complet, anglophone, en phase aigüe. - Doc'CISMeF

Rôle du masseur kinésithérapeute dans la

communication et la prise en charge

respiratoire d’un patient tétraplégique

complet, anglophone, en phase aigüe.

Alexia Gagniere

Travail Écrit de Fin d'Étude

En vue de l'obtention du Diplôme d'État de Masseur-Kinésithérapeute

Région des Pays de la Loire

Année Scolaire 2013 - 2016

Institut Régional de Formation aux Métiers de Rééducation et Réadaptation

Des Pays de la Loire

54, Rue de la Baugerie

44230 St Sébastien sur Loire

AVERTISSEMENT

Les travaux écrits de fin d’études des étudiants de l’Institut Régional de Formation aux Métiers de la Rééducation et de la Réadaptation

sont réalisés au cours de la dernière année de formation MK.

Ils réclament une lecture critique. Les opinions exprimées n’engagent que les auteurs. Ces travaux ne peuvent faire l’objet d’une publication,

en tout ou partie, sans l’accord des auteurs et de l’IFM3R.

Remerciements

Je tiens à remercier K. pour sa motivation et son courage dans cette épreuve difficile.

Je remercie Madame B, sa maman, pour son investissement dans la prise en charge et les

discussions que nous avons eu ensemble.

Je remercie mes tutrices de stage qui m’ont guidé et accompagné dans cette prise en charge.

Merci également aux deux MKDE, Arthur et Thomas, qui ont relu ce travail et m’ont fait part

de leurs remarques justes et pertinentes.

Merci à mon ami Alix pour ses corrections, ses conseils, et son soutien.

Enfin merci à A et C sans qui rien de tout ça n’aurait été possible.

Re sume / Abstract

En service de réanimation, le masseur-kinésithérapeute (MK) joue un rôle important dans

l’information donnée au patient. C’est un acteur souvent questionné apparaissant plus ac-

cessible que les médecins réanimateurs. Il doit faire en sorte de créer une atmosphère de

confiance avec le patient et sa famille en adaptant sa communication avec eux.

Le MK fait partie d’une équipe dans laquelle son implication dans la communication interdis-

ciplinaire est nécessaire afin de permettre une prise en charge optimale du patient.

Ce travail de fin d’études présente un modèle particulier d’adaptation de l’équipe médicale

et plus précisément du MK au cours de la réhabilitation respiratoire d’un patient tétraplé-

gique complet C6 adolescent et anglophone. Il met en évidence l’importance de la commu-

nication entre d’une part entre le soignant, le soigné et sa famille et d’autre part entre les

soignants.

In intensive care unit, the physiotherapist plays an important role in the information given to

the patient. He is an actor oftenly questioned who looks more accessible than the doctors.

He has to create an atmosphere of confidence with the patient and his family with the ad-

justment of his communication. The physiotherapist makes part of a team. He must involve

himself in the interdisciplinary project to enable an optimal caring of the patient. This work

shows a particular model of adaptation of the medical team, and most of all, of the physio-

therapist in the respiratory physiotherapy of an english tetraplegic person. It’s making a

point about the interest of the communication between the patient, his family and the phy-

siotherapist and between the members of the care team.

Mots Cle s Key Words

Réanimation Intensive Care

Tétraplégie Tetraplegia

Communication Communication

Déficits respiratoires Respiratory disorder

Ventilation non invasive Non invasive ventilation

Sommaire

1 Introduction .....................................................................................................................1

2 Cadre conceptuel .............................................................................................................2

2.1 Le service de réanimation ...........................................................................................2

2.2 Le blessé médullaire tétraplégique .............................................................................4

3 Présentation du patient et de sa pathologie....................................................................6

3.1 Présentation du patient ..............................................................................................6

3.2 Histoire de la pathologie.............................................................................................6

4 Bilan diagnostic masso-kinésithérapique.........................................................................7

4.1 Examen initial .............................................................................................................7

4.2 Diagnostic masso-kinésithérapique ..........................................................................13

4.3 Objectifs du traitement ............................................................................................14

5 Prise en charge masso-kinésithérapique .......................................................................15

5.1 Principes de prise en charge .....................................................................................16

5.2 La kinésithérapie respiratoire manuelle ....................................................................16

5.3 La ventilation non invasive .......................................................................................18

5.4 Le cough assist .........................................................................................................19

5.5 La spirométrie incitative inspiratoire ........................................................................20

5.6 Le positionnement et la mobilisation précoce ..........................................................21

6 Evaluation finale ............................................................................................................23

7 Discussion ......................................................................................................................25

8 Conclusion .....................................................................................................................30

9 Annexes ........................................................................................................................... I

Dictionnaire des abréviations

CV= Capacité Vitale

AIS= ASIA Imperment Scale

MK= Masseur-Kinésithérapeute

AS= Aide Soignante

CPT= Capacité Pulmonaire Totale

VNI= Ventilation Non Invasive

KR= Kinésithérapie Respiratoire

KRM= Kinésithérapie Respiratoire Manuelle

PSE= Pousse Seringue Electrique

SMUR= Service Mobile d’Urgence Réanimation

IRA= Insuffisance Respiratoire Aigue

IMC= Indice de Masse Corporelle

VVC= Voie Veineuse Centrale

VVP= Voie Veineuse Périphérique

FC= Fréquence Cardiaque

FR= Fréquence Respiratoire

SAD= Sonde A Demeure

EVN= Echelle Verbale Numérique

SpO2= Saturation Pulsée en Oxygène

DEP= Débit Expiratoire de Pointe

RAS= Rien A Signaler

VS= Ventilation Spontanée

AI= Aide Inspiratoire

PEP= Pression Expiratoire Positive

VA/Q= rapport Ventilation-Perfusion

SII= Spirométrie Incitative Inspiratoire

AVQ= Activités de la vie quotidienne

IFM3R-IFMK 2015/2016 TEFE Alexia GAGNIERE

1

1 Introduction

Les patients avec une lésion cervicale basse, comprise entre les vertèbres C4 et C8, consti-

tuent un groupe homogène. Il est caractérisé par un nombre important de pneumopathies

développées durant les quatre premières semaines suivant l’accident. Il amène, avec

l’hypoventilation, une diminution de la capacité vitale (CV), une détérioration de la qualité

des échanges gazeux et une insuffisance de la toux qui rend ce groupe sujet aux atélecta-

sies et aux infections pulmonaires. Ces complications respiratoires sont les plus fréquentes

dans les cinq jours suivant l’accident (1).

Dans une étude de Fishburn et al, 33% des patients présentant une atteinte cervicale basse

développent des atélectasies ou des pneumopathies. Les AIS A et B (pas de motricité anale

dans les deux cas) sont associés à un plus gros risque de développement de pneumopathies.

Afin de prévenir ces complications, les professionnels recommandent l’utilisation des tech-

niques de ventilation standard comme le sevrage des respirateurs, le drainage postural, la

mobilisation précoce et plus récemment l’utilisation de la ventilation non invasive à visée

préventive(2).

Le développement de ce travail écrit de fin d’étude a été réalisé dans le service de réanima-

tion de l’Hôpital d’Annecy Genevois.

Cet établissement accueille des patients grands traumatisés des sports extrêmes (de type

parapente, ski-alpinisme, vélo de descente) et des patients en post-opératoire de neurochi-

rurgie et de chirurgies cardiaque et thoracique.

Mon travail s’est porté sur un patient anglais de 15 ans nommé K., devenu tétraplégique C6

complet (AIS A) suite à un accident de vélo de descente alors qu’il était en vacances dans la

région. Son opération a consisté en une corporectomie de la vertèbre C6, fracturée lors de la

chute, et d’une ostéosynthèse par plaque C5-C7.

La prise en charge de ce patient anglophone est la source de l’intérêt particulier porté à la

communication dans ce travail écrit de fin d’étude. D’une part, la communication entre le

soigné, sa famille et le soignant et d’autre part la communication inter-disciplinaire, néces-

saire à la prise en charge de K., et réalisée en binôme MK-AS.


