Compendiu de Chirurgie OMF(Vol.I)

Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facial

Sub redacia:

Alexandru Bucur

Coordonatori:Carlos Navarro Vila

John Lowry Julio Acero

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facial / Alexandru Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero. - Bucureti: Q. Med Publishing, 2009 2 voi.ISBN 978-973-88553-7-3Voi. 1. - Bibliogr. - Index. - ISBN 978-973-88553-8-0

I. Bucur, AlexandruII. Navarro Vila, CarlosIII. Lowry, JohnIV. Acero, Julio

616.28-089616.31-089616.51-089

2009 Q Med Publishing

Q Med Publishing S.R.L., BucuretiSector 1, os. Nordului, nr. 62, parter, ap. 0-1, 014104tel: 021.232.26.28, email: [email protected]

Execuie grafic a ilustraiilor: Dan CojocaruGraphic designer: Irina CaraivanCoperta: Irina Caraivan, Dan Cojocaru

Toate drepturile aparin Q Med Publishing SRL. Aceast lucrare este protejat prin lege. Orice valorificare a acesteia fr acordul expres al editurii va fi pedepsit conform legii. Acest lucru este valabil n cazul multiplicrilor, traducerilor, ecranizrilor i a salvrii i prelucrrii n format electronic. Reproducerea integral sau parial a textului, tabelelor sau figurilor din aceast carte este posibil numai cu acordul prealabil al editurii.

Drepturile de distribuie aparin n exclusivitate editurii.

ISBNISBN vol.1

978-973-88553-7-3978-973-88553-8-0

Tiprit n Romnia - Tipografia Art Group

Publishing COD CNCSIS 304

Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facial

volumul I

Sub redacia:t

Alexandru Bucur

Coordonatori:Carlos Navarro Vila

John Lowry Julio Acero

Autori si coordonatori:9

Prof. Dr. Alexandru Bucureful Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol DavilaBucureti, Facultatea de Medicin DentarPreedintele Societii Romne de Chirurgie Oro-Maxilo-FacialExaminator al Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial al UEMSConsilier pentru Romnia al Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial

Prof. Dr. Carlos Navarro Vilaeful Clinicii de Chirurgie Maxilo-Facial, Spitalul Gregorio Maranon, MadridProfesor Universitar (Full Profesor), Universitatea Complutense Madrid, SpaniaPreedintele Comisiei Naionale Spaniole de Chirurgie Oro-Maxilo-FacialDoctor Honoris Causa al al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila BucuretiProfesor de Onoare al Universitilor din Napoli (Italia), Budapesta (Ungaria), La Plata (Argentina),Santiago (Chile), Havana (Cuba), Lima (Peru), La Paz (Bolivia), Santiago de Los Cabballeros(Republica Dominican).Preedintele Boardului European de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial al UEMS

Prof. Dr. Julio AceroDepartamentul de Chirurgie Maxilo-Facial, Spitalul Gregorio Maranon, Madrid Profesor Asociat al Universitii Complutense Madrid, SpaniaProfesor Asociat de Onoare al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti Doctor Honoris Causa al Universitii Gr.T.Popa, laiTraining and Education Officer al Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-Facial

Prof. Dr. John Lowryef Catedra Cercetare InterdisciplinarClinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Spitalul Regal Bolton, Marea BritanieSecretar general al Asociaiei Europene de Chirurgie Cranio-Maxilo-FacialProfesor Asociat de Onoare al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila BucuretiDoctor Honoris Causa al Universitii Gr.T.Popa, laiMembru de Onoare al Asociaiei Americane de Chirurgie Oral i Maxilo-Facial

AutoriDr. Horaiu BodnarMedic primar chirurgie oro-maxilo-facial ef de lucrri, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo- Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar

Dr. Mihai Bogdan BucurMedic specialist chirurgie dento-alveolar Asistent universitar, Catedra de Tehnologia Protezelor Dentare, Universitatea Titu Maiorescu Bucureti,Facultatea de Medicin Dentar

Conf. Dr. Ion CanaveaMedic primar ATIef Compartiment Anestezie i Terapie Intensiv, Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu Bucureti

Dr. Alberto CarrenoProfesor Onorific, Medic ortodont, Universitatea Autonom, Madrid eful colii Postuniversitare de Ortodonie i Tratament Ortognatic, Universitatea Alfonso X El Sabio Madrid, Spania

Dr. Lucian Toma CiocanMedic specialist chirurgie dento-alveolar Asistent universitar, Catedra de Tehnologia Protezelor si Materiale Dentare, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar

Conf. Dr. Bogdan Dimitriuef Catedr Endodonie, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar

Dr. Octavian DincMedic specialist chirurgie oro-maxilo-facial Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar

Prof.Dr. Nicolae GnuProfesor Consultant, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar Membru al Academiei de tiine Medicale

Dr. Victor GhiMedic primar chirurgie oro-maxilo-facial ef de lucrri, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo- Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti,Facultatea de Medicin Dentar

Dr. jose Luis Gil-DiezMedic chirurg oro-maxilo-facial Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Spitalul Universitar La Princesa, Madrid, Spania

Dr. Horia lonescuMedic specialist chirurgie oro-maxilo-facial Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro- Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin DentarDoctorand Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo- Facial, Universitatea Ruprecht Karl Heidelberg, Germania

Prof. Dr. Rudiger MarmullaMedic chirurg oro-maxilo-facial,Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Universitatea Ruprecht Karl Heidelberg, Germania

Dr. Alina Nichifor Dr. Francisco Rodrguez-Campo

Medic primar ATICompartimentul de Anestezie i Terapie Intensiv, Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu Bucureti

Dr. Tiberiu NiMedic primar chirurgie oro-maxilo-facial ef de lucrri, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo- Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar

Dr. Cristina PdurariuMedic specialist chirurgie oro-maxilo-facial Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar

Dr. Manuela PopescuMedic primar ortodonie i ortopedie dento- facial, Medic primar stomatologie general ef de lucrri, Catedra de Ortodonie i Ortopedie dento-facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar

Dr. Florin PopoviciMedic specialist chirurgie oro-maxilo-facial Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti,Facultatea de Medicin Dentar

Dr. Liviu PredaMedic primar chirurgie oro-maxilo-facial Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu, Bucureti

Medic chirurg oro-maxilo-facial Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Spitalul Universitar La Princesa, Madrid, Spania

Prof. Dr. Drago StanciuProfesor Universitar Catedra de Ortodonie i Ortopedie dento-facial,Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti,Facultatea de Medicin Dentar Decan Facultatea de Medicin Dentar, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti,

Dr. Cosmin TotanMedic specialist chirurgie oro-maxilo-facial Asistent universitar, Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Facultatea de Medicin Dentar

Dr. Roxana UliciMedic specialist ATICompartimentul de Anestezie i Terapie Intensiv, Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu Bucureti

Prefai

Chirurgia oro-maxilo-facial a nceput s se defineasc ca specialitate, de-a lungul timpului, odat cu progresele realizate de chirurgia general, avnd astzi un teritoriu bine delimitat, ce cuprinde n aria sa structuri anatomice complexe ale capului i gtului, fapt ce condiioneaz o patologie extrem de divers, cu impact funcional i estetic major.

n Romnia, chirurgia oro-maxilo-facial s-a dezvoltat concomitent i n acelai curent de opinie cu celelalte ri europene. n 1935, Prof. Dr. Dan Theodorescu preia conducerea nvmntului stomatologic i nfiineaz, la Bucureti, prima Clinic de chirurgie oro-maxilo-facial, la Spitalul Colea, mutat ulterior la Spitalul Colentina.

Din 1948 i pn n prezent, aceast specialitate i desfoar activitatea nentrerupt n Spitalul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Bucureti, care poart numele Profesorului Dr. Dan Theodorescu, tradiia fiind dus mai departe i clinica fiind condus ulterior de nume de prestigiu n domeniu precum: Prof. Dr. Valerian Popescu - membru al Academiei Romne, Prof. Dr. Corneliu Burlibaa - membru al Academiei de tiine Medicale, Prof. Dr. Nicolae Gnu - membru al Academiei de tiine Medicale, crora le pstrez un respect deosebit i le exprim toat gratitudinea pentru tot ce ne-au nvat.

n lumea medical european, specialitii n chirurgia oro-maxilo-facial trebuie s posede dubl licen - medicin dentar i medicin general - tocmai pentru a putea aborda ntreaga patologie specific, tratamentul chirurgical urmrind s restabileasc funcionalitatea aparatului dento- maxilar i implicit estetica dento-facial.

Aceast lucrare este rezultatul experienei de peste 50 de ani a colectivului Clinicii de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial din Bucureti dar i a numeroaselor schimburi de experien pe plan naional i internaional din ultimii 15 ani, fapt ce ne-a permis o actualizare i o abordare n contextul conceptelor moderne medico-chirurgicale.

Urmrind aceast linie, unele capitole au necesitat o colaborare interdisciplinar fireasc cu ortodonia - Prof. Dr. Drago Stanciu, Dr. Manuela Popescu - i endodonia -Conf.Dr. Bogdan Dimitriu, crora le mulumim pentru nelegere i profesionalism. Majoritatea autorilor romni reprezint un colectiv tnr, competent i de perspectiv, ce a reuit s mbine experiena acumulat n sala de operaie cu activitatea didactic, cazuistica prezentat fiind original i reprezentnd doar o secven din ceea ce realizm zi de zi n clinic.Coordonatorii acestei lucrri, Prof. Dr. Carlos Navarro Vila, Prof. Dr. john Lowry i Prof. Dr.Julio

Acero sunt nume de prestigiu n chirurgia oro-maxilo-facial internaional i reprezint o garanie c prin participarea lor, coala de chirurgie oro-maxilo-facial din Bucureti se ridic la standardele noilor cerine europene. Nu pot dect s le mulumesc pentru modul prietenesc i colegial n care au ajutat specialitatea noastr.Cartea se adreseaz nu numai studenilor Facultii de Medicin Dentar, medicilor spe

cialiti/rezideni de chirurgie oro-maxilo-facial, chirurgie dento-alveolar, medicilor dentiti, dar i colegilor din specialitile conexe: ORL, Chirurgie plastic i reparatorie, Neurochirurgie, Dermatologie etc. Ea completeaz i reactualizeaz lucrarea aprut n 2008 n editura Academiei Romne, intitulat Chirurgie Oro-Maxilo-Facial", vol.lll, coordonator Alexandru Bucur n Tratat de Chirurgie", sub redacia Irinel Popescu.Alturi de colectivul de autori, am ncercat o abordare fireasc dar complex a ntregii patolo

gii, astfel nct i specialitatea de chirurgie dento-alveolar (practicat numai n cabinetul stomatologic) i va regsi printre capitolele acestei cri, patologia comun, cred eu, arbitrar desprins din specialitatea de chirurgie oro-maxilo-facial.Doresc s mulumesc i pe aceast cale colegilor mei, n special Dr. Octavian Dinc i Dr. Horia

lonescu pentru nelegere, rbdare, profesionalism i deosebitul efort depus n apariia crii. O colaborare de excepie i mulumiri pentru desenele realizate se cuvin cu prisosin Dlui. Dan Cojocaru, dar i tnrului nostru coleg Dr. Cristian Vldan pentru participarea la tehnoredactarea lucrrii.Sper i cred c specialitii n domeniu ne vor aduce bine meritatele critici, ce vor face viitoarea

ediie s fie mult mai bun.Bucureti

27 ianuarie 2009Prof.Dr. Alexandru Bucur

Cuvnt naintemi revine deosebita onoare de a scrie Cuvantul nainte al acestei deosebite lucrri, sub redacia

Prof. Dr. Alexandru Bucur. Acest lucru se datoreaz i unei deosebite relaii dintre mine i domnia sa, pe lng argumentele de nalt clas tiinific i profesional.

