Upload
dangtu
View
219
Download
3
Embed Size (px)
Citation preview
Como avaliar o estado nutricional do paciente?
Profa. Dra. Márcia de Oliveira Sampaio Gomes
Docente do Departamento de Clínica Médica
Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da USP
São Paulo - SP
Associação Mundial de MedicinaVeterinária de Pequenos Animais
Criado em 2010 o Comitê Mundial de Nutrição(The Global Nutrition Committee)
http://www.wsava.org/guidelines/global-nutrition-guidelines
Diretrizes para Avaliação Nutricional (2011)
1. Temperatura
2. Pulso
3. Respiração
4. Avaliação da Dor
5. Avaliação Nutricional
Avaliação nutricional tem papel fundamental para o cuidado ótimo do paciente e deve deve fazer
parte da avaliação de rotina
Muito gordo ou
muito magro?
O que fazer com esta
informação?
1ª Etapa: Avaliação de triagem
- Inquérito nutricional- Exame físico- Avaliar fatores de risco nutricional
Presença de
fatores de risco
Ausência de
fatores de risco
Término da
avaliação
2ª Etapa: Avaliação
aprofundada
Fatores de risco nutricional
Avaliação nutricional do paciente
1) Inquérito alimentar
2) Exame físico
3) Exames laboratoriais auxiliares
4) Seleção da dieta para o paciente
5) Estabelecimento do manejo alimentar
6) Monitoramento/avaliação dos resultados
Avaliação qualitativa e quantitativa
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
1) O que
2) Quanto
3) Quando
4) Onde
5) Quem
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
1) O que
2) Quanto
3) Quando
4) Onde
5) Quem
“tudo o que entra pela boca”
Ração
Petiscos
Suplementos
Comida caseira
Frutas
Água
Leite ... ... ...
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
1) O que
2) Quanto
3) Quando
4) Onde
5) Quem
Ração
Marca
Fabricante
Rótulo
1) gordura (extrato etéreo)
2) proteína
3) fibra
4) matéria mineral
5) cálcio
6) fósforo
Estão adequados
para o paciente??
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
1) O que
2) Quanto
3) Quando
4) Onde
5) Quem
Ração
Gordura – acompanha o segmento comercial.
Necessidade individual de acordo com a
necessidade energética do paciente!
Até 8% => alimento de baixa energia
De 9 a 14% => alimento de energia moderada
Mais de 15% => alimento de alta energia
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
1) O que
2) Quanto
3) Quando
4) Onde
5) Quem
Ração
Proteína – acompanha o segmento comercial.
Necessidade individual de acordo com a
necessidade protéica do paciente!
Além da quantidade de proteína, deve-se
considerar sua qualidade (digestibilidade e
equilíbrio de aminoácidos).
= Verificar ingredientes.
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
1) O que
2) Quanto
3) Quando
4) Onde
5) Quem
Ração
Fibra – acompanha o segmento comercial e o
propósito da ração (light).
Necessidade individual de acordo com a
necessidade energética e afecções do TGI.
Manutenção < 3-4%
Baixa energia > 6% (podendo ser > 10%)
Alta energia < 3%
Condições intestinais responsivas à fibra
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
1) O que
2) Quanto
3) Quando
4) Onde
5) Quem
Ração
Matéria mineral – acompanha o segmento
comercial.
É a soma dos minerais da ração.
Evitar excesso, especialmente para animais com
retenção de fezes
Ideal < 7-8%
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
1) O que
2) Quanto
3) Quando
4) Onde
5) Quem
Ração
Cálcio e fósforo – acompanha o segmento
comercial e o propósito da ração (manutenção,
crescimento).
Antiga legislação Ca max até 2,4% / P min 0,6%
Ideal Ca < 1,5-1,6%
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
1) O que
2) Quanto
3) Quando
4) Onde
5) Quem
Alimento caseiro
Considerar valor energético e composição
química.
