¿Cómo Iniciar insulina ambulatoria?

Gloria López Stewart

Jefe Programa de Especialista Diabetes del Adulto, Hospital Clínico

U Chile

Conflictos de Interés: NO

Temas a tratar

• ¿Qué pacientes deben y pueden iniciar insulina ambulatoria?

• ¿Qué insulinas?

• ¿Cómo comienzo?

• ¿Cómo evalúo?

¿Qué pacientes? • DM2 en las siguientes condiciones:

• a) Paciente recién diagnosticado, inestable metabólicamente, pero sin elementos de Cetoacidosis ni Síndrome Hiperglicémico Hiperosmolar

• b) DM2 recién diagnosticado, tratado con Régimen y metformina que al primer control a los 3 meses, tiene una Hb A1c>9%

Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina*1 Etapa 1

3 meses

Etapa 2 HbA1c <7% HbA1c 7 - 9% HbA1c >9%

CEV + Metformina + Sulfonilureas* * Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas, Glinidas

No se logran metas 3-6 meses

Continuar tratamiento

CEV + Metformina + Sulfonilureas*

+ Insulina NPH**nocturna

Metformina + Insulina NPH** (1-2 dosis)

Etapa 3

No se logran metas

CEV + Insulina intensiva asociada o no a Metformina

Manejo por especialista

**Alternativa: Análogos de acción prolongada

CEV + INS

Catabólico

Reevaluarr

Guía Clínica DM2 .MINSAL 2010

Algoritmo MINSAL 2010

¿Qué pacientes? c) DM2 que a cualquier altura de su trata-

miento con ADO, tiene una HbA1c > a la

Meta personalizada:

- <7% en la mayoría.

- más↑ en ancianos frágiles

-con comorbilidades importantes,

-↓ expectativas de vida,

-Tendencia a hipoglicemia

Cambios de estilo de vida (CEV) + Metformina*1 Etapa 1

3 meses

Etapa 2 HbA1c <7% HbA1c 7 - 9% HbA1c >9%

CEV + Metformina + Sulfonilureas* * Alternativas: I DPP4, Tiazolidinedionas, Glinidas

No se logran metas 3-6 meses

Continuar tratamiento

CEV + Metformina + Sulfonilureas*

+ Insulina NPH**nocturna

Metformina + Insulina NPH** (1-2 dosis)

Etapa 3

No se logran metas

CEV + Insulina intensiva asociada o no a Metformina

Manejo por especialista

**Alternativa: Análogos de acción prolongada

CEV + INS

Catabólico

Reevaluarr

Guía Clínica DM2 .MINSAL 2010

Algoritmo MINSAL 2010

Manejo tradicional de la diabetes tipo 2: Un “Enfoque de tratar hasta el fracaso”

Me

ta d

e la

Hb

A1

c

HbA1c

promedio

de los

pacientes

Duración de la diabetes

Monoterapia

con ADO

Dieta y

ejercicio

ADO

combinados

Ajuste al alza

de ADO

ADO +

inyecciones

múltiples

diarias

de insulina ADO +

insulina inicial

Enfoque terapéutico convencional por pasos

6

7

8

9

AAO=Agente antihiperglucemiante oral. Adaptado deCampbell IW. Need for intensive, early glycaemic control in patients with type 2 diabetes. Br J Cardiol. 2000;7(10):625–631. Del Prato S y cols. Int J Clin Pract. 2005;59:1345–1355.

Enfoque conceptual publicado

10

Inercia clínica y metas para la HbA1c

Mejor HbA1c bajo tratamiento

Última HbA1c antes del cambio o adición c

Meta de la

ADA Meta de la

IDF

27b meses

35b meses

9,1

7.7

8.8

7.1

6

7

8

9

10 Monoterapia con metformina (n=513 episodios)

Monoterapia con sulfonilurea (n=3,394 episodios)

0

Hb

A1c

, %

ADA=American Diabetes Association; IDF=International Diabetes Federation.

aUS Physicians; 1994–2002; bNúmero promedio de meses transcurridos hasta el inicio de un tratamiento nuevo o adicional. cCambio de un agente de monoterapia por otro o adición de un agente agregado. Brown JB y cols. Diabetes Care. 2004;27:1535–1540; American Diabetes Association. Diabetes Care. 2010;33(suppl 1):S11–S61; International Diabetes Federation. www.idf.org/webdata/docs/Guideline_PMG.pdf. Accessed January 21, 2010.

