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COMPLEJO PRXMARIO TUBERCULOSO EXTRA-PUUVHXNAR EN EL N1SO
Pot los Dm. JORGE PENA CERECEDA y ENRIQUETA BARILAR1
Servicio d* Tisiologia del Hospital Manuel Atriatan, Catedras de Pediatria Profs. Arturo Baeza Goniy Julio Menegbcllo.
La tuberculosis primaria extrapulmo-nar, chancro tuberculoso primitivo o com-plejo primario tuberculoso extrapulmo-nar, etc., ha sido descrita desde muy an-tiguo, aunque las estadisticas sobre. vSiifrecuencia, modalidades clinicas y (r>ro-nostico, no son muy abundantes ni pre-cisas.
Las publicaciones sobre el particularse refieren exclusivamente a casoa aisla-dos o a pequenas casuistic'as, en relation,mas bieu, con la localizacion del chan-cro extrapulmornar^ sin referencias a suevolution posterior.
El porcentaje de chancros tuberculo-ses extrapulmonares ea pequeno en com-paracion con los de localizacion pulmo-nar. Los mas comunes son los cutaneosy siguen en ordon de frecuencia, los dela cavidad bucal (amigdalas especialmen-te) ; del intestine, con 1.14 % segua laestadistica de Qhon y Kudlich1 y 4.4 %segun Butzke2; de la mucosa genital; dela conjuntiva ocular y palpebral (1 x3,200 segun Eyre3, 2 casos en 94,000segun Ivanov4, de la Clinica de ojos deMoscu, y 0.05 % segun Ghon y Kud-lich) . For ultimo, existen otras locali-zaciones, mas raras aun, como el oidomedio (0.09 % segun Ghon y Kudlich),fosas nasales, etc.
El objetivo de nuestro trabajo ha sido,mas que la busqueda de chancros tuber-culoses extrapulmonares de localizacio-nes raras, la investigation de su desarro-llo ulterior y rnuy especialmente de lascornplicaciones a qiie puedan dar lugar,como la generalization, con metastasis en
organ-os, mas o menos alejados del focooriginario.
Este estudio tiene importancia porquese ha considerado ,por autores, como Cal-mette5, que la puerta de entrada de mu-chas tuberculosis pulmonares, estaria enlas mucosas, especialmente en las tonsilas.Para otros, como Huebschmann6, la pielpodria ser atravesada por el bacilo deKoch, sin alteraciones visibles y el diag-nostico solo podria establecerse por laadenopatia satelite. Para EHelafoyT yCalmette5 la puerta de entrada intestinalseria silenciosa; ,pero las autopsias prac-ticadas en los lactantes fallecidos eni lacatastrofe de Liabeck26, demostraron ulce-raciones tuberculosas intestinales en to-dos ellos, con excepcion de uno, Balles-teros8, de Chile, cita 4 casos, en 2 de loscuales se encontraron ulceraciones intes-tinales en la necropsia.
Hay que considerar la posibilidad dechancros primaries multiples, localizadoseit diversos organos, como pudo compro-barse en las autopsias de los niiios falle-cidos en la catastrofe de Liibeck, que danun 50 % de asociaciones de chancros in-testiflales y del pulmon; un 30 % paraintestine, pulmon y cavidad bucal y un1.7 % para asociaciones de 4 organos.Solamente en un 18 % existian chancrosintestinales exclusivos.
No se ha comprobado en forma feha-ciente que se produzca una complicationa distancia, a partir de un chancro tu-berculoso extrapulmonar; excepto en loscasos en que se establece una generaliza-tion.
El pronostico depende de multiplesfactored; el mas importante se refiere a
496 GOMPLEJO PRIMARIO TUBERCULOSO. Pena Cereceda y E. Barilari
la edad, porque se ha observado que latendencia a la generalization y la mayormortalidad se obscrvan en lactantes decorta edad. Es clasica la infection de laherida de la circuncision ritual por la sa-liva de rabinos tuberculoses, con alta mor-talidad, como lo pone de manifiesto, en-tre otravS, la estadistica de Wolf9, que de46 casos, 19 falleceii en el primer ano devida. De estos, algunos mueren de septi-cemia banal y en 7 de 13 autopsiados ha-bia lesiones tuberculosas miliares. El res-to de los casos falletio de tuberculosisdespues del ano de vida.
En los ninos mayores el pronosticoseria menos grave, tanto desde el puntode vista de la mortalidad como de suscomplicaciones.
La primo infection intestinal parecetener un pronostico mas grave por lapropagation de la tuberculosis por la vialinfatica, como asimismo, la masividadde la infection, como lo demuestran lasobservations de la catastrofe de Liabeck,cuyo indice de mortalidad alcanzo a un27 %.
El diagnostico diferencial, una vezdescartadas la sifilis y hemopatias, es amenudo facil de hacer por los caracterestipicos de la adenopatla, que es de evo-lution torpida y con tendencia a la fis-tulizacion.
Comunmente, el diagnostico se hacepor la anamnesis y por el simple examenobjetivo aunque, a veces, despues de untiempo largo de observation, lo que tierueimportancia para la precocidad del trata-miento con estreptomicina, que es maseficaz en los procesos recientes.
Dos cuadros que suelen acompanar fre-cuentemente a los chancres tuberculososextrapulmonares son el eritema nodose yla conjuntrvitis flictenular.
Para dar un mayor interes clinico aRuestro trabajo, hemos procurado reali-zar una investigation acuciosa, en el ma-yor numero de casos que nos ha sido ,po-sible, tanto desde el pun/to de vista bac-teriologico como histologico de las 1-esio-nes encontradas, ya sea en el chancro oen la adenopatia satelite.