Dados podem ser obtidos em:
http://www.nal.usda.gov/fnic/foodcomp/search/
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
1) O que
2) Quanto
3) Quando
4) Onde
5) Quem
Alimento caseiro
http://ndb.nal.usda.gov/ndb/search/list
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
Questionário com 46 proprietários que fornecem dieta
caseira prescrita pelo Serviço de Nutrição Clínica por pelo
menos 6 meses
• 76,1% dieta de fácil preparo
• 30,4% admitiram alterar a dieta
• 40% não controlavam a quantidade de cada ingrediente
(Oliveira et al., in press)
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
• 73,9% não utilizavam a quantidade recomendada de sal e
óleo
• 34,8% não utilizavam corretamente o suplemento min. e
vit.
• 17,4% relataram que o animal recusou ao menos um dos
ingredientes
Avaliar comprometimento do proprietário
antes de prescrever!
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
Erros mais comuns no uso de alimentos caseiros
• Proprietário auto-define a dieta
• Baseada na dieta do proprietário
– Baixa gordura
– Restrita em sódio…
• Não cozimento dos ingredientes
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
• Pessoa que prescreve nem sempre tem
conhecimento sobre necessidades de cães e gatos
– Cuidado com a utilização de receitas de dietas
caseiras obtidas em sites não técnicos!!
Erros mais comuns
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
Exemplo disponível na internet
Deficiente em Ca, Zn, Vit. A e E, K e Na
1100kcal = cão de 25kg
Sem prescição de uso para diferentes pesos
Sem indicações de uso do suplemento
Exemplo disponível na internet
Instruções de como preparar e administrar
• Não acrescentar temperos
• Não usar alho nem cebola!
Alicina Dissulfeto de
alilpropila
Formação de
corpúsculos de Heinz
= Anemia hemolítica
Inquérito alimentar
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
1) O que
2) Quanto
3) Quando
4) Onde
5) Quem
Como interpretar os resultados?
Conhecer as necessidades nutricionais
gatos/cães adultos
gatos/cães filhotes
gatos/cães gestação e lactação
AAFCO, 2013 NRC, 2006 FEDIAF, 2010
Inquérito alimentar
Inquérito alimentar
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
1) O que
2) Quanto
3) Quando
4) Onde
5) Quem
Nutrição é uma ciência quantitativa
É fundamental se saber quanto de cada
item é consumido pelo animal.
São informações difíceis de se obter,
necessitam de orientação e tempo por
parte do proprietário.
Medir volumes, pesar em balança
doméstica!!
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
1) O que
2) Quanto
3) Quando
4) Onde
5) Quem
x
Come muito?
Tem baixa necessidade?
Come pouco?
Tem alta necessidade?
Inquérito alimentar
perda de peso
ingestão adequada ingestão inadequada
doença primária
dieta inadequada
necessidades
nutricionais
(doença primaria)
assimilação de
nutrientes
(parasitismo)
alimento
disponível
alimento não
disponível
anorexia
(doença
primária)
desnutrição
calórico
protéica
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
1) O que
2) Quanto
3) Quando
4) Onde
5) Quem
Suplementos são especialmente importantes
pois podem ser altamente concentrados em
nutrientes!
Ca, vitamina D, vitamina A, ...
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
1) O que
2) Quanto
3) Quando
4) Onde
5) Quem
Métodos de alimentação
Ad libitum (consumo livre)
Quantidade controlada
Tempo controlado
Associação de métodos
Métodos de Alimentação
Consumo
livre
Tempo
controlado
Quantidade
controlada
Conhecimento + + +
Controle + + +
Facilidade + + +
Competição + +
Desequilíbrio
no consumo+ + +
Água sempre a vontade!!!
Obesos e
com probl.
digestivos
Magro e
necessidade
aumentada
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
1) O que
2) Quanto
3) Quando
4) Onde
5) Quem
Certifique-se de que está
conversando com a pessoa certa!
Inquérito alimentar
Sem dúvida, a parte mais importante do processo!
