeburtlicher Pflege und Bera-tung von jungen Mttern, Betreuung bei Diabetes oder Herz-Kreis-lauf-Krankheiten ber die Pflege von psychisch oder suchtkrankenPatienten, bei chronischen oder altersbedingten Erkrankungen bishin zur Pflege von Krebs- oder Aids-Patienten, also von Schwerst-und Terminalkranken. Ambulante Schwerstkrankenpflege - inklusi-ve der dazu erforderlichen medizinisch induzierten Pflegeleistun-gen wie z.B. Durchfhrung von Infusions- oder Schmerztherapie,die hierzulande an rechtlichen Hrden scheitert - gehrt folglichebenso zum Standardangebot wie hospice care, also Palliativ-pflege und Sterbebegleitung - um nur zwei in der bundesdeutschenPflege sich mittlerweile empfindlich bemerkbar machende Lckenzu benennen.

    Konzeptionell interessant ist, da nicht nur krankheitsbezogenagiert wird, sondern das gesundheitliche Wohlbefinden im Mittel-punkt pflegerischen Interesses steht. Anders gesagt: besteht schonin den US-amerikanischen Pflegetheorien Einigkeit darber, da esder Pflege vorrangig um die Sicherung der Gesundheit geht, diemehr ist als Abwesenheit von krankheitswertigern Leiden, so hatdiese Sichtweise auch in die Praxis der Pflegedienste Eingang ge-funden. Der auch hierzulande seit geraumer Zeit angemahnteParadigmenwechsel - weg von der nur krankheitsorientierten hinzur gesundheitsbezogenen Pflege (exemplarisch: Rosenbrock!Noack/Moers 1993) - gehrt in der US-amerikanischen pflege alsozum Alltag, zumindest zur Alltagsphilosophie. Das gleiche gilt frden sogenannten aggregate approach (Swanson/ Albrecht 1993),eine Zugriffsweise, die nicht einzig auf das Individuum konzentriertist, sondern es als Teil eines sozialen Aggregats - einer Bevlke-rungs(sub)gruppe bzw. einer speziellen sozialen Umwelt - betrach-tet und dieses konstitutiv einbezieht. Die Forderung danach ist auch

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    in der BRD in den letzten Jahren zusehends lauter geworden, vonihrer Realisierung sind wir indes weit entfernt. Erst jngst wurdebeispielswei