Compendio de CirugÃa VI aÃ±o

8/20/2019 Compendio de CirugÃ a VI aÃ±o

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Compendio de CirugíaA. Duarte / A. Arriola / D. Lobo / D. López / E . Rodas / K. Coello / L. Salinas / L. Solórzano / M. Peña / N. Aceituno / V. Sandoval / Y. Peralta

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Indice


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Clase 1

Cuidados Pre y PostoperatoriasEvaluación PreoperatoriaNo es una búsqueda amplia de una enfermedad no diagnosticada sino identificar y cuantificar la

comorbilidad que puede influir en el resultado quirúrgico.Esta evaluación se basa en los hallazgos de la anamnesis y de la exploración física que indican unadisfunción orgánica.

Historia clínica

Edad

Patología actual

Antecedentes personales patológicos

Antecedentes de medicación

Terapéutica actual

Cirugías anteriores

Partos previos

Antecedentes familiares

Repaso de I.O.A.S.

Última ingesta

Examen Físico

Antecedentes

Hipertensión Arterial

Diabetes Mellitus

Tabaquismo

Hiperlipidemia

Obesidad

Historia familiar de coronariopatía

Infarto de miocardio previo

Historia de Insuficiencia Cardiaca

Congestiva

Examen físico Presión venosa yugular

Arterias carótidas

Estertores torácicos

Cuarto ruido cardiaco

Tercer ruido cardiaco

Hepatomegalia, reflujo hepatoyugular

y edema periférico

Cardiomegalia

Parámetros Fisiológicos

Volumen: Peso, Turgencia de la piel, Distensión venosa yugular, Alt. de signos vitales comoPA o FC

Anormalidades Electrolíticas: en pacientes con nauseas, vómitos, diarrea

Conteo de Glóbulos Rojos: pérdida de sangre, anemia

Malnutrición: Cuando es severa, aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias.

Infección: procedimientos electivos deben ser pospuestos hasta controlar la infección,

antibióticos profilácticos reducen el riesgo de complicaciones infecciosas.

Inmunocompetencia: Conteo de linfocitos. Menos de 1000 por microlitro. Depleciónimportante.

Fármacos

Fármacos. Originan mayor infección. Corticoesteroides, inmunosupresores, antibióticos.Presentan infección por hongos.


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Reacción a los medicamentos. Determinar los antecedentes alérgicos a antibióticos,

morfina, codeína, analgésicos, barbitúricos.

Evaluación de Laboratorio

Cirugía Electiva: Los exámenes deben ser dirigidos por la historia del paciente,

exanimación, y la enfermedad que presenta.

Cirugía de Emergencia: Estos pacientes tienen mayor riesgo de morbilidad ymortalidad

Hematocrito y Hemoglobina

Concentración de glucosa, BUN , creatinina, electrolitos

TP y TTP.

Electrocardiograma (infarto de miocardio previo, isquemia de miocardio, disrritmias,anormalidades de la conducción).

Rayos X de Tórax (índice cardiotorácico, volumen total cardiaco, volumen del VI,signos de ICC)

Pruebas de función hepática

Uroanalisis

Prevención de Complicaciones

Es importante establecer el diagnostico y empezar el tratamiento antes que seproduzcan las complicaciones, aunque el procedimiento quirúrgico se requiera para eldiagnostico.

Asegurándose que el paciente entienda su pronóstico y el resultado esperado de suoperación ayuda a asegurar la cooperación del paciente posterior a la operación, y portanto disminuye el riesgo operatorio.

Evaluación Preoperatoria por Sistemas:

CardiovascularClasificación de la American Society of Anestesiologists (ASA)

Clase I: Paciente normal sano.

Clase II: Sujeto con enfermedad sistémica leve y sin limitaciones funcionales.

Clase III: Sujeto con enfermedad sistémica de grado Moderado-Grave, que origina ciertalimitación funcional.

Clase IV: Paciente con enfermedad sistémica grave que es amenaza constante para laherida e incapacidad a nivel funcional.

Clase V: Enfermo moribundo que no se espera que sobreviva las próximas 24 horas con osin cirugía.

Criterios de GoldmanCriterios Factor de riesgo Puntos

Historia • >70 años.• IM en los 6 meses anteriores.

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Exploraciónfísica

• Distensión venosa yugular o galope S3.• estenosis aortica valvular hemodinámicamente significativa.

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ECG • Cualquier ritmo distinto al sinusal o extrasístoles auriculares 7


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en el último ECG preoperatorio.• Latidos ventriculares prematuros

7

Estadogeneral

• PO2 50 mmHg, K50 mg/dl, SGOT anormal,signos de hepatopatia crónica, paciente encamado porcausas no cardiacas (mal estado general).

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Tipo deoperación

•

De urgencia.• Cirugía aortica, intratoracica o intraabdominal.

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Clase I (0-5puntos) con un riesgo de 0.9% de complicación cardíaca grave o muerte.

Clase II (6-12 puntos) con riesgo del 7.1%.

Clase III (13-25 puntos) con un riesgo de 16%.

Clase IV (>26 puntos) riesgo de 63.6%.

PulmonarEs aconsejable una evaluación de la función pulmonar en todos los casos de resección pulmonar,en las intervenciones torácicas y abdominales en pacientes mayores de 60 años, en fumadores ocon sintomatología pulmonar evidente.

Dentro de las pruebas necesarias tenemos:1.

VEF en 1 segundo2. Capacidad vital forzada3. Capacidad de difusión de monóxido de carbono.

Adultos con un VEF menor a 0.81/seg, odel 30% del previsto, tienen un riesgo elevado decomplicaciones de insuficiencia respiratoria postoperatoria.

Renal 5% de la población adulta tiene algún grado de disfunción renal, que puede afectar la

fisiología de los sistemas multiorgánicos y causar morbilidad adicional en el periodoperioperatorio.

En pacientes con insuficiencia renal se debe hacer anamnesis y examen físico completo.Además de los exámenes para medir la función renal.

Pacientes con enfermedad renal avanzada presentan con frecuencia anomalías en laspruebas de laboratorio. Se realiza una diálisis antes y después de la cirugía, así como el díadespués de la cirugía.

Hepatobiliar El paciente con disfunción hepática precisa una valoración cuidadosa del grado de

deterioro funcional.

Si el paciente presenta una patología hepática muy sintomática: ictericia, angiomas enformas de arañas, eritema palmar entre otras.

En el examen físico puede revelar ictericia, distensión, signos de desplazamiento de líquidoy hepatomegalia.

Hay que realizar pruebas de función hepática.

Endocrino

El paciente con un trastorno endocrino como DM, hipertiroidismo o hipotiroidismo, oinsuficiencia adrenal está sometido a una sobrecarga fisiológica adicional durante lacirugía.


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Pacientes diabéticos se debe valorar la glucemia (glucosa en ayunas y después de lacomida, la concentración de Hb A1c) e identificar la presencia de complicacionesdiabéticas. En todos estos pacientes se realiza un ECG.

Pacientes con patología tiroidea se realizan las pruebas de función tiroidea.

Y pacientes que han tenido un tratamiento con corticosteroides 5 mg prednisona durantemás de dos semanas en un año, son considerados en riesgo.

Inmunológico y Hematológico

Se debe de revisar si el paciente con cáncer ha estado en tratamiento antineoplásico o unpaciente con SIDA en tratamiento inmunosupresor, con el objetivo de optimizar la funcióninmunológica antes de la operación y reducir al mínimo el riesgo de infección ydehiscencia de la herida.

Se deben identificar trastornos como anemia, coagulopatía congénita o adquirida o,estado de hipercoagulabilidad. Un fallo en la detección preoperatoria de estas anomalíaspuede ocasionar una morbilidad sustancial.

Edad y Estado Nutricional

La edad no es un criterio de exclusión a una intervención quirúrgica.

Antecedentes de una pérdida de peso superior a un 10% en 6 meses o un 5% en un mes esuna pérdida significativa.

Antibiotecoterapia Profiláctica

Elegir un antibiótico eficaz.

Antibiótico con toxicidad baja.

Administrar una dosis terapéutica completa única IV 30-60 min Pre-OP.

Aplicar segunda dosis si la operación dura más de 4 horas.

Administrar 2-3 dosis en el Post-OP.

Preparación Preoperatoria del Paciente

Dieta. Sólidos 12h líquidos 8 h

Ducha preoperatoria

Eliminación de pelo

Preparación de la piel

Enema de ser necesario

Acceso venoso

Antibióticos Profilácticos

Cuidados postoperatorios

La mayoría de las complicaciones quirúrgicas se dan en relación a un evento en el quirófano,enfatizando el hecho que la prevención es el mejor manejo.

El postoperatorio se inicia una vez terminado el acto quirúrgico.

La duración del postoperatorio dependerá de varios factores:-

tipo de intervención quirúrgica,-

anestesia utilizada- estado del paciente y de la posibilidad de que haya complicaciones

postoperatorias.


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Al traslado:

Vigilar y mantener libres las vías aéreas.

Examinar con frecuencia la respiración.

Vigilar la posición del paciente para evitar aspiraciones tras un vómito.

Es recomendable que el paciente sea acompañado durante el traslado por un mínimo dedos personas.

Principios generales del manejoDurante el periodo postopertativo el manejo es importante en prevenir las complicacionespotenciales y detectar tempranamente los problemas que se dan. Estos principios incluyen:

Evaluación diaria del paciente, incluyendo la herida quirurgica.

Quitar todos los tubos quirurgicos lo antes posible

Ambulacion temprana del paciente

Monitoreo cercano de los balances hidricos y electroliticos.