1) O que
2) Quanto
3) Quando
4) Onde
5) Quem
Outras informações complementares
Castração
Dificuldade de preensão, mastigação, deglutição
Defecação/fezes e Micção/urina
Atividade física
Convívio com outros animais
Atitude/ sinal de dor/ situação de estresse
Avaliação física
1) Peso corporal – balança de boa qualidade
2) Escore de condição corporal
4) Avaliação da pele e pelagem
Aspecto
nutricional3) Escore de massa muscular
Fonte: HVGLN / FCAV - UnespFonte: HVGLN / FCAV - Unesp
Fonte: HVGLN / FCAV - UnespFonte: HVGLN / FCAV - Unesp
Costelas
Vértebras lombares
Ossos da pélvis
Curvatura abdominal
Cintura
Gordura aparente
Condição corporal
(Laflamme, 1997) (Mawby et al., 2006)
Condição corporal
Condição corporal
1 - caquético
Costelas, vértebras lombares
e ossos pélvicos facilmente
visíveis. Não há gordura
palpável. Afundamento da
cintura e abdômen.
5 - ideal
Costela palpável, sem
excesso de tecido adiposo.
Presença de cintura após as
costelas. Afundamento do
abdômen.
9 - obesoCostelas palpáveis com
dificuldade, recobertas por
excesso de tecido adiposo.
Depósitos de gordura sobre a
região lombar e base da cauda.
Não existe cintura, o abdômen
está distendido.
Condição corporal
Sistema envolve
avaliação visual e palpação
Sistema envolve
avaliação visual e palpação
Cães
Porcentagem de massa gorda
em diferentes raças (ECC 5 de 9)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
greyhound Std Poodle Golden
Retriever
Dachshund Siberian
Husky
Condição corporal
ECC ≥ 5: Maiores taxas de sobrevivência
ECC 1 a 3 ECC: sinaliza os pacientes que
necessitam de suporte nutricional mais
intensivo e que não podem permanecer em
anorexia
(BRUNETO et al., 2009).
Escore de Massa Muscular (EMM)
O ECC avalia a gordura o EMM avalia a massa
muscular (massa magra)
Envolve avaliação visual e palpação
Crânio
Escápula
Vértebras lombares
Ossos pélvicos (íleo)
Escore de Massa Muscular (EMM)
Índice de Massa Muscular
Escore 3
Nenhumaperda de massa
muscular nas regiões
da escápula, crânio e
ílio
Baldwin et al. Journal of the American Animal Association, 2010
Michel et al. British Journal of Nutrition, 2011
Escore 2
Suaveperda de massa
muscular,
caracterizada por
ligeira diminuição de
musculatura palpável
nas regiões da
escápula, crânio e ílio
Baldwin et al. Journal of the American Animal Association, 2010
Michel et al. British Journal of Nutrition, 2011
Escore 1
Moderadaperda de massa
muscular;
caracterizada por
diminuição
claramente visível de
musculatura palpável
nas regiões da
escápula, crânio e ílio
Baldwin et al. Journal of the American Animal Association, 2010
Michel et al. British Journal of Nutrition, 2011
Escore 0
Acentuadaperda de massa
muscular,
caracterizada por
grande perda de
musculatura palpável
nas regiões da
escápula, crânio
(região parietal) e ílio;
Baldwin et al. Journal of the American Animal Association, 2010
Michel et al. British Journal of Nutrition, 2011
Escore 3
Escore 2
Escore 1
Escore 0
Escore de Massa Muscular (EMM)
Perda de tecido
muscular
Condição corporal
Caquexia
• Critérios para diagnóstico– Perda de peso
– Diminuição da força muscular
– Fadiga
– Anorexia
– Alterações bioquímicas
• Aumento de marcadores inflamatórios (Proteina C
reativa, interleucinas)
• Anemia
• Hipoalbuminemia
Condição corporal
O Impacto da Caquexia
• 2/3 dos pacientes apresentam-se caquéticos, no momento do óbito
• 22% das mortes são causadas por esta condição
• Em pacientes cirúrgicos: aumento nas taxas de óbito
• Aumento na incidência de complicações
(INUI et al., 2005)
Condição corporal
Sarcopenia
• Processo de perda de massa muscular em ausência de
doença
• Em humanos – início aos 30 anos de idade e estima-
se que até 80 anos de idade ocorra perda de 30% da
massa muscular
• Massa muscular substituída por massa gorda
Condição corporal
Sarcopenia
• Causas mais prováveis
– Inatividade física
– Elevaçao da produção de citocinas
– Redução da concentração de hormônio do
crescimento e testosterona
– Mudança do tipo de fibra muscular
– Redução na síntese proteica
Condição corporal
Avaliação da pele e pêlos
• A pele é um órgão bastante ativo do ponto de vista
metabólico
• demanda de aminoácidos, ácidos graxos,
vitaminas e minerais.
