Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

  • View
    247

  • Download
    5

Embed Size (px)

Text of Complicatiile Infectioase Ale Puerperalitatii

Complicatiile infectioase ale puerperalitatiiClasic ( SUA, Europa ) : Febra puerperala = aparitia in lauzie a febrei > 38 C dupa primele 24 h de la nastere, in primele 10 zile, care se mentine min. 48 h

Infectia puerperala = orice infectie bacteriana a tractului genital ce apare dupa nastere in decursul primelor 6 saptamani

Istoric si incidenta1716 febra puerperala, ce apoi a fost explicata prin 2 teorii :teoria metastazei laptelui descompunerea resturilor placentare

1846 Semmelweis demonstreaza contagiozitatea febrei puerperale si introduce primele instructiuni de asepsie si antisepsie 1879 Pasteur demonstreaza etiologia bacteriana a infectiei puerperale 1945 prima gangrena uterina tratata si vindecata cu penicilina Mortalitatea materna prin infectie puerperala :23% pana la introducerea regulilor de asepsie si antisepsie scade apoi la 0,5 2,5 % si se mentine constanta pana la aparitia antibioticelor actual : aprox. 0,08%

Factori favorizantiIn sarcina exista un grad de imunodepresie ( anergie de sarcina ) : imunodepresie celulara avand drept consecinta clinica agresiunea deosebita a unor afectiuni dependente de imunitatea celulara ( boli virale, cancere ) scade imunitatea umorala ( in special Ig G ) hipercorticism prin hiperproductia de steroizi cu origine materna, fetala si placentara actiunea imunodepresoare a hormonilor proteici placentari : hCG si hPL

Alti factori ce pot surveni pe parcurs :factori ce actioneaza antepartum :a) anemia b) deficitele nutritionale c) MR prematur

factori ce actioneaza intrapartum :a) contaminarea bacteriana prin TV repetate mai ales in caz de MR b) traumatismele obstetricale c) hemoragia hematoame suprainfectate

Factori determinantiGermeni aerobi : streptococi A, B si D : streptococ A predominant in era preantibiotica ; inregistreaza o recrudescenta incepand cu 1980 determinand stari septice grave, soc septic (exotoxina A), CID streptococ B colonizeaza vaginul la 4 35 % dintre gravide putand determina in mod obisnuit corioamniotite, endometrite puerperale si foarte rar infectii grave ( stari septicemice cu endocardite vegetante )

stafilococul auriu : determina supuratii locale ( perineale, ale plagii operatorii, mamare ) rar soc toxic ( unele subtipuri de stafilococ coagulazo-pozitiv )

stafilococul epidermidis ( alb ) : inf. putin severe enterobacterii ( E. Coli, Proteus, Klebsiela, Enterobacter ) = bacili gram negativi frecvent asociati in infectia puerperala ce determina soc septic endotoxinic ( endotoxine membranare )

Factori determinantiGermeni anaerobi : Sporulati ( genul Clostridium )bacili gram pozitivi mari producatori de exotoxine produc boli tipice din punct de vedere clinic ( tetanos, gangrena gazoasa ) cu evolutie acuta / supraacuta

Nesporulatipot fi bacili, coci, spirili gram pozitivi sau gram negativi nu produc exotoxine boli cu aspecte clinice foarte variate

Anaerobi saprofitidevin patogeni in conditii speciale ( tesuturi devitalizate, necrozate, plagi anfractuoase ) de obicei infectia este generata de germeni aerobi sau facultativ anaerobi ce penetreaza barierele cutaneo-mucoase facilitand dezvoltarea anaerobilor

Factori determinantiAlti germeni : Chlamydia trachomatismetrite tardive latente

metrite post operatie cezariana

Mycoplasma hominisrol mai putin cunoscut

a fost incriminata in unele infectii intraamniotice si in unele metrite puerperale

Factorul reactivitate + Factori locali favorizanti + Virulenta germenilor Infectia puerperalaCaracteristic : forme simptomatice sterse, necorespunzatoare tablourilor clinice clasice din afara sarcinii

Modalitati de producere a infectiei puerperaleInfectia prin contagiune exogena : formeaza marea majoritate a cazurilor grave germeni de spital virulenti si rezistenti la antibiotice

endogena : rara focare septice de vecinatate sau la distanta cale limfatica sau hematogena

Infectia autogena flora saprofita vaginala, tegumentara, intestinala care in anumite conditii se poate dezvolta patogen ( la femei sanatoase s-au pus in evidenta la nivel cervicovaginal numeroase varietati de stafilococi, streptococi, corinebacterii, bacteroides, clostridii, enterobacterii, chlamydia, mycoplasma etc.) in timpul nasterii flora vaginala este in mare parte evacuata, dar este apoi reconstituita rapid astfel incatla 24 h de la nastere se gasesc microbi in col a 2-a zi germenii se gasesc pe plaga placentara a 5-a zi invadeaza toata suprafata uterina

la 12 ore dupa ruperea membranelor se gasesc germeni in cavitatea amniotica in majoritatea cazurilor

Operatia cezariana mareste riscul infectiei puerperale de 7 ori Infectia puerperala survine 5 25 % din cazurile cand nasterea are loc la peste 24 ore de la ruperea membranelor si exista o legatura directa intre riscul infectiei puerperale si nr. de tacte vaginale

Forme cliniceA.