¿Qué pacientes?

• d) DM2 con contraindicación para ADO:

• -Insuficiencia renal crónica ( la mayoría)

• - Insuficiencia hepática avanzada.

• -Estados hipoxémicos crónicos

• - Embarazo (categórico para algunos ADO)

• e)DM2 que presenten intolerancia a ADO

¿Qué pacientes?

• f) Según la ADA/EASD 2012, como alternativa en el 2° paso, cuando la HbA1c es > que la meta, en lugar de los ADO

• g)Excepcionalmente en Diabéticos tipo1 1 recién diagnosticados, sin acidosis y en el escenario propicio

Algoritmo ADA/EASD 2012: 2° fármaco

Más allá de la disponibilidad del insumo: requisitos básicos

• Conocimiento de:

• Los principios médicos de la insulinoterapia.

• Presentaciones de insulinas, jeringas, lápices

• Técnica de colocación

• Automonitoreo con tiras reactivas.

• Cobertura de sistema de salud del paciente

• Y a pesar de contar con lo anterior, no será posible si no existe un sistema de educación coordinado, idealmente incorporado en la cobertura del servicio

• Cualquier plan que considere la retroalimentación y control frecuente del monitoreo, si se aplica, puede ser efectivo

• Los mitos y creencias de la población sobre la insulina

LA INSULINA COMO FARMACO • Solución de cristales que forman dimeros y hexameros

• Su actividad se mide en unidades internacionales

• Concentración 100 ui/ml, frascos de 10, 5 y 3 ml.

• Vía de administración sólo inyectable

• Vía subcutánea: única utilizada en terapia crónica

• Administración con jeringas, lapiceros y bombas

PENS PARA LA ADMINISTRACIÓN DE

INSULINA

Los PENS para la administración de insulina presentan ventajas prácticas y de

seguridad para el uso de los pacientes diabéticos.

TAMAÑOS DE AGUJAS.

Agujas 4 mm 5 mm 8 mm 12.5 mm

Acción ultrarrápida

(análogos de insulina)

Lispro (Humalog®)

Aspart (NovoRapid®)

Glulisina (Apidra®)

Acción rápida Cristalina,neutra corriente,

o regular (Actrapid®,

Novorapid®,HumulinR® Insuman R®

BioinsugenR®)

Acción intermedia NPH (Insulatard®,HumulinN®,

Insuman N BioinsugenN®)

Acción prolongada

(análogos de insulina)

Glargina (Lantus®)

Detemir (Levemir®)

CLASIFICACIÓN DE LAS INSULINAS SEGÚN SU TIEMPO DE ACCIÓN

Insulinas Humanas vs Análogos Humanas

• Similar a Insulina Humana por bio-ingienería

• Rápidas: lentas, desfasadas, variables.

• Intermedias: Curva poco adecuada a vida diaria, variable.

• Amplia experiencia, bajo costo, resultados HbA1c similares

• Más hipoglicemia

• Menos flexibles

Análogos

• Modificación insulina humana para modificar curva de acción.

• Rápidas: curva parecida a prandial normal, inyección junto a comida, < variable, < hipoglicemia, igual HbA1c.

• Prolongadas: Sin peak de acción, 24, 12 hrs, reproducen mejor basal fisiológico, < variables,< hipoglicemia nocturna, igual HbA1c, alto costo

Insulina Aspártica Bifásica 30% Aspártica

70% Aspártica + Protamina

Insulina Lispro Bifásica 25% Lispro

75% Lispro + Protamina

Premezclas

Insulina Humana Bifásica 30% insulina rápida

70% insulina NPH

Primer caso… • Ingeniero informático de 41 años, madre DM2, alza

progresiva de peso desde su vida laboral, llegó a IMC 36 hace 1 año. Bebe 1 Coca Cola de 1 litro al día, sedentario, hace 3 meses nota poliuria, polidipsia que sacia con más bebidas, apetito conservado, baja de 5 kg el último mes

• La última semana se cansa con facilidad y tiene visión borrosa variable; hace 3 días, balanitis. Urólogo pide exámenes: glicemia 285mg/dl, glucosuria +, cetonuria indicios, sedimento de orina normal.

