COMPLICAÇÕES AGUDAS DO

DIABETES

Profa. Dra. Maria Cristina Foss-Freitas

CETOACIDOSE E ESTADO

HIPERGLICÊMICO HIPEROSMOLAR

EMERGÊNCIAS HIPERGLICÊMICAS

• Importante causa de mortalidade e morbidade em

diabéticos.

• Incidência de 4,6 a 8 episódios de CAD por 1000

diabéticos.

• As taxas de mortalidade, <5% na CAD e 15% no

Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar; aumentam com a

idade e co-morbidades.

DEFINIÇÃO

CETOACIDOSE (CAD) ESTADO HIPERGLICÊMICO

HIPEROSMOLAR (EHH)

acidose

cetose

CAD

hiperglicemia hiperglicemia

hiperosmolaridade

desidratação

EHH

FATORES PRECIPITANTES

• Tratamento inadequado

• Infecções ( pneumonias e infecção urinária)

• Diagnóstico

• IAM/AVC

• Alcoolismo

• Drogas (corticosteróides, pentamidina,

simpatomimeticos, bloqueadores e ,

diureticos)

• Outras causas (uso de bombas,dieta)

PATOGENESE

• na concentração de insulina circulante efetiva

• hormônios contra-reguladores (glucagon, catecolamina, cortisol e GH)

OBS: CAD: deficiência absoluta de insulina

EHH: deficiência relativa de insulina

(bloqueia a lipólise)

METABOLISMO GLICÍDICO

Síntese de glicogênio

glicose

x

x

glucagon

insulina x Glicogenólise

Neoglicogenese

METABOLISMO LIPÍDICO

Ativação da lipase

hormônio sensível

lipólise

triglicerides

glicerol

AGL

neoglicogênese

Acil CoA

+

Acil transferase

hidroxibutirato

acetoacetato

cetose

+

Acidose

METABOLISMO PROTEICO

Músculo: captação periférica glicose

Insulina

glucagon

PROTEÓLISE

HIPERGLICEMIA

AA

(alanina)

METABOLISMO ÁGUA E ELETRÓLITOS

hiperglicemia

DESIDRATAÇÃO

Na, K, Ca, Mg, Cl e

Po4

Diurético, febre,

diarréia,

vômitos...

DIURESE

OSMÓTICA

CAD EHH

Água total (l) 6 9

Água (mg/kg) 100 100-200

Na (mEq/kg) 7-10 5-13

Cl (mEq/kg) 3-5 5-15

K (mEq/kg) 3-5 4-6

Po4 (mmol/kg) 5-7 3-7

Mg (mEq/kg) 1-2 1-2

Ca (mEq/kg) 1-2 1-2

ALTERAÇÃO SENSORIAL=GRAU DE DESIDRATAÇÃO

DIAGNÓSTICO

CAD: história de 24 hs com náuseas e

vômitos

EHH: insidioso

1) vias aéreas

2) status mental

3) cardiovascular e rim (diurese)

4) Infecções

5) hidratação

HISTÓRIA:

EXAME FÍSICO:

SINAIS E SINTOMAS

• Taquicardia

• Hipotensão

• Desidratação

• Hipoventilação

• Hipotermia

• Distúrbio de

consciência

• Vômito

• Sede

• Poliúria

• Perda de peso

• Dor abdominal

• Fraqueza

LABORATÓRIO

• Glicemia, sódio, potássio, uréia, creatinina, gasometria

arterial

• Hemograma, urina rotina, Rx de tórax, Rx de seios da

face, culturas, ECG, etc...

• Cetonúria e cetonemia:

1) Reação com nitroprussiato: incompleto e

semiquantitativo, falso positivo com drogas com grupo

sulfidril

2) Métodos enzimáticos: detecta ac hidroxibutírico

(insulinoterapia converte 3HB em AcAc)

TRATAMENTO • Aumentar volume circulatório e perfusão

tecidual

• Diminuir glicemia e osmolaridade para níveis normais

• Reduzir cetonemia e cetonúria

• Corrigir distúrbios eletrolíticos

• Identificar e tratar eventos precipitantes

HIDRATAÇÃO

• Soro Fisiológico 0,9% EV

• Se o paciente for idoso e/ou apresentar doença

cardiovascular, fazer controle de PVC...

• Se o Na plasmático for >155 mEq/l, usar S.F

0,45%

• Quando glicemia <250 p/ CAD ou 300 p/ EHH

usar Solução glicosada 5%

INSULINOTERAPIA • Administrar insulina regular: IM ou EV(infusão

contínua)

• Dose inicial: 20 U (0,4 U/kg) IM ou 0,15 U/kg EV

• Manutenção com 5 U (0,1U/kg) IM a cada hora ou

0,1 U/kg/h EV até glicemia <250 ou 300 mg/dl

• Após queda usar 5 U IM a cada 2 horas ou 0.05-0,1

U/kg/h EV

• Posteriormente, 5U SC a cada 4 horas ou doses pré

prandiais.