Tuberculosis primaria cutaneo-mucosa.
Es la lesion que sigue a la inoculationdel batilo de Koch en la piel o mucosasde sujetos indemnes.
Se observa principalmente en ninos decorta edad, pero tambien en los escolares.El contagio es accidental y se hace porpersonas enfermas, por los esputos delsuelo o por objetos contaminados. Des-pues de uu intervalo libre de 2 semanas,aproximadamenite, y a consecuencias deuna herida superficial, se produce un no-du]o de consistencia firrne, que mas tar-de se ulcera, dando lugar al chancro deinoculation o ulcera primaria. Este chan-cro puede tomar la forma de una pustu-lita acneiforme o de una erosion d? baseindurada, que se parece mucho al chan-cho sifilitico. En otras ocasiones toma elaspecto de la ulcera tuberculosa tipica; esdecir, dolorosa a la presion, de evolutionlarga, sin tendencia a la cicatrization, desecretion saniosa y poco abundante.
A veces la puerta de entrada se originaa nivel de una manifestation inflamato-ria de la piel: impetigo, costras de ecze-ma, forunculos, etc., lo que dificulta eldiagnostico etiologico.
Los sitios predilectos son aquellos masexpuestos a los traumatismos o a lascausas irritantes (pies, piernas, manos,etc.). Las mucosas mas frecuentementecomprometidas son la bucal, ocular, geni-tal, etc.
El chancro primario cutaneo-mucosacura generalmente en algunas semanas,dejando una cicatriz, a veces im.percepti-ble; aunque en algunos casos raros pue-de aparecer sobre ella una tuberculosisverrucosa cutis o una lesion luposa.
La caracteristica fundamental del chan-cro tuberculoso cutaneo-mucoso es la ade-nopatia satelite, que es constants, de vo-lumen considerable, con tendencia a lafistulizacion y a la cronicidad. El iafar-to de los ganglios aparece por etapas has-ta alcanzar la fusion de varies de ellosen una sola masa, con adherencias firmesa los pianos profundos y a la piel. Fre-cuentemente se ulceran en un plazo de
COMiPLEJO PRIMAR10 TUBHRCULOSO. — PciVa CcrccctU y H. Barilari 497
2-3 meses. La evolucion de estas adeno- 3 casos en un total de 2,114 chaiicros ex-patias es muy larga (2-3 anos) y recidi- trapulmonares (0.14 %).vante. La curacion se hace en algunos ca- La estadistica dc Krantz11, en 1931, re-sos por induradon o calcificacion y en lata 34 casos, de los cuales solo 19 fueronla mayoria quedan cicatrices indelebles. demostrados histologica o bacteriologica-
mente.Autores como Bruungaard, Leon Ber-
nard, Beneke y otros, citan casos aisla-dos con diversag localizaciones.
En Sudamerica, Valledor13 publica 9casos de cbancros de la piel de variadaslocalizaciones: planta del .pie, palnia dela mano, mejilla, muslo, genitales, etc.Tambien citan casos Cibils Aguirre14,Malgahaes15 y otros.
En Chile, Ballesteros8 rclata 13 casos.Lo mismo Cid Rojaslc, Martinez L, deG.17, Gaete18.
FIG. N? 1.
Chancro primario dz\ pi-e izquierdo con adenitis mul-tiples del hueco pop-liteo y triangulo de Scarpa.
(Miguel A,, Observ. 32857).
El complejo primario cutaneo-mucosopuede producir fiebre en el periodo deinvasion, a veces, elevada; sin embargo,en- la mayoria de los casos es minima yde corta duracion y no son raros los en-fennos con evolucion afebril. El estadogeneral puede cornprometerse ligeramen-re, Como manifestacion concomitante seobserva, con frecuencia, el eritema nodo-so y la conjuntivitis flictenular,
Histologicamente, Michelson y Mont-gomery10 ban demostrado qu^ tanto en lalesion inicial como en el ganglio satelite,las lesiones se caracterizan por la forma-cion del tuberculo especifico con marcadacaseificacion iiecrotica, lo que las diferen-cia de otras formas cutaneas de tubercu-losis, como el lupns vulgar u otras.
El bacilo es demostrable solamente enlos primeros estadios de la inoculacion yes dificil de encontrar en periodos avati-zados (fenomeno de Koch).
La tuberculosis primaria cutaneo-mu-cosa es relativamente rara: en las estadis-ticas de Ghon y PCudlich1 se senalan solo
PIG. N' 2.
Chancro pr imar io del saco lacrimal izquierdo conadenitis preauricular y submaxilar izquierdas.
(Norma F.. Observ. 61988) .
Por nuestra parte, hemos logrado re-unir un total de 23 observaciones en elHospital M. Arriaran en un lapso com-prendido entre los anos 1941-1949. Deestas, solo 2 corresponden a una primo-infeccion tuberculosa de la mucosa geni-tal y ocular; los dcinas He refieren achaiicros cutaneos. Por orden de frecuen-
Primo-infeccion tuberculosa cutaneo-mucosa.
Obs. - Edad
1. — 5 anos.22692/47.
2. — 1 ano.55721/49.
3.- — 2 anos3885/47.
4. — 11 m.56643/49.
5.— 10 m.54713/49.
6. — 8 m.52732/49.
7. — 6 anos.654/46.
8. — 10 anos.77673/44.
9. — 10 arios.58919/43.
10. — 10 afi06.36925/48.
1 1 . — 9 anos.17842/46.
Puerta entrada
Nariz y mejilla iz.Biopsia amigdalas1
i Region pre-3urku-lar derecha?
jDacriodstitis izq, ?
Ulcsra ceja izq.
Panadizo anularderecho.
No se comprobo.