¿A qué situación clínica corresponde?

• ¿Tipo de Diabetes?.......

• ¿Estado metabólico?

• Este paciente se insuliniza como si su único fármaco fuera a ser la Insulina

• Lo mismo ocurre con los pacientes en quienes están contraindicados los ADO

¿Cómo empezamos?

• Consideraciones: • Será con toda probabilidad transitorio

• Está preocupado

• No se justifica uso de análogo

• NPH es de elección

• ¿Cuánto para partir?

• Pesa 80kg y si tenía ayer 285mg/dl en ayunas y hoy post desayuno 300

• Con ese nivel de ayunas con toda seguridad está descompensado las 24 horas

¿Cómo empezamos?

• NPH es la indicación más adecuada

• Si está hiperglicémico todo el día, no lo compensaremos con una dosis diaria.

• 0,2-0,5 U/k/día. 2/3 matinal 1/3 nocturna

¿Cómo empezamos? • ¿Cómo decidir qué dosis y horario son más

adecuados a este paciente?

- Capacidad de comprensión

- Disposición

- Factibilidad de comunicación expedita

- Apreciación clínica de la Insulino Resistencia

- Valoración de los hábitos alimentarios y

capacidad de cumplimiento de la dieta

- Decisión de indicar o no metformina simultánea.

Ayuda para la decisión Si el paciente

Comprende bien y puede y

hará autocontrol

• Si no comprende, no puede o no quiere

• Si puede cumplir horarios alimentación e inyección

• Si no puede cambiar horarios

Lo más adecuado sería

• Dejar dosis cercana a máx

• Mínima inicial

• Ideal: 2/3 antes desayuno y 1/3 a las 22-23hr

• Antes desayuno y cena y dosis mínima inicial

Siempre considerar el efecto de la dieta, disminución de glucolipotoxicidad y metformina a los 7 días, si se indicó.

Imaginemos la situación promedio

• Pesa 80kg es obeso, cumplirá la dieta y su consumo previo era moderadamente excesivo, se hará automonitoreo y tomará metformina

• Le indico 0,3u/k= 24/día:16U antes desayuno y 8U a las 22

• Automonitoreo capilar: antes desayuno y antes de cena

• Ayunas: acción de

• NPH nocturna, pre cena

• NPH matinal

¿Cómo ajustar la dosis?

• Metas >100 y<130 ayunas y pre cena.

• 2-3 días seguidos>130 aumentar NPH nocturna, si control ayunas alterado o NPH matinal si es el pre cena.

• ¿Cuánto aumento?:10% si control <200 y 20% si >, es decir en nuestro paciente, entre 2-4 U si es la matinal y 1-2, si es nocturna (con criterio, porque jeringas normales miden de 2 en 2 U.

• Lo más probable es que en este caso una vez compensado con la dosis plena de metformina, los requerimientos bajen, hasta la suspensión de la insulina,

• Bajar: si controles<130 o si hay hipoglicemia.

Caso 2

• Mujer diabética tipo 2 conocida desde hace 15años, 58 años, obesa, IMC 36, peso 70kg función renal normal, usando CTEV Metformina 850x3 y glibenclamida 20mg/día. HbA1c 7,4%

¿Cómo inicio la insulina en mi paciente?

• Una inyección de insulina de acción intermedia (NPH) o

de acción prolongada antes de acostarse.

• Dosis inicial de 0,2-0,3 U/Kg de peso real.

• ¿Qué hago con los antidiabéticos orales? • Seguro: mantener la Metformina,

• dudas sobre glibemclamida

Dosis inicial

0,2-0,3UI/kg

NPH o acción prolongada

Titular la insulina basal mientras la glucosa

plasmática en ayunas (GPA) sea > 130mg/dl

3 días

3 días

3 días

+2 UI*

+2 UI*

+2 UI*

Do

sis

de

in

su

lina

UI/

día

Tiempo

HbA1c

< 7%

GPA

70-130mg/dl

Objetivo titulación diaria

Objetivo titulación Tratamiento

Adaptado Nathan , et al. Diabetes Care 2008;32:193-203.