Tratamiento adecuado y no excesivo del dolor.

Buen cuidado por las enfermeras.

El postoperatorio se puede clasificar en:

Inmediato

Mediato

Tardío

En la Unidad de Recuperación deben tenerse al alcance de la mano y listos para su utilización:

Equipo de oxigenoterapia.

Aparato de respiración asistida.

Equipo de intubación endotraqueal.

Equipo de aspiración.

Monitores de control cardiovascular.

Desfibrilador.

Medicación necesaria para la reanimación.

Valoración de las complicaciones postoperatoriasHipoventilaciónCausas:

Dolor.

Parálisis residual de los músculos respiratorios.

Depresión del centro respiratorio.

Aumento de la resistencia en las vías respiratorias.

Disminución de la distensibilidad pulmonar y de la pared torácica.

Inadecuado funcionamiento de los músculos respiratorios.

Hipercapnia.

Atelectasias Obstrucción de las vías respiratorias (secreciones bronquiales viscosas retenidas). La edadavanzada, elevada FiO2, tabaquismo, obesidad y la tos ineficaz contribuyen a su aparición.


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Neumonía Los principales factores que contribuyen a la retención de secreciones y a la neumonía por estasisson una menor capacidad residual funcional y capacidad vital así como la falta de respiracionesprofundas periódicas.

Aspiración Pacientes con mayor riesgo: sobresedados, obnubilados o comatosos, embarazadas y los pacientesobesos, lesión en vías respiratorias, traqueotomía, o enfermedad neuromuscular.

Factores que aumentan estas complicaciones

Enfermedad pulmonar aguda ocrónica preexistente.

Alteración en las pruebas defunción pulmonar.

tabaquismo,.

Edad mayor de 60 años.

Cirugía de tórax o abdomensuperior.

Inmovilización prolongada.

Obesidad.

Anestesia prolongada.

Cuidados en el Postoperatorio Inmediato

Hemodinámica (P/A, presión venosa central) Electrocardiográfica

Respiratoria

Gástrica (tonometría gástrica) Renal (diuresis, BUN)

Neurológica (presión intracraneal, oximetría venosa yugular).

Metabólica (gasto calórico, valoración de consumo de oxígeno).

Temperatura.

Vigilancia hemodinámica

Cateterismo arterial

Cateterismo venoso central

Cateterismo de la arteria pulmonar

Presión arterial (indirecta / directa)

Cateterismo venoso central

Cateterismo de la arteria pulmonar

Presión arterial directaMonitorización directa en todo paciente en estado crítico sometido a cirugía, así como de otrosparámetros indispensables para el TX ,que se pueda obtener mediante un catéter intrarterial (pH,PaCO2, PaO2, Hb, saturación de Hb, química sanguínea electrolitos).

Indicación para la medición directa de la presión arterial:

Enfermedades cardiovasculares

Cirugía cardiaca con derivación cardiopulmonar

Cirugía cardiovascular mayor

Cirugía no cardiaca en el cardiópata

Enfermedad respiratoria importante

Operaciones intracraneales

Cirugías traumáticas importantes

Hipotensión inducida

Hipotermia inducida

Obesidad


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Presión Venosa Central Es el reflejo de la presión de llenado del lado derecho del corazón. Una presión adecuada (8 a 12cm H20) es necesaria para el correcto rendimiento del ventrículo derecho que relaciona elrendimiento sistólico volumen latido.

Se utiliza para proporcionar la siguiente información:• Presión media de llenado y presión de contorno de la aurícula derecha.•

Contenido venoso de oxígeno.•

Medición de gasto cardíaco a través de la inyección de colorantes junto con latoma de una muestra arterial.

Presión PulmonarEs medida a través de catéter Swan Ganz:

◦

Permite una valoración hemodinámica más precisa.

◦

Su medición es indispensable para adecuar el volumen circulante cuando existeinsuf. Ventricular izq. Insf. Respiratoria aguda y sepsis.

◦

La vigilancia hemodinámica y la función cardiaca en paciente de alto riesgo,reducen las complicaciones intra y postoperatoria.

◦

Disminución de la mortalidad.◦

Utilidad clínica, es posible obtener datos sobre PVC, GC, Gases Mixtos en sangrevenosa.

Indicaciones de catéter Swan GanzGenerales:

a) PVC de 15 cm. H2O o mayor.b) Rápida elevación de la PVC (>5cm), después de la infusión de volumen.c) Choque a pesar del tratamiento con líquidos.d) Oliguria persistente a pesar del tratamiento con líquidos.e) Disfunción multisistémica de órganos

Quirúrgicos:a) Px quirúrgicos en alto riesgob)

Px que requieren cirugía cardiaca o vascular mayorc)

Complicaciones vasculares postoperatoriasd)

Traumatismo de múltiples sistemase) Quemaduras graves

Pulmonares:a)

Estimar los efectos de los valores altos de apoyo ventilatorio en el estado cardiovascularb) Diferenciar el edema pulmonar no cardiogénico ( del no cardiogénico )

Cardíacos:a)

Infarto de miocardio complicadob)

Tratamiento de angina inestable con nitroglicerina IVc)

ICC que no responde al tratamientod)

Hipertensión pulmonar, para diagnóstico y para vigilar tratamiento farmacológico


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Complicaciones del Catéter Swan Ganz

Rotura de balón, el más frecuente

Factores que lo aumentan:

Edad avanzada Hipertensión pulmonar Defecto de coagulación

Uso de anticoagulantes,Hipotermia

Hiperinflación del balón

Arritmias

Infecciones

Tromboembolia

Rotura de la arteria pulmonar

El ECG registra la actividad eléctrica asociada a la contracción cardiaca mediante la detección devoltajes en la superficie del cuerpo. Importante porque las arritmias son la complicación mortalmás común.

Vigilancia Respiratoria

Vigilancia de la ventilación (capacidad vital, volumen corriente, espacio muerto).

Vigilancia de gases (PaO2, PCO2). Auscultar los ruidos intestinales.

Observar la aparición de signos como nauseas y vómitos.

Si el paciente lleva una sonda nasogástrica, asegurarse de que está bien colocada.

Cuantificar y describir el tipo de drenaje de la aspiración de la sonda nasogástrica.

Examinar si presenta intolerancia a los líquidos.

Facilitar la deambulación lo antes posible.

Vigilancia Renal

Diuresis: 0.5 ml/kg/hora (adulto) 1-2 ml/kg/hora (RN y lactantes)

Presión vesical

Oliguria + altas presiones máximas de las vías respiratorias + aumento presiónintraabdominal = Síndrome de Compartimiento Abdominal

Manejo del Dolor Postoperatorio1. Opiáceos parenterales:

Demerol: 1 mg /Kg/peso -----1era. Dosis75% de la dosis ------ 2da. Dosis

50% de la dosis ------- 3era. Dosis25% de la dosis ------ 4ta. Dosis

2. Analgésicos parenterales no opiáceos (Hidroxicina)3. Analgésicos por vía oral (Periodo de convalecencia, no usar ASA)4. Analgésicos controlados por el paciente5. Analgesia epidural continua6. Bloqueo intercostal


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Infecciones QuirúrgicasSe definen como infecciones que necesitan una intervención quirúrgica para resolversecompletamente o infecciones que ocurren como complicación a una cirugía. Algunas son ambas.Usualmente se presenta como una espiga de fiebre en el 5to a 8vo día postoperatorio. Puedehaber sensibilidad en la herida, celulitis o drenaje de la herida.

Los antibióticos profilácticos se dan durante el periodo perioperatorio para combatir lacontaminación bacteriana de los tejidos que ocurre durante la operación.

Complicaciones:

Abscesos Intra-abdominales

Celulitis

Fistulas

ResumenLas fases del tratamiento en cirugía mayor

Cuidado preoperatorio:1. El diagnóstico en el cuidado preoperatorio comprende en determinar la causa y laextensión de la enfermedad.

2.

La evaluación preoperatoria es una valoración integral de la salud del paciente conel fin de identificar enfermedades que pudiesen aumentar el riesgo operatorio oinfluir adversamente sobre la recuperación.

3.

La preparación preoperatoria comprende el tratamiento y procedimientoindicados por los hallazgos en el diagnóstico y evaluación preoperatoria.

Anestesia y operación

Cuidados posoperatorios: observación posanestesia, cuidado intensivo, cuidado deconvalecencia. La fase de recuperación postanestésica comprende las primeras horas

después de la operación.

Se deben trasladar a la UCI aquellos pacientes que han sufrido una intervención quirúrgica mayory extensa o cuya condición es precaria. Con una duración de 1-2 días, o varias semanasdependiendo del paciente. Es importante aclarar que no todos los pacientes necesitan UCI. Lasoperaciones no complicadas como hernias, apendicitis solo requieren cuidados intermedios y deenfermería. El cuidado intermedio postoperatorio se describe como aquel normalmentedisponible en las unidades de enfermería de los hospitales.

La evaluación preoperatoria comprende:1.

Historia clínica (anamnesis y examen físico)

2.

Análisis de orina3. Citología hemática4.

Serología5.

Radiografías AP y laterales de tórax6.

Cirugías anteriores7.

Partos previos8.

Antecedentes familiares9.

Última ingesta


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En pacientes mayores de 40 años la evaluación preoperatoria comprende adicionalmente:1.

EKG2.

Investigación de sangre oculta en heces (test de guayaco)3.

Química sanguínea4.

Evaluación psiquiátrica en pacientes con trastornos mentales.

El examen físico estará completo cuando contenga:1.

Examen neurológico2.