Domnul Prof. Dr. Alexandru Bucur i echipa redacional au avut ca obiectiv elaborarea unui modern Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial, avnd un caracter comprehensiv, didactic i extrem de bine ilustrat. Lucrarea n dou volume cuprinde optsprezece capitole de patologie, care acoper ntreaga sfera de activitate n domeniul chirurgiei oro-maxilo-faciale: chirurgia dento-alveo- lara, traumatologia facial, sfera oncologic oro-maxilo-facial, chirurgia reconstructiv, chirurgia ortognatic, cea a despicturilor labio-maxilo-palatine i cea a malformaiilor cranio-faciale, patologia glandelor salivare, a articulaiei temporo-mandibulare etc.

Fiecare capitol este mprit n diferite subcapitole relevante, ceea ce permite o citire facil i o nelegere cat mai structurat a aspectelor descrise. Numeroasele cazuri clinice prezentate vin n completarea aspectelor terapeutice descrise.

Lucrarea realizeaz o aducere la zi a aspectelor clinice i terapeutice, n concordan cu datele din literatura internaional actual, fapt pentru care o consider ca fiind un ghid practic extrem de util clinicianului i chirurgului de specialitate, avnd in vedere faptul c sunt stabilite clar liniile de conduit terapeutic pentru patologia specific. Totodat, sunt prezentate pe larg indicaiile, contraindicaiile, avantajele i dezavantajele diferitelor abordri terapeutice, ntr-o manier detaliat, precis i bine structurat.

Aceast lucrare, care cuprinde o important colaborare internaional, este n primul rnd rezultatul experienei deosebite a Prof. Dr. Alexandru Bucur i a echipei sale, de-a lungul anilor, n Clinica de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial a Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" din Bucureti, de care sunt foarte legat i fa de care mi exprim nc odat gratitudinea pentru c mi-a acordat titlul de Doctor Honoris Causa.

A dori n ncheiere s subliniez faptul c actualul Compendiu de Chirurgie Oro-Maxilo- Facial reprezint rspunsul fa de necesitatea reactualizrii noiunilor scrise n ceea ce privete patologia complex a regiunii capului i gtului, att pentru Romnia, ct i pentru ntreaga Europ de Est.

Lucrarea de fa reprezint esena unei abordri moderne n domeniu, util att pentru stu- denti, medicii rezideni, ct i pentru tinerii specialiti de chirurgie oro-maxilo-facial, dar totodat util i medicilor cu experien.

mi face o deosebit plcere s v recomand aceast lucrare, care aduce la zi ultimele tendine n domeniul chirurgiei oro-maxilo-faciale, acestea fiind prezentate ntr-un mod abordabil i coerent.

Doresc s l felicit pe Prof. Dr. Alexandru Bucur i pe toi colaboratorii si pentru realizarea acestui excelent Compendiu.

Madrid27 ianuarie 2009

Prof. Dr. Carlos Navarro Vila

Nota coordonatoruluiApariia Compendiului de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial nu ar fi fost posibil fr profesiona

lismul si entuziasmul Prof. Dr. Alexandru Bucur. Doresc i pe aceast cale s i mulumesc pentru modul n care a realizat aceast lucrare, oferind cititorului o viziune modern n chirurgia oro-maxilo- facial. Este de apreciat n mod deosebit impactul unei colaborri internaionale i interdisciplinare n redactarea crii, si doresc de asemenea s adresez mulumiri echipei din Clinica de Chirurgie Oro- Maxilo-Facial a Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti, care a participat la realizarea acestei carti, fapt ce reflect experiena deosebit a autorilor n specialitatea noastr.

Doresc s mi exprim gratitudinea si fa de autorii-coordonatori ai lucrrii: Prof. Dr. John Lowry i Prof. Dr. Carlos Navarro-Vila.

Regretatul Prof. Lowry a fost un dascl i un profesionist, care a reuit ntotdeauna s ne aduc ceva diferit n viaa profesional, promovnd cooperarea tiinific european. El este cel care m-a ncurajat i m-a sprijinit n realizarea programelor educaionale ale Asociaiei Europene de Chirurgie Cra- nio-Maxilo-Facial (EACMFS) n estul Europei. Am fost mpreun implicai n aceste programe, care au avut un impact deosebit n Romnia (programul de la lai) - i de altfel am primit mpreun titlurile ce Profesori Asociai de Onoare ai Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila" Bucureti. Din pcate, Prof. Dr. John Lowry a plecat dintre noi cu puin timp nainte de apariia acestui compendiu. Sunt convins c ar fi fost mndru de rezultatul muncii sale, dar i al nostru n echip.

Prof. Dr. Carlos Navarro-Vila, este persoana de maxim importan n chirurgia oro-maxilo- facial european, fiind de altfel si Doctor Honoris Causa al Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti. De-a lungul ntregii sale activiti a creat o coal de tradiie, dar i nu- meroi specialiti n domeniu, astzi medici de renume pe plan internaional. Contribuia sa la acest Compendiu reprezint n mod evident o garanie de excelen i ca urmare a frecventelor schimburi de experien realizate ntre Madrid i Bucureti.

A dori de asemenea s mulumesc tuturor autorilor capitolelor acestor lucrri: Dr. Horaiu Bodnar, Dr. Lucian Toma Ciocan, Conf. Dr. Bogdan Dimitriu, Dr. Octavian Dinc, Prof. Dr. Nicolae Gnu, Dr. Victor Ghi, Dr. Horia lonescu, Dr. Tiberiu Ni, Dr. Cristina Pdurariu, Dr. Manuela Popescu, Dr. Florin Popovici, Prof. Dr. Drago Stanciu, Dr. Cosmin Totan (Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, Romnia), Dr. Mihai Bucur (Universitatea Titu Maiorescu Bu- cureti, Romnia), Conf. Dr. Ion Canavea, Dr. Alina Nichifor, Dr. Liviu Preda, Dr. Roxana Ulici (Spita-

lul Clinic de Chirurgie Oro-Maxilo-Facial Dan Theodorescu Bucureti), Dr. Alberto Carreno Universitatea Alfonso X El Sabio Madrid, Spania), Prof. Dr. Rudiger Marmulla (Ruprecht Karl University Heidelberg, Germania), Dr. Jose Luis Gil-Diez i Dr. Francisco Rodriguez-Campo (Spitalul Uni- versitar La Princesa Madrid, Spania). Cu aceast ocazie imi exprim gratitudinea i aprecierea fa de nivelul lor de pregtire profesional, teoretic i practic, n diferitele domenii ale chirurgieioro-maxilo-faciale.

Mulumesc ntregii echipe tehnice implicate n editarea acestei cri. Efortul lor a fost unul deosebit n realizarea acestei lucrri, cred eu de referin pe plan internaional.

Nu n ultimul rnd a dori s mulumesc familiilor noastre, pentru nelegerea i sprijinul lor, fr de care aceast realizare a noastr nu ar fi fost posibil.

Madrid27 ianuarie 2009

Prof. Dr. Julio Acero

Cuprins

1. Anestezia n medicina dentar...............................................................................................1Alexandru Bucur, Nicolae Gnua, Ion Canavea, Roxana Ulici, Alina Nichifor

2. Extracia dentar................................................................................................................63Nicolae Gnua, Horaiu Bodnar, Alexandru Bucur

3. Patologia erupiei dentare................................................................................................105Alexandru Bucur, Manuela Popescu, Octavian Dinc

4. Tratamentul chirurgical al leziunilor periapicale............................................................... 173Alexandru Bucur, Bogdan Dimitriu

5. Tratamentul chirurgical preprotetic..................................................................................197Alexandru Bucur

6. Tratamentul chirurgical preimplantar...............................................................................223Julio Acero

7. Infecii oro-maxilo-faciale................................................................................................ 241Victor Ghi, Julio Acero, Alexandru Bucur, Octavian Dinc, Horia lonescu,Liviu Preda, Cosmin Totan, Cristina Pdurariu

8. Afeciuni de origine dentar ale sinusului maxilar............................................................ 291Octavian Dinc

9. Traumatologie oro-maxilo-facial.................................................................................... 311Alexandru Bucur, John Lowry, Octavian Dinc, Horia lonescu

Anestezia n medicina dentara

Anestezicul local utilizat n medicina dentar, sigur i eficient, trebuie sa ndeplineasc urmtoarele caliti: efect anestezic puternic, care s asigure o anestezie complet pentru toate tipurile de tra

tament stomatologic; inducie suficient de scurt; durata adecvat a anesteziei, ce trebuie s varieze ntre 30 i 60 de minute pentru tra

tamentele stomatologice standard; toxicitate sistemic redus; s nu produc iritaii locale; raport bun eficien/toxicitate; inciden sczut a efectelor adverse.

Prima tehnic de anestezie utilizat n chirurgie, n general i n chirurgia oro-maxilo- facial n special, a fost anestezia general.

Dentistul Horace Wells, din Connecticut, reuete prima anestezie general cu protoxid de azot n anul 1844, pentru o extracie dentar, iar William Morton, un alt dentist din Boston, practic n 1846 prima anestezie cu eter, tot pentru o extracie dentar.

n acest fel, anestezia ca metod de eliminare a durerii n timpul interveniei chirurgicale, a fost descoperit de dentiti. Acest lucru poate constitui un motiv de mndrie profesional pentru medicina dentar i profesionitii acestei specialiti.

Eterul (dietilic) este cunoscut nc din 1540, cnd Valerius Cordius l sintetizeaz, iar protoxidul de azot este obinut n 1773 de ctre Priestley. Era astfel firesc, ca prima tehnic de anestezie descoperit, s fie anestezia general. Anestezia local este introdus n medicina chirurgical ceva mai trziu.

Cocaina, prima substan de anestezie local cunoscut, a fost preparat din frunzele arborelui Eritroxilon Coca de ctre Mac Lagan n 1875, iar Nieman reuete s o sintetizeze n 1859. Din acest moment, se poate vorbi de nceputurile tehnicii de anestezie local. n 1884, oftalmologul Kollereste primul care folosete cocaina ca anestezic local n chirurgia oftalmologic.

n 1884, chirurgul Halsted este primul care folosete anestezia local cu cocain n cavitatea oral, pentru extracia unui molar de minte. Totui au fost observate o serie de efecte adverse ca urmare a folosirii cocainei. Prin urmare, trebuiau descoperite alte substane anestezice folosite pentru anestezia local.

n 1905, Einhorn raporteaz sinteza procainei, primul anestezic local din grupa es- terilor. Procaina a fost cel mai utilizat anestezic local, mai mult de patru decenii.

n 1943, Lofgren sintetizeaz lidocaina, primul anestezic local modern, un derivat amidic (dietilamino-N-dimetil-acetamid). Lidocaina a fost comercializat ncepnd cu 1948 i este nc unul din cele mai uzitate anestezice locale la nivel mondial, chiar dac alte substane au fost sintetizate de-a lungul timpului: mepivacaina n 1957, prilocaina n 1960, bupivacaina n 1963.

n 1969, este sintetizat articaina de ctre chimistul Muschaweck i este aprobat ca anestezic local n 1975. Articaina este astzi unul din cele mai folosite anestezice locale, n special n medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-facial.

Noiuni de fiziologie a transmiterii nervoase

Pentru o mai bun nelegere a mecanismelor intime ale anesteziei locale, reamintim cteva noiuni de fiziologie a transmiterii nervoase1. Procesul de conducere prin fibra nervoas depinde n principal de schimbrile potenialului electric al membranei nervoase. Cnd nervul este inactiv, exist un potenial electric negativ de repaus de -50 mV pn la - 70 mV n celul (n comparaie cu suprafaa exterioar a membranei

celulare); apariia excitaiei determin un potenial de aciune distinct transmembranal.

