COMPARACIÓN DE SUTURAS MECÁNICAS Y SUTURAS …€¦ · se establecieron dos grupos: sutura manual (48 pacientes) y sutura mecánica (20 pacientes). Resultados. El uso de sutura

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

COMPARACIÓN DE SUTURAS MECÁNICAS Y

SUTURAS MANUALES EN PACIENTES CON

ANASTOMOSIS GASTROYEYUNALES Y

COLOCOLÓNICAS EN EL HOSPITAL

NACIONAL DOS DE MAYO PERIODO 2012-2015

PARA OPTAR EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO

Sheyla Katherine Diaz Mora

Dr. Jhony A. De la Cruz Vargas Ph. D., MCR, MD

DIRECTOR DE TESIS

Mg. Luis Cano Cárdenas

ASESOR DE TESIS

LIMA - PERU

- 2017 –

2

Agradecimiento a mis abuelos y mis padres, sin quienes nada sería

posible.

3

Resumen

Objetivo. Comparar las frecuencias de complicaciones mayores y menores del uso de

suturas mecánicas y manuales en pacientes con anastomosis gastroyeyunales o

colocolónicas, además de determinar el tiempo operatorio y de recuperación post

operatorio en el HNDM, periodo 2012-2015.

Material y método. Se llevó a cabo un estudio comparativo, observacional, transversal,

retrospectivo. La población de estudio estuvo constituida por 68 pacientes, en la que

se establecieron dos grupos: sutura manual (48 pacientes) y sutura mecánica (20

pacientes).

Resultados. El uso de sutura manual relacionó a mayor frecuencia de complicaciones

mayores (OR=4,50; IC95% 0,93 – 21,83; p=0,047), e individualmente con dehiscencia

(p=0,019) y hemorragia (p=0,022) en el caso de anastomosis colocolónicas. La edad,

el sexo, complicaciones menores, tiempo operatorio y de recuperación post operatorio

no demostraron significancia estadística.

Conclusiones. El uso de suturas manuales está relacionado estadísticamente con mayor

frecuencia de complicaciones mayores aunque individualmente sólo se reitera con

dehiscencia y hemorragia (anastomosis colocolónicas).

Palabras clave. Sutura manual, sutura mecánica, anastomosis, complicaciones.

4

Abstract

Objective. To compare the frequencies of major and minor complications of the use of

mechanical and manual sutures in patients with gastrojejunal or colocolonic

anastomosis, in addition to determine the operative and recovery time in HMDM,

period 2012-2015.

Material and method. A comparative, observational, cross-sectional, retrospective

study was conducted. The study population consisted of 68 patients, in which two

groups were established: manual suture (48 patients) and mechanical suture (20

patients).

Results. The use of manual suture was associated with a higher frequency of major

complications (OR = 4.50, 95% CI 0.93 - 21.83, p = 0.047), and individually with

dehiscence (p = 0.019) and hemorrhage (p = 0.022) only in the case of colocolonic

anastomosis. Age, sex, minor complications, operative time and postoperative

recovery did not demonstrate statistical significance.

Conclusions. The use of manual sutures is statistically related more frequently to major

complications although individually it is only repeated with dehiscence and

haemorrhage (colocolonic anastomosis).

Keywords. Manual suture, mechanical suture, anastomosis, complications.

5

ÍNDICE CAPITULO I PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN .................................................. 6

1.1 LÍNEA DE INVESTIGACIÓN ......................................................................... 6

1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .......................................................... 6

1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ............................................................... 7

1.4 JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACION .................................................. 7

1.5 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN .......................................................... 9

1.5.1 OBJETIVO GENERAL .............................................................................. 9

1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS ...................................................................... 9

CAPITULO II MARCO TEÓRICO .......................................................................... 10

2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION .............................................. 10

2.2 BASES TEORICAS – ESTADISTICAS ......................................................... 12

2.3 DEFINICIONDE CONCEPTOS OPERACIONALES ................................... 21

CAPITULO III HIPOTESIS Y VARIABLES .......................................................... 25

3.1 HIPOTESIS ...................................................................................................... 25

3.2 VARIABLES: INDICADORES ...................................................................... 26

CAPITULO IV METODOLOGIA ............................................................................ 28

4.1 TIPO Y MÉTODO DE INVESTIGACION ................................................... 28

4.2 POBLACIÓN .................................................................................................. 28

4.3 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION DE DATOS ........... 28

4.4 RECOLECCION DE DATOS ......................................................................... 29

4.5 TÉCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE DATOS .................... 30

CAPITULO V RESULTADOS Y DISCUSION ....................................................... 31

5.1 RESULTADOS ................................................................................................ 31

5.2 DISCUSION DE LOS RESULTADOS .......................................................... 60

CAPITULO VI CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ............................... 65

6.1 CONCLUSIONES .......................................................................................... 65

6.2 RECOMENDACIONES .................................................................................. 66

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS ....................................................................... 67

ANEXOS ................................................................................................................... 70

6

CAPITULO I PROBLEMA DE

INVESTIGACIÓN

1.1 LÍNEA DE INVESTIGACIÓN

La disciplina en la que se realizará la investigación es Cirugía, en relación a

anastomosis gastroyeyunales y colocolónicas, las cuales forman parte de las

prioridades nacionales 2016-2021. A su vez el tema se encuentra relacionado a avances

técnicos quirúrgicos la cual corresponde a uno de los ejes principales de investigación

en salud 2016-2021 de la facultad de medicina humana-INICIB.

1.2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las anastomosis digestivas representan un ámbito importante de la técnica quirúrgica

y ocupan una parte destacada dentro de los factores de mortalidad y morbilidad de las

intervenciones digestivas.1 Por este motivo, desde hace más de dos siglos, se han

implementado múltiples y variadas técnicas o dispositivos para unir diversos tejidos,

dando origen a una de las revoluciones de la cirugía gastrointestinal: la aparición de

las grapadoras mecánicas.

Si bien desde la introducción de este tipo de suturas, se describen múltiples ventajas

como: disminución en la incidencia de dehiscencia, reducción del tiempo operatorio o

realización de anastomosis en zonas de difícil abordaje; los estudios que comparan

ambas técnicas son controversiales.2

La Organización Mundial de Gastroenterología/International Digestive Cancer

Alliance (IDCA) en sus Guías Prácticas de la Alianza Internacional para Cáncer

Digestivo, señala que la preparación del paciente, la elección de la técnica quirúrgica

y el diagnóstico precoz de las complicaciones influyen de manera decisiva sobre los

resultados.

7

A su vez, en Brasil, en una revisión sistemática donde se incluyeron trece estudios

randomizados en la que se compararon estos dos tipos de suturas, se concluyó que el

uso de suturas mecánicas reduce la pérdida sanguínea y el tiempo operatorio pero

incrementa la incidencia de estenosis post operatorias, las complicaciones pulmonares

y la mortalidad.3

En el Perú, este tipo de investigación sólo se ha realizado en el Instituto de

Enfermedades Neoplásicas en el 2001, donde llegaron a la conclusión que tanto la

sutura manual como la mecánica se pueden considerar estándar para la anastomosis

esófago yeyunal al no encontrarse diferencia en la incidencia de fístula.4

Debido a que las dehiscencias y estenosis anastomóticas post operatorias son eventos

dramáticos que causan aumento de la morbimortalidad, es importante evaluar cuál es

la mejor manera de realizar este tipo de procedimientos. Al no encontrarse otros

estudios de este tipo en nuestro medio, incluyendo al hospital donde se realizará la

presente investigación, aunado al incremento del uso de este tipo de suturas y el alto

costo que esto implica, resulta conveniente investigar si el uso de suturas mecánicas

realmente representa la mejor manera de realizar este tipo de anastomosis o si, como

en otros estudios señalan, no hay diferencia en comparación con las suturas manuales.

1.3 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

Por lo que, ¿tiene mayores complicaciones el uso de suturas manuales comparado con

las suturas mecánicas en pacientes con anastomosis gastroyeyunales y colocolónicas

en el servicio de cirugía en el Hospital Nacional Dos de Mayo en el periodo 2012-

2015?

1.4 JUSTIFICACION DE LA INVESTIGACION

El costo de los servicios de salud se ha ido incrementando en los últimos años, y por

consecuencia, la necesidad de racionalizar el gasto en el sector, y mejorar la eficiencia

de los recursos financieros, lo cual ha suscitado múltiples inquietudes entre los

planificadores y ejecutores de las políticas públicas. Y obliga a buscar alternativas

médicas que reduzcan la estancia hospitalaria.5

8

La mayoría de las intervenciones de cirugía digestiva implican una anastomosis

digestiva. En la esfera quirúrgica, una de las complicaciones más temidas por los

cirujanos al realizar las anastomosis intestinales es la dehiscencia de las mismas, la

cual puede ser directamente el origen de complicaciones potencialmente mortales.1

Esto se ve reflejado en el aumento del uso de suturas mecánicas, especialmente para

reconstruir el tránsito intestinal, la cual muchas veces es difícil realizar por la estrechez

y profundidad del campo operatorio, la cual se ve facilitada con el uso de este tipo de

suturas.