Se halla realizado la evaluación de los pulsos periféricos (carotídeo, radial, femoral,poplíteo, tibial y pedio).

3.

Examen rectal4. Examen pélvico5.

Examen citológico cervico vaginal en mujeres mayores de 30 años.6.

Sigmoidoscopia cuando hay signos colónicos o rectales.

Evaluación de laboratorio preoperatorio de rutina:1. Hematocrito y hemoglobina

2.

Concentración de glucosa, BUN y creatinina.3. EKG4.

Rayos X de tórax

En resumen la evaluación preoperatoria deberá de ser lo suficientemente completa para:1. Valorar el estado de salud general.2.

Para determinar el riesgo de un tratamiento quirúrgico.3. Para guiar la preparación preoperatoria.

Clasificación del estado físico preoperatorio de pacientes de acuerdo al ASA:

Clase I: paciente normal sano.

Clase II: sujeto con enfermedad sistémica leve y sin limitaciones funcionales.

Clase III: sujeto con enfermedad sistémica de grado moderado-grave que origina ciertalimitación funcional.

Clase IV: paciente con enfermedad sistémica grave que es amenaza constante para la

herida e incapacitan a nivel funcional.

Clase V: enfermo moribundo que no se espera que sobreviva las próximas 24 horas con osin cirugía.

Clase VI: paciente con muerte cerebral cuyos órganos se tornan para trasnplante.

U: si el caso es una urgencia del estado físico, se sigue por una “U”.

Las enfermedades preexistentes que elevan la mortalidad quirúrgica frecuentemente son:1. Aparato vascular.2.

Aparato respiratorio3.

Aparato genitourinario

Los otros factores que afectan el paciente quirúrgico son:1.

Paciente pediátrico2.

Paciente anciano, principalmente por su edad fisiológica que por la edad cronológica.3. Paciente obeso por complicaciones tromboembólicas, de cicatrización, técnica quirúrgica.4.

Paciente embarazada


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5.

Paciente debilitado: por susceptibilidad aumenta a las infecciones, retardo en lacicatrización de la herida y efectos de medicamentos.

El paciente debilitado pos susceptibilidad a las infecciones comprende: uso de medicamentos quese asocian a infecciones por hongos y otros. Ej: corticosteroides, agentes inmunosupresores,drogas citotóxicas, antibioticoterapia prolongada, irradiación.El retardo en la cicatrización de las heridas debilita al paciente debido a:

1.

Depauperitación protética.2.

Deficiencia de acido ascórbico.3.

Deshidratación4. Edema5.

Anemia6. Hipovolemia7.

La vasoconstricción8.

Aumenta la viscosidad9.

Eritrocitosis.

La gemación capilar en el tejido de granulación y la formación de colágeno son inhibidas por la

radiación. El plazo de retardo óptimo para la cicatrización de una herida expuesta a radiacióncomo coadyuvante quirúrgico es de 2-12 semanas después de la radioterapia. Con la aplicación deradiación en dosis terapéuticas de 5000-6000R puede esperarse un aumento significativo de lascomplicaciones de la herida.

En la evaluación preoperatoria se debe de prever la alergia a medicamentos, hipersensibilidades,incompatibilidades y efectos adversos. Es necesario anotar los antecedentes a reacciones demedicamentos como la penicilina, morfina, procaína, aspirina, barbitúricos, sulfonamidas, ATT,yodo, alimentos y tela.

Riesgo quirúrgico es la suma de anormalidades en todos los sistemas orgánicos y las interacciones

que determinan el resultado de una intervención. También consiste en identificar al paciente conriesgo, definir el o los síntomas en peligro, prevenir o proteger contra la complicación de esesistema y mejorar el pronóstico.

Riesgo cardiaco clasificación de GoldmanExploración física preoperatoria 11

Infarto transmural subendocárdico 10Latidos ventriculares prematuros 7

Ritmo distinto al sinusal 7Edad mayor de 70 años 5Operación de urgencia 4

Cirugía intratorácica, intraperitoneal 3

Evidencia de estenosis valvular aórtica 3Malas condiciones médicas generales 3

Otros riesgos: pulmonar, renal, hepático, hemático, nutricionales e inmunológicos.

Preparación preoperatoria del paciente:1.

Ducha preoperatoria.2. Afecciones remotas


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3.

Quitar el pelo4.

Preparación de la piel5.

Reducción de bacterias del colon (heces trae 10 bacterias por gramo)6.

Mejoría de las defensas del huésped.

Principios de profilaxis antibióticos

Elegir un antibiótico eficaz.

Antibiótico con toxicidad baja.

Administrar una dosis terapéutica completa única IV 30-60 min Pre-OP.

Aplicar segunda dosis si la operación dura más de 4 horas.

Administrar 2-3 dosis en el Post-OP.

Consideraciones generalesFiebre

1.

Perioperatoria2.

Hipertermia maligna3. En las primeras 24 horas

4.

De 24-48 horas5.

Después de 48-72 horas.

Complicaciones

Herida

Genitourinarias

Respiratorias

Cardiacas

Metabólicas

Psiquiátricas

Clasificación de las heridas quirúrgicas: limpias, limpias-contaminadas, contaminada y sucia einfectada. Los gérmenes que con mayor frecuencia originan infección quirúrgica son: Estafilococosaureus y estafilococo epidermidis.

El tratamiento profilácitco:

Se administra 30-60 minutos antes de la cirugía

Se repite si dura más de 4 horas o el doble de la vida media

No se continúan más de 24 horas después de la cirugía

Los antibióticos de uso más común son las cefalosporinas.

Uso de antibióticos profilácticos de acuerdo al área de intervención:

Cefazolina (1ra generación): cirugía gastroduodenal, vías biliares, cabeza, cuello, heridastraumáticas (1-2 gramos IV).

Vancomicina: para prevención de stafilococus aureus, epidermidis alérgicos a meticilina.

Cefalosporinas de 1ra o 2da generación: ginecología y cesárea.

Cuidado preoperatorioExámenes solicitados al paciente previo a cirugía, recordando siempre que aunque todo salganormal siempre hay un riesgo en la cirugía. Ej: de hecho que en la placa de tórax está normal, nosignifica que el paciente puede hacer una atelectasia, neumonía o broncoaspire después de lacirugía:

1.

Hemograma completo2. Tiempos de coagulación, tratar de mantener una coagulopatía (preguntar si

en operaciones anteriores sangró bastante).


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3.

Pruebas de la función hepática (TGSO; TGSP).4.

Pruebas de la función renal (BUN; creatinina)5.

Electrolitos (sodio, potasio).

Si hay alteraciones se corrigen mínimo dos semanas antes de la cirugía.

Si el paciente fuma tiene que dejar de fumar porque esto produce muchas secreciones ypueden broncoaspirar en una cirugía o hacer broncoespasmos.

Si toma aspirina dejar dos semanas antes para evitar los sangrados.

Edad no importa.

Controlar antecedentes patológicos (cirrosis o falla renal).

Se ha documentado que pacientes que toman vitamina E hacen hematomas grandes. Nose sabe su causa.

Cirugías anteriores para ver si el paciente tuvo algún problema con la anestesia o si tienecirugía previa tiene adherencias o bridas. Porque hay órganos que están adheridos alpared abdominal.

Partos previos con problemas o cesáreas.

Antecedentes familiares: cardiopatías o DM.

La última ingesta: si tomó líquidos tiene que estar 6 horas en ayuno, si comió comidassólidas son 8 horas de ayuno. Excepto en un paciente politraumatizado se pone una sondanasogástrica.

PA con 140/90 o rango límite se somete a cirugía. Si está muy elevado hay que controlarlo,si anda bajo hay que aumentarle para que en la cirugía no se hipotense y haga paro. Aligual una HTA puede producir una HTE.

En DM, no se someten a cirugía pacientes con >200mg/dl. se manejan con insulinacristalina hasta bajárselo.

No se somete a cirugía si está con aumento de TGC, colesterol. Hay que darmedicamentos.

En la obesidad el paciente tiene que bajar de peso, porque complica la cirugía y la vía.

IAM previo se opera seis meses después porque hay riesgo de infartarse durante la cirugíacasi en un 40%.

Paciente con ICC, problema renal, hepático hay que manejarlo. El ASA y Goldman es solo para dar un pronóstico.

El estado nutricional, el peso, el IMC como parte de los signos vitales. Los desnutridos y losdiabéticos cuesta que se cicatrice la herida y tienen más tendencia a infectarse la herida.Si esta con sobrepeso que baje de peso.

La profilaxis es con antibióticos se da ceftriaxone 1-2gr IV previo a la cirugía y dependiendocon lo que se encuentre se continua o se quita. Una dosis prequirúrgica no produceresistencia. Normalmente se completa de 3-4 dosis.

Cuidado postoperatorio

Tomar los signos vitales, lo mejor es monitoreo. Pero si no hay se le tomas los signos (PA,T, FC, P).

Hacer EKG porque la alteración más frecuente postquirúrgica son las arritmias.

Nada por boca

Signos vitales cada 15 minutos la primera hora, luego cada hora hasta que el pacienterecupere 100%, después cada 6-8 horas.

Si se le puso sonda nasogástrica se hacen sus cuidados.


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Los líquidos van de acuerdo a cuanto se le ha aplicado en el transeoperatorio. Lo normal

es colocar 3L en 24 horas. (1000cc C/8 horas a 40 gotas por minuto). Hay que preguntarcuánto de líquido se le dio para no darle de más al paciente.

