¿Cómo diagnosticar embolia pulmonar?

Dr. Guillermo Rojas Castillo

Emergenciólogo

HN “LNS” PNP

La investigación diagnóstica en casos de EP permanece problemática y controversial, nadie tiene el protocolo perfecto.

Cada hospital debe desarrollar sus propias estrategias para el diagnóstico y manejo.

Aproximadamente el 70% de pacientes en los que se sospecha EP no lo tienen.

EP es casi siempre una complicación de TVP(81% dx por flebografía).

Introducción

El tromboembolismo (TEP),trastorno fisiopatológico originado por oclusión del canal arterial pulmonar.

Generalmente debido a émbolos sanguíneos procedentes del sistema venoso profundo de los miembros inferiores y raramente a émbolos constituidos por tumores, líquido amniótico, aire, grasa o cuerpos extraños.

TEP - etiología

Principal fuente de EP es TVP de MIs (90-95% de casos): < 50% de EP tienen síntomas o signos de

TVP Sólo en 50% de EP se puede documentar

TVP

10% restantes EP: trombos de aurícula, venas yugulares, axilares o subclavias

Factores Predisponentes

Estasis venosa por ICC o por

insuficiencia venosa crónica

Lesión por traumatismo o cirugía mayor

Consumo de ACOs

Edad > 40 años

Factores Predisponentes

Inmovilización prolongada (> 4d)

Neoplasias con compresión del sistema

venoso profundo.

Estados de hipercoagulabilidad primaria

Accidente Cerebrovascular

Factores Predisponentes

Parto y puerperio

Antecedentes de TEP o TVP

Fisiopatología

Incremento de la resistencia vascular pulmonar.

Falla en intercambio gaseoso. Hiperventilación alveolar. Incremento de la resistencia de las vías

aéreas. Disminución de la compliance pulmonar. Disfunción del ventrículo derecho.

TEP - Fisiopatología

TEP – Cuadro Clínico

Síntomas Clásicos de TEP:

dolor torácico de inicio súbito (pleurítico) dificultad respiratoria tos diafóresis ansiedad hemoptisis

Signos muy variables, los más frecuentes son:

Taquicardia Taquipnea Crépitos, roncos o sibilantes localizados Acentuación componente pulmonar 2º RC

TEP – Cuadro Clínico

TEP – Cuadro Clínico

Tres presentaciones clínicas mayores:

1. Disnea c/ o s/ dolor torácico pleurítico y hemoptisis

2. Inestabilidad hemodinámica y síncope (usual asociado c/ TEP masivo)

3. Simulando neumonía o IC indolentes, especialmente en el anciano

Gases arteriales

Hallazgos frecuentes:

Hipoxemia con hipocapnia y alcalosis respiratoria

PO2 (< 80 mmHg) y PCO2

Gradiente A-a aumentada (> 20)

PIOPED:

26% de casos TEP presentaron PO2 > 80 mmHg

Gradiente normal, PO2 >80 y PCO2 >35: TEP en 38% (s/ patología C-P subyacente) y en 14% (c/ patología C-P previa)

Dímero D Producto de degradación de la

fibrina (lisis de la fibrina por la plasmina)

Valor Dx: de exclusión cuando negativo (alta sensibilidad, pero muy baja especificidad)

Cifra Positiva: valor predictivo (+) de 44%

Cifra Negativa: valor predictivo

(-) del 98%.

Activación

Fibrinogeno

Trombina

Monómeros de fibrina

CoagulosDe Fibrina

Productos deDegradación delfibrinógeno

Plasmina

D D

D – Dimeros(XDP)Fibrinolisis

Factor XIII

Factor XIIIa

Rx tórax Normal en ~ 60% de casos

40% c/ hallazgos: por lo general inespecíficos

Signos clásicos de infarto (infrecuentes):

Infiltrado en cuña, (Joroba de Hampton) Areas de oligemia (Signo de WestermarK)

• Si existe infarto pulmonar: infiltrado alveolar localizado, en forma de cuña, generalmente basal, con borde inferior convexo (joroba de Hampton) .

• Truncamiento (signo del nudillo) o afilamiento (cola de ratón) de imágenes vasculares.

Rx tórax

Rx tórax

• Atelectasias basales (laminares) con elevación de hemidiafragma.

• Derrame pleural.

• Ensanchamiento de la silueta cardíaca o de hilios pulmonares.

Electrocardiograma

En 85% de casos alteraciones no específicas

En pequeño porcentaje puede aportar datos de sobrecarga aguda de cavidades derechas: Clásico patrón S1Q3T3

sólo en 10% de casos

> frec muestra taquicardia supraventricular

TEP - Diagnóstico

TAC Helicoidal c/ contraste:

Detecta émbolos en arterias pulmonares principales, lobares y segmentales

Alta especificidad (81-97%), sensibilidad baja (53-60%) para Dx TEP aguda

Ventaja: diferencia TEP agudo o crónico

TAC Helicoidal c/ contraste

Detecta émbolos en arterias pulmonares principales, lobares y segmentales.