La realización de anastomosis digestivas requiere condiciones específicas de

realización, debido esencialmente al riesgo de contaminación local por los miles de

millones de microorganismos aerobios y anaerobios que pueden conducir a una sepsis

local y favorecer la aparición de una dehiscencia anastomótica. Hay que recordar que

la mitad de los fallecimientos en cirugía colorrectal se atribuye a una complicación

infecciosa. 1

Sin embargo, al revisar la literatura se encuentra que los estudios que comparan ambas

técnicas son controversiales, ya que para algunos no justifican el uso de la misma por

su elevado costo y la mayor tasa de estenosis post operatoria a pesar de la innegable

reducción del tiempo operatorio.

Al no encontrarse evidencia actualizada de este tipo en nuestra población, se ha

propuesto comparar las complicaciones del uso de suturas mecánicas y suturas

manuales en pacientes con anastomosis gastroyeyunales o colocolónicas en el Hospital

Nacional Dos de Mayo en el periodo 2012-2015.

9

1.5 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN

1.5.1 OBJETIVO GENERAL

Comparar las frecuencias de complicaciones mayores del uso de suturas mecánicas y

suturas manuales en pacientes con anastomosis gastroyeyunales o colocolónicas en el

servicio de cirugía en el Hospital Nacional Dos de Mayo, periodo 2012-2015.

1.5.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

Comparar las frecuencias de complicaciones menores del uso de suturas mecánicas y

suturas manuales en pacientes con anastomosis gastroyeyunales o colocolónicas en el

servicio de cirugía en el Hospital Nacional Dos de Mayo, periodo 2012-2015.

Determinar el tiempo operatorio entre suturas mecánicas y suturas manuales en

pacientes con anastomosis gastroyeyunales y colocolónicas.

Establecer el tiempo de recuperación post operatorio en pacientes con anastomosis

gastroyeyunales y colocolónicas; con suturas mecánicas y con suturas manuales.

10

CAPITULO II MARCO TEÓRICO

2.1 ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACION

En un estudio realizado en Colombia por Sanabria en el 2010, en el que se analizaron

tres revisiones sistemáticas y dos ensayos clínicos, se encontró que en la anastomosis

íleon-colon la frecuencia de dehiscencia de anastomosis fue menor para sutura

mecánica (OR=0,34: IC95% 0,14-0,82) mientras que en la anastomosis colon-colon

no hubo diferencias entre los tipos de sutura; por lo que se concluyó que el uso de

sutura mecánica está indicada de forma obligatoria en los casos de anastomosis íleon-

colon. Para las anastomosis colorrectales es probable que la sutura mecánica ofrezca

adecuados resultados y su uso es recomendable. Para las anastomosis entero-entéricas

y colon-colon intraperitoneales, el uso de las suturas mecánicas no ofrece ventajas en

términos de dehiscencia de la anastomosis.6

A su vez, en una revisión sistemática realizada por Kim y Tabake en 2010, se encontró

que ninguno de los estudios reportan diferencias significativas en las tasas de

dehiscencias o mortalidad temprana; sólo un estudio demostró diferencias en cuanto a

estenosis post operatorias, siendo menores en las suturas manuales; aunque la

evidencia es insuficiente para recomendar un tipo de sutura sobre otra.7

En una investigación realizada por Xu en 2011 se concluyó que las suturas mecánicas

podrían disminuir las estenosis anastomóticas sin incrementar el reflujo

gastroesofágico8 en comparación a la realizada por Saluja en 2012, en la cual se

encontró que no había diferencias en las tasas de dehiscencias entre los dos tipos de

suturas para anastomosis esófago gástricas y que la estenosis post operatoria es menos

frecuente con las suturas mecánicas que con las manuales.9

En cuanto a ileostomías en asa, en algunos meta-análisis como el de LÖffler en 2012

10 y otro realizado por el mismo en 2015 11, se demuestra superioridad con el uso de

suturas mecánicas comparado con las suturas manuales en términos de tasa de

11

obstrucción intestinal y tiempo operatorio; mientras que Wang en el 2014 12 demuestra

que la tasa de dehiscencias es similar en ambos grupos.

A su vez, en un estudio sobre la caracterización del cáncer de esófago en pacientes

operados realizado en Cuba por Hidalgo en 2013, dentro de las complicaciones

quirúrgicas más comunes el porcentaje más elevado estuvo representado por la

estenosis de las anastomosis esófagogástrica, la cual representó 34,8% de las suturas

manuales realizadas. Además de hemoneumotórax (30,4%), dehiscencia de sutura

(26,1%) y fístulas (21,7%); todas ellas ocurridas solamente en los que se empleó la

sutura manual. La mortalidad quirúrgica predominó en los que se realizó sutura manual

(17,4%) comparado con la sutura mecánica (5,1%).13

Si bien, en una revisión sistemática realizada por Honda en 2013, se encontró que el

uso de suturas mecánicas contribuye a reducir el tiempo operatorio pero está asociado

a un mayor riesgo de estenosis post operatorias; aunque concluyeron que ambos tipos

de suturas son alternativas viables en la reconstrucción después de una

esofagectomía.14

A su vez en la revisión realizada por Price en 2013 se encuentran otros estudios en los

que se concluye que las suturas manuales tienen las tasas más altas de dehiscencias15;

mientras que en un estudio realizado por Liu en 2014 se encontró que el uso de

suturas manuales se relacionaba con las tasas más bajas de estenosis.16

En una revisión sistemática realizada por Wang en 2015 que incluyó nueve estudios

con 870 pacientes, no se encontraron diferencias significativas en el riesgo para

desarrollar dehiscencias, ni para estenosis o mortalidad post operatoria, pérdida

sanguínea ni tiempo operatorio; aunque, con la sutura circular se encontró menor

estancia hospitalaria y mayores costos; siendo su conclusión final que no había

diferencias entre ambos tipos de suturas.17

Si bien existen algunos meta-análisis como el realizado por Deng en 2015 en los que

se concluye que las suturas mecánicas contribuyen a reducir la tasa de dehiscencias y

estenosis post operatoria comparado con la sutura manual.18

12

El uso de suturas mecánicas en anastomosis esófago gástricas tiene una tasa más baja

de dehiscencias y menor tiempo operatorio comparado con sutura manual; aunque el

método con sutura mecánica se ha visto más asociado a un mayor riesgo de estenosis

post operatoria según Liu en una investigación realizada en 2015. 19

Existe poca bibliografía con respecta a comparación de suturas mecánicas con suturas

manuales en el Perú, este tipo de investigación sólo se ha realizado en el Instituto de

Enfermedades Neoplásicas en el 2001, donde llegaron a la conclusión que tanto la

sutura manual como la mecánica se pueden considerar estándar para la anastomosis

esófago yeyunal al no encontrarse diferencia en la incidencia de fístula. 4

2.2 BASES TEORICAS – ESTADISTICAS

La historia de la cirugía revela una permanente búsqueda de innovaciones técnicas,

con el fin de simplificar los procedimientos y mejorar los resultados. La anastomosis

en el sentido literal del término es una conexión entre dos estructuras macizas o huecas.

La realización de una anastomosis digestiva ha constituido un escollo significativo en

cirugía y, desde el siglo XIX, se determinó que la cicatrización digestiva por primera

intención requería el afrontamiento borde a borde de las paredes de forma hermética y

hemostática.1

Los trabajos de Antoine Lembert en 1826 establecieron el dogma de la necesidad de

afrontar las serosas por inversión de las capas digestivas con agujas montadas con hilo

de seda o catgut.20 La teoría fue puesta en entredicho unos meses más tarde por el belga

Henroz, quién demostró la posibilidad de realizar una anastomosis por eversión con

ayuda de anillos.21 De este modo, en Europa se llevaron a cabo numerosas

investigaciones sobre las anastomosis digestivas tanto manuales como mecánicas.

La mayoría de los principios del grapado mecánico fueron establecidos por el húngaro

Hult en 1909: compresión de los tejidos, forma de las grapas en B, disposición

intercalada de las grapas. Von Petz desarrolló en 1921 un dispositivo muy utilizado

para los grapados gástricos, que fue mejorado por el japonés Nakayama.