Antiinflamatorios y analgésicos. Se usan un analgésico más un antiinflamatorio. Ej: unketorolaco o desketorolaco o enantium o dologenal + lisangil o tramal. El demerol no esrecomendado usarlo. El diclofenac el problema es que produce mucha epigastralgia. Elketorolaco y los demás no. siempre todos estos medicamentos diluirlos en 20-50cc ypasarlo en 30min-1hr porque producen hipotensión.

Cuidados de ingesta y excreta.

Vigilar por fiebre, hipo o hipertensión, glicemia cada 4-6 horas.

La dieta depende de la cirugía, si no ha sido de la parte gastrointestinal, la dieta secomienza de 4-6 horas. Los ruidos intestinales son audibles después de las 2 horas.

Deambular lo más pronto posible, para evitar la trombosis.

Si hay atelectasia se mira el residuo respiratorio por medio de un aparato. Si no hay ese aparato sele da un guante y sopla en el guante. Si no hay guante se le pide que inspire lo más que pueda y loaguante por 5 segundos. O se dan palmadas para mejorar esa atelectasia. El catéter de Swanz

Gans son candidatos los que tienen Bipass y monitoreo de la PVCen pacientes en UCI.

Aunque se le haga todas estas valoraciones todos tienen un riesgo quirúrgico igual.

Aunque se le dé profilaxis y la herida sea limpia siempre tiene un porcentaje de posibilidad decomplicarse. Los tiempos de coagulación… pa quel paciente no nos vaya a hacer una hemorragiaen el sitio quirúrgico o después del acto quirúrgico, análisis hepático, recuerden que en el hígadoes donde se metabolizan todos los medicamentos.

En el uro análisis es para que Si hay infección en las vías urinarias se le de tratamiento previo a laoperación para evitar aumento de las morbilidades.

El EKG para indicar si el paciente tiene alguna arritmia y si tiene alguna arritmia se le da previotratamiento y cuando se normalice se puede operar.

La rx de tórax es para detectar que el paciente no tenga alguna alteración, alguna masa y que elpaciente esta asintomático pero en las placas podemos detectar si tiene alguna masa o puede sercardiópata , alteraciones a nivel pulmonar, pero aun con todo esto no podemos decir que estapaciente nos va a salir alguna morbilidad o complicación Igual nos puede salir con un porcentajeriesgo osea esto no es esto no nos va a asegurar que al paciente le va bien en el postoperatoriopero si podemos tener mayor seguridad de que va a tener menos morbilidad. Si se detecta algo entodas estas pruebas hay que tratarlo. Si es una cirugía electiva, pero si es una emergencia puesentonces no, solo se habla con los familiares y se la hace un procedimiento informado de losriesgos y informarlo de todo no hay que esconder nada de los familiares hay que informales comoson las cosas por cualquier complicación. A veces dicen que es un terrorismo medico informar alpaciente pero no, es parte del informar al paciente. No es que uno quieres asustarlos sinoenterarlos

El antibiótico, siempre se da 1 hora previa a la cirugía o durante la cirugía depende de cómo seencuentra en la cirugía según hallazgos dar dosis máxima o 4 dosis máximo.Pero tampoco vamos a crearle una resistencia al paciente!


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En cuanto a la clasificación de ASA lo usan los anestesiólogos, allí lo van a ver en la notapreoperatoria. Hacen una evaluación preanestesia con la clasificación de ASA.

La clasificación de Goldman la da el cardiólogo. Si es un paciente mayor de 40 años hay quemandarlo al cardiólogo. En esta clasificación igual pueden ver que aunque un paciente este sano oen clasificación I, siempre tiene riesgo.

Si el paciente ya presenta una enfermedad de base hay que tratarla, minimizarla nunca va apoder llegar a lo normal, pero la idea es minimizar en Todos los pacientes DM inmunosupresosoncológicos, sidoticos tiene alta incidencia de complicarse, no cicatrizan, hacen seroma.

En la preparación preoperatoria se le indica al paciente:

Ayuno 6-8 horas previa a cirugía si es líquidos 6 horas, si es sólido 8 horas.

Las duchas preoperatorias, el px debe estar aseado. Si el paciente requiere rasurado sedebe hacer en quirófano, no sala, ni en casa. Normalmente cuando los recibimos enquirófano ya están con laparotomía todos rayados! Eso ya implica contaminación de área

quirúrgica! El acceso venoso debe ir con un buen catéter en una buena vena de 16, 18 por si hay un

sangrado por si hay necesidad de transfundir al paciente durante la cirugía.

Los antibióticos como de costumbre, darle profilácticos al paciente.

En la nota preoperatoria tiene que ir:

Dieta ayuno generalmente a partir de las 10:00pm Canalizar brazo derecho para mayor comodidad del anestesiólogo. Líquidos, hidratar al

paciente ya que va a estar en ayunas por lo menos dar un litro en 8 horas previo a lacirugía luego los

Medicamentos en caso de un antibiótico lo indican a las 6am o si es antihipertensivo que

tome su medicamento, si es diabético que no tome el medicamento porque se puedecomplicar en quirófano. En quirófano no hay nada así que paciente va con su furosemida,antibiótico, su ranitidina, etc.

Va con vendas elástica para evitar trombosis, esa es la otra indicación. A todo pacientemayor de 40 años va con su venda elástica debe ir con su presión adecuada en toda lapierna para evitar trombosis. En los cuidados postoperatorios igual hay que mantener alpaciente con sus medias antitrombóticas o botas y hacer presión cada cierto tiempo.

Luego poner si se quiere una sonda vesical o SNG

En el postoperatorio se va disminuyendo o cambiando cuidados de acuerdo a la evolución delpaciente de acuerdo a los cuidados preoperatorios. (El riesgo disminuye según cuidado

preoperatorio.La duración, si la operación es sencilla pero el paciente tiene una anormalidad anatómica oenfermedad de base se puede complicar la cirugía o se puede tardar pero se trata de hacer enmenos de 2 horas, en 4 horas ya es una cirugía muy tardada; dar profilaxis con antibióticos esnecesario.

Cuidados inmediatos es en menos de las 2 horas; mediato en las siguientes 24 horas y se trata deretirar tubo hacer broncoespasmo lo antes posible, ejemplo: paciente se complico, bronco aspiró yfalleció y ni estaba complicada, pero por detalles como no quitar tubos a tiempo falleció por


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broncoaspirar. Se recomienda signos vitales mantenerlos estables, tomar cada 15min en laprimera hora luego cada hora hasta que se recupere. Igual con presión arterial, frecuenciarespiratoria, frecuencia cardiaca, presión de oxigeno y dióxido de carbono,

En sistema respiratorio si hay aumento de frecuencia respiratoria hacer gasometría, pero solo si loamerita si ha sido operado del tórax si se la ha colocado un tubo de gases arteriales.

Px con enfermedad de base o que después de cirugía amerita estar en UCI. Como en cirugíasgrandes el paciente se complica hacer equilibrio electrolítico. Los demás son del GC para pacientesque lo ameriten que están complicados.

Poner vías de acceso para paciente que lo ameriten, descompensados, diabético descompensado,obeso descompensado.

El catéter swan ganz es invasiva, un problema con el catéter es el cuidado que debe ser concuidado de asepsia en un campo estéril colocarlo.

Nota postoperatoria1. A recuperación2.

SV cada 15 minutos primera hora luego cada hora hasta que se recupere el paciente.3.

PRN oxigeno si el paciente lo amerita.4.

Semifowler para evitar bronco aspiración5. Líquidos IV según anestesiólogo normalmente con 3 litros completar en 24 horas6.

Medicamentos antibióticos o metoclopramida, ranitidina medicamentos procinético queayudan vaciado gástrico.

7.

Medir ingestas y excretas8.

Vigilar que el paciente no haga hipotensión, sangrar, destres respiratorio, dolor; pacientedeber estar sin dolor y permanecer sin dolor etc.

9.

Traslado si es que se quiere trasladar y reportar anormalidades; no cambios! Pues algunoscambios pueden ser normales.

ComplicacionesFiebreSigno de alerta que nos va a dar a nosotros de que algo anda mal, si es durante las primeras 6horas piensen en lo más sencillo, en el suero; porque puede dar una reacción posteriormentepiense en flebitis, luego ya podemos pensar en algo pulmonar como atelectasias dar asistenciarespiratoria para desintegrar atelectasia. Rx de tórax descarta anormalidades pulmonares.

Infección de la herida frecuente por la herida por la técnica de asepsia que se hizo luego por lacauterización de los vasitos donde se matan células que se hace durante las cirugías y predispone

a infección, si es obeso hace seroma, los pacientes diabéticos también no cicatrizan, los nudos osuturas muy apretadas hacen isquemias que necrosan.

Las 5 W`sEsto se puede poner en las órdenes postoperatorias. Deambular después de 4 horas aunquedepende del tipo de cirugía que se la haya hecho, pero lo general son 4 horas.


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Profilaxis con heparina de bajo peso molecular 1 hora antes o 6 horas después de cirugía paraevitar trombosis. Depende del paciente si está en riesgo o se tiene sospecha. Tener en cuenta lasetapas Ebb y Flow etapas de la respuesta metabólica al trauma. En ebb etapa inmediata a traumatodo va a estar elevado alterado y la flow cuando el metabolismo se empieza a recuperar depaciente después del trauma.

Sitio quirúrgicoVa a tener dolor pero no debe tener dolor en ese sitio quirúrgico; ver si hay cambios inflamatorios,sobre todo seromas y si no se drena se contamina y produce dehiscencia de herida quirúrgica sino se trata, se hace dehiscencia total de la herida esto es más trauma para el paciente estarlometiendo a quirófano al paciente para limpiarlo. Todo paciente que llegue a emergencia conherida supurando, ábranselo, ver que este drenando, no necesita estar hospitalizado, explica a lafamilia y paciente los cuidados y dejar con antibiótico seguir medidas asepsia. Hacer siempre buenlavado, técnicas de asepsia. Aplicar Lubicaina en la herida en fascia y tejido celular subcutáneopara dolor normal.