Excitaia determin o prim faz relativ lent de depolarizare n care potenialul electric din celul devine n mod progresiv mai puin negativ, iar n momentul n care diferena de potenial dintre interiorul i exteriorul membranei celulare ajunge la un nivel critic, depolarizarea inverseaz potenialul astfel nct nervul este ncrcat pozitiv n interior n comparaie cu exteriorul membranei celulare care devine negativ. La nivelul maxim al aciunii, potenialul pozitiv intracelular ajunge la 40 mV.

Figura 1. 1. Distribuia ionic i potenialul de repaus membranal.

Figura 1. 2. Reprezentarea schematic a fenomenului de depolarizare membranar.

Figura 1. 3. Reprezentarea schematic a fenomenului de repolarizare membranar.

Dup aceea, un proces de repolarizare ncepe i continu pn cnd potenialul de repaus intracelular ajunge din nou la -50 ~ -70 mV.

Interiorul unui nerv periferic n repaus (citoplasma) este saturat cu ioni de potasiu (K+) i srac n ioni de sodiu (Na+), stare opus mediului extracelular. n repaus raportul ioni de K+ intracelular/ioni de K+ extracelular este de aproximativ 27, acest raport fiind rspunztor de ncrcarea electric negativ a interiorului celulei.

n repaus, membrana celular este relativ impenetrabil la ioni, ns la excitare permeabilitatea celular crete i apare iniial un aflux de ioni de sodiu n celul, ceea ce determin faza de depolarizare, care dureaz circa0, 3 milisecunde. Cnd celula este depolarizat la maxim, se nchid canalele de Na+ i ionii de K+ ies din celul, cu efect de repolarizare a membranei celulare. Micarea ionilor de K+ i Na+ n timpul excitaiei este pasiv, deoarece ambii ioni se mic dup un gradient de concentraie, de la concentraie mare la concentraie mic. Dup repolarizare, apare un dezechilibru intracelular n comparaie cu starea de repaus - prea muli ioni de Na+ intracelular i prea muli ioni de K+ extracelular. n aceast situaie, micarea ionilor trebuie s fie activ, deoarece are loc m- potriva gradientului de concentraie. Na+ este extras de pompa de Na+, energia necesar fiind derivat din metabolismul oxidativ al ATP. O alt pomp metabolic reface concentraia de ioni de K+ de repaus. Procesul de repolarizare dureaz 0, 7 milisecunde.

Schimbrile punctiforme n potenialul electric al membranei nervului iniiaz o reacie n lan care produce o serie de depolarizri secveniale de-a lungul fibrei nervoase. Aceast serie de depolarizri succesive este responsa

bil de propagarea impulsului de-a lungul fibrei nervoase. n fibrele mielinizate aceste schimbri de potenial apar n nodurile Ranvier, impulsul nervos circulnd de-a lungul fibrei saltatoriu, dintr-un nod Ranvier ntr-altul. n fibrele nemie- linizate, nu exist noduri Ranvier; n aceste fibre impulsul se mic de la zone depolarizate iniial la segmentul de nerv urmtor, astfel nct un segment depolarizat de nerv activeaz zona polarizat nvecinat.

Blocarea conducerii nervoase determinat de anestezicul local va fi o suprimare a transmiterii influxului nervos, ceea ce determin pierderea reversibil a sensibilitii dureroase ntr-o zon limitat. Acest fenomen are loc prin mpiedicarea procesului de excitaie-conducere, fr lezarea fibrei nervoase. Procesul intereseaz mai uor fibrele nervoase cu diametru mai mic (datorit suprafeei mai mari de contact), fibrele deloc sau puin mielinizate (teaca de mielin stopnd ptrunderea anestezicului) i fibrele cu axonii scuri (distana ntre nodurile Ranvier mai mic). De asemenea, sunt interesate preferenial fibre cu frecven de descrcare mare i potenial de aciune durabil. Acest fapt explic de ce blocarea transmiterii se face iniial pentru fibrele vegetative, durere i temperatur i abia apoi pentru cele proprioceptive, senzaii tactile, presiune i n sfrit pentru fibrele motorii somatice. Corespunztor apare mai nti o senzaie de cldur (prin paralizia fibrelor simpatice va- soconstrictoare), apoi dispar pe rnd senzaia termic, dureroas, propriocepia, sensibilitatea tactil i de presiune, funcia motorie.

Toate anestezicele locale utilizate n mod curent au o structur format din 3 pri: inelul aromatic, lanul intermediar i gruparea amino. Lanul intermediar, care cuprinde fie un ester, fie o legtur amidic, determin clasificarea anestezicelor locale n esteri i amide.

Figura 1. 4. Structura chimic a unui anestezic local

Gruparea ester (-COO-)- legtura esteric este relativ instabil i aceste anestezice sunt hidrolizate uor, att n soluie ct i dup injectare, n plasm, prin pseudocolinesteraze. Aceste substane au o durat de via relativ scurt i sunt dificil de sterilizat deoarece nu poate fi utilizat cldura. Fiind descompuse rapid n plasm, sunt relativ netoxice, dar i durata de aciune n aceste cazuri este mai redus.

Gruparea amidic (-NHCO-) - legtura amidic este mult mai stabil dect cea esteric, iar substanele n soluie suport sterilizarea prin cldur i schimbrile de pH (care pot fi necesare la adugarea de vasoconstrictor). De asemenea, nu sunt dezactivate n plasm i se metabolizeaz n ficat, astfel nct puin, sau chiar deloc din anestezic, este eliminat ca atare.

Anestezicele locale nu influeneaz potenialul de repaus al membranei, dar determin schimbri electrochimice n membrana nervoas care previn depolarizarea, blocnd astfel propagarea influxului nervos. Fenomenul descris se numete stabilizarea membranei. Acest lucru se realizeaz prin blocarea deschiderii canalelor de sodiu cu meninerea polarizrii celulei. Cele mai multe anestezice locale sunt relativ insolubile n ap i sunt preparate ca o sare a acidului clorhidric.

n momentul injectrii, substana (sarea) disociaz n anioni pozitivi de anestezic local i ioni negativi ai clorului: AHCl = AH+ i CI-, unde A este anestezicul local. Forma ionic trebuie s disocieze i ea din nou la pH-ul corpului: AH+ = A(baz) + H+. Dup injectarea srii acidului clorhidric apare rapid att forma anionic ncrcat pozitiv (ionizat), care este hidrofil, ct i forma bazic, nencrcat electric (neionizat), care este lipofil. Proporia ntre aceste dou forme, cea ncrcat electric i cea neutr (AH+/A) depinde de pKa-ul anestezicului. Anestezicele lo

cale au un pKa n jur de 7, 4 i cu ct pKa-ul este mai mare, cu att cantitatea de form bazic (neionizat) este mai mic.

Numai forma liposolubil neutr a anestezicului local poate penetra epinervul i membrana nervului. Membrana este format dintr-un strat dublu lipidic i din molecule proteice care conin canale de sodiu. Mediul intracelular (axo- plasma) este apos i, dup traversarea membranei nervoase, forma de baz neutr, nencrcat electric, trebuie s disocieze din nou i s formeze o combinaie de form ncrcat electric i neutr. Formele ncrcate electric (anionii) ale anestezicelor locale capt acces la nivelul canalelor de sodiu i le blocheaz, fcnd ionii de Na* incapabili s traverseze axolema (membrana nervoas). Cu ajutorul acestui mecanism, impulsul nervos nu se mai poate propaga. Pe msur ce blocajul se dezvolt, depolarizarea este iniial ncetinit i n final prevenit.

Acest tip de aciune este comun majoritii anestezicelor locale. Unele ns, ca de exemplu benzocaina, nu ionizeaz la pH-ul corpului i deci exist doar n forma de baz. Pot penetra membrana nervului dar nu ajung n axo- plasm. Se pare c acioneaz prin expansiunea membranei nervoase ce va nchide mecanic canalele de Na*, un mecanism de aciune similar celui al anestezicelor generale asupra creierului.

Structura chimic determin n mare parte proprietile anestezicelor locale.

Puterea (potena) depinde de liposolubilitatea lor. Bupivacaina i etidocaina sunt extrem de liposolubile i deci au o putere anestezic mare; sunt urmate de cele cu o putere medie, cum ar fi lidocaina, mepivacaina, prilocaina, clorprocaina i n sfrit cele cu putere mic - procaina.

Intensitatea efectului depinde de concentraia anestezicului.

Timpul de instalare a anesteziei depinde de liposolubilitatea anestezicului. n pH-ul din nerv, forma de baz (sare) a anestezicului predomin. Forma de sare penetreaz bariera conjunctiv pentru a ajunge la nerv, aceast capacitate fiind dependent de tiposolubilitate.

Durata aciunii anestezicului depinde de capacitatea substanei de a se lega de proteine. Fraciunea liber, nelegat de proteine, determin intensitatea i durata aciunii anestezice. Aceast fraciune crete cu ct concentraia anestezicului este mai mare, dar crete astfel i riscul accidentelor generale. Durata aciunii depinde i de concentraia de forme cationice din

jurul axonului, iar aceast concentraie depinde de capacitatea de difuzibilitate a anestezicului i de rata lui de eliminare. Eliminarea este consecina difuziunii pasive a anestezicului de-a lungul gradientului de concentraie de la nivelul nervului la spaiul extraneural i de absorbia n vasele de snge din nerv i din jurul acestuia. Efectul vasodilatator este aproape universal pentru anestezicele locale.

Din punct de vedere clinic, anestezicele locale anuleaz progresiv, pe msura instalrii anesteziei, transmiterea durerii, variaiei termice, propriocepiei i n final a tonusului muscular.

Substane anestezice utilizate n anestezia local

Structural, substanele anestezice locale sunt fie aminoesteri (derivai aminici teriari - aminoalcooli - ai acizilor aromatici), fie amide (combinaii ntre dou amine), n acest ultim caz existnd o grupare aminic (NH2) i la nivelul lanului intermediar.

n structura oricrui anestezic local, sunt prezente astfel dou grupri chimice eseniale.

Radicalul aromatic (componenta anionic H) i gruparea aminic teriar (componenta cationic B+).

Aceste dou componente, rezultate dup disocierea intratisular a substanei anestezice, au roluri diferite i foarte importante privind aciunea substanei anestezice. Prin componenta lor cationic, anestezicele locale sunt derivai cuaternari de amoniu i pot bloca transmiterea sinaptic neuronal.

Radicalul aromatic confer substanelor anestezice locale caracterul lipofil, care face posibil traversarea membranei perinervoase axo- nale, pentru aciunea direct asupra celulelor i fibrelor nervoase.

Amina teriar realizeaz mediul alcalin care favorizeaz puterea anestezic a substanei. O ilustrare practic a acestui fapt este dificultatea de realizare a anesteziei locale n zonele cu infecii acute, unde pH-ul este sczut (acid).