Qualquer desequilíbrio na ingestão destes nutrientes
rompe a função de proteção da barreira imune cutânea,
o que torna o animal mais susceptível às infecções e
reações alérgicas.
Avaliação da pele e pêlos
A avaliação da pele pode sugerir ao clínico a
competência nutricional e a saúde geral do animal
• Aspecto da pelagem
• Descamação
• Característica da
cobertura pilosa
• Textura dos pêlos
Avaliação da pele e pêlos
Sinais gerais de deficiências nutricionais
queratinização anormal
alterações qualitativas e quantitativas na produção
de lípides epidérmicos e em gl. sebáceas
alterações na textura e coloração dos pêlos
descamação
eritema
alopecia
contaminação bacteriana/fúngica secundária
Avaliação da pele e pêlos
Exames laboratoriais subsidiários
Sobrecarga nutricional (obesidade)
Dislipidemia
Distúrbio do metabolismo de glicose
Distúrbio da secreção de insulina
Colesterol
Triglicérides
Glicemia basal
Insulinemia basal
Enzimas hepáticas
Necessidades Nutricionais
Exames laboratoriais subsidiários
Deficiências nutricionais (desnutrição protéico-energética)
Ingestão
Absorção
Perda
DPE
+ vitaminas, minerais,
outros elementos essenciais
Síntese protéica muscular e visceral
Resposta imunitária
Complicações
Clínicas
Dieta ruim
insuficiente
Doença
Exames laboratoriais subsidiários
Deficiências nutricionais
Albumina
Hipoalbuminemia = desnutrição + (hepatopatias, síndrome
nefrótica, doenças intestinais, resposta de fase aguda de doença
ou lesão corporal)
Cães – 2,3 a 3,6 mg/dL
Gatos – 2,1 a 3,9 mg/dL
- Desnutrição energético-protéica
prolongada
- Pior prognóstico
- Apoio nutricional intensivo
imediato!!
Exames laboratoriais subsidiários
Deficiências nutricionais
Linfócitos
Linfopenia = desnutrição + (resultado de infecções e outras
complicações)
Valores mínimos
Cães – 1.000 céls/uL
Gatos – 1.500 céls/uL
- desnutrição energético-protéica
prolongada com maior
susceptibilidade a infecções e
outras complicações,
- apoio nutricional intensivo
imediato!!
Exames laboratoriais subsidiários
Deficiências nutricionais
Hiperglicemia
atribuída ao estresse, liberação de cortisol e norepinefrina e à
complicações metabólicas
TORRE, et al. (2008); RAY, et al. (2009)
Animais hiperglicêmicos
apresentaram maior tempo de
hospitalização, demorando mais
para se recuperarem das
afecções.
Cães > mortalidade.
Incidência de hiperglicemia
Cães – 16%
Gatos – 65%
Exames laboratoriais subsidiários
Análises laboratoriais contribuem, porém
não invalidam e não substituem a
história clínica e o exame físico
Avaliação nutricional do paciente
1) Anamnese (inquérito alimentar)
2) Exame físico (ECC)
3) Exames laboratoriais auxiliares
4) Seleção da dieta para o paciente
5) Estabelecimento do manejo alimentar
6) Monitoramento/avaliação dos resultados
Conclusões
1) Considere a participação da nutrição no problema
de seu paciente
2) Inquérito alimentar é parte da anamnese. Reúna
informações suficientes e corretas
4) Considere a importância da nutrição nos achados
de patologia clínica
5) Estabeleça com o proprietário um adequado manejo
alimentar
3) Faça uma adequada avaliação da competência
nutricional do paciente (ECC, EMM e pele)
Grata pela atenção!