13

La ex URSS contribuyó al final de la Segunda Guerra Mundial al desarrollo del

grapado mecánico. En un país muy extenso y devastado por la guerra, era necesario

desarrollar técnicas de aprendizaje fáciles para los cirujanos poco experimentados. El

instituto de investigación desarrolló las grapadoras lineales y circulares de acero,

eficaces, pero demasiado pesadas. En 1958, al regreso de un viaje de estudios en

Ucrania, el estadounidense Mark Ravitch desarrolló la técnica en su laboratorio de

Baltimore, al principio en pulmones y después la extendió a las demás cirugías. Fundó

una empresa para establecer con sus alumnos toda una gama completa de material de

anastomosis mecánica, cuyas principales ventajas eran: instrumentos más ligeros y

manejables, grapas intercaladas ya preinstaladas y esterilizadas que permitían varias

utilizaciones con la misma grapadora. En 1976 se comercializó la primera grapadora

mecánica desechable. Esta gama se perfeccionó con numerosos avances técnicos:

articulación de las grapadoras, sustitución del acero inoxidable de las grapadoras por

una aleación biocompatible de titanio.1

El uso de suturas mecánicas tiene importantes ventajas tanto para el cirujano como

para el paciente. La anastomosis grapada se realiza con menor traumatismo, más

precisión y rapidez, lo que implica mejor cicatrización, menor número de dehiscencias

y un tiempo operatorio más corto. El cierre del intestino, previo a la resección, evita la

contaminación peritoneal disminuyendo las complicaciones sépticas. Por la menor

manipulación, el edema e inflamación es menor, lo que permite un funcionamiento de

anastomosis más precoz y un íleo post operatorio menor. El empleo de las grapas en

las anastomosis intestinales ha facilitado notablemente este tipo de cirugía al permitir

realizar la sección, resección y anastomosis en forma simple, rápida y segura. 22

La aplicación de los instrumentos para anastomosis, en general, aparece desde 1826,

cuando Henroz comenzó a usar anillos; siguió Murphy en 1892, quién inventó y usó

el botón telescópico que lleva su nombre. En 1902 entró en boga el alambre de Humer-

Hill, y en 1924 el famoso, pero pesado, clamp de von Petz, en que se montaba una

hilera de ganchos metálicos. 23

Pero fue sólo hasta 1934, año en que Friedrich comenzó a usar el cartucho recargable.

Sucesivamente empezó la era de investigaciones en el Instituto Científico de Cirugía

14

Experimental de Moscú, que culminó con la creación de aparatos que se usaron al

principio en anastomosis vasculares. En 1967 aparecieron en Estados Unidos los

equipos recargables y, por último, en 1978 los desechables de uso actual. Antes de

1967 los instrumentos eran bastante pesados, difíciles de armar y su uso se limitaba a

la aplicación de suturas lineales con diferentes materiales. Actualmente se usa el titanio

con el fin d evitar complicaciones al practicar la tomografía espiral multicorte o la

resonancia magnética, pues con este examen se corre el riesgo de desplazar las grapas

metálicas. 20

Quienes impulsaron las suturas mecánicas con más entusiasmo fueron las

investigaciones en la Unión Soviética en 1940 y, tal como se mencionó antes, sus

primeros instrumentos iban encaminados a practicar anastomosis vasculares termino-

terminales. En la actualidad, predominan los equipos desechables de diferentes

longitudes, con cartuchos intercambiables y ganchos de titanio de diversos tamaños. 20

Estos equipos permiten practicar suturas longitudinales, circulares y longitudinales

constantes. Se fabrican con diversos ángulos para facilitar accesos difíciles (por

ejemplo, recto, sigmoides) y están dotados de ganchos especiales para hacer

hemostasia con recargas automáticas o suturas para practicar cirugía laparoscópica o

toracoscópica.

Cicatrización ideal

La cicatrización de una anastomosis digestiva se realiza mediante procesos de

regeneración tisular que responden a las leyes generales de la inflamación. Por tanto,

no depende directamente de la técnica de sutura. La discontinuidad digestiva creada se

restaura en tres etapas sucesivas:

Un infiltrado edematoso difuso, secundario a la respuesta vascular al traumatismo:

después de la formación inmediata de un coagulo plaquetario, una vasodilatación

secundaria permite la llegada de sustancias pro-inflamatorias (histamina y

prostaglandinas) y la liberación de sustancias proteolíticas.

15

En las horas siguientes se produce una llegada de células de varios tipos:

polimorfonucleares neutrófilos, macrófagos y después fibroblastos, que proceden del

tejido intersticial y que se diferencian localmente para producir fibrina, elemento clave

para la solidez. A continuación, se forma un tejido de granulación, que da lugar a una

esclerosis cicatricial, lo que permite la restitución ad integrum o con una cicatriz local

La reepitelización comienza muy precozmente (en alrededor de 24 horas) después del

traumatismo. La capa mucosa y la membrana basal se engruesan a nivel de la herida y

las células basales migran a dicha herida, se dividen y producen células hijas. La capa

mucosa reconstituida es más fina al nivel de la cicatriz y se apoya en una trama

fibrinosa del sostén.

Factores que influyen en la cicatrización

Son de dos tipos: locales y generales.

Factores locales

Discontinuidad parietal

Es indudablemente, el elemento que más depende de la técnica quirúrgica. Una

separación excesiva de los puntos o un afrontamiento inadecuado crea espacios

difíciles de llenar por el tejido de granulación. La tensión de separación de los bordes

es un factor fundamental de discontinuidad parietal por el efecto “hilo de cortar

mantequilla” que provoca a nivel de los puntos o de las grapas, favorecido por el edema

inflamatorio que se produce tras la sutura.

Neovascularización local

Es directamente responsable de la magnitud del proceso inflamatorio. Los fenómenos

isquémicos locales (exceso de coagulación, traumatismos repetidos de la aguja)

pueden alterarla.

Alteración del tejido de granulación

16

Depende de muchos factores, como el grado de necrosis, la inclusión de focos de

mucosa y de microorganismos intestinales, la reacción a cuerpo extraño por el hilo de

sutura o las grapas.

Infección

Modifica los fenómenos de cicatrización debido a reacciones enzimáticas que alteran

la calidad del colágeno local.

Factores generales

Suelen pasarse por alto, aunque contribuyen a la calidad de la cicatrización. Se trata

del estado nutricional, las capacidades de defensa del paciente operado y el estado

hemodinámico.

Aspectos fundamentales

Con independencia del modo de realización (manual o mecánico), una anastomosis

digestiva debe reunir unas condiciones indispensables, que son los auténticos “pilares”

obligatorios que garantizan una buena cicatrización. Mientras que la hermeticidad

suele ser un criterio suficiente de buena cicatrización de una anastomosis vascular, no

basta para evaluar la evolución de una sutura digestiva sujeta a muchos parámetros.

Ningún cirujano que realice una anastomosis digestiva puede garantizar la ausencia

de evolución hacia una dehiscencia anastomótica: hay que adoptar una actitud

“probabilística”, por lo que se deben reunir las condiciones necesarias para una buena

cicatrización. Estos aspectos fundamentales son los siguientes.

Ausencia de cualquier tensión de los tejidos que se van a afrontar

Esta condición es fácil de obtener para las estructuras móviles, como el intestino

delgado. Plantea problemas en ocasiones para las vísceras profundas o fijas. Por

ejemplo, la cirugía cólica requiere con mucha frecuencia una movilización del ángulo

cólico izquierdo o maniobras de movilización del colon transverso para llegar al recto.

17

Vascularización adecuada de los tejidos digestivos

Las superficies de sección anastomóticas deben estar bien vascularizadas, tanto desde

el punto de vista arterial como venoso (una dificultad del retorno venoso puede

comprometer la calidad de una plastía gástrica, por ejemplo). Esta vascularización se

evalúa de forma visual (aunque esto es subjetivo), lo que puede requerir la sección de

pequeños apéndices epiploicos próximos (su hemorragia activa es un criterio

excelente) e incluso una medición mediante Dopppler. Algunos equipos disponen de

la prueba con verde de indocianina, que después de su inyección permite identificar

mediante una cámara de infrarrojos las zonas perfectamente vascularizadas.

Procedimiento de enterosíntesis validado

Las grapadoras mecánicas deben ser fiables. Hay dos verificaciones que son útiles

después de la anastomosis: el control de la calidad de los collaretes en caso de grapa

circular, así como la prueba de hermeticidad al aire con colorante, que es útil pero no

indispensable.

Hemostasia de los segmentos anastomóticos

La hemorragia local puede activar enzimas proteolíticas y alterar el tejido de

granulación local. Sin embargo, hay que encontrar el compromiso adecuado y no

electrocoagular en exceso las paredes digestivas.

Entorno local favorable

Los tejidos son blandos (se moldean sobre la sutura) y no duros, bien vascularizados

(a excepción de pus y necrosis); lo ideal es un peritoneo sano (secretor de fibrina).

Condiciones generales favorables

La calidad de la cicatrización depende de factores generales que deben tenerse en

cuenta durante la intervención. Por ejemplo, pueda que deba renunciarse a una

anastomosis digestiva en caso de insuficiencia hemodinámica, de desnutrición

18

importante del paciente, de inflamación o de sepsis generalizada, condiciones que se

presentan en pacientes con cáncer avanzado, en las intervenciones urgentes por

peritonitis generalizada o en la oclusión intestinal. Asimismo, la presencia de factores

de inmunodepresión específicos del paciente, como el tabaquismo crónico, la diabetes

o la corticoterapia a largo plazo, puede obligar a renunciar a la realización de una

anastomosis o a diferirla, incluso a protegerla mediante una enterostomía provisional.

Glosario técnico

El calificativo de una anastomosis digestiva designa, por una parte, los dos tipos de

vísceras implicadas (esófago, estómago, yeyuno, íleon, colon, recto, vía biliar) y, por

otra, la forma en la que se anastomosan las bocas de cada segmento. A cada víscera se

le atribuye la forma en la que el segmento se anastomosa al otro: terminal (T), cuando

se utiliza toda la boca anastomótica, o lateral, (L) cuando se implanta no en toda la

boca, sino en el lado. Por tanto existen cuatro tipos de anastomosis:

Terminoterminal (TT) cuando ambos segmentos digestivos se anastomosan “boca a

boca”.

