Aproximación al diagnóstico dermatológico:Cuando el estudiante de medicina o el médico se enfrenta a una alteración dermatológica, debe afrontar el diagnóstico de una forma estructurada, siguiendo metódicamente una serie de pasos que se describen en este texto hasta llegar al diagnóstico y que están resumidos en la tabla 1.  

Tabla1Pasos a realizar en el diagnóstico dermatológico

I. Impresión clínica inicial  II. Historia médica previa  III. Examen físico cutáneo 

A. Identificar las lesiones primarias  B. Identificar las lesiones secundarias  C. Identificar los patrones morfológicos  D. Identificar los patrones de distribución  E. Identificar causas etiológicas  F. Identificar causas estructurales 

IV. Examen físico general  V. Historia de las lesiones cutáneas 

VI. Estudios Complementarios 

VII. Diagnóstico y Diagnostico diferencial  I-Impresión clínica inicial: ¿Está el paciente enfermo? II-Historia médica previa: Enfermedades previas, medicaciones previas, historia familiar de enfermedades sistémicas y cutáneas. III- Examen físico cutáneo: Consiste en realizar un examen detallado de la piel, pelo, uñas y membranas mucosas, describiendo las lesiones primarias y secundarias, la morfología de las lesiones, tanto de las lesiones individuales incluyendo el color, tamaño, consistencia, como la agrupación de las lesiones. También hay que describir la distribución de las lesiones en relación a las zonas de afectación, el patrón de distribución la extensión y las estructuras anatómicas involucradas en las lesiones cutáneas.

A)Lesiones primarias: son lesiones que aparecen de novo sin lesiones previas. La mayoría de las enfermedades cutáneas presentan alguna lesión de novo el algún estadio de su evolución.

1. Mácula : área plana de la piel de color diferente de la piel normal, suele describirse con un adjetivo que califica el color: eritematosa, pigmentada, purpúrica.

2. Pápula : lesión  circunscrita, elevada y sólida de tamaño inferior a 1 cm. 3. Nódulo : lesión elevada, sólida de tamaño mayor de 1 cm, cuando la lesión

tiene carácter inflamatorio puede utilizarse el término de tubérculo 4. Tumor : Lesión sólida, sobreelevada de mayor tamaño con tendencia a

persistir

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5. Vesícula : lesión elevada llena de líquido de menos de 1 cm 6. Ampolla : lesión elevada, llena de liquido de más de 1 cm 7. Pústula : lesión elevada llena de pus de menos de 1 cm 8. habón : elevación circunscrita de la piel, de forma y dimensiones variables,

edematosa y de evolución fugaz con pocas horas de duración.

Otras lesiones primarias

1. Placa : lesión elevada de la piel de más de 2 centímetros de diámetro formada por la coalescencia de varias pápulas o nódulos.

2. Quiste : Cavidad cerrada, con revestimiento interior epitelial, endotelial o fibroso, conteniendo líquidos o semisólidos.

3. Absceso: colección localizada de pus en una cavidad (de más de 1 cm) 4. Petequia: extravasación de sangre en la piel 5. Equímosis: extravasación de sangre en la piel de mayor tamaño 6. Púrpura: presencia de sangre en la piel de hasta 2 mm, que puede ser

palpable. 7. Angioedema: Edema difuso de la dermis y tejido subcutáneo 8. Comedones: presencia de un tapón de queratina y restos sebáceos en el

folículo pilo-sebáceo 9. Surco: Línea más o menos tortuosa, algo sobreelevada, de color variable,

producido por el ácaro de la sarna. 10. Telangiectasia: dilatación visible de vasos cutáneos de pequeño

tamaño. 11. Poiquilodermia: combinación de atrofia, hiperpigmentación reticulada y

telangiectasias 12. Esclerosis: induración de los tejidos subcutáneos 13. Infarto: área de necrosis cutánea por oclusión de los vasos 14. Gangrena: muerte tisular, generalmente debida a la perdida del riego

sanguínea

Cuando se describen las lesiones elementales primarias, los términos pueden ser combinados

B)Lesiones secundarias: son las lesiones que aparecen a partir de alguna alteración patológica de la piel y son:

1. Costra : Concreciones de serosidad, pus, sangre y detritus dermo-epidérmicos o sus combinaciones.

2. Escamas : lesiones secas derivadas del estrato córneo, ocurren en patologías secas con aumento de la producción de queratina