^Erosion pierna'zquierda?
Herida dedo gordopie izq. Biopsia -(-.
Planta pie deretho.
Cicatriz mus'.o izq.
Herida pie izq.
Adenopatia satelite
S.ub-maxilar y cervical izq.Biopsia +. Cultivo pus
Sub-maxilar derecha.
Sub-maxilar y pre-aurku-lar izq. Biopsia ( + ).
Pre-aur-cular izq.
Axila y codo der, Cultivopus 4-, Biopsia 4~.
Axila izquierda.Biopsia 4-.
Inguinal izquierdo.Biopsia +•
Inguinal izquierdo.
Inguinal d«recho.Biopsia 4~.
Inguina l izquierdo.Biopsia + .
Inguinal izquierdo.Biopsia -J-.
Evolution antestraUmiento
1 ano 6 meses
Ij 3 meses
1 ano 1 0 mesos
1 mes
5 meses
H^ 5 meses
1 0 dias
30 dias
3 f ) dias
^H 3 meses
10 dias
Radiologia
( — } hasta 13
(— )
( — ) hasta 6 meses.
C— )
(-)
( — ) hasta 6 meses.
( — ) hasta 1 1meses.
(~'( — )
( — )
Tr?tamiento
Estreptomkinageneral.
Estreptomicina localinsuficiente.
Sin estreptomicina.
Intolerancia porestreptomicina.
Estreptom. mixta.Extirpacion.
Estreptomicinagen3ral.
Sin estreptomicina.Raspaje.
Sin estreptomicina.
Extirpacion chancroy ganglios.
Estreptomicinalocal
Extirpacion herida.
Evolution
Favorable en4 meses.
M.JOH,
Favorable en4 meses.
Sin control.
Favorabk en1 mes.
Favorable en1 mes 23 dias.
Favorable en9 meses.
Sin control mas dc4 meses.
Sin control mas d.t3 mese.s.
Favorable 1 V2 mes-
Favorable en6 mescs.
Obs. - Edad
12, — 6 anos.53057/45.
13. — 4 afios.47256/48.
14. — 6 an os.35906/47.
15. — 8 anos.32857/47.
1 6 . — 8 aSos.61118/49.
17. — 6 anbs.6414/46.
18. — 1 ano,35320/47.
19. — 4 anos.61988/49.
20. — 1 ano.62009/49.
21. — 7 anos.42712/48.
Ptterta entradjt
Herida ta!6n der.
Herida pierna izq.
Ckatriz pierna izq.
Herida pierna izq.
^Dentariof
Ulcers pierna der.
Genital
Dacriocistitis izq.
Ulceraci6n gingival.Biopsia ( — ) ,
Ortejo mayor izjq.
Adenopatu sate lite
Inguinal y poph'teos der.Btopsia +.
Inguinal izquierdo.Cultivo pus +•
Scacpa izquietdo.Biopsia +.
Inguinal izquierda.Cultivo pns +.
Sub-mentoniana.Btopsia +.
Inguinal derecha.Biopsta +.
Inguinal.Biopsia +-
Sub-maxilar izq. Pre-auri-cnlar, Biopsia -)-•
Sub-maxilar y snb-mento-niana. Cnltivo pus +.
Inguinal e iliaca ext. der.Biopsia +.Cultivo pus ( — ), :
Evolucion antest fat a mien to
5 meses
1 ano
± 5 meses
HZ 3 peses
3 meses
9 meses
3 meses
-+- 7 meses
1 mes
•3 meses
Radiologu
No se hizo.
( — ) hasta 7 meses.
( — ) hasta 1 ano.
( — ) hasta 7 meses.
(— )
(— ) hasta 4 peses.
( — ) hasta 11rmses.
(— )
( )
( -)
Tratamiento
Sin estreptomicina.
Estrep-tomicinageneral.
Extirpacion.Estreptom. local.
Estreptomicinalocal.
Estreptomicinageneral.
Estreptomicinageneral.
Estreptomicinalocal.
Estreptomicinageneral.
Estreptomicinageneral.
Estreptomicinamixto.
i Evolucion
Sin control mas de6 meses.
Favorable enI me?.
Favorable en1 mes.
Favorable en2 meses.
Reciente.
Reciente.
Favorable en2 meses.
Reciente.
Reciente.
Mejoria transitoria.Recidiva.
El Mantoux fue positivo en codas los casos.
Ant«edentes d« contagio tuberculoso s61o en 9 casos.
500 COMPLEJO PRIMARIO TUBERCULOSO. — Pefi;a Cereceda y E. Barilari
cia estas lesiones se localizan en las extre- se procedio, ademas, a la extirpacion gan-midades mferiores (pie, pierna, muslo), glionar. De estos, 4 curaron en un plazocara (me j ilia, ceja, nariz) y extremida- maxim o de 5 meses; el quinto mejoro, ades superiores (panadizo). pesar del tratamiento insuficiente, en me-
Dos casos se refieren a necropsias de DOS de un mes.nifios fallecidos por meningitis tubercu- Con estreptomicina general exclusivalosa y en cuyas autopsias se encontro, se trataron 7 casos, los cuales curaron enademas de la meningitis y miliar, un plazos que fluctuan entre 2 y 4 meses.chancro primario tuberculoso cutaneo- El tratamiento aseciado se hizo en 2mucoEO en. evolucion, comprobado, en nines con resultados muy satisfactoriosambos casos, por el compromise de los en 1, en el lapse de 1 mes (con extirpa-ganglios del cuello. No se encontro el don ganglionar) y sin resultados en elchancro de inoculacion. otro.