Clase 2

Principios de Anestesiología

La disciplina de la anestesiología abarca tres grandes aspectos de la humanidad, la primera es laconsciencia, luego el dolor y los movimientos. Las primeras cirugías que se hacían, eran sin uso deanestésicos, por lo tanto, entrar a una cirugía, era una odisea.

La anestesiología ocupa un puesto importante dentro de la medicina ya que colabora con la cirugíacon el fin del alivio del dolor y mejorar las condiciones para operar. A inicios de la Cirugía, seusaban sustancias y métodos para operar que no eran eficaces, como por ejemplo, uso de opio,alcohol, frio, compresión de nervios, construcción de la carótida que llevaban al paciente a la

inconsciencia.

Historia de la AnestesiologíaCrawford Long (1815-1878): Empleó el Éter de dietilo (conocido desde antes pero no usado) alextirpar dos masas de cuello. Humphrey Davy (1778-1829): Empleo el Oxido nitroso pero quien loaplico científicamente fue Horace Wells (1815-1848) Empleo el Oxido nitroso, después deexhibiciones del famoso “gas de la risa” pero su demostración fallo, causando frustración en elmismo y llevándolo al suicidio. William Morton (1819-1868): Prefirió usar el Éter, por que sostieneel sistema cardiovascular y respiratorio con niveles de analgesia y sin causar hipoxia. El lodemostró en el Hospital General de Massachusetts quedando ese día como el “Día del Eter” einstaurándose el “Domo el Éter” en el anfiteatro en donde se hizo la demostración.

Los primeros anestesiólogos:John Snow (1813-1858): Convirtió el arte de la anestesia, en una ciencia. Snow fomento el uso dela anestesia durante la cirugía e Investigo los propiedades del éter, cloroformo y otros anestésicos,definió los 5 grados de la eterización. Además uso el cloroformo en la Reina Valeria durante elparto de su hijo Leopold.

La Cocaína: fue el primer anestésico local usado. Los incas lo usaban en las trepanaciones decráneo. El Sr. Albert Niemann: Sintetizo el primer alcaloide derivado de la hoja de coca.


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S. Freud (1856-1939): Estudio las propiedades estimulantes y eufóricas que producía la cocaína y junto con Karl Koller estudiaron los efectos en la fuerza muscular y haciendo un Informe deanestésico local. William Halstead (1852-1922) y Richard Hall: Descubrieron la inyecciónintradérmica de cocaína, produciendo bloqueos de nervios, y Halstead fue uno de los pioneros dela cirugía moderna. Leonard Corning (1855-1923): Escribio el primer libro de anestesiología localen 1886, admirador de los trabajos de Halstead fue el que puso la primera inyección intraduralpero dejo de usarla hasta que pasaron 10 años y August Bier (1861 - 1949) Aplico por primera vezla anestesia raquídea.

Siglo XXSurge el concepto de analgesia balanceada por el uso del tiopental para la inducción y luego usode agentes inhalados para mantener la anestesia. Aparece el lema de “VIGILANCIA” en el cual hayque ver todos los sistemas y su regulación normal. Además se perfeccionaron las técnicas deintubación endotraqueal, cánulas y ventilación mecánica. La Anestesiología actual no se limita alquirófano, sino que también al tratamiento del dolor agudo y crónico, evaluación al paciente enlas salas de ingresos, cuidados de las vías, transfusiones y uso de otros fármacos.

Farmacología BásicaLa farmacocinética es la rama de la farmacología que estudia los procesos a los que un fármaco essometido a través de su paso por el organismo. Trata de dilucidar qué sucede con un fármacodesde el momento en el que es administrado hasta su total eliminación del cuerpo. Para ello, sehan desarrollado diferentes modelos que simplifiquen los numerosos procesos que tienen lugarentre el organismo y el fármaco. La relación entre la dosis, de concentración plasmática sobre laconcentración tisular se asocia a: Liberación del producto activo, Absorción del mismo, Distribución por el organismo, Metabolismo o inactivación, al ser reconocido por el organismo como unasustancia extraña al mismo, y Eliminación del fármaco o los residuos que queden del mismo.

Farmacodinámica

Un agonista es aquella sustancia que es capaz de unirse a un receptor y provocar una respuesta enla célula. Un agonista es lo opuesto a un antagonista en el sentido de que mientras un antagonista también se une a un receptor, no solamente no lo activa sino en realidad bloquea su activaciónpor los agonistas. Un agonista parcial activa al receptor pero no causa tanto efecto fisiológicocomo un agonista completo. Los receptores en el cuerpo humano funcionan al ser estimulados oinhibidos por agonistas o antagonistas naturales (como las hormonas o neurotransmisores) oartificiales (tales como las drogas). Recientemente ha sido lanzada una novedosa teoríadenominada Selectividad funcional, la cual amplía la definición convencional de lafarmacología.Efecto aditivo. El efecto sinérgico se emplea para una forma de interacciónmedicamentosa que da como resultado efectos combinados o aditivos con la administración dedos o más fármacos, que resultan ser mayores que aquellos que podrían haberse alcanzado si

alguno de los medicamentos se hubiera administrado solo. La Hiporreactividad indica que esnecesaria una dosis más alta para producir un efecto fisiológico. La tolerancia a alguna sustanciase produce cuando, como resultado de su administración (o autoadministración) el sujetopresenta menor sensibilidad a ella. Así, la dosis habitual de la sustancia produce menos efectos,con lo que se necesitan dosis más altas para producir los mismos efectos. La Potencia se refiere ala dosis necesaria para alcanzar un efecto deseado. La eficacia es la capacidad de alcanzar elefecto que espera. El índice terapéutico o IT constituye una medida del margen de seguridad deun medicamento. Se expresa numéricamente como una relación entre la dosis del medicamento


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que causa la muerte (dosis letal o DL) o un efecto nocivo en una proporción "x" de la muestra y ladosis que causa el efecto terapéutico deseado (dosis efectiva o DE) en la misma o mayorproporción "y" de la muestra.

Curva de Dosis-RespuestaMuestra la relación entela dosis de unagente administrado (o la concentraciónplasmática resultante) y el efectofarmacológico del agente. El efectofarmacológico podría ser la secreción deuna hormona, un cambio en inotropismoy cronotropismo. Entre el 20 y 80% delefecto máximo, el logaritmo de la dosis ysu respuesta tienen una relación lineal.

Agentes AnestésicosLa anestesia puede ser, local, regional o general.

Anestésicos LocalesEs el anestésico que se emplea con mayor frecuencia y puede acompañarse de sedación.Pueden ser de dos grupos: las amidas y los Ésteres.

Mecanismo de acción.Bloquean la transmisión del impulso nervioso cuando se colocan cerca de la membrana delas neuronas y bloquean los canales de sodio, lo que impide que se propague el potencialde acción.

Amidas:Lidocaina, Bupivacaina, Mepivacaina, Prilocaina, Ropivacaina (de introducción masreciente). Poseen un enlace de amida común entre un anillo de benceno y una cadena dehidrocarburo que a su vez se une a la amida terciaria. El anillo benceno le confieresolubilidad en lípidos (mejora la entrada al SN), y la amida terciaria unida al hidrocarburo,le favorece la solubilidad en agua. La Lidocaína tiene un inicio de acción mas rápido y cortoque la bupivacaína, sin embargo, ambos se usan muy frecuentemente para muchos tiposde bloqueos.Metabolismo: 95% hígado, 5% renal.

Ésteres:Cocaína, Procaína, Cloroprocaína, Tetracaína, Benzocaína, tienen un enlace éster en lugardel enlace de amida antes mencionado. La cocaína también produce vasoconstricción (loque la hace útil para aplicación tópica), por que hace que se libere noradrenalina en lasterminaciones nerviosas, lo que causa hipertensión y es muy adictiva. La benzocaina solose usa por via tópica. La tetracaina tiene buenos efectos cuando se usa como anestésico


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raquídeo en operaciones prolongadas. Sufren metabolismo de hidrólisis en la sangre, pormedio de una enzima llamada, pseudocolinesterasa.

ToxicidadSistema Nervioso Central.

Cuando los niveles plasmáticos aumentan, los síntomas van desde inquietud o Tinnitus,luego sigue el lenguaje cercenado, convulsiones e incontinencia. El tratamiento es conBenzodiacepinas o Tiopental y mantenimiento de la vía aérea.

Sistema Cardiovascular. Los niveles plasmáticos altos, inducen a hipotensión, prolongación del PR, bradicardia yparo cardiaco. La bupivacaína es el más cardiotóxico de todos los anestésicos locales, ypuede llevar a fibrilación ventricular, así como a bloqueo AV. La dosis toxica de laLidocaína es de 5mg/Kg; la bupivacaína es cerca de 3mg/Kg.Aditivos. La Adrenalina es un vasoconstrictor potente y reduce la hemorragia local, los moléculasdel anestésico local permanecen cerca del nervio durante mas tiempo por disminución dela irrigación arterial a causa de la constricción vascular, haciendo que haya mayor efecto ydure mas tiempo. No se recomiendo su uso en regiones distales donde hay arteriasterminales, como en dedos, nariz, orejas, ya que pueden producir isquemia de estos. Elbicarbonato acelera la velocidad del bloqueo ya que eleva el pH y favorece la ionizaciónmolecular.