2

L’objectif de l’équipe est de permettre au patient un rapatriement en Angleterre en sécurité.

Pour cela il est nécessaire d’obtenir une stabilisation à la fois sur un plan tensionnel (sevrage

de la noradrénaline) et sur un plan respiratoire. La priorité des MK se porte sur le plan respi-

ratoire, plus précisément sur la restauration de l’autonomie et la prévention des complica-

tions. Le choix des techniques à utiliser revient au MK et aux médecins réanimateurs. Ceux-

ci ont choisi d’utiliser la VNI à visée prophylactique dès l’extubation, qui a eu lieu le soir

même de l’opération. Le MK associe la VNI à des techniques de KRM couplées à du drainage

postural et de la mobilisation précoce au fauteuil et sur table de verticalisation. Cette prise

en charge MK a été menée dans le but de répondre à la problématique suivante:

Quelles stratégies de communication le Masseur-Kinésithérapeute peut-il adopter pour

favoriser l’acquisition de l’autonomie respiratoire chez un patient tétraplégique C6 AIS A

adolescent et anglophone ?

2 Cadre conceptuel

2.1 Le service de réanimation

Les services de réanimation accueillent des personnes dont le pronostic vital est souvent

engagé et où les fonctions vitales doivent être fréquemment supplées. Pour ces raisons,

l’environnement d’une chambre de ce service hospitalier est particulier car hautement équi-

pé afin de pouvoir se préparer à toute éventualité concernant le pronostic vital du patient

(Figure 1).

Le MK fait partie intégrante de l’équipe de soin de ce type de service comme en atteste le

décret n° 2002-466 du 5 avril 2002 (3) qui stipule que “L’établissement de santé doit être en

mesure de faire intervenir en permanence un masseur kinésithérapeute justifiant d’une ex-

périence attestée en réanimation ". Le MK développe plusieurs objectifs et a des rôles défi-

nis dans ce service spécifique.

Un service de réanimation est également un lieu de vie où les familles des patients sont ac-

cueillies. La communication y est très importante. Les patients sont confrontés à

l’application de techniques de suppléances lourdes et souvent invasives et la famille et les

proches sont soumis parfois très brutalement à l’angoisse de la disparition possible d’un être


3

cher. Ils se retrouvent confrontés à un milieu hospitalier impressionnant dans lequel le côté

humain peut parfois paraitre absent ou négligé (4).

2.1.1 La chambre de réanimation

Chaque chambre est équipée d’un lit réglable avec matelas à air. On retrouve :

- Deux charriots par chambre, un charriot de soins qui contient le matériel infirmier, et

un charriot de linge.

- Un stéthoscope.

- Un respirateur.

- Un monitoring où sont visualisées les fréquences cardiaques et respiratoires, la pres-

sion artérielle moyenne en oxygène et la saturation pulsée en oxygène mesurée par

un capteur digital.

- Un PSE, qui permet d’administrer le traitement médicamenteux.

- Une source d’oxygène et un masque naso-buccal.

- Un système d’aspiration.

Figure 1 La chambre de réanimation

2.1.2 L’intérêt de la communication

Dans l’établissement, et dans ce service particulièrement, la communication est un pilier de

la prise en charge. Elle comprend plusieurs aspects ; la communication avec le patient et sa

famille et la communication interdisciplinaire.

Avec le patient et sa famille, elle consiste en la transmission de l’état de santé du malade et

leur permet de connaitre son pronostic.


4

La communication interdisciplinaire est indispensable pour mener à bien un projet de soin.

Ce projet comprend un objectif principal décomposé en plusieurs sous objectifs réalisés par

les différents membres de l’équipe soignante. La connaissance de l’avancée du travail dans

chaque discipline permet à chacun des acteurs d’adapter sa propre prise en charge en pre-

nant en compte le maximum d’informations en rapport avec le patient et son état (5),(6).

2.2 Le blessé médullaire tétraplégique

Le blessé médullaire est le plus souvent un homme de moins de 25 ans victime d’un accident

de la voie publique (7). La tétraplégie est la conséquence d’une lésion de la moelle épinière

au niveau cervical, de la charnière cervico-occipitale jusqu’à la charnière cervico-thoracique.

Les lésions médullaires sont caractérisées par des déficits sensitivomoteurs mais aussi par la

présence de troubles respiratoires, neurovégétatifs (hypotension orthostatique, troubles

vésico-sphinctériens), cutanés et neuro-orthopédiques. On retrouve chez ces personnes des

déficits de la fonction algique avec apparition de douleurs neuropathiques (8).

2.2.1 Les complications respiratoires

Les conséquences de l’atteinte médullaire sur le système ventilatoire actif dépendent du

niveau neurologique de la lésion de la moelle épinière (9).

Le déficit respiratoire existe dès l’atteinte des abdominaux (innervation T7-T12) (10) en re-

tentissant sur les fonctions expiratoire et inspiratoire (11). Les intercostaux (innervation T1-

T11) apportent de l’aide au diaphragme, les externes participent à l’inspiration et les in-

ternes à l’expiration. Plus ceux ci vont être atteints et plus le déficit respiratoire sera ampli-

fié. Dans une tétraplégie localisée plus haut, il peut y avoir atteinte du diaphragme (innerva-

tion C3-C5), qui est le muscle primordial de la respiration, ainsi que d’autres muscles respira-

teurs comme les scalènes (innervation C2,C7), les sterno-cleïdo-occipitaux-mastoïdiens (in-

nervation nerf accessoire et C2, C3) et les pectoraux (C5-T1) (12).

Les patients tétraplégiques, dont le niveau neurologique de l’atteinte est compris entre C5 et

T1 (ce qui est le cas du patient étudié ici), présentent un dysfonctionnement de la méca-

nique ventilatoire externe. Celui-ci est à l’origine d’un syndrome restrictif qui correspond aux

aspects suivants :


5

- Les abdominaux et les intercostaux peuvent être atteints.

- La CV de ces patients diminue de 50% à 80%, la CPT diminue également.

- La FR augmente pour maintenir une ventilation minute à peu près constante mais

peu conduire à une hypoxémie et une hypercapnie car il présente une hypoventila-

tion alvéolaire due à l’atteinte de la pompe respiratoire.

L’étude des gaz du sang chez ces patients est fréquemment prescrite afin de détecter rapi-

dement un pression artérielle en CO2 (PaCO2) anormale (norme: 35-45 mmHg) (13).

Les complications possibles de ce type de déficit sont des épisodes d’encombrements, le

développement de pneumopathies, la formation de micro atélectasies voir d’atélectasies.

En règle générale, les tétraplégiques atteints entre C5 et T1 évoluent vers l’autonomie respi-

ratoire. Il est d’autant plus important pour le MK de s’assurer de l’acquisition de cette auto-

nomie car la recherche d’un maximum d’indépendance est un objectif primordial de sa prise

en charge.

2.2.2 Le traitement préventif avec la ventilation non invasive

Selon la conférence de consensus de 2007 (14), la VNI correspond aux différents types de

ventilation mécanique en l’absence d’utilisation d’une prothèse endotrachéale ou oropha-

ryngée. Elle est réalisée par l’intermédiaire d’une interface nasale, buccale ou faciale.

Condition de mise en oeuvre:

- Choix de l’interface.

- Choix d’un mode de ventilation.

- Choix d’un type de ventilateur.

- Choix de la modalité d’humidification et de conditionnement des gaz.

- Organisation adaptée de l’équipe qui l’a met en place.

La mise en place de la VNI est préconisée dès l’apparition d’une ventilation insuffisante.

Celle-ci est la conséquence du déséquilibre entre la force que nécessiterait une ventilation

suffisante et la force que peuvent fournir les muscles respirateurs (11).

Elle est d’abord mise en place en prévention de l’encombrement, en association avec les

techniques de kinésithérapie respiratoire manuelle, et afin de maintenir une bonne méca-

nique ventilatoire.


6

Le patient tétraplégique présente les mêmes symptômes que les patients en post-opératoire

de chirurgie cardiaque, thoracique et abdominale à savoir une hypoxémie et un syndrome

restrictif.