3. Excoriaciones : erosión producida por el rascado, suele ser lineal e indican un proceso prurítico

4. Erosión o  úlcera : situaciones en las que se pierde la superficie cutánea. Las erosiones son superficiales y las úlceras más profundas

5. Cicatrices : marcas permanentes derivadas de un daño dérmico, pueden ser atróficas, hipertróficas o queloideas

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6. Fisuras: grietas cutáneas que aparecen sobre piel seca y  en afectaciones cutáneas crónicas

7. Atrofia :   pérdida del espesor y consistencias normales de la piel. 8. Esclerosis: áreas de endurecimiento de la piel, debido a daño dérmico 9. Liquenificación : expresión clínica del engrosamiento de la piel, se

caracteriza clínicamente por la prominencia de las estrías o surcos que normalmente la cubren.

10. Infiltración: Aumento de espesor de la piel, con participación de la dermis y, a veces, de tejidos más profundos, producida por inflamación o por neoformaciones tumorales.

11. Goma: nódulo que se reblandece y ulcera, evolucionando sucesivamente por los estadios de crudeza, reblandecimiento, ulceración y reparación. Cuando se describen las lesiones se pueden combinar términos de las lesiones primarias y secundarias.

C) Patrones morfológicos: 1. Forma de las lesiones individuales: anular, iris, arciforme, lineal, redonda,

oval, umbilicada, etc. 2. Agrupación de las lesiones múltiples: aisladas, diseminadas, agrupadas,

herpetiformes, zosteriformes, anulares, arciformes, lineales, reticulares, etc. 3. Color

1. difuso: rojo, pardo, grisáceo, blanco, azul, anaranjado, etc. 2. ¿blanquea con la diascopia? 3. ¿Con la luz de Wood se acentúan los contrastes?

4. Consistencia de la lesión: blanda, dura, pétrea, seca, húmeda, móvil

D)Distribución 1. Extensión: circunscrito, generalizado, universal 2. Patrón: simetría, áreas expuestas, sitios de presión, áreas intertriginosas 3. Localización característica: flexural, extensoras, intertriginosas, palmas y

plantas, dermatotomal, tronco, extremidades inferiores, áreas expuestas, etc.

E) Identificar las causas etiológicas: Mediante la observación es posible obtener algún dato que oriente hacia la causa etiológica de algún rash.

F) Identificar las causas estructurales: Mediante la observación de las lesiones cutáneas se ha de intentar determinar que estructuras histológicas están afectas en la patología.  Pudiéndose determinar la localización anatómica de la unidad reactiva afectada principalmente: epidérmica, dérmica, subcutánea, apéndices, o combinaciones de ellas.

IV- Examen físico general: si esta indicado,  con atención particular a los signos vitales, como linfadenopatia, hepatomegalia, esplenomegalia V- Historia de las lesiones cutáneas: 7 cuestiones principales:

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1. ¿Cuando empezó? 2. ¿Pica, quema o duele? 3. ¿En qué zona del cuerpo empezó? 4. ¿Cómo se ha diseminado? 5. ¿Cómo han cambiado las lesiones individuales? 6. ¿Existen factores desencadenantes? 7. ¿Ha recibido tratamientos previos?

 VI- Estudios Complementarios

1. Diascopia: Consiste en presionar con dos laminillas de microscopio la superficie cutánea, lo cual facilita saber si el color rojo de una mancha cutánea es debido a la dilatación capilar (eritema) o a la extravasación de sangre (púrpura).

2. Examen con luz de Wood : La luz de Wood, es una luz ultravioleta de longitud de onda larga (320-400 nm), que es muy útil en el diagnóstico de enfermedades cutáneas como la dermatofitosis (Verde), el eritrasma (rojo coral). También es útil en el examen de las lesiones blanquecinas de la piel, donde acentúa el contraste de las lesiones epidérmicas, sin cambiarlo en las alteraciones pigmentarias dérmicas.

3. Test clínicos A. Signo de Nikolsky: desprendimiento de la epidermis por medio de la

presión lateral del dedo sobre la piel sana en enfermedades ampollosas intraepidérmicas.

B. Signo de Darier: desarrollo de un habón en las lesiones cutáneas de las mastocitosis tras el rascado.

C. Signo de Auspitz: aparición de pequeños puntos hemorrágicos (rocío hemorrágico) tras la extracción de las escamas en las placas de psoriasis.

