Copyrights © 2018 The Korean Society of Radiology 57

Original Article

서론

비결핵 항산균(non-tuberculous mycobacteria; 이하 NTM)

은 결핵균과 나병균을 제외한 미코박테륨(mycobacterium)을

일컬으며, 많은 종의 NTM이 인체에 병원성을 나타낼 수 있으

나 대개는 결핵균보다 낮은 병원성을 보인다(1, 2). NTM은 어

디에나 존재하는 균주로, 점차 면역 정상인에서도 만성 폐 감염

의 중요한 원인이 되고 있다(3-6). 최근 NTM 폐 질환의 유병

률이 증가하고 있는데 그 이유는 결핵의 유병률 감소에 따라

NTM에 대한 교차 면역 반응이 감소하여 실제 NTM 감염률이

증가하였으며, NTM의 진단 정확도 향상, CT 접근성 증가, 후

천적 면역결핍증후군 환자, 면역 저하나 고령 인구 등의 NTM

위험 인구 증가와 만성 폐쇄성 폐 질환 환자의 생존 연장 등의

요인이 기여한 것으로 생각된다(1, 2). 이환된 폐의 경기관지 폐

조직검사에서는 육아종성 염증반응이 나타나고, CT에는 기관

지 확장증과 세기관지염을 시사하는 소결절과 중심성 가지 치

는 병변들이 나타난다(5). 2007년 American Thoracic Society

(이하 ATS)에서 발표한 NTM 권고안에 따르면 영상의학적 소

견에 따라서 치료방침을 달리할 것을 권장하였으며, 환자의 이

전 항결핵 치료경력, 현재 질환의 중등도에 따라 다양한 선택

을 제시하였다(7). 현재까지 NTM 폐 질환에 대하여 초치료군

과 재치료군, 면역 정상군과 면역저하자, 균주에 따른 영상 소

견이 보고되었다(2, 5, 8).

본 연구에서는 NTM 환자의 치료 경과에 따라 환자를 안정

군과 진행군, 두 그룹으로 나누어 초기 CT 소견에 어떤 차이가

있는지 비교, 분석하고자 하였다.

Comparison of CT Findings of Non-Tuberculous Mycobacterial Pulmonary Infection: Disease Stable versus Progressed Group비결핵 항산균 폐 질환의 전산화단층촬영 소견: 질환 안정군과 질환 진행군의 비교

Go Eun Yang, MD1, Heon Han, MD1*, Ji Young Hong, MD2, Taek Geun Ohk, MD3

Departments of 1Radiology, 3Emergency Medicine, Kangwon National University Hospital, Chuncheon, Korea2Department of Medicine, Hallym University Chuncheon Sacred Heart Hospital, Hallym University College of Medicine, Chuncheon, Korea

Purpose: To compare initial CT findings of non-tuberculous mycobacteria (NTM) pulmonary infection between stable and progressed groups and determine whether they could be used to predict disease prognosis and treatment response. Materials and Methods: From July 2006 to October 2013, 71 patients with NTM infection were retrospectively reviewed. Lung lesion pattern of CT finding, specific species, disease duration, and follow-up period were analyzed. These patients were classified into NTM stable (n = 46) and progressed (n = 25) groups. Results: The most common CT findings of NTM infection were small nodules (n = 71, 100%) and bronchiectasis (n = 67, 94%). Large consolidation (> 2 cm, n = 34, 48%) and involvement of more than four lobes (n = 49, 69%) were also commonly observed. According to disease prognosis, large consolidation (n = 18, 72%, p = 0.003), cavitary lesion (n = 17, p = 0.002), and involvement of four or more lobes (n = 21, p = 0.044) on CT were significantly more frequent in disease progressed group than that in the stable group. Conclusion: Among common CT findings of NTM disease, some CT findings such as large consolidation, cavitary lesion, and disease extent are good predictors of re-sponse to treatment in NTM pulmonary disease.