Terminolateral (TL) cuando la boca del primer segmento designado se anastomosa al

flanco del segundo segmento

Lateroterminal (LT): la inversa de la precedente

Laterolateral (LL) cuando los dos segmentos se anastomosan lado a lado y los

extremos requieren un cierre selectivo.

19

Equipos de suturas mecánicas

Anastomosis terminales

A estos instrumentos se les pueden colocar cartuchos desechables que van desde 3

hasta 9 cm de longitud y la grapa varía de longitud según el color. Sólo permite efectuar

anastomosis longitudinales. Se usan de preferencia en los siguientes procedimientos:

cierre de bolsas gástricas, cierre de muñón duodenal, transección gástrica, cierre de

bastón en Y de Roux, colostomía tipo Hartman, y cierre de bronquio.

Se debe tener cuidado de que no queden ganchos en los ángulos al hacer presión para

cerrar el instrumento. También, al retirarlo, como los tejidos se relajan, puede haber

fugas por los anastomosis, En tal caso, es preferible usar un equipo más largo.

Este tipo de sutura contradice los principios clásicos de técnica quirúrgica, pues la

mucosa queda volteada hacia afuera. L complicación más frecuente es la hemorragia

en la línea de sutura, que se remedia aplicando algunos puntos de seda.

Esta anastomosis puede romperse por las siguientes causas: tejido inflamado en la línea

de sutura, por ejemplo, cuando se cierran muñones duodenales edematosos (en general,

la experiencia es mala a pesar de usar grapas de patas largas); en cierre de bronquios

(conviene escoger grapas de pata larga, mínimo de 50 mm) y cuando hay tejido graso

enredado en la línea de sutura (apéndices epiploicos), así como en casos de longitud

inadecuada del equipo o aproximación inapropiada.

Dentro de este grupo de suturas lineales hay una variante del instrumento muy útil:

una cabeza articulada que permite colocarlo en la cavidad pélvica para cerrar el muñón

del recto, cuando se emplea la técnica de resección anterior.

Esto facilita el procedimiento porque hacer una jareta en el segmento distal es muy

complicado. La otra característica del equipo es su flexibilidad; por ser semirrígido, el

operador le puede dar la forma deseada, conservando el disparador en uno de los

extremos. La longitud es similar a la de los equipos rígidos.

20

Anastomosis laterolaterales

El instrumento usado es similar al anterior. La diferencia radica en que consta de cuatro

líneas de grapas con ranura de corte por el centro. Se suministra en dos longitudes 55

y 75; es desechable y dotado de cartuchos intercambiables. Se articula como los dos

segmentos de las tijeras.

Es de gran utilidad porque permite trabajar con rapidez. Su aplicación es la idea para

anastomosis laterolaterales, como gastroyeyunostomías e ileotransversostomías. Una

vez efectuada la sutura, conviene revisar la integridad controlándola a través de su luz.

Para evitar inconvenientes, es prudente dejar una distancia de por lo menos 2 cm, del

borde de cualquier otra sutura. Como por ejemplo, de la del cierre longitudinal de la

bolsa gástrica. Como complicación, se puede presentar hemorragia leve en el borde la

mucosa. La experiencia es mala, a pesar de emplearse grapas de patas largas.

Instrumento para anastomosis circulares

Permite hacer suturas mecánicas de mayor desarrollo tecnológico, como uniones del

tubo digestivo término-terminales, termino-laterales, desde un diámetro de 21 hasta 33

mm. Otra aplicación de utilidad es la de la transección del esófago en caso de várices

esofágicas sangrantes.

Los procedimientos quirúrgicos en los que más se usan son la esofagoyeyunostomía

terminolateral en Y de Roux y la sigmoidoproctostomía tras resección anterior baja del

recto. Es fundamental en esta técnica practicar jaretas perfectas y comprobar la

integridad de la luz mediante palpación digital de la presencia de “anillo” al finalizar

la sutura (doughnut), debiendo no quedar tejidos interpuestos.

21

2.3 DEFINICIONDE CONCEPTOS OPERACIONALES

Denominación Edad

Tipo Interviniente

Definición conceptual Tiempo que ha vivido un ser humano

desde su nacimiento

Definición

operacional

Indicador Años cumplidos hasta la fecha

Unidad de medición Número de años cumplidos

Instrumento Historia clínica

Denominación Sexo

Tipo Interviniente

Definición conceptual

Conjunto de características

anatómicas, fisiológicas que

distinguen a mujeres de hombres.

Definición

operacional

Indicador Género

Unidad de medición

Masculino

Femenino


22

Denominación Complicaciones mayores

Tipo Independiente


Complicaciones post operatorias

como:

Dehiscencias

Fístulas

Hemorragias

Estenosis

Ingreso a UCI

Definición

operacional

Indicador

Número de pacientes que presenten:

Dehiscencias

Fístulas

Hemorragias

Estenosis

Ingreso a UCI

Unidad de medición Número de paciente


Denominación Complicaciones menores

Tipo Independiente

23


Complicaciones post operatorias

como:

Infección de sitio operatorio

Complicaciones pulmonares

Definición

operacional

Indicador

Número de pacientes que presenten:

Infección de sitio operatorio


Unidad de medición Número de paciente


Denominación Tiempo operatorio

Tipo Independiente


Número de minutos en los que se realiza

acto quirúrgico, desde la incisión de la

piel hasta el cierre de la misma.

Definición

operacional

Indicador Número de minutos

Unidad de

medición Minutos

Instrumento Ficha de recolección de datos

24

Denominación Tiempo de recuperación post

operatorio

Tipo Independiente

Definición conceptual Número de días de estancia hospitalaria

una vez realizado el acto quirúrgico.

Definición

operacional

Indicador Número de días

Unidad de

medición Días

Instrumento Ficha de recolección de datos

25

CAPITULO III HIPOTESIS Y VARIABLES

3.1 HIPOTESIS

General

Ha:

El uso de suturas manuales tiene mayor frecuencia de complicaciones mayores que las

suturas mecánicas en pacientes con anastomosis gastroyeyunales y colocolónicas en

el Hospital Nacional Dos de Mayo, periodo 2012-2015.

H0:

El uso de suturas manuales tiene menor frecuencia de complicaciones mayores que las

suturas mecánicas en pacientes con anastomosis gastroyeyunales y colocolónicas en

el Hospital Nacional Dos de Mayo, periodo 2012-2015.

Específicos

Ha1:

El uso de suturas manuales tiene mayor frecuencia de complicaciones menores, que

las suturas mecánicas, en pacientes con anastomosis gastroyeyunales y colocolónicas

en el Hospital Nacional Dos de Mayo, periodo 2012-2015.

H01:

El uso de suturas manuales tiene menor frecuencia de complicaciones menores, que

las suturas mecánicas, en pacientes con anastomosis gastroyeyunales y colocolónicas


26

Ha2:

El tiempo operatorio con suturas manuales es mayor comparado a suturas mecánicas

en pacientes con anastomosis gastroyeyunales y colocolónicas.

H02:

El tiempo operatorio con suturas manuales es menor comparado a suturas mecánicas

en pacientes con anastomosis gastroyeyunales y colocolónicas.

Ha3:

El tiempo de recuperación postoperatorio con suturas manuales es mayor comparado

a suturas mecánicas en pacientes con anastomosis gastroyeyunales y colocolónicas.

H03:

El tiempo de recuperación postoperatorio con suturas manuales es menor comparado

a suturas mecánicas en pacientes con anastomosis gastroyeyunales y colocolónicas.

3.2 VARIABLES: INDICADORES

Las variables a utilizar son:

Edad: Número de años que ha vivido un ser humano desde su nacimiento.

Sexo: Conjunto de características anatómicas, fisiológicas que distinguen a mujeres de

hombres.

Complicaciones mayores:

27

Dehiscencias: Cualquier evidencia de fístula interna o externa, absceso o sepsis intra

abdominal la cual es identificada por re-operación o a través de examinación con

medio de contraste o la evidencia de contenido intestinal en el fluido de drenaje.

Hemorragia: Sangrado significativo (>100 mL/h) en el periodo post operatorio

inmediato que requiere de cirugía de emergencia o resucitación hemodinámica.

Sangrado menor que no requiere de transfusión no se ha incluido.

Estenosis: Estrechamiento, torcedura o hinchazón de magnitud significativa para

retrasar o detener paso normal del contenido intestinal, la cual se ha evidenciado

endoscópicamente o radiográficamente con material de contraste.

Ingreso a UCI: En su estancia hospitalaria post operatoria el paciente requiera de

ingreso a Unidad de Cuidados Intensivos.

Complicaciones menores:

Pulmonares: Aparición de patrón radiológico alveolar o saturación menor a 92% que

no se encontraba antes del acto quirúrgico.

Infección de sitio operatorio: Presencia de secreción purulenta en la herida o drenaje

espontáneo proveniente de la herida la cual puede además presentar signos locales de

infección (superficial) o evidencia radiológica de ésta (profunda) o diagnóstico de

infección definido por el cirujano.