Siete de nuestras observaciones corres-L. C. 12 anos. Obs. 85135. Fallecido. Proto- ponden a nifios con primo infeccion de
colo de autopsia 472. „ . . „ , . , las piernas, en los cuales se hicieron di-Diagnostico clmlco: Meningitis tuberculosa. ..-..T r^™-,,,<-~ W C L U I I uiAnatomia patologicaiLeptomeningitis tuber- Ver?9s tralamientos, come raspaje, extir-
culosa. Tuberculosis miliar .generalizada dis- pacion del chancro o de los ganglios sate-creta. Ganglios cervicales, especialmente sub- lites y en uno de ellos, solamente cura-maxilar derecho, caseificados. ciones planas. En estos enfermoa no se
^u „«« «~i, ^ T .̂ f coloco estreptomicina. Los resultados fue-lo Vautopsia^T' ̂ ' ' r°n ^orables en 3 casos, en periodos1U ClC ttUHJUOld, £tO 1 . n •,, n. j^ n ' "} i l * 7 T ^ -t
Diagtn6stico clinico: Meningitis tuberculosa. ^ue oscilan entre los 7 y los 9 mese.s deAnatomia patoL6'gica: Leptomenlngltis tu- tratamiento; en los 4 restantes se obser-
bercoilosa. Tuberculosis miliar generalizada de vo mejoria sin cicatrizacion completa depulmones, higado, bazo y rifiones. jag lesiones. en plazos semejantes a los
Tuberculosis caseosa fistulizada de un gan- anterioreg N volvieron a controlglio preaurlcular derecho y caseosa supurada d-^nur^. INO voivieron a control.de un ganglio submaxllar del mismo lado.Oamgllos tuberculosos del cuello del paquete Tuberculosis primaria intestinal.vasculo nervioso derecho.
Todos los nines preEeiitaron compro- , S<; localiza en el _intestino delgado,miso ganglionar satelite muy marcado y dando lugar a nlceraciones generalmentecon las caracteristicas del proceso tuber- superficiales que, a veces, solo es posibleculoso: crecimientS mas o menoa rapido, Perclfr por medio de la lupa. Con me-rebla.ndecimiento y tendencia a la fistuli- nor frecuenoa se observan ulceras pro-zacion. El diagnostico etiologico se eo- fundfs, .9™ comprometen todas las ca-rroboro por la biopsia ganglionar en 15 Pas del intestmo con formac.on, en algu-casos, por el cultivo del pus ganglionar nas ocasiones, de plegamientos de la pa-en 5 y por la autopsia en los 2 antes men- red intestinal o de un ileo cron.co.cionados. E>n este tipo de primo-infeccion, es de
La biopsia del chancro solo pudo rca- re?la el compromise de los ganglios de lalizarse en 3 casos con resultado positive, 5aiz del mesenterio y dc los del grupoen los demas, el diagnostico histologico ileo-cecal. Con menor frecuencia y solono se realize por la comprobacion tardia en infecciones masivas, se comprometende la lesion. ~ l°s periaorticos y los pancreatico-duode-
El tratamiento se hizo en 14 pacientes oales.por medio de la estreptomicina, aplicada La sintomatologia clinica es varia-localmente, por via general o asociando ble: pueden prasentarse melenas morta-los 2 procedimientos. les, o bien, hemorragias ocultas. La dia-
Con estreptomicina local exclusiva se rrea falta a menudo y no tiene nada detrataron 5 enfermos, en 1 de los cuales caracteristico. La comprobacion del ba-
COMPLEJO PRIMARIO TUBERCULOSO. — Pefra Cereceda y E. Barilari 501
cilo de Koch en las deposicione-s es inuydificil de obtener. Sueien palpaxse ma-sas ganglionares, especialmente cuandoellas ban adquindo un tamano grande ose han calcihcado. En estos ukimos ca-sos, la radiografia abdominal puede darla comprobacion diagnostica,
Sin embargo, estos sinto-mas son muyvariables y de dificil comprobacion, obien, Q€ aparicion tardia, por lo que eldiagnostic*} no se hace on la mayoria delos casos, sino en aquellos que fallecende una enfermedad in-tercurrente o poruna meningitis tuberculosa.
En las estadisticas practicadas con mo-tivo de la catastrofe de Lubeck, de 60 ca-sos, 59 de ellos tenian lesiones intestina-les; pero solamente e-n 4 existian ulcerascomprobadas macroscopicamente. En losotros 55 la lesion solo pudo observarsecon el auxilio de lentes.
Nuestra casuistica consta de 4 casos:en 2 de ellos la causa de la muerte fueajena a la tuberculosis (peudo-cru,p yperforacion vesicular) ; pero en nno deellos la infeccion intestinal estaba en ple-na evolucion, y en el otro, cicatrizada. Eltercer caso fallecio por una tuberculosispulmonar de reinfeccion, con chancre pri-mitivo intestinal cretificado. Sin embar-go, no podemos pronunciarnos con segu-ridad sobre la relacion que pudiera exis-tir entre ambos cuadros, aunque es lo masprobable. El cuarto caso, lactante pe-queno de 8 meses, tuvo coino complica-cion de su primo-infeccion tuberculosaintestinal evolutiva, una meningitis yiniliar tuberculosa, que lo llevaron a lamuerte.
1.—E. V. 2 anos. Obs. 2*485. Protocolo deautopsia 307.
Diagnostico clinico: Pseudocrup.Anatomia patologica: Ligera laringitis pseu-
domembranosa. Chancre rprimario del intestl-no delgado con ganglio satelite totalmente ca-seoso. Sin lesiones tuberculosas pulmonares ode otros organos.
2.—H. C. 8 anos. Obs. 26179. Protocolo deautopsia 196.
Diagnostico cllnico: Abdomen agudo. iRup-tura asa flja?