Pentru anestezie, o cantitate relativ crescut de anestezic local este injectat n imediata apropiere a mnunchiului nervos. Legarea de esuturile nespecifice (grsime, esut conjunctiv, fibre musculare) i absorbia n snge reduc cantitatea de anestezic disponibil de a difuza n esutul nervos. Odat absorbite n fluxul sanguin, anestezicele locale sunt distribuite la esuturi n

general, fiind metabolizate n ficat n compui care vor fi eliminai n primul rnd renal.

n fluxul sanguin, substana anestezic local circul sub dou forme: forma legat, transportat de o protein circulant (acid glicoprotein - AGP) i forma liber (nelegat de protein). Forma liber nelegat de protein are efect anestezic dar i toxic, dac depete anumite concentraii.

n circulaie, glicoprotein transport i alte substane medicamentoase, cum sunt beta- blocantele (propranolol), blocante de calciu (ve- rapamil), antiaritmice (chinidin). Astfel, la pacienii cu suferine cardiace, care se trateaz cu unele din aceste medicamente, fraciunea liber (nelegat) de anestezic local va crete n circulaie i pot apare accidente generale de supradozare, chiar n limita dozelor uzuale de anestezic, interpretate ca accidente de intoleran, alergice etc.

Din punctul de vedere al compoziiei chimice se descriu2:

Esteri:1. ai acidului paraaminobenzoic:

Procaina (novocaina, neocaina) Clorprocaina (nescaina) Propoxicaina

2. ai acidului benzoic: Cocaina Tetracaina Benzocaina Piperocaina Hexylcaina Butacaina Butamben

Amide: Lidocaina Mepivacaina Bupivacaina Etidocaina Prilocaina Ropivacaina Articaina Cincocaina

Chinoline: Centbucridine

Substanele anestezice locale folosite n medicina dentar sunt numeroase.

Linele dintre acestea, derivai esterici, cum ar fi: Procaina (Novocaina) Ametocaina (Tetracaina) Clorprocaina

Piperocaina Benzocaina au fost nlocuite n practic de substane cu caliti superioare, avnd n prezent numai interes documentar.

Altele: Bupivacaina Hostacaina Prilocaina Unacaina Primacaina, din grupa amidelor, mai cunosc numai o uilitizare ocazional n medicina dentar.

Astzi, n medicina dentar modern, sunt utilizate substane anestezice locale cu caliti superioare.

Substane anestezice locale folosite n mod curent n medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-facialLidocaina (xilina)

Lidocaina este din punct de vedere chimic o acetamid de tip 2-(dietilamino)-N-(2, 6- dimetilfenil)-monohidroclorid, cu masa molecular de 270, 8 i cu formula general c14h22n2 ' (lidocain clorhidrat). Soluia are un pH de aproximativ 6, 5 (5, 0-7, 0).

Lidocaina se comercializeaz sub form de soluii apoase, izotone, sterile, apirogene, care conin agent anestezic, cu sau fr adrenalin, i care se administreaz parenteral, prin infiltraii anestezice (Tab. 1. 1).

Soluia conine de cele mai multe ori un conservant numit metilparaben (care poate avea efect alergenic). Produsele care nu conin acest conservant sunt marcate MPF (Methyl-Paraben- Free). Produsele de tip xilin cu adrenalin conin i metabisulfit de sodiu, conservant sulfit care poate induce reacii severe la persoanele alergice, sau episoade astmatice la pacienii susceptibili. Incidena acestor accidente este relativ sczut.

Efectul anestezic

Puterea anestezic este de dou ori mai mare dect cea a procainei -procaina a fost considerat etalon pentru toate celelalte anestezice locale, n ceea ce privete potena anestezic i toxicitatea (notare: procaina = 1); n prezent se consider etalon pentru celelalte anestezice lidocaina (notare: lidocaina = 1), dar se menine i

raportarea la procain. Instalarea anesteziei este mai rapid dect la procain (circa 2-5 minute), iar durata anesteziei eficiente pentru actul terapeutic este variabil, dar relativ redus (20- 45 de minute). Toxicitatea ei este de 2 ori mai mare fa de procain.

Farmacologie

Mecanism de aciune: Lidocaina stabilizeaz membrana neuronal prin inhibarea fluxurilor ionice responsabile pentru iniierea i conducerea impulsurilor nervoase; astfel, are efect anestezic local.

Hemodinamic: [in nivel plasmatic ridicat de lidocain poate induce modificri ale fraciei de ejecie cardiac, ale rezistenei vasculare periferice i implicit ale tensiunii arteriale. Asupra centrilor de control cardiovascular din sistemul nervos central, are un efect depresor. Apare astfel o uoar hipotensiune la administrarea unei doze uzuale de lidocain fr adjuvant vasoconstrictor.

Farmacocinetic i metabolism: Clorhi- dratul de lidocain este complet absorbit dup administrarea parenteral, rata de absorbie n fluxul sanguin fiind dependent n primul rnd de prezena sau absena agentului vasoconstrictor. Proporia de lidocaina clorhidrat legat plasmatic depinde de concentraia soluiei administrate; proporia de lidocain legat este mai sczut n cazul unei soluii mai concentrate. Lidocaina clorhidrat trece bariera hemato- encefalic, cel mai probabil prin difuziune pasiv.

Substana este metabolizat rapid n proporie de aproximativ 90% la nivel hepatic, iar metaboliii i restul de 10% din substana nemetabolizat sunt eliminate renal. Perioada de njumtire este redus, la aproximativ 1, 5-2 ore.

Avnd n vedere metabolizarea hepatic, majoritatea afeciunilor hepatice influeneaz mai mult sau mai puin farmacocinetica acestei substane - perioada de njumtire se poate dubla sau tripla. Afeciunile renale nu influeneaz farmacocinetica lidocainei, dar pot duce la acumularea de metabolii.

Manifestrile sistemice apar de la niveluri plasmatice de lidocain nelegat de peste 6, 0 Hg/ml. Acidoza, precum i substanele cu efect stimulator sau depresor SNC, influeneaz pragul de concentraie plasmatic la care apar efecte sistemice.

Tabel 1. 1 Produse comerciale pe baz de lidocain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Firmaproductoare

Denumireaprodusului Prezentare

Substane active/fiol, carpulObservaiiClorhidrat de

lidocain Adjuvant

Sicomed Xilin 1% Fiole a 10 ml/20 ml

1%100 mg/200 mg

(10 mg/ml)

Rar folosite n anestezia local stomatologic

Xilin 2% Fiole a 2 ml 2%40 mg (20 mg/ml)

Fiole din sticl incolor

Xilin 2% cu adrenalin

Fiole a 2 ml 2%40 mg (20 mg/ml)

Adrenalin 1: 200. 000

10 mg

Fiole din sticl colorat

Xilin 4% Fiole a 2 ml 4%80 mg (40 mg/ml)

Rar folosit n anestezia local stomatologic

3IVI ESPE Xylestesin-A Carpule a 1, 7 ml

2%34 mg (20 mg/ml)

Adrenalin 1: 80. 000 21, 25 mg

Septodont Lignospan Carpule a 1, 8 ml

2%36 mg (20 mg/ml)


18 mg

Marcaj verde

Lignospanspecial

Carpule a 1, 8 ml

2%36 mg (20 mg/ml)

Adrenalin 1: 80. 000 22, 5 mg

Marcaj albastru

Lignospanforte

Carpule a 1, 8 ml

2%36 mg (20 mg/ml)


36 mg

Marcaj rou

Astra Zeneca Xylocain 2% Fiole a 2 ml 2%40 mg (20 mg/ml)

Diferiiproductori

Lidocain,Xylocain

Spray

Spray 10% Pentru anestezie topic

Diferiiproductori

Lidocain, Xylocain,

Topicain Gel

Gel 2% Pentru anestezie topic

Posologie i mod de administrare

Se recomand injectarea unei doze minime de anestezic care s permit obinerea unei anestezii eficiente. n medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-facial, doza uzual pentru anestezia local este de 20-100 mg lidocain, deci 1-5 ml soluie 2%. Se va avea n vedere s nu se depeasc doza maxim pentru o edin.

Astfel, la adulii sntoi: doza maxim de lidocain fr adrenalin este

de 4, 5 mg/kg-corp, fr a depi 300 mg; doza maxim de lidocain cu adrenalin este

de 7 mg/kg-corp, fr a depi 500 mg.La copiii peste 3 ani, cu dezvoltare nor

mal, doza maxim de lidocain fr adrenalin este de 3-4 mg/kg-corp.

Contraindicaii i precauii

Lidocaina HCl este contraindicat la pacienii cunoscui cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic. Se va evita injectarea intravascular, fapt pentru care este necesar aspiraia nainte de injectarea substanei. Se recomand administrarea unei doze minime eficiente de anestezic. Reamintim riscul alergenic datorat conservanilor de tip paraben i respectiv sulfit din produsele cu adrenalin.

Se vor monitoriza permanent dup anestezie ritmul cardiac i cel respirator, precum i starea de contien a pacientului. Semnele precoce de neurotoxicitate central sunt agitaia, anxietatea, tinitusul, ameeala, tulburrile de vedere, tremurturile, strile depresive i somnolena.

Avnd n vedere metabolizarea hepatic a anestezicelor de tip amidic, este necesar administrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepatice severe.

Administrarea n timpul graviditii i lactaiei:

efect teratogen: lidocaina clorhidrat se ncadreaz n clasa de toxicitate B. Riscul teratogen pare a fi relativ sczut, dar se recomand temporizarea administrrii la gravide n primul trimestru de sarcin, n care are loc organoge- neza;

monitorizarea cardiac fetal este recomandabil, avnd n vedere faptul c lidocaina penetreaz bariera feto-placentar;

hipotensiunea de sarcin poate aprea n rare situaii la paciente cu sarcin avansat, dup administrarea de lidocain;

nu s-a dovedit clar faptul c lidocaina ar fi eliminat n laptele matern; se recomand totui nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore, n cazul pacientelor la care s-a practicat anestezie local cu lidocain cu sau fr adrenalin.

Interaciuni medicamentoase

Administrarea de soluii anestezice locale cu adrenalin sau noradrenalin la pacieni sub tratament cu IMAO sau antidepresive triciclice poate induce hipertensiune sever persistent.

Fenotiazinele i butirofenonele pot reduce sau anula efectul vasoconstrictor al adrenalinei.

Interaciunea cu medicaia vasopresoare (pentru tratamentul hipotensiunii de cauz ob

stetric) sau cu medicaia ocitocic ergotaminic poate duce la hipertensiune persistent sau chiar la accidente vasculare cerebrale.

Reacii adverse i supradozaj

Reaciile adverse sunt similare celor descrise pentru toate anestezicele amidice. Acestea sunt rare i au legtur cu nivelurile crescute de lidocain liber plasmatic, cauzate de supradozaj, absorbie rapid, injectare intravascular, sau fenomene idiosincrazice.

Manifestri SNC: Manifestrile sunt de tip excitaie sau/i inhibiie cortical, caracterizate prin senzaie de cldur sau frig, parestezii, fo- tofobie, nervozitate, euforie, confuzie, ameeal, tinitus, somnolen, vedere dubl sau neclar, grea i vom, tremurturi, convulsii, stare de incontien i chiar stop cardio-respirator.

Manifestrile clinice de excitaie cortical pot lipsi sau pot fi de foarte scurt durat - n acest caz tabloul clinic evolueaz direct cu somnolen, incontien i stop cardio-respirator. Este de reinut faptul c moleeala/somnolena dup administrarea lidocainei reprezint un semn clinic pentru nivel plasmatic ridicat.

Manifestri cardiovasculare: Manifestrile clinice au caracter cardiodepresor, cu bradicardie, hipotensiune i n cazuri rare, colaps cardiovascular i stop cardio-respirator.

Manifestri alergice: Reaciile alergice sunt rare i se datoreaz mai degrab conservantului metilparaben (i a sulfitului n cazul produselor cu adrenalin); reaciile alergice la lidocaina HCl n sine sunt excepionale. Evaluarea clinic a sensibilitii la anestezic prin injectare intradermic sau subcutanat are valoare discutabil. Clinic, manifestrile alergice constau n urticarie, edem sau reacii anafilactoide.