Tiempo operatorio: Número de minutos en los que se realiza el acto quirúrgico, desde

la incisión de la piel hasta el cierre de la misma.

Tiempo de recuperación post operatorio: Número de días de estancia hospitalaria una

vez realizado el acto quirúrgico.

28

CAPITULO IV METODOLOGIA

4.1 TIPO Y MÉTODO DE INVESTIGACION

La presente tesis empleará un método científico; siendo una investigación cuantitativa,

observacional, comparativa, analítico, transversal, retrospectivo.

4.2 POBLACIÓN

Se tomará como población a todos los pacientes a quienes se les ha realizado

anastomosis gástrico-yeyunales o colocolónicas en los que se han utilizado suturas

mecánicas y manuales, en cirugías electivas realizadas en el servicio de Cirugía del

Hospital Nacional Dos de Mayo, periodo 2012-2015, los cuales inicialmente eran 108,

pero aplicando los criterios de exclusión resultan en 108, 48 en el grupo de sutura

manual y 20 en el grupo de sutura mecánica.

Unidad de análisis

Paciente en quien se ha realizado una anastomosis gástrico-yeyunales y colocolónicas

y se ha empleado suturas mecánicas o manuales en cirugías electivas realizadas en el

servicio de Cirugía del Hospital Nacional Dos de Mayo, periodo 2012-2015.

4.3 TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCION

DE DATOS

Criterios de inclusión:

Pacientes mayores de 18 años y menores de 85 años.

Procedimiento: anastomosis gástrico yeyunales o colocolónicas en los que se han

utilizado suturas mecánicas o suturas manuales.

29

Cirugías electivas realizadas en el servicio de Cirugía del Hospital Nacional Dos de

Mayo, periodo 2012-2015.

Criterios de exclusión:

Pacientes menores de 18 años y mayores de 85 años.

Pacientes con patología pulmonar previa.

Paciente con diagnóstico de discrasias sanguíneas previas o INR mayor o igual a 1.5.

Pacientes con niveles de albúmina menor de 1.5 mg/dL.

Cirugías de emergencia realizadas en el servicio de Cirugía del Hospital Nacional Dos

de Mayo, periodo 2012-2015.

Cirugías realizadas por vía laparoscópica.

Historias clínicas incompletas o a las cuales no se han podido acceder.

4.4 RECOLECCION DE DATOS

El procesamiento de la información de las historias clínicas se realizará solicitando el

Libro de Registro de Cirugías Electivas desde los años 2012 hasta el 2015, para poder

recolectar el número total de pacientes en los que se ha realizado anastomosis

gástricoyeyunales o colocolónicas y obtener sus número de historias clínicas, tras lo

cual se verifica la calidad de los datos de la historia clínica de hospitalización.

Tabla 1: Recolección de datos

Primera etapa 108 pacientes

Segunda etapa 68 pacientes

Manual: 48 pacientes Mecánica: 20 pacientes

30

4.5 TÉCNICA DE PROCESAMIENTO Y ANALISIS DE

DATOS

Se utilizará una ficha de recolección de datos diseñada por el investigador la cual se

acomoda al cumplimiento de los objetivos, tanto general, como específicos.

Se realizara la trascripción de datos de la ficha de recolección de datos a la hoja de

cálculo de Microsoft Excel 2013. Posteriormente los datos serán analizados mediante

el paquete estadístico SPSS v22, en las que se usará las pruebas de Chi cuadrado de

Pearson, corrección de continuidad y prueba exacta de Fisher, además de la prueba t

de Student en la que se estableció un intervalo de confianza del 95%.

31

CAPITULO V RESULTADOS Y DISCUSION

5.1 RESULTADOS

Tabla 2: Frecuencia de complicaciones

Complicación

Sutura

Manual (n=48) Mecánica (n=20)

Recuento % Recuento %

Mayor

Dehiscencia 11 22,9% 0 0%

Fístula 8 16,7% 0 0%

Hemorragia 5 10,4% 2 10%

Estenosis 1 2,1% 0 0%

Ingreso a

UCI 3 6,3% 0 0%

Menor

Infección de

sitio

operatorio

11 22,9% 5 25%

Pulmonar 7 14,6% 1 5%

Fuente: INICIB-FAMURP/HNDM-Archivo de historias clínicas 2012-2015

En relación a la frecuencia de complicaciones mayores, se obtuvo que dentro del grupo

de sutura manual, la dehiscencia (22,9%), la fístula (16,7%) y la hemorragia (10,4%)

son las más frecuentes, mientras que dentro del grupo de sutura mecánica sólo se

encontró la complicación hemorrágica (10%). En cuanto a las complicaciones

32

menores, dentro de ambos grupos de sutura se encontró que infección de sitio

operatorio (ISO) era la más frecuente (22,9% y 25% respectivamente).

Tabla 3: Complicación mayor en relación al tipo de sutura

Sutura

Complicación mayor

Total

Sí No

Recuento % Recuento % Recuento %

Manual 16 23,53% 32 47,06% 48 70,59%

Mecánica 2 02,94% 18 26,47% 20 29,41%

Total 18 26,47% 50 73,53% 68 100%


Al revisar la frecuencia de complicaciones mayores en relación al tipo de sutura, se

encuentra que 26,47% del total de pacientes han realizado al menos una de las

complicaciones mayores, de las cuales el 23,53% corresponde a suturas manuales y el

2,94% a suturas mecánicas.

33


De la prueba Chi-cuadrado de Pearson, podemos establecer que existe relación

significativa (p=0,047) entre la complicación mayor relacionado al tipo de sutura,

encontrándose OR con sutura manual (OR=4,50, IC=0,93 –21,83).

Tabla 5: Complicación menor en relación al tipo de sutura

Sutura

Complicación menor

Total

Sí No

Recuento % Recuento % Recuento %

Manual 14 20,59% 34 50,00% 48 70,59%

Mecánica 6 8,82% 14 20,59% 20 29,41%

Total 20 29,41% 48 70,59% 68 100%


Al revisar la frecuencia de complicaciones menores en relación al tipo de sutura, se

encuentra que 29,41% del total de pacientes han realizado al menos una de las

Tabla 4: Pruebas estadísticas respecto a complicación mayor

relacionado a tipo de sutura

Chi-cuadrado de Pearson

(p) OR IC 95%

0,047 4,50 0,93 –21,83

34

complicaciones menores, de las cuales el 20,59% corresponde a suturas manuales y el

8,82% a suturas mecánicas.


De la prueba Chi-cuadrado de Pearson, podemos establecer que no existe relación

significativa (p>0,05) entre la complicación menor relacionado al tipo de sutura,

encontrándose OR con sutura manual (OR=0,96, IC=0,31 –3,01).

Tabla 7: Edad de los pacientes

Sutura Media Desviación

estándar Mínimo Máximo N

Manual 58,02 16,915 19 84 48

Mecánica 61,20 14,388 23 83 20

Total 58,96 16,172 19 84 68


Tabla 6: Pruebas estadísticas respecto a complicación menor

relacionado a tipo de sutura


(p) OR IC 95%

0,945 0,96 0,31 –3,01

35

En los pacientes con sutura Manual, tenemos una edad promedio de 58 años, con una

desviación alrededor de la media de ±16.92 años; mientras que en los pacientes con

sutura Mecánica tienen una edad promedio de 61 años, con una desviación alrededor

de la media de ±14.39 años.

Gráfico

1: Rango de Edad de los pacientes


36

En lo relacionado con la edad de los pacientes, tenemos que en el grupo de pacientes

con sutura manual el 70.8% tiene más de 50 años y el 29,2% tiene de 50 años a menos,

mientras que en el grupo de pacientes con sutura Mecánica el 80% tiene más de 50

años y el 20% tiene de 50 años a menos.

Tabla 8: Edad de los pacientes relacionado a Complicación mayor

Sutura Edad

Complicación mayor Total

Sí No

Recuento %


Manual

>50

años 13 27,08% 22 45,84% 35 72,92%

<50

años 3 6,25% 10 20,83% 13 27,08%

Total 16 33,33% 32 66,67% 48 100%

Mecánica

>50

años 1 5% 15 75% 16 80%

<50

años 1 5% 3 15% 4 20%

Total 2 10% 18 90% 20 100%

Total

>50

años 14 20,59% 37 54,41% 51 75%

<50

años 4 5,88% 13 19,12% 17 25%

Total 18 26,47% 50 73,53% 68 100%


37

Dentro del grupo de sutura manual, el 33,33% ha presentado alguna complicación

mayor, dentro de los cuales el 27,08% fue intervenido cuando tenía más de 50 años;

mientras que en el grupo de sutura mecánica, el 10% presentó alguna complicación

mayor, dentro de los cuales el 5% fue intervenido cuando tenía más de 50 años.


De la prueba Chi-cuadrado de Pearson, podemos establecer que no existe relación

significativa (p>0,05) entre edad >50 años y complicación mayor con ningún tipo de

sutura, además en relación al OR con sutura manual (OR=1,97, IC=0,46 –8,49).