Alta especificidad (81-97%), sensibilidad baja (53-60%) para Dx TEP aguda.

Ventaja: diferencia TEP agudo o crónico.

Gammagrafía Pulmonar V/Q

Scan de Ventilación: paciente inhala gas radiactivo (ej. Tecnecium DTPA), y es medido con cámara gamma en 4 a 6 posiciones.

Scan de Perfusión: paciente recibe albúmina marcada con tecnecio, imágenes se toman en las mismas posiciones.

Gammagrafía Pulmonar de Perfusión

Limitaciones:- Diagnóstico menor 30 a 50 % de los casos.- Falso positivo de alta probabilidad, previo a EP no

resuelto.- Enfermedad cardiopulmonar previa, prueba menos

confiable.- EP puede causar broncoconstricción vagal ,

efusión pleural o infiltrados causando un scan anormal de ventilación.

Alta sensibilidad, cerca del 100% y baja especificidad, por lo que resultados deben informarse en tres categorias:

• Exclusión del diagnóstico

• Confirmación del Diagnóstico

• Indeterminada

Gammagrafía Pulmonar de Perfusión

Otras exploraciones complementarias

• Hematimetría completa

• Bioquímica sanguinea: U, Cr, Na, K, CK, AST, ALT, BB

• Perfil de coagulación

• Arteriografía pulmonar selectiva, única prueba que asegura Dx por demostración directa del trombo

• Pletismografía, flebografía isotópica y la ultrasonografía (doppler)

Angiografia Pulmonar

Es el Gold estándar para el DX EP sin embargo 3 % no es diagnótico.

Examen invasivo. Complicaciones menores en el 5%

usualmente relacionada a la inserción del catéter o reacción a la sustancia de contraste.

1% de los pacientes tienen complicaciones mayores (distress respiratorio, hematomas )

Indicaciones:

Datos clínicos y tests no invasivos contradictorios.

Scan V/Q de alta probabilidad: si tienen alto riesgo de anticoagulación o si se está considerando trombolisis o interrupción de la vena cava

Puede ser apropiada como examen diagnóstico inicial en pacientes hemodinamicamentes inestables

Angiografia Pulmonar

Hallazgos Ecocardiográficos en Pacientes con EP

% Dilatación de la arteria pulmonar derecha 77 Ventriculo derecho dilatado 75 E/F de la valvula mitral 50 dimensiones del ventriculo izquierdo 42 Motilidad anormal del septum IV 40 Embolo en la arteria pulmonar derecha 10 Trombo en la auricula o ventriculo derechos 4 Normal 19

• Pruebas básicas:(Soportan Dx de EP y eliminan alternativas)

- Gases arteriales - EKG

- Rx tórax

• Pruebas Objetivas:

- Gammagrafía V/P - TAC helicoidal

- RMN - Arteriografía pulmonar

- Ecocardiogradía

TEP – Diagnóstico

TEP – Diagnóstico

Dx de TEP se basa en:

Sospecha clínica (probabilidad clínica)

Datos exámenes auxiliares

Resultado estudios diagnósticos específicos

Factor de Riesgo Síntomas Signos

Sospecha TEP

Scan V/PTAC Torax

Dimero DRx TóraxEcocardio

Ultrasonografia venosa

Angiografía Pulmonar

Pare si es (-)

Si es (+)

Trate si (+)

Pare si (-)

Dudoso

Trate si (+)

Estimación de la Probabilidad de Embolismo Pulmonar

Alta Factor de riesgo presente más(85-100%) Inexplicable disnea, taquípnea o dolor pleurítico,

Irexplicale alteración radiográfica o anormalidad en el intercambio gaseoso.

Intermedia Ni alta o baja probablidad.(16-84%)

Baja Factor de riesgo ausente(1-15%) Disnea, taquípnea o dolor leurítico presnete,

pero explicable por otra causa.Alteración radiográfica o el Aga presente pero explicable por otra causa.

PIOPED Investigators.JAMA 263: 2753; 1990

Diagnóstico diferencial

Dolor torácico Osteomuscular Coronario Neumotórax Pericarditis Pleuritis Neumonía Disección aórtica Esofágico

Disnea Obstrucción bronquial

aguda/crónica reagudizada

EAP Atelectasia Neumotórax Neumonía

Diagnóstico diferencial

Hemoptisis Carcinoma

bronquial Tuberculosis Estenosis mitral Bronquitis aguda,

Neumonía

Shock IMA Neumotórax a tensión Hipovolemia Sepsis