Anestesia Regional Puede ser Periférica o Central.

Periférica Cerca de un nervio grande o un plexo, se inyecta un anestésico local y lo bloquea. Es elcaso del plexo braquial, bloqueo de nervios crurales, ciático, de tobillo, intercotales, plexocervical, etc. Los Riesgos depende según su localización: ej., bloqueo de nervios del cuello,conlleva a perforación de las arterias carótidas o vertebrales, o bloqueos en tórax,pueden llevar a producir un neumotórax o a puncion del paquete neurovascularinfracostal. Se pueden complementar con sedación o analgesia IV.

Central Se inyecta cerca de la medula espinal. Puede ser: Raquídea o Epidural, quebrinda anestesia a la mitad inferior del cuerpo. Útil para procedimientosginecobstétricos, genitourinarios, hernioplastia inguinal o procedimientosen miembros inferiores. Con este procedimiento se bloquean las salidasde los nervios de la medula espinal. Con esta técnica son consigue laperdida de la función motora, anestesia y bloqueo simpático. El efectosecundario mas importa es la vasodilatación distal que se puede tratar conliquidos.


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Anestesia Espinal Se inyecta el anestésico a nivel de L1-L2 (dondegeneralmente termina la medula espinal),directamente al saco dural que rodea la medulaespinal. El anestésico entra directamente al LCRpor lo tanto: solo se necesitan dosis pequeñas yel inicio del efecto es rápido y profundo. Usualmente se usan amidas (lidocaína,bupivacaína) y tetracaina como ester. El uso deadrenalina prolonga el bloqueo.

Complicaciones: hipotensión, Cefalea Raquídea, Síndrome de la Cauda equina. Es Importante laventilación si es un bloqueo espinal alto para evitar complicaciones respiratorias. El síndrome de la cauda equina, es una lesión de los nervios que surgen de la parte distal de lamedula espinal y causan disfunción intestinal, vesical, perdida sensorial y motora de lasextremidades inferiores. Se mas que todo en casos de uso de microcateteres raquídeos

permanentes (que ya no se utilizan) y concentraciones altas de lidocaína (5%).

Anestesia Epidural (extradural)Los anestésicos se inyectan en el espacio epidural que rodea elsaco dural de la medula espinal. Se necesitan volúmenes mayoresy su inicio es mucho mas lento en comparación a la anestesiaraquídea, comienza a hacer efecto hasta 10 0 15 minutos despuésde la administración. Es anestésico local por que bloquea la salidaa los nervios raquídeos de la medula espinal produciendo bloqueosensitivo, motor e hipotensión por bloqueo simpático. Soloproduce 2 de los 3 parámetros de la anestesiología; la analgesia y

la inhibición muscular (relajación).

Las complicaciones son similares a las de la anestesia raquídea. Si se inyecta cuando hay desgarrode duramadre, se dan complicaciones manifestadas por incontinencia, hipotensión grave, paralisisrespiratoria que requiere tratamiento hemodinamico y respiratorio inmediatos.

Anestesia generalLa anestesia general, describe una triada de efectos generales: (1) Inconsciencia (y amnesia) (2)Analgesia (3) Relajación muscular. La anestesia general, es inducida por fármacos intravenosos(generalmente un solo efecto de los tres) y fármacos inhalados (produce los tres efectos).

Agentes Intravenosos:Inconsciencia y amnesia: excepto por la ketamina, los agentes siguientes carecen depropiedades analgésicas y no causan ni parálisis ni relajación muscular. Los agentes IV son:Barbitúricos, Benzodiazepinas, Propofol, Etomidato, ketamina.

Barbitúricos Los barbitúricos más frecuentes son: Tiopental, Tiamilal, Metohexital.


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Su mecanismo de acción: Actúan a nivel del receptor GABA donde inhiben transmisión sinápticaexcitatoria y posee una inducción rápida (entre 60 segundos a 5 minutos). En pacientes condeficiencia de volumen intravascular producen hipotensión y depresión miocárdica.Protegen el cerebro (anticonvulsivantes) y reduce el metabolismo cerebral.

Benzodiacepinas Mas usado como alivio de ansiedad e inducción de la amnesiaLas benzodiacepinas intravenosas usuales son: Diacepam, Loracepam, Midazolam. Su mecanismode acción radica en la Inhibición de la transmisión sináptica en el receptor GABA. Pueden producirvasodilatación periférica e hipotensión, pero tienen efectos mínimos sobre la respiración.Combinada con opiáceos es frecuente que ocurra una reacción sinérgica que produce depresiónrespiratoria. Rara vez producen reacciones alérgicas.

Propofol Inhibe la transmisión sináptica mediante su efecto en el receptor GABA. Con acción corta,recuperación rápida y baja incidencia de nauseas y vómitos, surgió como el agente de elecciónpara la cirugía ambulatoria y de intervenciones quirúrgicas generales menores. Posee efecto

broncodilatadores lo que es bueno en asmáticos y fumadores. Puede ocasionar hipotensión ydebe de usarse con cuidado en pacientes con hipovolemia o enfermedad coronaria. Puedeutilizarse en infusión continua para sedación en la unidad de cuidados intensivos. Este agente esirritante y a menudo causa dolor durante la inyección.

EtomidatoDerivado imidazol que actúa sobre el receptor GABA. La hidrólisis rápida y casi completa hasta susmetabolitos inactivos produce un despertar rápido. Tiene poco efecto en el gasto cardiaco y en lafrecuencia cardiaca, y las dosis de inducción suelen producir un descenso menor de la presiónarterial que el tiopental y el propofol. Causa dolor durante la inyección y mas nauseas y vómitosque el tiopental y el propofol.

KetaminaSu principal acción la ejerce sobre el receptor de NMDA (N-metil-D-aspartato). Induce analgesiaademás de amnesia. Produce mirada cataléptica con nistagmo por su efecto disociativo. La adiciónde benzodiacepinas previene dichos efectos colaterales. Puede incrementar la frecuencia cardiacay la presión arterial. Es útil en pacientes con hipovolemia aguda para mantener la presiónsanguínea mediante la estimulación simpática, pero es un depresor directo del miocardio enpacientes con deficiencia de catecolaminas. Es un fármaco broncodilatador.

Analgesia: Ejercen poco efecto sobre la conciencia, amnesia o la relajación muscular. La clase masimportante es la de los opioides: Morfina, Codeína, Oximorfona, Meperidina, Compuestos basadosen el Fentanilo y los No opioides mas importantes: Ketamina y ketorolaco.

OpioidesPoseen una acción central y son de uso frecuente con receptores µ (mu) en cerebro y medulaespinal. Sus principales efectos colaterales son: euforia, sedación, estreñimiento y la depresiónrespiratoria y su intoxicación se caracteriza por; pupilas puntiformes, depresión respiratoria ytrastornos de la conciencia. Aunque los opioides tienen diferentes potencias para alcanzar laanalgesia efectiva, las dosis analgésicas equivalentes de opioides inducen grados similares dedepresión respiratoria. Los opioides sintéticos fentanilo y sus análogos: sufentanilo, alfentanilo y


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remifentanilo. El remifentanilo es notable porque se somete a hidrólisis rápida que no se modificapor el sexo, edad, peso, función renal o hepática, aun después de la infusión prolongada. Larecuperación se alcanza en minutos, pero hay poca analgesia posoperatoria residual. La naloxonay la naltrexona de efectos mas prolongados, son antagonistas de los opioides puros y se usancontra efectos colaterales por sobredosis.

Analgésicos no opioidesKetorolaco: Es un AINE parenteral que inhibe la COX. Produce hemorragias gástricas, disfunciónplaquetaria. Parecoxib es un AINE inhibidor de la COX-2 parenteral, que se encuentra en periodode prueba y se presume que podría inducir analgesia y disminuir la inflamación sin causarhemorragia gástrica ni disfunción plaquetaria.

Agentes bloqueadores neuromuscularesA diferencia de los anestésicos locales que afectan la capacidad de los nervios para conducir losimpulsos, los bloqueadores neuromusculares no tienen efecto en los nervios ni en los músculos,sino que actúan en la unión neuromuscular . No tiene propiedades amnésicas, hipnóticas nianalgésicas, los pacientes deben de estar antes y de manera adicional a la administración de estos

agentes. No es un sustituto de la anestesia adecuada, ya que es un adjunto para el anestésico.

SuccinilcolinaEs un bloqueador neuromuscular despolarizante. Se une al receptor de acetilcolina en lamembrana posterior a la unión neuromuscular y causa despolarización de las fibras musculares.Tienen un efecto de inicio rápido y desaparición rápida, la hacen ideal para la atención de las víasrespiratorias. Las fasciculaciones musculares en todo el cuerpo pueden ocasionar doloresposoperatorios, aumento del nivel sérico de potasio, aumento de la presión intraocular eintragástrica. En paciente con quemaduras o traumas puede inducir a arritmias y a paro cardiaco.Los efectos de la succinilcolina no pueden revertirse. Este compuesto es metabolizado por lapseudocolinesterasa. Es el único agente IV desencadenante de hipertermia maligna.

Agentes no despolarizantesSe unen de forma reversible a la parte post sináptica de la terminación en la unión neuromusculare impide que la acetilcolina despolarice el musculo. Bloqueo neuromuscular ocurre sinfasciculaciones. Los agentes para revertir el bloqueo neuromuscular: neostigmina, edrofonio opiridostigmina. Hay de duración prolongada: pancuronio, de duración intermedia: vecuronio yrocuronio, de duración corta: mecuronio.