Tabla 9: Pruebas estadísticas respecto a edad >50 años relacionado a

Complicación mayor

Sutura Chi-cuadrado de

Pearson (p) OR IC 95%

Manual 0,358 1,97 0,46 –8,49

Mecánica 0,264 0,20 0,01 – 4,17

38

Gráfico 2: Sexo de los pacientes en relación al tipo de sutura


Los pacientes del sexo femenino representan el 25% y los de sexo masculino el 75%

en el grupo de pacientes con sutura Manual, mientras que en grupo de pacientes con

sutura Mecánica los pacientes de sexo Femenino representan el 45% y los de sexo

Masculino representan el 55%.

39

Tabla 10: Sexo de los pacientes relacionado a Complicación mayor

Sutura Sexo


Sí No

Recuento %


Manual

Masculino 14 29,17% 22 45,83% 36 75%

Femenino 2 4,17% 10 20,83% 12 25%

Total 16 33,34% 32 66,66% 48 100%

Mecánica

Masculino 0 0% 11 55% 11 55%

Femenino 2 10% 7 35% 9 45%

Total 2 10% 18 90% 20 100%

Total

Masculino 14 20,59% 33 48,53% 47 69,12%

Femenino 4 5,88% 17 25% 21 30,88%

Total 18 26,47% 50 73,53% 68 100%


En el grupo de sutura manual, de los 16 pacientes (33,34%) que presentaron

complicación, 14 (29,17%) fueron varones, mientras que en el grupo de sutura

mecánica, de los 2 pacientes (10%) que presentaron complicación todos éstos eran de

sexo femenino.

40


De las pruebas estadísticas, podemos establecer que no existe relación significativa

(p>0,05) entre el sexo masculino y la complicación mayor, por lo que no es un factor

de riesgo asociado.

Los pacientes con anastomosis gastroyeyunal representan el 54.2% y los de

anastomosis colocolónica el 48.8% en el grupo de pacientes con sutura manual,

mientras que en el grupo de pacientes con sutura mecánica los pacientes con

anastomosis gastroyeyunal representan el 55% y con anastomosis colocolónica

representan el 55%.

Tabla 11: Pruebas estadísticas respecto a sexo masculino relacionado a

Complicación mayor


(p) OR IC 95%

0,354 1,80 0,51 –6,33

41

Gráfico 3: Tipo de anastomosis de los pacientes respecto al tipo de sutura


Tabla 12: Tipo de anastomosis relacionado a Complicación mayor

Sutura Tipo de

anastomosis


Sí No

Recuento %


Manual Gastroyeyunal 11 22,92% 15 31,25% 26 54,17%

42

Colocolónica 5 10,41% 17 35,42% 22 45,83%

Total 16 33,33% 32 66,67% 48 100%

Mecánica

Gastroyeyunal 0 0% 11 55% 11 55%

Colocolónica 2 10% 7 35% 9 45%

Total 2 10% 18 90% 20 100%

Total

Gastroyeyunal 11 16,18% 26 38,24% 37 54,42%

Colocolónica 7 10,29% 24 35,29% 31 45,58%

Total 18 26,47% 50 73,53% 68 100%


En el grupo de sutura manual, de los 16 pacientes (33,34%) que presentaron

complicación, 11 (22,92%) requirió una anastomosis gastroyeyunal y 5 (10,41%), una

colocolónica; mientras que en el grupo de sutura mecánica, de los 2 pacientes (10%)

que presentaron complicación todos éstos se habían realizado una anastomosis

colocolónica.



(p>0,05) entre el tipo de anastomosis y la ocurrencia de alguna complicación mayor,

por lo que no es un factor de riesgo asociado.

Tabla 13: Pruebas estadísticas respecto a tipo de anastomosis relacionado a

complicación mayor

Chi-cuadrado de Pearson (p) OR IC 95%

0,506 1,45 0,48 –4,35

43

Tabla 14: Dehiscencia en relación al tipo de sutura

Sutura

Dehiscencia

Total Sí No


Manual 11 22,9% 37 77,1% 100%

Mecánica 0 0% 20 100% 100%


De los 48 pacientes en quienes se realizó sutura manual, once (22,9%) realizó

dehiscencia como complicación post operatoria; a su vez en el grupo de sutura

mecánica, el 100% no realizó esta complicación.


De las pruebas estadísticas, podemos establecer que sí existe relación significativa

(p<0,05) entre el tipo de sutura y la dehiscencia como complicación post operatoria,

por lo que es un factor asociado; a su vez al aplicar la corrección de continuidad y la

prueba exacta de Fisher, éstas también resultan significativas, sin embargo al no

Tabla 15: Pruebas estadísticas respecto a tipo de sutura relacionado a

dehiscencia

Chi-cuadrado de

Pearson (p)

Corrección de

continuidad (p)

Prueba exacta de

Fisher (p) OR IC 95%

0,019 0,048 0,026 . -

44

haberse presentado casos de dehiscencia en el grupo de sutura mecánica, no se puede

realizar el Odds Ratio ni el IC95%.

Gráfico 4: Dehiscencia de los pacientes respecto al tipo de sutura


45

Tabla 16: Fístulas en relación al tipo de sutura

Sutura

Fístulas

Total Sí No


Manual 8 16,7% 40 83,3% 100%

Mecánica 0 0% 20 100% 100%


De los 48 pacientes en quienes se realizó sutura manual, ocho (16,7%) realizó fístula

enterocutánea como complicación post operatoria; a su vez en el grupo de sutura

mecánica, el 100% no realizó esta complicación.



(p<0,05) entre el tipo de sutura y la fístula enterocutánea como complicación post

operatoria, a pesar que el valor es muy cercano (0,052), concluyendo que no es un

factor asociado; a su vez al aplicar la corrección de continuidad y la prueba exacta de

Fisher, éstas tampoco resultan significativas, sin embargo al no haberse presentado

Tabla 17: Pruebas estadísticas respecto a tipo de sutura relacionado a fístula

Chi-cuadrado de

Pearson (p)

Corrección de

continuidad (p)

Prueba exacta de


0,052 0,126 0,094 . -

46

casos de fístula enterocutánea en el grupo de sutura mecánica, no se puede realizar el

Odds Ratio ni el IC95%.

Gráfico 5: Fistula en relación al tipo de sutura


47

Tabla 18: Hemorragia en relación al tipo de sutura

Sutura

Hemorragia

Total Sí No


Manual 5 10,4% 43 89,6% 100%

Mecánica 2 10% 18 90% 100%


De los 48 pacientes en quienes se realizó sutura manual, 5 (10,4%) presentó

hemorragia como complicación post operatoria; mientas que en el grupo de sutura

mecánica, de los 20 pacientes, 2 de ellos (10%) realizó esta complicación.



(p>0,05) entre el tipo de sutura y la ocurrencia de hemorragia como complicación

mayor, por lo que no es un factor de riesgo asociado.


hemorragia

Chi-cuadrado de

Pearson (p) OR IC 95%

0,959 1,05 0,19 – 5,90

48

Gráfico 6: Complicación Hemorrágica de los pacientes


Tabla 20: Hemorragia en relación al tipo de sutura en anastomosis

colocolónicas

Sutura

Hemorragia

Total Sí No


Manual 0 0% 22 100% 100%

Mecánica 2 22,2% 7 77,8% 100%


49

De los 22 pacientes en quienes se realizó sutura manual de anastomosis colocolónicas,

100% no presentó hemorragia como complicación post operatoria; mientas que en el

grupo de sutura mecánica, de los 09 pacientes, 2 de ellos (22,2%) realizó esta

complicación.


Para los pacientes en quienes se ha realizado anastomosis de tipo colocolónica,

tenemos que existe relación significativa (p<0.05) entre el tipo de sutura y la

complicación hemorrágica; con lo cual podemos establecer que sí es un factor

asociado, aunque no se cumple con la corrección de continuidad ni con la prueba

exacta de Fisher; asimismo al no haberse presentado casos de hemorragia en el grupo

de sutura manual no se puede realizar OR ni IC95%.

Tabla 22: Estenosis en relación al tipo de sutura

Sutura

Estenosis

Total Sí No


Manual 1 2,1% 47 97,9% 100%

Mecánica 0 0% 20 100% 100%



hemorragia en anastomosis colocolónicas

Chi-cuadrado de

Pearson (p)

Corrección de

continuidad (p)

Prueba exacta de


0,022 0,139 0,077 . -

50

De los 48 pacientes en quienes se realizó sutura manual, 97,9% no presentó estenosis

como complicación post operatoria; mientas que en el grupo de sutura mecánica, de

los 20 pacientes, 100% no realizó esta complicación.


De las pruebas estadísticas, tenemos que no existe relación significativa (p<0.05) entre

el tipo de sutura y la estenosis; con lo cual podemos establecer que no es un factor

asociado, tampoco se cumplen con la corrección de continuidad ni con la prueba exacta

de Fisher; asimismo al no haberse presentado casos de estenosis en el grupo de sutura

mecánica no se puede realizar OR ni IC95%.