En chirurgie cardiaque, d’après une étude de Matte et coll, la VNI préventive administrée

dans les deux jours post-opératoires à raison d’une heure toutes les 3 heures (1h/3h) permet

une amélioration de l’oxygénation et une réduction de l’amputation des volumes pulmo-

naires.

Une étude de Joris et coll, sur les suites opératoires de gastroplastie, a noté une réduction

significative du syndrome restrictif et une amélioration de l’oxygénation évaluée par la SpO2

lorsque la VNI est appliquée sur plus des 2/3 des 24 premières heures post-opératoires (15).

En faisant la synthèse de ces différentes études et le parallèle avec le patient tétraplégique,

la VNI semble être un outil à inclure dans la prise en charge respiratoire de K. De plus,

l’utilisation de la VNI permettrait d’éviter le recours à la ré-intubation, de reposer le patient

en diminuant le travail des muscles respirateurs, d’optimiser les effets de la KRM et de dimi-

nuer le temps de séjour dans le service de réanimation (16).

3 Présentation du patient et de sa pathologie

3.1 Présentation du patient

K. est un jeune homme de 15 ans né d’un père anglais et d’une mère japonaise.

Célibataire, il vit en Angleterre chez ses parents avec son frère, dans une maison comportant

un étage, à proximité de Londres.

Il est au collège et pratique en loisirs le football et le hockey.

Il n’a pas d’antécédents médicaux ou chirurgicaux et ne suit aucun traitement médicamen-

teux.

Il est gaucher.

3.2 Historique de la pathologie

Le 2 Septembre 2015, K., en vacances dans la région de Haute-Savoie, chute en vélo avec

traumatisme cervical.

A l’arrivée du SMUR, K. se plaint de douleurs cervicales vives et présente, selon le premier

diagnostic, un tableau de tétraparésie incomplète.

Il n’a initialement pas de défaillance hémodynamique ou respiratoire.


7

Le patient est transféré à l’hôpital de Sallanches (74), le plus proche, puis à l’hôpital

d’Annecy pour prise en charge chirurgicale aux vues de la gravité de l’atteinte médullaire. Il

est opéré dans l’après-midi du 2 Septembre d’une corporectomie de C6 et ostéosynthèse

par plaque C5 C7. (Annexes 1 et 2)

Il est transféré dans le service de réanimation de l’hôpital et extubé dans la soirée. L’équipe

soignante a mis en place un relais VNI à visée préventive de l’IRA en intermittent pour per-

mettre sa communication.

Sa prise en charge MK à débutée le lendemain matin, le 3 Septembre, pour un bilan initial

masso-kinésithérapique. Le patient est conscient et orienté, apte à communiquer par la pa-

role.

4 Bilan diagnostic masso-kinésithérapique

4.1 Examen initial à J1 :03/09/2015

La première rencontre avec le patient se fait en présence de sa mère. Les présentations du

binôme MK-AS est comprise ainsi que le but de notre visite. Nous leur expliquons qu’ils peu-

vent à tout moment exprimer leurs interrogations et que nous ferons de notre mieux pour

nous faire comprendre. Ils semblent adhérer au projet, nous commençons ensemble les

examens initiaux.

L’observation morphostatique et de l’installation du patient

K. mesure 1,69m et pèse 65kg pour un IMC de 22,8.

Il est installé en décubitus dorsal sur un matelas anti-escarres à air pulsé dynamique. Son

tronc est incliné à 30°. Ses membres supérieurs reposent le long de son corps et ses

membres inférieurs sont en extension de genoux. Ses jambes sont dans des bottes anti-

escarres avec les chevilles en position neutre.

Il porte une minerve en mousse.

Il possède un redon au niveau de la nuque, une VVC en sous clavier gauche et une VVP au

poignet droit.

Par la VVC sont délivrés de l’antalgique et de la noradrénaline.


8

La VVP donne la mesure de sa tension artérielle 148/66. Un oxymètre pulsatile permet de

suivre sa SpO2.

Des électrodes nous permettent de visualiser: sa FC (63battements/mn) et sa FR

(20cycles/mn).

K. possède une SAD pour quantifier sa diurèse ainsi qu’une protection hygiénique.

4.1.1 Déficit de structure

K. présente une fracture du corps vertébral C6, traitée par corporectomie, avec section in-

complète de la moelle épinière à ce niveau.

4.1.2 Déficit de fonction

Examen de la douleur

K. ressent de la douleur au niveau du site opératoire, douleur qu’il côte à 4/10 à l’EVN au

repos. Il se plaint de décharges électriques dans le cou et de paresthésies des membres.

Examen de la fonction cutanée trophique et circulatoire

Au niveau cutané, K. présente :

- Une plaie, non hémorragique, au niveau du scalp et plusieurs derme-abrasions sur le

visage et les membres supérieurs.

- Une cicatrice post-opératoire sous pansements au niveau de la nuque.

Sur les plans trophique et circulatoire :

- K. ne présente pas de signes de phlébite.

- Il est hypotendu ce qui justifie le port permanent des bas de contention. Il porte éga-

lement des bottes de compression pneumatique intermittente autour de ses

membres inférieurs pour faciliter le retour veineux.

- La Sangle abdominale permet de participer à la lutte contre l’hypotension (13).

Examen de la fonction respiratoire

K. n’est pas fumeur.

Les risques de survenue de complications respiratoires sont importants chez notre patient à


9

cause de l’hypoventilation et de l’alitement qui diminuent considérablement la perfusion des

lobes inférieurs des poumons alors qu’ils sont le site privilégié de l’hématose.

Observation:

Le patient est non oxygénodépendant, il présente une SpO2 de 98% à l’air ambiant. Le dia-

phragme est fonctionnel mais le patient mobilise de faibles volumes. Il hypoventile.

Sa FR varie en fonction de son anxiété :

- Lorsque K. est très anxieux, sa FR est de 20 à 30 cycles respiratoires/mn. Dans ces

conditions, on observe des signes de détresse respiratoire : tirage des muscles inspi-

rateurs accessoires ; sterno-cleïdo-occipitaux-mastoïdiens, scalènes et trapèzes supé-

rieurs.

- Quand K. est calme, sa FR se situe aux alentours de 17 cycles/mn. Dans ces condi-

tions, sa respiration est nasale et de type thoracique.

Il n’y a pas d’asymétrie thoracique chez ce patient. Son ampliation thoracique est de 3 cm du

fait du déficit des muscles respirateurs accessoires notamment les intercostaux.

Sa capacité vitale approximative, mesurée à la spirométrie incitative, est de 1000mL.

La dyspnée est cotée à 0/10 selon l’EVN.

Sa toux est inefficace, elle est mesurée à l’aide d’un Peak Flow ® donnant le DEP. Celui de K.

est de 200L/min.

Remarque : La toux est inefficace si le DEP est inférieur à 180L/min, ici elle peut être consi-

dérée comme inefficace (17).

Auscultation :

Elle s’effectue des lobes supérieurs vers les lobes inférieurs, en symétrique sur les deux

poumons. Nous demandons au patient d’inspirer et d’expirer par la bouche, pour mobiliser

les plus gros volumes possibles et faciliter l’écoute.

Chez K., le murmure vésiculaire est audible. Nous ne retrouvons pas de bruits surajoutés

type râles bronchiques (ronchi), râles crépitants ou sibilants.

Le bruit trachéal est physiologique.

Examens complémentaires : Gaz du sang en air ambiant PaO2= 80mmHg normes : 85-90mmHg PaCO2= 40mmHg normes : 35-40mmHg


10

pH= 7,44 normes : 7,40 Un relais VNI en intermittent à visée prophylactique, à raison d’une heure toutes les 4

heures, a été mis en place pour pallier les risques éventuels d’hypoxémie tissulaire étant

donné la faible ventilation du sujet.

Examen des grandes fonctions

- visuelle: myopie corrigée par le port de lunettes de vue

- auditive: RAS

- olfactive : RAS.