Index termsLungNontuberculous MycobacteriaComputed Tomography, X-ray

Received August 7, 2017Revised November 1, 2017Accepted November 7, 2017*Corresponding author: Heon Han, MDDepartment of Radiology, Kangwon National University Hospital, 156 Baengnyeong-ro, Chuncheon 24289, Korea.Tel. 82-33-258-2329 Fax. 82-33-258-2221E-mail: hanheon@kangwon.ac.kr

This is an Open Access article distributed under the terms of the Creative Commons Attribution Non-Commercial License (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0) which permits unrestricted non-commercial use, distri-bution, and reproduction in any medium, provided the original work is properly cited.

pISSN 1738-2637 / eISSN 2288-2928J Korean Soc Radiol 2018;79(2):57-62https://doi.org/10.3348/jksr.2018.79.2.57

비결핵 항산균 폐 질환의 전산화단층촬영 소견

58 jksronline.org대한영상의학회지 2018;79(2):57-62

대상과 방법

2006년 7월부터 2013년 10월까지 NTM으로 진단되어 본원

에 입원한 총 114명의 의학적 기록을 후향적으로 분석하였다.

NTM의 진단은 ATS guidelines (7)에 의하여 시행되었고, 추

적관찰 기간이 12개월 미만인 경우, 치료 전후의 CT 검사가 이

루어지지 않은 경우, 5년 이내에 악성 신생물 등으로 진단받은

경우 등을 제외하고 최종적으로 71명의 NTM으로 진단된 환자

(평균 나이 68세, 남성 29명과 여성 42명)가 본 연구에 포함되

었다. 본 연구는 IRB 심의를 통과하였다(IRB No. 2016-95).

우리는 대표적으로 알려진 NTM의 흉부 CT 소견(가지 치는

소엽중심성 결절, 큰 기강 경화, 공동성 병변, 기관지 확장증,

이환된 폐엽의 개수)과 각 환자에 대하여 나이, 성별, NTM 균

주, 질병 이환 기간, 추적 관찰 기간, 과거 NTM 치료 여부와 염

증의 지표인 erythrocyte sedimentation rate (이하 ESR)/C-

reactive protein (이하 CRP)을 분석하였다(Table 1).

71명의 환자를 추적 관찰 후 질환의 경과에 따라 안정 그룹

(n = 46)과 진행 그룹(n = 25)으로 나누었고 진행 그룹은 추

적관찰 1년 후에도 객담도말검사 양성, 영상의학 검사에서 악

화 소견을 보이는 경우로 정의하였으며, 안정그룹은 객담도말

검사 음성 또는 영상의학적 소견 호전으로 정의하였다.

64채널 다절편 전산화단층촬영기기(Sensation 64, Siemens

Medical Solutions, Forchheim, Germany)를 사용하여 흉부 영

상을 획득하였고, 촬영조건은 120 kVp, 250 mAs, 절편두께 3

mm였다.

통계분석은 chi-square test와 Fisher’s exact test를 사용하였

고, 통계 프로그램은 ASW Statistics ver. 20 (SPSS Inc., Chicago

IL, USA), GraphPad Prism 5.0 (GraphPad, San Diego, CA,

USA)와 SAS University edition (SAS Institute, Cary, NC,

USA)을 사용하였다.

결과

71명의 환자는 평균 68세(58~77세)였고, 안정군은 평균 68세

(58~79세), 그리고 진행군 역시 평균 68세(58~76세)였다. 안

정군과 진행군에서 모두 여성의 비율이 더 높았다(안정군: n =

27, 58.7%; 진행군: n = 15, 60%). 나이, 성별에 따른 유의한

차이는 없었으며(p = 0.826), 질병 이환 기간은 24개월에서

48개월로 평균 36개월이었고, 추적 관찰 기간은 16개월부터

38개월로 평균 24개월이었다. 결핵의 과거력이 있는 환자는 안

정군에서 18명(39.1%), 진행군에서 18명(72.0%)으로 과거력

이 있는 환자가 유의하게 진행군에서 높게 나타났다(p =

0.008). 치료 과거력에 관하여서는 안정군이 40명(56.3%),

진행군이 13명(52%)으로 나타나 본 연구에서는 유의한 차이를

보이지 않았다. ESR과 CRP는 안정군과 진행군의 평균이 각각

50 mm/hr, 49.69 mm/hr로 정상 참고치에 비해서는 높은 수치

를 보였지만 두 그룹 간에 유의한 차이를 보이지는 않았다 (p =

0.95, 0.53).