Tabla 23: Pruebas estadísticas respecto a tipo de sutura relacionado a estenosis

Chi-cuadrado de

Pearson (p)

Corrección de

continuidad (p)

Prueba exacta de


0,516 1,000 1,000 . -

51

Gráfico 7: Estenosis en relación al tipo de sutura


Tabla 24: Ingreso a UCI en relación al tipo de sutura

Sutura

Estenosis

Total Sí No


Manual 3 6,3% 45 93,7% 100%

Mecánica 0 0% 20 100% 100%

52


De los 48 pacientes en quienes se realizó sutura manual, tres (6,3%) ingresó a UCI en

su recuperación post operatoria; mientas que en el grupo de sutura mecánica, de los 20

pacientes, 100% no realizó esta complicación.


De las pruebas estadísticas, tenemos que no existe relación significativa (p<0.05) entre

el tipo de sutura y el ingreso a UCI; con lo cual podemos establecer que no es un factor

asociado, tampoco se cumplen con la corrección de continuidad ni con la prueba exacta

de Fisher; asimismo al no haberse presentado casos de ingreso a UCI en el grupo de

sutura mecánica no se puede realizar OR ni IC95%.

Tabla 26: Infección de sitio operatorio en relación al tipo de sutura

Sutura

ISO

Total Sí No


Tabla 25: Pruebas estadísticas respecto a tipo de sutura relacionado a estenosis

Chi-cuadrado de

Pearson (p)

Corrección de

continuidad (p)

Prueba exacta de


0,253 0,620 0,550 . -

53

Manual 11 22,9% 37 77,1% 100%

Mecánica 5 25% 15 75% 100%


De los 48 pacientes en quienes se realizó sutura manual, 11 (22,9%) presentó infección

de sitio operatorio; mientas que en el grupo de sutura mecánica, de los 20 pacientes, 5

(25%) realizó esta complicación.


De la prueba Chi Cuadrado, podemos establecer que no existe relación significativa

(p>0.05) entre el tipo de sutura y la infección de sitio operatorio, con lo cual se puede

concluir que la infección de sitio operatorio no es un factor asociado al tipo de Sutura

en estos pacientes.

Tabla 27: Pruebas estadísticas respecto a tipo de sutura relacionado a ISO


0,854 0,89 0,26 – 3,01

54

Gráfico 8: Infección de Sitio Operatorio de los pacientes


Tabla 28: Complicación pulmonar en relación al tipo de sutura

Sutura

Complicación pulmonar

Total Sí No


Manual 7 14,6% 41 85,4% 100%

Mecánica 1 5% 19 95% 100%


55

De los 48 pacientes en quienes se realizó sutura manual, 7 (14,6%) presentó

complicación pulmonar en su recuperación; mientas que en el grupo de sutura

mecánica, de los 20 pacientes, 1 (5%) realizó esta complicación.


De la prueba Chi Cuadrado, podemos establecer que no existe relación significativa

(p>0.05) entre el tipo de sutura y la complicación pulmonar, con lo cual se puede

concluir que esta no es un factor asociado al tipo de sutura.


complicación pulmonar


0,264 3,24 0,37 – 28,26

56

Gráfico 9: Complicación pulmonar de los pacientes


Tabla 30: Tiempo Operatorio en relación al tipo de sutura

Sutura Media Desviación estándar Mínimo Máximo N

Manual 191,98 68,461 75 375 48

Mecánica 216,75 96,971 105 480 20

Total 199,26 77,999 75 480 68


57

En los pacientes con sutura Manual, tenemos un tiempo operatorio promedio de 191.98

minutos, con una desviación alrededor de la media de ±68.47 minutos; mientras que

en los pacientes con sutura Mecánica tienen un tiempo operatorio promedio de 216

minutos, con una desviación alrededor de la media de ±96.97 minutos.

Tabla 31: Relación entre tipo de Sutura con el Tiempo Operatorio de los pacientes

Tiempo

operatorio

Prueba t para la igualdad de medias

t gl Sig (p) Diferencia

de medias

Diferencia

de error

estándar

95% de intervalo

de confianza de la

diferencia

Inferior Superior

Se asumen

varianzas

iguales

1,19

7 66 0,236 24,771 20,692 -16,542 66,084

No se asumen

varianzas

iguales

1,04

0 27,236 0,308 24,771 23,829 -24,102 73,644


De la prueba t Student, podemos establecer que el tiempo operatorio es similar

(p>0.05) entre los pacientes con tipo de sutura Mecánica y Manual con lo cual se puede

concluir que el Tiempo Operatorio no es un factor asociado al tipo de Sutura en los

pacientes.

58

Tabla 32: Días de recuperación en relación al tipo de sutura

Sutura Media Desviación estándar Mínimo Máximo N

Manual 14,77 9,748 4 54 48

Mecánica 12,95 4,123 6 20 20

Total 14,24 8,496 4 54 68


En los pacientes con sutura Manual, tenemos un tiempo de recuperación promedio de

14.77 días, con una desviación alrededor de la media de ±9.75 días; mientras que en

los pacientes con sutura Mecánica tienen un tiempo de recuperación promedio de

12.95 días, con una desviación alrededor de la media de ±4.12 días.

Tabla 33: Relación entre tipo de Sutura con el tiempo de recuperación de los

pacientes

Tiempo de

recuperación

Prueba t para la igualdad de medias

t gl Sig

(p)

Diferencia

de medias

Diferencia

de error

estándar

95% de intervalo

de confianza de la

diferencia

Inferior Superior

Se asumen

varianzas

iguales

0,803 66 0,425 1,821 2,267 -2,706 6,347

No se asumen

varianzas

iguales

1,082 65,950 0,283 1,821 1,682 -1,538 5,179


59

De la prueba t Student, podemos establecer que el tiempo de recuperación es similar

(p>0.05) entre los pacientes con tipo de sutura Mecánica y Manual. Con lo cual se

puede concluir que el tiempo de Recuperación no es un factor asociado al tipo de

Sutura en los pacientes.

Tabla 34: Significancia estadística de las complicaciones y otros factores

COMPLICACIÓN p OR IC95%

COMPLICACIÓN MAYOR 0,047 4,50 0,93 -21,83

Dehiscencia 0,019 - -

Fístula 0,052 - -

Hemorragia 0,959 1,05 0,19 – 5,90

Hemorragia* 0,022 - -

Estenosis 0,515 - -

Ingreso a UCI 0,253 . -

COMPLICACIÓN MENOR 0,945 0,96 0,31 – 3,01

Infección de sitio operatorio 0,854 0,89 0,26 -3,01

Pulmonar 0,264 3,24 0,37 – 28,26

OTROS

Edad >50 años 0,358 1,97 0,46-8,49

60

Sexo masculino 0,354 1,80 0,51-6,33

Anastomosis gastroyeyunal 0,506 1,45 0,48 – 4,35

Tiempo operatorio 0,236 - -16,542 –

66,084

Días de recuperación 0,283 - -1,538 –

5,179


De las siguientes pruebas, en las que se ha encontrado significancia estadística

(p<0,05) corresponden a complicación mayor, e individualmente a dehiscencia y

hemorragia, ésta última en relación a anastomosis colocolónicas.

5.2 DISCUSION DE LOS RESULTADOS

La técnica de realización de una anastomosis ha sido materia de discusión de los

cirujanos generales desde hace décadas. Existe al momento un sinnúmero de técnicas

para la realización de ésta, con nombres propios bastante conocidos, como Lembert,

Gambee, etc. Sin embargo, a pesar de la antigüedad de la discusión, la decisión sobre

cómo hacer la anastomosis aún es tomada según el criterio del cirujano. Este criterio

es producto de la “escuela quirúrgica” donde cada cirujano se ha formado, y esta

escuela es, a su vez, la consecuencia de una decisión tomada muchos años atrás por

uno de los fundadores de la misma.6

Sin embargo, cuando aparecieron las suturas mecánicas se pensó que esta vieja

discusión iba a desaparecer. Una técnica claramente estandarizada con distancias

uniformes entre grapas y, de las grapas al borde del intestino, con fuerza aplicada de

61

manera uniforme en toda la anastomosis y, además, de uso fácil y con una rapidez

incomparable, parecía ser la panacea. No obstante, la lógica biológica no suele ser

buena consejera.6 Al revisar la literatura se encuentra que los estudios que comparan

ambas técnicas de sutura son controversiales, ya que para algunos no justifican el uso

de la sutura mecánica por su elevado costo y la mayor tasa de estenosis post operatoria

a pesar de la innegable reducción del tiempo operatorio.

En el presente trabajo, se determinó que la frecuencia de complicaciones mayores es

mayor en el grupo de sutura manual comparado al uso de suturas mecánicas, siendo

dehiscencia (22,9% vs 0%), fístula (16,7% vs 0%) e ingreso a UCI (6,3% vs 0%) en

las que la diferencia porcentual es mayor, aunque individualmente sólo dehiscencia y

hemorragia (en anastomosis colocolónicas) demostraron ser significativamente

estadísticas.

Asimismo, al relacionar la presencia de complicaciones mayores (26,47%) con el tipo

de sutura (manual 23,53% vs mecánica 2,94%), se encontró que éste sí resultaba

estadísticamente significativo (p=0,047) presentado un OR para sutura manual de 4,50

con IC95% de 0,93 – 21,83%; cuya cifra difiere con lo publicado por Xu8 en el que

encontraron un 5,1% de complicaciones con no diferencias significativas entre sus

grupos (p=0,330) ni con Sánchez-Medina24 (14,2% en sutura mecánica vs 7,14% en

sutura manual; p>0,05).