- vésico-sphinctérienne: Le patient n’a ni motricité ni sensibilité anale, il porte une pro-

tection et une sonde à demeure.

- déglutition: RAS.

Examen de la fonction articulaire

La mobilité du cou n’a pas été examinée en raison de la proximité du geste chirurgical.

Aucun autre déficit d’amplitude articulaire n’est à noter.

Examen de la fonction neuro-sensitive

Ce bilan s’effectue par occlusion passive des yeux.

Evaluation de la sensibilité superficielle.

Nous utilisons le score ASIA pour évaluer la sensibilité superficielle épicritique du patient :

(Annexe 3)

Ce test met en évidence :

- Une anesthésie des deux membres inférieurs.

- Une anesthésie de la partie interne des mains (4°et 5° doigt).

- Une sensibilité diminuée au niveau des faces palmaire et dorsale des deux mains,

ainsi qu’à l’avant-bras et la face interne des bras.

- Une hypoesthésie du thorax jusqu’au processus xiphoïde.

On retient un niveau C6 sensitif avec une zone de préservation partielle entre T3 et T9 cor-

respondant à une sensibilité au niveau des abdominaux hauts.


11

Evaluation de la sensibilité profonde.

La statesthésie correspond à la sensibilité qui renseigne sur le positionnement d’une articu-

lation dans l’espace.

La kinesthésie est la sensibilité qui informe sur le sens, la vitesse et l’amplitude de déplace-

ment d’un segment de membre.

Toutes deux sont absentes aux membres inférieurs. Elles sont présentes au niveau des

épaules, des coudes et des poignets.

Examen de la fonction motrice.

La fonction neuromotrice

La motricité volontaire : évaluée par le Score ASIA.

- une flexion de coude à 5/5 à gauche et à droite.

- une extension de poignet cotée à 5/5 à gauche et 3/5 à droite.

- une extension de coude à 3/5 à gauche et à 1/5 à droite.

- la flexion du majeur, l’abduction du 5ème doigt, la flexion de hanche, l’extension de

genou, la dorsiflexion de cheville, l’extension du gros orteil et la flexion plantaire de

cheville sont cotés à 0/5.

Le Score ASIA retenu est un niveau moteur C6 à droite C7 à gauche.

Le niveau neurologique que l’on retient est le dernier niveau où la sensibilité et la motricité

sont préservées. Ici le patient est tétraplégique C6. Il n’a ni motricité ni sensibilité anale ce

qui correspond au caractère complet de la lésion. Il est AIS A.

La motricité involontaire :

Nous ne retrouvons pas de réponse aux réflexes ostéotendineux ni de spasticité. Le patient

est alors à J1 de son accident. A cette période, il existe un choc spinal qui correspond à une

phase de flaccidité (13).

La fonction musculaire

En ce qui concerne la tête et le cou, le patient étant très douloureux, et immobilisé par la

minerve, nous ne testons pas la force des muscles correspondants. Nous remarquons des

trapèzes supérieurs très saillants à l’observation, et contracturés à la palpation.


12

Examen fonctionnel

Gestes: K. peut toucher son visage et le haut de sa tête avec son bras gauche qu’il contrôle

grâce à la co-contraction du triceps et du biceps qui sont fonctionnels.

Préhension: elle est possible grossièrement grâce à l’effet ténodèse mais le manque de mo-

tricité des mains ne permet pas les prises fines et en pinces.

Nutrition: Ses repas lui sont servis par sa mère. Il n’a pas encore eu la visite de

l’ergothérapeute pour la mise en place d’aides techniques comme une fourchette adaptée à

son déficit de préhension.

Equilibre assis et retournements: Ces tests non pas été réalisés car ils sont contre indiqués,

le patient étant douloureux, kinésiophobique et hypotendu.

Examen du profil psychologique du patient

K. craint de réaliser les conséquences de son accident. Ses parents et son frère sont sous le

choc, ils sont très attristés et restent à son chevet depuis l’arrivée de K. dans le service. Au-

cun d’eux ne semble être dans le déni.

Pour diminuer les angoisses du patient, les médecins lui prescrivent de l’Atarax à la de-

mande.

K. est coopérant dans les exercices et tests que nous lui demandons. Nous sentons chez lui

une grande détermination.

Examen de la Communication:

La communication dans la chambre de K. se déroule en présence du patient, sa mère, et le

binôme MK-AS. Elle est nécessaire pour la compréhension et la coordination patient-MK lors

des exercices de KR. Les consignes sont délivrées en anglais et par imitation en cas de néces-

sité. La mère de K. vérifie la compréhension des consignes par son fils en lui parlant en japo-

nais et nous le confirme en anglais.

Le binôme MK-AS communique en français: avant la séance pour en donner les objectifs et

en prévoir le déroulement, durant la séance pour coordonner les mouvements et après la


13

séance en communiquant son ressenti vis à vis des attitudes du patient, de sa mère et sur le

travail d’équipe qui a été réalisé.

Les soins délivrés en binôme semblent convenir à la prise en charge de K. Sa mère souhaite

être présente aux séances et dors avec son fils toutes les nuits.

4.1.3 Limitations d’activités

N’étant que peu capable de saisir des objets, K. est limité dans la réalisation de ses activités

de la vie quotidienne à savoir sa toilette, son habillage et la prise des repas.

4.1.4 Restriction de participation

La principale restriction réside dans son impossibilité de retourner en Angleterre près de ses

proches et de ses amis. La gravité de son accident ne lui permettra pas de reprendre l’école

cette année.

4.2 Diagnostic masso-kinésithérapique

K. est un patient anglais de 15 ans atteint d’une tétraplégie C6 complète suite à une chute à

vélo. Nous sommes à J+1 de l’accident, le patient est hospitalisé dans le service de réanima-

tion d’Annecy Genevois.

La lésion de la moelle épinière au niveau cervical se traduit par d’importants déficits mo-

teurs, notamment la paralysie motrice des abdominaux et des intercostaux qui sont des

muscles respirateurs accessoires. Ces déficits sont la cause d’une diminution de la CV du pa-

tient qui, associée à son alitement et donc à son hypoventilation, constitue un risque impor-

tant de survenue de complications respiratoires. Le fait que le patient ne soit pas sevré de la

noradrénaline et soit dépendant de la VNI et de séances de KR pluriquotidiennes l’empêche

d’être autorisé à rentrer en Angleterre.

La langue anglaise du patient a nécessité une adaptation des soins traduite par la mise en

place d’un binôme MK-AS parlant et comprenant l’anglais. Ceci dans le but de permettre une

meilleure communication soigné-soignant. Le fait d’être à deux a facilité notre communica-

tion avec le patient qui dispose ainsi de deux sources d’informations. Cela permet également

à l’une des deux personnes du binôme d’occuper la mère pendant que l’autre délivre les

soins. Enfin, à deux, la réalisation des transferts est facilitée.


14

Le patient est un adolescent. Par conséquent il est sous la tutelle de sa mère qui est cons-

tamment présente lors des soins. Elle semble mal accepter l’évolution inéluctable du pro-

nostic fonctionnel de son fils et majore son angoisse par sa présence permanente et ses

nombreuses questions. De ce fait elle constitue un frein dans notre communication avec le

patient. Il est sera donc nécessaire de prendre le temps de discuter avec elle durant les

séances afin de lui faire prendre conscience de son nouveau rôle d’aidante.

Hospitalisé en France, K. ne reçoit aucune visite de sa famille et de ses amis anglais. Son père

et son frère sont rentrés en Angleterre pour reprendre respectivement leur travail et leurs

études.

4.3 Objectifs du traitement

Objectifs généraux du patient

Acquérir une autonomie respiratoire.

Récupérer un maximum de capacités musculaires et sensitives.

Acquérir un maximum d’autonomie fonctionnelle.

Retourner près de sa famille en Angleterre.