Table 1. General Charateristics of Contral Group and NTM Patients with Stable and Progressed Group

NTM Patients (n = 71)

Stable (n = 46)

Progressed(n = 25)

p-Value

Age (years)* 68 (58–77) 68 (58–79) 68 (58–76)Females, n (%) 42 (59.2) 27 (58.7) 15 (60) 0.826Species, n (%)

M. avium/M. intracellulare 49 (69.0) 34 (73.9) 15 (60.0)MAC + M. abscessus 5 (7.0) 2 (4.3) 3 (12.0)M. abscessus 11 (15.5) 5 (10.9) 6 (24.0)M. kansasii 2 (2.8) 2 (4.3) 0 (0)M. fortuitum 2 (2.8) 2 (4.3) 0 (0)Unknown 2 (2.8) 1 (2.2) 1 (4.0)

Disease duration (month)* 36 (24–48) 30 (24–48) 36 (24–48)Follow-up period (month)* 24 (16–38) 24 (16–38.3) 25 (16–34.5)Tuberculosis history (%) 36 (50.1) 18 (39.1) 18 (72.0) 0.008Treatment history (%) 40 (56.3) 27 (58.7) 13 (52.0) 0.587ESR (mm/hr) 50 ± 26.67 49.69 ± 26.88 50.44 ± 27.99 0.950CRP (mg/dL) 60.69 ± 65.83 67.98 ± 70.50 50.48 ± 60.81 0.533

Percentages are in parentheses.*median.CRP = C-reactive protein, ESR = erythrocyte sedimentation rate, M. = mycobacterium, NTM = non-tuberculous mycobacteria

양고은 외

59jksronline.org 대한영상의학회지 2018;79(2):57-62

71명의 NTM환자를 안정 그룹 (n = 46)과 진행 그룹(n = 25)

으로 나누어 분석한 CT 소견은 다음과 같다(Table 2). NTM 균

주와 예후에 관계없이, 가장 흔하게 나타나는 CT 소견은 작은

결절이었고(n = 71, 100%), 기관지 확장(n = 67, 94%), 2 cm

이상의 큰 기강 경과(n = 34, 48%), 폐엽 4개 이상의 침범(n =

49, 69%) 또한 흔하게 보이는 소견이었다(Fig. 1). CT 소견 중

예후 관련하여서는 큰 기강 경화(n = 18, 72%, p = 0.003)와

공동성 병변(n = 17, 68%, p = 0.002)이 안정군보다 진행군에

서 유의하게 높은 비율로 관찰되었다(Fig. 2). 또한, 4개 폐엽

이상의 넓은 부위의 침범 소견 또한 유의하게 높은 빈도로 관찰

되었다(n = 21, p = 0.044). 기관지 확장은 NTM 질환의 예후

와 유의한 연관성은 보이지 않는 것으로 나타났다(p = 0.29).

고찰

현재까지 알려진 NTM 폐 질환의 고해상도 CT 소견은 크게

두 가지 형태로 나누어 볼 때 상엽의 공동성 병변과 결절성 기

관지 확장형이 있다. 다른 연구에서는 기관지 확장증, 경계 불

명확 결절, 소엽중심성 결절, 기강 경화, 공동, 간유리 음영 등

이 NTM 환자에서 주로 나타난 소견이었다(2, 5, 6, 8).

과거 가성 결핵군(mycobacterium avium complex disease;

이하 MAC)의 영상 소견에 관한 연구들에서, Tanaka 등(9)에 의

하면 흉부 촬영에서 보이는 질환의 범위가 객담 음전과 연관성

은 없다고 하였다. 이와 대조적으로 Kobashi와 Matsushima

(10)는 범위가 넓게 진행된 환자에서 객담 음전 비율이 유의하

게 낮다고 보고하였다.

Kurioshi 등(11)에 따르면 MAC 환자의 CT에서 보이는 무기

폐, 공동성 병변, 흉막 비후는 객담 비음전군(sputum noncon-

Table 2. Common CT Findings of NTM Patients

Stable (n = 46, %)

Progressed(n = 25, %)

p-Value

Large consolidation 16 (34.8) 18 (72.0) 0.003Cavitary lesion 14 (30.4) 17 (68.0) 0.002Bronchiectasis 42 (91.3) 25 (100.0) 0.290

Disease extension more than 4 lobes

28 (60.9) 21 (84.0) 0.044

NTM = non-tuberculous mycobacteria

Fig. 1. A 76-year-old man with non-tuberculous mycobacteria disease, classified as progressed group. A, B. Axial CT scan shows cavitary lesion (arrow) in left upper lobe (A), and bronchiectasis with peribronchial nodules in both upper lobes (A, B). C, D. Axial CT scan with lung setting image (C) and mediastinal setting image (D) show large consolidation (arrowheads) in left lower lobe.