Agentes InhaladosEstos proveen de las tres características de la anestesia general: inconsciencia, analgesia yrelajación muscular. Se recomienda usar combinado con anestésicos intravenosos para evitar

efectos colaterales. Todos inducen una disminución de la disminución en la presión arterialdependiente de la dosis, excepto el oxido nitroso. Todos los agentes inhalados potentes, así comoel agente despolarizante succinilcolina son desencadenantes de la hipertermia maligna.

Ventajas y desventajas del uso de agentes inhalados usuales:Agente Ventajas DesventajasOxidonitroso

Analgesia; depresión cardiaca y respiratoriamínima.

Estimulación simpática; expansión delespacio aéreo cerrado.


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Halotano Efectivo en concentraciones bajas; irritabilidadmínima de las vías respiratorias; costo bajo.

Depresión cardiaca y arritmias; necrosishepática; eliminación lenta.

Enflurano Relajación muscular; sin efectos en frecuencia oritmo cardiaco.

Olor fuerte, convulsiones.

Isoflutano Relajación muscular; sin efectos en lafrecuencia o ritmo cardiaco.

Olor fuerte

Desflutano Inducción y emergencia rápidas Tos, costo elevadoSevoflurano Inducción y emergencia rápida; olor agradable;

ideal para la inducción con mascarillaCosto elevado; se metaboliza en hígado.

Manejo de la anestesiaValoración y preparación preoperatorias:Existen normas aceptadas por el asa (Sociedad Americana de Anestesiología), para valorar a lospacientes antes de una operación. Es importante detallar todo tipo de antecedente, pruebasfísicas, laboratorio y especificas.

El interrogatorio medico que se realiza en la visita preoperatoria debe incluir:•

Exposición y experiencias previas del paciente a la anestesia• Antecedentes familiares• Antecedentes de atopia (a medicamentos, alimentos, ambientales)

Es importante detallar los hallazgos del examen físico, principalmente el sistema nervioso central,cardiovascular, pulmones y vía respiratorio superior. Es importante también, detallar el uso demedicamentos.

Exploración física preoperatorio: Muestra las áreas especificas que deben investigarse.Sistema Nervioso Sistema Cardiovascular Sistema Respiratorio Vía Respiratoria bucal

Conciencia, funciónneurocognoscitiva,sensorial

periférica.

Presión sanguínea, de pie ysentado, bilateral; pulsosperiféricos; auscultación

cardiaca; frecuencia cardiaca;soples, ritmo.

Auscultación pulmonar:sibilancias, estertores.

Motilidad de la columnacervical; visualizaciónúvula; dientes artificiales;

distancia tiromentoniano

Valoración del riesgo:Incluye dos preguntas principales:

1.

El paciente esta en condiciones medicas para la operación?2.

Los beneficios esperados de la operación son mayores que los riesgos quirúrgicos yanestésicos relacionados con el procedimiento?

La principal crítica de la escala del ASA se debe a la exclusión de la edad y la dificultad de laintubación, aun asi, conserva su utilidad y debe aplicarse a todos los pacientes preoperatorios.

Sistema de clasificación del estado físico según el ASA Mortalidad (%)P1 Paciente sano normal 0.1P2 Paciente con enfermedad sistémica leve 0.2P3 Paciente con enfermedad sistémica grave 1.8P4 Paciente con enfermedad sistémica grave con amenaza constante a su

vida7.8

P5 Paciente moribundo que no se espera que sobreviva sin la operación 9.4P6 Paciente con muerte cerebral cuyos órganos se retira para donación.


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Valoración de la vía respiratoriaEstudia a los pacientes a quienes es difícil la intubación endotraqueal convencional. Es crucialreconocer estos pacientes antes de administrar medicamentos que inducen apnea.

Clasificación de MallampatiEste sirve para ver la facilidad de la intubación del paciente, según la visualización de lafaringe. Esta clasificación se basa en las estructuras que se observan con máxima aberturade la boca y la protrusión de la lengua con el paciente sentado.Otros factores predictivos de la intubación difícil incluyen: obesidad, inmovilidad delcuello, distancia menor de 4 cm entre los incisivos en un adulto, sobremordida importanteo incapacidad para trasladar los incisivos inferiores frente a los superiores. La distanciatiro-mentoniana (distancia entre el cartílago tiroides y el mentón) debe de ser mayor de6.5 a 7 centímetros.

Clasificación de Mallampati

Clase 1 Paladar blanco, fauces,

úvula, pilares.

Clase 2 Paladar blando, fauces,

parte de la úvula.

Clase 3 Paladar blando, base de

la úvula.

Clase 4 Solo paladar duro

Consideración de pacientes con trastornos concomitantesEs importante distinguir la fisiopatologia de las enfermedades concomitantes, sin importar larazon, a fin de brindar una mejor atencion perioperatoria. Es importante conocer por lo menos lassiguientes patologias:Cardiopatía isquémica: Es probable que los pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo notoleran la depresión miocardio continúa con anestésicos volátiles. La adición de opioides de accióncorta, como el fentanilo, es benéfica por lo que es frecuente que se utilicen dosis altas de opioidescomo anestésicos principales.Enfermedad pulmonar: Pueden someterse a anestesia en forma segura. A menudo se utilizananestésicos inhalados por sus propiedades broncodilatadoras.Enfermedad renal: El daño tubular isquémico (necrosis tubular aguda) es la causa mas probable

de insuficiencia renal en el periodo perioperatorio. Todos los agentes y técnicas anestésicas seacompañan de disminución del flujo sanguíneo renal, el índice de filtración glomerular y el gastourinario.Enfermedad hepatobiliar: La anestesia regional puede ser mas útil en pacientes con enfermedadhepática avanzada siempre que su estados de coagulabilidad sea aceptable. Cuando se elige laanestesia general se recomienda la administración moderada de anestésicos volátiles, con o sinoxido nitroso o fentanilo. La obstrucción biliar completa podría interferir con la eliminación de


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algunos relajantes musculares que dependen del metabolismo hepático como el vecuronio y elpancuronio.Enfermedad metabólica y endocrina: Diabetes Mellitus: es posible que la anestesia regionalconlleva mayores riesgos en los pacientes diabéticos con neuropatía autonómica y la hipotensiónrelacionada con la anestesia regional puede ser nociva para el diabético. Hipotiroidismo: no se hademostrado el riesgo de morbilidad en pacientes que se sometes a una operación. Obesidad: elpaciente obeso es problemático y tareas como el establecimiento de un acceso IV, la aplicación deequipo de vigilancia, el cuidado de la vía respiratoria y el transporte del paciente s dificultan mas.Enfermedad del Sistema Nervioso Central: El anestesiólogo debe poner atención a factores comola presión intracraneal, el flujo sanguíneo cerebral y el índice metabólico cerebral del consumo deoxigeno.

Cuidado TransoperatorioInducción de la anestesia generalEs el componente mas critico de la práctica de la anestesia, por que la mayoría de lascomplicaciones catastróficas, se dan en esta fase. Puede ocasionar vomito, aspiración pulmonar decontenido gástrico en un paciente con estomago lleno. El objetivo de la i nducción de secuencia

rápida, es establecer la protección segura de la vía respiratoria con una cánula endotraqueal conmanguito al tiempo que previenen el vomito y la aspiración. La realización de esta técnica, iniciacon la valoración respiratoria, luego con la oxigenación. Luego se administra el agente IV (ej.Propofol), y luego se evita que halla reflujo del contenido gástrico a la vía aérea. La induccióninhalada pasa por tres etapas: (1) despierto, (2) excitación (3) nivel quirúrgico de anestesia. Estetipo de inducción es preferible que se haga en niños y no en adultos.

Técnicas de inducción: ventajas y desventajas


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Cuidado de la vía respiratoriaLa vía respiratoria puede atenderse de varias maneras después de la inducción anestésica, entreellas la mascarilla y la cánula con mascarilla laríngea (CML) o más formas definitivas medianteintubación endotraqueal con una cánula con manguito. Las cánulas nasales y orales puedenayudar a establecer una vía respiratoria permeable en un paciente que se ventila con mascarillaporque crean un paso para el aire detrás de la lengua.

Tratamiento con líquidosLa clasificación básica de los líquidos intravenosos se basa en si son coloides o cristaloides. Loscristaloides comprenden soluciones electrolíticas, con o sin un precursor de bicarbonato, comoacetato o lactato. Los coloides contienen un azúcar complejo o proteína suspendida en unasolución electrolítica. Se cuenta con muchos tipos de coloides, los más usados son el almidón,gelatinas y albuminas

Transfusión de eritrocitosUna transfusión de sangre es la transferencia de sangre o componentes sanguíneos de un sujeto(donante) a otro (receptor). Una transfusión de sangre puede salvar la vida del paciente, de ahí la

necesidad de que los servicios de salud procuren mantener un suministro adecuado de sangresegura y garantizar que se utilice como corresponde. Los donantes de sangre y los receptoresdeben tener grupos compatibles. El grupo O- es compatible con todos, por lo que quien tienedicho grupo se dice que es un donante universal . Por otro lado, una persona cuyo grupo sea AB+podrá recibir sangre de cualquier grupo, y se dice que es un receptor universal . Es importantediagnosticar la hemodilución y si hay un hematocrito critico.