Atiatomia patologica: Colecistitls aguda ne-crdtico-flegmonosa, con formacion de multi-ples abscesos intraparietales y perforation de
a la cavldad /peritoneal. Peritonitis fi-brino purulenta generaliaada.
Oan-glio cretaceo del mesenterio. Sin otraslesiones tuberculosas. No se comprobo chain-cro.
3_M. S. 14 anos. Obs. 446.58. Pro-tocolo deautopsia 155.
Diagnostico <:ljruco: Tuberculosis exudativabilateral cavitaria.
Anatomia patologica: Tuberculosis cronicacavernosa, de reinfeccion, del lobulo superiorjaquierdo y diseminacion productiva pulmo-nar, bilateral. Paquipleuritis izquierda.
Oauglio mesent6rico -cretificado. No se com-probo chancro intestinal.
4_M. V. 8 meses. Obs. 52298. Protocolo deautopsia 177.
Diagnostico clinico: Meningitis tuberculosa.Anatomia patologica: Meningitis y tubercu-
losis rciliar.Ganglios caseosos mese-nt-ericos: Peripan-
creaticos, del hilio hepatico, etc.No se comprobo adenopatia traqueobron-
quica.
Tuberculosis primaria d!i las amigdalas.
El _bacilo de Koch tiene marcada p>re-dileccion por el tejido linfatico, como lodemuestra la frecuencia de las ade-no-patias tuberculosas. En su ludia contrael bacilo, el tojido linfoideo reaccioiiacon hiperplasia de BUS elementos. Eslogico pensar, entonces, que el carrefouraereo-digestivo, region rica en organoslinfoideos, sea el lugar de penetracionmas favorable al bacilo de Koch. Estahipotesis sostenida por Dielaufoy7, co'n-cilia la teoria de la puerta de entradaaerogena con la digestiva; sin embargo,las lesiones tuberculosas primitivas delas amigdalas son relativamente raras yde dificil comprobacion, porque faltan,a menudo, los signos clinicos y el ha-llazgo del bacilo. Solo es posible eldiagnostico por la comprobacion de laadenopatia cervical con caracteres tuber-culoses. Parece que la amigdala nofuera simo un medio de pasaje para elbacilo de Koch; aunque en ocasiones,pueden producirse grandes reacciones In-flamatorias con nlceraclon y tendencia ala cronicidad.
La historia de la tuberculosis primiti-va de las amigdalas se remonta a la se-
Prime- inf eccion tuberculosa amigdatiana.
Obs. - Edad
1 .̂ 4 afios.
2. — 5 anos.40564/48.
3. — -9 anoa.26453/47.
4. — 2 afios.56870/49.
5. — 2 a. 6 m,43145/48.
6. — 3 a. 4 m.60299/49.
7.— 12 anos.44626/48.
8. — 7 anos.42315/48.
9. — 6 meses.30256/47.
10. — 9 anos.12797/46.
1 1 . — 8 anos.4098/46.
1 2. — 1 2 anos.8641/39.
13. — 8 anos.26715/47.
14. — 7 anos.36747/48.
Puerta cntrada
Biopsia amigdalapositiva.
Biopsia negativa.
No se hizo biopsia.
No « hizo biopsia.
Biopsia amigdalapositiva.
Biopsia negativa.
Biopsia negativa.
Biopsia negativa.
Biopsia negativa.
Biopsia negativa.
Biopsia positiva.
No se hizo biopsia.
Biopsia positiva.
No se hizo biopsia.
Adenopatia sateliue
Snb-maxilar derecha fist.
Cervkal derecho.Cultivo pus ( — ),
Angulo maxilar izq. fist.
Cervical derecho.
Snb-maxilar derecho.Cultivo pus ( — ),
Infra-auricular y cervicalizq. Cultivo pas +.
Sab-maxilar derecho.
Sub-maxilar derecho.Cultivo pus ( — ).
Suli-maxilar v pre-auricu-lar izq. Cultivo pus ( — -).R^spaje +.
Cervical derecho.Biopsia +.
Cervical derecbo.Biopsia +.
Cervical izquierdo.Biopsia +.
Su-maxilar derecho.Cultivo pus ( — ).
Sub-maxilar izquierdo.Cnltivo pus +.
Evolution antestratami«nto
1 ano 2 meses.
3 mes«s.
-4-4 meses.
1 mes.
1 mes.
zb 1 */2 aSo.
H-3 meses.
3 meses.
+ 3 anos.
6 meses.
5 anos.
Radiologia
(— )
(— )hasta 1 3 meses.
( )hasta 1 ano.
<->
(— )hasta 9 meses.
(— )
(— )hasta 9 meses.
( )hasta 8 meses.
(— )hasta 1 3 meses.
(— )hasta 2 a. 8 m.
(— )hasta 10 meses.
(_)hasta 5 a. 2 m-
(_)hasta 3 meses.
(— )
Tratamirnto
Estreptomicinamixto.
Estreptomicinamixto.
Estreptomicinamixto.
Estreptomicinamixto.
Estreptomicinamixto.
Estreptomicinagenera!.
Estreptomicinalocal.
Estreptomicinalocal.
Estreptomicinalocal.
Estreptomicinageneral.
Estreptomicinageneral.
Extirpacion.
Sin estreptomkiria.
Sin estreptomicina.i
Evolndon
Favorable en1 mes.
Favorable en2 meses.
Favorable en1 0 meses.
Favorable.Sigue tratamiento.
Mejoria transitoria.
Reciente.
Sin resultados.
Favorable en4 meses.
Favorable en2 meses,
Reciente.
Reciente,
Favorable.
Sin control.
Sin control.