4. Test epicutáneos: Estos tests consiste en la provocación de una  reacción de hipersensibilidad tipo 4. Se utiliza para el estudio y la confirmación de las dermatitis de contacto alérgica. Las sustancias a investigar se aplican en la espalda en unos discos de aluminio en oclusión. Estos parches son revisados a las 48 horas y quitados de la espalda. A las 96 horas son revisados de nuevo para descartar las reacciones tardías. Las pruebas de fotoparche consisten en la utilización combinada de los tests epicutáneos y la radiación ultravioleta, utilizándose en el estudio de las fotoalergias.

5. Test microscópicos: La obtención de muestras de las lesiones cutáneas para su examen microscópico, es un procedimiento util que permite confirmar de forma rápida los diagnósticos de presunción. Estas técnicas incluyen el examen directo y sus variantes mediante la utilización de tinciones (Gram, azul de toluidina) o de sustancias queratolíticas (KOH), mediante las cuales se incrementa la eficacia del procedimiento diagnóstico.

A. El examen directo consiste en la obtención de una muestra de piel, pelo, uñas o de lesiones inflamatorias (vesículas, pústulas) y su examen

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microscopico sin utilizar tinciones especiales. Es util en la observación de demodex, cuerpos de molluscum, pediculosis, etc.

B. Tinción de Gram: debe ser realizada cuando se supone una etiología bacteriana

C. Preparación de KOH: se utiliza para el diagnóstico de las dermatofitosis. Consiste en la incubación de escamas, pelo o fragmentos de uñas con KOH a concentraciones de entre 10 y 40%, lo que deshace la queratina y permite la visualización de las hifas o esporas.

D. Test de Tzank consiste en el estudio microscópico de las células obtenidas en la base de vesículas o ampollas, mediante la tinción de Giemsa o azul de toluidina.

E. Diagnostico de escabiosis: mediante el rascado profundo o el afeitado de un surco y posterior visulación con aceite de inmersión es posible visualizar el sarcoptes o sus huevos.

6. Biopsia cutánea: La biopsia cutánea tiene un gran valor en el diagnóstico, se realiza con facilidad y puede ser realizada mediante escisión biopsia (con bisturí),4 biopsia por afeitado, o punch biopsia ( biopsia en sacabocados).Para el estudio dermatopatológico las biopsias deben ser fijadas en formol al 10%. Un gran número de enfermedades dermatológicos pueden ser diagnosticas por técnicas de inmunofluorescencia. Esta técnica va a permitir demostrar la presencia de anticuerpos fijadas a antígenos epidérmicos o dérmicos. Para las técnicas de inmunofluorescencia directa las biopsias deben ser congeladas en nitrógeno liquido y conservadas hasta su procesamiento.

VII-Diagnóstico y diagnóstico diferencial: Con la información obtenida mediante la utilización de la descripción clínica de las lesiones cutáneas y la utilización de las pruebas complementarias debe intentar realizarse una impresión diagnóstica y las posibilidades de diagnóstico diferencial. Los pasos a realizar para llegar a este diagnóstico están resumidos en la tabla 1. el seguimiento metódico de estos pasos desarrolla un pensamiento lógico que de forma progresiva se va utilizando de forma intuitiva y más rápida, lo que permite al dermatólogo establecer un diagnostico sin tener que detenerse en cada uno de los pasos.

***HISTORIA CLINICA***

La historia clínica completa consta, de una historia de rastreo pertinente, la cual incluye preguntas de significado especial en desordenes de la piel, incluyendo (datos generales, antecedentes personales-familiares y enfermedad actual o historia de las lesiones), así como un sucinto interrogatorio concerniente a los síntomas sistémicos mayores.

Los datos generales relevantes son:

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Raza: el tipo de piel de los pacientes debe ser anotado, ya que este puede dar información en algunos aspectos de su constitución genética, y dar predisposición a ciertas enfermedades o patrones de reacción.

Factores Geográficos: Se deben anotar los lugares pasados y actuales de residencia del paciente y la cantidad de tiempo que vivió en cada uno. Una larga visita incrementa el riesgo significativo a los factores de riesgo medioambientales, pero incluso 5 minutos de exposición pueden ser suficientes para la inhalación de esporas de coccidioidomicosis o para sufrir la picadura de un insecto portador de leishmaniasis.

Ocupación: Es de suma importancia la historia ocupacional, tanto la antigua como la actual, ya que anteriores ocupaciones pueden tener gran importancia en relación con la enfermedad actual, tanto para carcinógenos como para sensibilizantes.

Pasatiempos: Pueden predisponer a una exposición excesiva al sol, a traumas, a irritantes o sensibilizantes químicos.