Objectifs de la prise en charge MK

4.3.1 A court terme (J1-J2)

Améliorer la mécanique respiratoire du patient

Surveiller les signes cliniques lors de la VNI

Prévenir l’encombrement

Initier le patient au cough assist

Acquérir la confiance du patient et de sa mère

4.3.2 A moyen terme (J3-J6)

Continuer la surveillance respiratoire et participer au sevrage la VNI

Prévenir les troubles du décubitus (escarres, attitudes vicieuses, phlébites)

Effectuer le premier transfert au fauteuil

Verticaliser le patient

Stimuler la récupération des fonctions sensitivomotrices

Rendre la mère du patient aidante dans la prise en charge

4.3.3 A long terme (J7-J12)

Continuer de stimuler la récupération des fonctions sensitivomotrices


15

Entretenir les capacités musculaires en sus-lésionnel

Augmenter le temps au fauteuil et le temps de verticalisation

Effectuer de l’éducation thérapeutique au patient et sa mère

4.4 Moyens et outils masso-kinésithérapiques

Ventilation thoracique dirigée manuellement

Augmentation du flux expiratoire

Expiration totale glotte ouverte aidée par l’opérateur

Spirométrie incitative, VNI, Cough Assist.

Massage décontracturant et relaxant.

Mobilisation passive, active aidée et active.

Postures, étirements.

Planche de transfert.

Fauteuil roulant à dossier inclinable.

Table de verticalisation.

5 Prise en charge masso-kinésithérapique

L’accident de K. a entrainé des modifications de la fonction respiratoire:

- une hypoxémie

- un syndrome restrictif

Dans toutes les techniques de kinésithérapie respiratoire utilisées, l’installation du patient

est primordiale ainsi que sa coopération et sa bonne compréhension des consignes.

L’opérateur joue également un rôle très important notamment dans la suppléance des

muscles abdominaux.

Le port d’une gaine abdominale est nécessaire chez le patient tétraplégique. Elle est essen-

tielle pour la restauration de la mécanique respiratoire tant dans son action de contention

lors de la phase inspiratoire que dans l’accompagnement de l’expiration. Elle permet

d’augmenter de 16% la capacité vitale en limitant la chute des viscères en position debout

ou assise(11). Mais elle est retirée lors des exercices de KR pour ne pas limiter les mouve-

ments thoraco-abdominaux qui pourraient amputer les volumes notamment inspiratoires, le

MK agit en mimant ses effets manuellement.


16

Un évènement indésirable s’est produit en rapport avec la mise en place de la ceinture au

cours du traitement. L’AS, lors de la toilette du patient, ne l’a pas remise correctement : elle

l’a placée trop haute, sur le thorax, ce qui favorisait l’amputation des volumes pulmonaires

du patient déjà en syndrome restrictif.

5.1 Principes de prise en charge

- Respecter la fatigabilité du patient et sa douleur.

- Surveiller l’apparition de troubles du décubitus.

- Mettre en place des séances MK précoces et pluriquotidiennes.

- Collaborer étroitement avec l’équipe médicale.

- Tenir compte du syndrome restrictif et des troubles d’hypotension notamment lors

des transferts au fauteuil (prévoir un fauteuil inclinable) et sur table de verticalisa-

tion.

- Tenir compte de la langue maternelle du patient et vérifier sa compréhension de nos

propos.

5.2 La kinésithérapie respiratoire manuelle

La ventilation thoracique dirigée (Figure 2)

Objectifs:

Mobiliser de plus grands volumes, diminuer la fréquence respiratoire (18).

Prendre contact avec le patient, améliorer l’hématose(19).

Réalisation:

Position du patient: décubitus dorsal, tronc relevé à 30°: la position demi assise augmente la

capacité résiduelle fonctionnelle et diminue les risques de pneumopathies nosocomiales

(20). Pas de ceinture pour faciliter la maitrise de l’acte ventilatoire et tronc dénudé pour

pouvoir observer et contrôler l’exercice. (21)

Position du MK: Debout, en fente avant, latéralement au patient à la hauteur tho-

rax/abdomen. Une main sur la thorax face antérieure et médiane, une main sur l’abdomen

et sus-ombilical.


17

Consignes : « Expirez par la bouche puis inspirez par le nez »/ « Expire by the mouth, inspire

by the nose »

Mouvement: le patient souffle par la bouche et inspire par le nez pendant que le MK guide et

accompagne manuellement les mouvements du thorax.

Résultats attendus : Les mouvements respiratoires sont d’augmentation croissante dans la

mesure de la capacité du patient entrainant une diminution progressive de la fréquence res-

piratoire et une augmentation du volume courant (18).

Figure 2 Installation du patient avant la ventilation dirigée.

ELTGO (21)

Expiration lente totale glotte ouverte du Volume Courant (VC) au Volume résiduel (VR).

Nous ne positionnons pas K. en décubitus latéral du fait de ses douleurs qui se réveillent à

chaque mouvement de tête.

Objectifs de cette manoeuvre :

Mobiliser les volumes pour mobiliser les sécrétions potentielles afin de désencombrer les

voies aériennes du patient.

Position du patient: la même que précédemment

Position du MK: la même que précédemment. Dans ce cas le placement des mains aide aussi,

par la pression manuelle, l’augmentation du débit expiratoire du patient.

Consignes : « Soufflez par la bouche comme pour faire de la buée sur une vitre »/ « expire by

the mouth like if you wanted to make vapor on a window».


18

Mouvement: le patient expire bouche ouverte pendant que le MK accompagne le mouve-

ment :

-la main thoracique exerce une force oblique du plafond vers le sol et de la tête vers les

pieds.

-la main abdominale exerce une force oblique du plafond vers le sol et des pieds vers la tête.

AFE

Augmentation du Flux Expiratoire : Lente et Rapide. Expiration active ou passive à plus ou

moins haut volume pulmonaire dont la vitesse, la force et la longueur peuvent varier pour

trouver le débit optimal nécessaire au désencombrement bronchique (21).

Objectifs

Jouer sur les débits expiratoires pour désencombrer le patient.

ALFE: Mobiliser les secrétions distales localisées dans les petites voies aériennes.

ARFE: Mobiliser les sécrétions proximales dans les voies aériennes inférieures proximales.

Position du patient et du MK : les mêmes que précédemment

Mouvement:

ALFE: Le patient expire totalement et lentement le MK le stimule verbalement en plus de la

pression qu’il exerce lentement sur la cage thoracique et l’abdomen quand le patient est en

expiration.

ARFE: Le patient souffle le plus vite et fort possible. Le MK réalise un appui rapide au niveau

de l’abdomen du patient pour suppléer l’action des abdominaux.

5.3 La ventilation non invasive

Le MK doit savoir initier, adapter et surveiller une VNI (22).

La VNI utilisée est une ventilation au masque, barométrique à double niveau de pression.

Elle permet une amélioration des échanges gazeux tout en réduisant le travail des muscles

respiratoires, en améliorant la compliance thoracique et en corrigeant les inégalités VA/Q ce

qui permet de lever les micro-atélectasies éventuelles (15).

Sa mise en place a été décidée par les médecins réanimateurs en prévention des complica-


19

tions respiratoires et en complément des techniques de KRM.

La fréquence pour K. est d’une heure toutes les 4 heures, dans le but d’aménager des pé-

riodes de repos musculaires et des périodes de communication possibles dans la journée

pour le patient.

L’interface choisit pour K. est un masque naso-buccal.

La VNI est réglée sur le mode ventilatoire: VS-AI-PEP car c’est le mode ventilatoire privilégié

en cas d’hypoxémie (14).

Les réglages de K. sont : AI= 6cmH2O et PEP= 4 cmH2O.

5.4 Le cough assist ®

Cet appareil, permet une augmentation du débit de pointe à la toux et favorise le désen-

combrement permettant des séances plus efficaces et moins fatigantes pour le patient en-

combré. (17)

Le deuxième jour, K. présente un léger encombrement en proximal des VAS. Sa toux ne lui

permet pas de se désencombrer seul. Nous mettons en place le Cough-Assist®.