El Mantoux fue positive en todos los casos.Antecedents de contagio tuberculoso s6.o en 1 caso j dudoso en otro.
COMPLEJO PRIM/UUO TUBERCULOSO. — Pena Cereceda y £. Bariiari
gunda mitad del siglo pasado. Dieula-i'oy7 logro inocular la tuberculosis encobayos con trozos de amigdalas o ade-noides hipertrofiados. Para este autorla enfermedad tendria tres etapas: amig-daliana, gangliouar cervical y pulmonar.
FIG. N« 3.Chanci'o amigdaliano con adenitis, submaxilar derscha.
(Minam S.. Observ. 4 2 3 1 5 ) ,
Para Cornil10 la inoculacion no seriasuficicnte para demostrar la naturalezatuberculosa de las amigdalas, sine quees necesario el hallazgo de tejido tube-r-culoso.
Autores modernos como Cuneo, An-dre y Barety20 demostraron que lasamigdalas palatinas y faringea son lapuerta de entrada mas frocuente de latuberculosis ganglio-cervical.
Segun los trabajos de Joussot y Cal-mette21 el proceso se verificaria como si-gue: los bacilos serian englobados en lascriptas amigdalianas, por leucocitos ina-crofagos. De alii la tuberculosis se pro-pagaria en dos formas: 1Q) infeccion ba-cilemica o linfatica latente y 29) reac-cion local subaguda con formacion denodulos caracteristicos en el interior de
503
la amigdala y compromiso ganglionarcorrespondiente. Para Calmette, este se-ria el mecanismo mas frecuente de in-feccion pulmonar, junto con la mucosaintestinal, conjuntival, etc.
E>e Gaudin de Lagrange22 concluyeque las "amigdalas con tuberculosis pri-mitiva latente no difieren en su aspec-to de otras inflamaciones amigdalianas.La adenitis cervical tuberculosa satelitepermite suponer la puerta de entradaamigdaliana, lo que es confirmado porel exarnen- histologico".
Para Wood"3, .el compromiso pulmo-nar, a partir de una infeccion amigda-liana^ sena muy raro y el contagio pro-vendria de la saliva o desgarros de tu-berculoses, o hi en, por la ingestion do le-che contaminada.
En Chile, Pena Cereceda y colabora-dores2* relatan 3 casog de infeccion pri-maria amigdaliana con sintomatologiaclinica ruidosa, gran compromiso gan-glionar satelite y fistulizacion en 2 deellos. La evolucion fue torpida; perono se observe compromiso pulmonardespues de un tiempo largo de observa-cion,
Ballesteros9 cita 3 observaclones deamigdalitis tuberculosas primiHvas conreaccion ganglionar local y fistulizacion,diagnosticadas solamento por el examenclinico, en los cuales no se compruebacompromiso pulmonar posterior.
Dabancens cita 1 caso de probableprimo-infeccion tuberculosa tonsilar25.
Nuestra casuistica se rtfiere a 14 ca-sos de nifios en edades comprendidasentre 6 meses y 12 anos, en los cualessc ha podido comprobar la naturalezatuberculosa de las lesiones en 9 de ellos;ya sea por el estudio histologico de labiopsia amigdaliana o ganglionar o porel hallazgo del bacilo de Koch en las se-creciones. En las 5 observaciones res-tantes, el diagnostico se hizo solamen-tepor el examen clinico, la evolucion y laprueba del tratamiento estreptomicini-oo. En 6 observaciones no se encontra-ron lesiones amigdalianas macro o mi-croscopic'as y en 4 no se practice el exa-men. Estos resultados negativos pueden
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atribuirse a que la investigacion se hizotardiamente, o bienf a que las lesionestuberculosas primarias podrian haberseoriginado on otros organos linfaticos delrinofarinx (adenoides, etc.).
En general, los resultados do la biop-sia amigdaliana ban sido satisfactorios,porque se ban encontrado lesiones tu-berculosas en todos los casos en que elexamen se ha practicado precozniente;en los enfermos que ya presentaban untiempo largo de evolucion, los resulta-dos son coinunmente negatives.
Lo misino podemos docir respocto alexamen bacteriologico del pus de los gan-glios satelites. Mayor importancia tie-ne, en estos casos, la biopsia ganglio-nar, Creemos que la frecuencia de loschancros primaries de las cavidades bu-cal y faringea es mucho mayor de loque &e piensa y que su diagnostico pasaa menudo inadvertido o se confundecon alguno de los 'nnmerosos cuadrosclinicos originados en los organos con-tenidos en estas cavidades. En efecto,se pressman, con gran frecuencia, di-versos tipos de adenitis cronicas del cue-31o, fistulizadas o no, en las que nosiempre se investiga la tuberculosis yque son atribuidas a otras enfermeda-des. En algunas ocasiones, en estas ade-nitis se encuentran asociaciones de tu-berculosis con actinomicosis, lo que di-ficulta su diagnostico y tratami-ento.
De todas estat? consideraciones se_des-preude que no existe un metodo unico yseguro de investigacion para la tuber-culosis primaria tonsilar, sino que ^deberecurrirse a diversos examenes: clinico,histologico y bacteriologico, para llegara un diagnostico exacto.
La observacion clinica por si solapuede bastar para establecer la etiologiatuberculosa de este tipo d-e lesiones; p€-ro se nocesita de una observacion muylarga para tener la seguridad del diag-nostico. Cuando el proceso recien. seinicia, es casi imposible llegar a unaconclusion exacta, Estc hecho tiene ac-tualmente una importancia fundamentalpor el tratamiento con estreptomicina,que debe establecerse en- las primeras
fases de la enfermedad, o sea, antes quese produzca la ca&eificacion.