En cuanto a edad de los pacientes se encontró una edad promedio de 58,96 ±16,17

años (manual 58,02 ±16,92 vs mecánica 61,2 ±14,39); lo que concuerda con un estudio

realizado por Celis4 en población peruana en el que la edad promedio es 55,82 ±13,3

para sutura mecánica y 56,25 ±14,4 para sutura manual asimismo con lo revisado por

Xu en 2011 en el que la edad promedio para sutura manual fue de 59±7,9 vs mecánica

60,2±8,4.

62

Respecto a si la edad era un factor de riesgo asociado a mayor frecuencia de

complicaciones mayores, en el presente estudio se encontró que no era significativo

estadísticamente (p=0,4) al igual que lo hallado por Saluja9 en 2012 (p=0,26) y Liu19

en 2015 (p=0,2).

En este estudio, se halló que los pacientes del sexo femenino representan el 25% y los

de sexo masculino el 75% en el grupo sutura manual; mientras que en grupo de

pacientes con sutura mecánica, los pacientes de sexo femenino representan el 45% y

los de sexo masculino representan el 55%, muy similar a lo hallado por Löffler10 en

2012 en el que dentro del grupo de sutura manual, el sexo femenino representa el 36%

y el sexo masculino 64%; mientras que en el grupo de sutura mecánica, el sexo

femenino representa el 32% y el sexo masculino, el 68%; si tenemos en cuenta el total

de pacientes de sexo femenino (30,88%) y de sexo masculino (69,12%) presenta cifras

similares a las halladas por Sánchez-Medina24 en México, quien encontró una

frecuencia de 53,5% para el sexo masculino y 46,4% para el sexo femenino.

Asimismo, al realizar la prueba estadística chi cuadrado, no se encontró relación

significativa (p=0,354) entre el sexo y complicación mayor, lo que concuerda con lo

hallado por Hasegawa25 y Liu19 en 2015 (p=0,67).

Al analizar individualmente cada una de las complicaciones mayores, se encontró que

dehiscencia se encontró en 22,9% de los pacientes (manual 22,9% vs mecánica 0%)

encontrándose una diferencia significativamente estadística (p=0,019) lo cual

concuerda con lo estudiado por Choy26 en la que se halló que para la sutura mecánica

la frecuencia de dehiscencia era de 1,4% comparado con la sutura manual 6% (p=0,02)

y Deng18 (RR = 0.51, IC95%: 0.41-0.65; p < 0.00001).

Si analizamos sólo a la fístula enterocutánea, se encontró una frecuencia de

16,7%(16,7% manual vs 0% mecánica) pero no existe relación significativamente

estadística con el tipo de sutura a pesar de ser un valor muy cercano (p=0,052), Esta

frecuencia es considerablemente alta si tenemos en cuenta los resultados de Venturelli2

63

(4,17% mecánica vs 4,76% manual) y los de Celis (4,1% mecánica vs 4,2% manual),

aunque se concuerda en que no son significativamente estadísticas (p>0,05)

Al analizar la pérdida sanguínea, en el presente estudio se halló en un 10,4% de los

pacientes en los que se usó sutura manual y en 10% de aquellos en los que se usó sutura

mecánica, no hallándose relevancia estadística (p=0,959) similar a lo investigado por

Neutzling27 (5,4% manual vs 3,1% mecánica, RD 2.7%, IC95% -0.1% - +5.5%;

p=0,14) y Wang17 (MD=39.68 ;IC95% −6.97 - 86.33; p=0.10) aunque si tenemos en

cuenta sólo a las anastomosis colocolónicas ésta se vuelve estadísticamente

significativa(p=0,022) similar a lo hallado por Kim en 2010 7 y Castro en Brasil en

2014.3

En cuanto a estenosis, se presentó sólo en (1/48) 2,1% del total de pacientes en quienes

se usó sutura manual, y ningún caso para el grupo de sutura mecánica, no pudiéndose

comprobar su significancia estadística. Al revisar un estudio realizado en Cuba por

Hidalgo13, quien encontró un 34,8% siendo la cifra de esta investigación mucho menor;

en cambio al compararlo con un estudio realizado por Löffler10 la diferencia no es

marcada aunque igualmente se asume que no difiere significativamente (mecánica

10,3% vs manual 16,6%; OR=1,72; IC95%:0,89 – 3,31;p =0,10).

En cuanto a las complicaciones menores, al analizar a la ocurrencia de infección de

sitio operatorio se encontró en 22,9% de las suturas manuales y 25% de las suturas

mecánicas, no encontrándose significativamente estadística (p=0,854) similar a lo

hallado por Löffler11 en 2015 (RR 1,13 [0.70, 1,83]; P=0.61) y Xu8 (1,2% mecánica

vs 0% manual; p=0,428).

La otra complicación menor que se revisó fue la pulmonar, en la que 14,6% de los 48

pacientes en quienes se realizó sutura manual la realizaron, en cambio 5% en el grupo

de sutura mecánica, no encontrándose diferencia estadística (p=0,264) al igual que lo

encontrado por Xu8 (0,6% mecánica vs 3,4% manual; p= 0,148) y Liu16 (16,4% manual

vs 15,3% mecánica; p=0,754).

En cuanto al tiempo operatorio, se halló una media de 199,26 minutos, en el grupo de

sutura manual 191,98 ±68.47 minutos, en tanto que en el grupo de sutura mecánica

64

216 ±96,97 minutos, dando una media diferencial de 25 minutos, la cual no resulta

estadísticamente significativa (p=0,236) lo cual concuerda con lo hallado por Saluja9

quien reportó que no había diferencia entre ambos grupos para tiempo operatorio

(mecánica 245±62 vs manual 252±58; p=0,45), pero sí resultaba significativo si se

tenía en cuenta sólo el tiempo de realización de la anastomosis (mecánica 25±6,5 vs

manual 27±5,5 min; p=0,02). Otro de los estudios realizados por Wang et al.12

concluyó que la media diferencial era de 18,05 minutos (p=0,10), la cual es comparable

a lo mostrado en esta investigación.

En cuanto a los días de recuperación post operatorio, se encuentra una media de 14,24

d ± 8,5 (mecánica 12,95±4,1 d vs manual 14,77±9,8 d; p=0,283) siendo la diferencia

de medias 2 días, la cual es similar a la realizada por Neutzling27, que encontró una

media de 2 días (p=0,46) y tampoco hubo diferencia significativa. Si se revisa los

resultados presentados por Saluja9, se encuentra una menor estancia hospitalaria,

aunque tampoco resulta estadísticamente significativo (manual 12,8±8d vs mecánica

11,9±6d; p=0,32).

65

CAPITULO VI CONCLUSIONES Y

RECOMENDACIONES

6.1 CONCLUSIONES

El uso de suturas manuales presentó mayor frecuencia de complicaciones mayores

comparado con las suturas mecánicas en pacientes con anastomosis gastroyeyunales y

colocolónicas en el Hospital Nacional Dos de Mayo, periodo 2012-2015, aunque

individualmente sólo se encuentra significancia estadística con dehiscencia y

hemorragia*.

El uso de suturas manuales no implica mayor frecuencia de complicaciones menores

comparado con las suturas mecánicas, en pacientes con anastomosis gastroyeyunales

y colocolónicas en el Hospital Nacional Dos de Mayo, periodo 2012-2015.

No se encuentra diferencia significativa en cuanto al tiempo operatorio usado para

ambos tipos de sutura en pacientes con anastomosis gastroyeyunales y colocolónicas


No se encuentra diferencia significativa en cuanto al tiempo de recuperación post

operatorio usado para ambos tipos de sutura en pacientes con anastomosis

gastroyeyunales y colocolónicas en el Hospital Nacional Dos de Mayo, periodo 2012-

2015.

66

6.2 RECOMENDACIONES

Tener en cuenta la frecuencia de complicaciones mayores y menores para lograr una

disminución significativa de éstos y alcanzar estándares internacionales.

Crear una base de datos de los pacientes en quienes se ha realizado anastomosis

gastroyeyunales y colocolónicas, para un mejor seguimiento de éstos y sus

complicaciones a largo plazo.

Realizar estudios de tipo prospectivos aleatorizados que incluya una mayor población

para adquirir una mayor validez estadística.

67

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10.1002/14651858.CD003144.pub2

70

ANEXOS

Ficha de recolección de datos

Número de Historia clínica:

Edad:

Sexo:

Tipo de anastomosis:

Gastroyeyunal

Colocolónica

Tipo de sutura:

Manual

Mecánica

Complicaciones mayores:

Dehiscencia

Fístula

Hemorragia

Estenosis

Ingreso a UCI

Complicaciones menores:

ISO

71


Tiempo operatorio:

Tiempo de recuperación post operatorio:

B.

Documents

COMPARACIÓN DE SUTURAS MECÁNICAS Y SUTURAS …€¦ · se establecieron dos grupos: sutura manual (48 pacientes) y sutura mecánica (20 pacientes). Resultados. El uso de sutura