Recuperación de la anestesia:Reversión del bloqueo neuromuscular: los agentes de reversión elevan la concentración delneurotransmisor acetilcolina a un nivel mayor que el bloqueador neuromuscular. Esto se logra conel uso de agentes anticolinesterasa, que reducen la degradación de la acetilcolina. Los agentes

que mas se utilizan son: Neostigmina, piridostigmina y edrofonio. Los efectos colaterales de estostres agentes son bradicardia, contracción de musculo liso bronquial e intestinal, y secreciónexcesiva de las glándulas salivales y bronquiales. Todo esto por la acción de los receptoresmuscarinicos, que se bloquean con el efecto de antimuscarinicos como la atropina.

Unidad de cuidados posanestésicos:Es importante que todo paciente postquirúrgico, despierte de la anestesia en una sala derecuperación porque cerca de 10% de todos los accidentes anestésicos ocurren en el periodo derecuperación. Hay que recordar cuales pueden ser los efectos colaterales que puede surgir en elpostoperatorio, como por ejemplo la depresión respiratoria cuando se administran opiáceos. Lasnauseas, vómitos, alteración respiratoria, hipotensión que requiere soporte farmacológico, son las

complicaciones mas frecuentes en pacientes que están en la sala de recuperación.

Nauseas y vómitos posoperatorios: estos ocurren entre el 20 a 30% de los casos quirúrgicos yprolongan la estancia de los pacientes en la sala de recuperación. Es posible que presentenaspiración de vomito, hemorragias gástricas y hematomas en la herida con el arqueo o los vomitosprolongados o vigorosos. No se recomienda dar antieméticos, ya que no se han demostrado susefectos.


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Manejo del dolor: usualmente se una escala para la intensidad del dolor y una medida de alivio(cuadro inferior).

Escala de intensidad deldolor

Escala de alivio del dolor

0 Sin dolor 0 Sin alivio1 Dolor leve 1 Poco alivio

2 Dolor moderado 2 Cierto alivio3 Dolor intenso 3 Mucho alivio

4 Alivio completo

Hipertermia malignaEs un trastorno que pone el peligro la vida del paciente, con una incidencia de 1:12,000 en niños y1:40,000 en adultos. Una predisposición genética y uno o mas agentes desencadenantes sonnecesarios para desencadena HM. Los agentes desencadenantes incluyen todos los anestésicosvolátiles (p. ej., halotano, enflurano, isoflurano, sevoflurano, y desflurano) y la succinilcolina. Estos

aumentan las concentraciones mioplásmicas de calcio en pacientes susceptibles, lo que hacer quetengan contracciones musculares persistentes. La crisis clásica de HM se asocia a un estadohipermetabólico, taquicardia, aumento del CO2 al final del volumen de la ventilación pulmonar enpresencia de una ventilación por minuto constante. A continuación aparece acidosis respiratoria ymetabólica, rigidez muscular, rabdomiolisis, arritmias, hiperpotasemia y paro cardiaco súbito. Sutratamiento es con Dantroleno Sodio, 2,5mg/kg, y se tratan los síntomas asociados como porejemplo, la acidosis se trata con bicarbonato de sodio.

Clase 3

Quemaduras

Las quemaduras son lesiones que afectan a la integridad de la piel, consistentes en pérdidas desustancia de la superficie corporal producidas por distintos agentes que ocasionan undesequilibrio bioquímico. Lesión de los tejidos del cuerpo por calor, electricidad, sustanciasquímicas o gases.

Epidemiología

Millones de personas se queman al año.

En EU cada año 2 millones de personas sufren quemaduras lo bastante grave para solicitaratención médica.

Cerca de 700 mil requieren hospitalización, y casi 5 mil mueren.

Más del 90% de las quemaduras se deben a falta de cuidados e ignorancia.

97% de los pacientes admitidos en centros de quemaduras sobrevive y 80% de ellosretorna a su condición física y social previa a la quemadura antes de un año.

90 % se pueden prevenir.

Es una de las áreas donde más se ha avanzado en los últimos 30 años.

Con frecuencia afectan a niños


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Respuesta Fisiológica a una Lesión por QuemaduraLos pacientes quemados comúnmente manifiestan un proceso inflamatorio que afecta todo elorganismo que se denomina el Síndrome de respuesta sistémica inflamatoria (SRSI). La causa máscomún de SRSI es la septicemia por quemadura. Las alteraciones patológicas de los sistemasmetabólicos se manifiestan como:

1.

Hipermetabolismo2.

Respuesta inmunológica3.

Alteraciones hemodinámicas

Choque por quemaduraSe caracteriza por la combinación de alteraciones locales, tisulares y hemodinámica. Es uncomplejo proceso de disfunción circulatoria y microcirculatoria difícil de corregir mediantereanimación con líquidos. El shock puede dar lugar a la liberación de mediadores locales ysistémicos que incrementan la permeabilidad vascular o la presión hisdrostática microvascular.Los mediadores que intervienen (todos estos contribuyen a la formación de edema) son:

1

Histamina es el primero que se libera aumenta la permeabilidad capilar y la presiónhidrostática en las vénulas.

2

Serotonina, aumenta el resto:3

Eicosanoides (PGs y Lecotrienos)4

Cascada del complemento5

Aminas vasoactivas6 Bradicininas7

PAF8

Presión hidrostática microvascular.

HipermetabolismoEl requerimiento de energía diario o consumo de energía en reposo después de una quemadura(GER) aumenta en un 100%. No se sabe la causa exacta pero se cree que la pérdida de calor por la

herida eleva el flujo sanguíneo.

Fase temprana:

Anuria

Duración días o semanas

Fase tardía:

El incremento de la estimulación adrenérgica beta son los factores primarios.

El metabolismo de la glucosa se incrementa en todos los enfermos graves por:

La gluconeogénesis y la glucogenólisis se aumentan, lo que lleva a:

Hiperinsulinemia (Las concentraciones de insulina en plasma suelen estar elevadas) estoes porque hay una resistencia a la insulina por parte del hígado.

Lipólisis aumentada lo que produce esteatosis hepática (Hay acumulación de grasa en elhígado), porque los ácidos grasos no se van a oxidar, sino que esterificar.

La proteólisis aumentada, aunque tengan dieta normal, y lo van a secretar en urea en laorina.

Aumenta la salida urinaria.

Disminución del nitrógeno.

Aumento de la temperatura

Pérdida de agua evaporada = 4000ml/m2.


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Aumento del cortisol, catecolaminas y glucagón.

Pacientes con lesiones térmicas se recomienda ingerir proteínas en cantidad >1gr/kg/día,pacientes con lesión térmica y función renal normal la ingestión de proteínas aconsejablrees de 2gr/kg/ día.

La glutamina, que es un amino ácido, está siendo investigado y ayuda a mejorar lacicatrización de las quemaduras.

Respuesta Neuroendocrina

Las catecolaminas son los principales mediadores endocrinos de la respuesta

hipermetabólica.

En pacientes con quemaduras no se eleva la concentración de hormonas tiroideas ensuero. Los valores de hormona del crecimiento y tiroideas se reducen.

Así mismo, se suprime la secreción diurna normal de glucocorticoides.

Respuesta inmunológica a la lesión por quemadurasA. Cascada de citocinasDespués de la lesión se induce con rapidez algunas citocinas:

1.

TNF: el TNF se detecta desde el principio del shock por quemadura, suconcentración máxima tiene significado pronóstico debido a que sus efectosfisiológicos son casi indistinguibles a los de las endotoxinas.

2. IL-2: es una citocina clave en la mediación de la respuesta inmunológica celular y enpacientes con quemaduras extensas la producción está disminuida significativamente.

3.

IL-6: se encuentra en mayor concentración en sangre después de lesiones térmicas,su función más importante consiste en inducir la síntesis de proteínas en el hígadodurante la respuesta de fase aguda.

B. Cascada de ácido araquidínico

El principal producto de la cascada del ácido araquidónico después de lesiones térmicas es la PGE2producida por macrófagos y mediada por endotoxinas. Este ejerce su efecto inmunosupresormediante inhibición de la producción de linfocitos, IL-2, la activación de células T y regulando labaja de IL-6.

C. Eje neuroendocrino.Inmunidad mediada por célulasDespués de una quemadura hay deficiencia de la inmunidad mediada por células, retardo delrechazo de aloingerto.

Los macrófagos producen sustancias que suprimen la respuesta mitógena en linfocitosnormales. Hay disminución del número de macrófagos.

Células B

Neutrófilos: en pacientes quemados aumenta la actividad oxidativa basal de losgranulocitos de neutrófilos, disminución de la capacidad citosida intracelular de losneutrófilos.

Inmunidad humoralLuego de lesiones térmicas disminuyen en forma notable la concentración de IgG, estasconcentraciones retornan a lo normal 10-14 días después de la quemadura. Concentraciones bajasde IgG son de mal pronóstico. Las concentraciones de IgM e IgA permanecen sin alterarse.


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Etiología

Las quemaduras se deben a calor, frio o sustancias QQ peligrosas en la piel.

Cuando se aplica calor, la profundidad de la lesión es proporcional a la temperaturaaplicada, duración del contacto y grosor de la piel.

Agentes Físicos Agentes Químicos Agentes BiológicosSol y Rayos UV artificiales. Ácidos Resinas Vegetales

Flash, Calor irradiado Álcalis Sustancia irritante de origenanimalLíquidos Calientes (escaldaduras) Medicamentos (urticantes y

queratinolíticos)Frío por descompresión brusca de

gases a presiónOtras sustancias (cemento)

Frío por climaCuerpos Sólidos (incandescentes)

Fuego Directo (flama , llama)Radiaciones iónicas (radioterapia,

bomba nuclear)

Electricidad (alto voltaje, bajovoltaje, Directa (CD), alterna (CA)

De acuerdo a la etiología las quemaduras se clasifican en:1.

Quemaduras por escaldadura

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