El tratamiento ernpleado en nuestrospacientes fue la estreptomicina en 11casos. Con su uso en infiltraciones lo-cales en diferentes puntos de la masaganglionar, a las dosis de 100 200 mgs,tuvieron evolucion favorable 2 casos yl_ s in resultados. El exito de este proce-dimiento radica en la precocidad conque se le pueda instituir. Por otra par-te, no siempre puede emplearse en gan-glios profundos. En 4 casos el trata-miento local exclusi'vo no dio resultadosy fue favorable al asociarlo con estrep-tomicina por via parenteral, o sea, untratamiento mixto. Uii caso, tratadotambien en esta forma, no tuvo resul-tado satisfactorio.
En 3 pacientes tratados con estrepto-micina exclusivamente por via general,1 ha tenido exito y 2 son recientes; 3no se trataron con la droga, uno de ellosmejoro solo con la extirpadon total dela masa ganglionar y los otros 2 siguie-ron una evolucion muy larga, sin mejo-ria apreciable.
Los enfermos observados antes de laaparicion de la estreptomicina tuvie-ron una evolucion mas larga y en casitodos ellos se observe la fistulizacionganglionar. Solo uno euro despues de laexecresLs de la masa gantglionar.
Besumen.
Hemos estudiado 41 casos de chan-cros primaries tuberculoses extraptilmo-nares con distintas localizadones, tantodesde el punto de vista clinico como bac-teriologico, histologico, anatomo-patolo-gico y terapeutico.
De estos casos, 23 corresponden achancros cutaneo-mucosos, 14 a la cavi-dad bucal, especialmente de las amigda-las, y 4 intestinales.
La edad de nuestros enfermos fluctuaentre 6 meses y 14 anos, skndo la masfrecuente entre los 6 y 10 anos.
Las localizaciones mas comunes sonlas de la piel, sobre todo de las extremi-dades inferiores y siguen, en orden de
COMPLEJO PRIMAR10 TUBERCULOSO. Peii'a Ctreceda y "£. Barilan 505
frecuencia, las amigdalianas y mas rara-mente, el ojo, intestine, mucosa genital,etc.
Por lo comun los chancros encontra-dos fueron identificados, en la inayoriade los casos, por las caracteristicas de laadenopatia satelite, puesto que su aspec-to macroscopico no present aba signostipicos que permitieran el diagnostico.Hacen excepcion los chancros de las mu-cosas que dan una sintomatologia masaparatosa con signos inflamatorios mar-cados y persistentes.
En cuanto a la tuberculosis priraitivade las amigdalas, la reaccion es variable:en algunos casos se observan fenomenosinflamatorios ruidosos, con o sin ulce-raciones, como los casos descritos poruno de nosotros (Pefia Cereceda24) ; encambio, en otros, estas lesiones puedenpasar inadvertidas, porque no dan nin-guna sintomatologia y su diagnostico sehace por el hallazgo de adenopatias sub-maxilares de aspecto tuberculosos.
Se obtuvieron antecedentes de conta-gio tuberculoso en 14 nifios; en el resto,la fuente de contagio no se comprobo.
La reaccion de Mantoux 1 por mil,ha sido positiva en todos los casos.
El estudio radiologico pulmonar, prac-ticado sistematicamente, tanto a la ra-dioscopia como en las radiografias, ha si-do negative en todos nuestros enfermos;en plazos que fluctuan entre 6 meses y 5anos, con excepcion de los nifios cuyaslesiones se comprobaron a la autopsia.
El examen bacteriologico o histologicodel chancro de primo-inoculacion no daresultados positivos en la mayoria de loscasos. En nuestra casuistica solo encon-tramos tejido tuberculoso en 7 biopsiasde las 15 practicadas. No hemos podidoestablecer la causa de este hecho, puestoque la positividad de las biopsias noguards relacion con la mayor o menor an-tigiiedad del chancro examinado. Asi,por ejemplo, en algunos casos la biopsiadio resultados positivos a los 30 dias deproducido; mientras que en otro se en-contro esta positividad al ano 2 meses deiniciado. En todo caso podemos estable-cer como una observation general, que
el estudio histologico de los chancros pri- ,marios no tiene un valor practico.
El signo clinico de mayor importanciapara el diagnostico del complejo prima-rio extrapulmonar es, sin lugar a du-das, la adenopatia satelito. En nuestrasobservaciones pudimos coinprobar el com-promise intense de las ganglios regiona-les correspondientes al chancro de ino-culacion y en la mayor parte de ellos re-blandecimiento y fistulizacion. El exa-men bacteriologico dio resultados positi-vos al cultivo en 6 de los 13 casos enque se practico y la biopsia fue positivaen los 19 casos en quo pudo realizarne,Este ultimo procedimiento es mas re-comendable, tanto por su mayor porcen-taje de positividad como por la rapidezcon que puede obtenerse el resultado.
El tratamiento se ha hecho con estrep-tomicina local exclusive en 12 casos; losresultados de este tratamiento fueron fa-vorables en 6; en 4 de ellos hubo nece-sidad de asociar el tratamiento general(con buenos resultados), ya sea por elfracaso del procedimiento o por la apa-ricion de nuevas masas ganglionares. Enuno, la via local sola no dio resultado yen otro hubo raejoria, a pesar del trata-miento insuficiente.
Con estreptomicina general se trata-ron 8 casos, con resultado favorable entodos ellos, en olazos. menores de 2 me-ses, aunque algunos de iniciacion recien-te, estan aun en tratamiento.
Se hizo tratamiento asociado en 7 en-ferrnosr con respuesta favorable en 5 yfalla en 2.