Atitudinea terapeutic n supradozaj

n primul rnd este necesar o atitudine preventiv, cu limitarea cantitii de substan injectat, monitorizarea cardio-respiratorie i cea a strii de contien. La apariia oricror semne de supradozaj, se va recurge n primul rnd la oxigenoterapie, cu continuarea monitorizrii semnelor clinice. Dac simptomele nu se remit, se va apela de urgen la un serviciu specializat.

MepivacainaMepivacaina este un anestezic local ami-

dic, cu formula 2 -piperidin-carboxiamid, N-(2, 6- dimetilfenil)-l-metil - monohidroclorid, cu formula structural C1 5 H2 2N2 0 HCl (mepivacain clorhidrat). Produsele anestezice locale pe baz de mepivacain sunt disponibile ca soluii izotonice sterile pentru administrare parenteral, prin infiltraie (Tab. 1. 2).

Mepivacaina HCl este nrudit chimic i farmacologic cu toate celelalte anestezice locale amidice.

Efectul anestezic

Are o potent de 2 n comparaie cu procaina (fa de lidocain) i o toxicitate de 1, 5-2 fa de procain. Durata de instalare a anesteziei este scurt (2-3 minute), iar durata anesteziei eficiente este crescut (2-3 ore).

Farmacologie

Mecanismul de aciune: este similar celorlalte anestezice amidice, prin blocarea potenialului de aciune membranar la nivel neuronal.

Hemodinamic: Absorbia sistemic a mepivacainei produce unele efecte minore asupra aparatului cardiovascular i SNC. n concentraii plasmatice uzuale pentru anestezia local, apar modificri nesemnificative ale excitabilitii, con- ductibilitii i contractilitii cardiace, iar modificrile de rezisten vascular periferic sunt minime. Din aceste motive, efectul vasodilatator este redus, fapt pentru care mepivacaina poate fi administrat eficient i fr vasoconstrictor.

Farmacocinetic i metabolism: Rata de absorbie sistemic a anestezicului local este dependent de doz, concentraie i de prezena sau absena adjuvantului vasoconstrictor. Este de remarcat faptul c agenii vasoconstrictori nu prelungesc semnificativ anestezia cu mepivacain!

Mepivacaina se leag n proporie de aproximativ 75% de proteinele plasmatice. Este rapid metabolizat hepatic, i doar 5-10% din anestezic este eliminat renal ca atare. Peste 50% dintre metaboliii hepatici ai mepivacainei sunt excretai biliar; se pare ns c sunt din nou resorbii la nivel intestinal, fiind eliminai apoi renal (un procent foarte mic se regsete n fecale). Perioada de njumtire este de 2-3 ore la adult i 8-9 ore la copilul mic. Cea mai mare parte a anestezicului i metaboliilor si sunt eli

minai n aproximativ 30 de ore. Mepivacaina traverseaz uor bariera hemato-encefalic i feto-placentar.


Se recomand injectarea unei doze de anestezic minime care s permit obinerea unei anestezii eficiente. Mepivacaina se va administra n doze reduse la pacienii n vrst sau/i cu afeciuni cardiace, hepatice sau renale. Injectarea rapid a unui volum mare de anestezic este de evitat, preferndu-se fracionarea dozei.

La pacienii aduli, normoponderali, fr afeciuni generale asociate, doza maxim pentru o administrare este de 400 mg (Imi soluie injectabil conine 30 mg clorhidrat de mepivacain). Au fost administrate doze de pn la 7 mg/kg-corp, fr efecte adverse, dar o astfel de doz maxim este nerecomandabil, fiind acceptat doar n situaii excepionale. O administrare suplimentar de mepivacain este permis numai dup cel puin 90 de minute. Doza total pentru 24 de ore nu va depi 1 0 0 0 mg.

La copiii sub 15 kg, doza maxim va fi de0, 5 mg/kg-corp. O alt variant de calcul a dozrii Mepivacainei pentru copii este:

Greutatea copilului (kg) doza maxim------------------------------- x recomandat pentru

7 5 adult (400 mg)


Mepivacaina HCl este contraindicat la pa- cineii cunoscui cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic sau la alte componente ale soluiei anestezice. Sunt valabile de altfel toate celelalte atenionri i precauii descrise pentru lidocain (risc alergen datorat conservantului sulfit din produsele cu vasoconstrictor; risc de inducere a unor aritmii cardiace la pacieni sub anestezie general; risc de neurotoxicitate central). Avnd n vedere metabolizarea hepatic i eliminarea renal, este necesar administrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepatice sau renale severe, n cazul administrrii anestezicului la sportivi, testul antidoping se poate pozitiva datorit unui principiu activ coninut de carpula anestezic. Administrarea n timpul graviditii i lactaiei: efect teratogen: mepivacaina HCl se ncadreaz

n clasa de toxicitate C. Nu se va folosi mepivacaina ca anestezic local n primul trimestru de sarcin dect n anumite cazuri, n care be

Tabel 1. 2 Produse comerciale pe baz de mepivacain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Firmaproductoare



mepivacain Adjuvant

3MESPE Mepivastesin Carpule a 1, 7 ml

3%51 mg (30 mg/ml)

- -

Septodont Scandonest 3% Plain

Carpule a 1 , 8 ml

3%54 mg (30 mg/ml)

- -

Scandonest 2% Noradrenaline

Carpule a 1 , 8 ml

2%36 mg (20 mg/ml)

Noradrena- lin36 mg

-

Scandonest 2% Special

Carpule a 1 , 8 ml

2%36 mg(20 mg/ml)

Adrenalin 1 : 1 0 0 . 0 0 0

18 mg

Astra Zeneca Carbocaine 3% Carpule a 1, 7 ml

3%51 mg (30 mg/ml) -

- -

Carbocaine 2% Neo-Cobefrin

Carpule a 1, 7 ml

2%34 mg (20 mg/ml)

Levonordefrin(neo-corbefrin)

1 : 2 0 . 0 0 0

Dentsply Polocaine 3% Carpule a 1 , 8 ml3%

54 mg (30 mg/ml)- -

Polocaine 2% sau 3%, MPF

Carpule a 1 , 8 ml

2% sau 3% 36 mg ( 2 0 mg/ml) sau 54 mg (30 mg/ml)

Methylpa-raben-free

(frconservant)

neficiul este mult mai mare dect riscul, deoarece 70% se leag de proteinele plasmatice i 30% trece bariera feto-placentar.

eliminarea mepivacainei n laptele matern este incert; se recomand totui nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore, pentru pacientele la care s-a practicat anestezie local cu mepivacain cu sau fr adrenalin.


Dac se administreaz concomitent aprin- dina (antiaritmic clasa l-a) i mepivacain, este posibil o cumulare a reaciilor adverse. APRIN- DINA are reacii adverse similare datorit structurii sale chimice asemntoare cu aceea a anestezicelor locale.


Reaciile adverse sunt similare celor descrise pentru toate anestezicele amidice i se datoreaz unor niveluri crescute de mepivacain liber plasmatic, cauzate de supradozaj, absorbie rapid, injectare intravascular, sau fenomene idiosincrazice. Aceste reacii sunt, n general,

dependente de doz: nervozitate, agitaie, tremor, nistagmus, cefalee, logoree, grea, tahipnee urmat de apnee, efect inotrop negativ i hipotensiune arterial. Dozele mari pot produce vasodilataie, colaps, tulburri de conducere, bradicardie, bloc atrio-ventricular i chiar aritmii ventriculare. Reaciile alergice, foarte rare, sunt reprezentate de erupii cutanate, prurit, edeme sau reacii de tip anafilactic. n caz de supradozaj poate s apar methemglobinemie i stimulare nervoas central (tremor, dezorientare, vertij, creterea metabolismului i a temperaturii corporale i, n cazul dozelor foarte mari, contractur spastic i convulsii).


La apariia oricror semne de supradozaj, este necesar instituirea de urgen a oxigeno- terapiei pe masc, cu oxigen 1 0 0%, fiind preferabil chiar un sistem care s permit presiunea pozitiv a oxigenului administrat. Se monitorizeaz semnele clinice, iar dac simptomele de insuficien respiratorie nu se remit, seva apela de urgen la un serviciu specializat.

n caz de convulsii se administreaz i. v. Diazepam 5-10 mg; se vor evita barbituricele.

ArticainaArticaina este considerat un anestezic

local amidic, dar care conine att o grupare amidic, ct i una esteric. Are formula metil 4-metil- 3-(2-propil-amino-propanol-amino)-tiophen-2-car boxilat monohidroclorid, formula structural fiind C13H20N23S (articain clorhidrat).

Articaina se comercializeaz sub form de soluie izotonic steril pentru administrare parenteral, prin infiltraie i este nrudit chimic i farmacologic att cu anestezicele locale amidice, ct i cu cele esterice (Tab. 1. 3).

Articaina este indicat numai pentru anestezia loco-regional n medicina dentar sau chirurgia oro-maxilo-facial i se livreaz numai cu adrenalin 1 / 2 0 0 0 0 0 (forma simple) sau 1 / 1 0 0 0 0 0 (forma forte).

Efectul anestezic

Are o poten de 4-5 n comparaie cu procaina ( 2 fa de lidocain) i o toxicitate de 1-1, 5 fa de procain. Durata de instalare a anesteziei este scurt (2-3 minute), iar durata anesteziei eficiente este de aproximativ 60-75 de minute pentru cele cu vasoconstrictor.

Farmacologie

Mecanismul de aciune: blocarea potenialului de aciune membranar la nivel neuronal.

Farmacocinetic i metabolism: Dup anestezia la nivelul prilor moi orale, peak-ul plasmatic de articain apare la aproximativ 30 de minute de la injectare. Timpul de njumtire plasmatic este de 100-110 minute. Articaina este hidrolizat rapid de colinesterazele plasmatice n proporie de 90%. Metabolizarea articainei este hepatic, n proporie de 8% iar eliminarea din organism are loc n 12-24 de ore, n urin - 95% sub form de metabolii, iar 2- 5% sub form de articain nemetabolizat.


Se recomand injectarea unei doze de anestezic minime care s permit obinerea unei anestezii eficiente. n general, o carpul de 1, 7- 1 , 8 ml de soluie anestezic este suficient pentru anestezia plexal i 1 - 2 carpule pentru anestezia troncular. Se recomand injectarea ct mai lent a soluiei (1 ml/min). Nu este permis n niciun caz injectarea intravascular de

articain - din acest motiv este obligatorie aspiraia nainte de injectare.

Articaina se va administra n doze reduse la pacienii n vrst sau/i cu afeciuni cardiace, hepatice sau renale.

La pacienii aduli, normoponderali, fr alte afeciuni generale, doza maxim pentru o administrare este de 7 mg/kg-corp, fr a depi 500 mg ntr-o edin, echivalent a 12, 5 ml articain cu adrenalin 1/1 0 0 . 0 0 0 , tiut fiind c 1 ml soluie injectabil conine 40 mg clorhidrat de articain i 0 , 0 1 2 mg clorhidrat de epinefrin. n acest caz, doza maxim exprimat n ml este de 0, 175 ml soluie injectabil pe kg/corp.

Este contraindicat administrarea articainei la copii sub 4 ani. n cazul copiilor peste 4 ani cu greutate medie de 20-30 kg sunt suficiente doze de 0, 25-1 ml soluie injectabil. Pentru copii cu greutate ntre 30-45 kg sunt necesare doze de 0, 5- 2 ml soluie anestezic. Doza maxim la copii peste4 ani este de 7 mg articain pe kg/corp (0, 175 ml soluie anestezic pe kg/corp).