C D

A B

비결핵 항산균 폐 질환의 전산화단층촬영 소견

60 jksronline.org대한영상의학회지 2018;79(2):57-62

verted group)에서 객담 음전군에 비하여 더 흔하게 나타나 치

료 반응에 대한 질환의 예후를 예측하는 좋은 인자라고 하였다.

본 연구에서는 MAC 이외에도 다양한 비결핵 항산균 균종들

의 영상을 분석하였고, 이전 MAC에 관한 연구와 유사하게 몇

가지 CT 소견이 비결핵 항산균 질환 치료 예후·예측의 인자가

될 수 있다고 볼 수 있다. 또한, 결핵의 과거력이 있는 환자가 유

의하게 진행군에서 높게 나타나, 이 또한 예후·예측에 도움을

줄 수 있을 것으로 보인다. 그러나 치료 과거력과 염증 수치인

ESR/CRP는 연관이 없는 것으로 나타났다.

본 연구에서는 몇 가지 제한점이 있는데, 비결핵 항산균의 종

에 따라 전산화단층촬영 소견을 평가하지 않았다는 점이 있고

이에 대하여는 이전 연구에서 언급된 바가 있어서 분석에 포함

하지 않았다. 또한, 전산화단층촬영 소견 중 기관지 확장은 그

범위에 관계없이 여부만을 판별하여 기관지 확장의 범위에 따

른 예후·예측을 하지는 않았다는 점이 있다. Kuroishi 등(11)에

따르면 이러한 요인도 치료 경과에 유의한 차이가 있는 것으로

보고되어 향후 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.

결론적으로, NTM 폐 질환에 있어 몇 가지 흔하게 발견되는

초기 고해상도 CT 소견 중에서 큰 기강 경화와 공동성 병변, 4

폐엽 이상의 넓은 부위의 침범은 질환이 진행되는 환자에서 더

자주 보이는 소견으로 비결핵 항산균 치료에 있어 불량한 예후

를 예측할 수 있는 인자라고 할 수 있으며, 결핵의 과거력도 예

후 예측에 도움을 줄 수 있다고 볼 수 있다.

RefeRences

1. Glassroth J. Pulmonary disease due to nontuberculous my-

cobacteria. Chest 2008;133:243-251

2. Gwak SH, Kim SJ, Cho BS, Jeon MH, Lee KM, Kim EY, et al.

High resolution CT findings of nontuberculous mycobacte-

rial pulmonary disease: comparison between the first treat-

ment and the re-treatment group. J Korean Soc Radiol 2012;

66:527-533

3. O’Brien RJ, Geiter LJ, Snider DE Jr. The epidemiology of non-

Fig. 2. A 68-year-old man with non-tuberculous mycobacteria disease, classified as stable group.A. Normal both upper lobes.B. Mild bronchiectasis in right middle lobe (arrow) and small peribronchial nodules in right middle lobe and left lingular division. C. Small peribronchial nodules in right middle lobe and right lower lobe. D. Mild bronchiectasis in left lingular division (arrow) and peribronchial nodules in both basal lung.

A B

C D

양고은 외

61jksronline.org 대한영상의학회지 2018;79(2):57-62

tuberculous mycobacterial diseases in the United States.

Results from a national survey. Am Rev Respir Dis 1987;135:

1007-1014

4. Koh WJ, Kwon OJ, Jeon K, Kim TS, Lee KS, Park YK, et al. Clini-

cal significance of nontuberculous mycobacteria isolated

from respiratory specimens in Korea. Chest 2006;129:341-

348

5. Jeong YJ, Lee KS, Koh WJ, Han J, Kim TS, Kwon OJ. Nontu-

berculous mycobacterial pulmonary infection in immuno-

competent patients: comparison of thin-section CT and

histopathologic findings. Radiology 2004;231:880-886

6. Goo JM, Im JG. CT of tuberculosis and nontuberculous my-

cobacterial infections. Radiol Clin North Am 2002;40:73-

87

7. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley

C, Gordin F, et al. An official ATS/IDSA statement: diagno-

sis, treatment, and prevention of nontuberculous myco-

bacterial diseases. Am J Respir Crit Care Med 2007;175:

367-416

8. Han D, Lee KS, Koh WJ, Yi CA, Kim TS, Kwon OJ. Radio-

graphic and CT findings of nontuberculous mycobacterial

pulmonary infection caused by Mycobacterium abscessus.