Factores Sociales: Se debe interrogar acerca de las condiciones de vivienda, nivel económico y de nutrición del paciente, ya que son una guía tanto para el diagnóstico, como para direccionar la terapia de manejo.

En los antecedentes personales y familiares: se deben especificar y aclarar los detalles de enfermedades anteriores, de los tratamientos recibidos, con sus posibles reacciones adversas.

Además de medicaciones recientemente recibidas, en forma regular o intermitente, o las medidas empíricas (bebidas, “baños de ramas”, emplastos), frecuentemente utilizadas entre nuestros pacientes.

No debe omitirse un interrogatorio sobre la existencia de problemas familiares semejantes al de la enfermedad actual, dato de gran valor cuando estamos frente a una posible genodermatosis, o antecedentes epidemiológicos que indiquen alguna relación con la dermatosis del paciente.

En la historia de las lesiones (enfermedad actual), tendremos en cuenta:Inicio de las lesiones dérmicas: El tiempo de inicio de la lesión debe ser determinado tan exacto como sea posible. Anotando el momento de las exacerbaciones y las recurrencias.

Sitio de inicio: El sitio o sitios en donde los cambios de la piel fueron inicialmente notados son de obvia importancia para el diagnóstico. El paciente puede fallar en mencionar lesiones insignificantes o confusas y llevará su atención a lesiones tardías o más conspicuas.

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Características de las lesiones: Se debe interrogar al paciente acerca de las características de las lesiones originales y cualquier cambio subsiguiente en la apariencia o características de la mismas.

Extensión: El curso de las lesiones, la tasa de crecimiento y el patrón de su extensión o diseminación a otras regiones del cuerpo son importantes.

Factores Provocadores: Deben ser interrogados (frío, calor, luz, etc.) y tanto los factores que exacerban como los que las alivian.

Síntomas: La presencia o ausencia de prurito, su carácter y periodicidad son de importancia diagnóstica, constituyéndose en el principal síntoma dermatológico, asociado con un gran número de dermatosis, particularmente a las de tipo inflamatorio. Otros síntomas como dolor, ardor y calor son propios de la inflamación. La parestesia, hipoestesia, anestesia e hiperestesia, representan grados diversos de alteración en la sensibilidad cutánea.

Terapia Tópica: La terapia prescrita por el médico, automedicada o empíricamente realizada, puede modificar el aspecto de las lesiones por un efecto irritante o sensibilizante.

La exploración de factores ambientales: La naturaleza de las lesiones y su distribución pueden sugerir el posible papel de medicamentos, exposición solar, ectoparásitos, o de irritantes o sensibilizantes químicos o medioambientales. Con un buen interrogatorio es posible establecer la asociación entre los factores y las lesiones dérmicas. La opinión del paciente al respecto nunca debe ser desechada, ya que puede ser correcta u orientadora.

Factores Psicológicos: En el momento del interrogatorio el médico se debe hacer una idea del estado emocional y los conflictos domésticos y ocupacionales.Posterior al análisis de la historia clínica y los hallazgos al examen físico, se debe explorar el posible papel que juegan los factores psicológicos, ya que ellos son los responsables de iniciar, agravar y perpetuar varias dermatosis. Aunque muchos pacientes actúan en forma exagerada e ilógica asumiendo que cualquier lesión cutánea o de otra localización, son causadas por el stress.

EL EXAMEN DE LA PIEL

La mayoría de los pacientes referidos al dermatólogo, presentan cambios objetivos en la apariencia o consistencia de la piel. El análisis detallado y crítico de estos signos físicos permiten un diagnóstico morfológico.

La habilidad para obtener estos signos físicos cutáneos e interpretarlos correctamente debe ser adquirida por el médico en su fase de entrenamiento. El diagnóstico morfológico debe ser el primer paso para un diagnóstico definitivo.

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El paciente debe ser examinado con buena luz, idealmente luz día natural, siendo importante evaluar el cuerpo entero, ya que podemos encontrar lesiones más fácilmente identificables y que no han sido modificadas por cambios secundarios. Los adolescentes y los ancianos con frecuencia niegan la existencia de otras lesiones diferentes a las presentadas en el examen, los primeros por no estar dispuestos a desvestirse y los segundos por que no se las han visto.

Las membranas mucosas deben ser examinadas rutinariamente.

En el examen de la piel primero la forma de las lesiones individuales debe ser estudiada, luego el patrón de las lesiones y finalmente su distribución sobre el cuerpo.

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