Il faut régler trois temps : le temps inspiratoire, le temps de pause et le temps expiratoire. En

premier lieu, nous utilisons le mode manuel qui est plus confortable pour s’initier à la tech-

nique (17). Le bouton central permet de passer de la phase inspiratoire à la phase expira-

toire au rythme du patient. Les experts préconisent de débuter les différents temps à deux

secondes puis de les adapter au ressenti du patient et à l’effet obtenu(23).

Ensuite il faut régler les pressions inspiratoire (positive) et expiratoire (négative).

Initialement ils sont de +10cmH2O de pression positive et - 20cmH2O de pression négative.

Ces réglages, bien qu’insuffisants pour le désencombrement du patient, lui permettent de

s’habituer à la machine et de comprendre son fonctionnement afin d’agir en coordination

avec elle(17).

Les réglages finaux qui ont permis au patient de se désencombrer sont : +20/-40 cmH2O.

Remarque : K. a rencontré des difficultés à supporter un cycle complet (insufflation-

exsufflation) plus de trois fois.

Il est important de dédramatiser l’utilisation de cette machine en débutant avec des pres-

sions faibles pour ne pas rebuter le patient (23), le port du masque peut créer une sorte de


20

claustrophobie. De ce fait, chez un patient déjà très anxieux, l’utilisation du cough assist ®

peut être compliquée car c’est pour lui un phénomène nouveau et surprenant.

L’utilisation de techniques instrumentales du désencombrement bronchique entre dans le

champ de compétence du MKREA (22). Il est important qu’il soit présent, explique calme-

ment le déroulement du cycle, réalise plusieurs tests préalables avec seulement un cycle

d’insufflation exsufflation. Une fois que le patient est rassuré, a compris le fonctionnement

et le but de la manoeuvre, le désencombrement est plus efficace et les prochaines utilisa-

tions seront plus efficientes (23).

5.5 La spirométrie incitative inspiratoire

La SII est une aide instrumentale. Elle permet :

- de donner un feedback visuel de débit et de volume respiratoires,

- un entrainement pour le patient en inspiration lente et profonde à bas débit,

- d’éduquer le patient au contrôle de sa ventilation.

C’est un instrument ludique qui permet de se faire une idée de la CV du patient (20).

Une étude référencée Cochrane (24) montre qu’il n’existe pas suffisamment de preuves mon-

trant l’efficacité de la spirométrie incitative pour la prévention des complications pulmonaires

postopératoires chez les patients après une chirurgie abdominale supérieure. Etant donné que le

patient tétraplégique présente les mêmes déficits que ce type de patient (diminution des vo-

lumes pulmonaires), le but n’est pas de prévenir les complications respiratoires lorsque nous

l’utilisons chez K. mais bien de rechercher les effets précédemment cités.

En phase post-opératoire, on demandera au patient de réaliser une dizaine d’exercices

toutes les deux heures afin de limiter le risque d’atélectasies et d’améliorer la fonction pul-

monaire du patient (20).

Position du patient: Tronc plus relevé: 45°, embout buccal dans la bouche de manière à ce

que le contact soit hermétique.

Position du MK: Une main tient le spiromètre devant le regard du patient, l’autre peut être

posée sur le thorax et servir de guidance aux mouvements thoraciques.


21

Mouvement: demander au patient une expiration totale puis une inspiration à bas débit. La

montée du curseur indique le volume d’air inspiré.

5.6 Le positionnement et la mobilisation précoce

Le positionnement

« Le patient en décubitus dorsal présente une hypoventilation des parties postérieures du

poumon qui sont les zones les plus perfusées », c’est à dire les zones privilégiées de

l’hématose. « Cette hypoventilation positionnelle entraine une hypoxémie non seulement

par effet shunt mais aussi en raison du risque d’atélectasies». Cette hypoxémie à des consé-

quences sur le fonctionnement des organes qui finissent par subir le manque d’apport en

oxygène. L’effet shunt correspond à la ventilation défaillante d’un territoire pourtant bien

perfusé et contribue à un renouvèlement insuffisant de l’air alvéolaire.

Pour certains MK, le positionnement du patient est considéré comme un traitement à part

entière dont les effets sont : l’optimisation de l’oxygénation, l’amélioration du rapport VA/Q,

l’augmentation des volumes pulmonaires, la diminution de l’effort cardiaque et de celui de

la respiration ainsi que l’amélioration de la clairance mucociliaire (11),(25).

La posture couchée favorise cet effet par « la modification de la cinétique costo-vertébrale

et la cinétique diaphragmatique qui est limitée par la pression des viscères abdominaux »

(26).

La perte d’efficacité du diaphragme conduit à une stase bronchique en particulier des bases

pulmonaires qui favorise le syndrome restrictif (26) et donc les risques d’encombrement.

A ces éléments s’ajoutent des éléments particuliers liés au traumatisme médullaire comme

la modification du rythme ventilatoire et la modification du réflexe de toux qui sont les ré-

sultats de la faiblesse des muscles respirateurs.

Des positions alternées en décubitus latéral et demi assise permettraient de prévenir ce

problème. Il s’agit alors d’effectuer un drainage postural des secrétions bronchiques. « Cette

technique est liée aux changements de position du patient et doit être associée au drainage

bronchique ou à l’évacuation des secrétions». Il est conseillé de changer de position toutes

les deux heures pour plus d’efficacité (11). Les positions demie assise et verticale permettent

une verticalisation des voies bronchiques avec pour objectif d’évacuer, les sécrétions conte-

nues dans l’arbre bronchique.


22

Dans les premiers jours post-opératoires, K. n’est pas mis en décubitus latéral du fait de ses

douleurs et des contre indications du chirurgien. Il peut alterner entre le décubitus dorsal

(DD) strict et la position demie assise(26).

Les changements de position du patient visent à modifier les rapports VA/Q et à améliorer

l’oxygénation. Ils permettent aussi :

- d’éviter ou de retarder les perturbations des rapports VA/Q, et des échanges gazeux,

- de diminuer les complications respiratoires,

- de diminuer la morbidité post-opératoire (25).

La mobilisation précoce (Figure 3)

Une rééducation active très précoce semble améliorer le pronostic fonctionnel à moyen

terme des patients tétraplégiques en apportant des bénéfices sur la fonction physique, res-

piratoire, circulatoire et psychologique des patients (27), (28). Elle contribuerait à diminuer

les risques de complications secondaires comme la phlébite, les embolies pulmonaires et les

pneumopathies.

Selon une étude de Mundy et al(29), elle permettrait de diminuer la durée d’hospitalisation

ce qui est un point important dans la prise en charge de K. pour qui un retour rapide dans

son pays est un objectif principal.

La mobilisation précoce dans le cas de K. comprend : la mise au fauteuil et la verticalisation.

Ces activités sont précédées de la mise en place de bande Biflex® autour des membres infé-

rieurs dans le but de lutter contre l’hypotension orthostatique. La ceinture abdominale est

bien évidemment sanglée.

Le service de réanimation d’Annecy est pourvu de fauteuils pouvant s’incliner totalement en

position horizontale ce qui est un avantage si, lors de la séance, la tension artérielle chute.

Une fois que le patient tolère la position assise, il est nécessaire de vérifier ses points

d’appuis ischiatiques, sacraux, fémoraux afin de lui fournir le coussin le plus adapté c’est à

dire à une taille et une épaisseur adéquat à lui et à son fauteuil (28).


23

Figure 3 Installation au fauteuil et sur table de verticalisation

6 Evaluation finale

Le bilan de sortie de K. est réalisé le lundi 14/09/2015, à J11 de son accident, il repart en

Angleterre le mercredi 16 en avion.

Examen de la douleur:

Il persiste une douleur post-opératoire à la nuque cotée à 1/10 certainement due à

l’hématome causé par l’opération et non totalement résorbé à ce jour. Le patient ne prend

aucun traitement pour cette douleur qui est continue dans la journée sans irradiations. Cette

douleur résiduelle est source d’une appréhension qui empêche certainement K. de vouloir

retirer sa minerve en mousse qui n’est plus utile dans la stabilisation du rachis cervical. K. ne

présente que très rarement des douleurs neuropathiques qui sont traitées, en cas

d’apparition, par du Laroxyl per os.