Articaina HCl este contraindicat la pa- cineii cunoscui cu hipersensibilitate la anestezice locale de tip amidic sau la alte componente ale soluiei anestezice. Se va evita n special administrarea la pacienii care au prezentat bronhospasm n antecedente, deoarece anestezicele locale cu articain conin n general conservani de tip sulfit (pentru adrenalin). Articaina este de asemenea contraindicat la: pacieni cunoscui cu deficit de colinesteraz

plasmatic; pacieni cu tulburri de conducere atrio-ven-

tricular severe; pacieni epileptici fr tratament; porfirie acut recurent.

Avnd n vedere metabolizarea hepatic i eliminarea renal, este necesar administrarea cu precauie la pacienii cu afeciuni hepatice sau renale severe.

La sportivii de performan, trebuie avut n vedere faptul c articaina poate da un fals rezultat pozitiv la testele de dopaj.

Administrarea n timpul graviditii i lactaiei: efect teratogen: articaina HCl se ncadreaz n

clasa de toxicitate C. Nu exist rezultate certe ale studiilor efectelor articainei n sarcin, dar se cunoate faptul c trece bariera feto-placentar; din acest motiv, se recomand evita

Tabel 1. 3 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizate

Firmaproductoare



articain Adjuvant

3IVI ESPE Ubistesin Carpule a 1, 7 ml

4%6 8 mg (40 mg/ml)

Adrenalin1 : 2 0 0 . 0 0 0

UbistesinForte

Carpule a 1, 7 ml

4%6 8 mg (40 mg/ml)

Adrenalin1 : 1 0 0 . 0 0 0

Septodont Septocaine Carpule a 1, 7 ml

4%6 8 mg (40 mg/ml)

Adrenalin1 : 1 0 0 . 0 0 0

Aventis UltracaineD-S

Carpule a 1, 7 ml

4%6 8 mg (40 mg/ml)

Adrenalin1 : 2 0 0 . 0 0 0

Ultracaine D-S Forte

Carpule a 1, 7 ml

4%6 8 mg (40 mg/ml)

Adrenalin1 : 1 0 0 . 0 0 0

-

UltracaineD-S

Fiole a 2 ml

4%80 mg (40 mg/ml)

Adrenalin1 : 2 0 0 . 0 0 0

AstraPharma

Astracaine4%

Carpule a 1, 7 ml

4%6 8 mg (40 mg/ml)

Adrenalin1 : 2 0 0 . 0 0 0

Astracaine 4% Forte

Carpule a 1, 7 ml

4%6 8 mg (40 mg/ml)

Adrenalin1 : 1 0 0 . 0 0 0

rea pe ct posibil a folosirii articainei la femeia gravid, n primul trimestru de sarcin.

Articaina se leag n procent de 90% de proteinele plasmatice, deci numai 1 0% poate trece n circulaia fetal. eliminarea articainei n laptele matern este in

cert; se recomand totui nlocuirea alimentaiei la sn pentru 24 de ore, pentru pacientele la care s-a practicat anestezie local cu articain.


Efectul simptomatic al vasoconstrictorului poate fi intensificat prin administrarea simultan a inhibitorilor de monoaminooxidaz (IMAO) sau antidepresivelor triciclice. Dac nu se poate evita asocierea cu guanetidin, administrarea trebuie fcut cu precauie, datorit creterii importante a tensiunii arteriale. Injectarea concomitent a articainei cu betablocante non-cardioselective poate conduce la o cretere a tensiunii arteriale prin intermediul vasoconstrictorului.

Anumite anestezice inhalatorii cum ar fi halotanul pot sensibiliza cordul la catecolamine, ceea ce poate induce aritmii n cazul utilizrii acestora pentru anestezie general, la scurt timp dup administrarea unei soluii de articain cu vasoconstrictor 1/1 0 0 . 0 0 0 .


Reaciile toxice apar n relaie cu concentraii plasmatice crescute de articain, fie prin injectare intravascular, fie prin supradozaj; mai rar apar fenomene de absorbie rapid sau idiosincrazii.

Manifestri SNC: nervozitate, cefalee, tremurturi, nistagmus, logoree, ameeal, grea, tinitus;

Manifestri respiratorii: tahipnee, urmat de bradipnee i n final apnee;

Manifestri cardiovasculare: reducerea puterii de contracie a miocardului, cu scderea aiurii ventriculare i prbuirea tensiunii arteriale;

Manifestri alergice: sunt foarte rare i se manifest prin rash, prurit, urticarie, sau chiar reacie anafilactic.

Alte efecte adverse, tardive: risc crescut de necroz local, corelat n spe

cial cu injectarea rapid i n cantitate mare a anestezicului;

tulburri persistente de sensibilitate pe traiectul nervului anesteziat - se remit progresiv, n aproximativ 8 sptmni;

methemoglobinemie la administrarea n doze mari, la pacienii cu methemoglobinemie sub- clinic.


Semnele clinice clasice de supradozaj pot fi neltoare i pot avea o durat foarte scurt - urmate rapid de stop cardio-respirator. Este necesar instituirea de urgen a oxigeno- terapiei pe masc, cu oxigen 1 0 0%, precum i administrarea la nevoie de medicaie anticon- vulsivant. Seva apela de urgen la un serviciu specializat.

Alte substane anestezicefutilizate n anestezia local

Prilocaina este un anestezic local amino- amidic, folosit mai rar n medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-facial. Instalarea anesteziei este rapid, iar efectul este de durat medie. Efectele asupra sistemului cardiovascular sunt reduse, n schimb exist un risc (minim) de methemoglobinemie n situaiile de supradozaj. Prezint un risc teratogen clas C. Doza maxim pentru o edin este de 6 mg/kg-corp, maximum 400 mg. Produsul comercial pentru uz stomatologic este Citanest (AstraZeneca) - prilocain 3% cu felipresin.

Bupivacaina este un anestezic local amino-amidic, folosit mai ales n anestezia epi- dural, dar uneori i n teritoriul oro-maxilo- facial. Anestezia se instaleaz n 2 - 1 0 minute i se menine eficient aproximativ 90 de minute, n schimb o relativ anestezie (i chiar akinezie! ) se poate menine multe ore. Bupivacaina prezint o cardiotoxicitate crescut, toxicitate SNC n doze mari i risc teratogen clas C. Doza maxim admis pentru o edin este de 9-18 mg. Pentru chirurgia oro-maxilo-facial se recomand bupivacaina 0, 5%, cu sau fr adrenalin. Se comercializeaz sub denumirile comerciale (Astra Zeneca) de Marcain, Sensor- caine sau Vivacaine.

Adjutani vasoconstrictoriMajoritatea anestezicelor locale au un oa

recare efect vasodilatator, care are ca rezultat o absorbie rapid a anestezicului n circulaie, diminund durata efectului anestezic local i crescnd concentraia plasmatic a substanei anestezice. Din acest motiv, majoritatea preparatelor anestezice locale conin un agent vasoconstrictor, care permite: o resorbie mai tent a anestezicului n cir

culaie; efect anestezic local cu poten i durat sem

nificativ crescute; risc mai sczut de toxicitate sistemic; diminuarea sngerrii locale.

Clasificarea vasoconstrictorilorAgenii vasoconstrictori din anestezicele

locale sunt n marea majoritate a cazurilor catecolamine - adrenalina i noradrenalina -, mai rar fiind folosite felipresin (analog sintetic al vaso- presinei) sau neo-cobefrinul.

Catecolamine: adrenalina i noradrenalina

Catecolaminele - adrenalina (numit n literatura anglo-saxon i epinefrin) i noradrenalina (numit n literatura anglo-saxon i nor-epinefrin) - sunt substane de tip monoamin, avnd n mod obinuit rol de hormoni de stress i de neurotransmitori.

Adrenalina este o monoamin simpatomimetic derivat din fenilalanin i tirozin; are formula structural C9H1 3NO3 . Noradrenalina este un derivat de tirozin rezultat din do- pamin, avnd formula structural CgH^NC^.

Catecolaminele endogene sunt secretate de medulosuprarenal, n special n situaii de stres sau efort, crescnd aportul de oxigen i glucoz n creier i musculatura striat, cu limitarea temporar a fluxului sanguin la nivelul tubului digestiv sau la nivel cutanat. Adrenalina sau noradrenalina exogen are aceleai efecte.

Adrenalina este cel mai eficient vasoconstrictor folosit n soluiile anestezice locale. Se prezint sub form de sare hidrosolubil, n concentraii de 1: 50. 000 pn la 1: 200. 000, fiind necesar i adugarea unui conservant de tip bisulfit.

Noradrenalina are efecte similare, dar prezint o serie de dezavantaje, unele generale cum ar fi hipertensiunea arterial marcat, altele ce

privesc anestezia local i se refer la o vasoconstricie la locul injectrii mult mai redus. Rata risc/beneficiu pentru noradrenalin este de9 ori mai mare dect pentru adrenalin.

Efecte generale ale catecolaminelor

Efectele catecolaminelor sunt mediate prin receptorii adrenergici, conform Tab. 1. 4.

Efecte locale

Adrenalina i noradrenalina au efect vasoconstrictor la locul injectrii, prin stimularea receptorilor din pereii arteriolari. Constricia sfincterelor precapilare este cea responsabil pentru limitarea fluxului sanguin la nivelul locului de injectare, inducnd o hemostaz rapid i eficient. Totodat, vasoconstricia reduce rata de absorbie a anestezicului n fluxul sanguin, ceea ce induce o putere anestezic mai mare i un efect mai ndelungat.

Farmacocinetic

Dup injectarea n teritoriul oro-maxilo- facial de anestezic local cu vasoconstrictor, peak-ul plasmatic apare la 1 0 - 2 0 de minute. Majoritatea catecolaminelor sunt absorbite i redistribuite, fiind ulterior inactivate de catechol-o-metiltransferaz (prezent n majoritatea esuturilor). Eliminarea metaboliilor se face la nivel renal.


Pacieni cu afeciuni cardiovasculare: efectul sistemic al adrenalinei din anestezicele locale este n primul rnd cel asupra aparatului cardiovascular. Efectele sunt dependente de doza administrat - adrenalina induce hipertensiune arterial (sistolic) i tahicardie.

Spre deosebire de adrenalin, n cazul no- radrenalinei efectul simpatomimetic este mai semnificativ. Apare o vasoconstricie periferic

Tabel 1. 4 Produse comerciale pe baz de articain, pentru uz stomatologic, frecvent utilizateReceptori Efecte Adrenalin vs.

Noradrenalinal Contracia musculaturii netede de la nivelul ureterelor, uretrei,

muchilor erectori ai foliculilor piloi, uterului (la gravide), bronhiolelor (efect bronhospastic);Stimularea glicogenolizei i gluconeogenezei, la nivel hepatic i n esutul adipos;Stimularea secreiei sudoripare;Stimularea reabsorbiei renale de Na+;

A m a r e s a u e g a l N A

cx2 Inhibarea eliberrii de insulin la nivelul pancreasului; Stimularea eliberrii de glucagon de la nivelul pancreasului; Contracia sfincterelor tractului gastro-intestinal;

A m a r e s a u e g a l N A

|31 Creterea debitului cardiac: creterea aiurii ventriculare (efect tahicardie); creterea fraciei de ejecie;Eliberarea de renin din celulele juxtaglomerulare renale; Lipoliza n esuturile adipoase;

A= N

f32 Relaxarea musculaturii netede bronice - minim efect bronhodila- tator; compensat de efectul pe receptorii al - astfel c efectul global al catecolaminelor i simpatomimeticelor neselective este bronhospastic;Relaxarea uterului la femei care nu sunt gravide;Vasodilataie arteriolar la nivelul musculaturii scheletale; Glicogenoliz i gluconeogenez;Contracia sfincterelor tractului gastro-intestinal;Secreie vscoas a glandelor salivare;Inhibarea eliberrii de histamin din mastocite - efect antialergic; Secreie de renin din celulele juxtaglomerulare renale;

A N A

P3 Lipoliz n esutul adipos; Stimulare SNC.