En 4 enfermos se practico la extirpa-cion de las masas ganglionares o delchan-cro, y en 1, el raspaje de la lesion,con resultado favorable entre 1 y 9 me-ses. Uno quedo sin control posterior des-pues de 7 meses.
En 7 pacientes no se efectuo ningunode los tratamientos antmores, sino cu-raciones planas; 6 de ellos no volvie-ron a control, a pesar de persistir las le-siones y en 1 fue favorable a los 4 me-ses de tratamiento.
Solamente en 2 casos de los tratadoscon estreptomicina, hubo que recurrir a
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Ja extirpacion ganglionar por tratarsede masas ganglionarcs caseificadas ymuy considerables (casos 5 y 14).
A pesar de que nuestra casuistica esescasa, podemos establecer una indudableutilidad de la estreptomicin'a en las le-siones tuberculosas primarias extrapul-monares, especialmente por la via gene-ral. Creemos de utilidad la asociacion deltratamiento local por medio de infiltra-ciones, en las adenitis rede-ntes, c'omotambien la extirpacion o el raspaje delos ganglios, cuando estos han alcanzadoa la caseificacion o fistulizacidn.
Conclusfones.
1. El porcentaje de chancres primariastuberculoses extrapulmonares e& escasoen relacion con la gran frecuencia de lasprimo-infecciones pulmonares. En nuea-tra casuistica hemos encontrado 41 casosen un total aproximado de 6 mil obser-va ciones,
2. El mayor numero corresponde a losde la piel y amigdalas; con mas rarezaee observan los del ojo, intestine, mu-cosa genital, etc.
3. La edad mas comun, en que se pre-senta este tipo de lesiones, oscila entrelos 6 y los 10 anos. La edad minima esde 6 meses y la maxima de 14 anos,
4. El diagnostico clinico es facildo ya existe una adeno.patia satelite ca-racteristica; sin embargo, el diagnosticoprecoz es a menudo dificil, especialmeii-te €>n los chancres con e.scasa sintomato-logia, como los de las amigdalas.
5. Creemos util practicar la biopsiadel chancro primitive y especialmentede la adenopatia regional para hacer eldiagnostico y la terapeutica o.portunos.
6. El estudio radiologico .pnlmonarha sido negativo en todos los casos (sal-vo en los ninos cuyas lesiones s.e encon-
traron en la autopsia), en plazos quofluctuan entre 6 meses y 5 anos.
7. Consideramos que el tratamientocon estreptomicina general es el que dalas mejores garantias de exito; si bkn,en determinados casos, es util asociarloal tratamiento local con infiltraciones deesta droga, o al raspaje o extirpacionde las lesiones.
Summary.
The authors have studied 41 casesof extrapulmonary tuberculous primarycomplexes from the clinical, bacteriologi-cal, histological and therapeutic view-points. Of these 23 where muco-cuta-neons 14 intraoral especially tonsillarand 4 intestinal.
The patients were between 6 monthsand 14 years old, but the majority werebetween 6 and 10 years old. The mostfrequent localizations were: the skin ofthe lower extremities, tonsils, eyes, in-testines, and genitalia. In most cases theprimary lesions were identified due tothe characteristic appearence of the ac-companying adenopathy, as they did notpresent a typical macroscopic picture topermit a diagnosis.
In those cases of primary tuberculosisof the tonsils the reaction was variable,in some cases there was a marked infla-matory reaction, with or without ulcera-tion while in others these lesions can beoverlooked, because of the slight symp-tomsomatology the diagnosis being madeby the tuberculous appearence of thesubmaxillary adenitis.
The source of the tuerculous infectionwas found only in 14 children. All chil-dren were Mantoux 1 to 1,000 positive.In all children the chest X ray films werenegative, in periods fluctuating between6 months and 5 years.
The bacteriological and histologicalexamination of the primary lesion doesnot given positive results in all cases.The authors found tuberculous tissueonly in 7 of the 15 byopsies done. Theyoffer no explanation for this fact. In
COMPLEJO PRIMARIC TUBERCULOSO. P-.-na Cereceda y E. Barilari 507
some cases the positivity of the byopsywas established on the 30th day, whilein nn other it was found positive after14 months. The authors conclude thatthe histological study of the primarylesions has no practical value,
The most important clinical sign inestablishing the diagnosis of an extra-pulmonary primary complex is the ac-companying adenitis. The authors re-mark on the great involvement of theregional lymph nodes with, in a greatnumber of cases softening and fistuliza-tion. While the bacteriological exami-nation was positive in only 6 out of 13cases, byopsy proved positive in all the19 c'ases in which it was done. Theythuswise recomend this last proceduce.
In 12 cases treatment consisted of lo-cal streptomycin with favorable resultsin 6. In 4 of these systemic streptomycinhad to be adminestered, due to failureof the local treatment or to be appea-rence of new lymph nodos with excellentresults. In one case, local treatmentfailed, in another there was improvementevent the treatment was insufficient.
Eight cases were treated with strepto-mycin intramuscularly, with favorableresults in all in less than 2 months. Someof these cases are still be treated.
In 7 patients a mixed treatment wasdone with good results in. 5 and 2 failures.
In 4 patients the diseased lymphglands were removed with good resultsafter 1 to 9 months. In 7 patients notreatment was done, 6 of these were notcontrolled afterwards and 1 made a fa-vorable recovery after 4 months. Onlyin 2 of the streptomycin treated caseswas the removal of the adenitis necessarydue to caseification.
The authors conclude that streptomy-cin administered by intramuscular routeis the treatment of choice in the extra-pulmonary tuberculous primary lesions.They recommend local treatment by in-filtrations of streptomycin in recent ade-nitis and surgical removal or curettagewhen the lymph glands have become^ ca-seified or fistulized.
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