Examen de la fonction cutanée trophique et circulatoire:

Les points de la cicatrice post-opératoire de la nuque ont été enlevés aujourd’hui. La cica-

trice apparait correctement refermée et légèrement rosée signe de la persistance d’une in-

flammation. Ses derme-abrasions sur le visage, engendrées par la chute en vélo, ont dispa-

rues. Il porte de manière permanente des bas de contention, il n’y a pas de signe de phlé-

bite. Les bandes de contention sont maintenues lors de la verticalisation et des transferts au

fauteuil. Aucun signe de formation d’escarres n’est révélé.

Examen de la fonction articulaire:

La mobilisation douce en actif aidé de la nuque a été débutée ce jour.


24

L’arrêt de l’amplitude est alors causé par la douleur et l’appréhension. Les deux chevilles se

positionnent spontanément en varus équin réductibles à la mobilisation. Les autres articula-

tions du corps ne présentent pas de limitations d’amplitudes articulaires. Des spasmes appa-

raissent progressivement aux deux triceps suraux lors de la mobilisation en flexion dorsale

de cheville. On côte cette spasticité à 2/4 sur l’échelle d’Ashworth modifié.

Examen de la fonction neurosensitive et neuromotrice:

A J11 post-opératoire, nous évaluons un niveau moteur C6 à droite et C7 à gauche. Un ni-

veau sensitif C7 à droite et à gauche avec une zone de préservation de T1 à T5. K. est tétra-

plégique C6 AIS A.

Examen de la fonction respiratoire :

K. n’a pas eu de complications respiratoires infectieuses. Sa mécanique respiratoire a été

améliorée : il mobilise de plus gros volumes, n’a plus de signes de tirage, utilise convenable-

ment son diaphragme.

Au spiromètre incitatif, il atteint 1250mL d’air inspiré trois fois de suite contre 1000 mL à

l’entrée.

K. a diminué sa FR qui est de 17 cycles/mn contre 20 cycles/mn à l’entrée. Sa saturation varie

de 98% à 100% en air ambiant.

Il a une respiration nasale de type thoracique. A l’auscultation, nous entendons les bruits

respiratoires physiologiques : murmure vésiculaire et bruit trachéal.

Sa toux est de même intensité avec un DEP= 200 L/min.

Examen fonctionnel:

Gestes: K. bouge davantage ses membres supérieurs. Son cou est mobile, il décolle sa tête

de l’oreiller.

Préhension: Il n’y a pas eu de récupération motrice au niveau des doigts.

Nutrition: Le patient se nourrit à l’aide d’une fourchette classique qu’il saisit par effet téno-

dèse dans sa main gauche car c’est sa main directrice et qu’elle est plus fonctionnelle que la

droite.


25

Examen du profil psychologique du patient:

Son départ du service de réanimation et de France est prévu pour le 16/09/2015 à J13 de

son accident.

K. est ravi car il a l’impression de laisser ses mauvais souvenirs derrière lui et se réjouit de

pouvoir retrouver son père et son frère. Il pose encore régulièrement des questions sur son

pronostic fonctionnel qui reste très réservé à ce jour.

Examen de la Communication:

La communication avec K. a été un aspect très important lors de sa prise en charge. Grâce à

la stratégie mise en place (formation du binôme et aide de la mère), nous avons réussi à con-

tourner cet obstacle. Nous n’avons plus besoin d’imiter les gestes de KR qui étaient initiale-

ment nécessaires à la coordination patient-MK. La mère de K. nous fait confiance et ne véri-

fie plus la compréhension de nos consignes par son fils. Elle sort de plus en plus souvent de

la chambre pour nous laisser seuls avec le patient au cours des séances. Elle ne dort plus

avec K. . Nous continuons à communiquer avec elle notamment pour lui donner des conseils

pour aider son fils dans les AVQ.

Au niveau de la communication entre soignants, des difficultés se sont présentées en rap-

port avec la mise en place de la ceinture abdominale. Elles ont nécessité une réflexion sur les

stratégies de transmission de l’information et sont la source du questionnement sur la com-

munication interdisciplinaire développé dans ce travail.

7 Discussion

Le MKREA participe au « mieux vivre » en réanimation en « préservant la qualité de vie du

patient, en diminuant ses sources d’inconfort et de stress et en favorisant sa reconnaissance

en tant que personne »(4).

Le service de réanimation est un système dont les membres sont interdépendants. Le bien-

être des patients, des familles et des soignants sont intimement liés.

Parmi les barrières au « mieux vivre en réanimation pour le patient, nous retrouvons la

disponibilité du personnel et le manque de communication soigné-soignant»(4).

Pour la famille, le défaut de communication ou de collaboration avec les soignants est

source d’angoisses et de conflits. 50% des familles ont une mauvaise compréhension du


26

diagnostic, du pronostic et du traitement. Ce phénomène est renforcé par des facteurs

prédictifs de la mauvaise compréhension :

- des facteurs liés au patient (âge < à 50 ans, patient dans le coma)

- des facteurs liés à la famille (personnes étrangères)

- des facteurs liés aux soignants (durée du premier entretien inférieur à 10 minutes,

absence de livret d’accueil).

Pour les soignants, le travail en équipe est source de conflits et les problèmes de

communication inter-disciplininaires en sont un facteur aggravant (4).

La prise en charge préventive réalisée avec K. s’est avérée efficace. Il a retrouvé son auto-

nomie respiratoire et tensionnelle ce qui a permis un rapatriement en Angleterre en sécurité

à J+13 de son accident. Nous avons cependant rencontré des difficultés liées au manque de

communications et/ ou de formations des soignants. Ces difficultés résidaient principale-

ment dans la mise en place de la ceinture abdominale.

Aux moments de la toilette biquotidienne du patient, la ceinture était défaite mais remise de

façon incorrecte. Elle était replacée trop haute, sur le thorax, comme lors d’une situation

postopératoire de chirurgie cardiaque afin de limiter les risques de déhiscence de la cicatrice

sternale.

Dans la situation de K., la conséquence de ce mauvais positionnement est une diminution de

l’ampliation thoracique et donc du volume courant. Associé au déficit musculaire des

muscles respiratoires causé par la tetraplégie, ce volume devient très faible et génère une

augmentation importante du risque d’encombrement bronchique. Cette erreur aurait pu

avoir pour suite un retard de la récupération de son autonomie respiratoire et donc par con-

séquent un retard de son rapatriement.

Il apparait important que, dans un service où la qualité des soins qui doivent être délivrés

est indispensable, la communication entre les membres d’une équipe de soins soit haute-

ment quantitative et qualitative. Le but étant de limiter au maximum la survenue

d’évènements indésirables.

Cette discussion est axée autour des trois points successifs suivants :

- la communication entre le soignant, le soigné et sa famille


27

- la communication entre soignants

- une ouverture sur l’utilisation de la revue de morbi-mortalité (RMM) qui pourrait

constituer une perspective d’amélioration de la communication dans un service de

réanimation.

1-La communication entre le soignant, le soigné et sa famille.

“La communication est un processus de mise en commun de l’information et des connais-

sances entre le patient, sa famille et l’équipe soignante. Pour être optimale elle demande

une pratique rigoureuse et surtout une formation spécifique de tous les acteurs”(4).

L’information que chacun délivre au patient et sa famille est à envisager comme une tâche

collective réalisée par toute l’équipe soignante. Si l’annonce d’un diagnostic, la présentation

du projet thérapeutique et l’explication de l’évolution de la maladie reviennent en premier

lieu aux médecins, l’information donnée au patient durant son séjour ne peut être que du

seul ressort de l’équipe médicale. Les différents soignants participent à ce travail, en re-

layant l’information, en transmettant les interrogations du patient et en répondant, dans la

limite de ses connaissances, à ses inquiétudes.