* Siempre que GPA no sea < 70 mg/dl

En caso de hipoglicemia o de un nivel de GPA <70 mg/dL

• Reducir la insulina a la hora de dormir en 4 unidades, o en 10% si > 40 unidades

Después de 3 meses…

• Si la HbA1c es < 7%

Continuar esquema y verificar la HbA1c cada 3 meses

• Si la HbA1c es ≥ 7%

Si la GPA > que el rango objetivo:

Titular la insulina basal

Si GPA está dentro del rango objetivo 70-130 mg/dl:

Iniciar controles a otras horas: Pre allmuerzo y pre cena

Intensificar el tratamiento con otra dosis de NPH matinal y ajustar

igual que en paciente 1

Si la AbA1c a los 3 mses es ≥ 7%

Nathan DM, et al. Diabetes Care 2009;32 193-203.

Atención secundaria según MINSAL

Pero podemos avanzar más • Si los controles antes de desayuno y cena están

normales y la HbA1c no está en la meta, necesariamente tiene que haber excursiones post prandiales y es el momento de verificarlo con el monitoreo.

• Algunos autores, en busca de la simplificación, agregan una dosis de Insulina Rápida o mejor análogo rápido antes de la comida más importante ( comenzando con un índice Insulina/ H de C de 15, es decir 1 U x cada 15 g H de C) lo que equivale, en una alimentación promedio a partir con 4 U

Basal

150

125

100

75

8:00 12:00 16:00 20:00 00:00 4:00 8:00

Glu

cem

ia

(mg

/dl)

Momento del día (horas)

70

50

30

10

Insu

lin

em

ia (

uU

/dl)

NIVELES INSULINÉMICOS EN RELACIÓN A LAS GLICEMIAS Concepto fisiológico: basal y prandial Terapéutico: Basal /Bolos

Esquemas más complejos de insulinización

• Lo más lógico: controlar períodos post prandiales (2 hr) y actuar en concordancia con el perfil.

• Por ejemplo: antes des. 120, después 210, repetido, agregar 4 U rápida 30 min antes del desayuno, que se puede mezclar con la NPH matinal.

• Si ayunas, antes almuerzo <130 y post almuerzo 197, pre cena y pos cena en meta: agregar 4 u de rápida antes de almuerzo (vamos en 3 inyecciones)

• Si todo en meta, salvo post cena: Rápida pre cena

• Cada vez más parecido a la sustitución del Diabético tipo 1, con insulinemia basal y bolos pre-prandiales.

• Siempre que no haya contraindicación y si persisten elementos de Insulino resistencia, mantener la metformina.

• Se requiere de al menos 3 controles diarios

Esquemas más complejos de insulinización

INSULINOTERAPIA INTENSIFICADA

BASAL

50-65 %

PREPRANDIAL

35-50%

Desayuno

Almuerzo Once

Cena

4 controles día

1 U/10-15 g Hde C - 1 U/50mg/dl de glucemia

AJUSTAR DOSIS Y ESQUEMAS DE MODO INDIVIDUALIZADO

DÓSIS TOTAL

Esquemas más complejos de insulinización

• Se le ha dado en llamar basal plus, cuando la rápida se administra en sólo una comida.

• Los pacientes pueden aprender a corregir según el control pre-prandial, con una tabla, que debe adaptarse al paciente y comenzando del valor que se acuerde: 100, 120, 130, 140 y con índice insulina/glucosa pre definido: 1Uc/40-50mg/dl.

• Siempre evaluar con la HbA1c, y con monitoreo.

• Las insulinas basales pueden ser NPH hasta 3 dosis.

• Análogos prolongados: Glargina y Detemir, proporcionan más flexibilidad, son más predecibles, menos hipoglicemia, pero más costosos y no son tan planos como los gráficos muestran. Detemir parece hacer subir menos de peso, pero la dosis es mayor

Esquemas más complejos de insulinización

Intensificado con Insulinas Humanas, NPH + regular o cristalina o corriente

Intensificado Basal /bolos con NPH y análogos rápidos

Basal/ Bolos con Análogos prolongados y rápidos

Más Fisiológico

Conclusiones

• Lo más importante:

• Siempre enseñar que la insulina es parte del tratamiento de la DM2 y que se puede aplicar en forma ambulatoria.

• Desmitificar a la Insulina

• Cuando es aplicada considerando de manera personalizada todos los factores, los pacientes reconocen que están mejor

Puede ser un desafío interesante

• ¿Preguntas?

• ¡Gracias!