Limitate :1. 2. 3.

Infectii ale cailor genitale joase Infectii ale plagii operatorii Infectii uterine Metroanexite Infectii periuterine Pelviperitonita Trombofebite septice pelvine Peritonita puerperala Septicemia septico-pioemia Socul septic

B.

Propagate :1. 2. 3. 4.

C.

Generalizate :1. 2. 3.

Propagarea infectiei se face prin : continuitate ( canalul vagino-utero-tubar ) contiguitate ( de vecinatate ) diseminare limfatica diseminare hematogena penetrare directa precoce in cazul germenilor foarte virulenti

A) 1.

Infectia perineala

incidenta scazuta in ciuda gradului ridicat de contaminare bacteriana a regiunii cu ocazia nasterii cea mai frecventa forma = infectarea plagii de epiziotomie ce se soldeaza de obicei cu dehiscenta transei apare de obicei in a 3-a zi de la nastere si se manifesta prin tumefactia plagii care devine rosie, edematiata, dureroasa, acoperita de exudat seropurulent in cazul unei retentii purulente in spatiu inchis infectia se poate insoti de frison, febra ( nu depaseste de regula 38,5C ) in anumite cazuri vulva in totalitate devine edematoasa, ulcerata si acoperita de exsudat sau infectia se poate extinde catre tesutul adipos al fosei ischiorectale

infectia plagilor vaginale se poate face direct sau prin extensie de la perineu mucoasa vaginala devine edematiata, rosie si se poate chiar necroza si elimina

infectia cervicala este rara de obicei dupa rupturi laterale intinse ale colului se prezinta ca si la nivelul vaginului se poate extinde pe cale limfatica in parametre

Evolutia si complicatiile infectiilor cailor genitale joasein general prognosticul este bun cu vindecarea leziunilor printr-un tratament local adecvat evolutia poate fi uneori defavorabila, in raport cu intinderea leziunilor, virulenta germenilor si reactivitatea lehuzei

complicatii : limfangite perineo-vulvare flebite superficiale exceptional flegmonul ischiorectal rar, in special dupa epiziotomii largi penetrante in tesutul gras al fosei gangrena vulvovaginala fasceita necrozanta

A) 2.

Infectia plagii operatorii dupa operatia cezariana

aprox in 5% din cazuri germenii cauzali sunt cei ce colonizeaza in mod obisnuit pielea si tractul genital inferior ( stafilococ auriu = cel mai frecvent implicat ) in caz de MR precoce, travalii lungi, corioamniotita flora polimorfa (aerobi + anaerobi) apare de obicei la 5 8 zile de la operatie clinic : eritem, caldura locala, induratia plagii, printre firele de sutura se poate scurge puroi infectiile ce apar precoce in decursul primelor 2 zile impun o atitudine activa pt. ca pot fi agresive cu evolutie rapida spre fasceita necrozanta

Tratamentul formelor comune ale infectiilor genitale joaseProfilactic : respectarea riguroasa a regulilor de asepsie / antisepsie cat mai putine tacte vaginale sutura plagilor vulvo-perineo-vaginale astfel incat marginile plagilor sa fie cat mai regulate, hemostaza cat mai ingrijita iar suturile sa fie cat mai putin ischemiante si sa desfiinteze spatiile moarte

Curativ : administrarea antibioticelor nu este obligatorie desfacerea transei si toaleta plagii cu solutii antiseptice pana la rezolutia procesului infectios si refacerea vascularizatiei tesuturilor implicate transa se va reface dupa 4 5 zile ( avivarea marginilor plagii si sutura per secundam in straturi anatomice )

Fasceita necrozanta - facultativcomplicatie rara dar foarte grava a infectiilor perineale sau vaginale implicand muschii si fasciile, ce apare de obicei la diabetice, imunodeprimate in general pielea nu este afectata primar ( pielea = poarta de intrare ) extensia necrozei subiacente este deseori subapreciata etiologie mai rar monomicrobiana ( streptococ grup A, clostridium ), de obicei polimicrobiana, sinergica ( piogeni aerobi si bacterii anaerobe ) apare de obicei ca o infectie a unei plagi ( perineale sau postoperatie cezariana ) care se intinde rapid, fara limite apare de obicei in z 3 5 postpartum, dar exista si cazuri ( foarte grave ) cu debut in primele 24 ore clinic : durere locala puternica eritem + edem dur dincolo de granita asteptata cu progresie foarte rapida semne sistemice ( febra mare, stare de prostratie soc septic ) explorarea plagii : lichid apos, murdar, de obicei nemirositor, alteori brun fetid, dar NU puroi; tesuturile sunt intens edematiate

paraclinic :

leucocitoza importanta anemie alterarea probelor de coagulare hipocalcemie determinata de lipazele bacteriene ( descompun grasimile in acizi grasi care la randul lor se combina cu Ca in procesul de saponificare )

Tratamentul fasceitei necrozante - facultativ Chirurgical : ridicarea tesuturilor necrotice pana la nivelul unde apare sangerarea

Medical : completeaza si nu se substituie tratamentului chirurgical care trebuie sa fie radical Cefalosporina de generatia 2 3 sau Gentamicina + Metronidazol sa