A < N A

generalizat i o bradicardie prin reflex compensator vagal, care determin apariia unei hipertensiuni arteriale marcate, nensoit de tahicardie. Pacienii cu vasculopatii periferice i cei cu hipertensiune arterial pot prezenta un rspuns local exagerat la administrarea de vasoconstrictor. Preparatele cu vasoconstrictor vor fi de asemenea administrate cu precauie la pacienii sub anestezie general, deoarece pot induce aritmii cardiace.

Pacieni cu astm bronic: se va evita administrarea de adjuvani catecolaminici la cei care au prezentat bronhospasm n antecedente, din cauza conservanilor de tip sulfit.

Pacieni diabetici: catecolaminele au efect hiperglicemiant semnificativ, fapt pentru care se va evita pe ct posibil anestezia local cu substane cu vasoconstrictor.

Pacieni alergici: dei teoretic adrenalina are efect antihistaminic, se va evita administrarea de anestezice cu vasocorectiv la aceti pacieni, datorit riscului alergogen al conservantului bisulfit.

Paciente gravide: adrenalina i noradrenalina sunt considerate cu efect teratogen clasaC, fapt pentru care sunt de evitat n primul trimestru de sarcin. De asemenea, avnd n vedere efectul de contracie a uterului gravid, nu se administreaz n ultimul trimestru de sarcin (risc de declanare a travaliului).

Ali vasoconstrictoriFelipresin este un vasoconstrictor local

non-catecolaminic, derivat de vasopresin. Nu are efecte directe de tip adrenergic asupra miocardului, fapt pentru care riscurile folosirii feli- presinei la pacienii cu afeciuni cardiovasculare este semnificativ redus. Felipresin are ns efect ocitocic, fiind contraindicat la gravide. Este de obicei folosit n combinaie cu prilocain 3%.

Levonordefrinul este un vasoconstrictor local non-catecolaminic, de tip aminoetil-dihi- droxibenzil. Are efecte (3-adrenergice, asociind deci aceleai riscuri ca i catecolaminele. Are ca denumiri comerciale alternative Neo-Corbefrin sau Nordefrin, i se regsete uneori ca adjuvant vasoconstrictor pentru produsele anestezice pe baz de mepivacain.

Instrumentarul folosit pentru anestezia loco-regional

n vederea efecturii anesteziei locale, se vor folosi seringi, pentru fiole sau pentru carpule. Seringile pentru fiole au un corp, un piston i un ac, fiind confecionate din material plastic, de unic folosin. Seringile pentru carpule pot fi confecionate fie din plastic i sunt de unic folosin, fie din metal i se pot steriliza.

Seringile de plastic de unic folosin auo capacitate de 2-5 ml i ac atraumatic cu diametrul de 0, 6-0, 8 mm cu lungime de 25-50 mm. Aceste seringi au posibilitatea de aspiraie prin retragerea pistonului naintea injectrii substanei anestezice.

Figura 1. 5. Seringa de plastic de unic folosin.

Seringile pentru carpule au obligatoriu un dispozitiv de aspiraie, care penetreaz diafragma de cauciuc ce ine loc de piston. Carpula se introduce fie prin deplasarea posterioar a pistonului, fie prin deschiderea n dou jumti a corpului seringii.

Figura 1. 6. Seringa pentru carpule.

Un tip special de seringi este reprezentat de cele pentru injectri sub presiune (intraligamentare), care au o form de pix, au un arc puternic care mpinge uor anestezicul n spaiul alveolo-dentar, dozndu-l foarte bine. n aceste seringi carpula este complet acoperit pentru a minimaliza riscul rnirii n cazul spargerii fiolei, dat fiind presiunea mare cu care se injecteaz. Dezavantajul este dat de introducerea foarte rapid a anestezicului, ceea ce poate determina un disconfort al pacientului la injectare, precum i posibilitatea apariiei mai frecvente a alveoli- tei, prin ischemia produs de presiune.

Carpulele sunt cilindrii de sticl care au la un capt un dop de cauciuc ce reprezint pistonul i la cellalt capt un capac, de obicei de aluminiu, care are n centru o deschidere prin care se vede diafragma de cauciuc ce nchide fiola i prin care va penetra acul. Toate carpulele au inscripionat pe ele felul anestezicului i concentraia, precum i vasoconstrictorul asociat i concentraia lui, volumul de substan, i termenul de valabilitate.

Pe unele carpule este reprezentat o scal care indic volumul lichidului la diverse nivele, de obicei din 0, 3 n 0, 3 ml. Altele au elementele de identificare inscripionate pe o folie transparent autoadeziv ce nfoar carpula cu scopul de a preveni spargerea acesteia. Uneori n carpul apare o bul de aer.

Cnd bula are un diametru mic, aceasta este considerat o bul normal, de azot, care constituie mediul n care se ncarc soluia anestezic pentru a nu ptrunde oxigen n ea, acesta putnd inactiva vasoconstrictorul.

Bulele de dimensiuni mai mari se dato- resc fie unor defecte de fabricaie, fie depirii termenului de garanie, fie stocrii necorespunztoare a carpulelor (n frigider i au ngheat). n toate aceste cazuri carpulele nu se mai pot utiliza.

Pe lng sering, ac i substan anestezic avem nevoie de o trus de consultaie (pens i oglind), comprese sterile i un antiseptic pentru mucoas.

Figura 1. 8. Carpul cu substan anestezic.Figura 1. 7. Seringa special cu carpule pentru anestezie intraligamentar.

Anestezia local prin infiltraie se efectueaz dup o anumit tehnic, urmnd cu

strictee o serie de cerine: Utilizai ace sterile, de unic folosin. Verificai permeabilitatea acului i micai pis

tonul (scoatei aerul). Poziionai corect pacientul pe scaunul stoma

tologic cu capul fixat adecvat anesteziei pe care intenionai s o facei.

Uscai locul punciei, folosii un antiseptic pentru mucoas, i eventual un anestezic de contact pentru a diminua durerea punciei.

Stabilii un contact ferm al minilor: cea cu seringa, sprijinii-o de pacient iar cu cea cealalt mn fixai reperele i punei esuturile n tensiune.

Seringa este bine s nu stea n cmpul vizual al pacientului.

Nu atingei cu acul dect locul punciei, fr a atinge buzele, obrajii, dinii, limba, masa de operaie.

Acul se introduce cu bizoul spre os. Acul se introduce ferm, lent, putnd fi injectate

cteva picturi de anestezic pe msur ce avansai n profunzime.

Aspirai (obligatoriu la anesteziile tronculare periferice).

Injectai lent anestezicul, rata optim fiind de1 ml/minut.

Retragei seringa ncet pn la ieirea din esuturi.

inei pacientul sub observaie.

Tehnici folosite n anestezia loco-regional

Anestezia topic (anestezia de contact)

Anestezia topic se bazeaz pe permeabilitatea mucoasei pentru o serie de substane anestezice cu posibilitatea de a determina insensibilitatea stratului superficial al mucoasei i a esutului submucos (circa 2-3 milimetri sub mucoas). Concentraia anestezicului folosit este mai mare dect pentru injectare. Se folosete un produs avnd ca ingredient activ xilina n concentraie de 5-10%, sau mai rar tetracaina 2%, butacaina 4%, benzocaina 14%. Anestezia de contact se utilizeaz pentru mici intervenii pe fibromucoas gingival (detartraj, adaptarea unei coroane la colet, finisarea unei obturaii de colet, naintea punciei anestezice) sau pentru suprimarea reflexului de vom n cazul folosirii materialelor de amprent sau aplicrii filmului radiologie distal n cavitatea oral. De asemenea, sub anestezie de contact se mai pot extrage dini temporari mobili, cu riza- liza accentuat, sau se pot inciza abcese superficializate la mucoas.

Anestezia topic se poate utiliza i n cazul unui nerv situat relativ submucos. Tehnica poart numele de imbibiie (D. Theodorescu) i se folosete pentru3: anestezia nervului lingual n anul mandibulo-

lingual, n dreptul molarului de minte; anestezia nervului nazopalatin al lui Scarpa

pe podeaua fosei nazale, anterior de cornetul inferior (Procedeul Escat).

Tehnica de utilizare a anesteziei topice presupune uscarea prealabil a locului de aplicare a anestezicului, depunerea acestuia, ateptarea instalrii anesteziei (2-3 minute pn la 10-15 minute) i apoi efectuarea manoperelor necesare.

Figura 1. 9. Anestezie topic folosind spray pe baz de lidocain.

Durata anesteziei este de la 10-15 minute i poate dura uneori pn la 45-60 minute. Aplicarea se poate face sub form de past (prin ba- dijonare) sau prin pulverizare. Cu toate c n ultimul timp produsele sub form de aerosoli sunt foarte folosite, se pare c cele sub form de paste sunt mai bune deoarece se poate aprecia exact cantitatea de anestezic folosit.

Aceste anestezii sunt relativ rar folosite n prezent att n medicina dentar ct i n chirurgia oro-maxilo-facial deoarece intereseaz doar prile moi, fiind mai frecvent folosite n sfera ORL.

Anestezia local prin infiltratie

9

Reprezint modalitatea cea mai folosit de anestezie n medicina dentar ct i n chirurgia oro-maxilo-facial. Presupune introducerea anestezicului n esuturi cu ajutorul seringii i dispunerea lui n apropierea terminaiilor nervoase sau lng un trunchi nervos (anestezie troncular).

Anestezia local prin infiltraie se poate efectua pentru mucoasa cavitii orale, puncia anestezic fiind efectuat submucos. Pentru tegumentele cervico-faciale puncia anestezic se poate efectua intradermic sau subcutanat, rea- lizndu-se astfel o anestezie superficial sau profund.

La nivelul cavitii orale, n medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-facial sunt considerate tot anestezii prin infiltraie (specifice acestui domeniu medical): anestezia paraapical supraperiostal, anestezia intraligamentar, anestezia intraosoas i anestezia troncular periferic.

Anestezia submucoas a fost descris de Dan Theodorescu4 i se aplic n cazul abceselor superficializate, situate strict submucos. Acul ptrunde strict submucos, deasupra procesului septic i anestezicul se infiltreaz de-a lungul viitoarei linii de incizie; pe msur ce acul nainteaz i anestezicul ptrunde se observ is- chemierea (albirea) mucoasei. Incizia se efectueaz rapid, ct timp mucoasa rmne cu aspect ischemic, deoarece durata anesteziei este mic. Pe de alt parte, nefiind anesteziat periostul, senzaia dureroas apare n momentul exercitrii unei presiuni asupra acestuia.

Anestezia intradermic este similar ca tehnic anesteziei submucoase dar se adreseaz tegumentelor, n timp ce anestezia subcutanat poate fi efectuat Re prin infiltraie n straturi, fie prin tehnica tehnica n baraj. Cele dou procedee sunt utilizate n interveniile la nivel tegumentar pentru excizia unor formaiuni de mici dimensiuni, pentru corectarea unor defecte postexcizionale sau pentru plastii cu lambouri locale de mici dimensiuni.

Anestezia subcutanat n straturi se realizeaz ptrunznd cu acul n profunzime la nivelul dermului infiltrndu-se strat cu strat aria viitoarei plgi operatorii.