AJR Am J Roentgenol 2003;181:513-517

9. Tanaka E, Kimoto T, Tsuyuguchi K, Watanabe I, Matsumoto

H, Niimi A, et al. Effect of clarithromycin regimen for My-

cobacterium avium complex pulmonary disease. Am J Respir

Crit Care Med 1999;160:866-872

10. Kobashi Y, Matsushima T. The effect of combined therapy

according to the guidelines for the treatment of Mycobac-

terium avium complex pulmonary disease. Intern Med 2003;

42:670-675

11. Kuroishi S, Nakamura Y, Hayakawa H, Shirai M, Nakano Y,

Yasuda K, et al. Mycobacterium avium complex disease: prog-

nostic implication of high-resolution computed tomogra-

phy findings. Eur Respir J 2008;32:147-152

비결핵 항산균 폐 질환의 전산화단층촬영 소견

62 jksronline.org대한영상의학회지 2018;79(2):57-62

비결핵 항산균 폐 질환의 전산화단층촬영 소견: 질환 안정군과 질환 진행군의 비교

양고은1 · 한 헌1* · 홍지영2 · 옥택근3

목적: 비결핵 항산균 폐 질환 환자에서 초기 CT 소견이 치료 반응 예후·예측에 도움을 줄 수 있는지 알아보기 위해 두 그

룹으로 분석, 비교하고자 하였다.

대상과 방법: 2006년 7월부터 2013년 10월까지 비결핵 항산균 폐 질환으로 진단된 114명의 의학적 기록을 후향적으로

분석하였다. 이 중 전산화단층촬영을 치료 전후에 시행한 71명(평균 나이 68세, 남성 29명과 여성 42명)이 본 연구에 포함

되었다. 각 환자에 대하여 나이, 성별, 비결핵 항산균 균주, 질병 이환 기간, 추적 관찰 기간을 분석하였다. 질환의 경과에

따라 안정군(n = 46)과 진행군(n = 25)으로 나누었고 진행군은 추적관찰 1년 후에도 객담도말검사 양성, 영상의학 검사

에서 악화 소견을 보이는 경우로 정의하였으며, 안정군은 객담도말 검사 음성 또는 영상의학적 소견 호전으로 정의하였다.

결과: 가장 흔하게 나타나는 CT 소견은 작은 결절이었고(n = 71, 100%), 기관지 확장(n = 67, 94%), 2 cm 이상의 큰 기

강 경과(n = 34, 48%), 폐엽 4개 이상의 침범(n = 49, 69%) 또한 흔하게 보이는 소견이었다. CT 소견 중 예후 관련하여

서는, 큰 기강 경화(n = 18, 72%, p = 0.003)와 공동성 병변(n = 17, 59%, p = 0.002)이 안정 그룹보다 진행그룹에서

유의하게 높은 비율로 관찰되었다. 4개 폐엽 이상의 넓은 부위의 침범 소견 또한 유의하게 높은 빈도로 관찰되었다(n =

21, p = 0.044). 기관지 확장은 비결핵 항산균 질환의 예후와 유의한 연관성은 보이지 않는 것으로 나타났다(p = 0.29).

결론: 비결핵 항산균 폐 질환 환자에서 발견되는 초기 고해상도 CT 소견 중, 큰 기강 경화와 공동성 병변, 4폐엽 이상의

넓은 부위의 침범은 비결핵 항산균이 1년 후에도 객담도말검사가 양성이거나 영상의학 검사에서 악화 소견을 보이는 환자

에서 유의하게 높은 빈도로 보이는 소견으로, 비결핵 항산균 치료에 있어 불량한 예후를 예측할 수 있는 인자라고 할 수

있다.

강원대학교병원 1영상의학과, 3응급의학과, 2한림대학교 춘천성심병원 내과