POTÁSSIO • Administrar 13 mEq/h desde a primeira injeção de

insulina

• Usar conexão em Y com equipo de soro de

hidratação

• Após as dosagens laboratoriais, de hora em hora:

K+ <4 mEq/l, passar para 26 mEq/hora

4< K+ <5 mEq/l, manter em 13 mEq/hora

5< K+ <6 mEq/l, passar para 6,5 mEq/ hora

K+ >6 mEq/l, suspender a infusão

BICARBONATO DE SÓDIO • Seu uso deve ser evitado (piora hipocalcemia, piora

acidose intracelular e desenvolve acidose paradoxal do

SNC)

• Administrar se:

pH<7,0: na dose de 100 mEq em 45 min

pH>7,0: não administrar

• Medir pH arterial 30 min após a infusão de bicarbonato e

repetir se necessário

• A solução de Na HCO3, 10% tem 1,2 mEq/l

MONITORIZAÇÃO

• Repetir glicemia capilar e cetonúria a cada 1 hora até glicemia

<250 p/ CAD e 300 mg/dl p/ EHH e cetonúria negativa

• Repetir glicemia plasmática, Na, K e gasometria a cada 2 horas

• PA e P a cada 30 minutos

• Temperatura a cada 2 horas

• Diurese horária

HIPOGLICEMIA

PRODUÇÃO UTILIZAÇÃO

HOMEOSTASE GLICÊMICA

PRODUÇÃO

UTILIZAÇÃO

HIPOGLICEMIA

Glicogenólise

Neoglicogenese

Causas de Hipoglicemia DROGAS Especialmente insulina, sulfoniluréias e etanol

Pentamidina

Raramente salicilatos, sulfonamidas e outras

DOENÇAS CRÔNICAS Falência hepática, renal ou cardíaca

Sepsis, Jejum

DOENÇAS ENDÓCRINAS Cortisol, GH

Glucagon e epinefrina (DM tipo1)

TUMORES NÃO CÉL BETA Fibrosarcoma, mesotelioma, rabidomiosarcoma, liposarcoma e outros sarcomas

Hepatoma, acdrenocorticais ou carcinóides

Leucemia, linfoma, melanoma, teratoma

HIPERINSULINISMO ENDÓGENO insulinoma,

Outras dças da célula beta

Secretagogos

Autoimune (Ac insulina, receptor de insulina e célula beta)

Insulina ectópica

DESORDENS DA INFÂNCIA Intolerância ao jejum transitória

Crianças de mães diabéticas (hiperinsulinismo)

Hiperinsulinismo congênito

Defeitos enzimáticos

PÓS PRANDIAL Reativa (após cir gástrica)

Induzida por etanol

Sintomas autonômicos sem hipoglicemia verdadeira

FACTICIA Insulinas, sulfoniluréias

DIAGNÓSTICO

• TRIADE DE WHIPPLE:

Sintomas de hipoglicemia

Níveis glicêmicos plasmáticos baixos

Melhora com glicose EV ou alimentação

DM: hipoglicemia reativa, iatrogênica ou facticia

SINAIS E SINTOMAS

• ADRENÉRGICOS:

Tremores

Sudorese intensa

Palidez

Palpitações

Fome intensa

SINAIS E SINTOMAS

• NEUROGLICOPÊNICOS:

Visão borrada

Diplopia

Tonturas

Cefaléia

Ataxia

Distúrbios de comprtamento

Perda da consciência

coma

TRATAMENTO

PACIENTE CONSCIENTE:

Oferecer alimento com carboidrato de absorção

rápida (de preferência liquida) na dose 10 a 20 gr (ex:

meio copo de refrigerante ou suco de laranja, três

tabletes de glicose). Podem ser necessárias doses

repetidas

TRATAMENTO

PACIENTE INCONSCIENTE:

•Não forçar ingestão oral

•Dar 20 ml de glicose a 50%EV e/ou 1 mg de Glucagon IM ou SC

•Enviar ao hospital. O quadro pode se repetir e ser prolongado, especialmente em idosos, quando causado por sulfoniluréia. Sintomas neuroglicopênicos podem persistir por horas após a correção metabólica

CONDIÇÕES DE RISCO EM DM

• Dose excessiva de insulina ou droga oral

• Baixa ingestão glicose (p.ex. jejum noturno ou omissão alimentar)

• Aumento da utilização independente de insulina (p.ex. exercício físico)

• Aumento da sensibilidade insulínica

• Diminuição na produção endógena de glicose

• Clearance de insulina diminuído

FIM