Anestezia subcutanat n baraj se realizeaz prin infiltraia anestezicului la distan de leziune, crendu-se astfel o arie cu aspect pa

trulater ce circumscrie viitoarea plag. Acul ptrunde subcutanat n dou puncte diametral opuse, care constituie dou din cele patru vrfuri ale patrulaterului. Printr-o singur puncie, rotnd acul la 45, se realizeaz dou laturi ale patrulaterului. Micarea este identic i pentru punctul diametral opus.

Anestezia paraapical supraperiostal (PAS, anestezia plexal) este anestezia cel mai frecvent utilizat la maxilar. Presupune injectarea anestezicului supraperiostal i difuzarea lui prin canalele haversiene n grosimea osului unde anesteziaz ramurile dentare nainte ca ele s ptrund n apexul dintelui. Acest tip de anestezie se poate utiliza doar n regiunile cu cortical osoas subire pentru ca anestezicul s poat difuza.

Tehnica se poate aplica la maxilar pe toat ntinderea sa, cu rezerve n ceea ce privete molarul de ase ani unde structura osoas a crestei zigomatico-alveolarempiedic

difuzarea optim a soluiei anestezice.La mandibul, numai zona frontal are o

structur osoas ce permite difuzarea trans- osoas a anestezicului prin aceast tehnic.

Anestezia plexal este mai eficient la copii i la tineri avnd n vedere prezena unei corticale osoase mai puin dense i o spongie cu canale haversiene mai largi.

Acest procedeu asigur anestezia a 1-2 dini, a mucoasei vestibulare, periostului i osului n zona n care s-a infiltrat substana anestezic.

n medicina dentar i chirurgia oro-maxilo-facial aceast tehnic este frecvent folosit pentru (Fig. 1. 10): extracii dentare. rezecii apicale inserarea implanturilor dentare intervenii chirurgicale parodontale extirparea tumorilor gingivale i a chisturilor

de mici dimensiuni.

Figura 1. 10. Anestezie paraapical supraperiostal (PAS): a - maxilar; b, c - mandibul

Anestezia plexal este contraindicat principial n afeciuni de tip supurativ situate la nivelul locului de puncie, existnd riscul de diseminare, ca i n cazul unor ulceraii sau tumori.

Puncia anestezic se efectueaz n vestibulul bucal, n mucoasa mobil, deasupra apexului dintelui, acul avnd bizoul orientat spre planul osos. Direcia oblic a acului permite injectarea supraapical supraperiostal a soluiei anestezice. Retragerea acului se va face lsnd att mezial ct i distal o cantitate mic de soluie anestezic, procedeu care permite extinderea teritoriului anesteziat.

Anestezia plexal a incisivilor centrali superiori necesit ca puncia anestezic s se efectueze trecnd cu acul din partea opus prin frenul buzei superioare (anestezie transfrenular), deoarece permite abordul supraapical direct i blocarea fibrelor nervoase contralaterale (Fig. 1. 11).

Cantitatea de anestezic folosit n mod frecvent pentru anestezia plexal este de 1, 5- 1, 7 ml.

Avantajele enumerate sunt ns contrabalansate de dezavantaje la fel de notabile: necesit seringi speciale apare frecvent alveolita postextracional prin

ischemia dat de presiunea substanei anestezice n spaiul alveolo-dentar, ct i prin prezena vasoconstrictorilor din anestezic.

durerea local postanestezic este mai frecvent dect n cazul altor procedee anestezice.

Indicaiile acestui tip de anestezie se refer n mod special la pacienii cu risc hemoragie (hemofilici, pacieni sub tratament cu anticoagulante, pacieni cu tulburri hepatice, etc. ), la care anestezia intraligamentar evit riscul unor puncii profunde care pot determina leziuni vasculare sau nervoase. Nu este indicat n cazul dinilor temporari i atunci cnd exist infecii i inflamaii la locul de puncie.

Pentru realizarea anesteziei se utilizeazo sering special cu arc care la o apsare pe declanator elibereaz o cantitate prestabilit de0 , 2 0 ml anestezic.

Se antiseptizeaz papilele interdentare ale dintelui interesat i se utilizeaz un anestezic de contact.

Acul se introduce prin papila dentar cu bizoul orientat spre dinte i se ptrunde n spaiul alveolo-dentar unde se las 0 , 2 0 ml soluie anestezic. La dinii pluriradiculari (ma- xilari, mandibulari), anestezia intraligamentar presupune i puncii vestibulare i palati- nale/linguale (Fig. 1. 12).

Figura 1. 11. Anestezie paraapical supraperiostal transfrenular.

Anestezia intraligamentar este o anestezie realizat n prezent cu ajutorul seringilor speciale, care uureaz tehnica. Acest procedeu anestezic prezint o serie de avantaje certe, printre care: posibilitatea localizrii anesteziei la un singur

dinte. durat scurt de instalare a anesteziei (25-40

secunde). folosirea unei cantiti reduse de substan

anestezic (0, 15-0, 20 ml). posibilitatea de a anestezia simultan mai muli

dini fr a supradoza anestezicul. lipsa anesteziei la nivelul prilor moi (terito

riul anesteziat se reduce la fibromucoas gingival, osul alveolar i pachetul vasculo-nervos dentar).

Figura 1. 12. Anestezie intraligamentar.

Anestezia intraosoas este o anestezie rar folosit, de obicei la mandibul3, prin care se urmrete infiltraia soluiei anestezice n spongioasa osoas prin traversarea corticalei (Fig. 1. 13).

Figura 1. 13. Anestezie intraosoas - reprezentare schematic.

Indicaiile i teritoriul anesteziat sunt similare cu cele ale anesteziei intraligamentare. n fapt cele dou tehnici (intraligamentar i intraosoas) sunt versatile, indicaia uneia sau alteia fiind dat de posibilitile tehnice de infiltraie. Dac n anestezia intraligamentar se folosete o sering special cu arc, anestezia intraosoas presupune un perforator cu mandren care strbate cortical i permite substanei anestezice s ajung intraosos la nivelul spongioasei. Perioada de instalare este scurt (aproximativ 30 de secunde), iar durata anesteziei variaz de la 15 la 45 de minute.

Anestezia troncular perifericAnestezia troncular periferic este o

anestezie loco-regional prin infiltraie n care soluia anestezic acioneaz pe traiectul unui nerv ntrerupnd conductibilitatea i determinnd anestezie n zona n care acesta se distribuie. Spre deosebire de celelalte tipuri de anestezii discutate anterior care se adreseaz fi- letelor nervoase terminale, anestezia troncular periferic vizeaz trunchiul nervos i ramurile sale (Fig. 1. 14).

Figura 1. 14. Reprezentarea schematic a nervului trigemen

Deoarece are o durat de aciune mai mare i nu deformeaz regiunea anesteziat, anestezia troncular periferic permite efectuarea unor manopere terapeutice pe teritorii mai ntinse i ntr- un interval de timp mai larg. Orice tehnic de anestezie troncular periferic trebuie descris prin cteva elemente legate de repere, locul de puncie, direcia acului, profunzimea introducerii lui i cantitatea de anestezic administrat. Reperele care ghideaz locul de puncie pot fi principale sau eseniale fiind reprezentate de elementele osoase de la nivelul craniului i care rmn stabile pe tot parcursul vieii. Reperele secundare sunt constituite de dini i pri moi. Ori de cte ori anesteziile tronculare se efectueaz de-a lungul ramurilor nervilor maxilar sau mandibular, aceste tehnici poart denumirea de anestezii tronculare periferice. Anestezia acestor nervi la ieirea din baza craniului (gaura rotund pentru nervul maxilar i gaura oval pentru nervul mandibular) constituie anestezia troncular bazal. Anesteziile tronculare bazale larg utilizate n chirurgia oro-maxilo-facial nainte de dezvoltarea i perfecionarea anesteziei generale, sunt astzi tehnici ce aparin istoriei.

Anestezia troncular periferic la maxilarAnestezia nervilor alveolari supero-posteriori

La nivelul arcadei superioare, regiunea molarilor este frecvent anesteziat printr-o tehnic definit curent n medicina dentar drept anestezia la tuberozitate, procedeu ce vizeaz nervii alveolari supero-posteriori.

Teritoriul anesteziat cuprinde molarii superiori cu osul alveolar, fibromucoas vestibular, peretele posterior al sinusului maxilar i mucoasa sinusal adiacent. Inconstant nu se anesteziaz rdcina mezio-vestibular a molarului de ase ani, uneori ns anestezia poate cuprinde parial sau total i zona premolarilor.

Anestezia la tuberozitate este indicat pentru proceduri terapeutice stomatologice sau chirurgicale la nivelul regiunii molarilor superiori, atunci cnd anestezia plexal este ineficient.

Contraindicaiile acestei tehnici se refer la prezena unor procese inflamatorii sau tumo- rale localizate n treimea distal a vestibulului superior sau retrotuberozitar. Datorit condiiilor anatomice locale (plexul venos pterigoidian), anestezia la tuberozitate este contraindicat la pacienii cu risc hemoragie (hemofilici, pacieni sub tratament cu anticoagulante, etc. )

Anestezia nervilor alveolari superio-posteriori se poate efectua pe dou ci: oral i cutanat (extern). Anestezia la tuberozitate pe cale cutanat se efectueaz extrem de rar att n medicina dentar ct i n chirurgia oro-maxilo- facial actual.

Puncia anestezic se face n obraz naintea muchiului maseter, sub marginea inferioar a osului zigomatic i distal de creasta zigomato- alveolar fr a perfora mucoasa jugal.

Poate fi indicat atunci cnd afeciunile asociate statusului general contraindic anestezia general, riscul fiind mult mai mare dect beneficiul. n contextul sus menionat, procedeul cutanat este indicat cnd exist obstacole la nivelul locului de puncie pe cale oral (abcese, tumori, trismus).

n practica curent, calea oral este cel mai frecvent folosit. Reperele pentru anestezia la tuberozitate sunt: creasta zigomato-alveolar. rdcina mezial a molarului de 1 2 ani. mucoasa mobil.

Pacientul este aezat n fotoliul dentar cu capul n uoar extensie, gura ntredeschis i mandibula uor deviat de partea unde se va face puncia anestezic, astfel nct coronoida s nu blocheze accesul n zona molar.

Prile moi labio-geniene se ndeprteaz cu indexul minii stngi cnd se practic anestezia la tuberozitate din dreapta i cu policele pe partea stng, pulpa degetului fixnd reperul osos (creasta zigomato-alveolar) (Fig. 1. 15).

Figura 1. 15. Anestezia la tuberozitate: a, b - reprezentare schematic; c - imagine clinic

Puncia se face n mucoasa mobil deasupra rdcinii meziale a molarului de 12 ani, distal de creasta zigomato-alveolar.

Direcia acului este oblic n sus, napoi i nuntru, fcnd un unghi de 45cu planul de ocluzie al molarilor superiori. Acul se introduce cu o singur micare continu rezultat din combinarea celor trei u nu din trei micri diferite.

Dup ce se ia contact cu osul, se ptrunde de-a lungul tuberozitii meninndu-se contactul osos pn ta o profunzime de 2-2, 5 cm. Pe msur ce acul avanseaz se va aspira pentru a controla dac acesta nu este ntr-un vas al plexului pterigoidian. Injectarea soluiei anestezice se va face progresiv, continuu, avnd n vedere c filetele nervilor alveolari supero-posteriori ptrund n os la nivele diferite. Cantitatea de anestezic administrat este de 1, 7-2 ml.

Ori de cte ori nu se menine contactul osos sau anatomic plexul venos pterigoidian este situat foarte jos, exist riscul producerii he- matomului la tuberozit

Documents

Compendiu de Chirurgie OMF(Vol.I)