Une étude randomisée et contrôlée (30), évalue la mise en place d’un programme

d’informations supplémentaires à délivrer aux patients ayant pour objectif de diminuer leur

anxiété. Cette étude est menée en 2014 sur 211 patients (104 testés et 107 témoins). Elle

comprend, en plus de l’information couramment donnée au patient et à sa famille, 2 autres

séances données au début du séjour :

- une séance d’information sur le fonctionnement et les différents aspects d’un service

de réanimation

- une séance où le patient pose des questions et communique ses inquiétudes.

Les résultats, évalués à la sortie des patients, n’ont pas démontré d’effets bénéfiques addi-

tionnels par rapport à une communication non spécifique.

Une seconde étude(5) menée en 2014 évalue la perception des infirmières de leur commu-

nication avec le patient et sa famille. Les résultats révèlent que:

- 56% expliquent aux patients les effets de leur traitement et l’utilité de l’équipement.


28

- 59% communiquent ce qu’elles connaissent de la pathologie au patient à lui et sa

famille.

- 48% préviennent le patient lors d’un changement de direction de la prise en charge.

- 55% discutent avec la famille du patient pour connaitre leur sentiment.

- 88% s’assurent en premier lieu du confort du patient

Il est retenu que les infirmières ont tendance à informer davantage les patients sur les as-

pects techniques et pratiques de leur prise en charge que sur leurs inquiétudes mais qu’elles

en tiennent compte malgré tout. Assurer le confort du patient est l’item le plus présent dans

les réponses et semble être la priorité des infirmières. Cette étude a été retenue car, comme

elles, le MK est très souvent en contact avec le patient et sa famille et la communication qu’il

entretien avec eux est à privilégier. Il doit, de la même manière, expliquer l’effet de ses

techniques, transmettre sa connaissance de la pathologie, discuter avec le patient et sa fa-

mille de leurs inquiétudes et s’assurer du confort du patient.

2- La communication entre les soignants

L’évènement indésirable (31), de manière générale, peut mettre à mal l’alliance thérapeu-

tique en modifiant les relations de confiance entre les soignants qui sont pourtant indispen-

sables à la bonne délivrance des soins. L’EIAS, ou Evènement Indésirable Associé aux Soins, a

des conséquences plus ou moins graves qui peuvent être d’ordre physique, psychique, orga-

nisationnel et socioéconomique. Il peut concerner le patient, son entourage, les soignants,

les instituts de soins et la société. Le facteur humain est déterminant dans la survenue de

l’EIAS: les études sur le sujet relèvent un nombre important de « défaillance humaines pro-

fessionnels, de supervision insuffisante des collaborateurs, une mauvaise organisation ou

encore un déficit de communication entre professionnels de santé ». Ainsi l’EIAS vient révé-

ler aux soignants leurs propres failles, à titre individuel et collectif.

L’EIAS dans la prise en charge de K. a été la mauvaise remise en place de la sangle abdomi-

nale après la toilette du patient. Cette erreur est-elle à mettre en lien avec un manque de

formation de l’aide soignante ou sur un défaut de communication entre elle et les profes-

sionnels qui connaissaient son utilité dans le cas de K. ? La première stratégie de communi-

cation utilisée suite à cet EIAS a été de faire passer l’information par le patient. Ceci en lui

expliquant l’utilité de la sangle au niveau abdominal et les conséquences néfastes de son


29

positionnement sur le thorax afin qu’il puisse, le cas échéant, guider la personne qui lui met

la sangle. Etait-ce la bonne stratégie d’en parler au patient ? Cela ne décrédibilise-t’il pas

l’aide soignante? N’y avait-il pas un autre moyen de lui faire passer l’information ? En discu-

ter directement avec elle ? Faire passer le message en réunion ? Demander au médecin de

nous réexpliquer le but de la ceinture en présence de l’AS ? En clair, comment transmettre

une information sans risquer de vexer la personne concernée par l’EIAS?

Dans l’article « l’interdisciplinarité une visée, une nécessitée et une exigence au service du

malade »(6), les auteurs expliquent que pour une meilleure prise en charge possible du ma-

lade, il est nécessaire de faire travailler ensemble les membres d’une équipe soignante. Ce

travail est réalisé à partir de compétences et d’approches professionnelles différentes, mais

autour de projets en d’enjeux communs. Ils mettent en avant le fait que cette approche,

pluridisciplinaire et transdisciplinaire, permet l’élaboration d’un savoir collectif (mais non

exhaustif) sur le patient. L’intérêt est de parvenir à un but commun que seul le travail en

équipe peut atteindre. Il s’agit d’acquérir la connaissance la plus complète du patient afin de

pouvoir l’aider de la façon la plus adaptée possible.

L’équipe soignante dispose comme moyens de communication:

- Du dossier de soin; outil de transmission des informations entre les soignants dont

l’objectif est de décrire l’évolution du patient et d’en garder une traçabilité (4).

- La possibilité de créer une fiche patient journalière donnant les objectifs thérapeu-

tiques et lisible par l’ensemble de l’équipe soignante rendant plus aisée la communi-

cation avec la famille (30)

- Des notes type « post-it » laissées directement dans la chambre du patient et qui ser-

vent à donner ou rappeler une information importante concernant le patient en

question.

- Braner et al. suggéraient en 2004 (32) que l’utilisation d’un site internet pourrait

permettre une meilleure communication entre les médecins et les infirmières. Ce-

pendant la possibilité du piratage pouvait constituer un risque important de rupture

de confidentialité. En 2016, il existe des plateformes internet type “intranet” qui est

un réseau informatique utilisé à l'intérieur d'une entité organisationnelle utilisant les


30

mêmes protocoles qu’internet. Un serveur propre à l’établissement peut être mis en

place et ainsi limiter les risques de piratages.

- Le tour médical, qui a lieu à chaque changement de garde des médecins (l’équipe de

nuit remplacée par l’équipe de jour), permet au reste de l’équipe de suivre les trans-

missions inter-médecins et inter-infirmières. L’objectif et de connaitre l’état actuel du

patient, les objectifs thérapeutiques à mettre en place et le pronostic de son devenir.

- Les transmissions interdisciplinaires entre les membres d’une même profession ont

lieu plusieurs fois dans la journée et permettent de confronter les avis et les tech-

niques utilises par chacun pour permettre d’atteindre le but commun.

3- La revue de morbi-mortalité

En 2012, T.Fassier, H.Favre, V.Piriou (33) ont publié une revue de littérature portant sur un

autre outil de communication entre les soignants : la revue de morbi-mortalité (RMM). Elle a

pour objectif l’analyse collective rétrospective et systémique de cas d’EIAS. Elle a pour finali-

té l’amélioration continue de la qualité des soins. C’est un outil qui permet l’amélioration de

la communication entre les soignants mais qui nécessite un investissement de chacun. Elle

s’est avérée utile pour la formation initiale ou continue des professionnels de réanimation et

pourrait être mise en place, selon un avis personnel, dans le service de réanimation

d’Annecy Genevois.

8 Conclusion

La prise en charge masso-kinésithérapique de K. avait pour but l’acquisition de l’autonomie

respiratoire. Cet objectif a été atteint et, après qu’il ait été sevré de la noradrénaline, lui et

sa mère ont pu être rapatriés en avion dans leur pays. Outre cet objectif vital, c’est la néces-

sité de la mise en place d’une communication adaptée à ce patient d’origine étrangère et le

travail de toute une équipe qui a rendu ce cas intéressant.

L’investissement particulier attribué à la communication a permis de tirer plusieurs béné-

fices personnels de cette prise en charge. Tout d’abord, l’apprentissage du travail en équipe

autour d’un projet de soin commun, la capacité de réflexion sur les stratégies à mettre en

place pour transmettre une information au patient ou à un collègue et, part la construction

de ce travail et la recherche bibliographique qu’elle a nécessité, le développement de l’esprit

critique nécessaire au commencement de l’activité professionnelle.

Re fe rences

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I

9 Annexes

Annexe 1 : Le compte rendu ope ratoire

II

Annexe 2 : Les scanners

Scanner préopératoire du rachis cervical de K.

Scanner post-opératoire du rachis de K.

III

Annexe 3 : Le Score ASIA

Documents

complet, anglophone, en phase aigüe. - Doc'CISMeF